TUGAS KRITISBRONKODILATOR
KELOMPOK 1
1. 2. AGUS SUTRISNO3. AMAT TAUFIK RIADI4. APRILIA NARANDA5. DEDI
TURMUDZI6. L. HANDIKA YUDA PRAWIRA7. MARIYANI8. MULIANAH9. NUR
ASRIATI10. PAIZAH11. SAEPUDIN12. SAHWI13. SURYANI14. TIKA
RABAWATI15. ZAKIHIL ABDANI HILMAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) HAMZARLOMBOK TIMUR NTBTAHUN 2015BAB IPENDAHULUAN
Latar BelakangUdara memasuki paru-paru melalui saluran udara
utama (bronchus) lalu masuk ke saluran udara yang lebih kecil
(bronchiolus), lalu ke alveoli. Kesulitan bernafas meliputi nafas
pendek, batuk dan wheezing, yang secara normal sebagai hasil
penyempitan lumen bronchiolus sehingga ruang untuk dilewati udara
semakin sempit.Penggunaan obat-obatan pada penyakit paru
(medikamentous) yang terpenting adalahbronkodilator yang terbagi
atas golongan beta 2 agonis, derivat xantine dan antikolinergik.
Derivatxantine merupakan bronkodilator yang paling sering
digunakan, sedangkan beta 2 agonis lebih sensitif pada anak-anak,
disamping itu efek simpatomimetiknya pada jantung
lebihbesarBronkodilator merupakan obat utama untuk mengatasi atau
mengurangi obstruksi saluran napas yang terdapat pada penyakit paru
obstruksi. Penyakit dengan kelainan tersebut antara lain asma
bronkial, penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), dan sindroma
obstruksipasca TB (SOPT).Gangguan obstruksi yang terjadi
menimbulkan dampak buruk padapenderita karena menimbulkan gangguan
oksigenasi dengan segala dampaknyaPemberian bronkodilator yang
bertujuan mengatasi obstruksi saluran nafas. Terdapatbeberapa
golongan bronkodilator dan cara pemberian yang berbeda. Pemilihan
bronkodilatoryang tepat dan cara pemberian yang akurat perlu
dilakukan agar diperoleh efek pengobatan yang optimal dengan efek
samping yang minimal
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DefinisiBronkodilator merupakan obat utama untuk mengatasi
atau mengurangi obstruksi saluran napas yang terdapat pada penyakit
paru obstruktif. Ada 3 golongan bronkodilator utama yaitu golongan
simpatomimetik, golongan antikolinergik dan golongan xanthin.
Ketiga golongan ini memiliki cara kerja yang berbeda dalam
mengatasi obstruksi saluran nafasBeberapa mekanisme yang diduga
menyebabkan terjadinya bronkodilator adalah :
Blokade reseptor adenosin Rangsangan pelepasan katekolamin
endogen Meningkatkan jumlah dan efektivitas sel T supresor
Meningkatkan ambilan kalsium kedalam sel otot polos dan
penghambatan pelepasan mediator dan sel mast.Pemberian
bronkodilator secara inhalasi sangat dianjurkan oleh karena cara
ini memberikan berbagai keuntungan yaitu : Obat bekerja langsung
pada saluran nafas Onset kerja yang cepat Dosis obat yang kecil
Efek samping yang minimal karena kadar obat dalam darah rendah
Membantu mobilisasi lendir
Ada berbagai cara pemberian obat inhalasi yaitu dengan inhalasi
dosis terukur. Alatbantu yang digunakan berupa : spacer, nebuhaler,
turbuhaler, dischaler, rothaler dan nebulizer. Hal yang perlu
diperhatikan adalah cara yang tepat dan benar sehingga obat dapat
mencapai saluran nafas dengan dosis yang cukupYang dimaksud dengan
terapi aerosol adalah suatu terapi yang bertujuan untukmerangsang
bronkus dengan butir-butir air yang disemprotkan pada saluran
pernafasan.Besarnya partikel dari butir-butir ini menentukan lokasi
dari butir-butir cairan ini disaluranpernafasan. Partikel yang
berukuran 1,2 dapat sampai ke alveoli, sedangkan yang berukuran
20-40 dapat sampai di bronkus dan apabila lebih dari 60 maka hanya
dapat sampai di trakeaB. Golongan obat bronkodilator1. Agonis
-adrenergik2. Antikolinergik3. Metilsantin
1. AGONIS -ADRENERGIKDikatakan obat adrenergic karena efek yang
ditimbulkannya mirip perangsangan saraf adrenergic, atau mirip efek
neurotransmitter norepinefrin dan epinefrin (yang disebut juga
noradrenalin dan adrenalin). Golongan obat ini disebut juga obat
simpatik atau simpatomimetik yaitu zat zat yang dapat menimbulkan
(sebagian) efek yang sama dengan stimulasi susunan simpaticus (SS)
dan melepaskan noradrenalin (NA) di ujung ujung sarafnya.Epinefrin
telah digunakan untuk pengobatan asma sejak awal abad ke-20,
berefek mengurangi pembengkakan mukosa bronkus. Epinefrin
menstimulasi baik reseptor maupun adrenergik. Efek bronkodilatornya
dimediasi oleh reseptor .Isoproterenol merupakan agonis yang kuat
dan kurang berpengaruh terhadap reseptor adrenergik. Telah
digunakan sejak tahun 1940-an untuk pengobatan asma. Namun,
isoproterenol merupakan agonis nonselektif sehingga obat ini
menstimulasi baik reseptor 1 maupun 2. Pada tahun 1960-an kemudian
diperkenalkan agonis 2 yang seklektif seperti albuterol atau
salbutamol dan terbutalin.a. Cara kerja agonis adrenergik Agonis
adrenergik menyebabkan bronkodilatasi melalui stimulasi langsung
obat terhadap reseptor adrenergik pada otot polos jalan nafas yang
menyebabkan relaksasi otot polos jalan nafas. Reseptor adrenergik
pada jalan nafas terdapat mulai trakea hingga bronkioli terminalis.
Agonis adrenergik mempunyai beberapa efek. Selain mengurangi
resistensi jalan nafas, agonis adrenergik mempunyai efek kuat untuk
mencegah pelepasan mediator dari sejumlah sel termasuk sel mast
paru manusia secara invitro dan invivo. Dengan mekanisme berbeda,
agonis -adrenergik dapat mengurangi leakage mikrovaskuler yang
mendasari terjadinya edema mukosa jalan nafas. Selain itu agonis
adrenergik juga meningkatkan sekresi mukus kelenjar submukosa dan
transportasi ion melalui epitel saluran nafas.b. Contoh obat agonis
adrenergik yang digunakan di klinik antara lain :c.
