Budowa i funkcje kręgosłupa jako całości

Kręgosłup jest największym narządem ludzkiego ciała w jego skład wchodzi:

kręgosłup właściwy, będący kolumną zbudowaną z elementów kostnych (kręgów),

połączonych krążkami międzykręgowymi i stawami międzywyrostkowymi;

układ różnych grup mięśniowych odpowiadających zarówno za czynności statyczne jak i

ruchowe obsługiwanych przez nie części kostnych,

układ nerwowy, w tym rdzeń i korzenie nerwowe przebiegające w kanale kręgowym oraz

znajdujący się zewnątrzkanałowo układ współczulny.

Konstrukcja kostna kolumny kręgosłupa jest utworzona z szeregu kręgów. Trzony kręgów są

poprzedzielane elementami elastycznymi - krążkami międzykręgowymi (dyskami). Łącznie

kolumna kręgosłupa liczy 24 kręgi i 23 krążki (brak krążków pomiędzy głową a pierwszym

kręgiem szyjnym oraz pierwszym i drugim kręgiem szyjnym). Kręgosłup oglądany z przodu

(w płaszczyźnie czołowej) tworzy linie prostą. Oglądany z boku ma cztery krzywizny: dwie

do przodu - lordoza szyjna i lędźwiowa i dwie do tyłu -kyfoza piersiowa i krzyżowa. Na

pierwszym kręgu szyjnym opiera się głowa, ostatni krążek lędźwiowy łączy się z kością

krzyżową.

Budowa kręgów

Budowa kręgów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa wykazuje istotne różnice,

aczkolwiek niemal wszystkie zawierają te same najważniejsze elementy anatomiczne: trzon,

luk i wyrostki stawowe. Tylna powierzchnia trzonu i łuk kręgu tworzą ściany otworu

kręgowego. Otwory kręgowe kręgów ustawionych jeden na drugim tworzą kanał kręgowy, w

którym znajduje się rdzeń i korzenie nerwowe. Rdzeń kończy się na poziomie przejścia

piersiowo-lędźwiowego. Odchodzące od niego korzenie nerwowe tworzą w niżej położonej

części kanału kręgowego tzw. ogon koński.

Pomiędzy dwoma sąsiadującymi kręgami, na poziomie ich łuków, znajdują się otwory

międzykręgowe. Wychodzą nimi z kanału kręgowego korzenie nerwowe, tworzące nerwy

unerwiające poszczególne segmenty, narządy i części ciała człowieka. W obrębie kręgosłupa

znajdują się 52 stawy, a razem ze stawami żebrowymi jest ich aż 100. Nic też dziwnego, że

zaburzenia w obrębie stawów są źródłem najczęstszych dolegliwości bólowych kręgosłupa.

Budowa krążka międzykręgowego

Pomiędzy trzonami poszczególnych kręgów znajdują się krążki międzykręgowe (dyski),

będące jednocześnie elementem dzielącym i łączącym trzony. Krążek międzykręgowy składa

się z centralnie leżącego jądra miażdżystego (zwanego także galaretowatym) i obwodowo

okalającego jądro pierścienia włóknistego. W skład krążka wchodzą blaszki graniczne

oddzielające od góry i od dołu krążki od trzonów kręgów.

Zespoły anatomiczno-czynnościowe kręgosłupa

Do segmentu ruchowego zalicza się dwa sąsiadujące ze sobą kręgi połączone krążkiem

międzykręgowym, systemem stawów, torebek stawowych i więzadeł. Należą do niego także

odpowiadające mięśnie, właściwy odcinek rdzenia kręgowego, korzenie nerwowe, nerwy

obwodowe, powięzie i naczynia krwionośne.

Słup przedni stanowi kolumna trzonów kręgowych ustawionych jeden nad drugim,

poprzedzielanych krążkami między kręgowymi. Odpowiada on głównie za przenoszenie

obciążeń w osi długiej ciała, zarówno podczas czynności statycznych, jak i ruchowych w

pozycji pionowej. Słup tylni tworzą łuki kręgów i system stawów międzywyrostkowych

poszczególnych odcinków kręgosłupa. Łączą one tylne części kręgów ze sobą w sposób

zapewniający ich prawidłową ruchomość oraz ukierunkowanie ruchów kręgosłupa.

Słup przedni odpowiada za przenoszenie obciążeń, słup tylny za prowadzenie i kierowanie

zakresem ruchów. Współdziałają z nimi odpowiadające im inne tkanki kręgosłupa (mięśnie,

nerwy, naczynia itd.). Jeżeli jakieś przyczyny zewnętrzne (np. praca) lub wewnętrzne (np.

choroby) zmuszą słup przedni do niefizjologicznej ruchomości lub słup tylny do ponoszenia

nadmiernych obciążeń, zaczynają w tych strukturach powstawać objawy przeciążenia.

Funkcja stabilizująca i podporowa kręgosłupa

Podstawowym zadaniem kręgosłupa jest utrzymywanie konstrukcji szkieletu, stanowienie

stałego punktu odniesienia dla ruchomych kończyn i głowy, miejsca przyczepu mięśni i

narządów wewnętrznych, a także ochrona najwrażliwszej na urazy części obwodowego

układu nerwowego - rdzenia kręgowego. Do tego celu niezbędna jest maksymalna stabilność

jego konstrukcji.

Za utrzymywanie stabilizacji ciała odpowiadają następujące mechanizmy:

1. System mięśni kontrolujących wiotką oś kręgosłupa i utrzymujących jego pionową

pozycję na podobieństwo lin - odciągów utrzymujących stojący maszt: (powyższe mięśnie

„ciągną", a nie „podpierają", stąd niezbyt właściwe jest używanie popularnej nazwy

„gorset mięśniowy", zawierającej w swoim znaczeniu element podpierania);

2. Cztery krzywizny: dwie do przodu (lordoza szyjna i lędźwiowa) i dwie do tyłu (kyfoza

piersiowa i krzyżowa) zwiększające odporność kręgosłupa na obciążenie od góry aż 17-

krotnie w stosunku do takiej samej konstrukcji zupełnie prostej;

3. Żebra ograniczające w znacznym stopniu ruchy kręgosłupa piersiowego (z wyjątkiem

dolnego odcinka);

4. Bardzo silny, stabilizujący system więzadeł i pierścieni włóknistych krążków

międzykręgowych kontrolujący ruchy czynne i bierne pomiędzy kręgami;

5. Specyficzna funkcja i budowa jąder miażdżystych krążków międzykręgowych. Jądra

miażdżyste, znajdujące się w pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego i

ograniczone od góry i dołu powierzchniami trzonów kręgów.

6. Odpowiednia, odmienna na różnej wysokości kręgosłupa, budowa wyrostków stawowych

i stawów międzykręgowych, z powierzchniami stawowymi umożliwiającymi ruchy tylko

w określonych kierunkach i w odpowiednim zakresie w poszczególnych jego odcinkach;

7. Specjalna budowa podstawy kręgosłupa. Stanowi ją kość krzyżowa, która łącząc się z

miednicą bardzo szerokimi powierzchniami stawów krzyżowo-biodrowych, stanowi

najpotężniejszy amortyzator naszego organizmu, niwelujący obciążenia w osi pionowej

(skoki, biegi, chód).

Funkcja ruchowa kręgosłupa

Największy zakres ruchomości ma odcinek szyjny, pozwalający na rozległe ruchy głową,

następnie lędźwiowy, najmniejszy - odcinek piersiowy. Zwiększone możliwości w

poszczególnych kierunkach ruchów występują w tzw. punktach kluczowych kręgosłupa.

Nazwą tą określa się:

połączenie głowowo-szyjne (Co-Cl). Występują tu ruchy zginania, prostowania, zgięcia

bocznego, rotacji oraz ruchy będące kombinacją wymienionych kierunków,

połączenie szyjno-piersiowe: ruchy jak wyżej, lecz w znacznie większym zakresie,

połączenie piersiowo-lędźwiowe: ruchy zginania, prostowania, zgięcia bocznego i rotacji,

połączenie lędźwiowo-krzyżowe: ruchy zginania, przeprostu i zgięcia bocznego.

Funkcja odruchowa kręgosłupa

Funkcja odruchowa kręgosłupa jest jedną z najważniejszych funkcji organizmu człowieka.

Integruje ona i koordynuje działanie poszczególnych układów i narządów ciała z centralnym

układem nerwowym i korą mózgową. Odpowiada za przyjmowanie i przesyłanie różnego

rodzaju bodźców oraz stymuluje reakcje zachodzące wzajemnie między poszczególnymi na-

rządami.

Funkcje krążka międzykręgowego

Na czynność wykonywaną przez cały krążek międzykręgowy składa się suma czynności

pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego. Pierścień włóknisty pełni głównie rolę

stabilizującą oraz łączy sąsiadujące ze sobą trzony kręgów i wraz z płytkami granicznymi

ogranicza objętość jądra. Jądra miażdżyste amortyzują obciążenia kręgów znajdujących się

powyżej, przenoszą i ukierunkowują siły oddziałujące na kręgosłup a także pośredniczą w

wymianie płynów pomiędzy częściami krążka a trzonami kręgów.

Funkcja stawów krzyżowo-biodrowych

Zadaniem stawów krzyżowo-biodrowych jest udział w amortyzacji wszystkich obciążeń w osi

długiej ciała. Dzięki stawom krzyżowo-biodrowym ogromne przeciążenia, występujące np.

przy zeskokach, nie są bezpośrednio przenoszone z kończyn dolnych na wyższe odcinki

kręgosłupa, a także narządy jamy brzusznej i klatki piersiowej. Ponadto stawy te odgrywają

bardzo ważną funkcję przy chodzeniu i biegania. Rotacja oraz ruchy wahadłowe do przodu i

do tyłu kości krzyżowej w akcie chodu niweluje przeciążenia.

Mięśnie kręgosłupa i ich funkcje

Anatomicznie do układu mięśniowego kręgosłupa należy zespół krótkich i długich mięśni

przy-kręgosłupowych. Funkcjonalnie współpracują natomiast z nim różne mięśnie całego

ciała, łączące kręgosłup np. z kończynami lub nawet niemające z kolumną kręgosłupa

bezpośredniego, anatomicznego kontaktu (np. mięśnie brzucha, niektóre mięśnie obręczy

barkowej czy biodrowej). Oba te układy ściśle współdziałają ze sobą, a ich zintegrowana

czynność jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania kręgosłupa.

Jedną z dwóch grup mięśni kręgosłupa stanowią mięśnie, których główną funkcją jest

możliwe najszybsze i najdokładniejsze wykonanie świadomego ruchu (funkcja dynamiczna).

Zostały one nazwane mięśniami fazowymi. Druga grupa mięśni posiada, oprócz zdolności

wykonywania ruchów zależnych od woli człowieka, możliwość działania poza jego

świadomością. Ich główną czynnością jest utrzymywanie prawidłowej postawy lub

podtrzymywanie niektórych czynności organizmu. Mięśnie te umożliwiają np.: oddychanie

czy utrzymywanie głowy i kręgosłupa w pionie (funkcja statyczna), bez konieczności

ciągłego o tym myślenia. Nazywa się je mięśniami posturalnymi.

Mięśnie fazowe i posturalne różnią się ilością białych i czerwonych komórek mięśniowych

(miocytów). Powoduje to różnice w ich przystosowaniu do wykonywania różnych rodzajów

wysiłku. Mięśnie fazowe zawierające więcej miocytów białych są odpowiedzialne za ruchy

nagłe, szybkie, wymagające użycia dużej, lecz krótkotrwałej siły. Potrzebują w tym celu dużo

środków odżywczych i tlenu. Podczas wysiłku prędko się męczą i długo regenerują. Przy

bezczynności szybko zanikają.

