BRONŞEKTAZİ

BRONŞEKTAZİ

Dr.S.Ş.Erkmen Gülhan

TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya 2010

Tarihçe

• René-Théophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826)• “De l'Auscultation Mediate ou Traite du

Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur” kitabında tanımlamış,1819

Tarihçe

• Hasse “bronchiectasis” ismini vermiş, 1846• Sicard-Forestier , iyotlu haşhaş tohumu yağıyla

(lipiodol) ilk bronkografi, 1922• Lyne Reid bronkografi ve patoloji piyeslerine göre

silindirik, variköz, ve kistik olarak sınıflamış, 1950• Boğmaca, kızamık için etkin aşılama programı, etkili

antibiyotiklerin bulunması, tüberküloz prevalansında azalma sayesinde gelişmiş ülkelerde giderek azaldı

• Gelişmemiş ülkelerde önemli sağlık sorunu olmaya devam etmekte

Bronşektazi

• Bronşların, duvarlarındaki kas ve elastik komponentlerin destruksiyonu sonucunda, anormal ve kalıcı genişlemesi.

Bronşektazide, genişleyen 2.-6. dallanmalar arasında

kalan, 2 mm’den kalın proksimal bronşlardır.

Fizyopatoloji

• Bronş obstrüksiyonu, dilatasyonu• Kronik persistan, çoğunlukla nekrotizan

enfeksiyon• Meditör salınımı ile transmural inflamasyon• Mukus retansiyonu,• Müköz bezlerde hipertrofi• Mukosilier klerensin bozulması

sonucunda bronş duvarında hasar oluşması

Sınıflama

Reid sınıflaması : (Bronkografi ve patoloji bulgularına göre)

1-Silendirik bronşektazi; bronşlarda minimal dilatasyon, bronş dallanma sayısı normal

2-Variköz bronşektazi; yer yer daha belirgin dilatasyon,bronş dallanma sayısı orta derecede azalmış

3-Sakküler (kistik) bronşektazi; bronşlar sekresyon dolu kesecikler halinde, bronş dalllanma sayısı belirgin azalmış

Mahmoud Ashour,1999

Bazen pulmoner enfeksiyon veya atelektaziler sırasında komşu bronşlarda haftalar süren

genişlemeler olabilir. Sorunun düzelmesinden bir süre sonra geriye dönen bu genişlemelere

psödobronşiektazi denilir.

Bronşektazi görülme sıklığa göre anatomik dağılım

1. Sol alt lob2. Sağ orta lob, lingula3. Sol akciğer4. Sağ alt lob5. Sağ akciğer6. Sağ üst lob7. Sol üst lob

Edinsel bronşektazi

• Enfeksiyon – Kızamık, boğmaca gibi çocukluk hastalıkları– S.aureus, H. İnfluenza, Klebsiella, Psödomonas

pulmoner enfeksiyonları– Adenovirus, influenza, HIV– M. Tuberkülozis ve fibrotik sekel lezyonları– Aspergilloz (ABPA), histoplazmozis


• Bronşial obstrüksiyon– Yabancı cisim aspirasyonları– Tümörler (Bronş ca., karsinoidler, benign tm.)– Hiler lenfadenopati (Tbc, sarkoidoz) – Orta lob sendromu– Mukus tıkacı (KOAH, ABPA)– Trakeobronşial amiloidozis– Travmatik bronş rüptürü


• Tekrarlayan aspirasyon pnömonileri• Toksik gaz inhalasyonu• Transplantasyon sonrası bronşiolitis obliterans• İnflamatuar bağırsak hastalıkları • Tek taraflı saydam akciğer (Swyer-James-

Mcload send)• Sistemik, romatizmal,otoimmun hastalıklar

( RA, SLE, Sjören send, sarkoidozis)

Konjenital bronşektazi (%15)

• Primer• Konjenital kistik bronşiektazi

• Sekonder• Trakeobronkomegali (Mounier-Khun send)• Trakeobronkomalazi (Williams-Campbell send)• Yellow nail send• İntralober pulmoner sekestrasyon

Konjenital bronşektazi

• Primer siliyer diskineziler– Kartagener send

• Kistik fibrozis• Alfa-1 antitripsin eksikliği• Ig A yetmezliği• Ig G subgrup yetmezliği• Primer hipogamaglobinemi• Young send• Marfan send

Trakeobronkomegali Mounier-Kuhn sendromu

Klinik

• Öksürük• Balgam• Ateş• Hemoptizi• Plöritik göğüs ağrısı• Hırıltılı solunum

• Nefes darlığı• Wheezing• Gelişme geriliği• Çomak parmak• Ağız kokusu

Tanı

• Anamnez– Sık tekrarlayan, kronik öksürük, balgam, pnömoni,

hemoptizi• Fizik muayene

– Yaygın raller, ronküsler, ekspiryumda uzama, siyanoz,çomak parmak

• Radyoloji – Düz-yan akciğer grafileri, sinüs grafisi– Toraks BT (HRCT)– Bronkografi

• Akciğer grafisinde:– Taşlı yüzük, tren rayı, diş macunu, bal peteği, ekmek

içi, kış ağacı, kalabalıklaşma• Toraks BT (HRCT):

– Bronş iç çapı>komşu pulmoner arter dalı çapı (taşlı yüzük)

