TRATAMENTUL DIETETIC

Locul dietoterapiei în tratamentul diabetului. Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al DZ. Ea este indispensabilă tuturor formelor de boală şi reprezintă, cel puţin la unii pacienţi, singurul element terapeutic. Mai mult de 1/3 din diabeticii insulino-independenţi nou descoperiţi, pot fi echilibraţi iniţial numai prin dietă.

În prezent s-a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientului diabetic, care trebuie să se apropie cât mai mult de recomandările nutriţionale pentru persoanele nediabetice. Dieta trebuie individualizată în funcţie de vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, disponibilităţi financiare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabetului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă).

Bazele fiziologice ale dietoterapiei în DZ. Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic sunt rezumate în tabelul LIV.

Pentru alcătuirea unui regim alimentar care să îndeplinească aceste condiţii trebuie cunoscute o serie de noţiuni precise, respectând următoarele etape:

(1) precizarea caracteristicilor generale ale dietei (de exemplu, dietă hipocalorică, normoglucidică, hiperproteică şi hipolipidică, cu restricţie moderată de sodiu – 6 g NaCl/zi).

(2) calculul aportului caloric necesar, care trebuie să realizeze scăderea în greutate la hiperponderali sau creşterea în greutate la subponderali. La normoponderali dieta va fi normocalorică. Calculul numărului de calorii se face ţinând seama de vârstă, sex şi grad de activitate fizică. Activitatea sedentară necesită o cheltuială energetică între 25-30 kcal/kg corp/zi. Diferitele tipuri de activitate profesională reclamă o cheltuială energetică care poate depăşi 45 kcal/kg corp/zi.

- Recomandările nutriţionale pentru pacienţii diabetici

1. Calorii: dieta normocalorică la normoponderali; hipocalorică la hiperponderali şi hipercalorică la subponderali

2. Glucidele: 50-55% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şi derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul energetic (10-20 g/zi) numai în tipul 1 de DZ bine echilibrat.

3. Fibrele alimentare: predominenţa în dietă a glucidelor complexe (legume, leguminoase, cereale şi fructe) care trebuie să asigure 30-35 g fibre.

4. Lipide: circa 30% din calorii, incluzând mai puţin de 10% grăsimi saturate, 10% grăsimi mono-nesaturate şi10% grăsimi poli-nesaturate. Aportul de colesterol < 300 mg/zi.

5. Proteine: 12-15% din calorii*; în caz de afectare renală nu se va depăşi 0,8 g/kg corp.6. Aportul de sodiu: < 7g NaCl/zi; la hipertensivi < 3g NaCl/zi.7. Alcoolul: nu este necesar, dar nici interzis în cantităţi mici; trebuie evitat sistematic la pacienţii cu

hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune.8. Edulcorantele: cele necalorice (zaharină, aspartam, ciclamat) sunt permise cu moderaţie; cele calorice

(sorbitol, fructoză) trebuie incluse în calculul energetic.* aportul recomandat pentru adulţi = 0,9 g/kg corp /zi (0,8-1,0 g/kg corp/zi)

Principalele tipuri de activităţi profesionale împărţite în patru grupe de cheltuială energetică

1. Activităţi fizice uşoare (31-35 kcal/kg corp/zi): funcţionari, avocaţi, medici, profesori, informaticieni, arhitecţi.

2. Activităţi fizice medii (36-40 kcal/kg corp/zi): muncitori din industria uşoară, studenţi, munci agricolemecanizate, comercianţi, militari.

3. Activităţi fizice mari* (41-45 kcal/kg corp/zi):munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri, oţelari, turnători, dansatori, militari în campanie, unele sporturi de performanţă.

4. Activităţi fizice excepţionale (> 45 kcal/kg corp/zi): tăietori de lemne, pietrari, unele sporturi de performanţă (maraton, box, canotaj).

*Activităţile fizice mari sau excepţionale nu sunt recomandate pacientului diabetic

Cunoscând activitatea fizică efectuată şi durata acestei activităţi se poate calcula uşor cheltuiala energetică pe 24 ore .

Calculul unui bilanţ energetic aproximativ al unui individ adult normoponderal cu activitate fizică medie

Felul activităţii Perioada în oreCheltuiala energetică

Kcal/min TotalSomn*Activitate profesionalăActivitate extraprofesională

888

1,11,92,1

525930

1050 Total în 24 de ore 2505Aport energetic calculat în dietă 2500*Cheltuiala energetică în cursul somnului face parte din „consumul bazal”, care este de circa 1kcal/kg corp/oră.

