Brown-Sequard Syndrome

กตตภทท เอยมบตรลบ

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกฉน

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ผปวยชายไทยคอาย 45 ปมาโรงพยาบาลดวยอาการแขนขาดานซายออนแรงมา 3 วนกอนมา

โรงพยาบาล ผปวยเรมจากมอาการปวดบรเวณตนคอเมอ 1 สปดาหกอน ไมมปวดราวไปทอน ไมมอาการชา

หรอออนแรงทแขน ผปวยคดวาเปนการปวดเมอยกลามเนอปกต ซอยาทา อาการปวดคอเปนๆหายๆมา

ตลอด 1 สปดาห ตอมา 3 วนกอนมาโรงพยาบาล ผปวยเรมรสกวาแขนขาดานซายออนแรงลง ปกตเปนคน

แขงแรงทางานไดปกต เรมเดนเซ แขนไมมแรงยกของหนก ตอมารสกแขนขาดานขวาเรมไมมความรสก

หยบนาแขงไมรสกวาเยน แตยงพอชวยตวเองไดจงไมไดรกษา 1 วนกอนมาโรงพยาบาล อาการเรมเปนมาก

ขน แขนขาดานซายออนแรงลงจนไมสามารถยกแขนได ไมสามารถเดนได อาการชาทแขนขาดานขวา

เปนมากขน ยงมอาการปวดคอตลอด ไมมไข ไมเคยชกมากอน ไมเคยออนแรงมากอน ไมมประวตอบตเหต

ผปวยชวยเหลอตวเองไมไดจงมาโรงพยาบาล

ผปวยมโรคประจาตว คอ เมอ 2 เดอนกอนมอาการแนนทองมาก ทองอด มคลนไสอาเจยน ตว

เหลองตาเหลองเลกนอย ไดไปตรวจทโรงพยาบาล ผลการตรวจมความผดปกตของการทางานของตบ

รวมกบการตรวจรางกายพบวามตบโตกวาปกต โดยคลาได 8 เซนตเมตรใตตอชายโครง จงไดรบการตรวจ

ดวยการทา CT บรเวณทอง ผลการตรวจพบวามกอนเนอในตบขนาด 11 x 12 x 11 เซนตเมตรซงลกษณะเขา

ไดกบโรคมะเรงตบ รวมกบผลการตรวจทางหองปฏบตการ ในการเจาะตรวจเลอด AFP ไดเทากบ 287

ng/mL ซงคาปกตอยท 0-7.2 ng/mL เทานน ซงการตรวจ AFP เปนการตรวจเพอชวยในการวนจฉยโรค

มะเรงตบ ในผปวยรายนทงการทา CT และคา AFP สงกวาปกตมาก จงเขาไดกบโรคมะเรงตบ อยางไรกตาม

ในการวนจฉยทแนนอนตองมการตดนาชนเนอมาตรวจ ในผปวยรายนมนดทจะทาการตดชนเนอมาตรวจใน

อกประมาณ 3 อาทตยหลงจากทเกดอาการ

เมอผปวยมาทโรงพยาบาลจากการตรวจรางกายเบองตนพบวา ผปวยไมมไข วดอณหภมได 36.7

องศาเซลเซยส, วดชพจรได 67 ครง, ความดนโลหต 112/80 mmHg, หายใจ 15 ครง/นาท ตรวจรางกายระบบ

