Neoplasias ováricas malignas

Epitelio ovárico

+Frecuentes

Etapas avanzadas

↑ Mortalidad

Introducción

+Frecuente en países industrializados

(Excepto Japón)

Desarrolla → Mujeres perimenopáusicas

y posmenopáusicas

Max. Frec.→ 45-60a

Epidemiología

Ant. familiares de Ca ovárico, mama, colon y endometrio

Nuliparidad

Infecundidad

Uso de estimulantes de la fecundidad

Raza blanca

Dieta rica en grasas

Exposición a radiación, asbesto o talco

5% Canceres epiteliales de ovario

Hereditario o familiar

Factores relacionados con un < riesgo de

Ca de ovario

+1Embarazo llevado a termino

Consumo de AO´s

Alimentación al seno materno

Tumores benignos → 80%(jóvenes)Tumores malignos

origenEpitelio (+ Frec)

Cels. Germinales

Estroma gonadal

Anatomia patologica

Manifestaciones clínicas Dx temprano raro

Establece incidentalmente (pac.asintomática)

Reconoce en etapas avanzadas

Manifestaciones inespecíficas

• Estreñimiento

• Polaquiuria

• Distensión abdominal

• Saciedad temprana

• Sangrado vaginal

• Dolor pélvico

Exploración física

• Ascitis

• Tumor pélvico o intraabdominal

• Masa en la cicatriz abdominal

• Adenopatías inguinales

• Derrame pleural

• Nódulos en el fondo de saco

vaginal posterior (irresecable)

EXTENSIÓN

Detección de MT CA-125

Telerradiografía de tórax

US pélvico → Define … *Presencia de tumor y sus relaciones

*Caract. de su pared

*Identifica metástasis hepáticas

*Compromiso obstructivo renal

Diagnóstico

TC abdomen y pelvis

*Identifica adenopatías retroperitoneales

*Evalúa resp. a la QT de inducción

Otros estudios

Resonancia magnética

Urografía excretora

Enema baritada

Indicaciones

específicas

MARCADORES TUMORLES

CA-125

Glucoproteína

Presente: -Epitelio celómico → feto

-Trompa de falopio, endometrio y

endocervix → adulto

De acuerdo con la etapa los niveles ↑ de CA-125 varian, por ejemplo:

I 50%

II 90%

III 92%

IV 94%

Desventajas:

No tienen sensibilidad y especificidad suficientes

Detección de ovario

Inespecífico

Empleado para vigilar la resp.tx

Nivel ↑: Enfermedad persistente

HISTOLÓGICO Y CITOLÓGICO

→ Apoya el dx 25%casos

+para malignidad en ind. con

ascitis masiva y derrame pleural

Establece dx presuntivo de

cáncer

1)Líquido

Ascitico

2) Biopsia por aspiración con aguja fina

3) Biopsia transabdominal

4) Análisis HP de la pza qx

indicadas:

•Tumor presente en cualquier posmenopáusica

•Tumor > de 8cm en premenopáusica

•Tumor < de 8cm en premenopáusica (sólido según el US)

•Tumor quística < de 8cm (persistente despues de 2 meses de observación en premenopáusica)

Extensión directa

recto, sigmoide,

útero, anexos, ID y vejiga

Diseminación

Vía trascelómica

• principal vía de diseminación• producción de implantes peritoneales (células • tumorales exfoliadas)• Se distribuyen siguiendo la circulación del• líquido peritoneal:

Fondo de saco post., corredoras parieto-

cólicas y luego en las superficies diafragmáticas, cápsula hepática,

mesenterio, epiplón y superficies intestinales.

