1

0 0 0 0 0 0 0

14 1520

33

41

46

52

60

0

10

20

30

40

50

60

Casos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Semanas Epidemiológicas

Evolución de los Casos de Dengue en Córdoba SE1 a S E15 2013

Numero de Casos

Centro de Estudios para el Desarrollo

de Políticas Públicas en Salud

La Salud Provincial en estado “Larvario” Algunas reflecciones sobre el Brote de Dengue 2013 en la Provincia de Córdoba

Según la última actualización de la situación de vigilancia de Dengue en la República Argentina al 30-04-20131, en lo que va del año se detectaron en la Provincia de Córdoba 62 casos de Dengue de los cuales 53 son considerados Autóctonos por no tener antecedentes de viajes a zonas con circulación viral. En el País hasta el momento hay 552 casos. El 2 de Febrero de este año se detectó el primer caso de Dengue en Córdoba, el paciente tenía antecedentes de viaje al exterior por lo que se lo confirmó como caso No-Autóctono. Sin embargo, 12 días después aparecieron los 2 primeros casos de Dengue en personas sin antecedentes de viaje a zonas con circulación viral. Así la Provincia debuta en 2013 como zona con “ circulación viral autóctona ” como refleja el parte Nº8 del 22 de Febrero, el Ministerio de Salud de la Nación2, situación que no se había dado en la Provincia desde el brote de 2009.

Con información publicada erráticamente por la Provincia en páginas oficiales, declaraciones de funcionarios en medios de comunicación (con citas textuales) y relevo de información científica es contundente la evidencia que permite afirmar que el Brote de Dengue vigente en la Provincia de Córdoba fue DESATENDIDO por las autoridades sanitarias a nivel local a pesar de la evidencia a nivel mundial, la situación epidemiológica de los países limítrofes y los antecedentes del brote 2009 que se cristalizaron en la promulgación de la Ley Provincial de Dengue Nº 9.666.

1 http://www.msal.gov.ar/dengue/images/stories/partes_dengue/parte17-2013.pdf

Actualización de la situación de vigilancia de dengue en la República Argentina al 12-04-2013 – Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Elaborado con datos del Sistema Nacional de Vigilanca en Salud (SINAVE) y de Vigilancia Laboratorial (SIVILA).

2 http://www.msal.gov.ar/dengue/images/stories/partes_dengue/parte8-2013.pdf

2

Potencial para convertirse en una Epidemia Munidial En el contexto internacional la situación del Dengue, así como también la de 16 enfermedades tropicales más, son consideradas como Desatendidas y desde 2010 la Organización Mundial de la Salud elabora Reportes sobre el desarrollo de la lucha contra las Enfermedades Tropicales Desatendidas y viene advirtiendo sistemáticamente el “aumento significativo de los casos reportados de dengue” que a nivel mundial fueron 2.388.323 casos en 2010 (Cuadro Nº2) y murieron más de 4000 personas. El Segundo Reporte de la OMS sobre Enfermedades tropicales desatendidas de Enero de 2013 afirma categóricamente que: “…los patrones son alarmante tanto para la salud huma na y la economía mundial” 3. y “El Dengue es la única Enfermedad desatendida con po tencial de convertirse en Epidemia Munial” 4.

