Upload
danys-aulia-fahcrulita
View
6
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kedokteran keluarga Ca mamae
Citation preview
STATUS
STATUS KEPANITERAAN KLINIKKEDOKTERAN KELUARGA
Disusun oleh:
Kriswatin MarifahNIM: 201310401011007FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015Dibuat di: KalitiduPada Tanggal: 25 Mei 2015STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
I. IDENTITAS
A. Penderita
1. Nama (Inisial): Ny. I2. Umur: 55 tahun
3. Jenis Kelamin: Perempuan 4. Agama : Islam5. Pekerjaan: Guru Agama Islam SMAN Bojonegoro (PNS)6. Status Perkawinan: Menikah
7. Jumlah Anak: 28. Pendidikan Terakhir: S19. Alamat Lengkap: Jl. Raya Panjunan no.299 Kalitidu BojonegoroB. PASANGAN
1. Nama (Inisial): Tn. S2. Umur
: 55 tahun3. Jenis Kelamin: Laki-laki4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Guru Agama SD (PNS)6. Status Perkawinan: Menikah 7. Jumlah Anak
: 2 orang
8. Pendidikan terakhir: SD9. Alamat lengkap: Jl. Raya Panjunan no.299 Kalitidu Bojonegoro
C. GENOGRAM (2 generasi)
D. INTERAKSI DALAM KELUARGANo.Nama
(Inisial)SexUsiaPekerjaan
(Deskripsi Lengkap)Hubungan Keluarga
(S, I, AK, AA)Status Perkawinan (TK, K, J, D)Keterangan Domisili Serumah
YaTidak
1Tn. FLAlmBerdagang dipasarAyah pasienK-+
2Ny. UPAlmBerdagang dipasar Ibu pasienK-+
3Ny. IP65 thnGuru Agam SMApasienK-+
4Tn. SLAlmGuru Agam SDSuami PasienK-+
5Ny.IL50 thnDokter UmumAdik pasienK-+
6Tn.AP42 thnPNSAdik ipar pasienK-+
7Sdr.ML20 thnmahasiswaAnak ITK-+
8sdr. ML16 thnSiswa SMAAnak IITK+-
9Sdr. AL20 thnmahasiswaKeponakanK-+
II. DATA DASAR KESEHATAN
A. STATUS MEDIS / KLINISNoIdentitas (Inisial)Status Present
1Ny.IKU : Badan melemahRPS Badan makin melemah dirasakan sejak enam bulan terakhir Terdapat luka pada payudara kanan sejak enam bulan lalu Mual (+), muntah (-)
Kaki kanan tidak bisa digerakan Mencret (-)
Makan dan minum menurun
BAk (+) kuning jernih
BAB (+) padat warna kecoklatam
RPD
DM disangkal HT disangkal Stroke disangkal Jantung disangkalRPK Tumor paru (+) ayah kandung Suami DMRsosial-Pemeriksaan FisikGCS : 456Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menitRR: 20 x/menitTemp: 36,2OCKepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-ThoraksPulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor:Inspeksi : ictus cordis tak tampakPalpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas:Aral hangat dikeempat ekstremitasEdema (-) dikeempat ekstremitas
2sdr. MKU: Tidak ada keluhan
RPS Tidak ada keluhan yang dirasakan
BAK dan BAB lancar dan normal
RPD
DM disangkal
HT disangkal
Stroke disangkalRPK DM bapak kandung Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Baik
GCS : 456Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi: 72 x/menitRR: 20 x/menitTemp: 36,4 OC
Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-ThoraksPulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor:Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas:Aral hangat dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATANPromotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif ( Rasional atau Irrasional
NoKomponenUraian Upaya dan PerilakuKeterangan (Rasional atau Irrasional)
1PromotifTidak ada upaya dan perilaku yang dilakukan -
2PreventifTidak ada upaya preventif dari pasien terhadap penyakitnya-
3KuratifPasien memeriksakan dirinya ke RSM kalitidu, jika badan makin melemahPasien juga setiap hari dilakukan perawatan luka dirumahnya oleh pihak RSM(homecare) Rasional
4RehabilitatifPasein sejak 6 bulan cuti mengajar Rasional
Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll
NoKomponenKeterangan
1Aktifitas sehari-hariNy.I Ibadah: Selalu melakukan ibadah di rumah atau mushola, sebelum sakit aktif dalam kegiatan pengajian Olahraga: seminggu sekali disekolah. Rekreasi: keluarga biasanyatiap dua minggu sekali Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga sekitar rumah.