หวใจและระบบการหายใจปกต ตรวจพบวามตบโต 8 เซนตเมตรใตตอชายโครงดานขวา ไมมตวเหลอง จาก

ตรวจรางกายระบบประสาทพบวา พดคยไดตามปกต ไมมสบสน ตรวจกาลงแขนและขาดานซายได grade 1,

ตรวจกาลงแขนและขาดานขวาได grade 5, ผปวยไมสามารถรบความรสกเกยวกบการเคลอนไหวของขอ

ตางๆไดทแขนและขาดานซาย อกทงผปวยยงไมสามารถรบความรสกเจบและอณหภมรอนเยนไดบรเวณ

รางกายซกขวา ตงแตปลายเทาถงบรเวณคอระดบกระดกสนหลงคอขอท 3 ตรวจการทางานของ cerebellum

อยในเกณฑปกต ตรวจ deep tendon reflex พบวาแขนและขาดานซาย 3+ ,แขนขาและดานขวา 2+ ,

Babinski’s sign : present ดานซาย

แพทยไดสงตรวจ x-ray กระดกสนหลงของผปวย จาก x-ray เบองตน ไมพบความผดปกตของ

กระดกสนหลง รวมถงการสง CT brain เพอดวามการกระจายของมะเรงไปบรเวณสมองรวมดวยหรอไม ผล

การสง CT brain ไมพบความผดปกต จากนนไดสงการตรวจเพมเตมโดยการตรวจ MRI whole spine ผล

การตรวจ MRI พบวา มความผดปกตทกระดกสนหลงขอคอขอท 2-3 มพยาธสภาพครงซาย โดยความ

ผดปกตทพบลกษณะเหมอนการแพรกระจายของมะเรง จากอาการของผปวยทงหมดเขาไดกบโรค Brown-

Sequard syndrome ซงเกดจากการแพรกระจายของมะเรงมาทกระดกสนหลงบรเวณคอขอท 2-3 โดยมะเรง

คดถงจากมะเรงตบมากทสด

ภาพ X-ray C –spine ไมพบความ

ผดปกต

ภาพ X-ray บรเวณ T-L spine ตรวจไมพบความผดปกต

ผปวยรายนไดรบการรกษาโดยการให dexamethasone เพอลดการบวมของไขสนหลงซงสามารถ

ชวยลดอาการของผปวยได รวมกบการทาการฉายแสงรกษาบรเวณทมการแพรกระจายของมะเรง อกทงม

การทา liver biopsy เพอตรวจทางพยาธวทยาตอไป

อภปราย

จากประวตและการตรวจรางกายของผปวยรายน มการตรวจพบวาการทผปวยออนแรง คดวาพยาธ

สภาพเกดทบรเวณ upper motor neuron ซงเปนบรเวณสมองและไขสนหลง เนองจากการตรวจรางกายพบวา

ม hyperreflex ทรางกายดานซาย รวมกบการตรวจ Babinski’s sign : present ทดานซายเชนกน ซงทงสอง

อยางบงบอกวาผปวยนาจะมความผดปกตท upper moter neuron ในผปวยรายมอาการออนแรงของรางกาย

ซกซาย,สญเสยความรบรของกลามเนอและขอของรางกายซกซาย และสญเสยความรสกเจบปวดของรางกาย

ซกขวา เขาไดกบอาการของโรค Brown-Sequard syndrome หรอ อาจเรยกวาเปน hemicord syndrome คอม

พยาธสภาพบรเวณไขสนหลงแคครงเดยวของไขสนหลงทงหมด ผปวยรายนควรมพยาธสภาพทบรเวณ ไข

ภาพการทา MRI spine พบวามความ

ผดปกตระหวาง C2-C3 ซงลกษณะ

พยาธเหมอนเปนการแพรกระจายจาก

มะเรง

สนหลงท 2 ดานซาย เนองจากการความคมแรงของกลามเนอแขนและขาซกขวา จะควบคมผานทา ง

corticospinal pathway ซงเสนทางของการสงกระแสประสาทจะสงมาสมองบรเวณ cortex ผานสมองระดบ