(3) Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie să fie: 50-55% glucide; 25-30% lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) şi 12-15% proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale). Principala recomandare referitoare la aportul de glucide este aceea a evitării glucidelor simple în favoarea glucidelor complexe. În tabelul LVII sunt redate principalele categorii de alimente conform conţinutului lor în glucide, menţionând pe cele interzise sau permise în mod limitat pacientului diabetic.

-

Clasificarea unor alimente prelucrate culinar în funcţie

408

de conţinutul glucidic

* În stare uscată aceste alimente conţin glucide între 75-90%.

Alimentele cu conţinut glucidic >50%, trebuie evitate, cu excepţia unor mici cantităţi (de exemplu miere, malţ sau biscuiţi) care sunt permise la pacienţii insulino-trataţi cu un bun echilibru metabolic. Alimentele cu conţinut glucidic între 10-50% vor fi permise în cantităţi limitate. Dimpotrivă, cele cu conţinut glucidic sub 10% vor fi permise fără restricţii.

În general, cu cât concentraţia glucidică dintr-un aliment este mai mică, cu atât conţinutul în fibre alimentare este mai mare. Fibrele alimentare, atât cele solubile (gume, pectine, mucilagii) cât şi cele insolubile (celuloză, hemiceluloză, lignină) au proprietatea întârzierii golirii gastrice, a digestiei şi absorbţiei glucidelor, evitând în acest fel creşterile glicemice postprandiale mari. Dietele de tip occidental (dezechilibrate prin bogăţia mare în lipide, proteine şi glucide simple) conţin mai puţin de 15 g fibre/zi. Dietele recomandate pacienţilor diabetici, ca de altfel şi persoanelor normale, trebuie să conţină cel puţin 30g fibre alimentare/zi. Acestea provin exclusiv din alimentele vegetale (leguminoase, cereale, legume şi fructe). Singurele efecte secundare ale unui aport excesiv de fibre (> 40g/zi) sunt reprezentate de pierderea de calciu şi accentuarea tendinţei la osteoporoză.

Ca urmare a efectului hiperglicemiant diferit al alimentelor, s-a introdus în unele ţări noţiunea de echivalenţă glucidică (de 12,5g = 50 kcal sau de 10g = 40 kcal) reprezentând cantitatea din diferite alimente care conţin 12,5 şi respectiv 10g glucide. Un măr creţesc de 100g conţine circa 10,5 glucide; acelaşi conţinut glucidic poate fi obţinut din numai 20g pâine sau din 200g varză.

Noţiunea de index glicemic exprimă aceeaşi diferenţă de efect hiperglicemiant, raportată la creşterea glicemică (suprafaţă sub curbă) indusă de zahăr şi considerată 100%. Indexul insulinemic se calculează la fel ca şi indexul glicemic. Alimentele bogate în glucide complexe au un index glicemic < 1 putând fi uneori < 0,5 (fasole, mazăre, morcov, ţelină). Acest lucru reiese din fig. 41, fără a mai fi nevoie de calcule complicate care pentru mulţi pacienţi pot fi derutante.

(4) Următoarea etapă constă în alegerea alimentelor ce urmează a fi folosite într-o zi. Evident, ele trebuie să fie cât mai variate, pentru a evita monotonia regimurilor şi a compensa variaţiile în gradul de efort fizic. Alimentele trebuie alese astfel încât din ele să fie alcătuit meniul zilnic cu trei mese principale şi două sau trei gustări mici.

(5) Etapa a cincea constă în distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat. La un pacient insulino-dependent tratat convenţional (insulină umană regular), acesta poate fi de exemplu: 20% - 10% -25% - 10% - 20% - 15% la orele 7, 11, 13, 17, 19 şi 22. Acest orar poate suferi modificări, în funcţie de programul de viaţă.

(6) Ultima etapă constă în modul de pregătire al alimentelor, respectând regulile de gastrotehnie care să vizeze menţinerea integrală a principiilor nutritive din alimente, precum şi o

1. Alimente cu conţinut glucidic mare, interzise diabeticuluiZahărMiere, malţBiscuiţi, prăjituri de cofetărieSmochine, stafide, curmale uscate, dulceţuriPrune uscate, gem de prune, marmeladăLapte condensat, îndulcit

100%80%75%70%65%55%

2. Alimente cu conţinut glucidic mediu, permise limitat diabeticuluiPâine albăPâine grahamCartofi, orez*, paste făinoase, fasole boabe*, mazăre boabe*Fructe proaspete, sucurile de fructe

50%45%20%

10-20%3. Alimente permise pacientului diabeticMorcovi, ţelină, sfeclă, ceapă uscată, usturoiLegume verzi, roşii, salată, ardei, varză, vinete, praz etc.BereLapte şi derivateCarne, peşte şi derivatele lor

10%5%5%4%2%

409

prelucrare mecanică sau termică prin care procesul de digestie să fie uşurat, fără a produce compuşi iritanţi pentru mucoasa gastro-duodenală.

Individualizarea dietei pacientului diabetic. (a) Regimul alimentar al copilului şi adolescentului diabetic. La aceşti pacienţi dieta trebuie să se suprapună peste recomandările copilului normal, singura ajustare trebuind să fie făcută în interiorul aportului glucidic în sensul evitării zahărului şi produselor derivate, crescând în schimb aportul de glucide naturale din fructe, legume, cereale.

La copil, raţia calorică zilnică poate fi calculată după formulele:- Calorii/zi = 1000 + 100 x vârsta (ani) sau- Calorii/kg corp/zi = 90 –3 x vârsta (ani) sau, ţinând seama şi de greutatea corpului (anexa

3)- între 1 – 10 kg: 10 kcal/kg corp- între 11 – 20 kg: 1000 kcal + 50 kcal/kg corp- între 21 – 70 kg: 1500 kcal + 20 kcal/kg corpÎntrucât copilul diabetic este insulino-dependent, mesele vor fi fracţionate în 6 prize: 3 mese

principale şi 3 gustări în care aportul glucidic poate fi repartizat astfel: 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%. Procentele sunt numai orientative, putând fi schimbate în raport cu tipul insulinei folosite, repartizarea dozelor în zi şi orele de activitate fizică. În plus, în condiţiile unui tratament modern de tip bazal-bolus folosind analogi de insulină, numărul de mese poate fi redus la 3-4/zi prin eliminarea gustărilor.

În perioada copilăriei şi adolescenţei, indicatorul unui tratament insulinic şi dietoterapeutic normal este reprezentat de creşterea şi dezvoltarea corespunzătoare a acestor pacienţi.

(b) Dieta adolescentului şi tânărului diabetic insulinodependent. În această formă trebuie îndeplinite următoarele obiective: evitarea variaţiilor glicemice mari; evitarea hipoglicemiilor; obţinerea sau menţinerea unui profil lipidic normal; acoperirea tuturor nevoilor în principii nutritive şi menţinerea unei greutăţi corporale optime.

(c) Dieta adultului diabetic de tip 2 cu exces ponderal. Principalul obiectiv al dietei în această formă este scăderea în greutate. Dieta va fi deci hipocalorică, în funcţie de gradul excesului ponderal; numărul de calorii indicat va fi < 25 kcal/kg corp/zi greutate ideală. O dietă între 1400 şi 1600 kcal este compatibilă cu o activitate profesională obişnuită şi permite o scădere în greutate de 0,5 kg/săptămână.

În această formă de diabet, glucidele simple vor fi evitate cu mai mare stricteţe decât în tipul 1, fiind încurajat aportul de glucide complexe

(d) Dieta diabeticilor adulţi de tip 2 fără exces ponderal. În această formă, dieta va fi normocalorică, iar distribuţia principiilor energetice cea indicată persoanelor normale (55% glucide, 15% proteine şi 30% lipide). Şi la aceşti pacienţi, 90% din glucide vor fi din categoria glucidelor complexe.

ETAPELE ÎNTOCMIRII UNEI DIETE FIZIOLOGICE

410

Întocmirea unui regim alimentar, atât pentru persoanele cu diverse afecţiuni, dar şi pentru persoanele sănătoase, trebuie să respecte o serie de etape comune care se bazează pe cunoaşterea unor date antropometrice, fiziologice (activitate profesională şi extraprofesiona- lă) şi fiziopatologice (caracteristicile afecţiunii prezente), fără de care calculul pentru întocmirea meniului într-o zi anume este imposibil.

