bronquiolitis

BRONQUIOLITISYovany Andrs Capacho Delgado.Medico interno-Universidad de Pamplona Hospital Universitario Erasmo Meoz

BRONQUIOLITIS

En 1993, McConnochie4 estableci unos criterios clnicos para definir la bronquiolitis:

Primer episodio agudo de sibilancias en un nio menor de 24 meses

Disnea espiratoria

Existencia de prodromos catarrales. BRONQUIOLITIS

Es un enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria superior e inferior, que resulta en obstruccin de las vas areas pequeas (bronquolo).

Primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de dos aos

Con signos de infeccin de vas areas superiores

seguidos por la aparicin de sibilancias o ruidos bronquiales. Asociacion colombiana de neumologia pediatrica Gua de prctica clnica para bronquiolitis .2010.BRONQUIOLITIS

Asociacion colombiana de neumologia pediatrica Gua de prctica clnica para bronquiolitis .2010.BRONQUIOLITIS EPIDEMIOLOGIA

BRONQUIOLITIS ETIOLOGIAAsociacion colombiana de neumologia pediatrica Gua de prctica clnica para bronquiolitis .2010.

VRS responsable de entre 2,8 y 4,3 millones de hospitalizaciones a nivel mundial .entre 66.000 y 199.000 fallecimientos cada ano, la mayora en pases en desarrollo.Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010 An Pediatr (Barc). 2013BRONQUIOLITIS VSR

BRONQUIOLITIS FISIOPATOLOGIA

Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

BRONQUIOLITIS DIAGNOSTICO

En periodo de 3-5 das progresa

BRONQUIOLITIS PRESENTACION CLINICA

CASOS SEVEROS

Dificultad respiratoriaTaquipneaObstruccin nasalRetraccionesIrritabilidad Cianosis.BRONQUIOLITIS PRESENTACION CLINICA

Retraccionescrpitos gruesos, signos de obstruccin espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y roncus).

BRONQUIOLITIS EXAMEN FISICO

Servicio de Pediatra. Hospital del Henares, Madrid. BRONQUIOLITIS FACTORES DE RIESGO

EVALUAR Y CLASIFICAR

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

No se justifica la realizacin rutinaria de :RX de toraxAspirado nasofarngeo: no cambia el manejo ni el pronstico Hemocultivos Gases.PCR CH. Solo en evolucin desfavorable.

Calidad de evidencia moderara, recomendacin dbil.Bordley y colaboradores

BRONQUIOLITIS EXPALORACIONES COMPLEMENTARIAS-after chest radiograph in ambulatory acute lower respiratory infection in children. Lancet-Hai Ein Yong, Schuh S, Rashidi R et al. A cost Efectiveness analysis of omitting radiography 40. in diagnosis of acute bronchiolitis. Pediatric PUlmonology .2009

BRONQUIOLITIS EXPALORACIONES COMPLEMENTARIAS

MONITOREO

Evaluacin clnica repetida es el mtodo ms rentable.Da evaluacin objetiva de la gravedadDetermina la respuesta al tratamiento.

La pulsioximetra, constituye el mtodo ms sencillo, rpido y fiable en la evaluacin del estado de oxigenacin del paciente.

Calidad de la evidencia: moderada . Recomendacin: fuerte

INTERPRETACION DE LA ESCALAAfectacin leve: 0-3 puntosAfectacin moderada: 4-7 puntosAfectacin grave: 8 o ms puntos. Tomada del estudio de Martinon Torres y colaboradores. Pediatrics 2002; 109:pag.69Escala de Wood-Downes Modificada CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

0 0,5 1 2 SatO2 > 95% 90-95% >90% < 85%Murmullovesicular NormalAsimetralevedesigualdadDisminuido/ausenteSibilanciasNingunaLevesModeradasIntensasMsculosaccesoriosNingunaLeveModeradaMxima

FuncincerebralNormalAgitadoDeprimidoMarcadamente deprimido,coma

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINAsociacion colombiana de neumologia pediatrica Gua de prctica clnica para bronquiolitis .2010.

BRONQUIOLITIS TRATAMIENTOBUENA OXIGENACION

BUENA HIDRATACION

BUENA INFORMCON A LA FAMILIA

. Cul es la eficacia de las medidas no farmacolgicas disponibles para el tratamiento de la bronquiolitis?