ตางๆ และจะมการวงขามฝงตรงขามบรเวณ medulla ลงไปทไขสนหลง ถาเกดพยาธสภาพใตตอบรเวณ

medulla อาการออนแรงจงเปนฝงเดยวกบบรเวณรอยโรค เชนเดยวกบการ รบรแรงสนหรอการรบร

ความรสกบรเวณขอตอ ใชการควบคมผาน dorsal column pathway จะสงกระแสประสาทเรมจากบรเวณท

เกดการกระตนทกลามเนอสงไปทสมอง โดยเสนทางการสงกระแสประสาทจะผานไปดานตรงขามบรเวณ

สมองระดบ medulla เชนกน ดงนนพยาธสภาพ ใตตอ medulla การรบรแรงสนหรอการรบรความรสก

บรเวณขอตอจะเสยดานเดยวกบรอยโรค ตรงกนขามกบการรบรความเจบปวดและอณหภม จะควบคมผาน

spinothalamic pathway ซงจะวงผานไปฝงตรงขามตงแตบรเวณไขสนหลงผานทาง anterior white

commissure ดงนนรางกายดานทสญเสยการรบรความเจบปวดและอณหภมจงเปนดานตรงขามกบรอยโรค

สาหรบตาแหนงบรเวณไขสนหลงทเกดพยาธสภาพขนตองใชการตรวจรางกายเปนหลก โดยใน

ผปวยรายนมอาการออนแรงของกลามเนอแขนทงหมดรวมถงกลามเนอบรเวณไหล รวมถงมอาการชาขนไป

ถงบรเวณคอโดยตองพจารณาจาก Dermatome ซงในผปวยรายนจาก Dermatome

บรเวณทชาของผปวยอยทบรเวณบรเวณคอ ดงนนพยาธสภาพทเกดขนควรจะอยบรเวณ C2-3 ดงภาพ

การควบคมการเคลอนไหว (Motor pathway)

แบงออกเปน 1. pyramidal tract

2. extrapyramidal tract เชน rubrospinal tract , reticulospinal tract , olivospinal tract ,

vestibulespinal tract

ในทนจะพดถง pyramidal tract ซงเปนเสนทางทสาคญในการควบคม

Pyramidal tract

เปนเสนทางทสงกระแสไฟฟาจากสมองไปทกระดกสนหลงเพอควบคมการทางานของกลามเนอ ซง

สามารถแบงออกไดเปน 2 เสนทาง คอ

1. Lateral corticospinal tract

2. Anteriot corticospinal tract

เมอตองการเคลอนไหว เรมแรกกระแสประสาทจะสงมา

จากสมองบรเวณ precentral gyrus หรอเรยกวา primary motor

cortex สงกระแสประสาทผานสมองระดบตางๆ ตงแตระดบ

midbrain , pons , medulla กอนทจะลงไปถงระดบไขสนหลง

เมอกระแสประสาทไปถงบรเวณ medulla

กระแสประสาทประมาณ 80 – 90 % จะผานบรเวณ medulla ไป

ปรเวณดานตรงขาม ซงจะทาใหลงไปบรเวณไขสนหลงดาน

ตรงขามกบบรเวณ primary motor cortex ทสงกระแสประสาท

เรยกวา lateral corticospinal tract สาหรบ lateral corticospinal

tract จะทางานเกยวกบการควบคมการเคลอนไหวของกลามเนอ

สวนปลาย เชน ขา แขน เปนตน

กระแสประสาททเหลออกประมาณ 10 % จะผานบรเวณ medulla ฝงเดยวกน ไมขามไปฝงตรงขาม

หลงจากนนกระแสประสาทจะไปบรเวณไขสนหลงสวนหลงของฝงเดยวกบ primary motor cortex เรยก

กระแสประสาทนวา anterior corticospinal tract ซงจะทางานของ axial muscle

การควบคมการรสก (Somatosensory pathway)

เซลลประสาทรบความรสกจะสงกระแสประสาททรบความรสกผานมาทาง dorsal root ganglion ซงจะ

ม axon เขามาไขสนหลงทาง dorsal root แลวสง ascending axons ตอขนไปยงระบบประสาทสวนกลางเพอ

แปลผลลกษณะตางๆ โดยจะแบงดงน

1. Dorsal column-medial lemniscus pathway

2. Anterolateral system

Dorsal column-medial lemniscus pathway

เปนเสนทางนากระแสประสาทรบความรสกทเกดจากการสมผส แรงกด และความสนสะเทอน

เรมจากม receptor อยทชน dermis ของผวหนง ไดแก Meissner's corpuscles, pacinian corpuscles,

Merkel's discs, Ruffini endings ซงจดอยในพวก mechanoreceptor ถกกระตนทาใหเกดการสงกระแส

