CANCER GASTRICOTERAPEUTICA MEDICA Y QUIRURGICA ACTUAL

Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO DE UNMSM

MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACIONUNIVERSITARIA.

INTRODUCCION

SCHATLER 1897 REALIZA: LA PRIMERA GASTRECTOMIA TOTAL

EL AVANCE QUIRURGICOES CADA VEZ

MAS VERTIGINOSO

LA CIRUGIA CONTINUASIENDO LA MEJOR

ALTERNATIVA TERAPEUTICA Y UNICO

PROCEDIMIENTO DECONTROL ONCOLOGICO

TUMORES MALIGNOS DE ESTOMAGO

CARCINOMASLINFOMAS

LEIOMIOSARCOMASCARCINOIDE

OTROS.

CANCER GASTRICO

ADENOCARCINOMA95 %

ANTRO GASTRICO CONTINUA SIENDO LA LOCALIZACION MAS FRECUENTE

LAUREN Y JARVI(1965)

IDENTIFICAN DOS TIPOS HISTOLOGICOS DISTINTOS

CANCER GASTRICOINTESTINAL

CANCER GASTRICO DIFUSO

SE DESARROLLA EN MUCOSA CON

METAPLASIA INTESTINAL

SE ORIGINA EN LAMUCOSA GASTRICA

NORMAL.

CARACTERISTICASDISTINTAS:

- EPIDEMIOLOGICAS- CLINICAS- ANATOMO PATOLOGICAS- PRONOSTICAS

CANCER GASTRICOINTESTINAL

CANCER GASTRICODIFUSO

PREDOMINA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA.

SEXO MASCULINO

FRECUENTE EN ZONAS DE ALTO RIESGO (EPIDEMICO)

PREDOMINA EN PERSONAS JOVENES. SEXO MASCULINO = SEXO FEMENINO TENDENCIA GENETICA FRECUENTE EN ZONAS DE BAJO RIESGO (ENDEMICO) RELACION CON GRUPO A

EPIDEMIOLOGIA

SEGÚN LAOMS

SE PRODUCEN: 640,000 MUERTES EN EL MUNDO POR CA GASTRICO. EQUIVALEN AL 15 % DE MUERTES POR CA

INCIDENCIAINCIDENCIA

ALTA 30 / 100000 HOMBRES 16 / 100000 MUJERES

BAJA < 15 / 100000 HOMBRES< 07 / 100000 MUJERES

• JAPON• CHILE• COSTA RICA• COLOMBIA• RUSIA

• EEUU• CUBA• CANADA• AUSTRALIA• N. ZELANDA

EN EL MUNDO OCCIDENTAL: SE HA OBSERVADO UNA DISMINUCION SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO

CA. DE PREDOMINIO:MASCULINO

RELACION:HOMBRES //

MUJERES

2.7 – 2.9// 1

GRUPOS DE EDAD

AFECTADO

60 – 80// 65

CA. PRECOZ, INCIPIENTE,TEMPRANO

40 - 45

SOBREVIDA DE CANCER GASTRICO

PROFUNDIDADSOBREVIDA

PM a los 5 a

COMPROMISO

GANGLIONAR

SOBREVIDA PM a los 5 a

MUCOSO 90 % N0 80 %

SUBMUCOSO 85 % N1 47 %

MUSCULAR 75 % N2 20 %

SEROSO 40 % N3 10 %

ORGANOS

VECINOS15 %

ETIOLOGIA

CANCERGASTRICO

PROCESO DE VARIAS ETAPAS.

FACTORES GENETICOS Y CARCINOGENICOS DETERMINAN LA TRANSFORMACION DEL EPITELIO GASTRICO NORMAL EN NEOPLASICO

MEDIO AMBIENTE JUEGA UN ROL IMPORTANTE.

DIETAS RICAS EN CALORIAS, CARNES ROJAS, COMIDAS SALADASCON ALTOS CONTENIDOS DE NITRITOS Y NITRATOS. AHUMADAS, COMIDAS CON PRESERVANTES, CARENCIA DE FRUTAS Y VERDURAS FRESCAS.

