Ca lâm sàng viêm

màng não lao

Ngày 6/4/2015

• BN nam, 36 tuổi, Nam, Dân tộc Rắc Lây

• ĐC: Ta Moon, Phan Sơn, Bắc Bình, Bình Thuận

• Nghề nghiệp: làm nông

• VV: 26/03/2015

• LDVV: sốt+đau đầu+co giật

BỆNH SỬ (vợ bn khai)

Khởi bệnh khoảng 3 tuần:

sốt cao liên tục, nôn, kèm đau đầu nhiều đột ngột, đau

nhiều ½ đầu trái (không rõ tính chất đau đầu khi thay đổi

tư thế, gắng sức).

BN có kèm co giật tay chân(không rõ tần số cơn và thời

điểm khởi phát cơn), trong cơn trợn mắt, không tiếp xúc,

không nôn, không tiêu tiểu ra quần; sau cơn tỉnh.

BN chích thuốc ở trạm y tế 3 ngày không hết sốt và đau

đầu, nhập BV huyện điều trị 1 tuần, không rõ thuốc, triệu

chứng sốt đau đầu co giật không giảm; được chuyển

BVĐK tỉnh Bình Thuận

BỆNH SỬ (vợ BN khai)

• Tại BV Bình Thuận (12/3/2015 – 26/3/2015), bn được

chụp CT Scan sọ não 3 lần (?)

• BN vẫn tỉnh cho đến ngày 20/3, sau chọc dịch não tủy

khoảng 6h, BN có biểu hiện rối loạn ý thức, nói lung tung.

Sáng Ngày 21/3 người nhà lay gọi, BN không trả lời,

không tiếp xúc.

• Ngày 26/3 BN được chuyển đến BV Nhiệt Đới TP HCM

điều trị với chẩn đoán: Viêm não màng não/ Xuất huyết

não

BỆNH SỬ (vợ bn khai)

• BN điều trị 1 ngày tại BV Nhiệt Đới được chuyển sang BV

Chợ Rẫy với chẩn đoán: Xuất huyết não – màng não/

Chấn thương do té xe (?)

TIỀN CĂN

Bản thân

Không phát hiện bệnh lý tim mạch, ĐTĐ, miễn dịch gì

trước đây

Thường xuyên té xe, không rõ nguyên nhân, không

rõ chấn thương đầu

• M: 11O l/p

• T: 38.50 C

• HA: 120/70 mmHg

• Bóp bóng qua NKQ, SpO2: 98%

• Tổng trạng trung bình, vã mồ hôi

• Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Khám tổng quát

Khám thần kinh

• Bn mê, GSC: E1V1M2 (4đ), Bn nằm băng ca, 2 chân

không đổ ngoài

• Đồng tử 4 mm 2 bên, px ánh sáng (-)

• Mất phản xạ mắt búp bê ngang dọc

Hệ vận động

Không teo cơ, không rung giật bó cơ,

không có cử động bất thường

Trương lực cơ tăng

Khám phản xạ

PXGC 2+ tứ chi

PXDLBC không đáp ứng 2 bên

PX thùy trán (-)

PX da bụng còn

Dấu kích thích màng não: cổ mềm, Kernig (-)

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nam, 36 tuổi, vào viện vì rối loạn ý thức, bệnh

diễn tiến 3 tuần:

- hôn mê, GSC E1V1M2 (4 đ)

- sốt

- co giật

- đau đầu

Chẩn đoán

Chẩn đoán hội chứng:

1. Hội chứng não cấp

2. Hội chứng nhiễm trùng

Chẩn đoán vị trí

Cấu trúc ?

Biến dưỡng?

?

Nguyên nhân hôn mê

Trên phân nưa trường hợp hôn mê là do rối loạnbiến dưỡng của não ( hâu hêt trong phân nưanay la do ngô đôc thuôc)

Phân loai nguyên nhân hôn mê

Trên lều: sang thương lan rộng 2 bên, tăng áp lực

nội sọ hay thoát vị.

Dưới lều sang thương liên quan hệ lưới hoạt hoá

lên, thường phối hợp dấu hiệu thân não

Hôn mê biến dưỡng liên quan tổn thương lan toả

2 bán cầu và ức chế hệ lưới hoạt hoá lên, thường

không co dấu thần kinh khu tru

Tâm thần

Plum and Posner, 1982

Phân biệt lâm sàng

- Dấu hiệu đầu tiên thường khu tru rối loạn

chức năng vỏ não

- Triệu chứng rối loạn tiến triển từ trước ra

sau (dysfunction progress rostral to caudal)

- Dấu hiệu vận động thường không đối xứng

TRÊN LỀU

Supratentorial Mass Lesions

Subdural Hematoma

Supratentorial Mass Lesions

Acute epidural hematoma and midline shift

Severe head trauma with basilar skull fracture, right

temporal hematoma, cerebral edema, hydrocephalus,

and pneumocephalus

Supratentorial Mass Lesions

Cerebral Abscess

Nguyên nhân hôn mê dưới lều

U (Neoplasm)

Tai biến mạch máu (Vascular accidents)

Chấn thương(Trauma)

Xuất huyết tiểu não(Cerebellar hemorrhage)

Bệnh mất myelin (Demyelinating disease)

Huy myelin cầu não (Central pontine myelinolysis)

(rapid correction of hyponatremia)

Phân biệt lâm sàng

- Bệnh sử rối loạn chức năng thân não trước đo hay đột

ngột khởi phát hôn mê

- Dấu hiệu khu tru thân não đi trước hay kèm với khởi phát

hôn mê và luôn luôn đi kèm bất thường tiền đình mắt

- Liệt các dây sọ thường hiện diện

- Các kiểu rối loạn hô hấp thường hiện diện luc khởi phát

hôn mê

Nguyên nhân hôn mê do biến dưỡng

Hô hấp

- Hypoxia

- Hypercarbia

Điện giải

- Hypoglycemia

- Hyponatremia

- Hypercalcemia

Gan

- Encephalopathy

Suy thận năng

Nhiễm trung- Meningitis

- Encephalitis

Độc chất, thuốc

Phân biệt lâm sàng

- Lú lẩn và lơ mơ thường có trước triệu chứng vận động

- Vận động thường đối xứng 2 bên

- Phản xạ đồng tử thường không ảnh hưởng

- Loạn trương lực cơ bàn tay, giật cơ, run và động kinh

(Asterixis, myoclonus, tremor, seizures) thường găp

- Rối loạn kiềm toan (Acid-base imbalance) với tăng hay giảm

thông khí thường xuyên

Phân biệt hôn mê biến dưỡng-độc chất

với hôn mê cấu trúc

• Khai thác bệnh sử: bệnh nền, thuốc uống hướng dẫn thầythuốc nguyên nhân hôn mê

• Thời gian diễn tiến bệnh đưa đến hôn mê: cấu trúc khởi phátđột ngột, biến dưỡng diễn tiến chậm hơn

• Đáp ứng điều trị cấp cứu đầu tiên có thể giúp phân biệt hônmê biến dưỡng hay độc chất

• Thường tổn thương cấu trúc có dấu thần kinh khu trú hay ítnhất ghi nhận không đối xứng khi thăm khám. Nhiễm độc, biến dưỡng và bệnh tâm thần dấu thần kinh đối xứng

Phân biệt hôn mê do tâm thần, biến

dưỡng và cấu trúc

• Vận động mắt tự phát qua lại (Roving eye movements) không thể giả được và dấu hiệu tốt hôn mê thật sự

• Trong test nước lạnh (cold caloric testing), mắt không tăng cường lệch về bên test và pha nhanh vẫn còn, lơ mơ hay hôn mê thật sự cần loại bỏ

• Chớp mắt (Blinking) tăng trong tâm thần và giả bệnh, giảm trong thật sự lơ mơ .

Trạng thái ý thức

• Bệnh nhân hôn mê biến dưỡng thường rối loạn thức tỉnh nhẹ hơn, đăc biệt rối loạn hành vi tăng giảm

• Bệnh nhân tổn thương cấu truc duy trì cung mức độ thức tỉnh hay tiến triển xấu

• Nhiễm độc co thể gây mức độ thức tỉnh tiến triển xấu hơn

Hô hấp

Thở sâu, thường găp trong biến dưỡng, đôi khi găp trong

tổn thương cầu não hay phu phổi do thần kinh sau tổn

thương thần kinh cấp

Các kiểu thở thường trong tổn thương cấu truc

Khám đáy mắt

• Xuất huyết dưới màng dịch kính (Subhyaloid hemorrhage) hay phu gai hầu hết tổn thương cấu truc

• Phu gai trong tăng áp lực nội sọ, bệnh não tăng huyết áp (hypertensive encephalopathy), nhược pho giáp và nhiễm độc chì(hypoparathyroidism, lead intoxication)

