CA de Endometrio

SANGRADO POSTMENOPAUSICO CANCER DE ENDOMETRIO DR. RAVELO PELAEZ RODRIGUEZ

CANCER DE ENDOMETRIOEPIDEMIOLOGIA

Representa 2.3 - 4% de todas las muertes por Cncer.En Latinoamrica ocupa: 4to lugar en cnceres en la mujer. Tasa 7.9 x 100 000 mujeres.

CANCER DE ENDOMETRIO EPIDEMIOLOGIA

En Estados Unidos 1er lugar en Cncer ginecolgico 2006 se estiman: 41,200 nuevos casos 7,350 muertes.

CANCER DE ENDOMETRIO FACTORES DE RIESGO DEMOGRAFICOS Edad: Media de Diagnstico 66 aos Pico de incidencia 75-79 aos 1-5% < 40 aos Raza : Blanca 1.6 - 2 RR > A la negra.

Estatus socioeconmico alto : RR 1.3 Dieta rica en grasa animal

National Cancer Institute;2000

CANCER DE ENDOMETRIO FACTORES DE RIESGO Estimulacin estrognica crnica endgena Menopausia tarda > 52a R.R. 2.4 - 4.4 Anovulacin crnica R.R. 3.1 Esterilidad R.R 2-3 Sd. Ovarios poliqusticos 3.5 al 27% T.Ovricos funcionantes > 10 a 50 veces Menarquia temprana R.R. 1.6

CANCER DE ENDOMETRIOESTIMULACION ESTROGENICA EXOGENA

Terapia estrognica sin progesterona 1- 5 aos Riesgo 4-5 veces mayor 7 ms Riesgo 13 veces mayor

Tamoxifen : RR 1.0- 7.5 6.3 x 100 000 en 5 aos de uso Incidencia plipos endometriales 8-36% Hiperplasia endometrial 2-20% RR 1 Riesgo-Beneficio Prevencin de recurrencias 121.3 x 100 000 mujeres.

CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES DE RIESGO Hiperplasia endometrial Compleja atpica 20-30% Simple atpica 5-8% Plipos endometriales: 0.5% novo Historia familiar de Ca endometrio R.R 2 Lynch II 50%

CANCER DE ENDOMETRIO FACTORES DE RIESGO

OBESIDAD Biodisponibilidad aumentada de estrgenos paralela al grado de obesidad Sobrepeso 20-50 lbs RR 3 > 50 lbs RR 10 > Frecuencia de ciclos anovulatorios

CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES DE RIESGO

Enfermedades mdicas asociadas Diabetes e Hipertensin: RR 2.8 - 3. 7.7 a 25% asociado Ca de endometrio. No se ha demostrado efecto causal.

Importancia es en asistencia pre o posoperatoria

CANCER DE ENDOMETRIO FACTORES PROTECTORES

Paridad 3 ms < 60% de riesgo Anticonceptivos orales: Disminuye 50% del riesgo. 1 ao 23% 4 aos 51% 12 aos 70% El efecto dura 10-15 aos. Tabaquismo disminuye 20-50% Diferencias en metabolismo estrgeno

CANCER DE ENDOMETRIOPATOGENIA TIPO I Cancer inducido por estrogenos: Tumores bien diferenciados,con mnima invasin a miometrio en pacientes obesas, anovulatorias,hiperplasia de estroma ovrico y endometrio. Perimenopausicas. - Con alta sensibilidad a progestinas - SV a 5 aos 85%, EC I 70%

CANCER DE ENDOMETRIO

PATOGENIATIPO II Se originan en mujeres sin caractersticas definidas. Pacientes mayores delgadas sin hiperestrogenismo asociado. - Tumores pobremente diferenciados - Invasin miometrial profunda y linftica - Baja sensibilidad a progestina - EC ms avanzados. SV 58% a 5 a.

CANCER DE ENDOMETRIO.HISTORIA NATURAL Inicia de forma polipoide hasta una masa friable con reas de necrosis.DISEMINACION: Extensin directa Exfoliacin transtubarica Hematgena Linftica

CANCER DE ENDOMETRIOPROGRAMAS DE SCREENINGNo existe mtodo ideal de uso masivoSe justifica Biopsia endometrio en: .Postmenopausicas obesas. . Antecedentes familiares : Ca endometrio, ovario,colon y mama. . Menopausia tarda > 52 aos . Hemorragia peri o posmenopusica

CANCER DE ENDOMETRIO SINTOMAS LOCALES: . Hemorragia vaginal . Flujo vaginal purulento . Aumento de tamao . Dolor plvico

SISTEMICOS: Indican enfermedad avanzada ( Prdida peso,dolor seo,ascitis, adenopatas inguinales y supraclaviculares)

CANCER DE ENDOMETRIO Hemorragia vaginal Representa el principal sntoma 90% Sangrado posmenopusico ( SPM)

Plipos Atrofia 40-50%LeiomiomasHiperplasiasActa Obstet Gynecol Scand 1986; 65:41-43.Am J Obstet Gynecol 1998; 178:956-961

Adenocarcinoma

SANGRADO POSTMENOPAUSICOLesiones Neoplsicas Malignas: ( 10-30%)

Cncer Endometrial Otros tumores: CACU, Vulva y otros.