HELICOBACTER PYLORI ES EL FACTOR DE RIESGO MASIMPORTANTE.

OTROS FACTORES:

HISTORIA FAMILIAR DE CANCER GASTRICO.

TABAQUISMO.

ANEMIA PERNICIOSA.

GRUPO SANGUINEO A

GASTRECTOMIAS PREVIAS.

VIRUS DE EPSTEIN BARR

SIGNOS Y SINTOMAS

PERDIDA DE PESO DIFICULTAD AL TRAGAR LLENURA ABDOMINAL VAGA NAUSEAS – VOMITOS HEMATEMESIS DOLOR ABDOMINAL ERUCTOS EXCESIVOS HALITOSIS FLATULENCIA PERDIDA INVOLUNTARIA DE PESO DETERIORO DE LA SALUD EN GENERAL LLENURA PRECOZ( EN LAS FASES TEMPRANAS LOS SINTOMAS SON LEVES, VAGOS E INESPECIFICOS: INDIGESTION, EPIGASTRALGIAS ETC.)

EVALUACIONOPERATORIA

PREMISA:EXTIRPAR TOTALMENTE

EL FOCO PRIMARIO YSUS CONEXIONES

LINFATICAS

CIRUJANO ANALIZA:TUMOR Y SUS VIAS DEDISEMINACION PARA

DETERMINAR PRONOSTICOY TRATAMIENTO Qx.

¿QUE ASPECTOS DEBEEL CIRUJANO EVALUAR?

LOCALIZACIONGRADO DEINVASION

COMPROMISOGANGLIONAR ó

LINFATICO

LOCALIZACION

LOCALIZAR Y DELIMITAR LA LESION EN SENTIDO

VERTICAL Y TRANSVERSAL

AL VARIAR LA LOCALIZACIONVARÍA EL DRENAJE LINFATICO

POR LO TANTO:EL TIPO DE RESECCION

LESIONES BAJASGASTRECTOMIA

DISTAL

LESIONES ALTASGASTRECTOMIA

TOTAL

PRONOSTICOVARIA SEGÚN LA

ALTURA

GRADO DE INVASION

DETERMINAR GRADO DE INVASION DE LA MUCOSA

A MAYOR PENETRACION MENOR POSIBILIDAD DE CURACION

T 1

T 2

T 3

T 4

TUMOR INVADE LAMINA PROPIA O SUBMUCOSA

TUMOR INVADE MUSCULARIS PROPIA O SUBSEROSA

TUMOR PENETRA LA SEROSA SIN INVADIR ESTRUCTURAS U ORGANOS ADYACENTES

TUMOR INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES

TUMOR PRIMARIO

TiS

T 0

T x TUMOR PRIMARIO - NO PUEDE SER INVESTIGADO

SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

CARCINOMA IN SITU

Gastric Cancer. Vol 1, Nº 1 - 1998 (JCGA)

