Ca lâm sàng:

Viêm màng não siêu vi

PGS.TS Cao Phi Phong

12/2015

Bệnh án

Họ và tên: PHẠM THỊ THU H. sinh 1984, nữ

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Kế toán

Địa chỉ : Phú Hòa – Thủ Dầu Một – Bình Dương .

Thuận tay (P)

Vào viện lúc : 15h 00 phút, 07/10/2015

Lý do vào viện: Đau đầu + Sốt cao .

Bệnh sử

Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đau đầu vùng trán

thái dương 2 bên, đau liên tục, cường độ đau tăng dần,

dùng thuốc có giảm đau, đau nhiều về đêm kèm buồn

nôn, nôn 3 lần, buổi trưa cùng ngày, sốt cao ớn lạnh

không rét run, sốt 2 cơn.

Đau đầu nhiều hơn, dùng thuốc không giảm, đau tăng

khi nghe tiếng động, buồn nôn và nôn, sốt cao,

Nhập bệnh viện Bình Dương được xử trí giảm đau

Paracetamol 1g 1chai truyền tĩnh mạch. Chuyển bệnh

viện Chợ Rẫy 16h ngày 7/10/2015 : BN tỉnh táo, sốt

nhẹ, đau đầu nhiều, buồn nôn và nôn 2 lần.

Thăm khám

Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút, HA: 100/ 60 mmHg

Nhiệt độ: 37o5C, Nhịp thở: 20 lần/phút,

Tổng trạng trung bình.

Khám nội khoa chưa phát hiện bất thường

Khám thần kinh

Tỉnh táo, hợp tácDấu màng não: Cổ gượng, Kernig (-).

Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 31 tuổi, nhập viện vì đau đầu, sốt cao,

(ngày thứ 3 của bệnh).

Bệnh diễn biến cấp tính với :

• Sốt cao

• Đau đầu liên tục + nôn .

• Cổ gượng

Cận lâm sàng

Công thức máu

HC : 4.0 T/L

HST : 114 g/L

HCT : 34,6%

BC : 7.3 G/L

% Neu : 82,9% tăng nhẹ

% Lym : 11,5%

% Eos : 1,5%

TC : 217

Cận lâm sàng

Dịch não tủy

Tế bào :

Số lượng tế bào : 170/mm3

HC : Không thấy

Dịch não tủy : Trong , không màu

Công thức tế bào

Neutrophil 12%

Lymphocyte 70%

Tế bào thoái hóa 18%

Cận lâm sàng

Dịch não tủy

Sinh hóa :

• Protein 77,8 mg/dl

• Glucoce DNT/Máu 53/92 mg/dl

• Bilirubin 0.01 mg%

• Clo 119,5 mmol/l

• PCR Lao (-)

• Soi nấm (-)

• PCR HSV ( Không làm )

Cận lâm sàng

CT sọ não: Không thấy hình ảnh tổn thương

Chẩn đoán

Viêm màng não siêu vi

Từ ngày 7/10 – 9/10 : Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt,

không sốt, đau đầu có cải thiện, không yếu liệt tay

chân, không rối loạn cảm giác

Ngày 9/10 : hội chẩn khoa Nhiệt Đới nhận điều trị

Câu hỏi

1. Phân biệt bệnh lý não, hội chứng não cấp, viêm não?

2. Nguyên nhân VMNSV?

3. Điều trị VMNSV?

Phân biệt bệnh lý não, hội

chứng não cấp, viêm não?

Thuật ngữ

Bệnh lý não (Encephalopathy)

• Hội chứng lâm sàng giảm ý thức

• Nhiều nguyên nhân, bao gồm viral encephalitis

Viêm não (Encephalitis)

• Cấp, lan tỏa, quá trình viêm nhiễm ảnh hưởng nhu

mô não

• Thường gặp nhất siêu vi

Viêm màng não (Meningitis): viêm nhiễm màng não

Hội chứng não cấp(Acute encephalitis syndrome)

Viêm tủy (Myelitis): viêm nhiễm tủy sống

Encephalopathy

Rối loạn chức năng não

Mô tả hội chứng lâm sàng thay đổi ý thức, biểu

hiện như giảm ý thức hay thay đổi hành vi

Bệnh lý não: nguyên nhân

Nguyên nhân bệnh lý não

Hội chứng não cấp: (acute encephalitis syndrome: AES)