Mięśnie posturalne posiadając dużo miocytów czerwonych, są przystosowane do pracy

ciągłej, wymagającej wytrzymałości i długotrwałego wysiłku o umiarkowanym natężeniu.

Mają one kilkakrotnie mniejsze zapotrzebowanie na środki odżywcze i tlen w tej samej

jednostce czasu pracy oraz wysoką zdolność regeneracji. Rzadko też ulegają zanikowi.

Obie grupy mięśni mają cechy wzajemnego przenikania i pod względem morfologii, i pod

względem funkcji. Najważniejsze różnice z punktu widzenia powstawania zaburzeń czyn-

nościowych w obu grupach mięśni, to:

właściwość szybszego powstawania stanu rozciągnięcia, osłabienia i zaniku mięśni

fazowych niż posturalnych, w przypadku obniżonej aktywności fizycznej;

właściwość łatwego reagowania nadmiernym napięciem i przykurczem mięśni

posturalnych pod wpływem powtarzających się czynników przeciążających otaczającego

nas środowiska oraz oddziaływania sytuacji stresujących.

Czynnikiem decydującym o rzeczywistych obciążeniach w obrębie kręgosłupa jest

równowaga napięć mięśniowych, a nie bezwzględna siła poszczególnych mięśni. Silnie

wytre-nowane mięśnie bynajmniej nie muszą zapewniać takiej równowagi. Czasem

jednostronny trening lub praca fizyczna ją wręcz zaburzają, stąd możliwość przeciążeń i

dolegliwości bólowych u osób uprawiających sport lub aktywnych fizycznie.

Różnice funkcjonalne mięśni posturalnych i fazowych wynikają nie tylko z ich zróżnicowania

morfologicznego. Główną przyczyną takich, a nie innych, ich zachowań są odmienne procesy

sterowania nimi przez centralny układ nerwowy. Procesy pobudzania i hamowania w

centralnym układzie nerwowym są najważniejszym elementem decydującym o

zrównoważonej czynności układu mięśniowego.

Do głównych mięśni posturalnych związanych z czynnością kręgosłupa zalicza się:

Na powierzchni tylnej ciała:

mięśnie krótkie szyjno-czaszkowe: proste i skośne,

mięśnie dźwigacze łopatek,

część górna mięśnia czworobocznego (trapezius),

część szyjną i lędźwiową mięśnia prostownika grzbietu,

mięśnie czworoboczne lędźwi,

mięśnie gruszkowate,

mięśnie napinacze powięzi szerokiej,

mięśnie półścięgniste i półbłoniaste,

mięśnie dwugłowe ud.

Na powierzchni przedniej ciała:

mięśnie żwacze

mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowe,

mięśnie pochyłe,

mięśnie piersiowe mniejsze,

mięśnie piersiowe większe - część mostkowa i żebrowa,

mięśnie skośne brzucha,

mięśnie biodrowo-lędźwiowe,

mięśnie krótkie przywodziciele ud,

mięśnie smukłe,

mięśnie proste ud.

Najważniejsze mięśnie fazowe związane z czynnością kręgosłupa to:

głębokie zginacze szyi,

mięsień piersiowy większy - część obojczykowa,

mięśnie zębate przednie,

część dolna mięśnia czworobocznego,

mięśnie równoległoboczne,

część piersiowa prostownika grzbietu,

mięsień prosty brzucha,

mięśnie pośladkowe średnie i wielkie,

mięśnie długie przywodziciele ud,

mięśnie obszerne przyśrodkowe, boczne i pośrednie ud (głowy mięśnia czworogłowego

uda).

Patomechanizm choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa

Spośród wielorakich przyczyn prowadzących do powstania i rozwoju zmian

zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa, w praktyce najczęściej występują dwa

mechanizmami. Mechanizmy te, nazwane drogami powstawania przeciążeń, dotyczyć mogą

każdej struktury i tkanki wchodzącej w skład budowy kręgosłupa. Następstwem procesów

destrukcyjnych w obrębie kręgosłupa jest uszkodzenie krążka międzykręgowego kręgosłupa,

z wypadnięciem jądra miażdżystego lub jego zwyrodnieniem (dyskopatią).

Droga nagłego urazu

Mechanizm pierwszy to następstwo nagłego urazu, które jest spowodowane przez nagłe

uszkodzenie tkanek pierścienia włóknistego krążka pod wpływem zadziałania gwałtownego,

silnego, jednorazowego urazu na uprzednio zupełnie zdrowy krążek. Mechanizm ten ma

charakter nagły, zazwyczaj jednorazowy. Do uszkodzenia krążka międzykręgowego w tym

przypadku dochodzi w wyniku zadziałania znacznego przeciążenia (np. w trakcie urazu,

szarpnięcia, wypadku) na zupełnie zdrowy i wydolny kręgosłup.

Droga przewlekłych przeciążeń

Mechanizm drugi, zwany drogą przewlekłych przeciążeń, gdy ostateczne uszkodzenie tkanek

pierścienia włóknistego jest poprzedzone wieloletnim stopniowym procesem

zwyrodnieniowym dysku. Proces rozwija się powoli, z wieloma etapami pośrednimi. Również

w tym mechanizmie początek choroby bywa kojarzony przez pacjenta z urazem czy

przeciążeniem. Przyczyny te są jednak niewspółmiernie błahe (pochylenie, kichnięcie, nagły

ruch), w stosunku do natężenia odczuwanego w ich następstwie bólu. Przeciążenia te inicjują

bowiem odczuwanie bólu, a nie zaś chorobę, która w rzeczywistości już od dłuższego czasu

toczy się w organizmie.

Zmiany przeciążeniowe dotyczą najpierw mięśni okołokręgosłupowych, następnie tkanek

miękkich biernie stabilizujących kręgi (więzadła, powięzie, torebki stawów, krążki

międzykręgowe), wreszcie części kostnych kręgosłupa (trzony kręgów, stawy

międzywyrostkowe). Przy czym początkowo zaburzona jest czynność wyżej wymienionych

struktur, a później zaczynają się ich zauważalne zmiany zwyrodnieniowe.

Zaburzenia funkcji i ból mogą mieć miejsce na każdym etapie choroby, nawet kiedy nie

stwierdza się najmniejszych objawów uszkodzenia tkanek w postaci np. zmian zapalnych czy

zwyrodnieniowych. Z reguły zaburzenia czynności poszczególnych struktur kręgosłupa

poprzedzają tworzenie się zmian zwyrodnieniowych. Zaburzenia czynnościowe mogą także

towarzyszyć zmianom morfologicznym już rozwiniętym. Często są one pierwszą przyczyną

dotkliwych dolegliwości już w początkowych etapach choroby zwyrodnieniowej.

Przebieg choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa

Można wyróżnić pięć okresów rozwoju choroby zwyrodnieniowej

Okres I: Wpływ zaburzeń sterowania z centralnego układu nerwowego oraz przeciążeń ze

strony środowiska i różnych czynności życiowych na układ mięśniowy.

Okres II: Powstawanie zaburzeń czynnościowych w obrębie układu mięśniowego i tkanek

miękkich okołokręgosłupowych (więzadeł, torebek stawowych, powięzi, naczyń, skóry i

tkanki podskórnej).

Okres III: Powstawanie zaburzeń czynnościowych w systemie stawów kręgosłupa i miednicy.

Okres IV: Powstawanie uszkodzeń morfologicznych (zmian zwyrodnieniowych) w obrębie

krążków międzykręgowych i uszkodzeń (zmian zwyrodnieniowych) stawów kręgosłupa i

trzonów kręgów.

Okres V: Wtórne uszkodzenia w układzie nerwowym i mięśniowym (zaburzenia odruchów,

niedowłady i porażenia), spowodowane nasilonymi zmianami morfologicznymi.

Zaburzenia morfologiczne kręgosłupa w przebiegu procesów zwyrodnieniowych

Pod pojęciem zaburzeń morfologicznych rozumiemy:

nieodwracalne zmiany degeneracyjne w tkankach miękkich około-kręgosłupowych

(zmiany struktury włókien mięśniowych, zbliznowacenia, zwłóknienia, trwałe przykurcze

ścięgien, torebek stawowych, więzadeł, powięzi);

zmiany zwyrodnieniowe w obrębie krążka międzykręgowego prowadzące do uszkodzenia

jego struktury i przerwania pierścienia włóknistego (dyskopatia, przepuklina dyskowa);

zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w obrębie tkanki chrzęstno-kostnej kręgów (dzioby,

kryzy, naroślą, czyli ogólnie osteofity powstające w miejscach największych przeciążeń

lub najmniejszej wydolności tkanki kostnej),

wtórne uszkodzenia korzeni nerwowych.

Najbardziej znanym dramatycznym zaburzeniem morfologicznym jest wypukliną lub

przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Powodowany przez nią ucisk

masy jądra na więzadła kanału kręgowego i korzenie nerwowe daje zazwyczaj objawy

zespołu bólowego korzeniowego, z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi miejscowymi i

promieniującymi wzdłuż kończyn oraz nierzadko ubytkami neurologicznymi.

Zmiany zwyrodnieniowe kostne, umożliwiają organizmowi pewne do nich przystosowanie,

dzięki czemu zazwyczaj nie powodują one bardzo silnych dolegliwości bólowych. Bóle w

tych przypadkach mają charakter przewlekły, nękający, lecz w zasadzie nie eliminują

człowieka z życia zawodowego i społecznego. Wyjątkiem są wyro-śla kostne, które zwężają

średnicę (światło) otworów międzykręgowych, drążą do kanału kręgowego lub uciskają na

korzenie nerwowe. W tych sytuacjach mogą wystąpić objawy uszkodzenia struktur układu

nerwowego, czyli pełnoobjawowego zespołu bólowego korzeniowego.

Uszkodzenie krążka międzykręgowego

Uszkodzenie krążka międzykręgowego stanowi dającą najbardziej burzliwe powikłania

postać choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Poziomem najczęstszych uszkodzeń krążków

powodujących objawy korzeniowe są segmenty L5-S1 i L4-L5 (90-95%), stosunkowo rzadko

segment L3-L4 (3%).

Wypukliną (protrusio) jądra miażdżystego jest stanem wpuklania się pierścienia włóknistego

do kanału kręgowego. Wpuklanie może mieć miejsce przy:

„nadmiarze" tkanki pierścienia włóknistego związanym ze zwyrodnieniowym obniżeniem

się wysokości jądra miażdżystego,

częściowym przerwaniu wewnętrznych warstw włókien pierścienia włóknistego, z

wypychaniem przez ciśnienie śródkrążkowe osłabionych włókien wewnętrznych (jak w

oponie samochodowej z pękniętym oplotem).

Przepuklina (prolapsus) jądra miażdżystego ma miejsce gdy dochodzi do całkowitego

uszkodzenia, przerwanie pierścienia włóknistego i często więzadła podłużnego tylnego, z

wydobywaniem się przez tą szczelinę galaretowatej masy jądra miażdżystego do kanału

kręgowego.

Zwężenie otworu międzykręgowego

Zmniejszenie średnicy (światła) otworu międzykręgowego spowodowane jest najczęściej

obniżeniem wysokości przestrzeni międzykręgowej w następstwie zmian zwyrodnieniowych

lub uszkodzenia. Powierzchnie trzonów kręgu leżącego powyżej i poniżej uszkodzonego

krążka zbliżają się do siebie, tym samym ograniczając przestrzeń między łukami kręgów

tworzącymi obramowanie otworów.