En Argentina se reportaron los primeros casos de Dengue en el año 18995 y se la denominaba “Fiebre Rosa” por el sangrado que produce la manifestación del Dengue Hemorrágico. Esos reportes pertenecen a personas que vinieron a Buenos Aires en barco procedentes de Brasil. Entre 1905 y 1916 se fueron reportando casos paulatinamente desde Chaco, Misiones, Corrientes y muchas de las ciudades que se encuentran sobre los márgenes del Río Uruguay. En la década del 40 la Organización Panamericana de la Salud comenzó a ejecutar un programa para la erradicación del Aedes Aegypti en América por el problema que significaba la Fiebre Amarilla, enfermedad transmitida también por el Mosquito Aedes. En Argentina se comenzó a ejecutar en el año 1955 y en 1963 el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública declara oficialmente erradicado al Aedes Aegypti del país, logro confirmado por el Consejo Directivo de la OPS en 1965. Sin embargo las provincias de Formosa y Misiones fueron reivadidas por el mosquito en 1987 y en 1991 se encontraron Aedes Aegypti en la provincia de Buenos Aires. En 1995 el Ministerio de Salud Pública y Seguridad Social de Córdoba constató la presencia del mosquito en la provincia con la misma distribución que en la década del 40. Actualmente la distribución del mosquito va más allá de los límites que exhibía antes de su erradicación hacia el sur, lugar donde antes no estaba presente.

3http://www.paho.org/par/index.php?option=com_content&task=view&id=884&Itemid=1 4 http://www.msal.gov.ar/dengue/index.php?option=com_content&view=article&id=322%3Ael-dengue-es-la-unica-enfermedad-desatendida-con-potencial-de-convertirse-en-epidemia-mundial&catid=6%3Adestacados-slide322 5 Walter Almirón, Centro de Investigaciones Entomológicas UNC http://www.lavoz.com.ar/suplementos/salud/7-preguntas-sobre-dengue

3

El Ministerio de Salud de la Nación en 2012 distribuyó: 10.550 litros de insecticida/larvicida , 6.200 briquetas de insecticida larvicida, 5.560 litros insecticida adulticida y 41 vehículos. Realizó acciones para fortalecer el escudo epidemiológico con en zona de frontera y realizó 1775 bloquéos en 15.000 manzanas6. También confirmó la circulación viral autóctona restringida a Salta y Ciudad Autónoma de Bs. As. en 20127. En dichos informes se puede apreciar claramente cómo el País se encuentra en una situación de “Presión Epidemiológia” debido al aumento significativo de casos en países limítrofes, especialmente en Paraguay, Brasil y Bolivia. En Brasil se reportaron 635.000 casos entre Enero y Marzo de este año con 1.243 personas que fallecieron a causa de esta enfermedad según el Secretario de Vigilancia de la Salud Jarbas Barbosa. El número de casos triplicó al que hubo en en 2012 con 167.000. Sin embargo el número de muertes de este año fue menor que las 1.316 que se reportaron en las 12 primeras semana del 20128. En Paraguay hasta el 22 de Abril del presente año se confirmaron 69.393 casos según el Ministerio de Salud de ese país9, casi el doble que en 2012 donde se registraron 70 muertes. Este año son 45 muertes hasta el momento informó a la prensa la titular de la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria, Celia Martinez10. En Bilivia se confirmaron hasta el 12 de Abril 1280 casos según Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia a través del Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica11.

6 http://www.msal.gov.ar/images/stories/cofesa/2012/acta-01-12/1-situacion-epidemiologica.ppt 7 http://www.msal.gov.ar/dengue/index.php/info-equipos/partes 8 http://noticias.terra.com.ar/internacionales/brasil-espera-baja-en-dengue-tras-fuerte-aumento,27183755b581e310VgnCLD2000000ec6eb0aRCRD.html 9 http://www.mspbs.gov.py/v2/16131-Menos-hospitalizados-por-dengue 10 http://www.prensalibre.com/internacional/Paraguay-salud-dengue_0_904709673.html 11 http://www.sns.gob.bo/snis/default.aspx

