Seda Mercanportal.ahef.org.tr/upload/files/51a84d02-0dac-45e5-b96f... · 2018. 12. 17. · •Astım/ KOAH alevlenme •Bronşektazi •Üst havayolu öksürük sendromu (ÜHÖS)

Seda Mercan

0505 2551780

[email protected]

KRONİK ÖKSÜRÜK Dr. Nazan Şen

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi

Göğüs Hastalıkları AD

Öksürük

• Hava yollarının temizlenmesinde ve korunmasında rol oynayan

refleks mekanizma

• Doktor başvurusuna en sık neden olan semptomlardan biri

• Amerika’da polikliniklere en sık başvuru nedeni; 2008,

> 26 milyon başvuru

• Göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran hastaların ~ % 40’ı

Öksürük

• Savunma mekanizması

• AC’leri aspirasyondan koruma

• Bronşiyal sekresyonların atılması,

havayollarının zararlı maddelerden

ve yabancı cisimlerden

temizlenmesi

• Komplikasyonları

• Senkop

• Kardiyak aritmi

• Kot fraktürleri

• Pnömotoraks

• Kas-iskelet sistemi ağrıları

• İdrar inkontinansı

Öksürük • Öksürüğe yol açan birçok durum var

• Tanıya yönlendirecek altın standart testler yok

• Bazen asıl hastalık semptomu olmaksızın tek semptom ÖKSÜRÜK

• Spesifik tedavi verilmesi uzun sürer ve maliyetli

• Tedaviye yanıt da kısıtlı

• Etkin antitusif ilaçlar henüz yok

Coughing-up lung

Hasta ve hekim için yönetimi zor

Öksürük sıklığı değişir …

• Yaşla artar

• Kadınlar daha çok öksürüyor

• Özl postmenapozal kadınlar (hormonal etki, artmış somatosensoriyel aktivasyon)

• Sigara

• Sigara hiç içmemişlerde % 3, önceden içenlerde % 4, halen içenlerde % 8

• Hava kirliliği

• Dış ortam; polisiklik aromatik hidrokarbon, nitrojen dioksit, sülfür dioksit

• İç ortam; PM10, nitrojen dioksit ve CO2

ÖKSÜRÜK PATOFiZYOLOJİSİ

Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74

Öksürüğe yol açan stimuluslar • Mekanik • İnflamatuvar • Kimyasal • Termal • Psikojenik

Öksürük reseptör lokasyonları •Larinks/ supralaringeal bölge •Trakea ve bronşlar •Plevra/ perikard/ diyafram •Kulak yolu •Özefagus/ mide

Öksürük sınıflaması

• Prodüktif veya kuru öksürük

• İstemli veya refleks öksürük

• Sürekli veya tetikleyici ile oluşan öksürük

• Akut, subakut, kronik öksuruk

Öksürük sınıflaması Öksürüğün devam etme süresine göre …

Akut öksürük

< 3 hafta

Subakut öksürük

3-8 hafta

Kronik öksürük

> 8 hafta

Akut öksürük

• Viral üst solunum yolu enfeksiyonu

• Bordetella pertusis enfeksiyonu (Boğmaca)

• Kardiyopulmoner hastalıklar (KY, emboli, pnömoni, vs)

• Astım/ KOAH alevlenme

• Bronşektazi

• Üst havayolu öksürük sendromu (ÜHÖS) (postnazal akıntı sendromu)

• Çevresel, mesleki maruziyet

Subakut öksürük

• Postenfeksiyöz öksürükler

• Astım

• Bronşit

• Bakteriyel sinüzit

• Bordetella pertusis enfeksiyonu (boğmaca)

• ÜHÖS

Kronik öksürük

• Pulmoner ve ekstrapulmoner hastalıklarla ilişkili

• Toplumdaki prevelansı % 11-13

• 2015, metaanaliz sonucu; % 9.6

• Yoğun stres, yaşam kalitesinde bozulma • Öksürüğü nedeniyle utanma %49

• Diğer insanları rahatsız etme duygusu %42.8

Kronik öksürük

• Kr. öksürüklü 1120 hasta;