1). TERBUTALINE
Terbutalin Sulfat mengandung 98,0%-101,0% (C12H19NO3)2H2SO4 ,
dihitung dari zat yang telah dikeringkan. Berupa serbuk putih atau
putih abu-abu.a. FarmakodinamikTerbutaline merangsang reseptor
beta-adrenergic. Tidak seperti isoproterenol, terbutalin lebih
selektif untuk reseptor beta-2 dari beta-1 reseptor. Karena
paru-paru mengandung sejumlah besar beta-2 reseptor (terletak di
otot polos bronchiolar), terbutaline menyebabkan bronkodilatasi.
Stimulasi reseptor beta-2 menyebabkan relaksasi otot polos bronkus
, yang , pada gilirannya, meningkatkan aliran udara bronkus.
Terbutaline mungkin merangsang aktivasi enzim adenyl cyclase,
meningkatkan produksi adenosin monofosfat siklik . Peningkatan cAMP
menghasilkan vasodilatasi dan relaksasi otot pada otot pembuluh
darah dan halus. Peningkatan cAMP dapat menurunkan kalsium
intraseluler dengan meningkatkan penghabisan kalsium dari sel-sel
otot polos pembuluh darah dan mencegah masuknya kalsium
transmembran. AMP siklik dapat menonaktifkan myosin kinase,
mengurangi fosforilasi myosin , sehingga relaksasi otot polos.
Obat-obat agonis 2-selektif merupakan simpatomimetik yang paling
banyak digunakan untuk pengobatan asma pada saat ini. Efektif
per-inhalasi atau per oral serta memiliki masa kerja yang panjang.
Terbutalin inhaler dapat menyebabkan bronkodilatasi maksimal
tercapai dalam 30 menit dan bertahan selama 3-4 jam.b.
FarmakokinetikTerbutaline dapat diberikan secara oral, parenteral,
atau melalui inhalasi. Konsentrasi kecil didistribusikan ke dalam
ASI dan melewati plasenta, tetapi penelitian tidak menunjukkan
adanya efek teratogenik pada manusia. Terbutaline sistemik
mengalami metabolisme parsial dalam hati dan diekskresikan dalam
urin, sekitar 60 % sebagai obat tidak berubah dan sisanya sebagai
metabolit, dengan sejumlah kecil diekskresikan melalui empedu dalam
tinja. Persentase ini berbeda bergantung pada jalur pemberian obat
Kemungkinan beberapa metabolisme GI ditunjukkan dengan persentase
yang lebih kecil obat diekskresikan tidak berubah setelah pemberian
oral. Half -life obat dilaporkan sekitar 3-4 jam. Oral : Setelah
pemberian oral , sekitar 30-70 % diserap dari saluran pencernaan .
Makanan mengurangi bioavailabilitas dengan sekitar sepertiga .
Peningkatan fungsi paru terjadi pada 1-2 jam setelah pemberian oral
. Bronkodilatasi berlangsung 3-8 jam , tergantung pada rute
pemberian. Kemungkinan beberapa metabolisme GI atau pertama -pass
ditunjukkan dengan persentase yang lebih kecil obat diekskresikan
tidak berubah setelah pemberian oral. Injeksi : Peningkatan fungsi
paru terjadi pada 30-60 menit setelah injeksi subkutan .
Bronkodilatasi berlangsung 3- 8 jam , tergantung pada rute
pemberian . Inhaler : Peningkatan fungsi paru terjadi dalam
beberapa menit setelah pemberian 5-30 aerosol. Bronkodilatasi
berlangsung 3-8 jam , tergantung pada rute pemberian . Dengan
penggunaan sehari-hari terus menerus aerosol, ada pengurangan
durasi efektivitas.c. IndikasiSecara klinis, penggunaan utamanya
adalah dalam pengobatan bronkospasme atau asma. Selain itu
digunakan sebagai pengobatan penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK
) dan persalinan premature.d. Kontraindikasi jantung aritmia
Penyakit jantung Penyakit arteri koroner diabetes mellitus geriatri
Hipertensi Terapi MAOI kejang takikardia penyakit tiroid torsade de
pointes
e. Dosis Oral Dewasa; awal 2,5 mg 3 kali sehari selama 1-2
minggu, kemudian jika perlu ditingkatkan sampai maksimum 5 mg 3
kali sehari. Anak : 75 mcg/kg 3 kali sehari; 7-15 th : 2,5 mg 2-3
kali sehari, maksimum 7,5 mg per hari. Subkutan, intramuskular,
intravena : dewasa 250-500 mcg sampai 4 kali sehari. Anak 2-15 th :
10 mcg/kgBB sampai maksimum 300 mcg. Infus intravena : larutan yang
mengandung 3-5 mcg/mL, dengan laju 0.5-1 mL/menit (1.5-5 mcg/menit)
selama 8-10 jam. Dosis anak dikurangi. Inhaler : dewasa dan anak :
250-500 mcg (1-2 semprot) 3-4 kali sehari1, maksimum 8 kali semprot
sehari.f. Efek sampingEfek samping dari terbutalin yang diberikan
secara oral atau subkutan adalah peningkatan laju jantung,
perubahan tekanan darah, gugup, tremor, palpitasi. Sakit kepala,
nausea, mual, kram otot juga telah dilaporkan. Semua reaksi ini
hanya bersifat sementara dan tidak memerlukan pengobatan.g. Nama
DagangBrycanil, bricalin, brethine, brethaire, aerodul, arubendol,
asmaline, asthmaprotect, ataline, butylin, dhatalin, tedipulmo,
tolbin, vacanyl, bricasma, lasmalin, nairet, neosma, pulmobron,
relivan, sedakter, tismalin, yarisma. Subkutan, intramuskular,
intravena : 250-500 mcg sampai 4 kali sehari. Anak 2-15 th : 10
mcg/kg sampai maksimum 300 mcg. Infus intravena : larutan yang
mengandung 3-5 mcg/mL, dengan laju 0.5-1 mL/menit (1.5-5 mcg/menit)
selama 8-10 jam. Dosis anak dikurangi. Inhaler : dewasa dan anak :
250-500 mcg (1-2 semprot) 3-4 kali sehari1, maksimum 8 kali semprot
sehari2). ISOPROTERENOLObat ini juga dikenal sebagai
isopropilnorepinefrin, isopropilarterenol dan isoprenalin,
merupakan amin simpatomimetik yang kerjanya paling kuat pada semua
reseptor , dan hampir tidak bekerja pada reseptor . a.