TIPOS MACROSCOPICOS

TIPO 0

TIPO 1

TIPO 2

TIPO 3

TIPO 4

TIPO 5

TUMOR SUPERFICIAL – PLANO – CON ó SIN MINIMAELEVACION O DEPRESION

POLIPOIDE – BIEN DELIMITADO – SIN ULCERACION

TUMOR BIEN DELIMITADO CON RODETE – ULCERADO

CARCINOMA – DELIMITADO POR RODETE – SIN LIMITES NETOS – ULCERADO – ES MAS FRECUENTE

CARCINOMA INFILTRATIVO MACROSCOPICAMENTE– CON ULCERACION SUPERFICIAL

NO CLASIFICABLE

TIPO 0

TIPO I : ESPESOR MAS

DEL DOBLE QUE LO NORMAL

DE LA MUCOSA

TIPO II a : ESPESOR MENOR

DEL DOBLE QUE LO NORMAL DE LA MUCOSA

COMPROMISO DE LA SEROSA

S O : NO HAY INVASION DE LA SEROSA

S 1 : SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA SEROSA

S 2 : COMPROMISO DEFINITIVO DE LA SEROSA

S 3 : INFILTRACION A ORGANOS VECINOS

SOCIEDAD ENDOSCOPICA JAPONESA

CANCER GASTRICOPRECOZ

TUMOREST 1

CLASIFICO

COMPROMISO GANGLIONARo LINFATICO

PRONOSTICO

IMPORTANTE EL GRADO DEPROPAGACION VIA LINFATICA

SE DETERMINALA CONDUCTAQUIRURGICA

EL CANCER SE EXTIENDE DEFORMA ESCALONADA O

PROGRESIVA

TOMA DIFERENTESGRUPOS

GANGLIONARES

DE ACUERDO A LA ALTURA DEL TUMOR

BARRERA O ESTACIONGANGLIONAR

GRUPOS GANGLIONARES

GRUPOS GANGLIONARES GÁSTRICOS

Grupo 1 Para - cardial derecho Grupo 2 Para - cardial izquierdo Grupo 3 A lo largo de curvatura menor Grupo 4 A lo largo de curvatura mayor

4sa vasos cortos 4sb vasos gastroepiplóicos 4d vasos gastroepiplóicos derechos

Grupo 5 Suprapilórico Grupo 6 Infrapilórico Grupo 7 A lo largo arteria gástrica izquierda Grupo 8 A lo largo arteria hepática común

8a grupo antero - superior 8p grupo posterior

Grupo 9 Alrededor del tronco celíaco Grupo 10 En hilio esplénico

Grupo 11 A lo largo de la arteria esplénica Grupo 12 En ligamento Hepato duodenal Grupo 13 Retro pancreático Grupo 14 A lo largo raíz de la Mesentérica Superior

14 A arteria 14 V vena

Grupo 15 Alrededor de arteria cólica media Grupo 16 Alrededor de la aorta abdominal

16 a 1 Hiato aórtico 16 a 2 Entre t celiaco y vena renal izquierda 16 b1 Entre vena renal izq. y Mesentérica inferior 16 b2 Entre Mesentérica inferior y bifurcación

Grupo 17 Superficie anterior de cabeza del páncreas Grupo 18 Margen inferior del páncreas Grupo 19 Infra diafragmáticos Grupo 20 Hiato esofágico del diafragma Grupo 110 Para esofágicos en el tórax inferior Grupo 111 Supra diafragmáticos

GANGLIOS PERIGASTRICOS( GRUPOS GANGLIONARES DEL 1 – 6 )

COMPARTIMIENTO I

GANGLIOS EN RELACION A ARTERIASREGIONALES – HILIO HEPATICO – HILIO ESPLENICO

( GRUPOS GANGLIONARES DEL 7 – 12 )

COMPARTIMIENTO II

GANGLIOS RETROPANCREATICOS YDE LA RAIZ MESENTERICA

( GRUPOS GANGLIONARES DEL 13 – 16 )

COMPARTIMIENTO III

N 1

N 2

N 3

N 4

TEJIDO QUE RODEA AL ESTOMAGOCURVATURA MAYOR, MENOR YCERCA DE LA LESION PRIMARIA

ALREDEDOR DE VASOS SANGUINEOSQUE LLEVAN SANGRE AL ESTOMAGO. TRONCO CELIACO – ARTERIAS: COR.ESTOMATICA, HEPATICA, ESPLENICA

LIGAMENTO HEPATODUODENAL – REGION RETROPANCREATICA – PLEXO CELIACO

SITUADOS EN LA REGION PARAORTICA

ESTOS GRUPOS GANGLIONARES SE AGRUPAN EN LASLLAMADAS ESTACIONES GANGLIONARES QUE SON:

TIPO DE RESECCION Y TECNICA QUIRURGICA

TUMORES DEL TERCIO DISTAL (A)

TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (C)

TUMORES DEL TERCIO MEDIO (M)

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

GASTRECTOMIA TOTAL

GASTRECTOMIA SUBTOTALEN CARCINOMA TEMPRANOGASTRECTOMIA TOTAL ENCARCINOMA AVANZADO

TUMOR EN:AMC-MAC-MCA-CMA A-AM-AD MA-M-MC C-CM

ACF-CFA-FCA-CAF A-AC-AD CA-C-CF F - FC

--------------------------------------------------------------------------------------------------N 1 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3,4,

N 2 7,8,9,10,11 7,8,9,1 2,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,5,6

N 3 12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14,1,10,11

N4 16,17,18,19 16,17,18,19,20, 16,17,18,19,20, 16,17,18110,111 110,111

GANGLIOS QUE DEBEN DISECARSESEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR

LOS GRUPOS GANGLIONARES QUE COMPROMETEN LAS BARRERASLINFATICAS VAN CAMBIANDO SEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR.

A MEDIDA QUE PROGRESA EL COMPROMISO LINFATICO DISMINUYELA SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS.

CLASIFICACION DE LASRESECCIONES

(SEGÚN EXTENSION LINFATICA)

D 0

D 1

D 2

D 3

D 4

DISECCION INCOMPLETA GANGLIONAR N 1

CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 1

CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 3

CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 4

CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 2

COMPROMISO PERITONEAL (P)Y HEPATICO (H)

P 0

P 1

P 2

P 3

H 0

H 1

H 2

H 3

SIN COMPROMISO PERITONEAL

COMPROMISO PERITONEAL SUPRAMESOCOLICO

COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA MESOCOLICO DISCRETO

COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA MESOCOLICO INTENSO

SIN COMPROMISO HEPATICO

COMPROMISO DE UN LOBULO HEPATICO

COMPROMISO DISCRETO DE AMBOS LOBULOS HEP.

COMPROMISO MASIVO DE AMBOS LOBULOS HEP.

METASTASISA DISTANCIA (M)

M 0

M 1

M X

METASTASIS PERITONEALó HEPATICA PUEDEN ESTAR

PRESENTES.

SIN METASTASIS A DISTANCIA

METASTASIS A DISTANCIA, DIFERENTESA LAS MENCIONADAS

NO CONOCIDAS

P0, H0, M0P0

H1

N0,1,2

N0 N1 N2 N3

P0

H0

M0

T 1 I a I b II III a

IV aT 2 I b II III a III b

T 3 II III a III b IV a

T 4 III a III b IV a IV b

(otros casos)P1, H0, T1,2,3 IV a

ESTADIAJE

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1 N0 M0Estadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0Estadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T2 N2 M0T3 N1 M0T4 N0 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0

T4 N1,N2,N3 M0Cualquier T Cualquier N M1

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1 N0 M0Estadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0Estadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T2 N2 M0T3 N1 M0T4 N0 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0

T4 N1,N2,N3 M0Cualquier T Cualquier N M1

CLASIFICACIÓN Y ETADIFICACIÓNCLASIFICACIÓN Y ETADIFICACIÓN

DIAGNOSTICO

CANCER GASTRICOTEMPRANO

ES CURABLE

NODAN

SINTOMAS

LAS MANIFESTACIONES SE PRESENTAN CUANDO EL TUMOR CRECE

EL DIAGNOSTICO SE BASAEN VARIOS PARAMETROS:

EXAMEN CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES – FAMILIARES Y LA CORRELACION CON: ESTUDIOS RADIOLOGICOS. ESTUDIOS ECOGRAFICOS. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS. EL CANCER GASTRICO TEMPRANO ES ASINTOMATICO Y DESCUBIERTO EN FORMA CASUAL. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS EL DIAGNOSTICO SE REALIZA EN FASE TARDIA Y CUANDO YA HAY METASTASIS.

