Ca lâm sàng nhược cơ

PGS.TS CAO PHI PHONG

2019

Bệnh án

Họ và tên: Đoàn Thị Trà M. Nữ 13tuổi

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: học sinh

Địa chỉ : Biên Hòa - Đồng Nai

Ngày nhập viện: 17.12.2018

Thuận tay P

Lý do nhập viện: sụp mi, yếu hai chân, nuốt nghẹn

Bệnh sử

Bệnh khởi phát từ từ cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân sụp mi 2 bên, nhìn đôi, thỉnh thoàng đi lại

thì thấy yếu 2 chân và nuốt nghẹn, bệnh nặng về chiều tối , đỡ khi ngủ dậy và nghỉ ngơi . Bệnh

nhân đi khám tại BV đại học Y Dược, được chẩn đoán là nhược cơ, điều trị với Mestinon 60mg x 3

v/ngày. Bệnh nhân uống thuốc có đỡ. 2 tháng sau bệnh nhân được chụp MRI ngực thì phát hiện có

u trung thất. Bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng Mestinon như vậy và đợt này được hẹn vào để mổ u

tuyến ức.

Trong quá trình đó, bệnh nhân không có đợt khó thở. Uống thuốc không có tác dụng phụ gì

Tiền sử bình thường

Ghi nhận lúc vào viện

Bn tỉnh táo

Huyết động ổn

Yếu cơ gốc chi 4/5

Sụp mi nhẹ 2 bên

Gập cổ yếu

Không khó thở, không tăng tiết đờm

Bệnh nhân được chỉ định thay huyết tương 1 lần để chuẩn bị trước mổ

Khám tổng quát

(ngày 27.12.2018, ngày thứ 10 của bệnh)

Bệnh nhân tỉnh táo, da niêm hồng, hạch không sờ thấy

Sinh hiệu: M: 90l/p HA: 120/80 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C. Nhịp thở 18 l/p

Thể trạng tốt (BMI =18)

Tim phổi bình thường

Khám thần kinh

Sụp mi nhẹ 2 bên

Cơ lực tứ chi: 4/5 (gốc chi)

Phan xạ tứ chi giam

Chẩn đoán

Vị trí ?

Nguyên nhân?

Cận lâm sàng đề nghị?

Ca lâm sàng

Vị trí tổn thương: tiếp hợp thần kinh cơChẩn đoán phân biệt: tổn thương tiền synapse, hậu synapse

Chẩn đoán nguyên nhân

- bẩm sinh?

- Mắc phải: tự miễn?

- nguyên nhân khác?Cận lâm sàng đề nghị- Kháng thể chống thụ thể AChR

- EMG- CT tuyến ức

MRI trung thất: u tuyến ức

Bệnh nhược cơ độ 2a/ U tuyến ức

Chẩn đoán xác định

Bàn luận

Tiếp cận bệnh thần kinh cơ (Neuromuscular Disease)?

Triệu chứng than phiền ?

Có thể không đặc hiệu, mệt mõi, không tập luyện được, có thể yếu khu trú, than phiền yếu

tay hay chân, ½ bn nhìn đôi và sụp mi, khoảng 10% liệt mặt, nhai, nuốt, nói khó

Có triệu chứng hô hấp không? Thở ngắn?, liệt cơ hoành và suy hô hấp có thể tiến triển

nhanh vài giờ, cần theo dõi sát

Triệu chứng có cải thiện không? MG cải thiện khi nghĩ, tăng khi vận động lập lại

Cường giáp và nhược giáp 5% bn MG: mất/tăng cân, tiêu chảy/bón , không chịunóng/lạnh

Bn chẩn đoán và điều trị MG cần hỏi triệu chứng cholinergic ?, bn tiền căn MG có thể có

MG trầm trọng hay cơ cholinergic do ức chế cholinesterase, cả 2 giống nhau và khóphân biệt

(cholinergic crisis: salivation, lacrimation, urinary incontinence, diarrhea, GI

upset/hypermotility, and emesis) (SLUDGE).

S

Chú ý hô hấp, có thở gắng sức? Bn có dùng cơ phụ không?

