Các đề nghị về thuốc chống siêu vi 1. Thuốc chống siêu vi được đề nghị cho tất cả bệnh nhân nhiễm HCV có

biểu hiện ngoài gan, ngoại trừ người có thời gian sống ngắn do các nguyên nhân không liên quan đến HCV.

2. Phác đồ DAA, không cần IFN, ± RBV được xem xét như là cách điều trị chuẩn cho BN nhiễm HCV có biểu hiện ngoài gan.

3. Hiện tại phác đồ DAA, không cần IFN, được sử dụng cho BN nhiễm HCV đơn thuần theo những hướng dẫn quốc tế.

4. Giửa các phác đồ DAA có cùng tỉ lệ SVR, khi xem xét để chọn lựa thầy thuốc nên chú ý đến tác dụng bất lợi của thuốc, không chỉ dựa vào hiệu quả-giá thành.

5. Nếu không bị hạn chế về nguồn lực, nên điều trị ngay BN nhiễm HCV có biểu hiện ngoài gan, rối tiếp theo, thỏa đáng nhất là điều trị đầu tiên cho BN có biểu hiện ngoài gan trầm trọng.

6. Nếu bị hạn chế về nguồn lực, ưu tiên dùng thuốc chống siêu vi ngay cho BN nhiễm HCV có biểu hiện ngoài gan (theo thứ tự từ cao đến thấp): viêm mạch máu, B cell NHL, bệnh tự miễn toàn thân (viêm khớp dạng thấp, lupus, viêm tuyến giáp), bệnh không chuyên biệt (mệt mõi, đau cơ-khớp).

Các đề nghị về điều trị không dùng thuốc chống siêu vi

1. Điều trị không dùng thuốc chống siêu vi dựa vào kiểu (type) biểu hiện ngoài gan và mức độ trầm trọng của bệnh cảnh lâm sàng, chủ yếu trong viêm

mạch máu. Chủ yếu sử dụng trong viêm mạch máu: methylprednisolone 0,5-1 g/ngày x 3 ngày, sau đó prednisone < 1 mg/kg/ngày. B cell lymphoma: phác đồ có anthracycline + rituximab

2. Plasma exchange được bổ sung cho BN viêm mạch máu do cryoglobulin trầm trọng

3. Thuốc giảm tế bào B hiện nay được xem là chọn lựa điều trị dựa vào mục tiêu tốt nhất cho BN nhiễm HCV có biểu hiện ngoài gan , nhưng luôn luôn phải được đánh giá hợp lý cho từng trường hợp về lợi ích và nguy cơ (nhiều hứa hẹn nhất là rituximab, nhưng vẫn chưa được công nhận).

4. Sử dụng thuốc chống siêu vi và thuốc có tác dụng MD nên được thực hiện bình thường (liên tiếp, cùng lúc, theo từng ca).

5. Hiệu quả của điều trị nhiễm HCV có biểu hiện ngoài gan không chỉ dựa vào đáp ứng siêu vi mà còn phụ thuộc vào ảnh hưởng của các đáp ứng LS và MD.

Liên quan giửa cryoglobulin/máu và HCV Mixed cryoglobulinemia (MC) = rối loạn tự miễn và tăng

sinh lymphôƯu thế ở Nam Châu Âu (60%). LS thay đổi: từ nhẹ đến trầm trọng Điển hình: purpura, weakness, arthralgia + C4 giảm Tr/c rõ ràng ở 10-30% BN bị MC và 5-10% BN nhiễm HCVBiến chứng tùy thuộc vào mức độ nặng của các tổn thương

mạch máu. Cryoglobulinemia có 3 subtypes: I (thường gặp trong đa u

tủy), II (62,4%), III (31,7%). 76-95% người bị MC có anti-HCV (+)/HCV RNA (+), ngược

lại 19-54% người nhiễm HCV có cryoglobulin/máu (+).