Farmakodinamika Isoproterenol tersedia dalam bentuk campuran
resemik. Infus isoproterenol pada manusia menurunkan resistensi
perifer, terutama pada otot rangka, tetapi juga pada ginjal dan
mesenterium, sehingga tekanan diastolic menurun. Curah jantung
meningkat karena efek inotropik dan kronotropik positif langsung
dari obat. Pada dosis isoproterenol yang biasa diberikan pada
manusia, peningkatan curah jantung umumnya cukup besar untuk
mempertahankan atau meningkatkan tekanan sistolik, tetapi tekanan
rata rata menurun. Efek isoproterenol terhadap jantung menimbulkan
palpitasi, takikardia, sinus dan aritmia yang lebih
serius.Isoproterenol melalui aktivasi reseptor 2, menimbulkan
relaksasi hampir semua jenis otot polos. Efek ini jelas terlihat
bila tonus otot tinggi, dan paling jelas pada otot polos bronkus
dan saluran cerna. Isoproterenol mencegah atau mengurangi
bronkokonstriksi. Pada asma, selain menimbulkan bronkodilatasi,
isoprotorenol juga menghambat penglepasan histamine dan mediator
mediator inflamasi lainnya.akibat reaksi antigen-antibodi, efek ini
juga dimiliki oleh 2-agonis yang selektif. Efek hiperglikemik
isoproterenol lebih lemah dibandingkan dengan epinefrin, antara
lain karena obat ini menyebabkan sekresi insulin melalui aktivasi
reseptor 2 pada sel sel beta pancreas tanpa diimbangi dengan efek
terhadap reseptor yang menghambat sekresi insulin. Isoproterenol
lebih kuat dari epinefrin dalam menimbulkan efek penglepasan asam
lemak bebas dan efek kalorigenik.b. FarmakokinetikEfek farmakologis
isoproterenol setidaknya sebagian disebabkan oleh stimulasi melalui
reseptor beta-adrenergik intraseluler adenilat adenyl, enzim yang
mengkatalisis konversi adenosin trifosfat (ATP) ke siklik AMP.
Peningkatan kadar AMP siklik berhubungan dengan relaksasi otot
polos bronkus dan penghambatan pelepasan mediator hipersensitivitas
langsung dari sel, terutama dari sel mast. Rute Eliminasi :
Ekskresi setelah pemberian inhalasi terutama ginjal dan metabolit
utama adalah konjugat sulfat dari isoproterenolc. Indikasi
Digunakan pada kejang bronchi ( asma ) dan sebagai stimulant
sirkulasi darah. d. KontraindikasiPasien dengan penyakit arteri
koroner menyebabkan aritmia dan serangan angina.e. DosisBentuk
sediaan : Isuprel inj 0,2 mg/ml (1 ml)Dosis awal untuk dewasa
0,02-0,06 mg, dosis berikutnya 0,01-0,2 mg. Untuk IV infus
kecepatan pemberian awal 5 mcg/menit, dosis berikutnya sesuai
respon pasien dan monitoring EKG biasanya antara 2-20 mcg/ menit.
Pemberian IV infus untuk anak: kecepatan awal 0,1 mcg/kgBB/menit,
dosis berikutnya antara 0,1-1 mcg/kgBB/menit.f. Efek sampingEfek
samping yang umum berupa palpitasi, takikardi, nyeri kepala dan
muka merah. Kadang kadang terjadi aritmia dan serangan angina,
terutama pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Inhalasi
isoproterenol dosis berlebih dapat menimbulkan aritmia ventrikel
yang fatal. g. Nama dagang : Aerolone, Aleudrin, Asiprenol,
Asmalar, Assiprenol, Bellasthman, Bronkephrine, isuprel.
3). SALBUTAMOLSalbutamol merupakan agen beta adrenergik yang
digunakan sebagai bronkodilator yang efektif untuk meringankan
gejala asma akut dan bronkokonstriksi. Salbutamol juga merupakan
salah satu bronkodilator yang paling aman dan paling efektif. Tidak
salah jika obat ini banyak digunakan untuk pengobatan asma. Selain
untuk membuka saluran pernafasan yang menyempit, obat ini juga
efektif untuk mencegah timbulnya exercise- induced broncospasm
(penyempitan saluran pernafasan akibat olahraga). Secara umum sifat
fisikokimia dari salbutamol adalah serbuk berbentuk kristal,
berwarna putih atau hampir putih. Larut dalam alkohol, sedikit
larut dalam air. Terlindung dari cahaya. Salbutamol termasuk dalam
golongan Antiasma dan obat untuk penyakit paru obstruktif kronik.
Mekanisme kerjanya melalui stimulasi reseptor B2 di bronki yang
menyebabkan aktivasi dari adenilsiklase. Enzim ini memperkuat
perubahan adenosintrifosfat (ATP) yang kaya energi menjadi cAMP
dengan pembebasan energi yang digunakan untuk proses-proses dalam
sel. Salbutamol digunakan untuk meringankan bronkospasm yang
berhubungan dengan asmaa. FarmakodinamikaSalbutamol merupakan
sympathomimetic amine termasuk golongan beta-adrenergic agonist
yang memiliki efek secara khusus terhadap reseptor beta2-adrenergic
yang terdapat didalam adenyl cyclase. Adenyl cyclase merupakan
katalis dalam proses perubahan adenosine triphosphate (ATP) menjadi
cyclic adenosine monophosphate (cyclic AMP). Mekanisme ini
meningkatkan jumlah cyclic AMP yang berdampak pada relaksasi otot
polos bronkial serta menghambat pelepasan mediator penyebab reaksi
hipersensitivitas dari mast cellsb. FarmakokinetikObat salbutamol
diabsorpsi dari saluran pencernaan. Pemberian dosis biasa
menghasilkan konsentrasi puncak plasma 3-5 g/ml dalam 1-2 jam.