MEDIDAS DE SOPORTEA. Hidratacin y nutricin:

lquidos orales - aportes basales hidratacin intravenosa:perdidas extraordinarias insuficiencia respiratoria grave, intolerancia vo.Calidad de la evidencia: baja .Recomendacin: fuerte

MEDIDAS DE SOPORTEB. Posicin : decbito supino con elevacin de 30 grados y con la cabeza en ligera extensin.

C. Desobstruccin de la va area superior suero fisiolgico. Calidad de la evidencia: baja Recomendacin: dbil (2)

MEDIDAS DE SOPORTED.OXIGENO: Esta indicado si la saturacin de oxihemoglobina es :< 90% en nio sano,se suspender si es > 93% y el nio est comiendo con dificultad respiratoria mnima.

Calidad de la evidencia:muy baja . Recomendacin: fuerte

MEDIDAS DE SOPORTEE. Terapia respiratoria la terapia respiratoria del trax no debe ser usada rutinariamente en el manejo de la bronquiolitis.

No se ha encontrado evidencia de beneficio clnico evaluation of chest 47. physiotherapy in the management of acute bronchiolitis: changing clinical practice. Physiotherapy. 1999;

F. BroncodilatadoresF 1. Agonistas beta 2 . No deben ser utilizados de rutina,

se continuar en quienes se ha demostrado una mejora clnica despus el tratamiento. 20-30% responden

-Salbutamol 0.03 a .0.15 mg/kg, dosis inicialmente c/20minutos

Si no hay mejora suspenderlo.Calidad de la evidencia:moderada . Recomendacin: fuerte

Adrenrgicono hay evidencia suficiente que soporte el uso de epinefrina, puede ser ms favorable que el salbutamol y el placebo

Adrenalina (1:1000) Dosis 0,2-0,4mg/kg/dosis en 3 cc SF cada 4-6 horas.

Entonces se recomienda en dificultad respiratoria moderada a severa en quienes los b2 no son efectivos. Department of Pediatrics, Division of Infectious Diseases, Center for Vaccines and Immunity, The Research Insitute at Nationwide Childrens Hospital, 2013

BRONQUIOLITISSolucin salina hipertnica (3%).Induce un flujo osmtico dentro de la capa de moco,rehidratando las secreciones, estimulando el movimiento mucociliar con la liberacin de prostaglandina E2.

Disminuye la duracin de la hospitalizacin y mejora el puntaje clnico en los primeros 3 das de tratamiento. (cochrane 2009).

BRONQUIOLITISRecent advances in the treatment of bronchiolitis: perspectives for 2013 O. Ramilo y A. Mejas The Ohio State University College of Medicine, Columbus, Estados Unidos

Department of Pediatrics, Division of Infectious Diseases, Center for Vaccines and Immunity, The Research Insitute at Nationwide Childrens Hospital, 2013Cul es la eficacia de otras medidas farmacolgicas disponibles para el tratamiento de la bronquiolitis?

El trabajo de Gonzalez Martinezet al.13 publicado en este nmero de Anales de Pediatra abreuna nueva era en el manejo respiratorio de los pacientes conbronquiolitis grave en la planta de hospitalizacin peditrica.En este estudio los autores demostraron la utilidaddel uso de la terapia de alto flujo en pacientes con bronquiolitismoderada-grave ingresados en planta. Estudiaron a25 pacientes (un 75% VRS positivo) durante la estacin 2011-2012, con una mediana de edad de 2 meses. Las indicacionesde terapia de alto flujo incluyeron dificultad respiratoriaprogresiva, en casi un 90%, y tambin pausas de apnea ybaja saturacin de oxgeno persistente. El tratamiento seasoci a una mejora clnica objetiva con disminucin delos valores de la escala de Wood-Downes, y la frecuenciacardiaca y respiratoria en pocas horas.

Esquema prctico de actuacin ante un paciente con sospecha de bronquiolitis agudaGua de prctica clnica para bronquiolitis (diagnstico, tratamiento y prevencin)Gua nmero 7Guas de prctica clnica 2010 ACNP

Grupo A: alta y tratamiento ambulatorio

Gua de prctica clnica para bronquiolitis (diagnstico, tratamiento y prevencin)Gua nmero 7Guas de prctica clnica 2010 ACNP

Grupo B: emergencia


Grupo C: ingreso y tratamiento en planta hospitalaria


Tratamiento especifico:


En quienes se recomienda aplicar palivizumab para prevenir infeccion por VSR?Nios menores de 24 meses de edad con displasia bronco-pulmonar (DBP) Prematuros de 28-32 semanas. Hasta los seis meses

prematuros (32-34.6 semanas) con:

1. Presencia de hermano mayor o nio

PREVENCION BRONQUIOLITIS

El lavado de manos es el paso ms importante en la prevencin de la diseminacin nosocomial del VSR.


