CA LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

BS. BÙI THẾ DŨNG

BS.NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI

BV ĐHYD TP.HCM

BỆNH SỬ

Bệnh nhân nữ, 86t, nhập viện vì khó thở.

Khoảng 6 tháng nay, BN thường có cơn tim đập

nhanh kèm khó thở, hồi hộp, không đau ngực,

đo HA tại nhà trong giới hạn bình thường, mạch

nhanh 150-160 l/ph. Cơn tự khỏi sau khi BN

nằm nghỉ. Cách nhập viện khoảng 1 giờ BN có

cơn khó thở và hồi hộp nhưng nằm nghỉ 2 giờ

không giảm → nhập BV ĐHYD TP.HCM.

Lâm sàng tại khoa Cấp cứu

• Tỉnh, thở co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi,

không đau ngực.

• M: 180l/p, HA: 160/90mmHg, SpO2: 85%/

FiO2: 21%, To: 36,5oC

• Tim loạn nhịp hoàn toàn 190l/ph

• Phổi ran ẩm 2 bên phế trường

• Gan không to, chân không phù.

ECG

Xquang ngực thẳng

Siêu âm tim qua thành ngực

Hở van 2 lá trung bình do thoái hóa van, dãn buồng tim trái (LA: 41mm, LVDd: 55mm), không huyết khối nhĩ trái, giảm động nhẹ toàn bộ thất trái, EF (Simpson): 45%.

Chẩn đoán tại khoa Cấp cứu

Phù phổi cấp do rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/

Hở van 2 lá trung bình, tăng huyết áp,

BTTMCB.

Các vấn đề đặt ra 1. Phân loại rung nhĩ: Rung nhĩ kịch phát

2. Nguyên nhân rung nhĩ

BTTMCB?

Hở van 2 lá?

Tăng huyết áp?

3. Triệu chứng do cơn rung nhĩ: Phù phổi cấp

4. Nguyên nhân gây suy tim cấp:

Cơn RN đáp ứng thất nhanh?

Hội chứng vành cấp?

Xử trí cấp cứu BN này

1. Digoxin (TM)

2. Amiodarone (TTM)

3. Propranolol (TM)

4. Shock điện đồng bộ

5. Nitroglycerin (TTM) và chờ đợi

Chỉ định shock điện chuyển nhịp

Rung nhĩ có huyết động không ổn định:

• Biểu hiện giảm tưới máu các cơ quan: da lạnh

ẩm, thay đổi tri giác, huyết áp tụt

• Suy tim mất bù

• Thiếu máu cơ tim cấp: đau thắt ngực, dấu thiếu

máu cơ tim/ NMCT cấp trên ECG

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Xử trí cấp cứu BN này

→ Shock điện chuyển nhịp cấp cứu

NHƯNG…

Đã được xử trí:

• Digoxin 0.25mg (TM)

• Furosemide 40mg (TM)

• Morphin 2.5mg (TM)

• Nitroglycerin (TTM) 20-60 mcg/p

Tình trạng sau 1 giờ

• HA= 130/70 mmHg

• M= 80 l/p

• BN khỏe hơn, giảm → hết khó thở

• Phổi hết ran ẩm

• ECG: nhịp xoang

→ chuyển đến khoa Nội Tim mạch

Kết quả CLS Xét nghiệm máu: chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình thường, NT

proBNP tăng cao, Troponin Ths: bình thường

Chụp mạch vành: hệ động mạch vành bình thường.

Holter ECG 24g ghi nhận: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh chiếm 98%, đáp ứng thất tần số trung bình 153l/ph.

Chẩn đoán tại khoa Nội Tim mạch

Rung nhĩ kịch phát nghĩ do hở van 2 lá trung

bình do thoái hóa van – bệnh cơ tim do nhịp

nhanh (CHA2DS2-VASc = 5 đ)

BÀN LUẬN

Bệnh cơ tim do nhịp nhanh là nguyên nhân tương đối hiếm gặp của bệnh cơ tim dãn, do hậu quả của nhịp tim nhanh kéo dài (≥ 24h), và có thể kéo dài sau kết thúc cơn nhịp nhanh 4 tuần.

Nguyên nhân: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất.

Nguyên nhân rung nhĩ thường gặp hơn, phân suất tống máu cải thiện rõ rệt nếu phục hồi nhịp xoang hoặc kiểm soát tốt tần số thất (Việc chuyển rung nhĩ về nhịp xoang có phần được ưu tiên hơn so với kiểm soát tần số thất)

Cynthia M Tracy, MD (2013) “Tachycardia-mediated cardiomyopathy”. Up to date 21.2.

Điều trị tiếp theo?

• Chuyển nhịp hay khống chế tần số thất?

• Phương thức chuyển nhịp?

• Kháng đông dự phòng thuyên tắc?

AI CẦN CHUYỂN NHỊP?

• Khó kiểm soát tần số thất

• Trẻ tuổi

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh

• Cơn rung nhĩ đầu tiên

• Rung nhĩ do 1 bệnh lý cấp tính thúc đẩy

• Chọn lựa của bệnh nhân

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Kháng đông trước – sau chuyển nhịp

Canadian Journal of Cardiology 2014 30, 1114-1130

Chiến lược điều trị

• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang với

amiodarone

• Kháng đông phòng ngừa thuyên tắc bằng

NOACs ≥ 4 tuần sau chuyển nhịp

(CHA2DS2-VAS = 5 đ)

• Điều trị duy tim với ACEI, spironolactone

Điều trị • Xarelto 15mg (uống)/ngày

• Amiodarone 150mg (TTM) trong 10 phút

Sau truyền Amiodarone 1 giờ

Diễn tiến bệnh

Sau truyền cordaron khoảng 1h:

Nhịp bộ nối 40l/ph, HA= 70/40mmHg.

→ Xử trí:

• Atropin 0.5mg (TM)

• Dopamin truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p trong 12h

→ ECG trở về nhịp xoang chậm, Holter ECG 24h ghi

nhận vẫn còn rung nhĩ chiếm 84%, có hội chứng nhịp

nhanh nhịp chậm

Holter ECG

Diễn tiến bệnh Xuất hiện cơn rung nhĩ đáp ứng thất nhanh kéo dài, tần số

khoảng 140l/ph và BN có biểu hiện khó thở, hồi hộp.

→ Quyết định chuyển sang kiểm soát tần số thất với Digoxin (LD: 0,125mg uống mỗi ngày x 5 ngày/tuần)

BN được xuất viện sau đó 1 tuần với ECG trước xuất viện: rung nhĩ đáp ứng thất trung bình.

Phương cách điều trị tốt nhất?

1. Chuyển nhịp bằng cắt đốt qua ống thông?

2. Đặt máy tạo nhịp 2 buồng + chuyển nhịp và

duy trì nhịp xoang bằng thuốc?

3. Kiểm soát tần số thất bằng digoxin/chẹn beta?

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP