Burnaby School District / International Student Programค�ำอธบำยกำรสมคร

BSD ISP THAI AI 04/30/13 Page 1 of 2

⦁ จดสงรายละเอยดเกยวกบการสปดาหปฐมนเทศนนกเรยนนานาชาต โดยปกตจะจดหนงอาทตยกอนโรงเรยนเปด และการปฐมนเทศนจ�าเปนจะตองมขน

ขนส เมอผสมครททางโรงเรยนตอบรบแลวมาถงเบอรนาบ

⦁ ผสมครจะตองเขารวมงานปฐมนเทศนส�าหรบนกเรยนใหม ทงานปฐมนเทศนนนนกเรยนทลงชอเขาเรยนนานเกนกวาหาเดอนจะตองแสดงใบอนญาตเรยนหนงสอซงออกโดยกรมตรวจคนเขาเมองประเทศแคนาดา ส�าหรบนกเรยนประถมและ มธยมฯ จะตองผานการสอบประเมนผลความรทางดานภาษาองกฤษดวย หลงจากการประเมนผลนกเรยนกจะถกจดอยระดบการศกษาทเหมาะกบตนเอง

เกณฑการรรบสมครcผสมครททางโรงเรยนแผนกนานาชาตไดตอบรบและหลงจากนนบรรจเขาเรยนทโรงเรยนรฐบาลเบอรนาบนน ทางโรงเรยนใชหลกเกณฑพจารณาจาก

⦁ ประวตการศกษาของผสมครทผานมาและผลการเรยนปจจบนตามทผสมครแจงหรอสงใบสทธมา

⦁ ทวางวามพอส�าหรบนกเรยนนานาชาตหรอไม ผสมครควรสมครแตเนน ๆ เนองจากทคอนขางจ�ากดและกรมตรวจคนเขาเมองมกใชเวลาหลายอาทตย

ขอมลเกยวกบโครงการใบอนญาตเรยนหนงสอ-กรมตรวจคนเขาเมอง

⦁ ในกรณนกเรยนทเรยนหนงสอเกนกวา ๖ เดอน ผสมครมความรบผดชอบทจะตองขอใบอนญาตเรยนหนงสอจากกรมตรวจคนเขาเมองหรอกรมกงสลในประเทศทผสมครอาศยอย ผสมครตองขอใบอนญาตเรยนหนงสอกอนจะออกจากประเทศของตนเพอทจะเขาเรยนทโรงเรยนในแคนาดา

⦁ นกเรยนนานาชาตสามารถเขาเรยนโรงเรยนททางโรงเรยนเขตอนญาตเทานน

⦁ เปนความรบผดชอบของนกเรยนทจะไมปลอยใหใบอนญาตเรยนหนงสอขาดการตออาย ซงจะมผลกระทบตอการเรยนหนงสอ การอยแคนาดา และสวสดการทางแพทย

ใบปลวทแปลแลวและฟอรมไดจดใหเพอผสมครสามารถอางองไดงายขน คณะกรรมการโรงเรยนเบอรนาบยดนโยบายและค�าจ�ากดความทกลาวไวในใบปลวและฟอรมภาคภาษาองกฤษ

ขอบคณททานใหความสนใจระบบการศกษานานาชาตของโรงเรยนเขตเบอรนาบ “โรงเรยนทองถน” โปรดอานค�าแนะน�าขางลางและขอมลเกยวกบโปรแกรมอยางถถวน

วธการสมครผสมคร ในทนหมายถงพอแม และหรอเดกซงเปนผสงใบสมคร ตามทระบไวในใบสมครขนแรก ในการยนใบสมคร โปรด

⦁ กรอกฟอรมทงหมดทอยในชดใบสมครและใหทงพอและแมและนกเรยนเซนชอ ผดแลหรอตวแทนเซนไมได

⦁ แนบใบสทธหรอใบรายงานผลการเรยนของโรงเรยนใน เปนภาษาองกฤษ ส�าเนาใบสทธหรอใบรายงานผลการเรยนจะตองมการรบรองและประทบตราจากทางโรงเรยน ผสมครสามารถเรมสงใบสมครและสแกนสงส�าเนาหรอโทรสารมากอนได

⦁ แนบส�าเนาหนงสอเดนทางหนาแรกของผสมครซงมชอทถกตองตามกฏหมาย

⦁ สงคาธรรมเนยมใบสมครซงคนไมได สองรอยแคนาเดยน สงจายแบบ วซา มาสเตอรคารด เชค หรอธนาณตถง Burnaby School District.