GRACIAS

* El trmino bronquiolitis se utiliza desde hace ms de 70 ***Se transmite por aerosoles o por contacto con material infeccioso directo o depositado en superficies. Su perodo de incubacin es de 3-6 das y el paciente es contagioso hasta 2 semanas tras el inicio de la infeccin.

*Los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro clnico, basados en la historia clnica y el examen fsico y no deben ordenar rutinariamente, estudios de laboratorio o radiolgicos para el diagnstico. *generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado. El 60% de las infecciones por VSR son confinadas al tracto respiratorio superior. *En la mayora de los pacientes de la enfermedad es leve la recuperacin se produce en 5 a 7 das, la tos puede persistir hasta por 4 semanas. La EH promedio de un nio normal es de 3-5 das.Menos del 10% requiere VM.

*Tampoco existen evidencias que justifiquen la realizacin rutinaria de radiografas de trax en los pacientes con bronquiolitis aguda. En uno de los estudios prospectivos los nios con infeccin respiratoria baja a los que se les tomo Rx de trax recibieron ms antibiticos sin ninguna diferencia en la duracin de la enfermedad 38.*Imagenes intersticiales perihiliares asociadas a hiperinsuflacin pulmonar*Normas de aplicacin:El paciente debe estar en condiciones lo ms cercanas posible a la basal.Realizar previamente una adecuada des-obstruccin de las vas areas superiores (lavado nasal, y aspiracin suave de secreciones nasofarngeas)El puntaje posterior a la des-obstruccin ser el empleado en la estratificacin del pacienteCuando se administre medicacin, la comparacin del puntaje obtenido antes /despus, servir para valorar la respuesta al tratamiento **No se ha demostrado que ningn tratamiento farmacolgico utilizado en la bronquiolitis aguda, sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad, sin embargo, algunos de ellos pueden prevenir la aparicin de complicaciones y / o mejorar el confort del paciente *se debe efectuar antes de cada alimentacin y antes cada terapia inhalatoria, con la administracin de*

Se recomienda (saturacin de O2) 1 hora despus de ltimos b2 y un puntaje clnico realizado en un intervalo de 6 horas.

20-30% de lactantes con bronquiolitis por VRS responde altratamiento con salbutamol inhalado, por lo que parecerazonable hacer un tratamiento de prueba. Algunos expertosrefieren que en ocasiones obtienen mejor respuesta al tratamientocon adrenalina2,*Efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del rbol bronquial, ms efecto beta (broncodilatador).Proponemos el uso de una dosis de 1 ml para los nios menores de 5 Kg de peso y de 2 ml para los de ms de 5 Kg

*Tericamente disminuye el edema de la submucosa y facilita la expulsin de los tapones de moco.En los ltimos anos, estudios en diferentes pases han comunicadoque la administracin de suero salino hipertnico cono sin broncodilatadores puede tener un efecto beneficiosopara el tratamiento de la bronquiolitis aguda10

*RIBAVIRINA:Hoy en da su uso se reserva para eltratamiento de pacientes inmunocomprometidos

CORTICOIDES los resultados han demostrado de forma consistente lafalta de efecto beneficioso tanto para el tratamiento de lafase aguda de la bronquiolitis por VRS3, como para prevenirlas sibilancias posbronquiolitis Por tanto, el consenso actual es que losesteroides no aportan beneficio y no se recomienda su usorutinario en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS.

Los antibiticos en bronquiolitis deben ser utilizados solo en nios con coinfeccin bacteriana.

Los agentesinhibidores de los leucotrienos tambin se han estudiadoen pacientes con bronquiolitis para disminuir las sibilanciasy otros sntomas posbronquiolitis. Desafortunadamente, ya pesar de que los resultados iniciales fueron prometedores,estudios multicntricos posteriores no han confirmadosu eficacia.

*El lavado de manos es el paso ms importante en la prevencin de la diseminacin nosocomial del VSR.Las manos deben ser lavadas antes y despus del contacto directo con pacientes.El mdico debe educar al personal y a los miembros de la familia sobre el lavado de manos.

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