4

El “Plan Director de Lucha contra el Dengue”, apreciaciones sobre la

Ley Provincial Nº 9666 y las referencias técnicas de su ejecución. Desde el año 2009 rige en la provincia la Ley Nº 966612, el “Plan Director de Lucha contra el Dengue” que establece la conformación de un Comité de Seguimiento de Dengue que preside el Ministro de Salud y que funciona bajo la órbota de la Secretaría de Programación Sanitaria. La ley cuenta con un Anexo de 3 capítulos que exponen los Objetivos, Estrategias y Acciones Básicas, las Disposiciones Operativas y el Régimen Sancionatorio. Un Decreto de Reglamentación (Nº 1447/09) y de Anexo Único con las Normas de Procedimento y el Instrumento de Relevamiento que detalla conceptos, acciones operativas y responsabilidades administrativas además de los procedimientos que deberían ejecutarse en el marco del Plan Director. 1)En el cuerpo de la Ley se detalla la conformación del Comité de Seguimiento y establece que será integrado por:

CRÉASE un Comité de Seguimiento de aplicación de la presente Ley, el que será presidido por el señor Ministro de Salud de la Provincia de Córdo ba e integrado por: a) Un representante del Ministerio de Salud de la P rovincia de Córdoba; b) Un representante del Ministerio de Educación de la Provincia de Córdoba; c) Un representante del Ministerio de Obras y Servi cios Públicos de la Provincia de Córdoba; d) Un representante de la Secretaría de Ambiente de la Provincia de Córdoba; e) Un representante de la Comisión de Salud Humana de la Legislatura Provincial, y f) Tres representantes designados por los municipio s y comunas de la Provincia de Córdoba, uno de los cuales será de la Municipalidad de la ci udad de Córdoba.

(Artículo 3, “Plan Director de Lucha contra el Dengue”)

2) En los Objetivos, Estrategias y Acciones Básicas (Capítulo I) hace referencia a: …tiene por objeto promover una estrategia de gestió n integrada, objetivos sanitarios y acciones para evitar, contener y prevenir la multiplicación de casos de Dengue…

(Artículo 1, Objeto de la Ley) La estrategia integral de prevención y control del dengue…

(Artículo 2, Estrategias para la Prevención y Control) Prevenir la aparición y reaparición de casos de Dengue y erradicar la patología

(Artículo 3, Objetívos: inciso “a”)

Publicación a cargo de la Comisión de Seguimiento d e informes periódicos que expliciten acciones ejecutadas, indicadores de impacto y demás datos de interés público relacionados con la aplicación de la presente Ley. (Artículo 4, Acciones Básicas: inciso “g”)

3) En cuanto a las Disposiciones Operativas (Capítulo II) establece:

Suministrar información en el marco de las campañas de comunicación en curso o por desarrollarse ; (Artículo 6, Relevamiento Domiciliario: inciso b)

TODO propietario deberá adoptar medidas preventivas para evitar la propagación de vectores:

a) Controlar o eliminar todos los recipientes natur ales que pudiera almacenarse agua. b) Mantener debidamente seguros o protegidos - cubi ertos- todo tipo de recipientes que sean utilizados para almacenar agua. c) Manejar los residuos sólidos conforme las normat ivas. d) Proceder al drenaje de las aguas estancadas. e) Permitir el ingreso de los funcionarios y person as de apoyo.

12 Ley Provincial Nº9.666 “Plan Director de Lucha Contra el Dengue” sancionada en Septiembre de 2009 a la que la Municipalidad de Córdoba “Adhiere” por medio de la Ordenanza Nº 11741 de Abril de 2010. http://web2.cba.gov.ar/web/leyes.nsf/85a69a561f9ea43d03257234006a8594/da7f1bc11a2c84718325763a0054082d?OpenDocument

5

(Artículo 7, Obligaciones Ciudadanas, Incisos “a,b,c,d y e”) El capítulo continúa haciendo referencia a los lugares de concentración de público, el Ingreso a lugares privados e Inmuebles deshabitados (Artículos 8,9 y 10) y en su Artículo 11 establece que:

TODA persona física o jurídica propietaria, poseedo ra o tenedora de predios baldíos o sin construir, o inmuebles en construcción, deberá proc eder al corte obligatorio de la hierba o maleza que haya crecido en el mismo y a limpiarlo de resi duos sólidos. Todo objeto que pueda acumular agua debe ser tratad o, evitando así constituirse en “Sitio de Riesgo Sanitario” , bajo apercibimiento de la aplicación de las sanci ones administrativas correspondientes, sea las que se apliquen en virtud de esta Ley o las que encuadren en los regímenes locales vigentes y aplicables.