Zwężenie otworu międzykręgowego może być także wynikiem obrzęku okolicznych tkanek

miękkich - torebek stawowych, więzadeł. Obrzęk także może być wynikiem miejscowego

odczynu zapalnego spowodowanego mechanicznym naderwaniem tkanek, drażnieniem

wyroślami zwyrodnieniowymi czy zablokowaniem czynnościowym w danym segmencie. W

efekcie powstaje ciasnota otworu, w którym zostaje uwięziony korzeń lub nerw rdzeniowy.

Objawy kliniczne neurologicznych powikłań choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa

Zespoły korzeniowe

Zespoły korzeniowe należą do najpowszechniej występujących objawów choroby

zwyrodnieniowej kręgosłupa. Pod względem częstości układają się w następującej kolejności:

lędźwiowo-krzyżowe;

szyjne;

piersiowe.

Objawem ogólnym jest ból, który przebiega wzdłuż anatomicznego toru korzenia. Ból jest

szczególnie silny na początku choroby i ma charakter rwący. Nasila się on przy pochylaniu,

głębokim oddychaniu, napinaniu tłoczni brzusznej — parciu, kaszlu i kichaniu. Często

nasilenie to występuje nocą, uniemożliwiając sen. Chodzenie, zmiana pozycji ciała, a także

rozciąganie korzeni oraz ucisk wzdłuż korzenia wzmagają ból.

Dwufazowość przebiegu klinicznego O rozpoznaniu, który korzeń jest podrażniony lub uszkodzony, decydują przede wszystkim

objawy kliniczne. Korzeń identyfikuje się na podstawie: toru bólowego, zaburzeń czucia,

ubytku sprawności ruchowej i siły mięśniowej. Zespoły korzeniowe lędźwiowo-krzyżowe.

Najczęstszym powikłaniem neurologicznym towarzyszącym niedomodze kręgosłupa są

zespoły korzeniowe Si , L5, L4.

Zespół uszkodzenia korzenia Ból promieniuje wzdłuż korzenia S1. Niedowłady mięśni

nigdy nie są całkowite. Ubytek siły dotyczy mięśnia pośladkowego wielkiego po stronie

uszkodzenia. Objawia się obniżeniem fałdu pośladkowego oraz niewielkim osłabieniem

zginania podeszwowego stopy. Stwierdza się trudności w stawaniu na palcach. Odruch

skokowy bywa osłabiony albo zniesiony. W ostrym okresie występują objawy rozciągowe i

uciskowe korzenia. Objaw Lasegue'a — prostowanie podudzia przy zgiętym udzie. Ból jest

usytuowany przykręgosłupowo, przy wyjściu korzenia. Występuje przy uciskaniu wzdłuż

przebiegu korzenia (punkty uciskowe Valleixa).

Zespół uszkodzenia korzenia L5. Ból promieniuje wzdłuż korzenia. Występuje niedowład

przy grzbietowym prostowaniu palucha (objaw Kugelberga) i stopy. W okresie ostrym

stwierdza się objawy rozciągowe i uciskowe.

Zespół uszkodzenia dwóch korzeni L5, Poza wymienionymi wyżej objawami stwierdza się

objaw Lasegue'a „odwróconego", znany jako objaw Fajersztaj-na-Krzemickiego. Występuje

także objaw Neriego — ból korzeniowy oraz odruchowe zgięcie kolana po stronie zmienionej

chorobowo podczas przyginania głowy do klatki piersiowej. Ból pojawia się w miejscu

wyjścia korzenia. Nierzadko obwody uda i podudzia są mniejsze oraz dochodzi do

zwiotczenia mięśni łydki po stronie uszkodzonego korzenia.

Zespół uszkodzenia korzenia L4. Ból promieniuje wzdłuż korzenia L4, nasila się przy

zginaniu podudzia (objaw rozciągowy Mackiewicza), stwierdza się osłabienie siły mięśnia

piszczelowego przedniego, opadanie stopy, chód koguci lub brodzący („korzeniowe porażenie

nerwu strzałkowego"). Wskutek niedowładu mięśnia czworogłowego wstawanie z pozycji

siedzącej jest utrudnione, odruch kolanowy jest osłabiony, rzadziej zniesiony.

Zespół wielokorzeniowy — ogona końskiego. Występuje asymetryczny niedowład kończyn

dolnych (silniej wyrażony w częściach odsiebnych), typowe są „opadające stopy" z chodem

kogucim lub brodzącym. Stwierdza się asymetrię zaburzenia czucia o typie korzeniowym,

któremu w ostrym okresie towarzyszy rwący ból, promieniujący wzdłuż toru korzeniowego

oraz zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego — trudności lub niemożność oddawania

moczu. Ponadto występują objawy rozciągowe Lasegue'a i Fajersztajna-Krzemickiego.

Zespoły korzeniowe szyjne. Zespół uszkodzenia korzenia C8. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C8, zwłaszcza do V

palca. Występuje niedowład zginaczy palców i nadgarstka oraz odwodziciela krótkiego

kciuka i prostownika wskaziciela. Opisywano odruch Jacobsona po stronie uszkodzonego

korzenia.

Zespół uszkodzenia korzenia C7. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C7, zwłaszcza do palca

środkowego. Stwierdza się niedowład mięśni: trójgłowego, prostowników nadgarstka i

palców, mięśnia nawrotnego oraz zginaczy nadgarstka. Występują zaburzenie czucia oraz

osłabienie odruchu z mięśnia trójgłowego.

Zespół uszkodzenia korzenia C6. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C6, zwłaszcza do palca II

(wskaziciela). Niedowład występuje w mięśniach: nawrotnym, obłym, odwracacza,

dwugłowym i naramienno-promieniowym. Nie ma odruchów ramienno-promieniowego i

dwugłowego.

Zespół uszkodzenia korzenia C5. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C5, jednak rzadko

poniżej stawu łokciowego. Stwierdza się niedowład mięśni: nadgrzebie-niowego,

podgrzebieniowego, naramiennego, dwugłowego oraz ramienno-promieniowego. Występuje

osłabienie lub brak odruchów dwugłowego i ramienno-promieniowego.

Zespoły uszkodzenia rdzenia piersiowego. Objawy rdzeniowe narastają zwykle powoli.

Niedowłady spastyczne mają charakter zewnątrzrdzeniowy. Towarzyszą im objawy

korzeniowe, wskazujące na stopień uszkodzenia. Zazwyczaj nie stwierdza się zaburzeń czucia

typu sznurowego.

Zespoły uszkodzenia rdzenia szyjnego. Zespół ten na poziomie szyjnym również poprzedza

wieloletni proces zwyrodnieniowy kręgosłupa szyjnego ze zmianami deformacyjno-

zwyrodnieniowymi oraz patologią wielopoziomową krążków międzykręgowych. Cechą

charakterystyczną są niedowłady spastyczno-wiotkie kończyn górnych z zanikami

mięśniowymi. Czasami występują zaburzenia czucia typu korzeniowego. W kończynach

dolnych występuje niedowład spastyczny. Odruchy, zarówno w kończynach górnych, jak i

dolnych, są wygórowane.

Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa szyjnego może prowadzić do niewydolności krążenia w

tętnicy kręgowo-podstawnej, powodując objawy pniowe, móżdżkowe i objawy ze strony

struktur płatów potylicznych. Tętnice kręgowe przebiegają w otworach wyrostków

poprzecznych kręgosłupa szyjnego. Przewężenia otworów powstałe w wyniku zmian

wytwórczo-deformacyjnych lub wypadnięcia dysku doprowadzają do zmniejszenia światła

naczynia.

Obraz kliniczny niewydolności krążenia mózgowego w wyniku procesów zwyrodnieniowych

zachodzących w kręgosłupie szyjnym zależy od wielu czynników, między innymi od krążenia

obocznego, rzutu serca itp. Na pełen obraz niewydolności krążenia mózgowego tylnego

składają się:

szum w uszach;

osłabienie ostrości słuchu;

zaburzenia chodu, najczęściej ze zbaczaniem w stronę, po której słuch jest upośledzony;

nagłe, napadowe i powtarzające się zwiotczenie kończyn dolnych z padaniem na kolana

(drop attackes);

zawroty głowy z uczuciem wirowania przedmiotów otaczających lub samego chorego —

tak zwane układowe zawroty głowy.

Jeżeli objawy niewydolności krążenia tylnego obejmują także obszary mózgu zaopatrywane

przez tętnice mózgowe tylne, mogą się pojawić:

mroczki i „gwiazdki" przed oczami;

sekundowe uczucie ciemności lub wrażenie falowania oglądanych przedmiotów.

Dodatkowo w niewydolności krążenia tylnego mogą się pojawić:

objawowe neuralgie nerwu trójdzielnego;

napady padaczkowe częściowo złożone;

zespół depresyjny.

Przedstawiony obraz kliniczny ma charakter podrażnieniowy; podrażnieniu ulega tkanka

nerwowa w przebiegu przemijającego niedokrwienia. Gdy niedokrwienie utrzymuje się

dłużej, powoduje głęboki deficyt energetyczny w tkance nerwowej, co prowadzi do objawów

ubytkowych, które mogą się zamienić w ogniska zawałowe. Ubytki dotyczą:

pnia mózgu;

móżdżku;

płata potylicznego.

Zespoły pniowe cechują zaburzenia motoryki gałek ocznych (podwójne widzenie) i źrenic

(nierówność — anizokoria, zaburzenia reakcji na światło), niedowłady połowicze z

niedoczulicą połowiczą, niedowłady w obrębie nerwów czaszkowych ruchowych, mogących

prowadzić do zaburzeń połykania. W przypadku głębokich uszkodzeń pnia mózgu występuje

motoryka pniowa w postaci zespołu odmóżdżeniowego oraz zaburzenia przytomności.

Objawom tym bardzo często towarzyszy burza wegetatywna, w czasie której dochodzi do

zakłóceń tętna, ciśnienia tętniczego, oddechu i temperatury ciała.

Zespoły móżdżkowe prowadzą do zaburzeń koordynacji motoryki, równowagi i napięcia

mięśniowego. Ubytki struktur móżdżkowych mogą wywoływać dwa zespoły kliniczne

związane z zaburzeniami czynności robaka móżdżku i półkul móżdżkowych.

Obraz kliniczny zespołu robaka móżdżku jest następujący:

chwianie w pozycji stojącej przy otwartych i zamkniętych oczach (objaw Romberga);

chód na szerokiej postawie, czyli chód marynarski;

asynergia tułowia, polegająca na nienadążaniu górnej części tułowia za dolną podczas

lokomocji;

chwianie się w pozycji siedzącej bez podparcia.

Na zespół półkul móżdżku składają się:

oczopląs poziomy, gruboziarnisty przy spojrzeniu w stronę uszkodzonej półkuli móżdżku;

ataksja kończyn z dysmetrią;

drżenie zamiarowe uwidaczniające się pod koniec ruchu celowego, na przykład w czasie

próby palec-nos;

adiadochokineza zauważalna przy ruchach naprzemiennych;

mowa skandowana, zamazana (dysartria móżdżkowa);

dodatnia próba mijania — przy wyciągniętych do przodu kończynach górnych jedna

zbacza w kierunku uszkodzonej półkuli móżdżku;

zbaczanie z toru chodu w stronę uszkodzonej półkuli móżdżku podczas chodzenia w

miejscu z zamkniętymi oczami;

obniżenie napięcia mięśniowego.

W obrazie klinicznym zespołów płata potylicznego występują:

zaburzenia w polu widzenia (niedowidzenie połowicze);

zniesienie oczopląsu optokinetycznego;

zaburzenia widzenia przestrzennego;

ślepota korowa z anozognozją.