• > % 70’i üçten fazla başvuru sonrası yarar görmüş

• Sadece % 53’ünde tanı

• % 30’u doktorun öksürüğüyle tam olarak

ilgilenmediğini düşünmüş

• % 57’sinde ilaçların etkisi sınırlı

• % 36’sında ilaçlar etkisiz

Lung 2015; 193: 401-408

Yaşam kalitesinde bozulma (% 96)

Depresif durum (% 91)

Kronik öksürüğün aile üzerinde etkisi (% 94)

Kronik öksürük

Yönetimi zor

Standart tanı ve tedavi önerileri

Okul ve iş gücü kaybı Yaşam kalitesinde

bozulma

Sağlık hizmeti maliyetinde artış

Gereksiz ilaç kullanımı

Psikolojik etki Fiziksel etki

Erişkinde kronik öksürük nedenleri

• Sık nedenleri

• Üst havayolu öksürük

sendromu (postnazal akıntı

sendromu)

• Astım / Öksürük varyant

astım

• Gastroözefageal reflü

• Daha az sıklıkta görülen nedenler

• ACE inhibitörü kullanımı

• Eozinofilik bronşit

• Uyku bozuklukları

• Postenfeksiyöz öksürük

• İritanlar (sigara gibi)

• Bronşektazi

• Laringofaringeal reflü

• Nadir görülen nedenler

• AV malformasyon

• Bronşiyolit

• Akciğer kanseri

• İnterstisyel AC hastalığı

• Dış kulak yolu iritasyonu

• Persistan pnömoni

• Psikojenik

• Sarkoidoz

• Tüberküloz

• Aspirasyon

• Kistik fibrozis

• Çevresel maruziyet

• İmmün yetmezlik

• Tourette sendromu

% 93.6 Kr öksürüğün patojenik

triadı

Kronik öksürük nedenleri

• Üst hava yolu öksürük sendromu

• Öksürükle seyreden astım

• Eozinofilik bronşit

• Gastroözefageal reflü hastalığı

• ACE inhibitörü antihipertansif kullanımına bağlı öksürük

• Uyku bozuklukları

• Postenfeksiyöz öksürük

• Kronik idiyopatik ösürük

Erişkinde kronik öksürüğün sık nedenleri

• Üst havayolu öksürük sendromu (% 38-87)

• Astım, öksürük varyant astım (% 14-43)

• Gastroözefageal reflü (% 10-40)

• Birden fazla neden (% 24-72)

Kronik öksürükte tedavi stratejisi

İlk değerlendirme

•Ayrıntılı öykü (sigara, çevresel maruziyet, ilaç, meslek-hobi özellikle)

•Fizik bakı

•AC grafisi (mutlak çekilmeli)