Kemudian bedifusi segera ke dalam seluruh cairan tubuh dan
jaringan. Konsentrasi di susunan saraf pusat dan cairan
serebrospinal lebih kurang 1/5 dari kadar plasma. Kadar obat di
intraseluler dan ekstraseluler samac. Indikasi Asma bronchial
Bronchitis cronis Empisema Pengobatan dan pencegahan asma serta
pencegahan timbulnya asma akibat olah tubuh.d. Kontraindikasi Pada
hipertiroid, insufisiensi miokardial, aritmia, rentan terhadap
perpanjangan interval QT, hipertensi, kehamilan (dosis tinggi
sebaiknya diberikan melalui inhalasi karena pemberian melalui
pembuluh darah dapat mempengaruhi miometrium dan dapat
mengakibatkan gangguan jantung), menyusui; diabetes mellitus,
terutama pemberian melalui pembuluh darah (pantau kadar gula darah,
dilaporkan ketoasidosis) .Untuk asma jika dosis tinggi diperlukan
selama kehamilan maka sebaiknya diberikan dengan inhalasi kaerna
pemberian intravena dapat mempengaruhi miometrium. Mungkin muncul
di ASI; pabrik menyarankan untuk dihindari kecuali manfaat jauh
lebih besar dari risiko- jumlah dari obat yang diinhalasi pada ASI
mungkin terlalu kecil untuk membahayakan.e. Dosis, Cara Pemberian
dan Lama Pemberian Salbutamol Oral (Lebih dipilih dengan inhalasi)
: Dewasa : dosis 4 mg (orang lanjut usia dan penderita yang peka
awali dengan dosis awal 2 mg) 3 - 4 kali sehari; dosis maksimal 8mg
dalam dosis tunggal (tetapi jarang memberikan keuntungan ekstra
atau dapat ditoleransi dengan baik). Anak-anak dibawah 2 tahun :
100 mcg/kgBB 4 kali sehari (unlicensed); 2 - 6 tahun 1 - 2 mg, 3 -
4 kali sehari; 6 - 12 tahun 2 mg, 3 - 4 kali sehari. Injeksi Dewasa
: injeksi IV bolus pelan 250 mcg diulangi bila perlu. IV infus,
dosis awal 5 mcg/menit, disesuaikan dengan respon dan nadi,
biasanya dalam interval 3-20 mcg/menit, atau lebih bila perlu.
Anak-anak 1-12 bulan 0,1-1 mcg/kg/menit (unlicensed). Inhalasi
Dewasa : 100 - 200 mcg (1 - 2 semprot); untuk gejala yang menetap
boleh diberikan sampai 4 kali sehari. Anak-anak : 100 mcg (1
semprot), dapat ditingkatkan sampai 200 mcg (2 semprot) bila perlu;
untuk gejala menetap boleh diberikan sampai 4 kali sehari. f. Efek
SampingEfek samping yang mungkin timbul karena pamakaian
salbutamol, antara lain: gangguan sistem saraf nyeri dada mual
muntah diare anorexia mulut kering iritasi tenggorokan batuk gatal
tachicardia ruam pada kulit.g. h. Nama DagangSaat ini, salbutamol
telah banyak beredar di pasaran dengan berbagai merk dagang, antara
lain: Asmacare Bronchosal Buventol Easyhaler Glisend (konimex)
Ventolin Volmax Suprasma (Dexa Medica) Ventide ( Glaxo Welcome)
Ventab (Ikapharmindo Putramas k) Venesma ( Hexpharm) Respolin (
Darya varia) Salvasma ( First Medipharma) Salbron ( Dankos) Lasal (
Lapi ) Librentin ( Westmont ) Grafalin ( Graha Farma) Fartolin (
Fahrenheit )
4). SALMETEROLSalmeterol adalah long-acting beta2-adrenergik
agonis reseptor obat yang diresepkan untuk pengobatan asma dan
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Ini tersedia sebagai
inhaler bubuk kering yang melepaskan bentuk bubuk obat.
Salmeterol termasuk obat bronkodilator. Fungsinya untuk
meredakan gejala gangguan pernafasan seperti batuk, mengi, sesak
nafas dan sulit bernafas dengan meningkatkan aliran udara melalui
saluran tersebut. Obat ini hanya tersedia dengan resep dokter.
Salmeterol tersedia dalam bentuk powder, disk dan aerosol
powder.
a. FarmakodinamikPasien COPD simtomatik tanpa batasan sampai 10%
reversibilitas untuk short acting 2 - agonist di terkontrol plasebo
uji klinis > 6 bulan telah menunjukkan bahwa penggunaan rutin
kedua Seretide 50/250 dan 50/500 mcg cepat dan secara signifikan
meningkatkan fungsi paru-paru dan secara signifikan mengurangi
sesak nafas dan penggunaan obat pereda. Ada juga perbaikan yang
signifikan dalam status kesehatan.
Pasien PPOK gejala yang menunjukkan < 10% reversibilitas
untuk short acting 2 - agonist dalam uji klinis terkontrol plasebo
selama 6 dan 12 bulan, telah menunjukkan bahwa penggunaan rutin
Seretide meningkatkan fungsi paru-paru, sesak napas dan mengurangi
penggunaan obat pereda. Selama periode 12 bulan, risiko eksaserbasi
COPD berkurang 1,42-0,99 per tahun dibandingkan dengan plasebo dan
risiko eksaserbasi yang membutuhkan kortikosteroid oral secara
signifikan berkurang 0,81-0,47 per tahun dibandingkan dengan
plasebo. Ada juga perbaikan yang signifikan dalam status
kesehatan.b. FarmakokinetikAbsorbsi : Salmeterol adalah
simpatomimetik langsung bertindak yang merenggangkan otot polos
bronkus dengan aksi selektif pada reseptor 2 dengan sedikit efek
pada denyut jantung. Durasi salmeterol adalah 12 jam, dengan Onset
inhalasi Oral antara 10-20 min. Salmeterol bertindak secara lokal
di paru-paru. Kadar plasma tidak memprediksi efek terapeutik.
Konsentrasi plasma dapat diabaikan setelah terhirup. Tergantung
pada dosis, T max adalah 20 menit dan rata-rata C max adalah 167
pg/mL . Distribusi : Sekitar 96% terikat pada protein plasma.