Powikłania naczyniowe w postaci niewydolności krążenia tętnic rdzeniowych

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa może współwystępować z miażdżycą w uszkodzeniach

rdzenia kręgowego szyjnego. Dochodzi wówczas do niedokrwienia w tętnicach rdzeniowych

odchodzących od tętnic kręgowych. W niesprzyjających warunkach może dojść do

postępującego niedokrwienia rdzenia szyjnego. Obraz kliniczny, który towarzyszy tym

zmianom, określa się mianem mielopatii szyjnej. Za pomocą badania neurologicznego

stwierdza się niedowłady spastyczne, jak również wiotkie, spowodowane uszkodzeniem

obszarów rogów przednich.

Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa

Diagnostyka w przebiegu choroby przeciążeniowej musi brać pod uwagę zarówno etapowość

powyższego schorzenia, jak i możliwość nakładania się zarówno objawów czynnościowych,

jak i morfologicznych,. Każdy z tych czynników może być na danym etapie wiodącą

przyczyną odczuwanych dolegliwości bólowych i badanych objawów.

Prawidłowo przeprowadzone badanie neurologiczno-ortopedyczne z elementami diagnostyki

manualnej już przy pierwszym kontakcie, w większości przypadków, umożliwia postawienie

wstępnego rozpoznania. Przy czym, w przypadku stwierdzenia czynnościowych przyczyn

bólu, proces diagnostyczny na wywiadzie oglądaniu i badaniu manualnym się kończy, zaś

przy podejrzewaniu przyczyn morfologicznych obliguje do dalszych badań laboratoryjnych,

obrazowych czy neurofizjologicznych.

Podczas pierwszego kontaktu lekarza z chorym wskazane jest pogrupowanie zgłaszanych

objawów i ich odpowiednie logiczne połączenie Umożliwia to ustalenie jednego z niżej

wymienionych wniosków diagnostycznych odnośnie aktualnej przyczyny bólów kręgosłupa:

1. Stwierdzenie lub wykluczenie istnienia u chorego wyłącznie zaburzeń morfologicznych

(np. przepukliny krążka międzykręgowego).

2. Stwierdzenie ewentualnego współistnienia zaburzeń i morfologicznych, i czynnościowych

(np. przepukliny L5 - Sl i zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego).

3. Stwierdzenie lub wykluczenie istnienia wyłącznie pierwotnych zaburzeń czynnościowych

(np. zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego).

4. Zróżnicowanie, która z wymienionych powyżej nieprawidłowości jest u chorego

przyczyną aktualnego nasilenia objawów zespołu bólowego.

Kolejnym krokiem w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej jest badanie fizykalne i

neurologiczne. Opukanie kręgosłupa oraz dokładne badanie manualne z identyfikacją

punktów spustowych bólu mogą pomóc w dość dokładnym określeniu poziomu uszkodzenia

Ocena deficytu neurologicznego rozstrzyga o dalszych losach pacjenta – czy można go leczyć

zachowawczo, czy należy już skierować do neurochirurga lub ortopedy zajmującego się

leczeniem kręgosłupa?

Klasyczne zdjęcie rentgenowskie wybranego odcinka kręgosłupa może służyć do

wykluczenia swoistych chorób zapalnych oraz do oceny stopnia zaawansowania zmian

zwyrodnieniowych. Zwykłe badanie radiologicznie jest natomiast mało precyzyjne w ocenie

charakteru uszkodzenia oraz jego lokalizacji. Większą przydatność mają tu zdjęcia

czynnościowe.

Dużo dokładniejszymi badaniami są rezonans magnetyczny oraz tomografia komputerowa

(zwłaszcza 3D). Badanie MRI bardzo dokładnie obrazuje zmiany w strukturach miękkich

kręgosłupa oraz ewentualne wciągnięcie w proces chorobowy rdzenia kręgowego. Nieco

gorzej przedstawia zmiany kostne. Lepsze wyniki w tym zakresie można uzyskać za pomocą

badania CT (tomografii komputerowej). Poziom i stopień uszkodzenia korzeni nerwowych

można określić za pomocą badań elektrofizjologicznych – EMG oraz czuciowych

potencjałów wywołanych.

Wśród starszych metod wymienić należy, stosunkowo rzadko stosowane, mielografię i

radikulografię. Pomocniczo wykonuje się standartowe badania laboratoryjne – morfologie,

OB, CRP. Pomogą wykluczyć choroby zapalne lub nowotworowe. W razie wątpliwości

należy oznaczyć odpowiednie markery nowotworowe. Ważne jest także oznaczenie stężenia

wapnia. W niektórych przypadkach należy wykonać USG jamy brzusznej i miednicy

mniejszej oraz badanie ogólne moczu.

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest realizacja następujących celów

terapeutycznych w kolejnych etapach choroby:

1. Stworzenie warunków do cofnięcia się wypukliny lub przepukliny jądra miażdżystego i

wytworzenia zrostu włóknistego w miejscu przerwania pierścienia włóknistego.

2. Usunięcie objawów i skutków uszkodzenia krążka oraz następstw kompresji jądra

miażdżystego na korzenie (bóle miejscowe, bóle promieniujące, niedowłady mięśniowe,

upośledzenie czucia skórnego itd)

3. Usunięcie współistniejących zaburzeń czynnościowych lub tzw. pozostałości po przebyciu

zespołu bólowego korzeniowego, mogących być źródłem przedłużającego się bólu

(punktów maksymalnej bolesności, wzmożonego napięcia więzadeł i mięśni, stref

przeczulicy skórnej oraz usunięcie współistniejących zablokowań stawów kręgów -

szczególnie w tzw. punktach kluczowych kręgosłupa).

4. Przywrócenie prawidłowej symetrii napięć mięśniowych (rozluźnienie mięśni

przykurczonych i wzmocnienie mięśni osłabionych).

5. Usunięcie przyczyn prowadzących do powstawania zjawiska zaburzenia równowagi

napięć mięśniowych (zmiana trybu życia, nauka prawidłowych stereotypów ruchowych,

likwidacja przyczyn przewlekłego stresu, prawidłowe odżywianie, zmiana nawyków

cywilizacyjnych, zmiana rodzaju pracy, utrata wagi).

Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego

Ostry zespół bólowy spowodowany procesem zwyrodnieniowym wymaga już podczas

pierwszego badania rozstrzygnięcia przez badającego lekarza następujących problemów:

czy istnieje bezwzględna konieczność leczenia operacyjnego?,

czy istnieje szansa leczenia zachowawczego (bezoperacyjnego)?.

Kliniczne objawy kwalifikujące do leczenia neurochirurgicznego (potwierdzone dodatnim

wynikiem w badaniach obrazowych) to:

nagłe dolegliwości bólowe ze "świeżymi" ubytkami neurologicznymi i porażeniami

mięśniowymi świadczącymi o ucisku lub uszkodzeniu kilku korzeni,

zaburzenia czynności zwieraczy,

utrzymujące się ponad 6 tygodni nasilone dolegliwości bólowe i objawy kliniczne, nie

ustępujące po prawidłowym leczeniu zachowawczym,

narastające objawy kliniczne i dolegliwości bólowe, mimo stosowania prawidłowego

leczenia zachowawczego.

Leczenie operacyjne

Fenestracja Wykonywana w celu usunięcia przepukliny krążka międzykręgowego. Jest

oszczędnym dostępem operacyjnym. Polega na usunięciu w.żółtego i krawędzi łuków po

stronie operowanej. Fenestracja to wycięcie niewielkiego „okna” w więzadłach kręgosłupa

oraz zwróconych do siebie krawędziach wyrostków ościstych.

Hemilaminektomia Stosuje się w przypadkach przepuklin centralnych przy istniejących

zmianach zwyrodnieniowo-przeciążeniowych. Polega na usunięciu połowy łuku kręgowego,

od jego nasady do podstawy wyrostka kolczystego

Laminektomia Wykonuje się ja w przypadkach kręgozmyku lub rozległych zmian

śródkanałowych, zmian uciskowych wewnątrz worka oponowego. Polega on na usunięciu

łuku kręgu, przecięciu więzadła międzykolcowego oraz odcięciu wyrostka kolczystego.

Laminektomia to zabieg polegający na usunięciu części łuku kręgowego i więzadeł w celu

lepszej oceny struktur kanału kręgowego lub w celu odbarczenia stenozy kanału kręgowego.

Okres rekonwalescencji, przy prawidłowym przebiegu pooperacyjnym to 6-8 tygodni.

Laminoplastyka Polega na zastapieniu łuków kręgów poprzez elementy egzogenne (płytki

tytanowe i śruby). Facetektomia Usunięcie stawów międzykręgowych. Transpedicularne

zespolenia kręgosłupa (z dojścia tylnego). Zespolenie za pomoca belek stabilizujących i śrub

umieszczanych w trzonach kręgów. Dobra metoda ze względu na dobrą stabilizację z mało

rozległym usztywnieniem kręgów zdrowych oraz wraz z odtworzeniem krzywizn kręgosłupa.

Wertebroktomia Usunięcie trzonu kręgu; w miejsce trzonu wszczepia się element kostny i

stabilizuje go za pomocą belek stabilizujących lub płytek. Wertebroplastyka Polega na

wprowadzeniu cementu kostnego do uszkodzonego (złamanego, zmiażdżonego) trzonu kręgu.

Najczęściej wykonuje się ją w przypadku złamań osteoporotycznych.

Kyfoplastyka Polega na odtworzeniu operacyjnym kształtu trzonu kręgu piersiowego ; pierw

do złamanego/zmienionego w procesie choroby kręgu wprowadza się balonik, pompuje się go

i stwarza miejsce pod kolejno wprowadzany cement.

Małoinwazyjne leczenie dyskopatii lędźwiowej

Termonukleoplastyka (Intradiscal ElectroThermal Therapy - IDET) Jest to metoda

wykorzystująca technikę termokoagulacji. Pod kontrolą monitora RTG wprowadza się

odpowiedni cewnik, który umieszcza się w krążku międzykręgowym po wewnętrznej stronie

pierścienia włóknistego. Temperatura ok. 50°C emitowana przez kilkanaście minut powoduje

przebudowę struktury włókien kolagenowych pierścienia włóknistego. Procedura ta posiada

bardzo ograniczone wskazania, których należy przestrzegać, aby osiągnąć zadowalającą

skuteczność.

Mikrodiscektomia endoskopowa (Endoscopic Microdiscectomy - ME) Stosowana jest w

przypadkach, kiedy nastąpiło duże przemieszczenie krążka międzykręgowego do kanału

kręgowego i nie ma możliwości jego usunięcia poprzednimi metodami. Jest odmianą

stosowanych powszechnie operacji laparoskopowych. Jej zaletą pozostaje mała inwazyjność,

wynikająca z niewielkiego cięcia na skórze (1,5-2 cm), odwarstwienia mięśni bez ich

przecinania i operowania w bardzo małej przestrzeni.

Przezskórna Laserowa Dekompresja Dysku (Percutaneus Laser Disc Decompression -

PLDD) Jest techniką, w której w odróżnieniu od poprzedniej metody wykorzystuje się dużą

energię wytworzoną przez laser medyczny. Powoduje to usunięcie fragmentu krążka

międzykręgowego ("dysku") i stopniowe odparowanie wody, tzw. waporyzację (krążek

międzykręgowy u dorosłych w 70% składa się z wody).

Proteza bryan’a - sztuczny dysk szyjny. Nowy sposób w leczeniu operacyjnym dyskopatii

szyjnej, którego celem jest odtworzenie jednostki ruchowej kręgosłupa. Zastosowanie

protezy krążka międzykręgowego hamuje postęp zmian zwyrodnieniowych w obrębie

sąsiednich segmentów kręgosłupa.