ขนสอง ภายในหนงอาทตยจากวนทโรงเรยนเขตไดรบใบสมคร ผสมครจะไดรบการตดตอและแจงผลวาทางโรงเรยนรบใบสมครของทานหรอไม ทนททแจงใหผสมครทราบ ทางโรงเรยนเขตจะตองไดรบ

⦁ เงนคาธรรมเนยมทงหมดโดยจายแบบดราฟทธนาคาร เชครบรองโดยธนาคาร ธนาณต หรอ โอนเงนผานธนาคารมายงโรงเรยนเขตเบอรนาบ

⦁ ถามการแตงตงผปกครอง ใหสงส�าเนาจดหมายรบรองวาไดมการแตงตงผปกครอง ส�าเนาจดหมายรบรองหนงฉบบจากผปกครอง และอกหนงฉบบจากพอแม ตดตอขอตวอยางจดหมายรบรองไดจากส�านกงานการศกษานานาชาตหรอดาวนโหลตจาก www.studyinburnaby.ca/forms.

ขนสาม หลงจากผสมครจายคาเลาเรยนและคาใชจายทางแพทยรวมทงจดสงเอกสารครบถวน ทางเขตโรงเรยนกจะ

⦁ จดสงจดหมายตอบรบเปนทางการจากโรงเรยน ผสมครสามารถใชจดมายตอบรบนไปสมครใบอนญาตเรยนหนงสอกบสถานทตแคนาดาในพนทของทานได

Burnaby School District / International Student Programค�ำอธบำยกำรสมคร

BSD ISP THAI AI 04/30/13 Page 2 of 2

ระดบคะแนนส�านกงานการศกษาระดบนานาชาตประจ�าเขตรบผดชอบในการจดวางผสมครตามระดบคะแนนทเหมาะสมกบผนนหลงจากตรวจสอบใบสทธโรงเรยนแลว

ทกษะทางดานภาษาองกฤษการรบนกเรยนเขาในโปรแกรมนกเรยนนานาชาตนนไมไดขนอยกบทกษะภาษาองกฤษของนกเรยน ทางโรงเรยนจะประเมนระดบภาษาองกฤษของนกเรยนตางชาตในชวงปฐมนเทศนกเรยน ผสมครทมความช�านาญทางภาษาองกฤษในระดบต�า ในขนตนทางเขตจะจดใหเรยนภาษาองกฤษควบคไปกบหลกสตรวชาการทเหมาะสมกบระดบของผสมคร

คาธรรมเนยมการศกษาตอปตรวจสอบคาธรรมเนยมปจจบนไดจากเวบไซตของเราท www.studyinburnaby.ca

คาประกนสขภาพและอบตเหตการประกนสขภาพและประกนอบตเปนขอบงคบในมณฑลบรตชโคลมเบย นกศกษาตางชาตทกคนตองมการประกนเหลานในชวงทก�าลงศกษาอยใน เมองเบอรนาบ หลงจากทไดพ�านกอยในมณฑลเปนเวลาสามเดอน นกเรยนตางชาตผถอใบอนญาตการศกษาทถกตองมสทธทจะซอประกนของมณฑลและไดรบประโยชนดานการแพทยและโรงพยาบาลผานรฐบาลแผนบรการทางการแพทย (MSP) กอนครบสามเดอนนกเรยนจะตองซอประกนสขภาพเอกชน ส�าหรบนกเรยนทลงทะเบยนเรยนเปนเวลา 5 เดอนหรอนอยกวาและผทไมไดถอใบอนญาตการศกษาทถกตองจะตองซอประกนสขภาพเอกชนในชวงตลอดระยะเวลาของการศกษาของนกเรยน การประกนสขภาพภาคเอกชนอาจมการยกเวนบางอยางเชนกฬาทรนแรง มโรคอยกอนแลวและเหตการณ เกยวโยงกบการใชยาเสพตดหรอแอลกอฮอล เปนความรบผดชอบของผสมครทจะตองท�าการทบทวนเงอนไขของการประกน โดยตรวจจากเวบไซต www.guard.me

โรงเรยนประจ�าเขตจะดแลการช�าระเงนคาเบยประกนสขภาพโดยนกเรยนทกคนทลงทะเบยนเรยนในโปรแกรมนกเรยนนานาชาต ระบบประกนสขภาพของนกเรยนจะเรมตน วนท 15 สงหาคม (โปรแกรมกนยายน) และ 15 มกราคม (โปรแกรมกมภาพนธขนมธยม) และ 1 มกราคม (โปรแกรมมกราคมขนประถม) และสนสดในเดอนสดทายของการเรยนในโปรแกรมของนกเรยน (ยกเวนกรณทนกเรยนไดถอนตวออกกอนหรอโรงเรยนใหนกเรยนออกกอน ) นกเรยนทอาศยอยในมณฑลบรตชโคลมเบยกอนหรอหลงชวงเวลาดงกลาวขางตนจะตองซอประกนการรกษาพยาบาลดวยตวเอง ส�าหรบประกนทนตกรรมนนทางโรงเรยนประจ�าเขตไมจดหาให