4) Concluye con el Régimen Sancionatorio (Capítulo III) que dimensiona la Gravedad de las Infracciones, el Apecibimiento, Multa, etc… que surgiran de la “no observancia de las responsablididades civiles, privada y públicas” Por último cabe remarcar que el Decreto Nº 1447 del Anexo Único menciona la Aprobación de las Normas de Procedimiento y el Instrumento de Relevamiento Domiciliario (Artículo 2, Resolución Nº 818/09 del Ministerio de Salud publicada en Boletín Oficial del 03.11.09)

Brote 2013 en la Provincia de Córdoba A partir del mes de Agosto del año pasado comenzaron las actividades de Prevención que se centraron en medidas educativas, colocación de peces que comen larvas de Aedes (larvífagos) en espacios públicos y entrega de folletería y charlas. Los funcionarios del Ministerio de Agua, Ambiente y Energía de la provincia, junto al Ministerio de Salud13 centraron sus actividades para controlar las larvas de Aedes con peces larvífagos en espacios abiertos que NO forman parte del hábitat natural del Aedes Aegypti que es un insecto preferentemente DOMICILIARIO. Era de esperar que tuvieran poca efectividad a la hora de reducir la proliferación del Aedes Aegypti hecho que quedó demostrado cuando todos los monitoréos que realizó la Provincia para conocer el índice de infestación domiciliaria con larvas de Aedes arrojaron resultados superiores al límite establecido por la Organización Munidal de la Salud que indica el riesgo de que se produzca un brote de Dengue. (Cuadro Nº1) Ya en Octubre el índice fue de 1,2% cuando el límite que establece la OMS es del 1%. El Índice de Noviembre fue de 1,3% y el de Diciembre de 3,2%. El cuarto monitoréo se realizo en Febrero14 y trepó a 14,2%15.

13 http://prensa.cba.gov.ar/medio-ambiente-y-energia/trabajan-en-acciones-de-prevencion-del-dengue/ 14 http://prensa.cba.gov.ar/salud/dengue-esta-en-marcha-el-cuarto-monitoreo/ 15 http://www.lavoz.com.ar/ciudadanos/brote-dengue-fumigaran-toda-capital

6

En Enero no se realizaron monitoréos debido al Asueto Administrativo que decretó el Gobernador José Manuel de la Sota y Epidemiología mantuvo guardias mínimas para la denuncia de casos, por lo que surge de los datos publicados que “había información clara de que en Octubre la situación era de riesgo y que en Diciembre el riesgo era considerablemente más alto” y que tanto la Provincia como el Municipio subestimaron los indicios surgidos de los monitoreos que indicaban “Riesgo Medio” según las “Directrices para la Prevención y el Control del Aedes Aegypti”16, situación que, sumada a las condiciones climáticas que favorecieron la proliferación del mosquito Aedes, determinaron la aparición del Brote en Córdoba.

A principios del mes de Marzo, algunas autoridades provinciales y municipales que conforman el Comité de Seguimiento y la Mesa Municipal de Dengue realizaron declaraciones a la prensa, aseguraron que el brote se encontraba en una meseta17 con 16 casos en Córdoba. Sin embargo, funcionarios provinciales también confirmaban ese mismo día que en un relevamiento realizando en la zona de Los Naranjos, Talleres, Santa Isabel y Parque Atlántica había larvas de Aedes en el 50% de las viviendas18. Si a esto le sumamos el hecho de que el último monitoréo Aédico indicaba un “Alto Riesgo” (Indice Aédico del 14,2%) de que se produzca un Brote, no hay evidencia racional que indique tal “meseta”. Cinco días después se confirmaban 19 casos y otros cinco días posteriores 25 casos. Paralelamente el Ministro de Salud Carlos Simons declaraba que en Villa Corina “hay larvas de Aedes Aegypti practicamente todos los domicilios”19. Desde la Municipalidad de Córdoba, el Secretario de Defensa Civil, Hugo Garrido, simplifica el análisis diciendo que “el clima no favoreció, tuvimos muchas tormentas” y “nuestra ciudad está en contacto permanente con países que se encuentran en alerta”.20 De la misma manera, el Secretario de Salud, Nestor Costamagna, insistía en la misma nota sobre la responsabilidad de los vecinos.