MARCADORES TUMORALES

CEA: ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIOCA: 19.9 CA: 125

SON INESPECIFICOS

PUEDEN ELEVARSE EN OTROS TUMORESDEL APARATO DIGESTIVO

DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

ES EL PRINCIPAL EXAMEN EN UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER.

SE OBTIENE UN DIAGNOSTICO EN MAS DEL 95 % DE CASOS. METODO DE ELECCION EN TODO SUJETO CON DISPEPSIA O ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER.

VISUALIZALESIONES DELA MUCOSA

DETERMINAEXTENSION DE

LA LESION

OBTENERMUESTRAS PARA

HISTOLOGIA

DIAGNOSTICO

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

RADIOLOGIACONTRASTADA

CON BARIO

ENDOSONOGRAFIA

TAC ECOGRAFIAABDOMINAL

LAPAROSCOPIA

TRATAMIENTO

CANCER GASTRICO TEMPRANO

DIAGNOSTICO- SCREENING- HALLAZGO EN ENDOSCOPIA

DEFINICION

ADENOCARCINOMA LIMITADOA LA MUCOSA O SUBMUCOSAINDEPENDIENTEMENTE DE LAAFECTACION DE GANGLIOSLINFATICOS

POR LA MORFOLOGIAY LA MACROSCOPIA:

TIPOS

TIPO I

TIPO II

TIPO III

SALIENTE O PROTUIDO

II a : ELEVADO

II b : PLANO

II c : DEPRIMIDO

EXCAVADO

TIPO ELEVADO:TIPO I – TIPO II a

TIPO DEPRIMIDO:TIPO II c – TIPO III

COMBINACIONES:I + II a

II a + II cII c + III

RESECCION QUIRURGICA

SOBREVIDA ALOS 5 AÑOS

95 %

LA EXTENSION DE LA CIRUGIA ESPECIALMENTELA LINFADENECTOMIA NO ESTA DEFINIDA.

CRITERIOS:

METASTASIS GANGLIONAR

SOBREVIDA A LARGO PLAZO

CANCER GASTRICO TEMPRANO

RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA

RESECCION EN CUÑA LAPAROSCOPICA

MUCOSECTOMIA o BIOPSIA EN TIRATADA Y

Col.

INYECTAR SOLUCION FISIOLOGICADEBAJO DE LA LESION

SE CREA UNA TUMEFACCION

SE EXTIRPA CON UN ASA DE ALTA FRECUENCIA

TECNICA:

- PERMITE RESECCION DE UN BLOQUE DE HASTA 2 cm.- UTIL EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO

CANCER GASTRICOTEMPRANO Y

SUPERVIVENCIA A LOS5 AÑOS

CON INVASION AMUCOSA o SUBMUCOSA

SIN COMPROMISOGANGLIONAR

95 %

CON INVASION AMUCOSA o SUBMUCOSA

CON COMPROMISOGANGLIONAR

73 %

CANCER GASTRICOAVANZADO

TRATAMIENTOQUIRURGICO

ABORDAJE

LAPAROSCOPIA

LAPAROTOMIA

TORACO LAPAROTOMIA

OTROS

PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS

RESECCION SEGMENTARIA

GASTRECTOMIA PROXIMAL

GASTRECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA

GASTRECTOMIADISTAL

GASTRECTOMIATOTAL

TODOS ESTOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE ACUERDO

A LA DISECCION DE LOS GANGLIOS YLA RESECABILIDAD DE LA MISMA

VAN EN FUNCION DE CUATRO TIPOS:D 0 – D 1 – D 2 – D 3 – D 4

OTRAS RESECCIONES

BYPASS SIN RESECCION

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA(NO TERAPEUTICA)

GASTROSTOMIA U OTRO ESTOMA

OTRAS OPERACIONES PALIATIVAS

TIPOS DE GASTRECTOMIA

- CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA- CIRUGIA CURATIVA RELATIVA- CIRUGIA PALIATIVA

CIRUGIA CURATIVAABSOLUTA

CIRUGIA CURATIVARELATIVA

CIRUGIA PALIATIVA

AUSENCIA DE METASTASIS HEPATICA Y/O PERITONEAL. BORDES QUIRURGICOS LIBRES. TUMOR ABARCA HASTA LA SEROSA. RESECC. GANG. HASTA UNA BARRERA MAS ALLA DE LA COMPROMETIDA

IGUAL A LA ANTERIOR. RESECC. GANG. HASTA LA BARRERA COMPROMETIDA o S3.