DIAGNOSTICO Historia clnica Examen fsico Biopsia EndometrialExmenes de laboratorioBHC, Qumica sanguneaPruebas de funcin heptica


DIAGNOSTICOCitologa vaginalRx de TraxSi se sospecha enfermedad extrauterinaCa 125TAC RMI

CANCER DE ENDOMETRIOMarcadores tumoralesTraducen la biologa del tumor60-70% de los cnceres de endometrio expresan RE y RP.Son menos agresivos y responden al tratamiento endocrinoOtros en estudios Ki 65, P53 Ciclo-oxigenasa 2 ( COX 2)

Biopsia Endometrial Es escencial para el Diagnstico

Estndar de Oro No es un procedimiento teraputico Falsos negativos 5-10% No legra toda cavidad en 50-60%

Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670CANCER DE ENDOMETRIO

CANCER DE ENDOMETRIO DIAGNOSTICOBiopsia EndometrialDilatacin y Legrado 90% Aspiracin 90% Cnula Novak 70-85%Pacientes con biopsias endometrial negativas, con sintomatologa persistente pasa legrado fraccionado.Se establece como estndar que un grosor de

DIAGNOSTICO US. TRANSVAGINAL Sensibilidad 90% Especificidad 73% V.P.P. 80% V.P.N. 93%Ha demostrado ventajas sobre el US Plvico Trans-abdominal. Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670


SANGRADO POSTMENOPAUSICOUS Transvaginal No invasivo Ayuda a determinar que pacientes someter a biopsia endometrial Ante un resultado normal la probabilidad de cncer es del 1%. Alta sensibilidad para el diagnstico de condiciones benignas.JAMA.1998;280:1510-1517.

SensibilidadHistologa Prevalencia Biopsia endom. U.S TV Endometrial

Plipo 35 25 80Atrofia 20 1 85Prolif/secretorio 20 50 85Mioma submucoso 15 10 75Carcinoma/ Hiperplasia 10 85 85Radiology. 2004;216:260-264

Grosor (US) Hallazgos en la biopsia Endometrial Normal Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia Adenocarcinoma Total ( Simple) ( Compleja) ( Atpica) 10mm 44 (5) 17 (1) 6 (0) 1 (1) 0 68 (7) N/c 8 (5) 0 1 (1) 0 0 9 (6) Total exam. 546 (36) 20 (1) 8 (1) 2 (2) 1 (0) 577 (40)

* No. De Exam. Adecuadas ( No. De Exam. Inadecuado)

New England J,Volume 337:1792-1798,1999Grosor Endometrial y Biopsia en mujeres Postmenopusicas.

U.S. Transvaginal

U.S. Color Doppler

Plipo

Resonancia magnticaDe gran utilidad para predecir involucro cervicalSensibilidad 72% especificidad 93.2%VPP 89.8% VPN 80.2%Esto nos permite decidir sobre el tipo de Histerectoma a realizarCANCER DE ENDOMETRIO

Histeroscopia: Excelente para ver la cavidad uterina Diagnstico de plipos, miomas submucosos, hiperplasias. Biopsia de reas sospechosas

Ventajas sobre el curetaje Se puede visualizar la cavida uterina completamente Lesiones muy pequeas como plipos pueden ser biopsiados y removidos.SANGRADO POSTMENOPAUSICOObstet Gynecol Clin North Am 2005;27:235244.

Histeroscopia

Resultado Positivo incrementa la probabilidad de cncer 71.8% (95% CI, 67.0%-76.6%)Resultado Negativo reduce la probabilidad 0.6% (95% CI, 0.5%-0.8%).

La seguridad diagnstica es alta para cncer de endometrio y menor para enfermedades benignas.JAMA.2002;288:1610-1621.

Histeroscopia

Plipo Endometrial

Histerosonografia Transvaginal con Infusin Salina (HSG-IS ) ( Sonohisterografia o Hidrosonografia )

Cateter en cavidad endometrial con infusin de solucin salina. Es una tcnica considerada ms segura que el US transvaginal solo. Sensibilidad 98%, Especificidad 88% VPP 94% , VPN 97%.

J Ultrasound Med, 23:97-112 0278-4297, 2004Radiology 2002;222:619-627.

Histerosonografia-IS

Plipos

HSG-IS

Masa Polipoide

U.S. TV endometrio de 3mmHSG-IS pequeo plipo

1. US Transvaginal es el procedimiento de eleccin para la evaluacin de pacientes con SPM. El transabdominal solo no es adecuado para evaluar endometrio.