Khởi phát cấp sốt và thay đổi ý thức bao gồm

lú lẫn, mất định hướng, hôn mê hay không khả

năng nói chuyện VÀ/HAY khởi phát cơn động

kinh(loại trừ sốt cao co giật: simple febrile

seizures)

Hội chứng não cấp: acute encephalitis syndrome: AES

AES bao gồm:

1. Viêm não siêu vi: viral encephalitis

2. Tất cả nguyên nhân gây sốt và thay đổi ý thức

- viêm màng não vi trùng(acute pyogenic

meningitis)

- viêm màng não lao(TBM)

- Sốt rét thể não(cerebral malaria)

- ADEM: acute Disseminated Encephalomyelitis

Hội chứng não cấp: acute encephalitis syndrome: AES

Nguyên nhân không nhiễm của AES:

1. Heat stroke

2. Reye’s syndrome

Reye's (Ryes) syndrome:

- Phù não và gan

-Thường gặp trẻ em sau nhiễm siêu vi: flu , chickenpox

-Triệu chứng: lú lẩn, cơn động kinh và mất ý thức đòi hỏi

điều trị cấp cứu

-Aspirin liên quan reye’s syndrome(Though aspirin is approved for use in children older than age 2,

children and teenagers recovering from chickenpox or flu-like

symptoms should never take aspirin).

Say nóng: bệnh do tăng thân nhiệt.

Xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của cơ thể biến mất

Nhiệt độ trung tâm vượt quá nhiệt độ bình thường.

Có mấy trường hợp tăng thân nhiệt? Thân nhiệt tăng (hyperthermie) thường xảy ra

1. Trúng nắng hay say nắng, tiến triển dẫn đến kiệt sức do nhiệt, say

nóng (heatstroke) và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, có thể

dẫn đến ngừng tim.

2. Ngoài ra bệnh lý tăng thân nhiệt ác tính: rối loạn môi trường bên

trong cơ thể, nồng độ calcium trong các cơ vân, đặc trưng sự co thắt

cơ và các cơn tăng chuyển hóa, đe dọa tính mạng, xảy ra sau khi

bệnh nhân có yếu tố di truyền tiếp xúc với các thuốc gây mê loại

halogéné và những thuốc khử cực cơ (dépolarisants musculaires).

Heat stroke: say nóng

Viêm não

Viêm nhiễm nhu mô não, biểu hiện khu trú hay lan tỏa rối

loạn chức năng tâm thần kinh

Hầu hết do nhiễm siêu vi với tổn thương nhu mô từ nhẹ

đến sâu

Pathogen đi vào CNS qua màng não, pathogen(virus)

vào trong tế bào thần kinh gây:

Viêm não

Viêm não nguyên phát(primary encephalitis)

Viêm não hậu nhiễm hay cận nhiễm(post-infectous or

para-infectious encephalitis)

Nguyên nhân encephalitis

Respiratory syncytial virus (RSV) is a major cause of

respiratory illness in young children

HSV Encephalitis

HSV-1: encephalitis ở người lớn

-HSV-1 hay HSV-2 ở trẻ sơ sinh

-HSV-1 và 2 liên hệ Mollaret’s meningitis

Thường ảnh hưởng thùy thái dương, đôi khi viêm thân

não tái phát (brainstem encephalitis. HSV-2 có khuynh

hướng gây viêm não toàn bộ

1/3 ca < 20 tuổi và ½ ca >50 tuổi

HSV Encephalitis

không điều trị tử vong 70%, sống sót tổn thương

thần kinh nặng

Với điều trị tử vong # 20%

Tàn phế nặng trong 20%

62% sống sót có di chứng thần kinh

HSV Encephalitis

Điều trị sớm

HSV Encephalitis

Acyclovir : infused slowly and with a fluid bolus to

prevent crystalluria and renal failure .

1. Neurologic toxicity has only been observed at

extremely high doses (>10 mg/kg every 8 hours) or

in cases of renal failure without dose adjustment

2. The original trials cited above used only 10 days of

acyclovir , the duration of treatment of HSV

encephalitis in immunocompetent patients should be

14 to 21 days since shorter time periods have been

associated with occasional relapse with acyclovir-

sensitive HSV .