•Belirgin altta yatan bir neden varsa araştır

Sorgulanmalı …

• Öksürüğün süresi

• Balgamın eşlik edip etmediği

• Balgamın niteliği

• Öksürüğün karakteri

• Günün saatleri ile ilişkisi

• Öksürüğe etki eden faktörler

• Ek hastalıkları

• Kullandığı ilaçlar

• Sigara öyküsü

• Meslek, hobi

• Çevresel maruziyet


Nedene dayalı tedavi modeli: Spesifik tedavi öncesi etyolojiyi ortaya koy

• Hepsini test et, sonra tedavi ver

• En pahalı yol

• En kısa yol

• Adım adım test ve tedavi et

• Tanı ve tedavi süresi uzayabilir

Neden tam ortaya konulduğu ve spesifik

tedavi verildiğinde öksürük kontrolü

olasılığı daha yüksek


Ampirik tedavi modeli

•Klinik -/+ laboratuvar bulgulara dayanarak olası neden(ler)e yönelik tedavi

• Basit, hızlı, ucuz

•Ampirik tedavi süreci sınırlandırılmalı

• Tedavi yanıtı için önerilen maksimum süreler

• Sigaranın bırakılması 4 hf

• ACE inhibitörü 4 hf

• ÜHÖS 2-4 hf

• Öksürük varyant astım 6-8 hf

• GÖR 8-12 hf

• Non-astmatik eozinofilik bronşit 2-4 hf

• Tanı olanakları kısıtlı merkezlerde, ileri tetkikleri kabul etmeyen hastalarda önemli

• Dezavantajı; • Tedavi başarılı olsa bile etyoloji

kesinleştirilememiş olur • Asıl neden gözden kaçabilir

ACCP kronik öksürük tedavi

algoritması

Üst havayolu öksürük sendromu (ÜHÖS) (Postnazal akıntı sendromu)

• Alerjik rinit (mevsimsel, yıl boyu)

• Non-alerjik rinit (vazomotor, eozinofilik)

• Rinitis medikamentoza

• Postenfeksiyöz rinit

• Alerjik fungal rinit

• Anatomik bozukluk (septum deviasyonu)

• Kimyasal ve fiziksel iritasyon riniti

Üst havayolu öksürük sendromu (ÜHÖS)

• Sigara içmeyen, AC grafisi normal olanlarda en sık neden

• Tanı: Öykü ve fizik bakı

• Mekanizma: ÜSY’nin mekanik/ kimyasal uyarılması, PNA aspirasyonu ile oluşan ASY inflamasyonu veya duysal aferentlerde öksürük duyarlılığının artışı, santral yolların duyarlılaşması

Farklı ÜSY patolojileri sonucunda öksürük reseptörlerinin daha

duyarlı hale gelmesi, öksürüğün kolayca tetiklenmesi


• Öksürüğe ek olarak

• Alerjik/ non-alerjik/ vazomotor rinit; burun akıntısı-tıkanıklığı, geniz akıntısı, hapşırık atakları, damakta-burunda-boğazda kaşıntı hissi, boğaz temizleme gereksinimi

• Alerjik/ non-alerjik rinit iritanlarla tetiklenir

• Vazomotor rinit ısı değişiklikleri ve hava akımı ile tetiklenir

• Bakteriyel sinüzit; rinit semptomlarına ek olarak > 3 ay pürülan burun akıntısı, baş ağrısı, sinüslere basmakla hassasiyet, ağız kokusu, koku alamama

• Nazal polip; burun tıkanıklığına koku alamama ve analjezik intoleransı eşlik edebilir

• Kronik öksürüğü olan hastada geniz akıntısı olması / olmaması ÜHÖS’yi

göstermede veya dışlamada yetersiz

% 20’si sessiz seyirli

Kronik öksürükle gelen hastada ilk basamakta verilecek ampirik

tedavi mutlaka ÜHÖS tedavisini de içermeli



Tedavi - İlk basamak

• Birinci kuşak antihistaminik ve oral dekonjestan

veya

• İntranazal steroid ve intranazal antihistaminik (azelastin- ALLERGODİL 2x1)

• Al. rinit; oral antihistaminik ve intranazal steroid -/+ lökotrien antagonisti

• Rinore belirginse; nazal ipratropium (antihistaminiklere yanıt yoksa)

1. kuşak antihistaminik, sedatif yan etki; oral dekonjestan, yaşlı hastalar tolere edemez


• Kullanılmaması gereken ilaç nazal dekonjestan

• Tedavi süresi en az 1-2 hafta

• Öksürük genellikle 1 ay içinde geriler


Tedavi - İkinci basamak

• Birinci basamak tedaviye 1 ay içinde yanıt yoksa …

• KBB uzmanına yönlendir; rinoskopik burun bakısı ve sinüs tomografisi

• Normalse öksürüğün nedeni ÜHÖS değil !!!