Vital capacity kiểm tra tất cả bn nghi ngờ hay chẩn đoán MG. Một sự chọn lựa có thể đếm

từng nhịp thở sâu, khả năng đạt 20 thường liên hệ vital capacity of >1.5L

Đánh giá cơ vận nhãn, cơ nâng mi và đóng mi (levator palpebrae (opens eyelids) and

orbicularis oculi (closes eyelids) có thể ảnh hưởng cùng một lúc. Px đồng tử bình thường, bn

liệt cơ vận nhãn, cơ mở và đóng mi mắt chẩn đoán MG. Test yếu cơ bằng cho bn nhìn lên

trên 60 giây

Khám vận động ghi mức độ, kiểu yếu cơ, trương lực cơ bình thường hoặc giảm. Khối cơ bìnhthường trừ khi bệnh mãn tính. Không đau khi sờ, nếu có xem xét chẩn đoán viêm cơ. Phản xạthường không ảnh hưởng, nếu mất xem xét chẩn đoán tk ngoại biên như GBS

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn và dung tích sống (forced vital capacity)

O

Thực hiện test Tensilon(Edrophonium )

Mix 10mg of edrophonium in10cc of normal saline in a syringe.

Have 1 vial of atropine available at bedside.

Connect pt to a cardiac monitor.

Place peripheral IV access.

• Chọn một cơ bị anh hưởng và lưu ý mức độ yếu cơ với gắng sức tối đa. Tiêm một liều test 1 mg

edrophonium qua IV. Nếu liều được dung nạp thì bơm phần còn lại hơn 1 phút.

• Kiểm tra lại cơ đặc biệt đó. Sự hiện diện của cai thiện rõ rệt chẩn đoán MG.

• Kết luận cải thiện chủ quan hay ranh giới(marginal)

• Kết qua âm tính không nhất thiết loại trừ MG.

• Nguy cơ bao gồm nhịp tim chậm, rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp do dư nhiều acetylcholine (Ach)

Nerve conduction study with repetitive stimulation

- The amplitude of compound muscle action potential (CMAP) will rapidly

decrease after exercise if pt has MG. - This is diagnostic of MG.

Serum anti-ACh receptor antibody

- This test has good sensitivity and very high specificity. - It is found in 90% of patients with generalized MG and 60% of pts with ocular MG.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm

+ Botulism, + Lambert-Eaton syndrome (LES),

+ GBS,

+ Organophosphate poisoning,

+ Myositis,

+ Progressive external ophthalmoplegia (PEO),

+ Thyrotoxicosis with myopathy.

LES tương tự MG. trong LES, the autoantibody trực tiếp calcium channels trên presynaptic motor

nerve, gây giảm phóng thích ACh. Không giống MG, bn LES cải thiện khi tập thể dục khi nhiều Ach

tích tụ tại khe và Ca2+ tích tụ trong thần kinh.

Botulism N-ethylmaleimide-sensitive factor, also known as NSF

SNARE proteins — "SNAP" (Soluble NSF

Attachment Protein) REceptor"

Botulism, liên hệ vi khuẩn Clostridium botulinum, gram dương, dạng bào tử(spore-forming). Mặc dù tồn tại

một số dạng ngộ độc, các dạng đường tiêu hóa và đường hô hấp được dự đoán trong tấn công khủng bố

Độc tố Botulinum ngăn chặn sự giai phóng acetylcholine ở các đầu dây thần kinh cholinergic ngoại biên.

Nếu do hít phai độc tố botulinum, các triệu chứng sẽ xay ra trong vòng 6 giờ.

Tê liệt đi xuống thường là triệu chứng đầu tiên. Rối loạn chức năng thần kinh sọ với nhìn

đôi, khó nuốt và sụp mi thường ngay sau đó. Suy hô hấp không phai là hiếm.

Chẩn đoán ngộ độc thường là lâm sàng, mặc dù các khao sát dẫn truyền thần kinh và nuôi

cấy cũng có thể xác định chẩn đoán.