16http://www.msal.gov.ar/dengue/images/stories/pdf/botoninstitucional/directrices/guia_%20acciones%20_prevencion_control_aedes%20_aegypti.pdf 17http://prensa.cba.gov.ar/salud/dengue-comite-de-seguimiento-coordina-acciones/ 18 http://www.lavoz.com.ar/cordoba/aunque-se-fumigo-hay-larvas-mitad-viviendas 19 http://www.lavoz.com.ar/cordoba/dengue-admiten-25-casos-confirmados-ciudad-cordoba 20 http://www.lmcordoba.com.ar/nota.php?ni=120234

0 0 3 7 10 13 24 54

210

361

598

785

872

9731046

0

200

400

600

800

1000

1200

Notificaciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Semanas Epidemiológicas

Evolución de las Notificaciones de sospechas de Dengue en Córdoba SE1 a SE15 2013

Numero de Notificaciones

7

Discusión y Conclusiones

-La Provincia de Córdoba, a través de la evolución del Brote de Dengue 2013 que se desarrolló - y aún sigue vigente - el la Capital Provincial, reapareció en el escenario sanitario nacional como lugar con “circulación viral autóctona” por Desatender las acciones de continuidad que tienden a la prevención y control del Aedes aegypti. Todos los índices aédicos que obtuvo la Provincia indicaron “riesgo” de que se produzca un brote de Dengue por superar el 1% que indica Riesgo Medio (Octubre, Noviembre y Diciembre de 2012), y mayor al 5% (Febrero 2013 - 14,2%) con “Alto Riesgo”. Ni los Informes de la OMS, ni la Presión Epidemiológica derivada de la situación de los paises limítrofes, ni los Indicadores de Riesgo, alcanzaron para que Córdoba movilizara oportunamente el aparato del Estado para evitar eficientemente el Brote. Aún no hemos podido constatar por ningún medio que el Comité de Seguimiento, con la conformación que establece la ley, se haya reunido antes de conocerse los dos primeros casos de Dengue Autóctono - por lo tanto después de confirmada la circulación viral en Córdoba – por lo que cabe preguntarse si no existen responsabilidades legales por parte de los representantes que conforman dicho Comité, siendo que la ley establece como prioridad la tarea de “PREVENIR” la aparición de casos de Dengue, objetivo que difícilmente se cumpla si la reacción del Estado sucede luego de establecido el brote. Recién el 28 de Febrero la SubSecretaría de Integración Sanitaria que conduce Carlos Nouzeret convoca a Intendentes, Jefes Comunales y Referentes de Salud de los municipios del interior a una reunión para la “planificación de estrategias y coordinación de acciones sanitarias”. De todas maneras reconocemos el esfuerzo de la dirección de Epidemiología que planificó y ejecutó acciones de manera contínua y luego de confirmado el brote solicitó la asistencia técnica (además de los insumos) a la Coordinadora del Grupo de Trabajo de Dengue de la Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores del Ministerio de Salud de la Nación21. En cuanto al acceso a la información, la provincia publica datos aislados, sin regularidad, con un inexistente mecanismo de seguimiento cuando la ley también establece la “Publicación a cargo de la Comisión de Seguimiento de informes periódicos que expliciten acciones ejecutadas, indicadores de impacto y demás datos de interés público relacionados con la aplicación de la presente Ley”22. Sin “reportes oficiales periódicos”, en la página oficial de la campaña de Dengue de la Provincia de Córdoba (http://www.cba.gov.ar/campana-de-prevencion-del-dengue/), solo es posible acceder a datos parciales de años anteriores, dos folletos “para imprimir” y un video informativo publicado en internet el 4 de Marzo de 2013. Un gran falla comunicacional resalta también al conocer que los cronogramas de fumigación se informaron en muchas ocasiones a los Equipos de Salud de los CAPS y UPAS de las zonas con circulación viral, “el mismo día que comenzaron”, otros incluso se enteraron cuando vieron las camionetas fumigando. Sin embargo algunos medios de comunicación manejaban información de manera más anticipada con detalles de los recorridos, horarios y lugares donde se realizarían. Diversas fuentes vinculadas a ámbitos asistenciales tanto públicos como privados, relevadas por el CEDePPS, coinciden en la descripción de un escenario con gran dificultad en el acceso a la información, tanto la relacionada a la incidencia de casos, como a la eliminación de los reservorios del mosquito y dudas respecto a la oportunidad de las tareas de control de foco, ya que algunos actores involucrados percibíeron que las mismas, a cargo de la Provincia (Ley Provincial de Dengue Nº 9.666), se ponían en marcha ante los casos confirmados y no ante los casos sospechosos, según lo sugiere las tareas de vigilancia epidemiológica en una situación de brote También es relevante la respuesta que tuvo la comunidad, sobre todo en los barrios de mayor incidencia, a través de tareas de promoción y prevención, pero tal como se objetiva en informes periodísticos, planteando las mismas dudas respecto al número real de casos. Se puede suponer, que el ministerio de Salud optó por publicar sólo los casos confirmados, decisión que implica una distorsión o demora para un análisis cabal de la situación epidemiológica que permita tomar las medidas o acciones orientadas a contener la epidemia. Sería importante conocer cuál fue el

