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PATOLOGIA DE ENDOMETRIODr. Joel Román García Ramos
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
ANATOMIA DEL UTERO
Cuerpo Serosa
Miometrio
Endometrio
Istmo
Cérvix
H.Rouviére 10a ed. 1999
HISTOLOGIA
Endometrio Epitelio
Superfice Glandular
Basal Funcional
Esponjosa Compacta
Mesenquimal Estroma vascular
Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997
CICLO ENDOMETRIAL
En respuesta cambios cíclicos:
Fase Proliferativa Temprana y Tardía Reepitelización menstrual Proliferación endom.(estradiol)
Fase Secretora Secretora y Tardía Secreción glandular (estradiol-
progesterona)
Fase Premenstrual y Menstrual Isquemia premenstrual Menstruación
Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997
FASE PROLIFERATIVA
FASE SECRETORA
FASE MENSTRUAL
Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo de desarrollar CE es de 2.73%
En México se ubica en el 7mo lugar por frecuencia con una tasa de 4.61 x 104.
4º lugar en incidencia en EU Y 8º en mortalidad
Cáncer de Endometrio
Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001Ca Cancer J Clin 20013;63:11-30
Una de las 12 neoplasias más frecuentes.
2%
Meneses García, Neoplasias malignas y distribución geográfica en México. Rev Invest Clin2012; 64 (4): 322-329
• Principales neoplasias en México 2001
2.09 2.79 2.99 4.61 5.66
11.6116.34
28.11 28.54
34.29
No Hodking Testiculo Estómago
Cuerpo Utero Ovario Piel
Próstata Mama cuello del utero
CACU in situ
Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001
Cáncer de Endometrio
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Etiología y Factores de riesgo
Factores demográficos.
Exposición estrogénica crónica.
Asociado a enfermedades crónicas.
Hiperplasia endometrial.
De Vita 6ta. Ed. 2004
Cáncer de Endometrio
• Factores demográficos y familiares
Etiología y Factores de riesgo
Factor riesgo relativo
Edad 4-8
Raza blanca 2
Estado socioeconómico alto 1.3
Historia Familiar de Ca endometrial 2
Síndrome de cáncer colorectal no polipósico 4-11
Clinical Oncology Abeloff 3a. Ed. 2004
Cáncer de Endometrio
Etiología y Factores de riesgo
• Estimulación estrogénica crónica
Factor riesgo relativoTHR 2-12Menarca temprana / Menopausia tardía 1.6-4.0Nuliparidad 2.0-5.0Anovulación 3-25Tumores productores de E2 6.0Uso de Tamoxifeno 2.2-7Anticonceptivos secuénciales 7. 0
De Vita 6ta. Ed. 2001 Di Saia 6ta. Ed. 2001
Cáncer de Endometrio
Etiología y Factores de riesgo
• Asociado a enfermedades crónicas
Factor riesgo relativoDiabetes Mellitus 3Obesidad
9-23 Kg. 3.023 Kg. 10.0
Hipertensión 1.5Radiación pélvica previa 8
ACOG Vol.101 No.5 May 2003 De Vita 6ta ed. 2001
Cáncer de Endometrio
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DEL CUERPO UTERINO
OMS
TUMORES EPITELIALES
Carcinoma endometrial
Adenocarcinoma endometrioide Variantes:
escamosa, villoglandular, Secretoria, Células ciliadas
Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma células claras
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma de células transicionales
Carcinoma indiferenciado
Hiperplasia endometriales
Hiperplasia no Atípicas Simple y Complejas
Hiperplasia Atípica Simple y Complejas
Pólipos endometriales
Lesiones relacionadas al
Tamoxifeno
WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257
Tumores del estroma endometrial Sarcoma del estroma endometrial bajo grado
Nódulo estromal endometrial.