Điều trị sử dụng thuốc chống độc và chăm sóc hỗ trợ. Thông khí cơ học có thể cần thiết

trong một số trường hợp.

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS)

autoimmune disorder of the neuromuscular junction with antibodies against the

presynaptic P/Q-type voltage-gated calcium channels (VGCCs).

LEMS is a rare disorder, with a worldwide prevalence of 3 to 4 per million population.

may occur as a paraneoplastic disorder or as a nontumor-related autoimmune

disorder. Paraneoplastic LEMS is most often associated with small cell lung cancer

and accounts for 47% to 62% of cases

Chẩn đoán LEMS thường dựa trên bệnh sử và khám thực thể đầy đủ, EMG và huyết thanh.

Yếu chân thường là triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở LEMS. Yếu cơ tiến triển từ từ liên

quan đến cánh tay, cơ phần xa cuối cùng là các dây sọ.

Tổng trạng mệt mỏi, khô miệng, bất lực, khô mắt, táo bón và khó nuốt cũng được báo cáo.

Thất điều tiểu não, mặc dù không phổ biến, có liên quan đến LEMS paraneoplastic.

Khoang 10% bệnh nhân mắc LEMS huyết thanh âm tính đối với anti-P/Q-type VGCC

antibodies. Mặc dù phát hiện kháng thể cho chẩn đoán, sự vắng mặt của kháng thể VGCC

không loại trừ LEMS

Electrodiagnostic studies are very helpful in confirming the diagnosis and in

helping differentiate between LEMS and myasthenia gravis.

Repetitive nerve stimulation should be done on at least two distal muscles. The

test is considered positive if:

(1) low-amplitude CMAP is present at rest,

(2) further decrease in CMAP (at least 10%) occurs during low-rate (2 Hz to 5 Hz)

repetitive nerve stimulation, and

(3) an increase in CMAP by 100% occurs after a brief maximal contraction.

Điều trị: symptomatic relief and disease management.

The potassium channel blocker 3,4-diaminopyridine is an effective symptomatic treatment.

Patients with persistent symptoms may also need additional immunomodulatory therapy

with steroids, IVIg, plasma exchange, or, in some cases, azathioprine.

Neurocritical care unit needs are usually centered around respiratory failure or infectious complications.

Chronic Progressive External Ophthalmoplegia (CPEO)

Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO), also known as progressive external

ophthalmoplegia (PEO), is a disorder characterized by slowly progressive paralysis of the

extraocular muscles.

Patients usually experience bilateral, symmetrical, progressive ptosis, followed by

ophthalmoparesis months to years later. Ciliary and iris muscles are not involved.

CPEO is the most frequent manifestation of mitochondrial myopathies

Rối loạn ty thể (Mitochondrial disorders) dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng.

- Những rối loạn này có thể anh hưởng đến các cấu trúc giai phẫu đơn độc như mắt (bệnh lý thần

kinh thị giác di truyền Leber) hoặc nhiều hệ thống, dẫn đến biểu hiện đa dạng (ataxia neuropathy

syndrome – ANS), cam giác, thất điều, neuropathy, nói khó, liệt vận nhãn (sensory, ataxia,

neuropathy, dysarthria, and ophthalmoplegia –SANDO).

- Hội chứng Kearns-Sayre (KSS) anh hưởng đến tim và mắt.

- Hội chứng Pearson có thể biểu hiện như pancytopenia, các vấn đề về tụy và các bệnh lý về ống thận

Điều trị MG

Nếu bn trong MG crisis, nhập ICU và khởi đầu điều trị immune modulation

Loại trừ cơn cholinergic crisis. Thực hiện test edrophonium nếu chưa rõ.

Đặt nội khí quản nếu vital capacity < 15 mL/kg.

Cả intravenous immunoglobulin hay plasmapheresis có thể dùng.

Khởi đầu anticholinesterase (Start pyridostigmine 60 mg PO TID. Titrate up

slowly to control symptoms)

CT scan ngực và xem xét thymectomy

Thymoma 15% bn MG và lymphofollicular hyperplasia thymic medulla 65%.