ประสาทไปทกระดกไขสนหลงบรเวณดานหลงของไขสนหลง บรเวณทเรยกวา dorsal column

เสนประสาททอยต ากวาระดบ T6 จะวงผาน

gracile tract และไปท gracile nucleus ใกลสมองบรเวณ

medulla

สวนเสนประสาททอยสงกวาระดบ T6 จะวงผาน

cuneate tract และไปท cuneate nucleus ใกลสมองบรเวณ

medulla จากนนกระแสประสาทไปผานบรเวณ medulla

ไปบรเวณฝงตรงขาม เรยกบรเวณทผานวา

sensory decussation

หลงจากนนกระแสประสาททวงผานขนไปจะถก

เรยกวา medial lemnscus จากนนเสนประสาทจะวงผาน

สมอง brainstem ไป synapse ทบรเวณ

Ventro posterolateral nucleus ทบรเวณ thalamus จากนน

กระแสประสาทจะวงขนไปท Cortex บรเวณ postcentral

gyrus ซงเปนบรวณทม primary sensory area

Anterolateral spinothalamic system

เปนเสนทางนากระแสประสาทความเจบปวดและความรอนเยนและ crude touch การนาความรสก

เจบปวดเรยกวา nociceptor สวนreceptor ของการรบการเปลยนแปลงอณหภม เรยกวา thermoreceptor ซง

แยกเปนสองชนด คอรบความรอนและรบความเยน ทง nociceptor และ thermoreceptor เปนปลายประสาท

(free nerve ending)

เมอ receptor โดนกระตน จะสงกระแสประสาทไปทบรเวณ dorsal horn ของไขสนหลงและ

เสนประสาทจะขนผานไปดานตรงขามของไขสนหลงผานทาง anterior white commissure กอนทจะขามไป

ดานตรงขาม เสนประสาททสงมาสามารถขนลงในระดบไขสนหลงได 1-2 ระดบกอนทจะผานanterior

white commissure เพอไปดานตรงขาม เรยกวา tract of Lissauer หลงจากนนเสนประสาทจะวงขนไปตามไข

สนหลงไปทสมองผานสมองระดบตางๆ medulla, pons , mid brain จนไปถง Ventralposterolateral nucleus

ท thalamus จากนนกระแสประสารทจะวงไปตาม internal capsule ไปยง cerebral cortex ซงม primary

somamtosaensory cortex บรเวณ postcentral gyrus เพอแปรผล

Brown- Sequard’s syndrome

เปนโรคทมความผดปกตบรเวณไขสนหลง โดยจะมพยาธสภาพแคครงหนงของไขสนหลง เปน

โรคทพบไมไดบอยสาหรบการบาดเจบของไขสนหลง ในป 2009 อบตการณเกด Brown- Sequard

syndrome พบแคเพยง 2-3 % จากการบาดเจบของไขสนหลงทงหมด สวนใหญบรเวณทมกจะเกดโรค มกจะ

เปนไขสนหลงบรเวณคอและหนาอกมากทสด โรคนคนพบโดย Dr. Charles Edouard Brown-Sequard ในป

1840s Neurologist ชาวฝรงเศส

พยาธสรรวทยา

เนองจากการมพยาธสภาพทบรเวณไขสนหลงครงหนง ผปวยจะมาดวยอาการชา หรอ ไมสามารถ

รบความรสกรอนเยน และความเจบปวด ตงแตบรเวณตากวากระดกไขสนหลงทมพยาธสภาพลงไป โดย

อาการชาจะเปนแคครงตวเทานนขางตรงขามกบไขสนหลงทมพยาธสภาพ รวมกบมอาการกลามเนอออน

แรงใตตอไขสนหลงทมพยาธสภาพฝงเดยวกน สาเหตทาใหเกดอาการเชนนเกดจากการรบความรสกรอน

เยน และการรบความเจบปวดจะใชการสงกระแสประสาทผานมาทาง spinothalamic pathway ซงเสนทาง