Kích thước đồng tử

• Đồng tử thường đối xứng trong trong hôn mê biến dưỡng-độc chất

• Bệnh não do biến dưỡng hay độc chất thường có đồng tửnhỏ, còn phản xạ ánh sáng

• Ngoại trừ• Ngộ độc methyl alcohol, có thể dãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng

• Giai đoạn cuối hôn mê biến dưỡng hay độc chất nếu giảm oxy hay tổn thương não thường trực. Trong giai đoạn cuối ngạt thở(asphyxia ) đầu tiên đồng tử dãn và trở nên cố định ở mức trunggian trong 30 phút

Kích thước đồng tử và phản xạ đồng tử

Phản xạ đồng tử

• Phản xạ đồng tử thường không ảnh hưởngtrong hôn mê biến dưỡng hay ngộ độc thuốc

• Ngoại trừ• Hypothermia có thể fix pupils

• severe barbiturate intoxication có thể fix pupils

• Thuốc neuromuscular blocking gây midposition hay small pupils

• glutethimide và atropine dãn đồng tử

Vận động mắt (Ocular Motility)

Đánh giá vận động mắt:

(1) quan sát vị trí mắt khi nghĩ, bao gồm cả lệch trục

(2) Ghi nhận vận động mắt tự phát .

(3) Test phản xạ vận động mắt (phản xạ mắt búp-bê).

Các nhầm lẩn thường gặp

• Thiếu ánh sáng

• Bệnh nhãn cầu hay tổn thương thần kinh có thểfix the pupils hay không đối xứng

• Seizures có thể gây đồng tử không đều thoángqua(transient anisocoria)

• Các thuốc tại chổ hay hệ thống có thể ảnhhưởng đồng tử

Ca lâm sàng

“Khởi bệnh khoảng 3 tuần với sốt cao liên tục, nôn,

kèm đau đầu nhiều đột ngột, đau nhiều ½ đầu trái

(không rõ tính chất đau đầu khi thay đổi tư thế, gắng

sức). BN co kèm co giật tay chân(không rõ tần số

cơn và thời điểm khởi phát cơn), trong cơn trợn mắt,

không tiếp xuc, không nôn, không tiêu tiểu ra quần;

sau cơn tỉnh”

Ca lâm sàng

Chẩn đoán nguyên nhân:

- Bệnh lý não (ENCEPHALOPATHY)

- Hội chứng não cấp( acute encephalitis syndrome)

- Tổn thương trên lều: Nghĩ đến Encephalitis (đau

đầu, sốt)

Viêm não

Encephalitis

Encephalitis

Herpes simplex encephalitis(HSE)

Vi trùng và nguyên nhân khác

Viêm não hệ viền

(limbic encephalitis)

Viêm não ngủ ( encephalitis lethargica)

Diễn tiến và dự hậu

Chẩn đoán

Ca lâm sàng: Đề nghị cận lâm sàng

• Thường quy: huyết học, sinh hoa

• Chẩn đoán hình ảnh: EEG, CT hoăc MRI não

• DNT, PCR, kháng thể trong DNT

Kế quả cận lâm sàng- 27/3/2015

26/3/15

HC 4.96 T/L

Hgb 133 g/l

Hct 38.9%

BC 8.62 g/l

N 76.3 %

L 16.6 %

M 5.4 %

EOS 0.4%

TC 132 g/l

26/3/15

PT 14.2

APTT 32.4

INR 1.28

SHM 26.3.15 30.3.15

Glucose 103 mg/dl

AST 201 U/l 318 U/L

ALT 364 U/l 120 U/L

GGT 126.5 U/L

Bil T 0.54 mg/dl

Bil D 0.35 mg/dl

Bil I 0.19 mg/dl

BUN 9 mg/dl 9 mg/dl

creatinin 0.71 mg/dl 0.55 mg/dl

Na+ 128 mmol/l

K+ 2.6 mmol/l

Cl_ 86 mmol/l

Ca 1.9 mmol/l

27/3/15 30/3/15

ceton Âm tính (-)

