コントロール不良のバセドウ病患者に 気管支喘息発作が合併したと考えられた一例

2016年3月19日＠名瀬徳洲会病院

瀬戸内徳洲会病院 成松 裕之 /朴澤 憲和

第55回奄美ブロック研修医勉強会

埼玉羽生総合から成松です。

・趣味は麻雀です。

・瀬戸内が大好きになりました。

・尊敬している人物は朴澤先生です。

【症例】 38歳 女性

【主訴】 呼吸困難

【現病歴】 ・３年前に咳嗽・動悸・喘鳴にて前医を受診。細菌性気管支炎と 診断され、クラリスロマイシン内服、β刺激薬吸入処方で帰宅。 ・この時の採血で甲状腺機能亢進を指摘され、再診後バセドウ病と 診断された。メルカゾール(5) 6T、テノーミン(25)1T内服が開始と なったが、受診中断・怠薬のため約1年6ヶ月無治療であった。 ・入院２ヶ月前に前医を再度受診、心房細動を認め、メルカゾールと テノーミンの内服が同量で再開となった。 ・入院9日前 咳嗽、咽頭痛で前医受診、オーグメンチン内服と 咳嗽、咽頭痛はその後一度改善した。 ・入院当日午前5時、就寝中に呼吸困難感を自覚し午前6時当院受診。

Review of Systems

◆ROS positive: 呼吸困難 動悸 咳嗽 喀痰

◆ROS negative:

悪寒 戦慄 意識障害 咽頭痛 胸痛 血痰

発作性夜間呼吸困難 嘔吐 下痢 腹痛

腰背部痛 筋肉痛 関節痛 体重減少 食思不振

【既往歴】 ・バセドウ病 ： 3年前に診断。 ※小児喘息の既往なし 挿管歴なし 他のアレルギー性疾患の既往なし

【内服薬】 1.メルカゾール 5mg 6T 分2朝夕 2. テノーミン 25mg 1T 分1朝

【社会生活歴】 ・喫煙：Current Smoker 20本/日*18年 ・飲酒：なし ・１児 (小学生) の母 ・夫、子供と同居しADLは自立

【家族歴】 ・甲状腺疾患：なし 気管支喘息：なし ほか特記すべき家族歴なし

【来院時身体所見】 General appearance：Sick. 159cm, 46kg. BMI 14.9. 意識清明 会話可能も表情苦悶様。冷汗(+) BP：100/62 mmHg. HR：120, 整. RR 24回/分. 呼気延長あり (I:E=1:2.5–3.0) 肩呼吸. 陥没呼吸なし BT 36.9 ℃, SpO2 92%@RA.

・頭頸部：Stridorなし JVP 45°で見えず。 眼球突出有り 甲状腺瀰漫性に腫大、圧痛なし。

・胸部：両側前胸部でⅢ度wheezeを聴取。crackleなし。 心音S1→S2→S3なしS4なし、心雑音なし

・四肢：湿潤あり 冷汗あり 下腿浮腫なし

WBC

Neut.

Eo.

Mono.

Ly.

Baso

RBC

Hb

MCV

MCH

MCHC

Plt

PT

PT-INR

13,230 /μL

78.6 %

1.3 %

4.2 %

15.9 %

4.2 %

534*10⁴ /μL

14.1 g/dl

76.8 fl

26.8 pg

36.1 g/dl

22.4* 10⁴/μL

120 ％

1.07

AST

ALT

ALP

LDH

γ-GTP

T-Bil

CK

TP

Alb

Na

K

Cl

BUN

Cr

AMY

CRP

19 IU/L

22 IU/L

407 IU/L

204 IU/L

56 IU/L

0.7 mg/dl

64 IU/L

7.2 g/dl

4.1 g/dl

140 meq/L

3.8 meq/L

107 meq/L

13.2 mg/dl

0.34 mg/dl

45 mg/dl

0.05 mg/dl

fT4

TSH

【入院時検査所見】

血液ガス：RR 22 室内気 pH 7.420 pCO2 36.2 pO2 77.0 HCO3⁻ 24.1 BE -0.6 AG 4.1

5.3 ng/dL

0.1以下

喀痰グラム染色 Geckler 1 不良痰

【入院時心電図】

【胸部レントゲン写真：立位 P→A像】

【Problem List】 ＃呼吸困難 ＃動悸 ＃咳嗽 ＃喘鳴 ＃コントロール不良のバセドウ病 ＃頻呼吸 ＃呼気延長 ＃眼球突出 ＃甲状腺腫大 ＃両側前胸部Ⅲ° Wheeze ＃末梢冷感 ＃好中球増多症 ＃赤血球増多症 ＃PT延長 ＃高ALP血症 ＃高γ-GTP血症 ＃血清Cr低値 ＃甲状腺機能低下症 ＃低酸素血症 ＃右脚ブロック

