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Cáncer de mama
Brianda L. García Elvira
ONCOLOGÍA
+Definición
El término “cáncer de mama” hace referencia a un tumor maligno que se ha desarrollado a partir de células mamarias.
El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente.
Las mujeres sin ovarios funcionantes que nunca reciben tratamiento restitutivo de estrógeno no padecen cáncer de mama. La proporción mujeres: varones en esta enfermedad es cercana a 150 a uno
+ La evidencia reciente demuestra que el cáncer de mama es
hoy en día una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de países en vías de desarrollo.
Es la segunda causa de muerte más común entre mujeres de 30 a 59 años de edad en 11 de los 32 estados de la República, la mayoría de los cuales son más acaudalados y cuenta con mayor disponibilidad de servicios de salud
Desde el año 2006, sólo 22% de las mujeres de 40 a 69 años se sometió a una mamografía en el último año.
Las estimaciones publicadas sugieren que en 1990 se presentaron alrededor de 6000 nuevos casos de cáncer de mama en México y se prevé una elevación de más de 16500 por año para el 2020
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Mas frecuente si se excluyen las neoplasias dermatológicas. De los 10 millones de muertes anuales en el mundo por cáncer, 10 % corresponde al de mama, cifra que lo ubica como primer motivo principal de fallecimiento en las mujeres
+Se establece un examen clínico anual realizado
por personal capacitado para todas las mujeres de 26 y más años que visitan un centro de
salud.
Se recomienda una mamografía anual o
bianual para mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo
específicos
Una vez al año para todas las mujeres de 50
años y mayores.
El tratamiento del cáncer de mama está incluido en el paquete de servicios disponible
Si bien los tiempos de espera constituyen un problema habitual y los medicamentos no se encuentran con
frecuencia disponibles y deben pagarse del bolsillo, los servicios incluidos en la seguridad social constituyen una
atención gratuita considerable.
Para promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía
+ Las mayores tasas de mortalidad se presentaron en Baja
California Sur (19.5 por 100 mil mujeres), Coahuila, Chihuahua y Distrito Federal (tasa similar de 14.4 por 100 mil mujeres)
En 2002, sólo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se registraron 13 800 egresos hospitalarios por esta causa.
El comportamiento del cáncer mamario se ha modificado la edad de aparición de nuevos casos es más temprana, ya que desde los 35 años se aprecia aumento significativo: 45.5 % del total de casos nuevos de cáncer ocurrió en mujeres menores de 50 años, con mediana de 51 años, igual que en Venezuela y Japón.
+ A principios de 2007, el tratamiento del cáncer de
mama, incluidos servicios diagnósticos y medicamentos, se incorporó al Fondo para la Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular de Salud.
PERO.. El porcentaje de mujeres en quienes se hace el diagnóstico oportuno no supera 10 % y la utilización de los servicios de detección oportuna de cáncer mamario no sobrepasa 55 %.
+Historia natural
GENETICA Actualmente, el cáncer de mama hereditario representa
aproximadamente entre 5 y 10% de todos los casos de cáncer de mama
Se han podido demostrar la trasmisión genética, por mutaciones en la vía germinal de mas de 30 síndromes de cáncer hereditario.
La etiología del cáncer de mama es desconocida, pero se han implicado factores de riesgos hormonales, reproductivos y hereditarios. Aunque la mayoría de los cánceres de mama son esporádicos, los avances de la genética han demostrado la base hereditaria para un subgrupo de formas de cáncer.
+ El cáncer de mama puede presentarse no asociado a
cáncer de ovario, aunque es una eventualidad menos frecuente.
El descubrimiento del gen BRCA1 abrió paso a un mejor entendimiento tanto del cáncer de mama hereditario como del cáncer de mama esporádico y llevó a nuevas opciones terapéuticas y preventivas.
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Se ha identificado un locus en el cromosoma 17q BCRA1
Posteriormente se identifico en el cromosoma 13q BCRA2
Se ha demostrado 45% aprox de los canceres hereditarios de mama mutaciones en BCRA1
Un % menor es por mutaciones en el gen BCRA2
Genes de supresión tumoral
10% de los canceres de mama totales son
hereditarios.
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Autosómica dominante
Se ha calculado que las mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 tienen riesgo 85% de padecer un Ca de mama a lo largo de su vida. 40 y 66% de padecer un Ca de ovario
Mutaciones de BCRA2 85% de riesgo y solo 10-20% de padecer Ca de ovario.
Otros estudios han señalado riesgos mas bajos. Población judia Ashkenazi Ca de mama 56% y 16% para ovario.
+ Se han descrito diferentes tipos de mutaciones del gen
BCRA1 y se ha intentado relacionar algunas mutaciones con la mayor probabilidad de desarrollo de cáncer
La anatomía patológica de los canceres hereditarios es diferente de los canceres no hereditarios.