Thymectomy bn có thymoma.

Thymectomy cũng khuyến cáo bn trẻ hơn 55 tuổi không đáp ứng tốt hay đòi

hỏi dùng thuốc liều cao

Tỉ lệ giảm sau thymectomy là 35% ở bn non-tumor, 50% khác sẽ cải thiện

đáng kể

Đáp ứng thymectomy tìm thấy sau 3 năm.

Đáp ứng với thymectomy

Xem xét thuốc ức chế miễn dịch (immunosuppressant)

Cho bn không đáp ứng tốt với pyridostigmine hay thymectomy.

Thuốc thường dùng là corticosteroids, azathioprine, và cyclosporine.

New Pathways and Therapeutic Targets

in Autoimmune Myasthenia Gravis

2018

MG với anti-AChR antibodies

Hai nhóm lâm sàng chính MG với anti-AChR antibodies có thể phân biệt

- thể mắt ( ocular)- thể toàn thân(generalized form).

The ocular form,

representing approximately 15% of patients, is diagnosed when symptoms of the disease

are limited to ocular symptoms for at least 2 years.

Generalized form:

+ yếu cơ dao động(fluctuating weakness).

+ biến đổi, thường cơ trục không đối xứng, chi, cơ hành tủy(bulba) và hô hấp, có thểphân làm 2 nhóm tương ứng tuổi khởi phát

• Early-onset AChR-MG (EOMG) (age of onset <45–50years old): most EOMG patients

present a high level of anti-AChR antibodies often associated with thymic follicular

hyperplasia. More than 80% of patients with follicular hyperplasia are women.

• Late-onset AChR-MG (LOMG) (age of onset >45–50 years old): this subgroup is frequently

associated with the presence of a thymoma.

• In recent years, a form of MG appearing mainly in males after 60 years of age but not

associated with a thymoma has been described and is sometime defined as a very late-onset form of AChR-MG)

Bất kể biểu hiện lâm sàng, đáp ứng với điều trị và bất thường về tuyến ức,

Một số bệnh nhân có kháng thể kháng AChR không thể phát hiện được

bằng xét nghiệm ức chế miễn dịch cổ điển, vì các kháng thể tự động của họ

chỉ nhận ra AChR trong cấu trúc cụm.

(Ở những bệnh nhân này, các kháng thể chống AChR chủ yếu là kiểu mẫu IgG1 và cũng có

thể kích hoạt kháng thể)

MG with anti- MuSK antibodies

MuSK: transmembrane tyrosine kinase that is expressed predominantly at the postsynaptic membrane of

the NMJ. MuSK binds to LRP4 and transmits an agrin-mediated signal for the clustering of AChR. MG with

anti-MuSK antibodies corresponds to about 5% of the MG patients.

MuSK: tyrosine kinase xuyên màng, chủ yếu ở màng sau synap của NMJ.

MuSK liên kết với LRP4 và truyền tín hiệu qua trung gian agrin để phân cụm AChR.

MG có kháng thể chống MuSK tương ứng với khoang 5% bệnh nhân MG.

They typically have severe clinical symptoms involving the facial, bulbar and respiratory muscles;

ocular symptoms are less prominent than in AChR-MG. Muscle atrophy is also more common in

these patients [14], especially at the tongue level. No thymic pathology is observed.

The mechanism of action of anti-MuSK antibodies is not yet clearly defined as autoantibodies are of

the IgG4 subtype that does not activate the complement cascade. However,in mouse models,

MuSK antibodies lead to a pre- and post- disorganization of the NMJ

Triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng liên quan đến cơ mặt, hành tủy (bulbar) và cơ hô hấp; triệu

chứng mắt không nổi bật hơn so với AChR-MG.

Teo cơ cũng phổ biến hơn ở những bệnh nhân này, đặc biệt lưỡi.

Không có bệnh lý tuyến ức được quan sát.

Cơ chế hoạt động của các kháng thể chống MuSK vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên,

trong các NC trên chuột, kháng thể MuSK dẫn đến sự vô tổ chức trước và sau của NMJ

MG với anti-LRP4 antibodies

The LRP4 protein belongs to a family of proteins that has been recently identified as

the receptor for the neural agrin that can activate MuSK .