การจดการเรองทพกอาศย⦁ นกเรยนจะตองพกอาศยอยในเมองบอรนาบหรอทอง

ถนขางเคยง⦁ นกเรยนจะตองอาศยอยกบผใหญอาย ๒๕ ปหรอ

มากกวานน⦁ นกเรยนชนประถมระดบอนบาล ถง ป. ๖ จะตอง

อาศยอยกบพอแม หรอญาต สายเลอดเดยวกน⦁ พอแมทแจงวาจะอาศยอยกบบตรของตนเองตลอด

ระยะเวลาการศกษาของบตรจะตองปฏบตตามทแจงไว ถาไมปฏบตตามนกเรยนอาจจะถกถอนออกจากโปรแกรม

การแตงตงผปกครองส�าหรบพอแมทไมไดอาศยอยกบบตรของตนในประเทศแคนาดา กรมตรวจคนเขาเมองแคนาดาก�าหนดวาพอแมจะตองแตงตงผปกครอง ทจะท�าหนาทแทนพอแมได กฏเกณฑ นเปนเงอนไขของโรงเรยนเขตเชนกน ผปกครองจะตองมอาย 25 ปหรอมากกวาและเปนคนสญชาตแคนาดาหรอมถนทอยถาวร กอนททางเขตจะออกจดหมายฉบบสดทายตอบรบเขาเปนนกเรยน พอแมจะตองสงจดหมายทไดรบการรบรองถกตองตาฏหมายแลวมาสองฉบบ ฉบบทหนงลงนามโดยพอแมและฉบบทสองลงนามโดยผปกครอง ในจดหมายระบวาไดมการเตรยมการแตงตงผปกครองทจะท�าหนาทแทนพอแมเรยบรอยแลว

การพกแบบโฮมสเตยและการรบทสนามบน

ในกรณมผสอบถามเรองโฮมสเตย ทางเขตจะแนะน�าใหตดตอ Langara College Homestay Program การมสทธไดรบพจารณาเขาพกโฮมสเตยไดนนผสมครจะตองอาย 13 ปหรอมากกวานนและเรยนระดบมธยม ทานสามารถเขาเยยมชมเวบไซตของเราไดท www.studyinburnaby.ca เพอตรวจดคาธรรมเนยมปจจบนในการพกโฮมสเตย ทางเขตไมรบผดชอบในการจดการเรองทพกแบบโฮมสเตยและไมมการรบผดในกรณมการเรยกรองใด ๆ ทเกดขนจาก การจดการพกโฮมสเตย

การเขาโรงเรยนgผสมครสามารถระบวาอยากเขาเรยนโรงเรยนไหนโดยเฉพาะหรอโรงเรยนแถบใดภายในเขต ทางเขตจะพยายามอ�านวยความสะดวกใหแกผสมครตามทรองขอมา แตทงนกขนอยกบวาโรงเรยนทยนขอมทวางเพยงพอและมระบบการศกษาทเหมาะสมกบผสมครหรอไม โรงเรยนประจ�าเขตเบอรนาบสงวนสทธทจะเปนผตดสนใจขนสดทายในการจดโรงเรยนใหแกผสมครทยนขอมา

Burnaby School District / International Student ProgramApplication Form

BSD ISP AF 04/30/13 Page 1 of 2

Education Information

Applying for school beginning:☐ September 20 (YY)☐ January 20 (YY) (elementary only)☐ February 20 (YY) (secondary only) Duration of Study: ☐ One Year ☐ One Semester

(Limited one-semester seats are available in September)Grade Requested:

Name and location of current school:

School Name

Location Current Grade

Is there a Burnaby school you prefer to attend: ☐ Yes ☐ No If yes, please list three choices:

First Choice

Second Choice

Third Choice

Parent Information (Home Country)

Father: Last Name First Name

Mother: Last Name First Name

Father’s Birthdate (yy/mm/dd) Mother’s Birthdate (yy/mm/dd)

Permanent Address (Home Country)

City Country Postal / Zip Code

Home Telephone

Father: Cell Phone Email

Mother: Cell Phone Email

General Student Information

Does the applicant have any physical handicaps, medical concerns or special learning needs that the school should be aware of? ☐ Yes ☐ No

If Yes, please describe

Please email, fax or mail your application to:

Burnaby School District International Student Program 5325 Kincaid Street, Burnaby British Columbia, Canada V5G 1W2 Email: international@sd41.bc.ca Telephone: 604-296-6903 Fax: 604-296-6914

Application Checklist

Submit the following to the International Education Office:⦁ completed application form⦁ signed International Student Program Participation

Agreement⦁ signed and initialled Parent Consent and Waiver Form⦁ Student Interest Form (only for students in grades

10 – 12)⦁ copy of final report card (in English) for the last two

years⦁ copy of first page of passport⦁ $200 application fee

Please complete in English in CAPITAL LETTERS

Date of Application

Student Information

Last Name (Family Name)

First Name (Given Name)

English Name (if desired)

Date of Birth ( yy / mm / dd )