Etapele întocmirii dietei sunt următoarele:

Prima etapă: Stabilirea necesarului caloric

Necesarul caloric trebuie exprimat în kcal/kg corp, calculul fiind realizat pentru greutatea ideală.

La persoanele sănătoase, numărul de calorii se stabileşte în funcţie de vârstă, de sex şi în special de gradul de activitate fizică. Fiecare nivel de activitate fizică presupune o cheltuială energetică dată de travaliul muscular care se adaugă la metabolismul bazal în funcţie de numărul de ore în care se efectuează.Greutatea idealaFormula “Metropolitan Life Insurance” (MLI) : Pentru bărbaţi: G(Kg)= 50+0,75(I(cm)-150)+(V(ani)-20)/4

Pentru femei: valoarea formulei pentru bărbaţi se înmulţeşte cu 0,9.Indicele masei corporale (body mass index = BMI, IMC) are avantajulcă este o metodă simplă pentru aprecierea atât a obezităţii cât şi a malnutriţiei.

BMI = greutatea (kg) / înălţimea (m)²

Definirea greutăţii corporale în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Greutatea corporală

< 16 kg/m2

16,0 – 18,4 kg/m2

18,5 – 24,9 kg/m2

25,0 – 29,9 kg/m2

30,0 – 34,9 kg/m2

35,0 – 39,9 kg/m2

> 40 kg/m2

Malnutriţie severă Malnutriţie moderată Normală Supragreutate Obezitate gradul I Obezitate gradul II Obezitate gradul III

Calculul aportului caloric: - activitate sedentară 25 – 30 kcal/kgc/zi;- activităţi fizice uşoare (30 – 35 kcal/kgc/zi): funcţionari, avocaţi, medici, profesori, informaticieni, arhitecţi;

411

- activităţi fizice medii (36 – 40 kcal/kgc/zi): muncitori din industria uşoară, studenţi, munci agricole mecanizate, comercianţi, militari;- activităţi fizice mari (41 – 45 kcal/kgc/zi): munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri, turnători, dansatori, unele sporturi de performanţă;- activităţi fizice excepţionale ( > 45 kcal/kgc/zi): tăietori de lemne, pietrari, maraton, box, canotaj.

A doua etapă: Caracterizarea generală a dietei şi distribuirea necesarului caloric pe cele 3 principii energetice: glucide, proteine şi lipide.

Valoarea energetică a nutrienţilor folosită în practica clinică este de: glucide = 4 Kcal/gram sau 16,7 J proteine = 4 Kcal/gram sau 16,7 J lipide = 9 Kcal/gram sau 37,7 J alcool = 7 Kcal/gram sau 29,3 J

Distribuirea necesarului caloric pe principii nutritive

GlucideProteineLipide

55% = kcal = g12% = kcal = g28% = kcal = g

Total kcal 2000 kcal

Tot în această etapă, în funcţie de caracterisiticile dietei ce decurg

din diagnostic clinic al afecţiunilor prezente se vor face şi recomandările privind provenienţa (animală sau vegetală) a proteinelor şi lipidelor, precizând ponderea celor de origine animală şi a celor vegetale. Se poate, de asemenea, menţiona distribuţia acizilor graşi polinesaturaţi, mononesaturaţi sau saturaţi.

A treia etapă: Precizarea cantităţilor de principii nutritive în grame (pentru

proteine, glucide, lipide) sau miligrame (pentru minerale) sau micrograme (pentru vitamine sau oligominerale).

A patra etapă: Exprimarea principiilor nutritive în cantităţile de alimente necesare întocmirii dietei ce se are în vedere.

Această etapă se realizează consultând tabelul de compoziţie al alimentelor rezultând în final un tabel după modelul de mai jos.

412

Tabel

Aliment

Cantitate

Proteine (g)

Lipide (g) Glucid

e

Na (mg

)

Colest.

(mg)

Calorii

(g) animale

vegetale

animale

vegetale

(g)

A cincea etapă: Realizarea meniului zilnic, repartizat pe mese:

A şasea etapă: Menţionarea elementelor de gastrotehnie.

1. Ionescu-Tîrgovişte C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Române, Bucureşti, 2005

2. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

413