– Bronş çapının distale doğru azalmaması– Plevraya komşu 1-2 cm’lik periferik parankimde

bronşların izlenmesi– HRCT sensivite: %96, spesifisite: %93

Tanı

• Laboratuvar– Balgam kültürü (nonspesifik- tbc) , ARB

• En sık üreyenler: Haemophilus influenza, Pseudomonas spp.,Streptococcus pneumonia

– SFT (Obstrüktif tip bozukluk)– Reverzibilite (%40 +)– Altta yatan hastalığa yönelik testler

• Ter testi, alfa-1 antitripsin, İmmunglobinler, RF, nazal mukoza biopsisi, spermiogram, deri testleri, genetik testler

Komplikasyonlar

• Hemoptizi• Tekrarlayan pnömoni• Akciğer absesi• Ampiyem • Sepsis• Metastatik beyin absesi• Solunum yetmezliği• Korpulmonale• Amiloidoz• Gelişme geriliği

Medikal tedavi• Enfeksiyon kontrolü

– Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (Tercihen balgam kültürü ve antibiogram)

– Proflaktik antibiyotik tedavisi ( Yılda,akut atak >6, hastane yatışı >2 )

• Pulmoner sekresyonların temizlenmesi – Mukolitikler– Göğüs fizyoterapisi ,postural drenaj

Medikal tedavi

• Antiinflamatuar ajanlar• Bronkospazmın çözülmesi

– Bronkodilatörler • Hipoksemik hastalarda uzun süreli oksijen

tedavisi• Altta yatan hastalığa yönelik tedavi• Koruyucu tedavi (influenza,pnömokok aşıları)• Hemoptizide bronşial arter oklüzyonu

Her bronşektazi opere edilmelimidir?

Cerrahi tedavi

• Medikal tedavinin yetersiz kaldığı semptomatik hastalar

• Obstrüksiyon nedeni olarak endobronşial lezyon saptanan hastalar ( yabancı cisim, karsinoid, bronş ca,vs)

• Bronşektazi komplikasyonları ( Hemoptizi, akciğer absesi, ampiyem)

Cerrahi tedavi

• Rezeksiyon – Komplet rezeksiyon yapılabilecekse (Tek veye çift

taraflı)– Komplet rezeksiyon sonrası yeterli solunum

kapasitesi kalacaksa– Komplet rezeksiyon sonrası rekürrens

beklenmiyorsa

• Akciğer transplantasyonu ( Kistik fibrozis, solunum yetmezliği)

Ameliyat öncesi• HRCT çekilmeli• Bronkoskopi yapılmalı• SFT, arteriel kan gazları, gereğinde ventilasyon-

perfüzyon sintigrafisi• Göğüs fizyoterapisi, postural drenaj• Sigara bıraktırılmalı• Geniş spektrumlu antibiyotik (mümkünse balgam

kültürü ile)• Gerekiyorsa bronkodilatör tedavi

Cerrahide dikkat edilmesi gerekenler

• Hasta enfeksiyon, sekresyon, bronkodilatasyon açısından en uygun olduğu dönemde ameliyata alınmalı

• Anestezi verilince operasyon başlamadan önce ve gereğinde bitiminde temizlik bronkoskopisi

• Çift lümenli endotrakeal tüple entübe edilmeli

• Anatomik rezeksiyon yapılmalı, wedge rezeksiyondan kaçınılmalı (segmentektomi, lobektomi, kombinasyonları, pnömonektomi)

• Normal akciğer dokusunu korumak için azami dikkat gösterilmeli

• Çocuklarda,18 yaşından önce pnömonektomi yapılmamalıdır

• Aşırı bronş ve lenf nodu disseksiyonundan kaçınılmalı, peribronşial dokular korunmalı

• Bronş güdüğü uzun bırakılmamalı

Bilateral bronşektazi

• Bronşiektazili hastaların %10 kadarı bilateral rezeksiyon gerektirir ve buna uygundur

• Bilateral staged torakotomi yapılmalı• Daha ağır bronşiektazili taraf önce amaliyat

edilmeli• İki ameliyat arasında en az 1-2 ay süre

olmalıdır

• Yaygın bronşektazili, komplet rezeksiyon yapılamayan ancak medikal tedavinin yetersiz kaldığı aşırı semptomatik hastalarda:– Palyatif rezeksiyon: Semptomları

azaltılması için en hasta kısımların çıkarılması

Mahmoud Ashour,2005

Masif hemoptizi • Bir seferde 200 ml, günde 600 ml üzerinde

kanama (hastanın kliniğini bozacak)• Öncelikle havayolu açılmalı, hemodinamik

düzeltilmeli• En uygun yöntem: Genel anestezi, çift lümenli

tüple entubasyon, kan, taze donmuş plazma, hemostatik ilaçlar (vazopresin)

• Kanama azaldığında rijit bronkoskopi ile lokalizasyonun saptanması

• Mümkünse cerrahi rezeksiyon• Anjiografik bronşial arter oklüzyonu

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1998-2009 bronşektazi olguları

Sol alt lobektomi %37.6 255

Sağ orta lobektomi %12.4 83

Sol alt lobektomi+Lingulektomi %11.8 80

Sağ alt lobektomi 63

Sol pnömonektomi 56

Sağ üst lobektomi 32

Lingulektomi 31

Bilobektomi inferior 30

Sağ pnömonektomi 16

Sol üst lobektomi 12

Bilobektomi superior 9

TOPLAM 677

Bu dönemde yapılmış 8162 operasyonun %8.17 ’si

Harap olmuş akciğer(destroid lung)

Documents

BRONŞEKTAZİ