HSV Encephalitis: valacyclovir

One study evaluated the pharmacokinetics of

orally administered valacyclovir (1 g orally three

times daily for 21 days) in four patients with HSV

encephalitis

Further study is necessary before valacyclovir

can be recommended for HSV encephalitis.

Các virus mới phát hiện

Encephalitis không do viêm nhiễm

Encephalitis không do viêm nhiễm

Rối loạn điện giải

Hóa học: chì, thuốc rầy, carbon monoxide

Bệnh ác tính(malignancies)

Biến dưỡng: hôn mê gan

Nguyên nhân rải rác(không giới hạn địa dư)Herpes viruses

HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV6, HHV7

Enteroviruses

Coxsackie, echoviruses, enteroviruses 70/71, parechovirus,

poliovirus

Paramyxoviruses

Measles, mumps

Others (rarer causes)

Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic

choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân theo địa dưArboviruses — Japanese B, St Louis, West Nile, Eastern equine,

Western equine, Venezuelan equine, tick borne encephalitis

viruses

Bunyaviruses — La Crosse strain of California virus

Reoviruses — Colorado tick fever virus

Bệnh lý não Viêm não

Phân biệt bệnh lý não và viêm não

Viêm màng não

Cấp, bán cấp hay mãn gây viêm nhiễm màng não

Có thể gây bởi vi trùng, siêu vi hay nhiễm nấm……

Bệnh sinh

Hai con đường vào não

Theo dòng máu

Theo rễ thần kinh

Pathogen vào gây nhiễm độc hệ tk và nhiều hậu quả khác

Viêm nhiễm màng não

Phù não

tăng áp lực nội sọ

Tăng viscosity CSF

Viêm màng não: nguyên nhân

Viêm màng não vi trùng

Bệnh lý thường gặp

VMN: viêm nhiễm màng bao quanh não tủy sống

gọi màng não

Viêm nhiễm thường gây ra bởi nhiễm trùng dịch

xung quanh não và tủy

Viêm màng não có thể đe dọa tính mạng và phân

loại cấp cứu nội khoa

Viêm màng não mủ, viêm màng

não nhiễm trùng

Tùy thuộc lứa tuổi

Viêm màng não siêu vi

Thường gặp enteroviral viruses

Viêm màng não vi nấm

Nguyên nhân VMNSV ?

Nguyên nhân: enteroviruses

Enteroviruses

Cùng họ polivirus

Siêu vi truyền bệnh ở ruột

Có thể gây tử vong bn rất trè

Lan truyền do vệ sinh kém

Bùng phát

Mùa

Herpesviruses

Herpes simplex virus type 2

Lan qua đường tình dục và thường không có triệu chứng

Hiện nay rất ít/ tiền sử bệnh lý đường sinh dục

Có thể tái phát

Có thể xảy ra trong lần nhiễm đầu tiên hay sau vài năm

Varicella Zoster virus

Chickenpox /Shingles: thủy đậu/bệnh zona

Thường xảy ra không rash

Có thể lần nhiễm đầu hay khi tái hoạt hóa

arboviruses

Nhiễm virus do côn trùng

HIV

- Gây aseptic meningitis

- Bình thường ở thời gian nhiễm đầu tiên

- Có thể thời gian trể của bệnh

Các loại viruses khác

Triệu chứng VNMSV?

Triệu chứng VMNSV

Lâm sàng

Thường gặp

ít gặp

Viêm màng não siêu vi

Ủ bệnh : 3-6 ngày

Bệnh kéo dài 7-10 ngày

Nhẹ và thường gặp hơn VMNVT

Gặp trẻ em và người lớn dưới 30 tuổi, hầu hết trẻ

em dưới 5 tuổi

Phần lớn do enteroviruses, có thể xảy ra ở ruột non

Chẩn đoán test DNT

Biến chứng

Tổn thương não

Tụ dịch giữa giữa hộp sọ và não

(tụ dịch dưới màng cứng: subdural effusion)

Điếc tai

Hydrocephalus

Cơn động kinh

Đường lây lan: transmittance

Đường tiêu hóa: fecal-oral

Đường hô hấp

Nguy cơ

Tuổi: trẻ em nhỏ và người lớn tuổi

Thường nhất cuối mùa hè và đầu mùa thu

Các test chẩn đoán viêm màng não?