Gender: ☐ M ☐ F

Citizenship

Applicant’s Email

Do you have siblings applying to study in Burnaby? ☐ Yes ☐ No

Sibling Name

Burnaby School District / International Student ProgramApplication Form

BSD ISP AF 04/30/13 Page 2 of 2

Telephone Number

Cellular Number Work Number

Email Address

Summer Program

We offer 3 to 5 weeks Intensive English Academic Preparation courses in July and August. Do you want to receive information on this added opportunity? ☐ Yes ☐ No

Agency Submitting Application (if applicable)

Agency Name

Agency Contact

Telephone Number Fax Number

Mailing Address

City Province Postal Code

Email address

Application Payment – Credit Card Authorization

You have the option of paying your application fee by credit card. If you wish to do so please complete the following:

☐  Visa ☐ Mastercard

Name on Card

Card No

Expiry Date Amount

Pay to: Burnaby School District Fax: +1-604-296-6914 Email: international@sd41.bc.ca

If the student is already studying in British Columbia please provide:

Care Card # PEN #

Student’s Address While Studying in Burnaby

☐  I require homestay placement. (Langara College Homestay will send you an information package and application.)

☐  I will arrange my own homestay.☐  I have made the following living arrangements:

Family Name First Name

Relationship to Student Birthdate ( yy / mm / dd )

Street Address

City Province Postal Code

Telephone Number

Cellular Number Work Number

Email Address

Appointment of Custodian

Immigration Canada requires parents to appoint a custodian to be responsible for their child in their absence during his/her study in Canada. If a parent will be accompanying their child, normally a custodian is not required. ☐  I will be residing with my child during his/her study in

Burnaby. ☐  I request that the homestay parent be appointed as

custodian. ☐  I have arranged for the following person to be appointed

as custodian:

Family Name First Name

Relationship to Student Birthdate ( yy / mm / dd )

Street Address

City Province Postal Code

Burnaby School District / International Student Programขอตกลงรวมกน

BSD ISP THAI PA 04/30/13 Page 1 / 2

๔. ใบอนญาตเรยนนกเรยนทสมครเรยนและโรงเรยนรบเขาโปรแกรมและไดลงทะเบยนนานกวา 6 เดอนจะตองน�าส�าเนาใบอนญาตการศกษาในปจจบนมาแสดงในชวงสปดาหปฐมนเทศ ถานกเรยนไมมเอกสารตรวจคนเขาเมอง นกเรยนจะถกหามจากการเรมตนหรอด�าเนนการศกษาตอใน โรงเรยนเขตเบอรนาบ

๕. การถอดถอนออกจากโปรแกรมขาพเจาเขาใจวาการทนกเรยนเขามสวนรวมในโปรแกรมอาจถกยกเลกไดขนอยกบดลยพนจของโรงเรยนโดยทางโรงเรยนไมตองคนเงนคาธรรมเนยมใด ๆ และนกเรยนอาจจะถกสงกลบบานโดยคาใชจายของตวเอง ในกรณท:

⦁ นกเรยนไมปฏบตตามกฎระเบยบ มาตรฐานและค�าแนะน�าของโรงเรยนเขต ตามทก�าหนดไวในวาระการประชมของโรงเรยน หนงสอคมอและกฎความประพฤตนกเรยนนานาชาต และขอตกลงรวมมอนกเรยนนานาชาต;

⦁ ตวามตองการทางดานการศกษาของนกเรยนมากขนกวาทเปดเผยในใบสมครหรอมบดเบอนขอเทจจรง หรอไมเปดเผยขอมล;

⦁ นกเรยนมปญหาเรองสขภาพรวมทงสขภาพจตซงสงผลเปนทนากงวล;

⦁ นกเรยนไมไดมใบอนญาตการศกษาทถกตองถาศกษาเปนระยะเวลาเกนกวาหกเดอน;

⦁ เปนนกเรยนในระดบชนอนบาล ถง ป.๖ และไมไดอาศยอยกบพอแมหรอญาตรวมสายโลหต

๖. นโยบายการคนเงนในกรณทนกเรยนไมไดมาประเทศแคนาดาหรอตดสนใจทจะออกจากโรงเรยนดวยเหตผลสวนตว กอาจจะไดรบเงน สวนหนงของคาเลาเรยนทจายคน แตจะตองท�าค�าขอทงหมดเปนลายลกษณอกษร นโยบายการคนเงนตอไปนใชกบนกเรยนตางชาต;

⦁ คนเงนเตมหกคาสมครและ $600 คาธรรมเนยมการจดการ, ถาไมไดรบการอนมตใบอนญาตการศกษาจากกรมตรวจคนเขาเมองแคนาดาผสมครจะตองมหนงสอปฏเสธจากสถานทตแคนาดา

⦁ สองในสามของคาเลาเรยนถานกเรยนถอนตวกอนทจะเรมโปรแกรม

⦁ ครงหนงของคาเรยนถานกเรยนถอนเวลาระหวางเรมตนและสนปลายเดอนแรกของโปรแกรม

⦁ ไมมการคนเงนถานกเรยนถอนตวหลงจากสนปลายเดอนแรกของโปรแกรม

⦁ ไมมการคนเงนถา (ก) พบวา นกเรยนละเมดกฎความประพฤตนกศกษาตางชาตและ/ หรอขอตกลงการมสวนรวม, (ข ) ผสมครไมเปดเผยใหเขตทราบกอนรบเขาเรยนวานกเรยนมความตองการพเศษนอกเหนอจากปกตหรอ โรงเรยนเขตเอานกเรยนออกจากโปรแกรมใด ๆ เพราะบดเบอนขอมลส�าคญ หรอ (ค) พอแมของนกเรยนระดบประถมศกษาไมไดอาศยอยกบบตรของพวกเขา

คณะกรรมาธการของคณะกรรมการการศกษาของโรงเรยนเขต 41 เบอรนาบ(“โรงเรยนเขต”) ประสงคในการจดโปรแกรมการศกษาททาทายและนาตนเตนใหกบนกเรยนทก�าลงศกษาอยในโรงเรยนเขตของเรา แตทงนทงนนทางโรงเรยนเขตกมความคาดหวงบางอยางจากนกเรยนททางโรงเรยนเขตรบเขาในโปรแกรมของเรา ความคาดหวงเหลานรวมถงภาระหนาททส�าคญในสวนของนกเรยนททางเราไดรบเขาไปเรยนตอทโรงเรยนเขตของเรา เราตงมาตรฐานสงส�าหรบนกเรยนทกคนในการปฏบตตามภาระหนาทของพวกเขา นกเรยนแตละคนและพอแมของนกเรยนทอยในโรงเรยนเขตเบอรนาบนกศกษาตางชาตโปรแกรมจะตองอานขอความตอไปนและตองลงนามและตกลงทจะผกพนตามเงอนไขขอตกลงและปฎบตตามอยางเครงครด.

๑. กฎความประพฤตนกเรยนขาพเจายอมรบทจะปฏบตตามกฎหมายของประเทศแคนาดาและมลฑลบรตชโคลมเบย ขาพเจาไดทบทวนกฎความประพฤตนกเรยนจากโรงเรยนเขตแผนกนกเรยนนานาชาตเวบไซต www.studyinginburnaby.ca/forms และตกลงทจะปฏบตตามกฎของโรงเรยนซงรวมถงการเขาชนเรยน การท�าการบาน และความประพฤต

๒. ความตองการทางดานการศกษาขาพเจายอมรบวาโรงเรยนเขตสงวนสทธในการ:

⦁ ตดสนใจดานการศกษารวมทงการตดสนใจในการจดนกเรยนและจดโปรแกรมเพอใหเกดผลประโยชนทดทสดตอนกเรยนและภายในวงทรพยากรทพรอมอย;

⦁ ถอดถอนนกเรยนจากโปรแกรมถาพบวานกเรยนผนนไมไดอยในระดบการศกษาตามทเปดเผยในใบสมครหรอมการบดเบอนขอเทจจรงทางดานการศกษา หรอไมเปดเผยขอมล;

⦁ ถอดถอนนกเรยนจากโปรแกรมถาสขภาพนกเรยนรวมทงสขภาพจตจะสงผลเปนปญหาทนากงวล.

ขาพเจาเขาใจวาโรงเรยนเขตไมสามารถรบประกนไดวานกเรยนจะไดรบ ประกาศนยบตรจบการศกษาโรงเรยนมธยมบซ

๓. ความปลอดภยและการก�ากบดแลแคนาดาและ โรงเรยนเขตเบอรนาบ จดวาเปนสถานทปลอดภยมากตามมาตรฐานระดบโลก โดยทวไปนกเรยนจะไดรบการดแลทโรงเรยนและในระหวางกจกรรมททางโรงเรยนสนบสนน ในระดบเดยวกบนกเรยนทองถน โรงเรยนเขตเบอรนาบ ไมมหนาทรบผดชอบในการก�ากบดแลความรบผดชอบใด ๆ ทเกยวกบนกเรยนหรอกจกรรมททางโรงเรยนสนบสนน กจกรรมนอกเหนอหรอนอกโรงเรยน ซงรวมทงกจกรรมโฮมสเตยและกจกรรมของชมชน โรงเรยนเขตไมสามารถและไมรบประกนความปลอดภยของนกเรยนในกรณทเปนกจกรรมนอกโรงเรยนซง รวมทงกจกรรมโฮมสเตยและกจกรรมของชมชน.