การสงกระแสประสาทจะวงผานไปไขสนหลงดานตรงขามทาง anterior white commissure ทาใหเกดอาการ

ชาบรเวณดานตรงขาม สวนอาการออนแรงทเกดดานเดยวกบฝงทมพยาธสภาพเกดเนองจาก การควบคมการ

เคลอนไหวจะสงกระแสประสาทจากสมองผานลงมาทกระดกไขสนหลง โดยจะสงผานจากสมองดานตรง

ขามกบบรเวณทออนแรง ผานลงมาถงบรเวณ medulla จากนนกระแสประสาทจะเดนทางมาฝงตรงขามลง

ไปยงไขสนหลงเพอควบคมการทางานของกลามเนอ ดงนนถาพยาธสภาพเกดทไขสนหลง อาการออนแรง

จงอยดานเดยวกบพยาธสภาพ อกทงผปวยยงจะเสยความสามารถของความรสกการรบรของขอตอและ

กลามเนอ (proprioception)ฝงเดยวกบพยาธสภาพอก

สาเหตททาใหเกดโรค

มหลายสาเหตททาใหเกดพยาธสภาพทไขสนหลงในลกษณะของโรค Brown-Sequard ได สาเหตท

พบมากทสดททาใหเกด คอ อบตเหตโดยเฉพาะแผลถกแทงหรอถกกระสนยง ซงพบไดประมาณ 60-70 %

ของอบตการณการเกดโรคทงหมด สาเหตทพบรองลงมา คอ การเกดเนองอกของไขสนหลงหรออาจเกดจาก

การแพรกระจายของมะเรงจากบรเวณอนมาทบรเวณไขสนหลง มะเรงทมกกระจายมทไขสนหลง คอ

มะเรงเตานม มะเรงปอด มะเรงจากทางเดนอาหาร มะเรงตอมลกหมาก สาหรบสาเหตอนๆทพบได เชน ไข

สนหลงขาดเลอดจากการมพยาธสภาพทเสนเลอด เสนเลอดอดตน , การตดเชอหรอการอกเสบบรเวณไขสน

หลง โรควณโรคทกระดกสนหลง , multiple sclerosis

การวนฉยโรค

การวนจฉยโรคใชการดอาการและอากาแสดงของผปวยเขากบโรค รวมการใชภาพถายรงสในการ

วนจฉย การถายภาพรงส x-ray บรเวณกระดกสนหลงชวยในการวนจฉยโรคไดแตการวนจฉยโรคทดทสด

คอ การทา MRI หรอการทา CT ซงจะสามารถทาใหเหนพยาธสภาพทไขสนหลงไดชดเจน

การตรวจในหองปฏบตการไมจาเปนตองทาในการวนจฉยโรค แตการตรวจทางหองปฏบตสามารถ

ชวยในการวนจฉยโรคไดหากสงสยโรคในกลมตดเชอหรออกเสบบรเวณไขสนหลง

การรกษา

สาหรบแนวทางการรกษา Brown-Sequard syndrome ขนอยกบสาเหตททาใหเกดโรค แนวทางใน

การดแลรกษาระยะแรก คอ การกายภาพบาบดทเหมาะสม เรมจากการปองกนขอตางๆทงขอนว ขอมอและ

ขอศอกตด มการจดตาแหนงใหเหมาะสม รวมกบมการทากายภาพบาบดเพอชวยปองกนกลามเนอออนแรง

ลบ จนไมสามารถกลบมาทางานดงเดมได ปจจบนยงไมมแนวทางในการรกษาโรคอยางชดเจน มกจะรกษา

ตามอาการทเปน ปจจบนมแนวทางการรกษาใหมๆ เชน การผาตดกระดกสนหลงในผปวยอบตเหตรวมกบ

การใช bone graft เปนตน ซงอยในระหวางการศกษา สาหรบพยาธสภาพบรเวณไขสนหลงทเกดจากมะเรง

แพรกระจาย ซงพบไดบอยรองจากอบตเหต แนวทางการรกษาคอ การฉายแสง รวมกบการทากายภาพบาบด

อยางไรกตาม Brown-Sequard syndrome เปนโรคทพยากรณของโรคดทสดในการบาดเจบของไขสน

หลงทงหมด ผปวยสวนใหญมกจะหายเกอบเปนปกตได ขนกบสาเหตและความรนแรงของรอยโรค การฟน

ตวอาจใชเวลานานเปนป กวาจะกลบมาเปนเหมอนปกต