Astım

• Havayolu aşırı duyarlılığı, değişken ve geri dönüşümlü havayolu darlığı ve

havayollarında inflamasyon

• Nefes darlığı

• Hışıltılı solunum (‘‘wheezing’’)

• Göğüste sıkışma-baskı hissi

• Öksürük (öksürük tek bulgu da olabilir)

Atopi, aile öyküsü, mevsimsel değişkenlik, ve ayrıca ÜSYE sonrası,

soğuk/ kuru hava maruziyeti, koku/ duman maruziyeti ile kötüleşme, beta bloker kullanımı ile atak

Astım

Tanı

• Klinik bulgular

• Solunum fonksiyon testleri

• Spirometri, reverzibilite testi,

• Günlük PEF değişkenliği,

• Bronş provokasyon testi ile konfirme edilir

• Tedaviden tanıya

Öksürük varyant astım

Öksürüğün tek semptom olduğu astım

Astımlı hastalar içerisindeki oranı % 7-11

Öksürük varyant astım (ÖVA)

Tanı

• 3 haftadan uzun süren hışıltının eşlik etmediği öksürük

• Son 8 haftada geçirilmiş ÜSYE öyküsü olmaması

• Öncesinde astım öyküsü olmaması

• Akciğer grafisinin normal olması

• Bronş provokasyon testinin pozitif olması <10mg/ml

• İnhale bronkodilatör ve /veya kortikosteroid tedaviye yanıt olması

Astım

Tedavi

• Güncel rehberler

Tedavi GINA 2018

Non-astmatik eozinofilik bronşit

• Havayolu mukozasında astımdakine benzer değişiklikler izlenirken, havayolu düz kasında mast hücre birikimi yok

• Astımdan farkı;

• Havayolu obstrüksiyonu yok

• Havayolu aşırı duyarlılığı yok

• Balgamda eozinofili varlığı (>%3)

• Tedavi

• İnhaler steroid (4-8 hf, daha uzun süreli tedavi de gerekebilir)

• Sistemik steroid gereken olgular olabilir

Gastroözefageal reflü (GÖR)

• Mide içeriğinin özefagusa geri kaçışı nedeniyle rahatsız edici semptom ve/veya komplikasyonlara neden olan durum

• Erişkinlerde en sık üçüncü öksürük nedeni

• Fizyolojik GÖR; yemeklerden sonra kısa süreli, uykuda nadir, asemoptomatik

• GÖR hastalığı; reflü belirgin semptom ve komplikasyonlara neden olur

Gastroözefageal reflü

• Göğüs arkasında yanma, geğirme, şişkinlik, ağıza acı su gelmesi, yutma

güçlüğü, ses kısıklığı

• Yemekten sonra öksürük tipik

• %50-75’in de semptom yok ‘‘sessiz reflü’’

Gastroözefageal reflü ve öksürüğün mekanizmaları

Öksürük mekanizması

• Mide içeriğinin larinks ve

trakeobronşiyal ağaca

aspirasyonu

• Daha sıklıkla distal özefagusta

vagal aracılı özefagobronşiyal

refleksin uyarılması

Gastroözefageal reflü

• Tanı

• Anamnez önemli !!! (anamnez tanıyı destekliyorsa ampirik tedavi)

• Kesin tanısı, tedavi ile öksürüğün tamamıyla kesilmesi

• Tedavinin etkili olmadığı durumlarda;

• 24 saat özefagus pH monitorizasyonu (en duyarlı ve özgül)

• Özefageal impedans ölçümü, baryumlu grafi, endoskopi

Gastroözefageal reflü tedavisi

• Tedavi: Proton pompa inhibitörü -/+ Aljinat (Gaviscon)

• Antireflü diyet ve yaşam tarzı değişikliği:

• Reflüye neden olan yiyeceklerden ve ilaçlardan (kahve, mayalı-alkollü-asitli içecek, baharatlı-kızartılmış yiyecekler ve teofilin, Ca kanal blokeri, trisiklik antidepresan, vs)

• Kilo verilmesi

• Yatmadan 3 saat önce besin alımının kesilmesi

• Yatağın başının yükseltilmesi, sol yan pozisyonda yatış

Proton pompa inhibitörleri

• Yan etki: Tedavi uzun süreli, risklere dikkat !!!