SE DEJA TUMOR RESIDUAL, CON RESECCION o NO DEL ESTOMAGO. NO SE REALIZA DISECCION GANGLIONAR.

CANCER GASTRICO AVANZADO

DECIDIR SOBRE EL TRATAMIENTO DEL CGA POTENCIALMENTE CURABLE:

1.- GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL.

2.- ESPLENECTOMIA ó PRESERVACION ESPLENICA.

3.- PANCREACTECTOMIA DISTAL O SU PRESERVACION.

4.- RESECCION D 1 VS RESECCION D 2 – D 3

GASTRECTOMIA TOTAL

SE REALIZA LA EXTIRPACION DE TODO EL ESTOMAGO, SEINCLUYEN 2 ó 3 cm DEL ESOFAGO TERMINAL Y LA PRIMERA PORCION DUODENAL.

INDICADA EN: CANCER GASTRICO DIFUSO DE LAUREN FONDO GASTRICO CARDIAS

CON FIN CURATIVO SE REALIZARA LA DISECCION GANGLIONAR D 2. ( DEBATE ACTUAL PRESERVACIONDEL BAZO )

LA GASTRECTOMIA TOTAL IMPLICA ADEMAS:

COMO MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR

GANGLIOS SUPRAPILORICOS

GANGLIOS INFRAPILORICOS

GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR

TUMOR PROXIMAL – EXCERESIS DE :GANGLIOS PARACARDIALES DERECHOS

GANGLIOS PARACARDIALES IZQUIERDOS

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

SE REALIZA LA EXTIRPACION DE LAS 2/3 PARTES DEL ESTOMAGO.

INDICADA EN TUMORES QUE AFECTEN:PILORO – ANTRO – CURVATURA MAYOR.

LA CANTIDAD DE ESTOMAGO QUE SE DEBE EXTIRPAR ESTAEN RELACION CON OBTENER UN MARGEN DE SEGURIDADQUE OSCILA ENTRE 5 – 8 cm.

LA RESECCION LA PODEMOS EXPRESAR DE VARIAS FORMAS:2 / 3 - 3 / 4 - 4 / 5

BILLROTH I

HOFFMEISTERFINSTERER

LA GASTRECTOMIA SUBTOTAL IMPLICA ADEMAS:

COMO MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR

GANGLIOS SUPRAPILORICOS

GANGLIOS INFRAPILORICOS

GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR

QUIMIOTERAPIARADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIARADIOTERAPIA O SU COMBINACION

PREOPERATORIO(TERAPIA NEOADYUVANTE)

POST OPERATORIO(TERAPIA ADYUVANTE)

RESULTADOS BASTANTE VARIABLES

SE HAN UTILIZADO MULTIPLES COMBINACIONES DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SIN RESULTADOS ESPERADOS.

COMBINACIONES DE NITROSUREAS ASOCIADAS A 5 FU NO MOSTRARON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA.

PROTOCOLO QUE INCLUYEN MITOMYCINA C COMBINADA CON 5FU NO MOSTRARON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA.

HASTA EL MOMENTO NO EXISTE TERAPIA ADYUVANTE QUE REALMENTE SEA DEFINITIVAEN MEJORAR SOBREVIDA DE ESTOS PACIENTES

COMBINACIONES

TRATAMIENTOSISTEMICO ECF 5 FU CISPLATINO EPIRRUBICINA

TRATAMIENTOSISTEMICO DCF DOCETAXEL CISPLATINO 5 FU

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