Diseminación linfática

Ganglios regionales pélvicos y

paraaorticos

inguinales, mediastínicos, axilares, y

supraclaviculares

Diseminación hematógena

Muy rara

Circulación portal y sistémica

Afecta: Hígado, pulmones, riñón,

huesos y cerebro

EstadificaciónEstadificación• Sistema más utilizado, propuesto:

FIGOFIGO(Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia)

QUIRÚRGICO-PATOLÓGICOQUIRÚRGICO-PATOLÓGICO

estadifica después del procedimiento quirúrgico

Factores Factores pronósticospronósticos

Supervivencia Pobre:• Etapas Avanzadas (III y IV).• Estado funcional malo.• Grado Histológico poco diferenciado o

indiferenciado.• Tumor residual >2cm post-tratamiento quirúrgico.• Carcinomas indiferenciados.• Sobreexpresión de p53 Y Her2/neu.• Tumores aneuploides.

Prevención y Prevención y deteccióndetección

Proporcionar consejo genético y

Ooferectomía profilactica• Antecedente familiar de Ca de ovario o mama. RIESGO 2 VECES MAYOR

• Síndrome de Lynch II Síndrome de Lynch II RIESGO 2 O 4 VECES RIESGO 2 O 4 VECES MAYORMAYOR

PROCEDIMIENTOS QUIRÚGICOSPROCEDIMIENTOS QUIRÚGICOS

Objetivos:1.1. Establecer el diagnóstico tisularEstablecer el diagnóstico tisular

2. Disminuir el volumen tumoral a un 2. Disminuir el volumen tumoral a un mínimo o citorreducir la enfermedadmínimo o citorreducir la enfermedad

3. Evaluar la extensión real 3. Evaluar la extensión real

• LAPAROTOMÍA EXPLORADORA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA DIAGNÓSTICA:DIAGNÓSTICA:

- Diagnósticar.

- Citorreducir la enfermedad.

- Estadificar.• LAPAROTOMÍA ESTADIFICADORA Y LAPAROTOMÍA ESTADIFICADORA Y

CITORREDUCTORA PRIMARIA:CITORREDUCTORA PRIMARIA:

- En quienes es factible la citorreducción(óptima o subóptima) y la estadificación.

• LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA DE INTERVALO:

- Indicada después de Laparatomía Exploradora Diagnóstica y Quimioterapia de Inducción.

• LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA SECUNDARIA DE INTERVALO:- Indicada después de Laparotomía estadificadora y citorreductora con citorreducción subóptima.- Se administra quimioterapia y se practica una nueva operación.

4 casos en los que se practica 4 casos en los que se practica una Laparotomía citorreductora una Laparotomía citorreductora

sec:sec:

1) Durante el proceso de 2nda vista

2) Procedimiento previo de citorreducción

3) Paciente en la que concluyeron terapia con citorreducción primaria, con o sin Qt adyuvante, pero que se detecta recurrencia al cabo de 6 meses.

4) Personas que reciben Qt de inducción

EVALUACIÓN QUIRÚRGICA:EVALUACIÓN QUIRÚRGICA:

• Primera Incisión limitada.

• Tras la determinación del diagnóstico

Ampliar incisión

Exploración de cúpulas diafragmáticas y retroperitoneo

• ASCITIS

(+) (+) Recolectar para estudio estudio

citológicocitológico y evitar la

contaminación con sangre.

(-) (-) Practicar Lavado Peritoneal (con 250ml de solución salina)

AUSENCIA MACROSCÓPICA DE ACTIVIDAD AUSENCIA MACROSCÓPICA DE ACTIVIDAD TUMORAL EXTRAOVÁRICA:TUMORAL EXTRAOVÁRICA:

1. Ooferectomía (evitar romper cápsula).

2. Practicar Estudio Histopatológico

(+)Tumor Epitelial Maligno

• Inspección Meticulosa de la Cavidad Peritoneal.

• Omentectomía Infracólica.• Panhisterectomía.• Biopsia de:

- Serosa de los fondos de saco.- Correderas Parietocólicas der. e izq.- Cúpulas diafragmáticas.- Cualquier adherencia.

• Muestreo de ganglios pélvicos y paraaórticos.