• Kronik böbrek hastalığı, demans, kemik kırıkları, enfeksiyonlar gibi

• Tedaviye yanıt 3-6 ayı bulabilir

• Tedaviye yanıtsızlık % 30-50

• Reflü cerrahisi

Gastroözefageal reflü tedavisi

Faringolaringeal reflü

• Çok küçük miktarda mide içeriğinin larinks ve farinkse gün içerisinde aralıklarla

ulaşması

• GÖR’den farkı özefagusta ve GIS’te bulgulara yol açmaz

• Sık boğaz temizleme ihtiyacı, seste çatallaşma, boğazda takılma hissi

• Tanı laringoskopik bulgulara dayalı

• Eritem, ödem ve posterior farinkste kalınlaşma

ACE inhibitörü tedavisi

• ACE inh kullanan hastalarda % 5-20

• Kadınlarda daha fazla

• Bradikinin birikimi ile oluyor (normalde ACE ile yıkılır)

• Doz ilişkili değil

• İlk dozdan birkaç gün veya aylar sonra başlayabilir

• Kesildikten sonra 1-4 hf içinde geriler; 3 aya kadar uzayabilir

ACE inhibitörü tedavisi

Tedavi:

• ACE inhibitörü yerine anjiyotensin reseptör blokeri (losartan gibi)

• Aynı veya başka bir ACE inh ile öksürük tekrarlayabilir

• ACE inh kesilmesi uygun değilse; inh kromolin, teofilin, indometazin, amlodipin,

nifedipin, ferröz sülfat

Öksürük ve uyku bozuklukları

• REM ve non-REM döneminde öksürük baskılanır

• Öksürük uykuda değil, gece uyanıklıklar sırasında

• Öksürük X OSA ilişkisi

• 2007; belirgin OSA semptomları olan kronik idiyopatik öksürüklü 4 hastada CPAP

tedavisi ile öksürükte düzelme

• 20 yıldır öksürüğü olan hastada OSA tanısı sonrası CPAP ile öksürükte tam düzelme

• OSA’da kronik öksürük prevelansı yüksek, % 33

• Kronik öksürüklü hastaların % 44’ünde OSA

• OSA daha çok erkeklerde, OSA + kronik öksürük daha çok kadınlarda



• Kronik öksürüklü hastalarda OSA düşündürecek semptom ve bulgular;

• Kadın cinsiyet

• Beden kitle indeksi artışı

• Horlama

• Nokturnal öksürük

• Nokturnal reflü yakınmaları

• Kronik idiyopatik öksürüklü hastalarda akla gelmeli

Tedavi: CPAP tedavisi ile düzelir

Post-enfeksiyöz öksürük

• Klinik bir tanı (dışlama tanısı), diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir

• Gnl kendi kendine geçer, ~ 3 hf içerisinde (< 8 hf)

• ÜSYE sonrası öksürük 8 haftadan uzun sürebilir

• Mycoplasma, Chlamydia, B. pertussis

• Mekanizma

• Postnazal akıntı

• Öksürük refleks eşiğinde düşme

• Havayolu aşırı duyarlılığı

Post-enfeksiyöz öksürük

Tedavi

•Gnl tedavi gerektirmez

•Antibiyotiklerin yeri yok

•İnhale ipratropium bromür

•Yaşam kalitesini etkileyen öksürükte inhaler steroid

•Ciddi ataklar ile seyrediyorsa 30-40 mg/gün prednizolon verilebilir

•Tedaviler etkili değilse santral etkili antitusif (kodein, dekstrometorfan)