Hepatocellular carcinoma and Spinal metastasis

โรค Hepatocellular carcinoma หรอมะเรงตบ เปนโรคทพบไดบอยในประเทศไทย

เนองจากมปจจยเสยงตอการเกดโรคไดมาก พบมากโดยเฉพาะผชาย ปจจยเสยงทเกยวของกบการเกดโรค

เชน โรคไวรสตบอกเสบชนดบ พยาธใบไมในตบ สารเคมตางๆ ยารกษาโรคบางชนด ยาฆาแมลง สารพษท

เกดจากเชอรา สารเคมทเกด จากอาหารหมกดอง เหลา เปนตน

แนวทางในการรกษาโรคมะเรงตบจะขนอยกบความรนแรงของโรคในขณะนน ถาโรคม

ความรนแรงยงไมมากไมแพรกระจายไปบรเวณอนๆ วธการรกษาทดทสด คอ การผาตด ถาหากมการ

แพรกระจายไปบรเวณอนแลว การรกษาจะเพยงประคบประคองอาการเทานน

ปกตแลวมะเรงตบมกจะแพรกระจายไปทปอด ,adrenal gland, bone marrow มสวนนอยท

จะกระจายไปทกระดกสนหลง คดเปน 0.3-6.2 % เทยบกบการกระจายไปอวยวะอนๆทงหมด การ

แพรกระจายของมะเรงตบมาทบรเวณกระดกสนหลงสามารถมาไดหลายวธ เชน การแพรกระจายผานมาทาง

ระบบการไหลเวยนของเลอด หรอ อาจแพรกระจายผานมาทางระบบนาเหลองในรางกาย ในรายทเปนมากๆ

มะเรงอาจแพรกระจายจากตบมาบรเวณขางเคยงรวมถงกระดกสนหลงได

อยางไรกตาม มการรายงานถงผปวยทมาดวยอาการของความผดปกตของกระดกสนหลง

เชน มาดวยอาการปวดกระดกสนหลง หรอมาดวยอาการ Cord compression ซงผลการตรวจพบวาเกดจาก

การแพรกระจายของมะเรงตบ แทนทจะมาดวยอาการของมะเรงตบกอนได ผปวยกลมนพบวามพยากรณ

ของโรคแยกวาผปวยทมาดวยอาการของโรคมะเรงตบกอนมาก

การรกษาผปวยทมการแพรกระจายของมะเรงตบไปทบรเวณกระดกสนหลง ปจจบนการ

รกษาทแนะนา คอ การฉายรงส ไมแนะนาใหมการผาตดเนองจากผปวยมกจะไมสามารถรบการผาตดได อก

ทงผลของการผาตดไมไดดกวาผลของการฉายรงส อยางไรกตามการผาตดมกจะใชเมอผปวยมอาการ

เสนประสาทถกกดทบ ซงอาจทาใหผปวยมอาการเจบราวไปตามเสนประสาททถกกด ซงจาเปนตองรกษา

ดวยการผาตด หรอกระดกสนหลงถกแพรกระจายอาจไมแขงแรงเทาปกต เกดกระดกหก การรกษาตองรกษา

ดวยการผาตดเชนกน การพจารณาการรกษาจงตองพจารณาคณภาพชวตของผปวยรวมไปถงพยากรณของ

โรค และความตองการของผปวย

Reference

1. Sheng-Yuan Hsiao, Shu-Feng Chen, Chiung-Chih, Chang,Chih-Hsiang Lin. Central

nervous system involvement in hepatocellular carcinoma: Clinical characteristics and

comparison of intracranial and spinal metastatic groups : Journal of Clinical

Neuroscience, March 2011;364(8)

2. Lin CH, Chang WN, Lu CH, Tsai NW, Lui CC, Chuang YC, Huang CR, Chen SF,

Chang CC, Wang HC, Yang TM, Hsieh MJ. Clinical characteristics of spinal

involvement in hepatocellular carcinoma: Acta Neurol Taiwan. 2009 Dec;18(4):255-

61.