PRESCENCIA DE ENFERMEDAD PRESCENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAOVÁRICA MACROSCÓPICAEXTRAOVÁRICA MACROSCÓPICA

• Máximo Esfuerzo QuirúrgicoCitorreducción ÓptimaCitorreducción Óptima

Si es posible la Citorreducción Óptima con con morbilidad aceptablemorbilidad aceptable podrían justificarse:

- Esplenectomía- Resección Hepática Parcial- Resecciones de intestino delgado o

grueso.- Resección Parcial de Vejiga.- Omentectomía Supramesocólica

ETAPAS I y IIETAPAS I y II

RESECCIÓN:

Estadificación Quirúrgica completa en todas las pacientes en etapa I y II.

QUIMIOTERAPIA:

Etapa Ia o Ib y tumor bien o moderadamente diferenciado

No requieren terapeutica adyuvante

Etapas Ic y II con tumores poco diferenciados, ascitis masiva, histología de células claras y lavado peritoneal (+)

Mal pronóstico

CISPLATINOCISPLATINO

1a. Elección1a. Elección

Instituto Nacional de Instituto Nacional de Cancerología:Cancerología:

CISPLATINO + CICLOFOSFAMIDACISPLATINO + CICLOFOSFAMIDA

ETAPAS III Y IVETAPAS III Y IV

RESECCIÓN:Limitadas posibilidades de éxito con laparotomía citorreductora primaria.

Quimioterapia de inducción + Laparotomia de intervalo

probabilidades de citorreducción óptima

QUIMIOTERAPIA:• Década pasada:

CISPLATINO + AGENTE ALQUILANTE

• Hoy:

CISPLATINO + PACLITAXELCISPLATINO + PACLITAXEL

• CARBOPLATINO

Individuos con gran deterioro fisico y daño renal

ENFERMEDAD RECURRENTEENFERMEDAD RECURRENTE

70-80% : RESPUESTAS GLOBALES

40-50% : RESPUESTAS CLÍNICAS COMPLETAS

20-30% : RESPUESTAS PATOLÓGICAS COMPLETAS

Sólo 20% vive a 10 añosSólo 20% vive a 10 añosRecaidas de 60% Recaidas de 60%

La mayoria requiere Quimioterapia de La mayoria requiere Quimioterapia de segunda líneasegunda línea

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

• Etapas III y IVEtapas III y IV

• Alto Grado HistológicoAlto Grado Histológico

Recurrencia 22%- GRADO IRecurrencia 22%- GRADO I

39%- GRADO II39%- GRADO II

56%- GRADO III56%- GRADO III

CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA:

Beneficia a pocas pacientes

Aquellas con periodo prolongado Libre de Enfermedad ( mayor de 2 años) con

Citorreducción Primaria Óptima

QUIMIOTERAPIA DE RESCATE:

Enfermedad Sensible al Platino:• Derivados del Platino• Combinar Cisplatino con:

Gencitabina, Adriamicina Liposomal, Etopósido Oral , Docetaxel o Navelbina

Enfermedad Resistente al Platino:• Paclitaxel , Gencitabina, Navelbina,

Docetaxel, Irinotecán, Adriamicina Liposomal y Etopósido Oral

• Respuesta Mala

SeguimientoSeguimiento• EF completa con exámen pélvico

bimanual, rectovaginal

• Cuantificación sérica de CA-125

• Citas cada 3 a 4 meses

• Y después de 2 años citas de < frec

TUMORES LIMÍTROFESTUMORES LIMÍTROFES

• Incapacidad para invadir el estroma ovárico = alta tasa de supervivencia

• Escasa respuesta a Qt

• 10-15% de tumores epiteliales

• FIGO = “carcinoma de baja potencia maligna”

• Ourre en premenopáusicas

• Confinado al ovario por largos periodos

• En etapas temprana

• Histerectomía total abd con salpingoooforectomía bilateral,

• Estadificación completa y citorreducción

TRATAMIENTO