2Status Gizi Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: sedikit Hanya makan bubur Jika tidak di lembutkan pasien akan mual lau muntah Selera makan : Manis dan Asin Alergi makanan : tidak ada
3Pekerjaan Pasien adalah seorang PNS yang berprofesi sebagai guru SMA Tiap senin sampai jumat bekerja Dari jam 7 sampai 12 Passion juga mempunyai usaha toko fotokopi, kos-kosan
4Jaminan KesehatanSeluruh anggota keluarga mempunyai jaminan kesehatan (BPJS/ ASKES PNS)
C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGANFisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll
NoKomponen LingkunganKeterangan
1FISIK
Perumahan & fasilitasMilik sendiri
Luas bangunan8mx 20m
Luas lantai 8m x 20m
Jenis dinding terbanyakTembok
Jenis lantai terluasKeramik
Sumber penerangan utamaListrik
Perbandingan ventilasiVentilasi sudah cukup baik,
PencahayaanBaik
Sarana MCKPribadi, terdapat 1 MCK 1 septitank
Jarak sumur dengan kakus3 meter
2BIOLOGI
Pemeliharaan hewanTidak ada
3KIMIA
SPALSelokan kecil
Sumber air minumPDAM
4SOSIALKomunikasi antar anggota keluarga dan tetangga sekitar baik
5BUDAYAHubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik
6PSIKOLOGI
Baru di tinggal pergi Ibunya 2 bulan yang lalu Pasien sering melamun memikirkan ibunya
7EKONOMI
Luas tanah / rumah, status kepemilikanLuas tanah 6m x 7m. luas bangunan 5m x 8m Status kepemilikan milik sendiri.
Fasilitas & pemilikan barang rumah tanggaPerabot rumah tangga milik pribadi
Tingkat pendapatan keluarga :
a. Penghasilan utama (asal, besaran & keajegan)b. Penghasilan tambahan (asal, besaran & keajegan)
c. Penghasilan lain (asal & besaran)a. Penghasilan pensiun suami Rp.1.5000.000/bulanb. Penghasilan gaji guru pasien Rp. 4.000.000/bln c. usaha fotokopi dan kos 3.000.000-4.000.000/ bulan
Pengeluaran rata-rata tiap bulan :
a. Bahan makanan:
1) Beras
2) Lauk-pauk3) Lain-lain b. Diluar bahan makanan:
1) Listrik2) Air3) Telekomunikasi4) Transportasi5) Kesehatan6) Sosial7) Pakaian
1. Rp. 400.0002. Rp. 500.0003. Rp. 600.0001. Rp. 150.0002. Rp. 1.000.0003. Rp. 100.0004. Rp. 150.0005. Rp. 306.0006. Rp. 600.0007. Rp. 250.000 Rp. 50.000
8ERGONOMI-
III. DIAGNOSIS HOLISTIKAn. A.Aa. Aspek 1: - lemah badan- luka pada payudara b. Aspek 2: Ca mamae Stadium IVc. Aspek 3: Konsumsi Pil KB dalam jangka panjang Ada riwayat penyakit keluarga mengalami kankerd. Aspek 4: Kurangnya perhatian keluarga terhadap kesehatan pasien dan kurangnya promosi kesehatan Pasien terlalu sibuk terhadap pekerjaane. Aspek 5: Social function scale 4IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIFAn. A / 10 tahunASPEKURAIAN MASALAHPENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)
1PERSONAL :
- lemah badan- ingin sembuh dari penyakitnya
Pasien merasa badan makin melemah sejak setahun terakhir, pasien hanya bisa tiduran di kasur dan duduk dikursi roda jika bossan dikamar- Pasien perlu dukungan yang besar dari keluarga dan lingkungan sekitarnya agar kondisi pasien tetap stabil Memberikan bina rohani bahwa sakit datangnya dari Allah SWT, agar senantiasa berdoa kepada sang maha pencipta agar diberi kesembuhan dan bisa berinteraksi dengan baik
2KLINIS :
Ca Mamae stadium 4
Saat awal pasien mengalami benjolan di payudarahnya pasien tidak langsung memeriksakannya ke RS sehingga pasien mengetahui penyakitnya saat sudah terjadi penyebaran ke organ lain Infus NS 2 fls Inj antrain 3x1 amp Inj Ondansetron 2x1 amp
3INTERNAL :
Pil KB yang lama Ada riwayat penyakit keluarga mengalami kanker
Adanya riwayat orang tua yang mengalami kanker paru, pengkonsumsian pil KB dalam jangka panjang Mengganti program KB Meningkatkan kesadaran tentang bahaya kanker karena telah memiliki resiko tinggi
4EKSTERNAL : Kurangnya perhatian keluarga terhadap kesehatan pasien dan kurangnya promosi kesehatan Pasien terlalu sibuk terhadap pekerjaan
- Kurangnya perhatian dan dukungan keluarga terhadap kesehatan pasien dan kurangnya promosi kesehatan Pasien terlalu sibuk terhadap pekerjaan dan kegiatan social yang dijalani
Keluarga pasien harusnya lebih aktif untuk meberikan dukungan untuk memeriksakan penyakit pasien sedini mungkin mencari informasi
Hendeknya pasien tidak menforsir pekerjaan sehingga pasien sadar akan pentingnya kesehatan
5FUNGSI SOSIAL :
Social function scale 4Perawatan diri dapat di bantu oleh pembantu dan anaknya yang terakhir, suami telah meninggalkan sedangkankan anak pertamanya kuliah berada diluar kota-
LAMPIRANNy.U
Tn.F
Ny.I
Tn. A
sdr.A
Pasien
Ny.I
Tn. S
Sdr. M
sdr.M
Keterangan :
Laki-laki (Alm.)
Laki-laki
Perempuan (Alm.)
Perempuan
2