Patients with anti-LRP4 antibodies were only described in 2011. A study has

investigated a large number LRP4-MG patients.

Protein LRP4 thuộc về một họ protein gần đây đã được xác định là thụ thể cho agrin thần kinh

có thể kích hoạt MuSK.

Bệnh nhân có kháng thể kháng LRP4 chỉ được mô ta vào năm 2011.

The clinical data collected for LRP4-MG patients showed that at disease onset, symptoms are mild with

some identified thymic changes(32% with follicular hyperplasia, none with thymoma). These patients

are predominantly of the IgG1 and IgG2 subtypes that can activate the complement cascade. In the

LRP4 induced-mouse model, alterations of the NMJ is observed. Overall, the response of LRP4-MG

patients to treatment seems more similar to that of AChR-MG than of MuSK-MG patients.

Unfortunately,so far,there are no routine lab tests to detect efficiently anti-LRP4 antibodies.

Dữ liệu lâm sàng được thu thập cho bệnh nhân LRP4-MG cho thấy khi khởi phát bệnh, các

triệu chứng nhẹ với một số thay đổi tuyến ức xác định (32% với tăng san nang, không có u

tuyến ức).

Những bệnh nhân này chủ yếu là các phân nhóm IgG1 và IgG2 có thể kích hoạt các bổ thể.

Nhìn chung, đáp ứng của bệnh nhân LRP4-MG đối với việc điều trị có vẻ giống với AChR-

MG hơn so với bệnh nhân MuSK-MG.

Cho đến nay, không có xét nghiệm để phát hiện các kháng thể kháng LRP4.

Phân loại bn MG tương ứng autoantibodies

Thay đổi hệ thống miễn dịch AChR-MG

Bất thường tuyến ức

Tuyến ức cung cấp một môi trường phức tạp cần thiết cho sự biệt hóa và tạo ra các tế bào T: tế bào

T CD4+ và CD8 +. Trong AChR-MG, bất thường mô học rất thường được tìm thấy trong tuyến ức.

EOMG, 50 - 60% bệnh nhân biểu hiện tăng san tuyến ức có nguồn gốc tăng sinh lympho đặc trưng

bởi các trung tâm mầm bệnh lạc chổ (ectopic germinal centers (GCs) và 15% có u tuyến ức.

Tuyến ức tăng san trong AChR-MG hiển thị nhiều đặc điểm thường chỉ thấy ở các cơ quan bạch

huyết thứ cấp. Tuyến ức tăng san bao gồm tất ca các thành phần đáp ứng chống AChR: AChR, tế

bào B tạo ra kháng thể chống AChR và tế bào T tự động chống AChR(anti-AChR autoreactive T

cells)

The proportion of GCs correlates with the anti-AChR antibody titer, which generally decreases after

thymectomy . All these observations support the role of the thymus in the pathogenesis of AChR-

MG,and thymectomy is often advised for AChR-MG patients. In contrast, the thymus of MuSK-MG

patients shows no pathological changes, and beneficial effects of thymectomy have not been proven

for this subgroup. There is still no clear information on the involvement of the thymus in LRP4-MG

Tỷ lệ của các GCs tương quan với hiệu giá kháng thể kháng AChR, thường giam sau phẫu

thuật cắt bỏ tuyến ức.

Tất ca những quan sát này hỗ trợ vai trò của tuyến ức trong cơ chế bệnh sinh của AChR-

MG và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức thường được khuyên dùng cho bệnh nhân AChR-MG.

Ngược lại, tuyến ức của bệnh nhân MuSK-MG cho thấy không có thay đổi bệnh lý và các

tác dụng chính của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức chưa được chứng minh cho phân nhóm này.