Sarcoma endometrial indiferenciado
Tumor de Músculo Liso Leiomiosarcoma
Leiomiomas
Tumores de músculo liso de potencial maligno incierto
TUMORES MESENQUIMALES
WHO Tumours of the breast and FemaleGenital Organs 2003:219-257
TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y MESENQUIMATOSOS
Carcinosarcoma
Adenosarcoma
Carcinofibroma
Adenofibroma
Adenomioma
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Neoplasias trofoblásticas: Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio
placentario Tumor trofoblástico
epitelioide
Embarazo molar: Mola hidatidiforme:
completa, parcial, invasora, metastásica
Lesiones trofoblásticas no molares, no neoplásicas
WHO Tumours of the breast and FemaleGenital Organs 2003:219-257c
TUMORES MISCELÁNEOS
Tumores similares a los cordones sexuales
Tumores neuroectodérmicos
Paraganglioma
Tumores de las células germinales
Otros
TUMORES HEMATOPOYÉTICOS Y LINFOIDES
Linfoma
Leucemias
WHO Tumours of the breast and FemaleGenital Organs 2003:219-257
POLIPOS ENDOMETRIALES
POLIPOS ENDOMETRIALES
Proliferación de estroma y glándulas endometriales con una arquitectura irregular, frecuentemente asociados a vasos sanguíneos de paredes engrosadas.
Lesiones benignas
> 40 años
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
Pólipos frecuentes:
Proliferativos o hiperplásicos
Atroficos
Funcionantes
Endometriales y endocervicales mixtos
Adenomiomatosos
Adenoma polipode atípico
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
Adenomioma polipoide atípico
Glándulas recubiertas con un epitelio atípico, rodeadas de músculo liso celular y una cantidad variable de tejido fibroso
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.
CARCINOMA ENDOMETRIAL
Carcinoma de endometrioLesiones Precursoras
Carcinoma variedad endometrioide Hiperplasias
Carcinoma variedad serosa
Carcinoma endometrial intraepitelial
Am J Surg Pathol Vol 28, No.12, Dec. 2004 Advances in Anatomic Pathology vol.9,No.3;pp 145-184
HIPERPLASIAS
Simple Con atipia evolución a carcinoma -
2%
Compleja Con atipia evolución a carcinoma
23 %
Lesiones Precursoras
Am J Surg Pathol;1999:23;1102-1108
Hiperplasia endometrial
Es una proliferación no invasora del endometrio que altera la morfología glandular
Producto de una estimulación estrogénica prolongada
Mayor incidencia en mujeres posmenopausicas
Estrógenos exógenos
Obesidad
Hipertensión
Diabetes Mellitus
Nuliparidad
Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
Hiperplasia endometrial
Se clasifican de acuerdo a su grado de complejidad arquitectural en:
Simple
Compleja
De acuerdo a sus características citológicas:
Sin atipia
Con atipia
Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
Hiperplasia simple
Más frecuentemente encontrado en mujeres premenopausicas con sangrado anovulatorio
Glándulas pequeñas y redondas
Algunas con dilataciones quísticas (patrón en “queso suizo”)
Núcleo agrandado
Nucleolo imperceptible
Estratificación
Actividad mitósica aumentada
Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
Hiperplasia simple
Asociado a estroma abundante (proliferativa)
Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
Hiperplasia compleja
Lesiones en mujeres añosas (posmenopausicas)
3 al 27% evolucionan a un cancer (Sin atipia)
29 al 82% evolucionan a un cáncer (Con atipia)
Mayor proliferación
Angulación de los extremos
Adosadas (espalda con espalda)
Menor cantidad de estromaKurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed.