Leczenie zachowawcze Metody farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne w ostrych zespołach bólowych sprowadza się w zasadzie do dwóch

kierunków działania:

stosowania środków ukierunkowanych na znoszenie bólu ośrodkowego i obwodowego,

stosowania środków wspomagających efekt przeciwbólowy poprzez swoiste działanie

przeciwzapalne, polepszające ukrwienie i odżywienie tkanek, uspokajające i

rozluźniające.

W leczeniu ostrych zespołów bólowych obowiązuje zasada podawania silnie działających

leków przeciwbólowych, nawet w dużych dawkach, lecz przez możliwie krótki okres czasu.

Przedłużające się silne bóle wywołują w narządzie ruchu cały szereg zaburzeń wtórnych.

Najbardziej powszechnie stosowane grupy leków przeciwbólowych to: paracetamol,

pochodne kwasu salicylowego i pirazolony, niesterydowe leki przeciwzapalne, lidokaina,

kotrykosterydy, niektóre leki przeciwdrgawkowe i antyarytmiczne, a także pochodne morfiny

czy leki blokujące receptor opioidowy.

Oprócz leków przeciwbólowych zakres stosowania innych grup środków farmakologicznych

w leczeniu kręgosłupa uzależniony jest od rodzaju uszkodzeń lub szeregu innych objawów

mogących w tych przypadkach współistnieć. W zależności od rodzaju stwierdzonych

zaburzeń można zastosować leki mające za zadanie:

zmniejszenie objawów zapalnych

poprawę stanu psychicznego

podniesienie progu odczuwania dolegliwości bólowych.

działać relaksacyjnie na przykurczone mięśnie

poprawić krążenie krwi i płynów tkankowych.

Pozycje ułożeniowe

Podstawowym warunkiem umożliwiającym cofnięcie się wypukliny i wytworzenie się zrostu

pierścienia włóknistego jest konsekwentne unieruchomienie chorego, najlepiej w pozycji

odciążeniowej. Leżenie w odpowiednich pozycjach ułożeniowych jest u chorego z ostrymi

dolegliwościami bólowymi spowodowanymi uszkodzeniem krążka międzykręgowego,

najważniejszym, sposobem postępowania leczniczego, jaki można zastosować w warunkach

domowych.

Okres przebywania w pozycji leżącej z maksymalnym ograniczeniem ruchomości nie

powinien przekraczać 5-7 dni. Po tym czasie konieczne jest włączenie aktywnych form

rehabilitacji: napinania mięśni, mobilizacji czynnych i stopniowej pionizacji.

Mobilizacje czynne

Mobilizacje czynne polegają na ostrożnym wykonywaniu, samodzielnie przez pacjenta,

ruchów w chorym odcinku kręgosłupa. Ruchy są wykonywane wyłącznie w tych kierunkach,

w których ból nie występuje, zazwyczaj w przeciwnych do kierunku powodującego

dolegliwości największe (zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego). Powtarzanie tych

ruchów przez 2-3 minuty, co 2-3 godziny zmniejsza napięcie mięśniowe, mobilizuje chore

segmenty, poprawia miejscowe ukrwienie.

Mobilizacje czynne w zespołach korzeniowych spowodowanych wypukliną czy przepukliną

jądra miażdżystego mają na celu stworzenie warunków do repozycji (cofnięcia się) fragmentu

jądra miażdżystego do wewnątrz pierścienia lub też dokonanie takiej repozycji. W miarę ustę-

powania dolegliwości łączy się ze:

stopniowym rozszerzaniem ilości kierunków ruchu,

łączeniem kierunków w ruch pośredni,

zwiększaniem czasu trwania i siły napięcia mięśni,

włączeniem oporu izometrycznego przeciwko ruchom czynnym w kierunkach bolesnych.

Leczenie fizykalne

Korzystne oddziaływanie zabiegów fizjoterapeutycznych jest związane z faktem, że można

nimi oddziaływać leczniczo zarówno na przyczynę - uszkodzony krążek, jak i na każdy z

objawów z uszkodzeniem związanym: ból, zaburzenia czucia, niedowłady i zaniki mięśniowe,

wzmożone napięcie ochronne mięśni czy też zaburzenia ukrwienia.

Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych mających korzystne działanie w zespołach

bólowych kręgosłupa dyskowych należy wymienić:

jonoforezę - w zależności od zastosowanego leku ma działanie przeciwbólowe,

przeciwzapalne, rozluźniające, poprawiające ukrwienie;

prądy impulsowe (diadynamiczne) - działanie przeciwbólowe i rozluźniające;

prądy interferencyjne - działanie przeciwbólowe i rozluźniające;

przezskórną elektryczną stymulację nerwów TENS - działanie przeciwbólowe i

normalizujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe;

pole magnetycznej małej częstotliwości - działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne;

ultradźwięki i fonoforezę - działanie przecibólowe, przeciwobrzęko-we, przeciwzapalne;

promieniowanie laserowe w postaci naświetlań lub akupunktury laserowej (pobudzania

punktów akupunkturowych) - działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne;

krioterapię w postaci nadmuchu zimnych par azotu, okładów z krio-żeli itp. - działanie

przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozluźniające;

elektrostymulacje (elektrogimnastyka) - pobudzanie czynności mięśni niedowładnych i

porażonych.

Nie są wskazane zabiegi cieplne na miejsce uszkodzenia krążka - okłady parafinowe,

diatermia krótkofalowa, okłady borowinowe czy Sollux.

Leczenie manualne

Leczenie manualne jest metodą leczniczą, w której ręce terapeuty są bezpośrednim

narzędziem oddziaływania na ciało chorego. Jest to jedyna dziedzina medycyny, w której

kontakt diagnostyczny i terapeutyczny leczącego lekarza z leczonym chorym jest absolutnie

bezpośredni, przekazywany bez żadnego narzędzia, aparatu, urządzenia, środka

farmakologicznego.

Wskazania do zabiegów manualnych

Najważniejsze wskazania do zabiegów manualnych w obrębie kręgosłupa to:

zablokowania stawów międzywyrostkowych,

zablokowanie „zbyt długiego" więzadła podłużnego tylnego pomiędzy krawędziami

trzonów w segmencie ze zwyrodniałym dyskiem,

zablokowanie (usidlenie) korzeni nerwowych w niestabilnych segmentach lub zbyt

małych otworach międzykręgowych,

zaburzenia w tkankach miękkich okołokręgosłupowych - mięśniach, więzadłach,

powięziach,

dyskopatia prosta z zablokowaniami wewnątrzdyskowymi.

Trakcje

Trakcjami nazywamy zabiegi mające na celu rozsunięcie przestrzeni stawowych lub

rozciągnięcie i rozluźnienie tkanek biernie i czynnie stabilizujących stawy. Celem trakcji jest

wspomniane rozszerzenie powierzchni stawowych dla odbarczenia korzeni nerwowych,

zakleszczonych tkanek, zaklinowanych ciał wewnątrzstawowych lub rozluźnienie tkanek

miękkich okołostawowych czy okołokręgowych. Wykorzystuje się do tego siłę mięśni

terapeuty, siłę ciążenia (urządzenie Perlscha, pętla Glissona) lub siłę różnego rodzaju

urządzeń mechanicznych (stoły wyciągowe).

Mobilizacje stawów kręgosłupa

Mobilizacją stawu nazywamy zabieg powtarzającego się (repetywnego) przesuwania

powierzchni stawowych względem siebie w kierunku zablokowanego ruchu, ze stopniowym

przekraczaniem granicy ruchu (bariery) przy użyciu minimalnej siły zewnętrznej. Istotą

powyższych zabiegów jest umiejętne, krótkotrwałe i wyważone przekraczanie granicy

ruchów z zakresu fizjologicznego do anatomicznego w kierunku zablokowanym. Celem jest

osiągnięcie w danym stawie anatomicznej bariery ruchu w danym kierunku.

Mobilizacje bezpośrednie Polegają one na wykonywaniu opisanych ruchów repetytywnych

bezpośrednio na jedną z powierzchni zablokowanego stawu przy stabilizacji drugiej

powierzchni Zabieg wykonuje się siłą mięśni terapeuty. Mobilizacje pośrednie to zabieg

wykonywany siłą własnych mięśni chorego poprzez napinanie ich przeciwko ściśle

ukierunkowanej sile oporu ręki terapeuty.

Manipulacje uciskowe stawów kręgosłupa. Zabieg manipulacji polega na wykonaniu

szybkiego, zdecydowanego ruchu (pchnięcia dłonią lekarza) na zablokowany segment

kręgosłupa. Zastosowany impuls winien być krótki, o względnie małej sile i niewielkiej

amplitudzie. Chory przygotowany do zabiegu musi być odpowiednio ułożony w pozycji

umożliwiającej zaryglowanie sąsiadujących stawów (osiągnięcie bariery) i rozluźnienie

mięśni.

Automobilizacje stawów kręgosłupa

Automobilizacje są to zabiegi, za pomocą których poinstruowany chory może sam sobie

wykonać zabieg mobilizacji niektórych segmentów kręgosłupa i stawów obwodowych

Wykorzystuje w tym celu siłę własnych mięśni, odpowiednie pozycje ułożeniowe, ruchy

oddechowe, współruchy gałek ocznych, siłę ciążenia i inne.

Oprócz mechanicznego efektu przywrócenia ruchomości danego segmentu kręgosłupa

dochodzi do:

zwiększenia się zakresu ruchów w całym odcinku kręgosłupa lub wyrównania

istniejącego deficytu ruchów w danym kierunku,

intensywnego odzewu ze strony tkanek, w których uprzednio występowały zmiany

odruchowe (rozluźnienie napiętych mięśni, ustąpienie przykurczy więzadłowych, zmiana

natężenia bólu aż do stopniowego ustąpienia, poprawa ukrwienia i ucieplenia skóry,

wyciszenia punktów maksymalnej bolesności itd. ),

regulacji zaburzeń w narządach wewnętrznych spowodowanych zablo-kowaniami (np:

ustąpienie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, czy częstoskurczu napadowego).

Metoda Mc Kenziego

Metoda diagnostyczna i lecznicza Mc Kenziego opiera się na założeniu, że ogromna

większość dolegliwości bólowych kręgosłupa wywodzi się z przyczyn mechanicznych:

statycznych i dynamicznych. W metodzie Mc Kenziego choroby kręgosłupa dzieli się na 3

zespoły: Zespół posturalny, w którym na skutek czynności przeciążających (np. pracy w

nieprawidłowej pozycji) zupełnie zdrowe i nieuszkodzone struktury okołokręgosłupowe oraz

kostne kręgosłupa ulegają przeciążeniu i okresowo reagują bólem.

Zespół funkcjonalny (dysfunkcyjny). Przyczyną bólu w tym zespole są tkanki

okołokręgosłupowe lub struktury kręgosłupa, w których wprawdzie już nastąpiły pewne

zmiany patologiczne (zrosty, rozciągnięcia tkanek lub ich przykurczenia, zwłóknienia,

zbliznowacenia, zmiany zwyrodnieniowe), lecz ból występuje dopiero po zaistnieniu

dodatkowych czynników przeciążających (uraz, przechłodzenie, nieprawidłowe czynności

ruchowe, przeciążenia statyczne i dynamiczne).

Zespół zaburzeń strukturalnych, (zaburzeń wewnątrzdyskowego modelu dynamicznego).