Incremento de la actividad proliferativa
Aumento del numero de mitosis
+ Canceres ductales in situ, canceres
tubulares, lobulillares,
tubulolobulares y cribiformes
Canceres medulares y
aneuplides y una mayor infiltración linfocitaria de la
estroma
*En contrario con los canceres no familiares o hereditarios*
+
Los canceres de mama con mutaciones en el gen BRCA2 Patrón con un fenotipo mas
heterogéneo, no muestra alto grado, ni gran actividad proliferativa, ni anepluoidia.
Originan tumores tubulares, lobulillares y
tubololobulares y cribiformes
Pero también originan carcinoma in situ
lobulillar e hiperplasia atípica lobular.
+ Por último, un oncogén dominante está implicado en 25% de los casos de cáncer de mama en el ser humano. El producto de este gen, un miembro de la
superfamilia de receptores del factor de crecimiento epidérmico denominado erbB2
Se hiperexpresa en estos cánceres de mama por amplificación génica; esta sobrexpresión contribuye a la transformación del epitelio mamario de la mujer
Es el "blanco" al que se dirige la terapia sistémica eficaz coadyuvante y el ataque metastásico
+ HC de mujeres con Ca de
mama hereditario Edad significativamente menos que
los Ca esporádicos Antecedentes de Ca de mama y
puede que de ovario Sx de cáncer de mama-ovario hereditario
Incremento significativo de asociación con enfermedades y canceres extramamarios hereditarios como el sx de Li-Fraumeni, sindrome de Bloom, enfermedad de Cowden, de Gorlin, Sx ataxia-telangiectasia, Sx de Peutz-Jegher, sx de cáncer mama-cáncer del tracto gastrointestinal.
+Consejo genético Se aconseja realizar pruebas de laboratorio para
detección de presencia de las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 cuando se reunan las sig condiciones:
Disponer de lab que garanticen resultados de gran fiabilidad.
HC y antecedentes fam que apoyen la tendencia hereditaria
Disponer de expertos en genética para resolver cualquier duda de interpretación.
Px debe ser informada de la problemática de su situación: riesgo de padecer, posibilidad de control y terapéutica.
Disponer del equipo medico adecuado: psicólogos y clínicos
+ Mujeres con pruebas + se les puede ofrecer
mastectomía bilateral profiláctica o control
Hartmann y cols. Clinica Mayo 1960-1993 639 px con ant fam. Mastectomía bilateral profiláctica, se comparo con otro grupo de
403 hermanas sin mastectomía. Reducción de incidencia del Ca al menos del 90%; mortalidad se redujo también.
Otro trabajo se analizo la expectativa de vida. Mujeres portadoras de mutaciones en BRCA 1 y 2. Mastectomía profiláctica a los 30 años. La esperanza se incrementaba de 2.9 a 5,3. la cifra disminuía al aumentar la
edad de la mastectomía.
+Factores de riesgo
Toda mujer tiene algún grado de riesgo de desarrollar cáncer del seno durante su vida y ese riesgo aumenta a medida que la mujer tiene más años.
Sin embargo, el riesgo no es el mismo para todas las mujeres, ya que existen diversos factores a saber que aumentan las probabilidades de desarrollar esta enfermedad.
EDAD Se ha comprobado que el riesgo para desarrollar cáncer de mama se
incrementa con la edad a partir de la cuarta década de la vida.
+RAZA Mas frecuente en raza blanca. Sin embargo esto solo es cierto en mujeres de mas de 45
años. Entre 40 y 45 la incidencia es similar. Por debajo de 40 la raza negra es superior.
Incidencia mas elevada en Norteamérica y en el norte de Europa que en Asia y África.
Mujeres de raza negra de EUA incidencia mas alta que las de África, lo mismo con las japonesas emigradas a EUA
Indicando con ello probablemente la raza es menos importante
que las condiciones de vida, dieta etc.
+ANTECEDENTES DE PADECIMIENTO DE CÁNCER Mujeres que han padecido un Ca de mama mayor riesgo de
padecerlo en la otra. Igual las mujeres con Ca de endometrio y de ovario presentan un incremento de Ca de mama
ENFERMEDADES MAMARIAS PREVIAS Las lesiones no proliferativas no incrementan el riesgo. Se ha comprobado que mujeres con lesiones benignas
proliferativas tienen un incremento del riesgo relativo de padecer Ca de mama.
Este riesgo es particularmente evidente con lesiones de hiperplasias atípicas.
El riesgo también se aumenta en mujeres premenopáusicas y con ant fam de Ca de mama
El papiloma intraductal benigno incrementa el riesgo particularmente cuando existen focos proliferativos
La adenosis esclerosante y la cicatriz radial aumentan también el riesgo.
+MENARQUÍA Diversos estudios epidemiológicos han demostrado también
asociación entre el cáncer de mama y la menarquía temprana, antes de los 12 y nuliparidad que cuando solo existe menarquía precoz.
MENOPAUSIA La menopausia tardía incrementa el riesgo. Mujeres de 55
años o despues presentan el doble de riesgo de padecer Ca de mama que aquellas con menopausia antes de los 45.
