Ekokardiyografi ile Sağ Kalp Değerlendirmesi

Prof.Dr.Hakan TezcanMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Türk Toraks Derneği Yoğun Bakım Sempozyumu,Yoğun Bakımda Eko Kursu

İstanbul, Ekim 2011

Teknik• Sınırlılıklar• Çoklu akustik pencerede inceleme yapılmalı -parastenal uzun eksen ( RV inflow-outflow) -parasternal kısa eksen -apikal 4 boşluk -subkostal pencere• Mutlaka incelenmesi gereken parametreler RV,RA boyutları RV sistolik fonksiyonu (TAPSE,FAC) PASP, IVC çap-kollapsı ile RAP tahmini (Diğer; PADP, RV diastolik fonksiyonlar)• Sonuç sadece normal değerler referans alınarak değil tüm

çalışmanın yorumlanmasıyla ve kanaatle oluşturulmalı

RV duvar segmentleri ve koroner dolaşım

PLAX

PLAX-RV inflow

PLAX-RVOT/PA

PSAX-Basal

PSAX

PSAX-MV level

PSAX-Papillary muscle

Apical 4-chamber

Apıcal 4-chamber/RV focused

Apical 4-chamber/RV modified

Apical 5-chamber

Apical coronary sinus view

Subcostal view

Normal referans değerleri

RA boyutları

Apikal 4 boşlukta, ventrikülsistolü sonunda ölçülür RA alanı>18 cm2

RA major-axis>53 mm RA minor-axis>44 mm

olması dilatasyon belirtisi

İnferior Vena Cava

• Subkostal • Çap ve inspiratuar kollaps

ölçümü• Expiryum sonunda

IVC

• IVC çapı• IVC collapsibility index (max çap exp-min çap insp) x 100 max çap exp

hipervolemi ile korele ANP düzeyleri ile korele

IVC-Hepatik ven

Hepatik ven akım velositeleri(pulsed-Doppler ile)

RV dolum basınçları arttığında sistolik velosite azalır diyastolik artar, ters akımlar belirginleşebilirPulmoner hipertansiyonda diyastolik ters akım artar, solunumla fazla varyasyon göstermezCiddi TY varlığında belirgin sistolik ters akım izlenir

Hepatik ven akım paterni; normalde sistolik predominans vardır

• Restriktif kardiyomiyopati (sol üst)• Konstriktif perikardit (sağ üst)• Pulmoner hipertansiyon (sol alt)• Ciddi TY (sağ alt)

RA basıncı tahmininde IVC

IVC çapı Kollaps RA basıncı<2.1 cm >%50 3 mmHg (0-5) Normal>2.1 cm <%50 15 mmHg(10-20) Yüksek

-Diğer durumlarda ortalama 8 mmHg (5-10)alınabilir-Genç atletlerde dilate olabilir (basınçlar normal olsa da)-Ventilatör altında IVC dilatedir ve kollabe olmayabilir, RAP tayininde bu kriterler kullanılmaz, hepatik ven akım velositesi işe yarayabilir IVC<12mm ise RAP<10 mmHg gibi düşünülebilir IVC çapı düşük ve kollabe ise hipovolemi göstergesi

RV boyutları

• En iyi apikal dört boşlukta, diyastol sonu• Maksimum çap alınmalı

Bazalde> 42 mmMid seviyede>35 mmLongitudinal >86 mm olması RV dilatasyon belirtisiStandart apikal 4 boşlukta RV< 2/3 LV boyutları Basınç ve volüm yüklenmesinde dilate olabilirPrognostik belirteç

RV çıkış yolu(RVOT)

• Sol parasternal uzun ve kısa eksende ve subkostal pencerede

• Diyastol sonu, QRS üzeri proksimalde >33 mm (PLAX) distalde >27 mm olması RVOT dilatasyonu

RV duvar kalınlığı

• Subkostal veya sol parasternal • M-mode veya 2-D • Diyastolde• >5 mm kalınlık hipertrofiyi gösterir• RV basınç yüklenmesi,hipertrofik kardiyomiyopati