Istotą zespołu jest zaburzenie wzajemnego układu pomiędzy pierścieniem włóknistym, a

jądrem miażdżystym krążka międzykręgowego. Zaburzenie jest związane z uszkodzeniem i

przemieszczeniem jądra miażdżystego względem pierścienia. Przyczyną bólu są tu zaburzenia

strukturalne dotyczące krążka międzykręgowego i jego bezpośredniego otoczenia.

Ustalone w badaniu diagnostycznym ukierunkowane ruchy wykonywane czynnie przez

chorego są w metodzie Mc Kenziego zasadniczym elementem leczniczym. Wyuczone

ćwiczenia pacjent wykonuje samodzielnie powtarzając je w określonych odstępach czasu

przez kilka dni. Modyfikacja zalecanych ćwiczeń następuje w miarę postępu leczenia w

trakcie kolejnych spotkań z terapeutą. Ważnym elementem leczniczym jest także

kompleksowa edukacja pacjenta odnośnie przyczyn jego dolegliwości, jak i sposobu ochrony

kręgosłupa przed pogłębieniem się zaburzeń.

Neuromobilizacje

Jest to metoda diagnostyczna i lecznicza zaburzeń ruchomości (przesuwalności, ślizgu)

tkanek układu nerwowego względem tkanek okolicznych w obrębie ciała człowieka. Zabiegi

lecznicze polegają na mobilizacji zdiagnozowanego miejsca unieruchomienia struktury

nerwowej za pomocą systemu specjalnych ćwiczeń. Mogą one mieć charakter bierny -

wykonywany przez terapeutę lub mogą być wykonywane przez chorego samodzielnie

(automobilizacje układu nerwowego).

Opracowano je dla takich struktur układu nerwowego, jak:

w obrębie kończyny dolnej: nerw kulszowy, udowy, strzałkowy powierzchowny, głęboki,

wspólny, piszczelowy i odpiszczelowy;

w obrębie kończyny górnej i barku: nerw łokciowy, pośrodkowy, promieniowy,

mięśniowo skórny;

w obrębie kręgosłupa: pień współczulny, opona twarda, korzenie części szyjnej,

piersiowej i lędźwiowej;

niektóre nerwy czaszkowe;

inne, mniej ważne.

Terapia kranio-sakralna

Metoda ta wywodzi się z technik osteopatycznych. Należy ona do nauk holistycznie

(całościowo) traktujących człowieka i jego chorobę. Zaburzenia takie jak: nieprawidłowość

rytmu, zablokowania ruchomości kości czaszki w szwach czaszkowych, naprężenia w

strukturach błoniastych organizmu prowadzić mogą do poczucia choroby w obrębie

właściwie każdego narządu ciała ludzkiego.

Zgodnie z ujęciem holistycznym, w terapii kranio-sakralnej nie należy ograniczać się do

leczenia konkretnego schorzenia narządu lecz doprowadzić do ustąpienia choroby przez

usuwanie zaburzeń wyżej wymienionych struktur. W tym celu stosuje się określone lecznicze

zabiegi manualne. Należą do nich wykonywane za pomocą rąk terapeuty: odprężanie opon i

powięzi, odprężanie stawów i połączeń kostnych, „kołysanie" opon i inne. Zabiegi lecznicze

stosowane w technikach terapii kranio-sakralnej odznaczają się niezwykłą delikatnością. Z

tego względu czasami bardziej przypominają seanse „dotyku terapeutycznego" niż zabiegi

osteopatyczne.

Akupunktura Zabiegi akupunktury należą do z najbardziej przydatnych w metod terapeutycznych

kompleksowym leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Akupunktura pozwala działać w

znacznej mierze wybiórczo. Za pomocą nakłuwania odpowiedniego układu punktów

doświadczony lekarz ma możliwość wybiórczego wpływania na dolegliwości czy objawy w

danym momencie i na danym etapie choroby kręgosłupa.

Najważniejsze efekty terapeutyczne stosowania akupunktury w leczeniu choroby

zwyrodnieniowej kręgosłupa to:

działanie redukujące ból na drodze wyzwalania endorfin (substancji endogennych o

silnym działaniu przeciwbólowym podobnym do morfiny),

rozszerzanie naczyń krwionośnych i poprawa ukrwienia tkanek,

rozluźnianie włókien mięśniowych i obniżanie wzmożonego napięcia mięśniowego,

pobudzanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i czynności mięśni niedowładnych,

usuwanie skórnych stref przeczulicy, parestezji, zaburzeń potliwości, niedoczulicy,

zaburzeń naczynioruchowych,

działanie antydepresyjne, przeciwnerwicowe, relaksujące i poprawiające nastrój,

możliwość oddziaływania wyciszającego na punkty maksymalnej bo-lesności i punkty

spustowe.

Igłoterapia

Igłoterapia jest to specyficzna technika lecznicza ukierunkowana na usuwanie dolegliwości

bólowych w narządzie ruchu prowokowanych przez aktywne tkankowe punkty spustowe i

punkty maksymalnej bolesności. Celem igłoterapii jest zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Igłoterapia daje szereg efektów dodatkowych, do których można zaliczyć:

poprawę wydolności mięśni, w których występują punkty maksymalnej bolesności i

punkty spustowe,

poprawę zakresu ruchomości stawów segmentarnie związanych z obszarem występowania

punktów maksymalnej bolesności i punktów spustowych,

usunięcie jednego z ogniw patologicznego łańcucha odruchowego w zespołach bólowych

kręgosłupa,

możliwość zastosowania igłoterapii dla diagnostyki różnicowej, np. celem odróżnienia

przyczyn rwy kulszowej spowodowanej przepukliną dyskową od rwy z ucisku napiętych

włókien mięśnia gruszko-watego,

możliwość stosowania nawet w bardzo ostrych zespołach bólowych, gdy nie wchodzą w

grę żadne zabiegi fizykalne czy manualne.

Zabieg nakłucia wykonuje się zazwyczaj jednorazowo w miejscu w którym stwierdziliśmy

najwięcej aktywnych punktów. W przypadku stwierdzenia całych pól aktywnych punktów

staramy się z jednego wkłucia, przesuwając skórę i zmieniając kierunek igły, podrażnić

możliwie największą ich ilość. Nie zaleca się wykonywania jednorazowo kilku nakłuć w

różnych okolicach ciała ze względu na możliwość wystąpienia niepożądanych reakcji

pozabiegowych.

Kinesiology Taping

Metoda polega na aplikacji na ciele, w ściśle określony sposób, specjalistycznego

elastycznego plastra. Nalepiony plaster jest źródłem bodźców wyłącznie mechanicznych (nie

jest nasączony żadnym lekiem) i w zależności od rodzaju plastra, sposobu i miejsca aplikacji,

ma różnorakie oddziaływanie. Plaster ten rozciąga się tylko na długość. Jego ciężar i grubość

jest zbliżonej do parametrów skóry, nie zawiera leków. Jest odporny na działanie wody.

Odpowiednio zaaplikowany funkcjonuje 7-10 dni.

Nalepiony plaster jest źródłem bodźców obieranych przez receptory rozmieszczone na skórze.

Dzięki temu, odpowiednio zaaplikowany, odpowiedni rodzaj plastra, może działać

przeciwbólowo, pełnić funkcję przypominającą (np. utrzymanie prawidłowej postawy),

normalizować napięcie mięśniowe i powięziowe, pełnić funkcję korygującą w sytuacjach

występowania nierównowagi mięśniowej.

Dzięki możliwości korekcji mechanicznej taping może zmniejszyć nacisk (kompresję) tkanek

miękkich (w tym tkanki nerwowej) co w zespołach bólowych o powyższej etiologii daje

niemal natychmiastowy efekt przeciwbólowy oraz usprawnia lub wręcz umożliwia postęp

procesom gojenia. Korekcja mechaniczna z wykorzystaniem tapingu może posłużyć także do

bardziej poprawnego (jeżeli zachodzi taka potrzeba) wzajemnego ustawienia względem

siebie, poszczególnych elementów łańcucha biomechanicznego.

Leczenie ruchem

Program leczenia ćwiczeniami jest niezbędnym elementem znajdującym zastosowanie we

wszystkich okresach choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Warunkiem skuteczności ćwiczeń

jest jednak ścisłe dopasowanie ich rodzaju do okresu choroby oraz typu i zaawansowania

zaistniałych uszkodzeń w narządzie ruchu. Innych bowiem ćwiczeń wymaga okres ostry i

podostry choroby innych okres przewlekły. Inaczej przebiega rehabilitacja mięśni

niedowładnych czy porażonych, a inaczej usuwanie zaburzeń czynnościowych mięśni i

przywracanie stanu równowagi napięć mięśniowych kręgosłupa.

Ćwiczenia w okresie ustępowania ostrych objawów w zespołach korzeniowych oraz

ćwiczenia w różnego typu zespołach rzekomokorzeniowych kręgosłupa dotyczą przede

wszystkim mięśni morfologicznie i czynnościowo powiązanych z kręgosłupem. Głównie

bowiem w układzie mięśniowym kręgosłupa mają miejsce najbardziej znaczące i najbardziej

pierwotne zaburzenia, wtórnie przeciążające inne struktury. Stąd mniejsze znaczenie ćwiczeń

skierowanych np: na torebki stawowe czy same stawy kręgowe ze względu na to, że

nieprawidłowości tam stwierdzane należy traktować jako zaburzenia wtórne.

Zasady rehabilitacji czynnościowych zburzeń mięśniowych

Terapia mięśni w zespołach przeciążeniowych kręgosłupa sprowadza się do usuwania

zaburzeń napięcia mięśniowego -nadmiernego lub obniżonego. Zasadniczym obiektem

stosowanych ćwiczeń są mięśnie przykręgosłupowe. Inne elementy kręgosłupa (stawy,

więzadła, torebki) ćwiczone są jedynie „przy okazji", a nawet są w założeniach ćwiczeń

rozmyślnie omijane.

Ćwiczenia mięśni muszą być stosowane w sposób możliwie ukierunkowany: ćwiczenia

rozluźniające na mięśnie przykurczone, ćwiczenia wzmacniające na mięśnie osłabione.

Niedopuszczalne jest zalecenie chorym ćwiczeń określanych ogólnikowo jako np. ćwiczenia

„gorsetu mięśniowego", ćwiczenia fleksyjne, ćwiczenia extensyjne itp.

Program ćwiczeń należy rozpoczynać od stosowania wyłącznie ćwiczeń rozluźniających.

Celem początkowym jest uzyskanie rozluźnienia przykurczonych mięśni posturalnych.

Utrzymywanie się przykurczy tych mięśni wydatnie obniża skuteczność ćwiczeń

wzmacniających mięśnie osłabione, stąd celowość ich stosowania w określonej kolejności.

Ćwiczenia wzmacniające osłabione mięśnie fazowe wprowadza się po uzyskaniu rozluźnienia

mięśni przykurczonych.

Należy unikać wszelkich ćwiczeń w sposób niekontrolowany rozciągających elementy biernej

stabilizacji kręgów - torebki stawowe, więzadła, aby nie doprowadzić do ewentualnej

niestabilności kręgów. Dotyczy to szczególnie ćwiczeń, w których występuje mechanizm

dźwigniowy tułowia (skłony w pozycji stojącej, przyciąganie głowy do kolan itp. ). W

procesie kinezyterapii zespołów bólowych kręgosłupa ważniejsze jest przywracanie

prawidłowej równowagi statyczno-dynamicznej i stereotypów ruchowych niż

nieukierunkowane zwiększanie siły mięśni kręgosłupa.