Journal 2007
…Con atipia
Perdida de la polaridad
Pleomorfismo
Macronucleolos
Hipercromatismo
Pueden contener detritus en el interior de las glándulas
Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007
Carcinoma Intraepitelial endometrial
Lesión pequeña y focal presente en la superficie de un pólipo
Células atípicas de núcleo vesicular
Forma de “tachuela”
CARCINOMA ENDOMETRIAL
CARACTERÍSTICA TIPO I TIPO II
Estímulo estrogénicopersistente
Presente Ausente
Menopausia Pre y perimenopausia
Posmenopausia
Lesión precursora Hiperplasia atípica
Carcinoma intraepitelialendometrial
Grado tumoral Bajo Alto
Invasión miometrial Variable, frecuentementemínimo
Variable, frecuentemente profundo
Subtipos histológicos Endometrioide Seroso y de células claras
Comportamiento Indolente Agresivo
Alteraciones genéticas Mutaciones PTEN
Mutación en p53
Inestabilidad microsatelital
Mutación K-ras
Kurman R. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. 6th Ed.
Springer, 2011
CARCINOMA ENDOMETRIAL
Macroscópico
Masa dominante
Útero agrandado
Engrosamiento difuso superficie endometrial
Frecuente Pared posterior
Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184
Carcinoma de Endometrio Macroscópico
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
Carcinoma de Endometrio Macroscópico
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE
Glándulas dispuestas espalda con espalda
Desaparece estroma entre glándulas
Glándulas confluentes, cribiformes
Patrón vello glandular
Respuesta estroma desmoplasia
Am J Surg Pathol 1998:22;1012-1019
Gardo I No mas del 5% del tumor esta compuesto por áreas sólidas
Grado II 6-50% del tumor compuesto de áreas sólidas
Grado III Mas del 50 % del tumor esta compuesto por áreas sólidas
Si hay marcada atipia se agrega un grado mas al tumor
Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide (FIGO)
Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208
Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide
Grado I Núcleo oval, levemente agrandado, con cromatina
difuminada,no hay nucleolo. Supervivencia 94%
Grado II Características intermedias entre 2-3
Supervivencia 84%
Grado III marcado agrandamiento y pleomorfismo nuclear,
con cromatina granular y nucléolo prominente. 72%Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208
Grado nuclear
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
I
III
II
Positividad para RE, RP y Vimentina
Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
Variantes del Adenocarcinoma Endometrioide
Variante con diferenciación Escamosa 20-50%
Clínicamente sin importancia
Importancia Patológica
Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184
Diagnostic Ginec and ObstPathologic 2006
Comúnmente encontrada
Adenocarcinoma Bajo grado
Patrón velloso: Centro de las vellosidades delicado
Células estratificadas dispuestas perpendicular a la membrana basal
Variante Villoglandular
Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
Diagnostic Ginec and ObstPathologic 2006
VARIANTE SECRETORA
Ocasional en Adenocarcinoma endometrioide
Glándulas: Células voluminosas con vacuolas sub -nucleares con atipia mínima
Patrón arquitectural confluente, cribiforme y velloglandular
Sólo o coexistir con el Adenocarcinoma habitual
VARIANTE SECRETORA
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
9% de los Adenocarcinomas
Células tumorales contienen mucina intracitoplasmática. (tinción Mucicarmin)
Patrón micro glandular
Grado igual que el convencional: Todos Grado I
Diagnóstico diferencial Adenocarcinoma mucinoso del endocérvix Difícil por legrados, sólo Inmunohistoquímica
Vimentina, Estrógeno y Progesterona (+) CEA (-)
Int J Gynecol Pathol 2001;20:64-78
Mod Pathol 1998;11:106
FACTORES PRONÓSTICO EN ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
Tipo histológico
Grado histológico
Profundidad de invasión miometrial (1a, 1b, 1c).