(Protein mengikat adalah 96 % ; bagian ksinafoat lebih besar dari
99 %)Metabolisme : Hepatically dihidroksilasi. (Ekstensif
dimetabolisme oleh hidroksilasi)Eliminasi : Dieliminasi dalam feses
(60 %) dan urin (25 %) ; waktu paruhnya adalah 5,5 hari . Bagian
ksinafoat paruhnya adalah 11 hari. c. IndikasiObstruksi saluran
nafas reversibel (termasuk asma noktural dan asma karena latihan
fisik) pada pasien yang memerlukan terapi bronkodilator jangka lama
yang seharusnya juga menjalani pengobatan antiinflamasi inhalasi
(kortikosteroid) atau kortikosteroid oral (catatan : salmeterol
tidak bisa untuk mengatasi serangan akut dengan cepat, dan
pengobatan pengobatan kortikosteroid yang sedang berjalan tidak
boleh dikurangi dosisnya atau dihentikan)d.
KontraindikasiHipertiroidisme, insufisiensi miokard, aritmia,
hipertensi.e. Dosis
Mencegah serangan asma Dewasa, remaja dan anak-anak usia 4 tahun
ke atas: satu hirupan (50 microgram) dua kali sehari (pagi dan
malam). Tiap dosis harus dilakukan dengan jarak 12 jam. Pengobatan
COPD Dewasa: satu hirupan (50 microgram) dua kali sehari (pagi dan
malam). Tiap dosis harus dilakukan dengan jarak 12 jam. Mencegah
mengi akibat olahraga (EIB) Dewasa, remaja dan anak-anak 4 tahun ke
atas: satu hirupan (50 microgram) 30 menit sebelum berolahragaf.
Efek SampingTremor halus terutama tangan, ketegangan saraf, sakit
kepala, vasodilatasi perifer, takikardi (jarang pada pemberian
aerosol), hipokalemia sesudah dosis tinggi, reaksi hipersensitif
termasuk bronkospasma paradoks, urtikaria, dan angio edema. Sedikit
rasa sakit pada tempat injeksi intramuscular.g. Nama dagangSerevent
Inhaler dan Serevent Rotadisk
5). FORMOTEROLFormoterol adalah agonis beta-2 selektif yang
bekerja jangka panjang, bila dihirup, formoterol bekerja lokal pada
paru sebagai bronkodilator.a. FarmakodinamikPada studi in vitro,
formoterol memiliki aktivitas agonis pada reseptor beta-2 200 kali
dibandingkan pada beta-1. Meskipun beta-2 dominan terdapatdi otot
polos bronkial dan beta-1 dominan di jantung, ternyata ada pula
reseptor beta-2 yang terdapat di jantung, berkisar 10-50% dari
total reseptor adrenergik. Efek farmakologi dari formoterol
diperkirakan karena stimulasi pada adenyl siklase intrasel, suatu
enzim yang mengkatalisis konversi ATP menjadi cyclic AMP.
Peningkatan siklik AMP menyebabkan relaksasi otot polos bronkial
dan mencegah pelepasan mediator pro inflamasi misalnya histamin dan
leukotrien. Formoterol dieksresi di ginjal berkisar 15-18% dari
total dosisnya sebagai formoterol yang tidak diubah maupun sebagai
konjugat langsung formoterol.b. Farmakokinetik Formoterol
diabsorpsi secara cepat ke dalam plasma dengan rute oral inhalasi.
Sebagian besar formoterol yang di inhalasi tertelan dan diabsorpsi
ke traktus digestif.c. IndikasiSama seperti salmeterold. Kontra
indikasiHipertiroidisme, insufisiensi miokard, aritmia,
hipertensie. DosisInhalasi SerbukDewasa : > 18th 12 mcg 2 x
sehari, dapat dinaikkan menjadi 24 mcg 2 x sehari pada obstruksi
jalan nfas yang lebih berat. Tidak dianjurkan untuk anak di bawah
18th.f. Efek sampingTremor halus terutama tangan, ketegangan saraf,
sakit kepala, vasodilatasi perifer, takikardi (jarang pada
pemberian aerosol), hipokalemia sesudah dosis tinggi, reaksi
hipersensitif termasuk bronkospasma paradoks, urtkaria, dan angio
edema. Sedikit rasa sakit pada tempat injeksi intramuskular,
iritasi orofaring, iritasi konjungtiva atau udem pelupuk mata,
mual, insomnia, ruam kulit, dan gangguan pengecapan.g. Nama
dagangForadil, oxis, symbicort.
2. ANTIKOLINERGIK Pada binatang dan manusia normal sebagian
kecil tonus bronkomotor pada saat istirahat berhubungan dengan
impuls tonus vagal yang melepaskan asetilkolin pada otot polos
saluran nafas. Bronkokonstriksi melalui mekanisme ini dapat diblok
dengan obat-obat antikolinergik. Tidak seperti agonis ,
antikolinergik sedikit mempunyai efek terhadap sel mast.
a. Cara kerja AntikolinergiAtropin, prototipe antikolinergik.
Atropin diserap tubuh melewati mukosa.Namun obat sintetiknya banyak
dipakai pada pengobatan penderita penyakit paru obstruktif menahun
yaitu ipratropium bromida dengan nama dagang atroven dan robinul.
Merupakan obat yang mempunyai kemampuan bronkodilatasi dua kali
lipatdengan waktu kerja yang jauh lebih lama dibandingkan dengan
atropin sendiriAntikolinergik alkaloid sudah digunakan sebagai
terapi pada penyakit saluran pernapasan. Diantaranya ipatropine
yang bersifat lambat diabsorbsi, tidak melewati sawar darah otak
dan memiliki sedikit efek sampingDi dalam sel-sel otot polos
terdapat keseimbangan antara sistem adrenergisdan sistem
kolinergis. Bila karena sesuatu sebab reseptor b2 dari sistem
adrenergic terhambat, sehingga mengakibatkan bronkokonstriksi.
Antikolimengika memblokreseptor muskarin dari saraf-saraf
kolinergis di otot polos bronchi, hingga aktivita ssaraf adrenergis
menjadi dominan dengan efek bronchodilatasib. Contoh Obat Golongan
Antikolinergi adalah :1). Ipratropium bromidea. Ipratroprium
bromide merupakan antikolinergik yang paling luas digunakan.