Biểu hiện LS của MC Đa dạng: không triệu chứng, cryoglobulin/máu đến hội

chứng MC toàn diện. H/c MC do phức hợp MD đóng ở mạch máu nhỏ/trung

bình ở nhiều phủ tạng. Purpura (67-98%), hai chân, kèm loét (10-25%). Đau khớp: 47-98% Yếu: 80-100%. Bệnh thần kinh ngoại biến: 50-86% Tổn thương thận: 20%, viêm thận (20-25%), HC thận hư

(20%)… NHL: 660/100.000, 35 lần cao hơn dân số chung. Thời

gian từ lúc chẩn đoán MC đến NHL: 6,25 năm

(48) Ferri C, et al. Cryoglobulins. J Clin Pathol 2002;55:4-13

Điều trị MC liên quan đến HCV Đánh giá kết quả điều trị bằng Peg-IFN/RBV NC đoàn hệ, tiền cứu, có kiểm soát, nhản mở của

Gragnani và cs (Hepatology 2015; 61:1145-1153), điều trị BN nhiễm HCV bằng peg-IFN/RBV

- A: n = 253 nhiễm HCV + MC

` - B: n = 158 nhiễm HCV, không MC

- TD: 92,5 tháng (35-124) sau điều trị Peg-IFN/RBV.

- SVR (A): 48,6%

(B): 61,4%, P = 0,014

- 57% BN đạt SVR, tr/c MC biến mất hoặc cải thiện.

Điều trị MC liên quan đến HCVĐánh giá kết quả điều trị bằng phác đồ DAA

Ramos-Casals và cs (J Hepatol 2017;66:1282-1299) nghiên cứu 170 BN nhiễm HCV có MC 50. đt bằng phác đồ DAA, SVR: 92%, mất cryoglobulin: 47%. 120, đt bằng phác đồ IFN, SVR: 68%, mất cryoglobulin: 56%

Kết luận: Phác đồ DAA là đt hàng đầu cho BN nhiễm HCV với MC Bổ sung RBV còn nhiều bàn cải (SVR: 88% vs 97%, mất

cryoglobulin: 47% vs 48%)

Lưu ý:

- Suy thận gđ 4-5: không dùng phác đồ có sofosbuvir, nên dùng grazoprevir/elbasvir hoặc glevaprevir/pibrentasvir nhưng kinh nghiệm sử dụng cho người nhiễm HCV có MC còn hạn chế

Vai trò của điều trị không dùng thuốc ức chế MD

Rituximab = kháng thể đơn dòng, ức chế kháng nguyên CD20, giảm tăng sinh tế bào B.

- Liều chuẩn: 375 mg/m2/tuần X 4 tuần, an toàn & hiệu quả trong nhiễm HCV và MC.

- Cải thiện LS: 80-100% trong vòng 5 tháng đến 1-2 năm.

- Kết quả nhiều hứa hẹn, chưa được công nhận. Methylprednisolone liều cao, có hiệu quả trong viêm

mạch máu cấpCyclophosphamide, TNF, cyclosporine, mycophenolate

mofetil… còn nghiên cứu?

Điều trị lymphoma liên quan đến HCV Hầu hết là B-NHL (Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: 151-158) MD trị liệu bằng R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide,

doxorubicin, vincristine, prednisone) là phác đồ chuẩn, nhưng tăng sinh HCV không liên quan trực tiếp đến tổn thương gan (Blood 2010;116:119-125).

Phác đồ có IFN + R-CHOP có thể làm tăng độc tính ở máu (Blood 2005;106:688).

DAA sau khi hoàn thành có thể giảm tái phát lymphoma (Liver Int 2015;35:2222-2227).

DAA + MD trị liệu ?

KẾT LUẬN1. Biểu hiện ngoài gan của nhiễm HCV cần được quan

tâm, tìm hướng chẩn đoán và điều trị, giảm nguy cơ tử vong và tăng cường chất lượng cuộc sống.

2. Bên cạnh điều trị đặc hiệu bằng DAA, cần lưu ý đến các biến chứng của các tổn thương ngoài gan, kéo dài thời gian sống của BN.

Liên kết nhiều chuyên khoa, hổ trợ lẫn nhau, giúp BN nhiễm HCV được điều trị cơ bản và toàn diện.

Cảm ơn sự quan tâm

của quý đồng nghiệp