Leczenie mięśni przykurczonych

W zespołach bólowych występują dwa rodzaje przykurczy. Pierwszy to dobrze znany

przykurcz ochronny mięśni przykręgosłupowych powstały jako skutek silnych dolegliwości

bólowych. Stanowi on mechanizm unieruchamiający kręgosłup i zapobiegający dalszemu

ewentualnemu uszkodzeniu tkanek w okolicy wypukliny dyskowej lub zablokowanego stawu.

Przykurcz ten trwa tak długo, jak długo istnieją sygnały bólowe. Można go zlikwidować

lekami rozluźniającymi i omówionymi wyżej zabiegami fizjoterapeutycznymi (masaż,

okłady, nacierania, prądy). Ten rodzaj przykurczy mięśniowych możemy określić jako

przykurcze wtórne.

Zupełnie odmiennym i znacznie mniej znanym rodzajem są przykurcze funkcjonalne mięśni

posturalnych. Zaistniały one w organizmie znacznie wcześniej, czasem wiele lat przed

wystąpieniem dolegliwości bólowych, pod wpływem różnorodnych czynników, związanych z

życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym. W trakcie trwania zespołu bólowego

przykurcze te ulegają spotęgowaniu. Nie ustępują jednak, gdy ból znika, utrzymując się nawet

w okresach bez-bólowych. Określamy je mianem przykurczy pierwotnych.

Przykurcze te słabo poddają się leczeniu lekami rozluźniającymi, zabiegami terapeutycznymi

i masażem. Usunięcie ich jest jednak niezbędne dla przywrócenia opisywanej poprzednio

równowagi napięć mięśniowych. Dla osiągnięcia tego celu stosuje się różne systemy ćwiczeń

rozluźniających: tzw. stretching, pasywne i aktywne rozciąganie statyczne, rozciąganie

systemem maksymalne napięcie - rozluźnienie. Najskuteczniejszym jednak, i najbardziej

ukierunkowanym zabiegiem rozluźniającym przykurczone mięśnie posturalne,

poizometryczną relaksacja mięśni (PIR).

Metoda ta wymaga współudziału terapeuty i dobrze poinstruowanego chorego, świadomie

współdziałającego w technice rozluźniania. Stosowane w PIR etapy postępowania to:

terapeuta doprowadza przykurczony mięsień do stanu delikatnego rozciągnięcia.

następnie chory czynnie przez 7-10 sekund napina mięsień przeciw oporowi dłoni

terapeuty, starając się wykonywać to z minimalną siłą.

kolejno następuje trwająca 2-3 sekundy faza rozluźnienia mięśnia dokonywana czynnie

przez chorego.

powtórnie terapeuta, w miarę ustępowania oporu, przez następnych 10-15 sekund

delikatnie rozciąga mięsień - aż do nowej granicy ruchu (granicy oporu).

W zespołach bólowych szyjnych leczenie techniką poizometrycznej relaksacji zazwyczaj

stosuje się dla rozluźnienia następujących mięśni posturalnych: części szyjnej mięśnia

prostownika grzbietu, części górnej mięśnia czworobocznego, mięśni dźwigaczy łopatek,

mięśni pochyłych przednich, mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych, części mostkowej i

żebrowej mięśni piersiowych oraz mięśni prostych i skośnych czaszki.

W zespołach bólowych kręgosłupa piersiowego zasadnicze zaburzenia mięśniowe wynikają z

nieprawidłowego typu oddychania. W procesie rehabilitacji należy zwrócić uwagę na naukę

oddychania przeponowego. Zmiana typu oddychania skutecznie odciąży i rozluźni dodatkowe

mięśnie oddechowe. Ponadto należy rozluźnić zazwyczaj przykurczone: mięśnie pochyłe

przednie, część żebrową i mostkową mięśni piersiowych większych, część szyjną mięśnia

prostownika grzbietu, mięśnie dźwigacze łopatek i mięśnie czworoboczne lędźwi.

W zespołach bólowych lędźwiowych relaksację poizometryczną stosuje się celem

rozluźnienia: części lędźwiowej mięśnia prostownika grzbietu, mięśni czworobocznych

lędźwi, mięśni biodrowo-lędźwiowych, mięśni prostych ud, mięśni kulszowo-goleniowych

oraz innych mniej ważnych.

Leczenie mięśni osłabionych

Podobnie jak w przypadku mięśni przykurczonych zjawisko czynnościowego osłabienia

niektórych grup mięśniowych jest zupełnie odmienne od znanego w diagnostyce medycznej

obniżenia siły mięśniowej ocenianego testami Lovetta czy badaniem elektromiograficznym.

Można je raczej określić osłabieniem relatywnym w stosunku do innych grup mięśniowych u

danego człowieka. Powoduje ono nie tyle „wypadnięcie" jakiegoś ruchu, co zaburzenie

symetrii napięć mięśni ruch wykonujących oraz jego precyzji i koordynacji.

W zespołach bólowych szyjnych ćwiczenia wzmacniające stosujemy na osłabione mięśnie

fazowe, z których najważniejsze to: głębokie zginacze szyi, część środkowa i dolna mięśnia

czworobocznego, mięśnie równo-ległoboczne, zębate przednie, część obojczykową mięśni

piersiowych większych oraz mięsień najszerszy grzbietu. Te same mięśnie, plus część pier-

siowa mięśnia prostownika grzbietu, wymagają wzmocnienia w zespołach bólowych

piersiowych. W odcinku lędźwiowym ćwiczenia wzmacniające stosujemy na osłabione

mięśnie fazowe - przede wszystkim mięsień prosty brzucha oraz grupę mięśni pośladkowych.

Ogólne bezpiecznego treningu rekreacyjnego u to:

ukierunkowanie ćwiczeń głównie na układ mięśniowy, zamiast popularnego tzw.

rozruszania stawów;

wprowadzając ćwiczenia do swojego programu dnia, stosowanie przez pierwszy okres (7-

10 dni) jedynie ćwiczeń rozluźniających mięśnie przykurczone;

dopiero po uzyskaniu rozluźnienia mięśni przykurczonych, dodanie do programu

usprawniania ćwiczeń wzmacniających mięśnie osłabione;

wykonywanie rozluźniania wolno, ze świadomym, kontrolowanym przekraczaniem

granicy dotychczasowego ruchu. Rezultaty są wtedy znacznie korzystniejsze niż przy

ruchach zamachowych;

ukierunkowanie ćwiczeń wzmacniających konkretnie na mięśnie zagrożone osłabieniem

lub osłabione, zamiast wzmacniania wszystkich jednakowo.

powtarzanie ćwiczeń wzmacniających dany mięsień wiele razy, lecz przy stosunkowo

niewielkim obciążeniu. Wiadomo bowiem, że przyrost siły jest rezultatem wielokrotnego

pokonywania mniejszego obciążenia, a nie jednorazowo ciężaru maksymalnego;

szerokie wykorzystywanie korzystnego i bezpiecznego napinania izometrycznego mięśni;

wykonywanie ćwiczeń ukierunkowanych na siłowni w celu wzmocnienia określonych

mięśni, mało angażowanych w życiu codziennym;

ograniczenie stosowania ćwiczeń bezpośrednio skierowanych na poprawę ruchomości

stawów jedynie do tych przypadków, w których rzeczywiście występuje zmniejszony

zakres ruchu w stawie;

wykonywanie ruchów rozluźniających jedynie w tych kierunkach, w których istnieją

ograniczenia.

Ćwiczenia mięśni odcinka lędźwiowego

Regularne ćwiczenia są zalecane zarówno profikatycznie ponieważ zapobiegają rozwojowi

procesów zwyrodnieniowych u osób zdrowych, jak i leczniczo u chorych będących w fazie

ustępowania dolegliwości bólowych. Trening mięśni kręgosłupa lędźwiowego powinien

obejmować:

ćwiczenia rozluźniające mięsień prostownik grzbietu

ćwiczenia rozluźniające mięśnie zginacze stawów biodrowych

ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha

ćwiczenia wzmacniające mięśnie pośladkowe

Ćwiczenia mięśni odcinka piersiowego

Program treningowy proponowany dla zapobiegania przeciążeniom odcinka piersiowego

kręgosłupa zawiera ćwiczenia ukierunkowane na przeciwdziałanie zaburzeniom mięśniowym,

jak i na usuwanie, często tu spotykanych, zablokowań czynnościowych stawów kręgosłupa i

żeber. Ćwiczenia mają także na celu poprawę czynności oddechowej klatki piersiowej, czyli

zapewnienie prawidłowego stereotypu oddechowego.

Ćwiczenia mięśni odcinka szyjnego kręgosłupa

W rozwoju procesów zwyrodnieniowych w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa dominującą

rolę odgrywają zaburzenia równowagi mięśniowej. Przyczyną tych zaburzeń jest nakładanie

się licznych czynników niekorzystnych dla pracy mięśni, między innymi: ogromnej

ruchomości szyi, znacznego ciężaru głowy, wrażliwości mięśni na sytuacje stresowe. Stąd,

istniejące w tym odcinku mięśnie posturalne, mają wyjątkowe predyspozycje ulegania

przeciążeniom i utrwalonym przykurczom.

Dlatego w programie treningowym dla szyjnego odcinka kręgosłupa powinny przeważać ćwi-

czenia, która przyczyniają się do rozluźnienia tych grup mięśniowych stanowi więc zadanie

podstawowe. Aby jednak rozluźnianie mięśni przykurczonych (posturalnych) kręgosłupa

szyjnego było efektywne, powinno być prowadzone przez terapeutę. Samodzielne

wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń rozluźniających jest mało skuteczne i można je zalecić

w przypadku:

kontynuacji leczenia z terapeutą,

przykurczy niewielkiego stopnia,

jako ćwiczenia profilaktyczne u osób bez zaburzeń i dolegliwości bólowych.

Równie niekorzystną rolę w odcinku szyjnym odgrywa osłabienie mięśni fazowych. Stąd

konieczność stosowania także ćwiczeń wzmacniających. Ten typ ćwiczeń może być, już bez

zastrzeżeń, wykonywany przez wszystkich pacjentów samodzielnie. Program treningowy

powinien realizować zasadę przywracania równowagi napięć mięśniowych, z zastrzeżeniem,

że u danej osoby przykurcze mięśniowe są nieznaczne lub już zostały usunięte.

Zdecydowanie przeciwwskazane są ćwiczenia zawierające:

gwałtowne przeprosty szyi,

ruchy zamachowe głową,

zataczanie głową wokół osi szyi.

Nie zaleca się również:

ćwiczeń z rękami powyżej poziomu głowy,

ćwiczeń z dużym obciążaniem głowy i przeciwdziałaniem głową przeciwko znacznym

siłom zewnętrznym,

naciskania częścią potyliczną głowy przeciw oporowi,

zwisów i podciągania na rękach.

Leczenie uzdrowiskowe

W programie leczniczym choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa leczenie uzdrowiskowe

zajmuje bardzo istotną pozycję. Jest to jedna z nielicznych metod terapii, która wprowadza

elementy leczenia przyczynowego, oddziaływujące na najbardziej pierwotne przyczyny

schorzenia. Daje też wyjątkową możliwość realizacji zasady leczenia kompleksowego,

umożliwiając połączenie czynników leczniczych powszechnie dostępnych, jak:

farmakoterapia, fizykoterapia, ćwiczenia, z czynnikami naturalnymi swoistymi dla danego

uzdrowiska.

Oderwanie od problemów osobistych i zawodowych, uregulowany tryb życia, odpowiednia

ilość snu i wypoczynku, regularne spożywanie posiłków, ustawienie obciążeń dobowych

zgodnie z biologicznym zegarem aktywności człowieka - czyli wspomniany reżim sana-

toryjny, okazuje się niesłychanie przydatny w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa.