Bordetella pertussis enfeksiyonu

• Bordetella pertussis ; küçük, pleomorfik, gram (-) bir kokobasil

• Post-enfeksiyöz öksürük etkenlerinden biri

• Ergenlik dönemi ve erişkinlerde persistan öksürüğün giderek artan

sebeplerinden

• Uzamış öksürük epizodlarına neden olur “yüz gün öksürüğü”


B. pertussis … Çok bulaşıcı

• Ev içi: Temaslıların % 70-100

• Okul: Temaslıların % 50-80

Klinik özellikler

• İnkübasyon periyodu: 1-3 hf

• Kataral faz: Viral enf benzeri başlangıç fazı, yaklaşık 2 hf

(konjuktivit, burun akıntısı, ateş, halsizlik, sonrasında öksürük)

• Paroksismal faz: Öksürükte kötüleşme, (gürültülü öksürük (“whooping

sound”), ve sonrasında kusma)


Tanı

•Nazofarinks salgısından etkenin saptanması (en güvenilir yöntem)

•PCR hızlı ve spesifik, duyarlılık % 80-100

•Pertussis toksinine karşı oluşan IgG ve IgA tipi antikorların saptanması

•Tipik bulgular varsa serolojik yöntemlere ihtiyaç yok

Klinik vaka tanımı;

•2 haftadan uzun süren öksürüğe eşlik eden

• Şiddetli öksürük nöbetleri

• İç çekmeli solunum (veya inspiratuvar stridor)

• Öksürükten hemen sonra kusma


Tedavi – Kataral faz

•Tanıdan şüphelenildikten hemen sonra başlanmalı

•1-2 g/gün eritro-, azitro- veya klaritromisin; 2 hafta süreyle uygulanmalı

•Aktif olgulara antibiyotik tedavisi başladıktan 5 gün sonraya kadar evde izolasyon

Tedavi – Paroksismal faz

•Postenfeksiyöz öksürük önerileri

ACCP kronik öksürük tedavi

algoritması

Kronik idyopatik öksürük (Öksürük refleks aşırı duyarlılık sendromu)

• Detaylı araştırmalara ve yeterli ampirik tedaviye rağmen nedeni

açıklanamayan kronik öksürük % 40

• Benzer fenotipik özellikler

• % 77’si kadın

• Öksürük başlangıcından önce ÜSYE

• Gnl menapoz döneminde

• Kronik yorgunluk sendromu/fibromiyalji, iritabl bağırsak sendromu, iritabl mesane sendrom vs ile birlikte bulunabilir

• Soğuk hava, konuşma, koku, yemek ve egzersiz en sık tetikleyiciler

• Hiperaljezi

• Göğüs-sırt ağrısı, idrar kaçırma, sosyal/ aile ilişkisine olumsuz etki, anksiyete, depresyon gibi ekstrapulmoner belirtiler ön planda

Farklı bir grup?

Öksürük refleks aşırı duyarlılığı sendromu

• Tanım: Termal, mekanik veya kimyasal maruziyetlerin düşük düzeyleri ile tetiklenen öksürük

• Tam anlaşılamamış …

• Solunum yolları sinir uçlarında uyarı artışı

• Havayolu inflamasyonu

• Öksürükle ilgili kortikal ve subkortikal merkezlerde aktivasyon artışı

• Enfeksiyon, astım, eozinofilik bronşit, ACE inh kullanımı Geri dönüşümlü

• Çoğu olguda persistan …

Öksürük refleks aşırı duyarlılığı sendromu

Açıklanamayan kronik öksürük

Bir grup hastada öksürük refleksi kalıcı

• Periferik ve santral etkili antitusifler

• Nöromodülatör ilaçlar

• İnhale ipratropium

• Non-farmokolojik tedavi

• Konuşma patolojisi tedavisi

• Öksürük fizyoterapisi

Antitusif tedavi

Periferik etkili ilaçlar

• Duysal afferentler

• Levodropropizin (Levopront)