Tests

1. Chọc dò DNT: khảo sát tế bào, sinh hóa

2. Cấy máu

3. X-quang phổi

4. CT đầu

5. Gram stain, other special stains, cấy DNT

Blood test và hình ảnh

Blood tests: markers viêm nhiễm: C reactive protein, CTM,

cấy máu…

DNT quan trọng nhất, blood test thực hiện khi chạm mạch

Theo dõi điện giải: hạ natri trong VMN vi trùng

PCR

Điều trị VMNSV?

Điều trị theo kinh nghiệm

(initial empiric treatment)

Điều trị dexamethasone

dexamethasone

1. Infants and Children 6 weeks or older: IV: 0.15

mg/kg/dose every 6 hours for the first 2 to 4 days of

antibiotic treatment; start dexamethasone 10 to 20

minutes before or with the first dose of antibiotic.

2. If antibiotics have already been administered,

dexamethasone use has not been shown to improve

patient outcome and is not recommended.

Usual Pediatric Dose for Meningitis – Meningococcal,

Haemophilus influenzae , Pneumococcal

(Not approved by FDA):

Dexamethasone :

Usual Pediatric Dose for Cerebral Edema

Initial loading dose: 1 to 2 mg/kg once orally, IV or IM.

Maintenance: 1 to 1.5 mg /kg/day, give in divided

doses every 4 to 6 hours for 5 days then taper for 5

days, then discontinue. Maximum dose: 16 mg/day.

Điều trị tóm tắt

Acyclovir

HSV encephalitis: IV 10 mg/kg/dose every 8

hours for 10 days (per manufacturer's

labeling); 10-15 mg/kg/dose every 8 hours for

14-21 days also reported

Acyclovir

Herpes zoster (shingles): Oral: Immunocompetent: 800 mg 5 times daily for 7-10

days

I.V.: Immunocompromised: 10 mg/kg/dose or 500 mg/m 2 /dose every 8 hours for 7 days

Acyclovir

Varicella-zoster (chickenpox): Begin treatment within the first 24 hours of rash onset: Oral: >40 kg (immunocompetent): 800 mg 4 times daily for 5 days

Acyclovir

Orolabial HSV (unlabeled use): Oral (immunocompetent): Treatment: 200-400 mg 5 times daily for 5 days for episodic/recurrent treatment; for initial treatment, limited data are available, 200 mg 5 times daily or 400 mg 3 times daily for 7-10 days has been recommended by some clinicians. Chronic suppression: 400 mg 2 times daily (has been clinically evaluated for up to 1 year) (Cernik, 2008; Rooney, 1993)

Acyclovir

Genital herpes simplex virus (HSV) infection:

1. I.V.: Immunocompetent: Initial episode, severe: 5 mg/kg/dose

every 8 hours for 5-7 days or 5-10 mg/kg/dose every 8 hours

for 2-7 days, follow with oral therapy to complete at least 10

days of therapy (CDC 2010)

2. Oral:

Initial episode: 200 mg 5 times daily for 10 days or 400 mg 3

times daily for 7-10 days (CDC, 2010)

Recurrence: 200 mg 5 times daily for 5 days (per manufacturer's

labeling; begin at earliest signs of disease)

Hậu quả lâu dài bn VMNSV ?

VMNSV

-Bệnh lành tính và tự giới hạn

-Không có khuynh hướng để lại thương tật hay tử vong

- Tuy nhiên:

tác động đến cá nhân

mệt mỏi

chi phí

tâm lý xã hội

dự hậu tâm thần kinh xấu

tái phát

Tác động đến cá nhân

Tái phát

Herpes viruses có đặc điểm khả năng tiềm tàng

-Duy trì hiện diện trong ký chủ

-Không hoạt động sao chép

-Luôn giữ khả năng tái hoạt

Tái hoạt (reactivation)

-Trigger

- Liên hệ tình trạng miễn dịch

- Tần số nhiều hơn HSV hơn VZV

- Bình thường kho6ngb triệu chứng

Tái phát

Thường tái diễn cơ quan sinh dục

-Không và có triệu chứng

-Không triệu chứng thường xuyên hơn

-Nhiễm HSV-2 đang gia tăng

- Nhiễm HSV-2 gia tăng nguy cơ nhiễm HIV

-Kháng virus giảm lâm sàng nhưng không giảm truyền

nhiễm hay mắc HIV

Câu hỏi nghiên cứu

Chẩn đoán phân biệt

Questions?