Hiện vẫn chưa có thông tin rõ ràng về sự liên quan của tuyến ức trong LRP4-MG

Tiếp cận điều trị(classical therapeutic approaches)

Điều trị MG chú ý xem xét một số thông số: dạng bệnh (ví dụ như MG mắt, nhẹ

hoặc nặng), tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện của các tình trạng khác (ví dụ như

mang thai, tiểu đường nặng hoặc tăng huyết áp động mạch) chống chỉ định tuyệt

đối hoặc tương đối của một loại thuốc có kha năng hữu ích.

Hầu hết bệnh nhân sẽ cần điều trị lâu dài, đôi khi là ca đời

Các phương pháp điều trị MG cơ bản bao gồm các thuốc làm giam bớt các triệu chứng,

thuốc nhắm vào các cơ chế tự miễn của bệnh và cắt bỏ tuyến ức.

Bên cạnh việc quan lý lâu dài căn bệnh này, các cơn nhược cơ nặng đòi hỏi phai điều trị

đặc biệt, bao gồm truyền immunoglobulin (IVIg), thay huyết tương và chăm sóc đặc biệt

trường hợp suy hô hấp.

Luôn luôn nhắc nhở rằng các triệu chứng nhược cơ có thể trở nên tồi tệ hơn (đôi khi đột

ngột) do các loại thuốc có kha năng làm nặng thêm, chẳng hạn như quinine, macrolide

hoặc thuốc chẹn beta.

Cholinesterase inhibitors

ức chế hoạt động acetylcholinesterase tại NMJ, tăng thời gian bán hủy của acetylcholine

Điều trị đầu tay bệnh nhân MG.

Pyridostigmine 60 mg là thuốc chính được sử dụng trong thực hành lâm sàng và liều

thay đổi theo các triệu chứng của bệnh nhân.

Ở một số nước ambemonium clorua 10 mg có thể là một thay thế cho pyridostigmine, đặc

biệt là trong trường hợp dung nạp kém.

Dạng pyridostigmine phóng thích kéo dài 180 mg ở những bệnh nhân vẫn có triệu chứng

đáng kể khi thức dậy. Thuốc nên được kê toa vào buổi tối.

Tác dụng phụ của thuốc ức chế cholinesterase bao gồm chuột rút và co cơ, giật bó cơ hoặc,

tiêu chay. Cơn cholinergic gây yếu cơ trong trường hợp quá liều phân biệt với nhược cơ.

Bệnh nhân chống MuSKMG thường đáp ứng kém với các thuốc ức chế cholinesterase, và

đôi khi có thể trở nên xấu hơn khi điều trị

Steroids

Steroid (corticosteroid): giam viêm và giam hoạt động của hệ thống miễn dịch.

Sử dụng hầu hết các bệnh nhân không đáp ứng điều trị pyridostigmine đơn thuần.

Liều thông thường trong MG là 0,5 mg / kg / ngày ở thể mắt và 1 mg / kg / ngày thể toàn thân. Sơ

đồ giam dần của steroid thay đổi, theo đáp ứng của bệnh nhân và thói quen các bác sĩ điều trị.

Ba vấn đề chính có thể xay ra trong thực tế: bệnh nhân có thể chứng minh kháng hoặc phụ

thuộc steroid và / hoặc phát triển các tác dụng phụ với tần suất tăng dần theo liều điều trị và

thời gian.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân đạt được lâu dài, sự thuyên giam không có hoặc có các triệu

chứng tối thiểu với một vài miligam đơn thuần, có thể được duy trì theo thời gian nếu các triệu

chứng MG xuất hiện trở lại khi cố gắng ngừng thuốc

Immunosuppressive (IS) drugs

Chúng có thể thay thế cho steroid, đặc biệt những bệnh nhân trên 60 tuổi, MG kháng steroid.

Chúng cũng được sử dụng như một phương pháp điều trị đồng thời, cho phép giam liều thuốc

steroid ở những bệnh nhân phụ thuộc steroid với các dạng MG toàn thể.

Việc kê đơn ca steroid và thuốc IS ngay từ đầu phổ biến ở một số trung tâm, nhằm mục đích hạn

chế steroid sử dụng lâu dài.

Cyclophosphamide, sử dụng trong hóa trị liệu nhưng cũng ức chế hệ thống miễn dịch, đôi khi

được đề xuất ở những người không đáp ứng.