【臨床経過】 ◆気管支喘息発作として、救急外来でベネトリン吸入を反復し、 呼吸数、呼吸様式、胸部所見、およびSpO₂の改善を認めた。 ◆中等症発作と判断し、SABA定期吸入、ステロイド全身投与、 各種培養採取の上で抗菌薬投与(CTRX 2g/day)を開始した。 ◆第2病日より呼吸状態は正常化し、メルカゾールを再開した。 ◆第5病日に呼吸機能検査を施行、気道可逆性は有意でないが、 総合的に判断しICS/LABA（アドエア）を導入した。 ◆第7病日に点滴治療終了の上で退院、後日外来通院とした。

症例を振り返って

◆甲状腺機能亢進症と気管支喘息 各々は珍しい疾患でない。 ◆しかし両者が合併した場合、β刺激薬とβ遮断薬など、 相反する治療が必要になりうる。 ◆このように、相反する病態を有する患者に、どのように アプローチしていくべきか。 ◆また、実臨床から生じた疑問を、どのように調べるか。 これらについて、考えるきっかけになった。

症例を振り返って

①気管支喘息の患者へのβ-blocker投与はよくない？ ②甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併は多い？ ③β刺激薬の吸入は甲状腺機能亢進症にとってよくない？ ④気管支喘息の診断は妥当？ いつ行うのが妥当？ …など 様々な臨床的疑問が生じた。

症例を振り返って

①気管支喘息の患者へのβ-blocker投与はよくない？ ②甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併は多い？ ③β刺激薬の吸入は甲状腺機能亢進症にとってよくない？ ④気管支喘息の診断は妥当？ いつ行うのが妥当？ …など 様々な臨床的疑問が生じた。

症例を振り返って

①気管支喘息の患者へのβ-blocker投与はよくない？ ②甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併は多い？ ③β刺激薬の吸入は甲状腺機能亢進症にとってよくない？ ④気管支喘息の診断は妥当？ いつ行うのが妥当？ …など 様々な臨床的疑問が生じた。

◆Up to dateを検索 In patients with asthma, beta blockers can cause increased bronchial obstruction and airway reactivity, and resistance to the effects of inhaled or oral beta receptor agonists. Even topical ophthalmic administration of nonselective beta blockers for the treatment of glaucoma has led to asthmatic exacerbations. However, beta blockers appear to be safe in patients with COPD and indeed may reduce mortality and exacerbations.

①気管支喘息へのβ-blocker 使用について

◆

◆Up to date：(1) In patients with asthma, beta blockers can cause increased bronchial obstruction and airway reactivity, and resistance to the effects of inhaled or oral beta receptor agonists. Even topical ophthalmic administration of nonselective beta blockers for the treatment of glaucoma has led to asthmatic exacerbations. However, beta blockers appear to be safe in patients with COPD and indeed may reduce mortality and exacerbations.

①気管支喘息へのβ-blocker 使用について

→気管支喘息患者ではβ遮断薬の使用は気道閉塞や気道過敏性の 上昇を起こしうる、また吸入・内服のβ刺激薬の治療抵抗性を 起こすことがある。緑内障に対する非選択性β遮断薬の点眼 投与でさえ気管支喘息の増悪をきたすことがある。

①気管支喘息へのβ-blocker 使用について

◆2次資料（Up to date）から元文献を検索 (2) ●The acute clinical effects of beta-1-selective beta blockers and nonselective beta blockers on pulmonary function in patients with asthma were examined in a systematic review and meta- analysis of 32 randomized trials including 1367 patients. The following findings were noted: ●Beta-1-selective beta blockers significantly reduced FEV1 by 7 percent and attenuated the bronchodilator response to inhaled beta-2-selective agonists by 10 percent. In addition, one in eight patients had a 20 percent or greater decrease in FEV1. ●Nonselective beta blockers had more profound effects on pulmonary function: FEV1 was significantly reduced by 10 percent, and the bronchodilator response to inhaled beta-2- selective was reduced by 20 percent. This meta-analysis suggests that even beta-1-selective antihypertensive agents should be used with caution in patients with asthma, especially in those with severe obstruction or markedly reduced pulmonary function at baseline . The precise mechanism of beta blocker-induced bronchoconstriction is unknown. Parasympathetic pathways of airway control may be involved since the anticholinergic drug oxitropium bromide can inhibit the effect of inhaled propranolol.

①気管支喘息へのβ-blocker 使用について

◆2次資料から元文献を検索し、以下の記載を得た。(2) ◆32個のRCTの1,367人の気管支喘息患者を対象に、選択性か 非選択性β blockerを使用し呼吸機能の変化を調べた研究では、 β1選択性のβ blockerを使用した場合でも、平均で7%の一秒量 低下を認め、1/8の患者は20%以上の一秒量低下を認めた。 ◆非選択性β blockerを使用した場合、平均で一秒量は10%低下 した。またβ2刺激薬吸入への気道の反応性は20%低下した。 →選択性のβ blockerは非選択性のものよりはリスクは低いが、 それですら気管支喘息患者への使用には完全に安全ではない。

※COPDへのβ-blocker 使用について

→しかし、COPD患者へのβ遮断薬使用は比較的安全であり、 むしろ死亡率や急性増悪を減らしうる との記載を認めた。

◆Up to dateを検索(1) In patients with asthma, beta blockers can cause increased bronchial obstruction and airway reactivity, and resistance to the effects of inhaled or oral beta receptor agonists. Even topical ophthalmic administration of nonselective beta blockers for the treatment of glaucoma has led to asthmatic exacerbations. However, beta blockers appear to be safe in patients with COPD and indeed may reduce mortality and exacerbations.

※COPDへのβ-blocker 使用について . ◆選択性β-blockerの使用が、COPD患者の予後を改善させるとの 研究（3）もある。（心疾患の既往がある患者に対し） ◆急性増悪に関してはリスクを上げる・下げる両者の報告がある。 ◆また、酸素療法を要する重症COPD患者ではβ遮断薬の 使用が死亡率を上昇させたとする報告（4）もある。 →心疾患を有する患者での選択的β-blockerは生命予後改善に 有効な可能性が高いが、心疾患を伴わないCOPD患者や酸素を 要する重症例では、投与する必然性は高くないと考えられる。

症例を振り返って

①気管支喘息の患者へのβ-blocker投与はよくない？ ②甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併は多い？ ③β刺激薬の吸入は甲状腺機能亢進症にとってよくない？ ④気管支喘息の診断は妥当？ いつ行うのが妥当？ …など 様々な臨床的疑問が生じた。

②甲状腺機能亢進症患者と気管支喘息の合併

◆日本では滝野が甲状腺機能亢進症と気管支喘息の合併頻度を 12例/12,000例＝約1/1000 と報告(5)した。 ◆また古川らの臨床的検討においても、気管支喘息522名、 甲状腺機能亢進症447名中合併は5名であった。(6) ◆海外では甲状腺機能亢進症に対するプロプラノロール投与が 誘因と考えられた致死性喘息発作の症例報告(7)があった。 ◆またMayo Clinicにおける3969人の甲状腺中毒症の患者の 後ろ向き研究では、7人が喘息に起因する死亡であり、これは 一般人口における喘息死亡率よりも高いとされる。(8)

結語

◆バセドウ病と気管支喘息が合併したと考えられた症例を 経験した。 ◆相反する治療を必要とする病態を合併した患者の マネジメントには、様々な知識が必要である。 ◆日常診療で生じた疑問を、曖昧にせず根拠を調べ、 今後の診療に活かす姿勢が大切であることを 瀬戸内徳洲会病院での地域医療研修で学んだ。

参考文献 (1) Up to date : Treatment of hypertension in adult COPD and asthma (2) Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, et al. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2014;145:779. (3) Rutten FH, et al. β-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010; May 24; 170:880-7 (4) Ekström MP, et al. Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 1;187(7):715-20. (5) 古川充ら. 気管支喘息と甲状腺機能亢進症～5症例中心とした臨床的検討～ アレルギー 24(2) 133-138, 1975 (6) 滝野増市：アレルギー発症における自律神経の役割 アレルギー20, 553-588, 1971. (7) Fitzpatrick WJ, Foreman PS, Porter EJ, Beckett AG. Hyperthyroidism and acute bronchial asthma. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6413): 314–5. (8) Hoffman DA, McConahey WM. Thyrotoxicosis and asthma. Lancet 1982;i :808. 1982;i :808.

御清聴ありがとうございました。