Dr. Heru Priyanto SpOG (K) Onk Gynecolog, Oncology Consultant

Protokol Individual, tidak untuk dokter atau pasien lain

IDENTITAS PENDERITA KEMOTERAPI

Nama/Umur : Regimen / Seri : No Register : Dosis : Diagnosis : 5-FU 400mg/m2/hari > 600mg BB / TB : Cisplatinum 40 mg/m2 atau 60 mg LPB (m2) :

I. PREMEDIKASI

No Tanggal/Jam

Jenis Cairan,Obat , Dosis

Route Tts/menit

Keterangan(sebelum medikasi)

1234

NaCl 0,9% , 500 ccDexametason 8mg Ativan 2 mgOndansetron 8 mg

Drip,80tpmIVOralIV

Habis dalam 2 jam

II. MEDIKASIJam Tanggal/

JamJenis Cairan,Obat , Dosis

Route Tts/menit

Keterangan

0 D5% 500 cc Drip,80 tpm Habis dalam 2 jam

2 NaCl 0,9% 500 cc Drip,80 tpm Habis dalam 2 jam

4 Cisplatinum 60 mg dilarutkan dalam 500 cc NaCl 0,9%

Drip,80 tpm Habis dalam 2 jam

6 D5% 500 cc Drip,80 tpm Habis dalam 2 jam

8 NaCl 0,9% 500 ccDexametason 8 mgOndansetron 8 mg

Drip,40 tpmIVIV

Habis dalam 4jam

12 D5% 500 cc Drip,20 tpm Habis dalam 8 jam

PROTOKOL KEMOTERAPI C1

HARI I

Jam Tanggal/Jam

Jenis Cairan,Obat , Dosis

Route Tts/menit

Keterangan

0 s/d24

Dexametason 4 mgOndansetron 8 mgAtivan 2 mg

IVIVOral

5-FU (Curacil) 600 mgdilarutkan dalam 1000 ccNacl 0,9%

Drip, 14 tpm Habis dalam 24 jam

III. PASCA MEDIKASI

No Tanggal/Jam

Jenis Cairan,Obat , Dosis

Route Tts/menit

Keterangan

1 Ondansetron 4 tab Oral 1 kali sehari, selama 5 hari

CATATAN :1. Carboplatin diberikan pada hari I, 5-FU diberikan pada hari II-V, kemudian

diulang seri berikutnya dengan interval 3 -4 minggu.2. Monitor keluhan, ekstravasasi dan tanda tanda vital pasien3. Monitor produksi urine ( pasang dower kateter), bila < 100 cc/jam, berikan injeksi

Furosemid 1 ampul.

HARI II s/d V