• Butamirat (Kreval)

Antitusif tedavi

Santral etkili ilaçlar (beyin sapı ve pons üzerine etkili)

• Opioid türevleri (malign hastalarda)

• Kodein, morfin, dimorfin

• Non-opioid antitusifler

• Dekstrometorfan (özellikle ÜSYE sekonder öksürük tedavisinde)

Antitusif tedavi

Nöromodülatörler

• Artmış nöral duyarlılık üzerine etkili

• İnatçı öksürükte öksürük ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etki

• Yan etkikleri kullanımlarını sınırlar

• Amitriptilin (Laroxyl)

• Gabapentin (Neurontin)

• Pregabalin (Lyrica)

• Baklofen (Lioresal)

Antitusif tedavi

İnhale ipratropium bromür

• Deneysel çalışmalarda etkisi olabileceğine yönelik bulgular

• Klinik etkinlikleri kanıtlanamamış

• Postenfeksiyöz öksürükte kullanımı ile ilgili yayınlar

Antitusif tedavi

Farmokolojik olmayan tedavi

• Konuşma patolojisi tedavisi (öksürüğün istemli kontrolü)

• Hasta eğitimi, öksürük dürtüsünü daha iyi kontrol etmeye yönelik solunumsal ve

laringeal kas egzersizleri, vokal hijyen eğitimleri

• Öksürük fizyoterapisi

• Tetikleyiciden kaçınılması

• İstemli öksürük baskılanması

Açıklanamayan kronik öksürükte tedavi etkinlikleri

Bir diğer ismi de ''ak günlük''tür...reçine türüdür,şifası çoktur fakat herkes tarafından bilinmez.bir çok faydasının yanı sıra ben oğlum bronşiolit olunca tanıştım bununla,tabiki daha evvelini biliyorum ama kendim birebir hiç kullanmamıştım...o kadar çok öksürüyor ve bir poşet dolusu ilaç içiyorki artık ne yapsam faydasız demiştim,annelik bende bir panik hali yarattı zaten,doğru bildiklerimi unutuyorum ara ara...eşimin teklifi üzerine denedim bende,özge bir çok bundan fayda görüyor bizde satıyoruz bence kuzey'de bir yapalım dedi.. İşte yapılışı: …….

GÜNLÜK BİTKİSİ VE FAYDALARI

http://4.bp.blogspot.com/-RzadXt8RKgY/TysjKmpuJMI/AAAAAAAAAVk/NU3vn793WgU/s1600/akgunluk-boswellia-serrata-l.jpg

SONUÇ

• Kronik öksürük önemli bir sağlık sorunu

• Hastaların çoğu başlangıçtaki ampirik tedaviye yanıt verir

• Nedene yönelik tedavi modeli ile öksürük kontrolü daha iyi; testler invaziv ve pahalı

• Ampirik tedavi ile yanıt alınamaz ise ileri tanısal incelemeler yapılmalı

• Ampirik tedavinin maliyet etkinliği ? X İleri tanısal testler ?

• Açıklanamayan kronik öksürüğü olan çoğu hastada ‘‘öksürük refleks aşırı duyarlılığı’’

• Öksürük refleks aşırı duyarlılığı bazı hastalarda dirençli

• Nedenlerinin anlaşılması ve bu nedenlere yönelik tedavi stratejileri gerekli

Teşekkür ederim....

Documents

Seda Mercanportal.ahef.org.tr/upload/files/51a84d02-0dac-45e5-b96f... · 2018. 12. 17. · •Astım/ KOAH alevlenme •Bronşektazi •Üst havayolu öksürük sendromu (ÜHÖS)