Extensión a la mucosa endocervical (IIa, IIb)
Permeación linfovascular
Receptores Hormonales
Presencia de Hiperplasias
Desdiferenciación
Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514
ADENOCARCINOMA SEROSO
Variante agresiva poco común
Carcinoma tipo II
Patrón complejo de papilas
Centros fibrovasculares
Carcinoma de Alto Grado, no se gradifica
Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514
ADENOCARCINOMA SEROSO
Diagnostic Ginec and ObstPathologic 2006
ADENOCARCINOMA SEROSO
Mutación del p53 en 90%
Alto indice de Ki-67
Receptores de estrógenos y progesterona negativos
Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013
ADENOCARCINOMA CÉLULAS CLARAS
Poco común, 1-5%
Pacientes añosas
Frecuente diagnosticado en estadios avanzados. Pobre pronóstico
Comportamiento agresivo
Asociado con Adenocarcinoma seroso intraepitelial
Asociado con endometrio atrófico
Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514
Microscópico Adenocarcinoma células claras
Células claras con cambios oncocíticos
Núcleo grandes pleomórficos, formas bizarras y multinucleadas. Diferencia Adenoca Endom. Secretor.
Patrón arquitectural: Sólido, Tubular, Papilar, Tubulo quístico.Mezcla de dos o más patrones
Diagnostic Ginec and ObstPathologic 2006
TUMOR MIXTO MÜLLERIANO
Neoplasia: componente epitelial y mesenquimal
División: Benignos y Malignos
Nomenclatura Tumor MixtoEpitelio benigno Epitelio maligno
Mesénquima
Benigno
Adenofibroma
Adenomioma
Carcinofibroma
Mesénquima
Maligno
Adenosarcoma Carcinosarcoma
TUMOR MIXTO MULLERIANO MALIGNO
Considerados variante de Carcinoma Endometrial
Sinónimos: Carcinosarcoma, Carcinoma metaplásico
Etiología Secundario a irradiación pélvica
Uso de tamoxifeno por largo tiempo
Macroscópico Polipoide, necrótico, hemorrágicos,
Llenan cavidad endometrial
Invasión profunda del miometrioModern Pathology 2005;18, 40-47
The Am Journal of Sur Pathology1990;14(5):415-418
Histopatología Tumor Mixto Mülleriano Maligno
Elemento epitelial: Glandular
Elemento mesenquimal: Homologo (Sarcoma indiferenciado, Leiomiosarcoma, Sarcoma
Estroma endometrial)
Heterologo:(Cartílago, músculo estríado:malignos
Histogénesis
Am J Surg Path July 1999. 23(7):809
The Am Journal of Sur Pathology1990;14(5):415-418
Pronóstico
Agresivo
Invasión miometrial profunda
Diseminación linfática
Diseminación extrauterina al diagnóstico
Componente Células claras o seroso peor pronóstico
Tumores confinados al Pólipos benignos mejor pronóstico
Tumor Mixto Mülleriano Maligno
Am J Surg Path July 1999. 23(7):809
The Am Journal of Sur Pathology1990;14(5):415-418
Microscópico Tumor Mixto Mülleriano Maligno
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
Binaria No. Casos Supervi
vencia
FIGO No .Casos Supervi-
viencia
Nuclea
r
No. Casos Supervi-
vencia
Bajo
Grado11 76% I 10 65 1 6 50%
II 15 54 2 20 51%
Alto
Grado28 26% III 14 0 3 13 0
Supervivencia a 5 años de tumores en estadio clínico I - III (FIGO)
Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208
TUMORES DERIVADOS DEL MESENQUIMA UTERINO
Los más comunes son: Leiomiosarcoma y Tumores del estroma endometrial
Más frecuente raza negra
Clínica: Agrandamiento uterino, dolor pélvico, sangrado uterino anormal.