Burnaby School District / International Student Programขอตกลงรวมกน

BSD ISP THAI PA 04/30/13 Page 2 / 2

ขาพเจาไดอานขอความขางตนและตกลงทจะปฏบตตามขอผกพนของขาพเจาทงหมดตามทก�าหนดไว ขาพเจาเหนดวยเชนกนกบขอตกลงและมาตราเกยวกบการปลดความรบผดชอบ

ชอของนกเรยน (โปรดพมพ)

ลายเซนของนกเรยน

วนท (ป/เดอน/วน)ขาพเจา /พวก เราอนญาตใหบตรของขาพเจาเขารวมกจกรรมทเขตหรอกจกรรมทโรงเรยนสนบสนนซงเปนการทศนศกษาประจ�านอกโรงเรยน ทมกฬาสโมสร กจกรรมคลบหรอกจกรรมอน ๆ นอกหลกสตร รวมหลกสตรและกจการตามหลกสตรซงรวมถงการวางแนวทางการทศนศกษาประจ�าสปดาหซงอาจ ไดแก การปนเขา Grouse Mountain การชมสะพา น Capilano Suspension, และเมองแวนคเวอร โดยเดนทางในหลาย ๆ แบบซงนกเรยนอาจจะไมไดรบการดแลตลอดเวลาขาพเจา /พวก เราพอแม ของนกเรยนลงนามดงกลาวขางตน (บตรของเรา) ไดอานขอความทงหมดขางตนรวมทงขอตกลงและมาตราปลดปลอย และ ขาพเจา /พวก เราตกลงกนวาเราจะใชความพยายามอยางดทสดของเรา ชวยใหเดกของเราเคารพและใหเกยรตขอผกพนทก�าหนดไวทงหมด และพวกเราตกลงทจะผกมดกบมาตราวาดวยการปลดปลอยและการอนมต ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมทแนบมานบนทกเสรจสมบรณจรงและเปนความจรง พวกเราเขาใจวาถาไมเปนจรงนกเรยนอาจจะถกถอดถอนจากโปรแกรมนกเรยนนานาชาตไดขาพเจา /พวก เราเขาใจวาโรงเรยนจะไมรบผดชอบในความเสยหายหรอคาใชจายทอาจเกดขนซงเปนผลมาจากโรงเรยนเขตไมสามารถทจะใหการศกษาไดเนองจากเกดขอพพาททางดานแรงงานหรอสาเหตอน ๆ ทสดวสยทจะควบคมไดขาพเจาอนญาตใหใชชอตนของบตรขาพเจา รปภาพและวดโอในการผลตผลการแสดงทโรงเรยนหรอคอนเสรต งานโรงเรยนหรอการเผยแพรโรงเรยนเปนความรบผดชอบของพอแมทจะตองแนใจวาพวกเขาอานและเขาใจขอความทกอยางระบทในโปรแกรมการศกษาชดนและตองสอบถามถาสวนหนงสวนใดไมชดเจน.

ชอของพอแม (โปรดพมพ)

ลายเซนของพอแม

วนท (ป/เดอน/วน)

ชอของพอแม (โปรดพมพ)

ลายเซนของพอแม

วนท (ป/เดอน/วน)

ส�าหรบนกเรยนทเรมตนการศกษาเปนเวลาหนงปโดยเรมเดอนมกราคม / กมภาพนธ หลงจากหนงเดอนแรกของโปรแกรม จะไมมการคนเงนส�าหรบการศกษาสวนเดอนกนยายนนกเรยนทเปลยนสถานะภาพเปนผอาศยถนทอยแบบถาวรหลงจากทจายคาเลาเรยนจะไมไดรบการคนเงนซงนอกเหนอจากกรณทระบไวในนโยบายดงกลาวขางตน

๗. เขตอ�านาจทางกฎหมายการตความขอตกลงระหวางโรงเรยนเขตและพอแมของนกเรยนในโปรแกรมการศกษาเปนไปตามกฎหมายของมณฑลบรตชโคลมเบยและในกรณมการด�าเนนคดทเกยวของกบการตความของขอตกลงดงกลาว กจะด�าเนนการในมณฑลบรตชโคลมเบย แคนาดา.