Działa antystresowo i rozluźniająco na psychikę chorego, a tym samym na zaburzenia

napięcia mięśni zależne od jej stanu. Przywraca tym samym równowagę napięć mięśniowych,

jeden z najważniejszych warunków prawidłowego działania kręgosłupa.

Zapobieganie nawrotom dolegliwości bólowych kręgosłupa

Planując program zapobiegania nawrotom dolegliwości u chorych, którzy już przebyli jeden

lub kilka epizodów bólowych, należy równolegle:

stosować system ćwiczeń przywracających równowagę napięć mięśniowych,

nauczyć chorych sposobów obniżania do minimum ryzyka przeciążeń zewnętrznych

związanych z życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym.

Program treningowy zapobiegający nawrotom choroby powinien obejmować ćwiczenia na

wszystkie grupy mięśniowe kręgosłupa. Bardzo ważna jest systematyczność wykonywania

ćwiczeń.

Daje to możliwość zachowania pewnej „pamięci ruchowej" i prawidłowego stereotypu

ruchowego. Zdecydowanie niekorzystne jest „nadrabianie" intensywniejszymi ćwiczeniami w

kolejnym dniu, po paru dniach przerwy. W razie zaistnienia takiej przerwy program ćwiczeń

należy wprowadzać stopniowo, ze wzrastającą intensywnością. Jeżeli jakieś ćwiczenie

prowokuje lub nasila dolegliwości, należy się zastanowić nad celowością lub prawidłowością

jego stosowania.

Profilaktyka

Wprowadzając program zapobiegania występowaniu przeciążeń w trakcie codziennej

aktywności ruchowej, w pracy, a także w czasie wypoczynku, należy:

nauczyć się i utrwalić prawidłowe wzorce wykonywania podstawowych ruchów;

nauczyć się praktycznie stosować powyższe prawidłowe ruchy podczas codziennych

czynności życiowych i zawodowych;

usunąć z otaczającego środowiska przedmioty i sprzęty wymuszające ruchy lub pozycje

przeciążające i zamienić je w miarę możliwości na przedmioty i sprzęty oszczędzające

kręgosłup;

nauczyć się prawidłowych form i sposobów wypoczynku, rekreacji i aktywności

fizycznej;

w przypadku zaistnienia objawów choroby przeciążeniowej kręgosłupa dostosować rodzaj

i charakter pracy, czynności codziennych oraz sprzętów do rodzaju występujących

zaburzeń.

W profilaktyce choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa generalnie obowiązuje zasada

przystosowania czynności życia codziennego, narzędzi, sposobów i intensywności pracy,

rodzaju ubiorów, sposobów rekreacji itd. do wymogów kręgosłupa, a nie odwrotnie. Ważne

jest zminimalizowanie niekorzystnego wpływu przewlekłego stresu na układ mięśniowy

kręgosłupa poprzez:

odizolowanie się od sytuacji powodujących przewlekły, nadmierny stres;

nauczenie sposobów rozładowywania stresu i usuwania jego skutków w narządzie ruchu;

świadomy trening uodparniający przeciwko czynnikom stresującym.

Sposób chodzenia

Zalecany jest chód stosunkowo energiczny, z wyraźnym pozostawianiem nogi zakrocznej z

tyłu. Niekorzystne jest chodzenie z ugiętymi stawami biodrowymi, bez ich przeprostu,

powłócząc i szurając nogami. Jest to tzw. chód starczy, spotykany niestety także u

dorastającej młodzieży. Chód bez przeprostu biodra występuje ponadto u kobiet chodzących

drobnymi kroczkami na bardzo wysokich obcasach. Brak fazy wyprostu biodra doprowadza

do przykurczu zgięciowego stawów biodrowych, a to do pogłębienia lordozy i przeciążenia

odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Zapobieganie przeciążeniom w czasie stania

napinać okresowo mięśnie nóg.

stać na nodze „stojnej".

podpierać tułów w czasie pracy.

dbać o prawidłowe obuwie.

zmieniać pozycję pracy.

wyrównywać różnice w długości kończyn dolnych.

Zapobieganie przeciążeniom w czasie siedzenia

Wybór prawidłowego krzesła do pracy i fotela do wypoczynku Krzesło do pracy i nauki musi

mieć możliwość różnorodnych regulacji tak, aby można je przystosować do indywidualnych

cech budowy ciała danego użytkownika, z zapewnieniem określonych wymogów

medycznych. Możliwości regulacji powinny istnieć w zakresie: wysokości siedzenia, kąta

jego ustawienia, wysokości oparcia, kąta pochylenia oparcia, przesuwania oparcia w przód i

w tył, wysokości podłokietników.

Unikanie przeciążeń w czasie siedzenia wiąże się nie tylko z doborem właściwego krzesła,

lecz także ze sposobem jego użytkowania. Używając krzesła do pracy czy nauki należy

przestrzegać następujących zasad:

siadając podpierać się rękami o podłokietniki;

siedzieć z pośladkami wsuniętymi możliwie głęboko pod oparcie tak, aby wypychało ono

kręgosłup lędźwiowy do przodu;

przysuwać się krzesłem jak najbliżej biurka czy stołu tak, aby klatkąpier-siową opierać się

o blat;

wstając, odsunąć krzesło od stołu lub obrócić się (na krześle obrotowym); podstawić stopy

pod siedzenie i opierając rękami o podłokietniki podnieść się z możliwie prostym

kręgosłupem (bez zamachu tułowia);

w czasie pracy w pozycji siedzącej starać się możliwie często podpierać łokciami o blat

stołu lub podłokietniki krzesła, niwelując tym ciężar ramion.

Zapobieganie przeciążeniom w czasie leżenia i spania

Dokonując wyboru łóżka należy zwrócić uwagę na zapewnienie optymalnych warunków dla

odpoczynku dla kręgosłupa. Podstawową cechą użytkową łóżka jest odpowiedni materac,

który zapewnia ułożenie ciała, z prawidłowym podparciem krzywizn kręgosłupa i

plastycznym ugięciem w punktach największego obciążenia. Rolę tą spełnia materac z gąbki

o grubości 7-10 cm, położony na płycie wiórowej. Szyja, i głowa powinny być podparte w

pozycji neutralnej, bez nadmiernego zgięcia do przodu czy przeprostu do tyłu.

Wykonywanie czynności higienicznych wymaga zwiększonej ostrożności i realizacji

następujących zaleceń zapobiegawczych:

mycie zębów wykonywać podpierając się jedną ręką o umywalkę;

mycie włosów wykonywać stojąc pod prysznicem, ewentualnie nad umywalką lub

ostatecznie klęcząc przy wannie. Należy bezwględnie unikać pochylania tułowia nad

wanną przy wyprostowanych kolanach;

poranną kąpiel wykonywać pod prysznicem w pozycji stojącej lub siedząc w wannie na

specjalnie zainstalowanej półeczce;

stosować w łazience podkłady i maty zabezpieczające przed poślizgnięciem. W czasie

porannej toalety ważna jest także ochrona przed nagłym przechłodzeniem ciała, które

bywa częstą przyczyną wyzwalającą dolegliwości bólowe kręgosłupa.

W czasie pochylania się należy przestrzegać następujących zaleceń:

ruch pochylania łączyć z przykucnięciem, a w przypadku dolegliwości kręgosłupa starać

się to robić (przykucnąć) z usztywnionym kręgosłupem;

przy pochylaniu bez przykucnięcia pomagać sobie podparciem ręką o kolano lub stojący

obok przedmiot. Podpierać się należy zarówno w fazie zginania, jak i prostowania,

w przypadku konieczności pochylania z prostymi kolanami starać się najpierw świadomie

napiąć mięśnie brzucha, a potem wykonać zgięcie tułowia. Podobnie prostowanie z

pozycji pochylonej poprzedzić należy napięciem mięśni brzucha.;

unikać łączenia ruchu zginania i prostowania tułowia z rotacją lub zgięciem bocznym.;

każdą przewidywaną pracę związaną ze zginaniem i prostowaniem tułowia poprzedzić

„rozgrzewką" układu mięśniowego.

Podczas podnoszenia ciężaru z ziemi należy:

stanąć idealnie na wprost i jak najbliżej podnoszonego przedmiotu;

ustawić stopy tak, aby podnoszony ciężar znalazł się pomiędzy nimi, przy czym jedną

stopę lekko w stosunku do drugiej wysunąć do przodu,

przykucnąć z rozstawionymi kolanami;

napiąć mięśnie brzucha i pośladków i nabrać powietrza;

uchwycić ciężar rękami, i jeśli to możliwe, przycisnąć go do tułowia;

wyprostować ugięte stawy kolanowe i biodrowe;

podnosić ciężar siłą mięśni nóg, utrzymując go jak najbliżej powierzchni tułowia.

Przesuwając ciężkie przedmioty z miejsca na miejsce, stanąć w rozkroku, umieszczając

ciężar między stopami. Ugiąć biodra i kolana unieść przedmiot kilka centymetrów nad ziemię

i przenosząc ciężar ciała raz na jedną, raz na drugą nogę przesuwać się do przodu. Podczas

noszenia małych dzieci najkorzystniej usadzić je okrakiem na jednym biodrze lub na swoim

brzuchu - twarzą w twarz. Przy dłuższym noszeniu, np. na spacerze, stosować należy

specjalne nosidełka umożliwiające transport dziecka na plecach lub brzuchu.

Należy pamiętać, że:

nawet większy ciężar, lecz rozdzielony symetrycznie na obie ręce, mniej przeciąża

kręgosłup niż mniejszy, niesiony w jednym ręku;

cięższy plecak znacznie mniej przeciąża kręgosłup niż lżejsza walizka lub torba.

pchanie przedmiotu mniej przeciąża kręgosłup niż jego ciągnięcie,

nawet niewielki ciężar, lecz przenoszony na wyciągniętych rękach, daleko od tułowia,

zwielokrotnia obciążenie kręgosłupa.

Przeciążenia kręgosłupa a współżycie seksualne

Regularne, satysfakcjonujące życie seksualne jest jednym z bardzo skutecznych sposobów

łagodzenia następstw stresu w narządzie ruchu. Sposobem szczególnie efektywnym, bo

działającym jednocześnie rozluźniająco na napięcia psychiczne, jak i na napięcie mięśniowe.

Przykładem fizycznie korzystnego oddziaływania współżycia seksualnego na narząd ruchu

jest zjawisko likwidowania tzw. zespołu napięcia seksualnego w obrębie miednicy małej u

kobiet.

Nieprawidłowe życie seksualne bywa samo w sobie przyczyną stresu i pośrednio źródłem

powstawania zespołów przeciążeniowych kręgosłupa na tym tle. U kobiet mechanizm ten jest

związany z brakiem satysfakcji seksualnej lub brakiem współżycia. W tym przypadku

częstym miejscem ujawniania się następstw tego stanu jest wzmożone napięcie mięśni

stresowych w górnej części kręgosłupa szyjnego. Objawia się to bólami szyi, głowy, obręczy

barkowej, drętwieniem rąk, nawrotowymi zablokowaniami stawów kręgosłupa.

Sport wyczynowy

Każdy rodzaj wyczynu, który zmusza do długotrwałego, jednostronnego, niefizjologicznego

treningu, powoduje mikrourazy i urazy w narządzie ruchu. Połączony z długotrwałym

napięciem psychicznym wprowadzającym często w stan przewlekłego stresu, przynosi

zdecydowanie negatywne skutki dla kręgosłupa. Przykładem może być częsta dyskopatia

szyjna u pływaków i kolarzy czy lędźwiowa u siatkarzy.