RV sistolik fonksiyonu• TAPSE (tricuspid annuler plane systolic excursion) Tricuspid annular motion (TAM)• 2-D FAC (fractional area change)• Diğer; -Doku Doppleri(S’<10 cm/sn),triküspid lateral anular peak

sistolik velositesi -3-D RVEF -Strain/strain rate -RIMP(RV index of myocardial performance)• 2-D RVEF (önerilmiyor)• Eko dışında radyonüklid çalışma, MR ile de EF tayini mümkün• Vizüel değerlendirme değerli

TAPSE

• <16 mm; RV disfonksiyon (M-mode ile) • Longitudinal fonksiyonu

gösterir• Radyonüklid EF çalışması, FAC, 2-D EF ile iyi korele• Ancak sadece tek segmenti dikkate alarak tahmin ediyor (tüm ventrikülü değil)• Rutin kullanımda öneriliyor

Fraksiyonel alan değişimi2-D FAC

• FAC<%35; RV sistolik disfonsiyonu gösterir• Traseler çizilirken trabekülasyonlar, triküspid

kapak,kordalar dikkate alınmaz

• %FAC= 100 X (diyastol sonu-sistol sonu alan) diyastol sonu alan• Pulmoner emboli ve MI sonrası prognostik değeri var

FAC

RV diyastolik disfonksiyon

• RV sistolik fonksiyonları bozulmadan, RV dilatasyonu veya RV hipertrofisi henüz ortaya çıkmamışken erken bulgu olarak diyastolik disfonsiyon saptanabilir

• TV inflow pulsed-Doppler (apikal 4 boşluk)• Doku Doppleri; triküspid lateral anulusdan• Hepatik ven pulsed-Doppler• IVC çap ve kollapsı • RA boyutları

-E/A <0.8 ; bozulmuş relaksasyon (yaşlanmayla da bozulabilir)-E/A 0.8-2.1 , E/E’>6 , hepatik venlerde belirgin diyastolik akım predominansı; pseudonormal dolum paterni-E/A >2.1 ve Dec.time<120 ms; restriktif dolum paterni

Not: Ölçümler normal solunum sırasında, expiryum sonunda , 5 ölçüm ortalaması alınır AF, Ağır TY varlığında güvenilir değil

RV diyastolik disfonksiyon

• Pulmoner emboli• PA hipertansiyonu• KOAH• Sigara• RCA bağlı MI veya iskemi• Akut hipoksi• Kardiyomiyopatiler(hipertrofik,aritmojenik RV kardiyomiyopati)• Sistemik hastalıklar (HT,DM,Hipotiroidi)• Romatizmal hastalıklar (RA,SS)• Yaşlanma

Pulmoner /RV sistolik basınç

• TY velositesi üzerinden,RA basıncı eklenerek hesaplanır (RVOT obstrüksüyonu olmadığı hallerde RVSP=SPAP)

• RVSP= 4(V)2 (simplified Bernoulli Equation) + RA basıncı • Farklı pencerelerden en hızlı TY jet (m/s) bulunarak Sweep-speed 100 mm/s Sinyal zayıfsa ajite edilmiş SF kullanılabilir• Genel olarak peak TY velositesi 2.8-2.9 m/sn ; PASP :36 mmHg tekabül eder (RAP 3-5 mmHg iken)

Sistolik pulmoner arter basıncıSPAP

• PASP; -yaş ve obesite ile yüksek olabilir -stroke volümü ve kan basıncı ile de ilişkilidir (kan basıncı rapora yazılmalı) -sol kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları da

etkiler• Artmış PASP her zaman artmış PVR göstergesi değil• Ağır TY varlığında Bernoulli denklemi ile hesaplama RA-RV gradientini düşük verebilir