Một câu hỏi khó là thời gian điều trị được chấp nhận bằng thuốc IS. Hiện tại không có sự đồng

thuận và một số bệnh nhân vẫn phụ thuộc rất nhiều, cấm việc ngừng sử dụng thuốc IS.

Rituximab

Loại kháng thể đơn dòng làm suy giam tế bào B chống CD20 này đã được chứng minh là vũ khí

chính trong cuộc chiến chống lại các trường hợp MG không đáp ứng điều trị bằng IS.

Tại thời điểm hiện tại, đây là một phương pháp điều trị bậc hai, tất ca các biến chứng hiếm gặp

nhưng nghiêm trọng (bao gồm ca bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển) có thể xay ra

Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là liệu các rủi ro biến chứng không tăng lên, gánh nặng của các phương

pháp điều trị ức chế miễn dịch trước khi điều trị Rituximab

Thật không may, dữ liệu thu được trên Rituximab trong vài năm qua ở MG rất không đồng nhất về

chế độ điều trị, đánh giá và quản lý bệnh nhân trước đó, và kế hoạch điều trị tốt nhất vẫn chưa

được xác định.

Một phân tích tổng hợp gần đây đã chỉ ra rằng các bệnh nhân MuSK-MG, các trường hợp trẻ và

nhẹ đến trung bình dường như gia tăng đáp ứng tốt hơn với rituximab

Không phụ thuộc vào tình trạng kháng thể, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng thay đổi, dao

động từ 50 đến 100%. Các thử nghiệm BeatMG (NCT02110706) và Rinomax (NCT02950155), so

sánh Rituximab với gia dược sẽ sớm bổ sung thêm kiến thức mới.

Thymectomy

Cắt bỏ tuyến ức rõ ràng là bắt buộc ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến ức. Ở những bệnh nhân

không phai thymomatous, không có bằng chứng phẫu thuật trong MuSK-MG.

Trong AChR-MG, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức được đề xuất nhằm hạn chế liều lượng và thời gian

điều trị miễn dịch. Các kết qua của thử nghiệm cắt bỏ tuyến ức MG (MGTX) xác nhận thực tế là

phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, phối hợp prednisone, cho phép giam nhu cầu về prednisone bệnh nhân

không phai thymomatous khi so sánh chỉ dung prednisone đơn thuần và giam bớt gánh nặng bệnh

tật theo thời gian.

Việc sử dụng các kỹ thuật ít xâm lấn, thường được đề xuất trong thực hành lâm sàng, hiện đang

được đánh giá, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Phẫu thuật không bao giờ khẩn cấp, và nên

được đề xuất ở những bệnh nhân ổn định

Intravenous immunoglobulin (IVIg)

injections and plasmapheresis

MG với các triệu chứng đe dọa tính mạng, chủ yếu là rối loạn chức năng hô hấp hoặc nuốt khó.

Plasmapheresis bao gồm việc loại bỏ các kháng thể trong máu của bệnh nhân, trong khi điều trị

IVIg nằm trong việc tiêm một lượng lớn globulin miễn dịch được điều chế từ huyết thanh của người

hiến khỏe mạnh khác nhau

Cơ chế điều trị của IVIg rất phức tạp nhưng dẫn đến tác động điều hòa miễn dịch mạnh.

Việc lựa chọn đưa ra một phương pháp điều trị phụ thuộc vào các cá nhân (ví dụ: suy

thận đối với IVIg hoặc nhiễm trùng huyết do plasmapheresis), nhưng cũng ở dạng MG,

thay đổi huyết tương có thể hiệu qua hơn trong MuSK-MG.

Tại các trung tâm lâm sàng bệnh nhược cơ, các trường hợp kháng trị, có thể chiếm

khoang 10 -15% bệnh nhân, có thể được điều trị bằng tiêm IVIg mãn tính hoặc thay huyết tương(plasmapheresis). Quyết định sử dụng một trong những cách tiếp cận này là

từ đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và điều trị trước đó.