3. Kim SU, Kim do Y, Park JY, Ahn SH, Nah HJ, Chon CY, Han KH. Hepatocellular

carcinoma presenting with bone metastasis: clinical characteristics and prognostic

factors. J Cancer Res Clin Oncol. 2008 Dec;134(12):1377-84. Epub 2008 May 16.

4. Somerset H, Witt JP, Kleinschmidt-Demasters BK. Hepatocellular carcinoma

metastases to the epidural space. Arch Pathol Lab Med. 2009 Dec;133(12):1975-80.

5. Tamaki K, Shimizu I, Urata M, Kohno N, Fukuno H, Ito S, Sano N. A patient with

spinal metastasis from hepatocellular carcinoma discovered from neurological

findings. World J Gastroenterol. 2007 May 21;13(19):2758-60.

6. Maccauro G, Muratori E, Sgambato A, Liuzza F, Esposito M, Grieco A, Gosheger G.

Bone metastasis in hepatocellular carcinoma. A report of five cases and a review of the

literature. Chir Organi Mov. 2005 Jul-Sep;90(3):297-302.

7. Doval DC, Bhatia K, Vaid AK, Pavithran K, Sharma JB, Hazarika D, Jena A. Spinal

cord compression secondary to bone metastases from hepatocellular carcinoma :World

J Gastroenterol. 2006 Aug 28;12(32):5247-52.

8. Lin CC, Chen PQ, Chen WJ, Chen LH. Prognosis of operative treatment for metastatic

hepatocellular carcinoma of the spine:Clin Orthop Relat Res. 2006 Mar;444:209-15.

9. Casella G, Scatena LF, Barbó R, Buda CA, Perego D, Baldini V. Spinal metastasis by

hepatocellular carcinoma: J Clin Gastroenterol. 2004 Feb;38(2):136-7.

10. Melichar B, Voboril Z, Toupková M, Dvorák J. Hepatocellular carcinoma presenting

with bone metastasis: J Exp Clin Cancer Res. 2002 Sep;21(3):433-6.

11. Chang SS, Luo JC, Chao Y, Chao JY, Chi KH, Wang SS, Chang FY, Lee SD, Yen SH.

The clinical features and prognostic factors of hepatocellular carcinoma patients with

spinal metastasis: Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 Nov;13(11):1341-5.

12. Kantharia B, Nizam R, Friedman H, Vardan S. Case report: spinal cord compression

due to metastatic hepatocellular carcinoma: Am J Med Sci. 1993 Oct;306(4):233-5.

13. Lee JP. Hepatoma presenting as craniospinal metastasis: analysis of sixteen cases:J

Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Nov;55(11):1037-9.

14. Nishimori T, Sakazaki S, Park I, Kawaguchi M, Nishigami T. A bone metastasis of

hepatocellular carcinoma :Gan No Rinsho. 1990 Jul;36(8):919-23.

15. Liaw CC, Ng KT, Chen TJ, Liaw YF. Hepatocellular carcinoma presenting as bone

metastasis:Cancer. 1989 Oct 15;64(8):1753-7.

16. Omura K, Kawaura Y, Murakami N, Morita K, Iwa T, Sasaki S. A hepatocellular

carcinoma revealed by paraplegia caused by a vertebral metastasis :Gan No Rinsho.

1989 Oct;35(12):1448-52.

17. Muñóz JR, Gómez Puch L, Rios G, García Julían G, Guillén G. Vertebral metastases

in hepatocellular carcinoma: Rev Clin Esp. 1974 Apr 15;133(1):49-56.

18. Byrne MJ, Scheinberg MA, Mavligit G, Dawkins RL. Hepatocellular carcinoma:

presentation with vertebral metastases and radicular compression:Cancer. 1972

Jul;30(1):202-5.