NH3 228 ug/dl 58.5 ug/dl

CPK 591.4 u/l 1752.9 u/l

CRP 80.7 mg/dl 130.3 mg/dl

FT4 7.99 pg/ml

TSH 0.247 mUI/l

Cortisol 136 ng/ml

albumin 3.3 g/dl

Pre albumin 17.4 mg/ml

procacitonin 1.86 ng/ml

ALTTM 250 mmol/kg

BK đàm: âm tính 2 mẫu

BK dịch dạ dày: âm tính 2 mẫu

TPTNT

KQ CẬN LÂM SÀNG: DNT

BV BT (DNT) 20/3/2015

BC 200/mm3

N 60 %

L 40 %

BVCR (DNT) 27/3/2015

ĐH/ máu 84 mg/dl

Protein 107.7 mg/dl

Glucose 26 mg/dl

Bilirubin 0.06 mg%

Clo 99.8 mmol/l

BVCR (DNT) 27/3/2015

DNT Ánh hồng

HC Nhiều

Tế bào 1120/ mm3

N 52%

L 38%

Tế bào thoái hóa 10%

Soi tìm nấm Không thấy bào tử nấm

PCR Herpes (-)

HSV_ DNA định tính (-)

Bàn luận DNT ca lâm sàng

Tế bào: HC Nhiều, Tế bào 1120/ mm3

N 52% L 38%. Tế bào thoái hóa 10%

ĐH/ máu: 84 mg/dl

Protein: 107.7 mg/dl

Glucose: 26 mg/dl

MÀU SẮC DNT

Bình thường: trong, không màu như nước

200 BC/ microL hay 400 HC / microL đục, ≥ 6000

HC / microL như máu

Hb oxyhemoglobin (hồng) bilirubin (vàng)

DNT vàng: Xanthochromia

Xanthochromia : bằng mắt hay spectrophotometry

2 - 4 giờ sau khi HC vào khoang dưới nhện

Hiện diện 90 % BN XH khoang dưới nhện trong vòng 12 giờ

khởi phát chảy máu, có thể kéo dài 2 - 4 tuần.

MÀU SẮC

Có HC, nhưng không Xanthochromia:

Chạm mạch

XH khoang dưới nhện < 2 giờ

Xanthochromia có thể xảy ra khi:

Protein DNT ≥150 mg/dL,

Tăng Bilirubin máu >10 -15 mg/dL

TẾ BÀO

1. Đếm TB thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi chọc,

sau 1 giờ số lượng sẽ giảm.

2. DNT bình thường : < 5HC, < 5 BC/microL (60-80%

Lympho )

3. Trên 3 BC ĐN bất thường ( người lớn)

4. Tăng BC có thể do NT hay không do NT

TẾ BÀO

BCĐN (Neu) chiếm ưu thế VMN do VT, nấm

VMN do enterovirus : BCĐN chiếm ưu thế trong 2/3 trường hợp Lympho trong vòng 12-24 giờ.

Lympho hiếm khi chiếm ưu thế trong VMN do vi trùng giai đoạn đầu

Eosinophils: nhiễm KST hay 1 số tình trạng khác như

Nhiễm Lao, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia rickettsii, nấm.

Không nhiễm : lymphomas, K máu, XH khoang dưới nhện và não úng thủy do tắc nghẽn

VMN do nấm (hiếm): Thường tăng Neutro hay Mono, có thể Eosinophil

TẾ BÀO

Nghi ngờ chạm mạch

Trừ 1 BC cho mỗi 500 - 1500 HC

( nếu BC máu không bất thường )

BC DNT dự đoán /microL =

HC DNT x (BC máu : HC máu)

phân biệt BC do chạm mạch hay do bệnh lý

BC < 10% BC dư đoán do chạm

BC > 10% BC dư đoán bệnh lý

PROTEIN

Protein bình thường: 23 - 38 mg/dL (0.23 - 0.38 g/L)

ở người lớn , < 45mg/dl.

Protein tăng trong XH khoang dưới nhện hay chạm

mạch : 1 mg protein/dL cho 1000 HC/microL

Tăng protein : NT hay không NT hay tắc dòng chảy

DNT

Tăng Protein có thể kéo dài nhiều tuần nhiều tháng

không giúp đánh giá đáp ứng điều trị.

CT 12/3/2015

12/3/2015

12/3/2015

BÌNH THUẬN 22/3/2015

BT 22/3/2015

24/3/2015

BT 24/3/2015

BT 24/3/2015

BT 24/3/2015

CR 30/3/2015

CR

Ca lâm sàng: chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán: giãn não

thất: phù mô kẻ+ nhồi

máu nhân bèo, nhân

đuôi, cạnh não thất 2

bên, đồi thị(t)+ tổn

thương màng mềm

quanh thân não, bể

trên yên

Hướng chẩn đoán và điều trị

1. Lao màng não

2. Nhồi máu đa ổ

Điều trị kháng lao

Xin cảm ơn sự lắng

nghe!