Diberikan secara inhaler baik dengan metered-dose-inhaler (MDI)
maupun nebulizer. Onset bronkodilatasinya relatif lambat, biasanya
30-60 menit setelah inhalasi, tetapi efikasinya dapat menetap
hingga 8 jam. Obat ini biasanya diberikan 4 kali sehari dengan MDI,
atau dapat juga secara intermiten untuk mengontrol gejala. a. Jenis
: Antagonis reseptor muskarinik.b. FarmakodinamikIpratropium
bromida adalah antagonis kolinergik asetilkolin padareseptor
kolinergik, yang memblok asetilkolin.c. FarmakokinetikAbsorpsi :
setelah oral inhalasi, hanya sedikit yang diabsorpsi daripermukaan
paru atau saluran cerna.Distribusi : 0-9% terikat dengan albumin
plasma dan a1-acidglycoprotein secara in vitro. Metabolisme :
sebagian dimetabolisme melalui hidrolisis esterEkskresi : feses,
ginjal 3.7-5.6% dalam bentuk tidak berubahd. IndikasiTerapi
simptomatik bronkospasme yang reversibel, berhubungan dengan
obstruksi kronis saluran nafas.e. KontraindikasiHipersensitifitas
terhadap obat inif. Dosis Inhaler Dewasa : 20 - 40 mcg, 3 - 4 kali
sehari. Anak s/d 6 th : 20 mcg 3 kali sehari; 6 -12 th : 20 - 40
mcg 3 kalisehari Inhalation solution: Dewasa : 250 - 500 mcg, 3 - 4
kali sehari. Anak s/d 6 th : 125-250 mcg, dapat diulang tiap 4 - 6
jam, dosismaksimum sehari 1 mg; 6 - 12 th : 250 mcgg. Efek
sampingMulut kering, mual, konstipasi, sakit kepala, takikardi,
fibrilasi atrial.h. Nama dagangAtrovent, Combivent (kombinasi
dengan albuterol).
2). SULPAS ATROPINAtropin alkaloid belladonna, memiliki afinitas
kuat terhadap reseptor muskarinik, di mana obat ini terikat secara
kompetitif, sehingga mencegah asetilkolin terikat pada tempatnya di
reseptor muskarinik. Atropin menyekat reseptor muskarinik baik di
sentral maupun di saraf tepi. Kerja obat ini berlangsung sekitar 4
jam kecuali bila diteteskan ke dalam mata, maka kerjanya bahkan
sampai berhari-hari.
a. FarmakodinamikAlkaloid belladonna mengurangi sekret hidung,
mulut, faring dan bronkus. Pemakaiannya adalah pada medikasi
preanastetik untuk mengurangi sekresi lender pada jalan nafas.
Sebagai bronkodilator, atropin tidak berguna dan jauh lebih lemah
daripada epinefrin atau aminofilin. Ipratropium bromida merupakan
antimuskarinik yang memperlihatkan bronkodilatasi berarti secara
khusus.b. Farmakokinetik Alkaloid belladonna mudah diserap dari
semua tempat, kecuali kulit. Pemberian atropin sebagai obat tetes
mata, terutama pada anak dapat menyebabkan absorbsi dalam jumlah
yang cukup besar lewat mukosa nasal, sehingga menimbulkan efek
sistemik dan bahkan keracunan. Untuk mencegah hal ini perlu
dilakukan penekanan kantus internus mata setelah penetesan obat
agar larutan atropin tidak masuk ke rongga hidung, terserap dan
menyebabkan efek sistemik. Dari sirkulasi darah, atropin cepat
memasuki jaringan dan kebanyakan mengalami hidrolisis enzimatik
oleh hepar. Sebagian diekskresi melalui ginjal dalam bentuk
asal.Atropin mudah diserap, sebagian dimetabolisme di dalam hepar
dan dibuang dari tubuh terutama melalui air seni. Masa paruhnya
sekitar 4 jam.c. Indikasi Meringankan gejala gangguan pada
gastrointestinal yang ditandai dengan spasme otot polos
(antispasmodic) Mydriasis dan cyclopedia pada mata Premedikasi
untuk mengeringkan sekret bronchus dan saliva yang bertambah pada
intubasi dan anestesia inhalasi Mengembalikan bradikardi yang
berlebihan Bersama dengan neostigmin untuk mengembalikan
penghambatan non-depolarising neuromuscular Antidotum untuk
keracunan organophosphor Resusitas Kardio-Pumober (Cardiopulmonary
resuscitation).
d. KontraindikasiAntimuscarinic kontraindikasi pada
angle-closure glaucoma (glaukoma sudut sempit), myasthenia gravis
(tetapi dapat digunakan untuk menurunkan efek samping muskarinik
dari antikolinesterase), paralytic ileus, pyloric stenosis,
pembesaran prostat.e. DosisDosis atropin umumnya berkisar antara
1/4 - 1 mg. Untuk keracunan antikolinesterase digunakan dosis 2
mg/kali. Dosis untuk mengatasi keracunan kolinergik pada anak
adalah 0,04 mg/kgBB per kali.f. Efek sampingEfek samping
antimuscarinik termasuk kontipasi, transient (sementara)
bradycardia (diikuti dengan takikardi, palpitasi, dan aritmia),
penurunan sekret bronkial, retensi urin, dilatasi pupil dengan
kehilangan akomodasi, fotophobia, mulut kering, kulit kering dan
kemerahan. Efek samping yang terjadi kadang-kadang : kebingungan
(biasanya pada usia lanjut) , mual, muntah dan pusingg. Nama
dagangChlorpromazine hydrochloride, cimetidine hydrochloride,
dimenhydrinate, diphenhydramine hydrochloride, droperidol, morphine
supfate, 3. METILSANTIN
Latar Belakang dan Farmakologi Efek bronkodilator dari strong
coffee pada mulanya digambarkan oleh Hyde Salter. Metilsantin
(teofilin) berhubungan dengan kafein dan telah digunakan untuk
mengobati asma sejak tahun 1930-an. Sejak saat itu teofilin
digunakan secara luas untuk pengobatan asma. Efek primer dari
teofilin adalah relaksasi otot polos jalan nafas. Teofilin juga
menghambat pelepasan mediator dari sel mast dan meningkatkan
bersihan mukosilier. Namun, karena agonis lebih efektif dan steroid
inhalasi memiliki efek antiinflamasi yang lebih baik dibandingkan
teofilin maka pemakaian teofilin menjadi berkurang.Struktur Kimia
Teofilin adalah suatu metilsantin yang memiliki struktur kimia
mirip dengan santin pada diet umum, kafein dan teobromin.
Aminofilin adalah garam etilendiamin yang disintesis untuk
meningkatkan kelarutan santin pada pH netral.