21 http://prensa.cba.gov.ar/politica/maria-frias-la-colaboracion-del-programa-de-dengue-nacional-fue-de-vital-importancia/ 22 Anexo I, Capítulo 1, Artículo 4, inciso g); Acciones Básicas para el cumplimento de la Ley 9666.

8

objetivo de esa desición, ya que queda claro, la necesidad y obligación de publicar los datos, porque tienen un objetivo sanitario, que incluso permiten un mayor involucramiento y emponderamiento de la sociedad y de los Equipos de salud. No obstante, aún en este escenario, fueron los equipos de salud los que se esforzaron en coordinar acciones entre el estado Provincial y Municipal. Nos referimos a la responsabilidad del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba y a la Secretaría de Salud Municipal de la Ciudad de Córdoba, porque la totalidad de los casos autóctonos se concentraron en esta área urbana, según los datos publicados por el Boletin Integrado de Vigilancia Epidemiológica. De esta manera, tanto las dependencias municipales como provinciales No lograron “controlar” una situación que colocó a la provincia de Córdoba (meditarránea) como el segundo lugar en el País con mayor numero de casos Autóctonos (después de Salta) aún sin fronteras con países limítrofes.

En el anecdotario quedan las imágenes que recorrieron los medios de comunicación cordobeces de una camioneta que la Nación envió a la Provincia en el marco de las acciones de lucha contra el Dengue, que circulaba por la Capital de Córdoba con un Sticker con el logo del Gobierno de la Provincia “tapando” casi totalmente la inscripción que identificaba al vehículo como del Ministerio de Salud de la Nación23.

Centro de Estudios para el Desarrollo

de Políticas Públicas en Salud CEDePPS

mail de contacto: cedepps@gmail.com facebook: cedepps.cordoba

teléfono: 0351-153458893

23 http://www.lmcordoba.com.ar/nota.php?ni=120883