Egzersizde SPAP

• Normal kişilerde egzersiz ile stroke volum artarken PVR düşer

• Normalde egzersiz ile SPAP<43mmHg, yaşlılarda ve sporcularda daha yüksek olabilir• Yatarken pedal çevirmek uygun metod• Egzersize pulmoner hipertansif cevap PH,kalp

yetmezliği ve kapak hastalıklarında saptanabilir• KOAH’lı hastalarda pulmoner vaskuler yatak

kapasitesi sınırlı, hem SPAP hem PVR artar

Sistolik pulmoner arter basıncıSPAP

Kontrast çalışması ile

Pulmoner arter diyastolik basıncı

• Diyastol sonu pulmoner yetmezlik velositesi üzerinden hesaplanabilir

• Modifiye Bernoulli denklemi PADP=4x(diyastol sonu PY velositesi)2 + RA basıncı

Ortalama pulmoner arter basıncı

• Sistolik ve diyastolik basınçlardan; Mean PAP=(SPAP/3)+(2PADP/3)• Pulsed Doppler ile sistolde RVOT/Pulmoner arter

akselerasyon zamanı (AcT) üzerinden; Mean PAP=79-(0.45xAcT) (Mahan’s denklemi)• AcT ne kadar kısa ise PAP ve PVR o kadar yüksek (kalp hızı 60-100/dk iken, kardiyak output da etkiler)• Erken diyastolik (CW Doppler)PY velositesi üzerinden de

hesaplanabilir; 4x(erken diyastolik PY velositesi) 2 + RA basıncı• Birkaç ayrı metodla hesaplanmalı

Pulmoner arter ortalama basınç1 ve diyastolik2 basınçların hesaplanması

Pulmoner vasküler rezistansPVR

• Artmış SPAP her zaman yüksek PVR yi göstermez• PA basınç artışının artmış pulmoner akıma mı, yoksa

pulmoner vasküler hastalıklara mı bağlı olduğunu gösterir• PVR indeksi = Peak TR velositesi (msn)/ RVOT VTI (cm) (normalde ≤ 0.15)• Transplant hastaları için önemli• Rutin kullanıma önermek için yeterince kanıt yok, invazif

ölçümün yerini tutmaz• Normal<1.5 Wood units (120 dynes-cm/s2 ) > 3 Wood units (240 dynes-cm/s2 ) olması belirgin PH gösterir

PVR hesaplaması

PVR hesaplaması

PVR (Wood Units)= (TR max velositesi/VTIRVOT x 10 + 0.16TRV/VTI <0.2 ; PVR<2 WU gösterir J Am Coll Cardiol 2003;41:1021

PH ve Kronik Cor pulmonale

• RV dilatasyonu• RV hipertrofisi• RV disfonksiyonu, hipokinezi• D-şeklinde septum, paradoksik septal hareket• Sağ atriyal dilatasyon• Dilate inferior Vena Cava• IVC plethora (inspiratuar kollapsın bozulması)• Doppler bulguları (diyastolik ters akım bulguları)

TY

• Normal kişilerde de eser/hafif derecelerde görülebilir• Mitral yetmezliğinin Doppler çalışması ile benzer• Ciddi TY göstergeleri -Renkli akım ile regürgitan jet alanı ≥ %30 RA alanı olması -Hepatik vende belirgin ters sistolik venöz akım -Triküspid inflow velositesi ≥1.0 ms -Anulus dilatasyonu ≥ 4 cm -Vena contracta genişliği ≥6.5mm , efektif regürgitan orifis

≥0.4 cm2, regürgitan volum ≥45 ml olması

TY

Dilate RVOT,TY,Hepatik ven flow reversal

Dilate RVOT/PA

Dilate RV,Septum düzleşmesi,TY,Pace teli

Eustachian valve

Chiari network

Moderator band

RA trombüs

RA trombüs

TV Vegetasyon

RA miksoma

İnteratriyal septal anevrizma

İnteratriyal septal anevrizma

İnteratriyal septal anevrizma,PFO,kontrast çalışması

PFO çalışması

ASD

TEE-ASD

VSD

PDA

PDA

Ebstein Anomalisi

Kaynaklar

• Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography

J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713• The Echo Manual Jae K. Oh, James B. Seward, A.Jamil Tajik Third Edition,LWW 2007• Echocardiography Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T Sixth Edition, LWW 2005