Cara Kerja Metilsantin Walaupun teofilin telah digunakan lebih
dari 50 tahun namun cara kerjanya sebagai bronkodilator belum
dipahami dengan jelas. Ada beberapa teori yang disampaikan antara
lain:a. Penghambatan FosfodiesteraseEfek bronkodilatasi dari
teofilin adalah dengan cara menghambat enzim fosfodiesterase, suatu
enzim yang bekerja menginaktifkan cAMP. Akumulasi konsentrasi cAMP
intraseluler merupakan kunci utama bronkodilatasi.b. Antagonis
Reseptor Adenosin Pada konsentrasi terapeutik, teofilin merupakan
penghambat yang poten terhadap adenosin. Hambatan ini memberikan
efek bronkodilatasi. Dapat didemonstrasikan bahwa bronkokonstriksi
yang diinduksi oleh adenosin dapat dicegah dengan pemberian
teofilin.c. Pelepasan Katekolamin Endogen Teofilin meningkatkan
sekresi epinefrin dari medula adrenal. Peningkatan konsentrasi
epinefrin di dalam darah menimbulkan efek bronkodilatasi.d.
Penghambatan Prostaglandin Teofilin melawan efek prostaglandin pada
otot polos vaskuler secara invitro, tetapi belum ada bukti bahwa
efek ini muncul pada konsentrasi terapeutik pada jalan nafas.e.
Influks Kalsium Teofilin mempengaruhi mobilisasi kalsium pada otot
polos jalan nafas.
1). TEOFILINTeofilin adalah bronkodilator yang digunakan untuk
pasien asma dan penyakit paru obstruktif yang kronik, namun tidak
efektif untuk reaksi akut pada penyakit paru obstruktif kronik.
Teofilin dapat meningkatkan risiko efek samping jika digunakan
bersamaan dengan agonis reseptor beta, seperti munculnya
hipokalemia.Teofilin dimetabolisme oleh hati. Pada pasien perokok
atau gangguan fungsi hati dapat menyebabkan perubahan kadar
teofilin dalam darah. Kadar teofilin dalam darah dapat meningkat
pada gagal jantung, sirosis, infeksi virus dan pasien lanjut usia.
Kadar teofilin dapat menurun pada perokok, pengkonsumsi alkohol,
dan obat-obatan yang meningkatkan metabolisme di hati.Penggunaan
teofilin haruslah berhati-hati karena batas keamanan dosis yang
cukup sempit. Dosis terapi dapat dicapai pada kadar 10-20 mg/lt,
namun efek samping juga sudah muncul pada kadar tersebut dan lebih
berat lagi pada kadar diatas 20 mg/lta. FarmakodinamikEfek
farmakologi teofilin yang terpenting adalah : perangsang SSP yang
kuat, lebih kuat dari kafein; merangsang pusat napas di medula
oblongata; memperkuat kontraktilitas diafragma; mempunyai efek
inotropik positif pada jantung; merelaksasi kuat otot polos bronkus
yang menyebabkan meningkatriya kapasitas vital; dimanfaatkan
sebagai bronkodilator pada asma bronkial; meningkatkan ekskresi air
dan elektrolit dengan efek mirip diuretik tiazid.b. Farmakokinetik
Absorpsi: teofilin diabsorpsi dengan cepat melalui oral,
parenteral, dan rektal.Distribusinya ke seluruh bagian tubuh.
Ikatan dengan protein plasma sebanyak 50%. Eliminasi: derivat
xantin terutama dieliminasi melalui metabolisme dalam hati,
sebagian besar diekskresi bersama urine dalam bentuk asam metilurat
atau metilxantin. Waktu paruhnya 8 jam. Kadar teofilin dalam darah
harus dipantau karena dosis yang berlebihan dapat menimbulkan
kematian yang mendadak, dan dosis kecil tidak efektif. Efek yang
bermanfaat umumnya mulai dengan kadar 7-10 mcg/ml. Gejala
toksisitasnya dapat timbul pada kadar 20 mcg/ml atau lebih.c.
Indikasi Obstruksi saluran nafas yang reversibel, serangan asma
berat.d. Kontraindikasi Hati-hati penggunaan pada pasien dengan
penyakti jantung, hipertensi, hipertiroid, ulkus lambung, epilepsi,
lanjut usia, gangguan hati, kehamilan dan menyusui.Kehamilan : pada
trimester ketiga berisiko bayi tidak bernafas.Menyusui : terdapat
pada ASI, dapat muncul gejala iritabilitas pada bayi.e. Dosis
(Dosis tergantung juga dari tiap merk teofilin) Secara umum dosis
dewasa 200 - 400 mg tiap 12 jam. Anak 6-12 tahun : 125 - 200 mg
tiap 12 jam Anak 2-12 tahun : 9 mg/kgBB setiap 12 jam (maksimal 200
mg)
f. Sediaan : Tablet/kapsul 125 mg, 130 mg, 150 mg, 250 mg, 300
mg Syrup 130 mg/15 ml, 150 mg/15 mlg. Efek Samping Denyut jantung
meningkat, berdebar-debar, mual-muntah, gangguan saluran cerna
lainnya, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan irama jantung,
kejang.h. Merk Dagang Aminophyllinium Asbron Asmadex Asmavar
Bronchophylin Brondilex Bronsolvan Bufabron Bufakris Euphyllin
Grafasma Ifasma Kalbron Kontrasma Mediasma Neo napacin New ascaps
New cotab Nitrasma Omedrine Prinasma Samcolat
2). AMINOFILINAminofilin adalah jenis teofilin yang berikatan
dengan suatu substantial kimia (etilendiamin) yang membuatnya
menjadi lebih larut dengan air. Aminofilin adalah jenis teofilin
yang diberikan dalam bentuk injeksin namun sangat perih dan iritasi
jika diberikan melalui suntikan intramuskular.a. JenisGolongan
bronkodilator yang merupakan derivat dari metilxantin.b.