Kết luận

Các chiến lược điều trị khác nhau đã được điều trị cho bệnh nhân MG, nhưng MG vẫn là

một bệnh mãn tính và hầu hết bệnh nhân sẽ cần điều trị trong suốt quãng đời còn lại.

Chiến lược hiện tại có một số hạn chế, chủ yếu là do độc tính của thuốc theo thời gian và

thực tế là một số bệnh nhân đang hoặc trở nên khó điều trị.

Cần có một phương pháp điều trị mới sớm hơn trong quá trình điều trị bệnh và không chỉ ở

dạng kháng trị, thường là sau các biến chứng liên quan đến phương pháp điều trị ức chế

miễn dịch.

Globulin miễn dịch IV (IVIg) hoặc thay huyết tương được coi là chăm sóc tiêu chuẩn.

Ca hai phương pháp điều trị đều có hiệu qua như nhau ở bệnh nhân bị nhược cơ trung bình

hoặc nặng.

Kết hợp hai phương pháp điều trị không thêm bất kỳ lợi ích nào.

Một số bằng chứng cho thấy IVIg có thể an toàn hơn ở những bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh

nhược cơ và bệnh đi kèm phức tạp.

Không có sự khác biệt đã được báo cáo giữa tổng liều 1g / kg và 2g / kgIVIg trong điều trị bệnh

nhược cơ nặng

Tất ca các bệnh nhân bị cơn nhược cơ nên dùng steroid.

Khi steroid được bắt đầu lần đầu tiên, prednisolone hàng ngày với 0,75 mg / kg đến 1 mg / kg

trọng lượng cơ thể trong khi nhận điều trị bằng liệu pháp điều hòa miễn dịch khác.

Theo dõi đường thở nên được xem xét ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản vì 30% đến

50% bệnh nhân có thể bị nhược cơ tồi tệ hơn trong những ngày bắt đầu điều trị bằng steroid.

Mặc dù liều steroid cách ngày(alternate-day steroid dosing) có thể giam thiểu tác dụng

phụ, nhưng nên tránh dùng ở bệnh nhân đái tháo đường.

Tác dụng có lợi của steroid thường biểu hiện sau 2 đến 6 tuần.

Azathioprine (tổng liều hàng ngày từ 2 mg / kg đến 3 mg / kg) kết hợp với steroid là một liệu pháp

ức chế miễn dịch hàng đầu.

Liệu pháp phối hợp làm tăng thời gian thuyên giam và giam tái phát so với chỉ dùng steroid.

Các thuốc điều trị bậc hai cần xem xét bao gồm methotrexate, cyclophosphamide, mycophenolate

mofetil, tacrolimus và cyclosporine.

Một chiến lược không steroid cũng hợp lý với azathioprine hoặc mycophenolate mofetil trong các

giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp.

Rituximab là một lựa chọn khác là đơn trị liệu và trong bệnh nhược cơ kháng trị. Rituximab dường

như có tác dụng mạnh và lâu dài hơn ở những bệnh nhân có kháng thể MuSK. Nên được xem xét

ở những bệnh nhân kháng trị, không dùng steroid và ở những bệnh nhân có kháng thể MuSK

Những lợi ích của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ với u tuyến ức là rõ ràng

nhưng vẫn còn gây tranh cãi cho những bệnh nhân không có tuyến ức.

Tăng tỷ lệ thuyên giam ở những bệnh nhân bị nhược cơ toàn thân và nặng đã được quan sát sau

phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. Do đó, nó được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị trong nhóm này.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức không được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị nhược cơ dương tính

với kháng thể MuSK vì hiệu qua không được tìm thấy và những bất thường về tuyến ức không tồn

tại ở những người này.

Cắt bỏ tuyến ức, nếu được xem xét, nên được thực hiện sớm nhưng không bao giờ là một trường

hợp khẩn cấp. IVIg hoặc thay huyết tương trước khi phẫu thuật sẽ cai thiện các triệu chứng của

bệnh nhược cơ, giam nguy cơ biến chứng và góp phần phục hồi nhanh hơn

Câu hỏi ??