Modern Pathology 2005;18, 40-47
The american Journal of Sur Pathology1990;14(5):415-418
TUMORES RELACIONADOS AL ESTROMA ENDOMETRIAL
Compuestas por células que recuerdan Estroma endometrial
Subdividos en: Benigno y malignos
Benignos: Márgenes empujantes: Nódulo Estromal
Malignos: Márgenes infiltrantes:Sarcoma Estroma Endometrial y Sarcoma endometrial indiferenciado
Modern Pathology 2005;18, 40-47
The Am Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418
NÓDULO DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
Lesión benigna
Mujeres 23-75 años, 47 años
30% Posmenopáusicas
60% sangrado uterino abundante
Macroscópico: Nódulo circunscrito, solitario, redondo-oval Tamaño 4cm 60% intramurales sin conección con el endometrio
Modern Pathology 2005;18, 40-47
The american Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418
Microscópico Nódulo Estroma endometrial
Igual que el Sarcoma del Estroma Endom.
Bordes circunscritos empujantes
Irregularidad de bordes focal – proyecciones pseudo digitiformes 3mm
Diagnóstico diferencial
Leiomiomas Altamente celulares (desmina, H-caldesmon +) y negativo para CD 10
Modern Pathology 2005;18, 40-47
The American Journal of S Pathology 1990;14(5):415-418
Nódulo del Estroma Endometrial
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
Sarcoma del estroma endometrial
Sarcoma del estroma endometrial
Clasificado en Bajo y Alto grado Si recuerda o no al estroma endometrial
Pronóstico Indolentes Recurrencia local muchos años después del Diagnóstico Metástasis pulmonares en el 10% Supervivencia a 5 años 67%
Inmunohistoquímica: Estrógenos, Progesterona, CD 10 Positivos
Modern Pathology 2005;18, 40-47
The American Journal of Sur Pathology
Microscópico Sarcoma estroma Endometrial
Histopatología Proliferación de células
fusiformes con poca atipia
Patrón vascular plexiforme
Ausencia de necrosis
Mitosis
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
SARCOMA ENDOMETRIAL INDIFERENCIADO
Sarcoma endometrial del alto grado con pérdida de diferenciación especifica
Pronóstico
Agresivos
Al diagnóstico Enfermedad extrauterina
Muerte 3 años al diagnóstico
Modern Pathology 2005;18, 40-47
Mod Pathol
Microscópico Sarcoma endometrial indiferenciado
Atipia o pleomorfismo marcada,
Conteo mitosis alto
Necrosis
Pérdida del patrón vascular
Am J Surg Pathol 2002;26:403-412
LEIOMIOSARCOMA
El más común sarcoma uterinos puros 1%
Edad 50-55 años
Factores de riesgo del carcinoma endometrial tipo I no se ha demostrado
Clínica:
Rápido aumento del tamaño en mujeres posmenopáusicas
Am J Surg Path April 2001. 25(4):455-463 Mod Pathol
FACTORES PRONÓSTICO LEIOMIOSARCOMA
Altamente agresivos
Diseminación local, regional o por vía hematógena
Metástasis a Pulmón
MACROSCÓPICO Masa únicas, tamaño 8cm,
carnosas, márgenes poco definidos, necrosis y hemorragia
Am J Sur Path 2003 Nov. 27(11):1458-1462 Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
HISTOPATOLOGÍA DE LEIOMIOSARCOMA
Tumor muy celular
Necrosis cuagulativa
Índice mitosis > 15 x10 Campos alto poder
Diagnóstico Diferencial
Leiomiomas Atípicos:índice mitosis <10xcap
Leiomioma mitoticamente activo con experiencia limitada:índice mitosis >15xcap
Am J Sur Path 2003 Nov. 27(11):1458-1462 Diagnostic
Microscópico Leiomiosarcoma
Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006
TUMORES SECUNDARIOS AL CUERPO UTERINO
Dividido en dos grandes grupos
Tumores provenientes de Órganos genitales: Por extensión directa o por vía linfática o hematógena: Cérvix, Trompas de Falopio, Ovario, Vejiga, Recto
Tumores provenientes de órganos extragenitales: por vía linfática o Hematógena: Mama, Estómago y Colon. < frecuentes Páncres, Vesícula Biliar, Pulmón.
WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257
GRACIAS