OVIRECTOMÍA BILATERAL Reduce el riesgo. En estudio se ha visto que redujo el riesgo
hasta en un 50% cuando la intervención se realizo antes de los 50 años.
Como se dijo antes las mujeres sin ovarios funcionantes que nunca reciben tratamiento restitutivo de estrógeno no padecen cáncer de mama.
+ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA En la mama normal estrógenos estimulan el crecimiento de los
conductos mamarios y la progesterona el desarrollo del sist lobulillar.
Se supone que los estrógenos incrementan la actividad proliferativa del epitelio ductal de la mama en la primera fase del ciclo y que la progesterona potencia esta acción tanto en el epitelio ductal como en el lobulillar en la fase lútea.
Esta proliferación parece depender en cierta medida de la edad, siendo superior en mujeres jóvenes.
Algunos autores han encontrado que la aplicación de percutánea de estradiol estimula el crecimiento de las cél epiteliales de la mama, la aplicación de
progesterona las disminuye. Puede que los progestágenos en ciertas condiciones tengan acción inhibitoria sobre el epitelio.
Numerosos trabajos han implicado a los estrógenos tanto endógenos como exógenos en la génesis del cáncer de mama. Se ha demostrado que pueden
inducir Ca mamario en animales de experimentación. También se ha demostrado una correlación entre los niveles de estrógenos circulantes y el Ca
de mama.
+PARIDAD Y EDAD DEL PRIMER EMBARAZO
La nuliparidad aumenta el riesgo de padecer Ca. Igualmente se incrementa en mujeres que tienen su primer embarazo a termino a edades avanzadas.
Se ha calculado que por cada año que se retrasa el primer hijo, se incrementa el riesgo en el 3.5%
Se concluyo en un metanalisis que las mujeres que dan a luz despues de los 35 años tienen un aumento de riesgo de padecer Ca de mama del 40% comparadas con las que parieron antes de los 20.
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO Existen en la literatura centenar de estudios, cuyas conclusiones a
veces difieren. El THS realizado con estrógenos aumenta el riesgo, especialmente
cuando la toma supera los 5 años y particularmente a partir de los 10 años.
El riesgo se ha calculado entre el 20 y 50%. Estudios han demostrado que el riesgo es superior si se asocian los
estrógenos a gestágenos.
+ANTICONCEPTIVOS
Estudios difieren entre si incrementan el riesgo o no. En mujeres que iniciaron la toma poco despues de tener la menarquía
y antes de los 25 años, manteniéndola por un periodo superior a 4 años.
Canceres en mujeres jóvenes, antes de los 40. En otro no se ha encontrado un incremento significativo del riesgo.
Nurses Health que han seguido a mas de 100,000 enfermeras. Otro metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos han reportado
incremento de 24 % en el riesgo para desarrollar cáncer de mama en mujeres usuarias de anticonceptivos combinados, independientemente de la dosis, edad de inicio, duración del uso o antecedente familiar de la enfermedad.
Se concluye pues que la toma de ACO incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama aunque este riesgo sea pequeño
LACTANCIA Clásicamente se ha mantenido que la lactancia disminuye el riesgo
de padecer cáncer de mama. Recientemente se duda de este papel. En algunos estudios caso-control no se ha encontrado tal
disminución, aunque en otros sigue encontrándose el descenso del riesgo.
+OBESIDAD
En la posmenopausia aumenta el riesgo, probablemente por la producción de estrógenos en la grasa a partir de andrógenos originados en la suprarrenal.
Este incremento no ocurre en las mujeres obesas premenopáusicas, en lo que estudios han encontrado que disminuye el riesgo.
Probablemente por alteraciones del balance estrógenos progesterona que perturban el ciclo menstrual.
DIETA Hay menores niveles de estrógeno con dietas hipolipídicas, lo cual
disminuye la densidad de la mama. Un estudio calculó la carga de mortalidad por cáncer de mama
asociada a la inactividad física y se concluyó que 5% de esta patología podría evitarse si la inactividad física se redujera en 30%; éste y varios estudios indican que la actividad física tiene un efecto de beneficio “convincente” para el cáncer de mama.
El consumo de alcohol aumenta en 10% la probabilidad de desarrollarlo.
El tabaquismo no es un factor contundente de riesgo
+RADIACIÓN Se ha evidenciado que aumenta el riesgo en mujeres jóvenes
supervivientes a la bomba atómica y en el Tx por radiación como en las mastitis puerperales, carcinoma de mama, enfermedad de Hodgkin, etc.
Efecto de la exposición depende: dosis total y edad. En mujeres jóvenes epitelio indiferenciado y mas susceptible.
Para las mujeres con mutaciones en BRCA 1 y 2 la radiación supone un riesgo añadido.
Cuantificación del riesgo
Modelos con la finalidad de cuantificar el riesgo.
Modelo mas empleado Gail recomendado por Breast Cancer Prevention Trial.
Utiliza cinco variables: edad actual, edad de la menarquía, num. de biopsias mamarias, edad en el primer parto con hijo vivo e historia familiar en parientes de primer grado.