2. US Transvaginal debe ser realizado meticulosamente para ser considerado adecuado para la evaluacin.

. a Sociedad de Radiologa y Ultrasonido (2000)

3. Se establece el grosor normal endometrial de

SANGRADO POSTMENOPAUSICOBiopsia endometrial por curetaje, Us trans-vaginal y la histeroscopia han sustituido la evaluacin inicial tradicional con dilatacin y legrado.

La medida de grosor endometrial por imgenes en mujeres con SPM no sustituye la evaluacin Histolgica. Radiology 2002;222:619-627.Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

CANCER DE ENDOMETRIODiagnstico del Cncer EndometrialEstablecido el diagnstico mediante la Biopsia.A travs de la ciruga estadificadora estableceremos el estadio o etapa clnica. National Cancer Institute;2000.

CANCER DE ENDOMETRIO ROL DE LA CIRUGIA ESTADIFICACION QUIRURGICA (1988) 15-25% subestadificacin clnica 20% histologa mayor a la biopsiaTRATAMIENTO 50-60% no necesita adyuvancia

CANCER DE ENDOMETRIOCiruga etapificadora:

Incisin vertical amplia,que exponga la cavidad abdominal.Aspirar lquido libre o lavado peritoneal cuantificar lquido ascitico.Exploracin completa de la cavidad Abdominal. inspeccin y palpacin.Bx adherencia o lesiones sospechosa.

Sem. Surg oncol.19(1) 2000

CANCER DE ENDOMETRIOCiruga etapificadora:

HISTERECTOMIA ABDOMINALSALPINGOOFORECTOMIA BILATERALMuestreo Vs linfadenectomia plvica y para artica

Sem. Surg oncol.19(1) 2000

CANCER DE ENDOMETRIOCiruga etapificadora: Omentectoma: infraclica Si la cavidad es de aspecto normal, biopsia aleatorizada de peritoneo:Correderas parietoclicas 3-5cmCpulas diafragmtica 1-2cmFondo de saco anteriorFondo de saco posterior Sem. Surg oncol.19(1) 2000

CANCER DE ENDOMETRIOLinfadenectomia es necesaria o suficiente?Una de las grandes controversias actuales la extensin de la linfadenectomia.La GOG con el protocolo 210 define un muesteo de 10-12 ganglios Jur. Clin. oncol. 2006; 24, 36-44

CANCER DE ENDOMETRIOLaparoscopia plvica con linfadenectomia + histerectomia vaginal ha sido propuesta.Es considerado segura y con menor morbilidad. Se necesitan estudios clnicos aleatorizados fase III para comparar los resultados a largo plazo con la Laparotomia Actualmente se esta llevando GOC-LAP2 Gynecologic Oncol.102(2006) 252-255Gynecologic Oncol.101(2006) 191-193

CANCER DE ENDOMETRIOOtra alternativa en estudio Procedimiento de Ganglio centinela en pacientes con cncer de alto riesgo.Usado en combinacin con azul patente y radiocolloides.Para disminuir la morbilidad de la linfadenectomia. Annals of Surgical Oncologic, Vol 11, N.3, 344-349, 2004.

CANCER DE ENDOMETRIODiagnstico del Cncer Endometrial Localizado 96% SV 5 aos.Enfermedad regional 77% SV 5 aosEnfermedad metastsica 44% SV 5 aosSupervivencia global 83% 5 aos

National Cancer Institute;2000.

CANCER DE ENDOMETRIOESTADIOS CLINICOS ESTADIO DX % SOBREVIDA % I 75 75 - 95 II 12 55 - 70 III 10 25 - 45 IV 3 10 - 15

CANCER DE ENDOMETRIOTRATAMIENTOLa ciruga juega un rol fundamentalDebe valorarse los factores de riesgo para decidir si necesitara adyuvancia: RadioterapiaQuimioterapiahormonoterapia


FACTORES PRONOSTICOS - Grado Histolgico - Tipo Histolgico - Tamao del tumor - Invasin miometrial - Involucro del segmento o parte inferior del tero - Edad - Invasin linfovascular

CANCER DE ENDOMETRIOTamao del tumorSe correlaciona con enfermedad extrauterina No es una variable independienteTumores pequeos pueden tener invasin linfticaSiempre es necesaria la estadificacin

CANCER DE ENDOMETRIORegimenes de quimioterapiaCisplatinoCarboplatinoDoxorrubicinaPaclitaxelCisplatino/ doxorrubicina / paclitaxel Cisplatino / doxorrubicinaCarboplatino / paclitaxel

CANCER DE ENDOMETRIOHormonoterapiaProgestinasTamoxifenInhibidores de aromatasa

CANCER DE ENDOMETRIOSEGUIMIENTOExamen plvico, PAP: cada 3 meses por 2 aos cada 6 meses por 3 aos anual.RX Trax: AnualTC. IMR. US: evidencia clnica Mamografa : anual

El diagnstico de cncer es imperativo.

Un tratamiento adecuado en etapas tempranas se asocia con altas tasas SVLE y baja morbilidad. Vs enfermedad regional.

Documents

CA de Endometrio