๘. การปลดความรบผดชอบและการสละสทธพวกเราพอแมผลงนามขางลางนสละสทธเรยกรองและด�าเนนความใดๆ กบโรงเรยนเขตในกรณทมการบาดเจบสญเสย เสยหาย, อบตเหต ลาชา หรอคาใชจายทเกดจากนกเรยนผมสวนรวมในโครงการนกเรยนนานาชาตนอกจากนเรายงปลด ความรบผดชอบของโรงเรยนเขตและพนกงาน เจาหนาทอาสาสมครและตวแทนและ ยนยอมทจะปองกนพวกเขาจากการทจะตองชดใชคาเสยหายในกรณทนกเรยนกอปญหาทางดานการเงนหรอท�าลายหรอท�ารายบคคลหรอวตถของผอนเสยหายทนกเรยนอาจกอใหเกดในขณะทเขารวมโครงการนกเรยนนานาชาตพวกเราเขาใจ วาโรงเรยนเขตจะไมรบผดชอบใด ๆตอนกเรยนทสญเสยหรอไดรบบาดเจบไดรบความเดอดรอน ในชวงระยะเวลาของการเดนทางถานกเรยนปวยหรอไรความสามารถ โรงเรยนเขตอาจจะตองใชมาตรการทจ�าเปนซงรวมถงการรกษาพยาบาลและ การสงนกเรยนกลบบานดวยคาใชจายของนกเรยนเองพวกเราปลดปลอยโรงเรยนเขต จากความรบผดทเกยวของกบการกระท�าดงกลาวทงหมดพวกเราเขาใจวาการมสวนรวมของนกเรยนในโครงการอาจถกยกเลกได โดยขนอยกบดลยพนจของโรงเรยนเขตและโรงเรยนเขตไมตองคนเงนคาธรรมเนยมใด ๆ นกเรยนอาจถกสงกลบไปบานดวยคาใชจายของตวเขาหรอเธอเอง ถาเขาหรอเธอไมไดปฏบตตามกฎโรงเรยน ตามมาตรฐานและค�าแนะน�าทกลาวไวในระเบยบวาระการประชมโรงเรยนและหนงสอคมอ, กฎความประพฤตตงไวส�าหรบนกเรยนนานาชาตและขอตกลงในการมสวนรวมของนกศกษากบโรงเรยนขอตกลงนไมสามารถแกไขหรอตความไดยกเวนเปนการแกไขหรอตความเปนลายลกษณอกษรโดยส�านกงานการศกษาระดบนานาชาตการปลดปลอยทวไปเปนบทเสรม ไมไดแทนทฟอรมยนยอมและสละสทธทพอแมไดลงนามส�าหรบนกเรยนตางชาตในการเขารวมกจกรรมเขตหรอกจกรรมทโรงเรยนใหการสนบสนนขอตกลงนมผลใชบงคบตลอดระยะเวลาการศกษาของนกเรยนในแบอรนาบ ยกเวนโรงเรยนจะแจงวาไดมการแกไขขอตกลงน.

Burnaby School District / International Student Programฟอรมใหความยนยอมและสละสทธส�าหรบพอแมเซนน

BSD ISP THAI PC 04/30/13 Page 1 / 1

ขาพเจายนยอมและรบทราบวาเปนลายเซนของขาพเจาขางลางและชอยอของขาพเจาขางในแตละรายการขางลางวา:

ชอยอ

บตรของขาพเจาสามารถมสวนรวมในกจกรรมเหลานและไมมอาการปวยไมมอาการแพหรอพการทยงขาพเจายงไมไดระบใหพนกงานโปรแกรมทราบ

ชอยอ

ขาพเจาเขาใจวากจกรรมทระบไวดงกลาวขางตนเกยวของกบการใชอปกรณและ การมสวนรวมในกจกรรมเหลานอาจกอใหเกดการบาดเจบ การทกขทรมาณแบบถาวรหรอเสยชวตได

ชอยอ

การเกดอบตเหตไดรบบาดเจบหรอเสยชวตสามารถเกดขนในกลางแจงถงแมจะระมดระวง และความช�านาญของผรวมหรอความประพฤตของผน�ากจกรรม

ชอยอ

กฎความประพฤตของโรงเรยนมผลบงคบใชในตลอดชวงเวลาทงหมดของกจกรรมตามทระบไวขางตน ขาพเจาจะเปนผรบผดชอบคาใชจายใด ๆ ทเกดจากบตรของขาพเจาถาไมปฏบตตามจรรยาบรรณ

ในการลงนามใหความยนยอมสละสทธนขาพเจาไมไดยดถอวาจาหรอลายลกษณอกษรหรอค�าใหการของโรงเรยนเขตเบอรนาบ #41 และพนกงานของ บรษท มาบงคบใหขาพเจายอมใหลกของขาพเจามสวนรวมในกจกรรมทระบไวขางตนนอกเหนอจากทก�าหนดไวในฟอรมการใหความยนยอมและการสละสทธ ขาพเจาอาย 19 ปหรอมากกวานนและไดอานและท�าความเขาใจเงอนไขของการยนยอมและการสละสทธแลวและเขาใจวา มผลผกพนกบขาพเจา ทายาท ผจดการมรดกและผจดการบรหาร

วนท

ลายเซนของพยาน

ลายเซนของคณพอ

พมพชอของพยาน

ลายเซนของพยาน

ลายเซนของแม

พมพชอของผปกครอง

ส�าหรบนกเรยนตางชาตทเขารวมในกจกรรมเขตหรอกจกรรมทโรงเรยนสนบสนน

ชอนกเรยน:

นามสกล

ชอแรก

ไดรบมอบหมายใหโรงเรยน เบอรนาบ

ขาพเจา / พวกเราเปนพอแม ของนกเรยนทระบขางตนนนกเรยนตางชาตทเขาเรยนในโรงเรยนเขต เบอรนาบ # 41 อาจมโอกาสทจะมสวนรวมในกจกรรมทโรงเรยนสนบสนนหรอกจกรรมจดโดยเขตรวมทงทศนศกษา ทมกฬา คลบและกจกรรมนอกหลกสตรกจกรรมเหลานอาจรวมถง แตไม จ�ากด เฉพาะกจกรรมทมความเสยงสงเชนคายคกง พายเรอแคน, ปนเขา, เดนปา, เลนสโนวบอรด เลนสกและเทยวชวขามคนการเดนทางโดยปกตจดโดยโรงเรยนเขตเชนเหมารถบส, การขนรถสาธารณะหรอรถยนตสวนตวแมวาตามปกตกจกรรมเหลานจะอยภายใตการควบคมดแล แตนกเรยนจะไมไดรบการดแลตลอดเวลาขาพเจาขอมอบอ�านาจใหบคคลผทเราไดรบมอบหมายเปนผปกครองของนกเรยนขางตนทระบชอขางตน ไดรบความยนยอมจากขาพเจา,หรอความยนยอมในแตละโอกาสหรอในกจกรรมทน�าเสนอโดยโรงเรยนหรอส�านกงานการศกษาระดบนานาชาต, แตขาพเจาไมไดสละสทธตามกฎหมายในนามของขาพเจา ขาพเจาขอสงวนสทธในการทจะก�าหนดทศทางแนนอนใหกบผปกครองในกรณเกยวกบความยนยอมจากการทโรงเรยนเขตเบอรนาบ # 41เสนอโอกาสใหนกเรยนมสวนรวมในกจกรรมทโรงเรยนเขตสนบสนนตามทกลาวไวขางตนพวกเราจงขอสละสทธเรยกรองใด ๆ ทงหมดและยอมปลอยความรบผดทงหมดและตกลงทจะไมฟองคณะกรรมการการศกษาของโรงเรยนเขต #41, เจาหนาทพนกงานและอาสาสมครในกรณทมการบาดเจบใด ๆ, ความตาย, ความเสยหายตอทรพยสนหรอการสญเสยอนปนผลมาจากการมสวนรวมของนกเรยนในกจกรรมทเกดขนจากการใด ๆซงรวมทงเกดจากความประมาท

Burnaby School District / International Student Programฟอรมส�ำหรบนกเรยนระดบ ๑๐ ถง ๑๒

ค�ำแนะน�ำ: เราอยากจะรวาคณสนใจวชาไหนททางโรงเรยนสอนอย กรณาขด “X” ขาง 5 วชาทคณสนใจ คณสามารถเลอกมากหรอนอยวชาวชาจากแตละสาขาวชา อยาเลอกเกนกวา 5 วชา เราไมไดรวมภาษาองกฤษเพราะนกเรยนตางชาตทกคนมความสนใจในการเรยนภาษาองกฤษอยแลว.ขอส�ำคญ: ฟอรมเลอกนไมไดเปนการเลอกหลกสตร ทางโรงเรยนไมสามารถลงทะเบยนหลกสตรวชาใหนกเรยนไดจนกวานกเรยนจะมาถงและเราไดประเมนทกษะภาษาองกฤษและคยถกถงเปาหมายของนกเรยนกบนกเรยนแลว ทกโรงเรยนจะ ไมมหลกสตรทงหมด นอกจากนบางโรงเรยนอาจมหลกสตรเพมเตมซงไมไดระบไวดานลางน

** For Students in Grades 10 to 12 Only **

Last Name

First Name

Date of Birth ( yy / mm / dd ) Country of study

How long do you intend to study in Burnaby?: ☐ until I graduate ☐ 1 year ☐ 1 semester (5 months)

What subject(s) do you do best in?

X XSocial Studies (for advanced English speakers) Languages

General Social Studies FrenchPsychology French Immersion (for Advanced Speakers)History SpanishGeography JapaneseLaw MandarinComparative Civilizations Home Economics

Mathematics Foods & NutritionGeneral Mathematics BakingCalculus Fashion/Textile StudiesApprenticeship and Workplace Mathematics Child Development

Sciences Family StudiesGeneral Sciences (for grades 8-10) Interior DesignBiology Technology EducationChemistry Drafting Physics ElectronicsEarth Science WoodworkingScience & Technology Transportation, Power & Energy

Visual & Performing Arts Automotive TechnologyDance Performance Creative Wood Art MetalDance Choreography Business EducationDrama / Theatre Business EducationChoir Business Computer ApplicationsJazz band Digital MediaBeginner Concert Band AccountingSenior Concert band MarketingOrchestra Strings TourismPhotography EntrepreneurshipCeramic & Sculpture EconomicsDrawing & Painting Physical EducationMedia Arts Physical EducationMusic Composition Weight TrainingMusic Technology

Office Use Only: Appointed School: Grade: ☐ 10 ☐ 11 ☐ 12

Program Start Date: