Upload
doandan
View
224
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Büyümenin Değerlendirilmesi
Dr. Bilgin Yüksel
Çukurova Ü. Tıp Fakültesi
Pediatrik Endokrinoloji BD Öğretim Üyesi
Büyüme her çocuk için gerekli olan benzersiz ve dinamik bir süreçtir.
Bir çocuğun büyümesinin normal olması genel olarak onun sağlıklı olduğunu düşündürür.
Büyümenin izlenmesinin temel amacı :
Düzenli aralarla yapılan antropometrik ölçümlerin büyüme eğrilerinde işaretlenerek normalden sapmaların erken dönemde saptanması,
Altta yatan nedenlerin araştırılması ,
Gerekli önlemlerin alınması, tedavisi.
Boyca büyüme devamlı fakat lineer olmayan bir durumdur.
Postnatal büyümenin 3 fazı vardır
İnfant
Çocukluk
Puberte
Bunların her biri farklı şekiller gösterir.
İnfant ve çocukluk dönemindeki büyüme kız ve erkekler için
benzerdir, fakat puberte döneminde farklılık gösterebilir
İntrauterin dönemdeki büyüme genetikten ziyade annenin
beslenmesi, intrauterin ve plesental faktörlerce belirlenir. Doğum
boyu ile erişkin boy arasındaki korelasyon katsayısı 0.25 dir.
İnfant dönemindeki lineer büyüme çok hızlıdır ve giderek azalır. Bu
periyottaki büyüme 30-35 cm dir. Bu iki yıldaki uzunluk ile erişkin
boyu arasındaki korelasyon katsayısı 0.80 dir.
Çocukluk Döneminde göreceli olarak sabit bir büyüme hızı görülür.
2-3 yaş arasında ortalalama 8 cm/yıl, 4-8 yaş arasında 5-7 cm/yıl
büyüme hızı vardır.
Puberte döneminde gonadal steroidler ve büyüme hormonunun
sinerjist etkisiyle 8-14 cm/yıllık bir büyüme atağı görülür.
Kızlarda büyüme atağı 10 yaş civarında olurken, erkelerde 12
yaş civarında beklenmektedir.
Büyümenin değerlendirmesi
Çocuktaki büyümenin belirlenmesinde anahtar incelemeler
boy, ağırlık, baş çevresi ölçümleridir.
Seçilmiş çocuklarda bel çevresi, oturma yüksekliği, kulaç
mesafesi derialtı kalınlığın ölçümü gibi yöntemler de büyüme
açısından ilave bilgiler verirler.
Büyümenin değerlendirmesi
Uzunluk genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda seçilen bir
ölçümdür; boy ise 3 yaştan büyük çocuklarda standart
ölçümdür.
2-3 yaş arasındaki çocuklarda heriki ölçüm de
kaydedilmelidir( önceki uzunluk ölçümüyle karşılaştırma
şansı doğar ve sonraki boy artışını değerlendirmek için yeni
referans noktasını oluşturur.).
Büyümenin değerlendirmesi
İdeali infantlarda yatarak uzunluk ölçümü, çocuklarda ayakta
boy ölçümü yapılmasıdır.
Boy ve uzunluk ölçüm kayıtları 0.1 cm aralıklarla
kaydedilmelidir ve 2 kez ölçüm yapılmalı,
İki ölçüm arasında 4 mm den az bir fark kabul edilebilir, eğer 4
mm den fazla bir fark varsa üçüncü bir ölçüm yapılmalı,
Birbirine en yakın iki değerin ortalaması alınmalıdır.
Büyümenin değerlendirmesi
• Kulaç mesafesi puberteye kadar boydan kısadır. Kulaç fazla ise
skolyoz yönünden değerlendirilmeli
• Bazı iskelet displazilerinde ekstremitelerde kısalık olabilir. Üst-
Alt segment oranı belirlenmesi kısa boy tanımında önemlidir.
• Alt vücut segmenti simfizis pubisle topuk arasındaki
uzunluktur. Hasta yatarken dik bir cetvelle ölçülür.
• Yenidoğan bebekte 1.7, pubertede 1 civarıdır. Erişkişnde < 1.
Büyümenin değerlendirmesi
Nutrisyonel durum, yağ dağılımı, derialtı kalınlığı ölçümüyle
anlaşılabilir.
Vücut ağırlığı ölçümünde standart tartı aletleri veya mümkünse modern
elektronik aletler kullanılmalıdır. Hasta çıplak veya çok hafif
giyeceklerle tartılmalıdır.
Büyümesi değerlendirilien bir çocuğun pubertal durumun belirlenmesi
çok önemlidir.
Kızlarda meme dokusunun palpabıl olması ( B2 ), erkeklerde testis
volümleri 4 ml veya daha büyük olması hali puberte başlamış kabul
edilir.
Büyümenin değerlendirmesi
Yapılan tam bir sistemik muayene ile antropometrik ölçümler ve
pubertal durum dışında El, ayak, baş ve diğer yerlerdeki
dismorfik stigmalar, tüm sistemlerin incelenmesi, nörolojik
muayene, deri bulguları ve tiroid bezinin muayenesi yapılır.
Bir çocuğun büyümesi standardize büyüme kartları kullanılarak
veya çocuğun z-skoru değerinin hesaplanması yoluyla
araştırılabilir.
İlk 1-2 yaşta büyümenin değerlendirilmesinde hangi
antropometrik kriterin kullanılması konusu biraz tartışmalıdır.
Yapılan çalışmalarda tek bir antropometrik kriterin
kullanılmasının fazla bir değeri olmadığı, doğru değerlendirme
için birkaç yöntemin birlikte kullanılması gerektiği
gösterilmiştir.
Failure to thrive: the prevalence and concurrence of
anthropometric criteria in a general infant population
Olsen EM et al . Arch Dis Child 2007;92:109–114
Büyüme geriliğinin antropometrik kriterleri
Olsen EM et al . Arch Dis Child 2007;92:109–114
Yaşa göre VKİ’ nin 5. persentilden küçük olması.
Yaşa göre uzunluğun 5. persentilden küçük olması
Yaşa göre vücut ağırlığının 5. persentilden küçük olması
Vücut ağırlığının 2 majör persentil aşağı kayması
Vücut ağırlığının yaşa göre median değerin 75.persentilinden az
olması ( Gomez kriteri)
Vücut ağırlığının boya göre median değerin 80.persentilinden
az olması (Waterlow kriteri )
Kilo alma hızının 5. persentilden az olması
Rutin kilinik pratikte:
Yaşa göre vücut ağırlığının birden çok vizitte 5. persentilden
küçük olması
Büyüme eğrilerinde vücut ağırlığının 2 majör persentil aşağı
düşmesi
infantlarda sıklıkla büyüme geriliği olarak tanımlanır.
Belirsizlik durumunda yukardaki kritelere ilaveten
Boya göre ağırlık
Kilo alma hızı
büyüme trendini konfirme eder.
Yetersiz kilo alımını gösteren kriterler
Yaşa göre vücut ağırlığının 5. persentilden küçük olması
Vücut ağırlığının 2 majör persentil aşağı kayması
Vücut ağırlığının yaşa göre median değerin 75.persentilinden az olması
( Gomez kriteri)
Kilo alma hızının 5. persentilden az olması
Büyümenin yetersizliğini gösteren kriterler
Yaşa göre uzunluğun 5. persentilden küçük olması
Yetersiz kilo alımı ve büyümeyi gösteren kriterler
Yaşa göre VKİ’ nin 5. persentilden küçük olması
Vücut ağırlığının boya göre median değerin 80.persentilinden az
olması (Waterlow kriteri )
Büyüme sorunları olan bir çocuktaki sorun
büyüme yetersizliği mi ?,
kilo alımı yetersizliği mi ?
veya herikisinin birlikte yetersizliği mi ?
Büyümede yetersizlik
Büyüme eğrilerinde boydaki düşüş vücut ağırlığındaki düşüşten daha fazladır ( Boya göre ağırlık artmıştır).
> 2 majör persentil kaybı
Figure 1. Failure to grow.
Al Nofal A , and Schwenk W F Nutr Clin Pract 2013;28:651-
658
Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Kilo almada yetersizlik
Vücut ağırlığındaki düşüş boydaki düşüşten fazladır ( boya göre ağırlık düşer).
Figure 2. Failure to gain weight.
Al Nofal A , and Schwenk W F Nutr Clin Pract 2013;28:651-
658
Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Büyüme ve kilo almada yetersizlik
Büyüme eğrilerinde hem boy, hem de vücut ağırlığı
birlikte düşüş gösterir.
Eğer ağırlık ve boydaki düşüş aynı zamanda ise familyal ,
yapısal nedenler akla gelir
Eğer önce vücut ağırlığı düşer, sonradan boyda düşüş
saptanırsa kronik malnutrisyon düşünülmelidir.
Amerikan Pediatri Akademisi tarafından belirlenen güncel
kılavuzlar:
Uzunluk / yükseklik ve vücut ağırlığının birincil bakım
sağlayıcı her vizitte düzenli ölçülmesini,
Baş çevresi ölçümünün yaşamın ilk 24 ayına kadar
yapılmasını;
Ölçülen boy, kilo ve baş çevresi değerlerinin standart
büyüme eğrileri üzerinde işaretlenmesini ve büyüme hızı
ve kilo alım durumunun belirlenmesini önermektedir.
2 yaşından küçüklerde boy ve kilo, 2 yaşından
büyüklerde VKİ ölçümünün önemli olduğu
vurgulanmaktadır.
Antropometrik ölçümlerin standardizasyonunda asıl olan o
topluma ait verilerdir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ve Centers for Disease
Control and Prevention ( CDC) nin önerdiği büyüme
çizelgelerinin hemen tüm dünya ülkeleri için kullanılabileceği
ileri sürülmektedir.
DSÖ’nün 2006 büyüme kartları 2 yaş altı çocuklar için
önerilmektedir.
6 değişik ülkeden hazırlanan verilerle doğum yeri ve etnisiteden
bağımsız olarak küçük çocukların benzer büyüme potansiyelinde
oldukları görüşüne dayanmaktadır.
CDC büyüme kartları 2-20 yaş arası çocuk ve adölesanlar için
uygun görülmektedir.
CDC, DSÖ’ nün büyüme kartlarının 2 yaş altındaki infant
ve yürümeye başlayan çocuklarda kullanılmasını, 2 yaş
üstündeki çocuklarda CDC büyüme kartlarının
kullanılmasına devam edilmesini önermektedir.
DSÖ tarafından önerilen standartların yaşamın ilk yıllarında
hemen her ülke için geçerli olduğu ileri sürülmekle birlikte,
erken yaşlarda da toplumlar arasında farklılıklar
saptanabilmektedir.
İleri çocukluk yaşlarında ise, genetik özelliklere bağlı
farklılıklar daha çarpıcı olmaktadır.
Yaşam koşulları iyi, sosyoekonomik düzeyleri benzer ve coğrafi
konumları biribirine yakın olan toplumlar arasında dahi erişkin
boyu değerlerinde anlamlı farklılıklar bildirilmektedir.
• Geçerli yöntemlere uyularak hazırlanmış yerel büyüme
standartlarının, toplumun genetik ve etnik
özelliklerini en doğru olarak yansıtacağı yadsınamaz.
• Gelişmiş ülkelerin hemen hepsinde çocuklar,
kendi ülkelerinin yerel büyüme standartlarına göre
değerlendirilmektedir.
Neyzi büyüme eğrilerinde 0-17 yaş arası kız ve erkek
çocukları için verilen değerler 1950-60 yılları arasında doğmuş
çocukların ölçümlerinden türetilmiştir
Bu standartların elde edilmesinde sosyoekonomik düzeyi iyi
olan ailelerin çocuklarının ölçümlerinden yararlanılmıştır.
Gelişmekte olan ülkelerde çocukların yaşa göre ağırlık ve boy
uzunluğu değerlerinde sosyoekonomik düzey ile ilişkili
belirgin farklılıkların olduğu iyi bilinmektedir.
Türk çocuklarında büyüme standartlarını güncelleştirmek
amacıyla planlanmış ve yürütülmüş olan yeni bir
çalışmayla 2006 yılında hazırlanan yeni büyüme kartları
İstanbul’da iyi koşullarda büyütülen benzer çocuk
gruplarında elde edilmiş antropometrik ölçümlere
dayalıdır.
Yenilenen eğrilerde iyi sosyoekonomik düzeyden Türk
çocuklarının boy uzunluğu değerlerinin ABD çocuklarının
değerleri ile benzer olduğunu ve Türk çocuklarının daha önceki
yerel değerlere göre daha uzun boylu oldukları belirtilmektedir.
0-3 yaş erkek ve kız çocuklarında vücut ağırlığı persentil
eğrileri
0-3 yaş erkek ve kız çocuklarında boy uzunluğu persentil
eğrileri
0-3 yaş erkek ve kız çocuklarında baş çevresi persentil eğrileri
2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında vücut ağırlığı persentil
eğrileri
2-18 yaş erkek çocuklarında boy uzunluğu persentil eğrileri
2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında VKİ persentil eğrileri
Erkek çocuklarda karşılaştırmalı değerler
Kız çocuklarda karşılaştırmalı değerler
Büyüme kartları 3 ve 97 persentiller arasındaki normal
çocukların gelişimleri ve büyüme hızları konusunda bilgi
verir ancak. 3p altındaki, ve 97p üstündeki çocukların
büyüme hızlarını tanımlamakta yararı kısıtlıdır.
Kısa boylu çocukların büyüme hızlarını tanımlamakta,
normalden ne kadar sapma olduğunu anlamakta SDS
(Z skoru) daha yararlıdır.
Z- SKORU (SDS)
Boyun normalden ne kadar saptığını,
büyüme geriliğinin şiddetini gösterir
Eğrinin tepesi Median (Standart)
değeri gösterir.
Mediandan uzaklaşan değerler, çan
eğrisinin genişliğini oluştururlar.
Bu değerlere matematiksel olarak
Standart Deviasyon Skoru (SDS)
adı verilir.
Bireyin boyu - yaş ve cinse göre 50 p’deki değer
Yaş ve cins için verilen standart sapma (SDS)
2.3p= -2 SDS, 50p=0 SDS, 97.7p= 2 SDS
Calculation of mean and SDS, from percentiles 92-12-04
Mean=50 perc According to advice from Prof Oliver Guilbaud
SDS=(75-25)/1.349 1991-04-03, if used, explain the formula in writing
Turkish boys, Height
Height Percentiles
Age Mean SDS 25 50 75
0,25 60,50 2,59 58,00 60,50 61,50
0,50 66,50 2,59 64,00 66,50 67,50
0,75 71,00 2,97 68,50 71,00 72,50
1,00 74,70 2,97 72,50 74,70 76,50
1,25 78,00 3,34 76,00 78,00 80,50
1,50 81,50 3,34 79,50 81,50 84,00