FarmakodinamikTeofilin, Aminofilin, kafein dan teobromin memiliki
efek farmakologi yang sama yaitu dapat menyebabkan relaksasi otot
polos, terutama ototpolos bronkus, merangsang sistem saraf pusat,
otot jantung, dan meningkatkan diuresis. Pada dosis rendah dan
sedang, metilxantin dapat menyebabkan sedikit cortical arousal
dengan peningkatan kewaspadaan dan rasa lelah, sedangkan pada dosis
tinggi dapat menyebabkan kegelisahan dan tremor terutama pada
penggunaan aminopilin pada penderita asma. Metilxantin juga dapat
memiliki efekkronotropik dan inotropik positif langsung pada
jantung yang terjadikarena peningkatan rilis katekolamin yang
disebabkan oleh hambatan reseptor adenosine prasinaps. Efek terapi
dari metilxantin ini diduga tidak hanya terbatas padajalan napas,
sebab mereka memperkuat kontraksi otot rangka terpisahpada
penelitian in vitro, dan mempunya efek kuat baik dalam memperbaiki
kontraktilitas maupun dalam memperbaiki kepenatandiafragma pada
pasien dengan penyakit paru obstruksi kronis.c.
FarmakokinetikMetilxantin cepat diabsorbsi setelah pemberian secara
oral, rectalatau parenteral. Sediaan dalam bentuk cair atau tablet
tidak bersalutakan diabsorbsi secara cepat dan lengkap. Asorbsi
juga berlangsung lengkap untuk beberapa jenis sediaan lepas lambat.
Absorbsi aminofilin dalam bentuk garam yang mudah larut, seperti
teofilin Na gkisinatatau teofilin kolin. Dalam keadaan perut
kosong, sediaan teofilin bentuk cair atau tablet tidak bersalut
dapat menghasilkan kadarpuncak plasma dalam waktu 2 jam. Pada
umumnya adanya makanan dalam lambung akan memperlambat kecepatan
absorbs teofilin tetapi tidak mempengaruhi derajat besarnya
absorbsi. Metilxantin didistribusikan ke seluruh tubuh, dapat
melewati plasenta dan masuk ke air susu ibu. Volume distribusi nya
antara 400 dan 600 ml/kg. eliminasi dari metilxantin terutama
melalui metabolisme dalam hati. Sebagian besar akan diekskresikan
bersama urin dalam bentuk asam metilurat atau metilxantin.d.
IndikasiDigunakan pada penyakit asma bronchial, PPOK (Penyakit
ParuObstruktif Kronik), apnea pada bayi prematur e.
KontraindikasiHipersensitivitas terhadap teofilin dan
ethylendiaminef. SediaanBerbentuk kristal putih, pahit dan sedikit
larut dalam air. Untuk penggunaan oral, tersedia Kapsul 130 mg,
Tablet 150 mg. Tablet salut selaput lepas lambat: 125 mg, 250 mg,
300 mg. Sirup 50 mg/5ml, 130 mg/15ml, 150mg/15 ml. Ampul 10ml,
mengandung 24 mg aminofilin setiap mili liternya.g. DosisKadar
terapi aminofilin sedikitnya 5-8 g/ml, sedangkan efek toksikmulai
terlihat pada kadar 15 g/ml dan lebih sering pada dosis diatas 20
g/ml. Dosis aminofilin diberikan 6 mg/kgBB diberikan secara infuse
selama 20-40 menit. Setelah itu untuk efek yang optimal
dipertahankan dengan pemberian infus 0,5 mg/kgBB/jam untukdewasa
normal dan bukan perokok. Untuk anak-anak dan orang dewasa perokok
memerlukan dosis 0,8-0,9 mg/kgBB/jam. Aminofilin oralbagi orang
dewasa adalah 400 mg/hari.h. Efek sampingGugup, ansietas, sakit
kepala, insomnia, kejangtakikardia, palpitasi, aritmia, angina
pectoris, mual, muntah, anoreksia, kram.i. Nama dagangAmicain,
Aminophyllinum, Phyllocontin
BAB IIIPENUTUP
A. KESIMPULANBerdasarkan pejelasan yang telah diuraikan didepan
mengenai bronkodilator,maka dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa:1.
Obat- obat Bronkodilator merupakan obat-obat yang digunakan untuk
mengatasi kesulitan bernafas yang disebabkan oleh asma, bronchitis,
bronchiolitis, pneumonia dan emfisema. Ada tiga jenis obat
bronkodilator, yaiu simpatomimetika (2 agonist), metilxantin, dan
antikolinergik.2. Mekanisme kerja obat simpatomimetika adalah
melalui stimulus reseptor 2 pada bronkus menyebabkan aktivasi
adenilsiklase. Metilxantin dapat menghambat family enzim
fosfodiesterase sedangkan Antikolinergik menghambat efek
asetilkolin pada reseptor-reseptor muskarinik secara kompetitif
dalam saluran nafas asetilkolin dibebaskan dari ujung-ujung eferen
saraf fagus dan antagonis kolinergik ini secara efektif dapat
memblokade peningkatan sekresi mucus yang terjadi sebagai respon
terhadap aktivitas fagus.
B. SARANHal-hal yang harus diperhatikan oleh perawat adalah :1.
Sebelum obat diberikan a. Kondisi pasien secara umum (muntah, sukar
menelan, tidak dapat minum obat tertentu, dll). Juga harus
diperhatikan faktor gangguan visual, pendengaran, intelektual, atau
motorik pada pasien yang berpengaruh saat minum obat.b. Prinsip
lima benar. Benar pasien Benar obat Benar dosis Benar cara atau
rute pemberian obat Benar waktuc. Pendidikan kesehatan yang
diberikan kepada pasien sebelum memberikan obat. 2. Selama obat
diberikana. Pantau dan awasi pemberian obat, yakinkan bahwa obat
sudah diminum oleh pasien.b. Pada pemberian obat selain oral,
dimana harus perawat sendiri yang melakukan, obat tersebut sesui
dengan prosedur pemberian.3. Setelah obat diberikana. Awasi reaksi
pasien setelah diberikan obat.b. Kontrak waktu untuk pemberian obat
selanjutnya.c. Dokumentasi obat yang diberikan.
DAFTAR PUSTAKA
BPOM RI. 2011. Informasi Spesialite Obat Indonesia. PT. ISFI
Penerbitan. Jakarta.Ganiswarna SG, Setiabudi. Farmakologi dan
Terapi, edisi 4. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta. Hal 57-76Katzung, Bertram G. 2010. Farmakologi
Dasar dan Klinik. EGC. Jakarta.Pramudianto, Arlina dan Evaria.
2010. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. PTBIP. Jakarta.Tjay, Tan
Hoan, dan Rahardja, Kirana, 2007. Obat-Obat Penting: Khasiat,
Penggunaan, Dan Efek-Efek Sampingnya, Edisi VI, Cetakan I. Elex
Media Komputindo. Jakarta.