1,75 84,00 3,34 82,00 84,00 86,50
2,00 86,50 3,34 84,50 86,50 89,00
2,25 89,00 3,34 87,00 89,00 91,50
2,50 91,00 3,71 89,00 91,00 94,00
2,75 93,50 3,71 91,00 93,50 96,00
3,00 95,30 4,45 92,50 95,30 98,50
3,25 97,40 4,08 94,50 97,40 100,00
3,50 99,00 4,08 96,50 99,00 102,00
3,75 101,00 4,82 98,00 101,00 104,50
4,00 102,50 4,82 99,50 102,50 106,00
4,50 106,40 5,19 103,00 106,40 110,00
5,00 109,50 5,19 106,00 109,50 113,00
5,50 113,00 5,56 109,00 113,00 116,50
6,00 116,00 5,19 112,00 116,00 119,00
6,50 119,00 5,19 115,00 119,00 122,00
7,00 121,50 5,19 118,00 121,50 125,00
7,50 124,00 5,19 121,00 124,00 128,00
8,00 127,00 5,93 123,00 127,00 131,00
8,50 129,50 5,56 126,00 129,50 133,50
9,00 132,00 5,93 128,50 132,00 136,50
9,50 135,00 5,93 131,00 135,00 139,00
10,00 137,50 7,04 132,50 137,50 142,00
10,50 140,60 6,15 136,00 140,60 144,30
11,00 143,50 6,30 139,00 143,50 147,50
11,50 146,50 6,67 142,00 146,50 151,00
12,00 150,00 6,86 145,00 150,00 154,30
12,50 153,00 7,41 147,50 153,00 157,50
13,00 156,00 8,15 150,00 156,00 161,00
13,50 159,00 8,52 153,00 159,00 164,50
14,00 162,00 8,52 156,00 162,00 167,50
14,50 165,00 8,15 159,00 165,00 170,00
15,00 168,00 7,78 162,00 168,00 172,50
15,50 170,50 7,41 165,00 170,50 175,00
16,00 172,50 7,04 167,00 172,50 176,50
16,50 173,50 6,30 169,00 173,50 177,50
17,00 173,50 6,30 169,50 173,50 178,00
SDS hesaplaması
SDS=108-119 / 5,19
Yaş Mean SDS
6,5 119.00 5,19
SDS= -2,11
6.5 yaşında erkekBoy: 108 cm(<3 p)6.5 yaşında erkekBoy: 108 cm(<3 p)
SD values, mean values (0 SDS) and values corresponding to Z-scores (±1, ±2, ±3 SDS) for height in
Turkish girls aged 6 to 18 years
SD values, mean values (0 SDS) and values corresponding to Z-scores (±1, ±2, ±3 SDS) for height in Turkish
boys aged 6 to 18 years
Büyüme hızı
Bir çocuğun büyüme sorunları araştırılırken o hastanın büyüme
hızını hesaplamak esastır.
Büyüme hızı, altta yatan büyüme sorunlarının ayırıcı tanısında
bize önemli bilgiler verir ( familyal, yapısal patolojik..vs).
Büyüme hızı izlemi
infantlarda minumum 3 ay arayla, ideali 6 ay arayla olmalı.
2 yaş üstünde ise ideali 9-12 ay arayla olmalı.
Çocuklarda normal büyümenin tahmininde
“beşler kuralı” ( Rogol AD)
Hasta yaş gurubuna göre normal büyüme hızları:
0-12 ay: 25 cm
1-2 yaş : 12 cm
2-3 yaş : 10 cm
3-4 yaş: 8 cm
4-8 yaş: 5-7 cm
Puberte süresince:
Erkeler 25-28 cm,
Kızlar 16-20 cm uzarlar.
Pubertede büyüme hızı piki
Kızlar için yaklaşık 11.5 cm /yıl,
Erkekler için 13.5 cm/yıl.
Büyüme hızına göre kimlerde büyüme geriliği
düşünülmeli ?
2-4 yaş çocuklarda büyüme hızı < 5.5 cm/yıl
4-6 yaş çocuklarda büyüme hızı < 5 cm/yıl
6 yaş-Puberte:
Büyüme hızı < 4 cm/yıl (erkek)
Büyüme hızı < 4.5 cm/yıl (kız )