CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ …hasld.org/images/gianhang/document/item_l59.pdfVỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ

CCẬẬP NHP NHẬẬTT

VVỀỀ CHCHẨẨN ĐON ĐOÁÁN VN VÀÀ Đi ĐiỀỀU TRU TRỊỊ

UNG THƯ BIUNG THƯ BIỂỂU MÔ TU MÔ TẾẾ BBÀÀO GANO GAN

(HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HEPATOCELLULAR CARCINOMA –– HCC)HCC)

BS NGUYBS NGUYỄỄN ĐÌNH SONG HUYN ĐÌNH SONG HUY

PGĐ Trung tâm Ung BưPGĐ Trung tâm Ung Bướớuu

TrưTrưởởng khoa U ganng khoa U gan

BBệệnh vinh việện Chn Chợợ RRẫẫyy

MMởở đ đầầuu

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) :

u ác tính xuất phát từ tế bào gan

nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất

Yếu tố nguy cơ :

Viêm gan siêu vi B mạn tính

HBV-DNA Giới tính Tiền sử gia đình

HBV genotype HBeAg

Viêm gan siêu vi C mạn tính

NAFLD, NASH

Tiểu đường

Xơ gan

2012 : HCC đứng thứ 7 trong các loại ung thư toàn cầu

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

http://www-dep.iarc.fr/

Tình hình HCC trên thế giới : tần suất chung

13.4Guinea-Bissau19

13.4Mauritania19

13.5Benin18

14.4Burkina Faso17

15.1Vanuatu16

16.0Guatemala15

16.2Korea, Democratic Republic of14

17.0Cote d Ivoire13

17.9Liberia12

18.2Sierra Leone11

19.5Guinea10

22.0Cambodia9

22.3China7

22.3Thailand7

22.8Korea, Republic of6

24.6Viet Nam5

25.6Egypt4

25.8The Gambia3

52.6Lao PDR2

78.1Mongolia1

Age-Standardised Rate per 100,000 (World)

CountryRank



HCC tại Việt Nam



HCC tại Việt Nam : dự báo 2015



Khoa U gan bKhoa U gan bệệnh vinh việện Chn Chợợ RRẫẫyySSốố lư lượợng bn ng bn HCCHCC mmớới i phpháát hit hiệện n hhààng nămng năm

21392403

2629 2537

2891

456 509 576 579 652

3543

311632052912

2595

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2010 2011 2012 2013 2014

Nữ Tổng số Nam

838

247

368

522

542

307

494

398

339

158

328

488

66

96

994

650

233

124

344

367

62

392

635

258

206

128

335

201

454

1038

2450

294

400

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

An Giang

Bạc Liêu

Bến Tre

Bình Định

Bình Dương

Bình Phước

Bình Thuận

BRVT

Cà Mau

Campuchia

Cần Thơ

Daklak

Đà Nẵng

Đắc Nông

Đồng Nai

Đồng Tháp

Gia Lai

Hậu Giang

Khánh Hòa

Kiên Giang

Kontum

Lâm Đồng

Long An

Ninh Thuận

Phú Yên

Quảng Nam

Quảng Ngãi

Sóc Trăng

Tây Ninh

Tiền Giang

TPHCM

Trà Vinh

Vĩnh Long

Khác

Phân bPhân bổổ bbệệnh nhânnh nhân

HCC mHCC mớới phi pháát hit hiệệnn

theo đtheo địịa cha chỉỉ

SSốố lư lượợng bn ng bn HCCHCC mmớới i phpháát hit hiệệnnnhưng đã qunhưng đã quáá chchỉỉ đ địịnh đinh điềều tru trịị

945

1163 1152 1116

1277

183 189 199 171227

1504

128713511352

1128

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2010 2011 2012 2013 2014

Nữ Tổng số Nam

SSốố lư lượợng ng bn bn HCCHCC mmớới i phpháát hit hiệệnnnhưng nhưng đã quđã quáá chchỉỉ đ địịnh đinh điềều tru trịị // TTổổng sng sốố bn HCC mbn HCC mớới phi pháát hit hiệệnn

25952912

3205 3116

3543

1504128713511352

1128

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2010 2011 2012 2013 2014

HCC mới phát hiện đã quá chỉ định điều trị HCC mới phát hiện

43.47% 46.43% 42.15% 41.30% 42.44%

MMộột vt vàài si sốố liliệệuu

Khoa U gan BVCR 2010-2014 :

15371 bệnh nhân HCC mới phát hiện

43.09 % đã quá chỉ định điều trị

Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện : 80.52 % có liên quan

đến nhiễm virus viêm gan

HBV 54.81 %

HCV 23.34 %

HBV & HCV 2.37 %

Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định

điều trị : 75.57 % có liên quan đến nhiễm virus viêm gan

HBV 57.06 %

HCV 16.58 %

HBV & HCV 1.93 %

TTẦẦM SOM SOÁÁTT

KKíích thưch thướớc khc khốối HCCi HCCvvàà ththờời gian nhân đôi thi gian nhân đôi thểể ttíích khch khốối ui u

3 cm2 cm~ 1 cm 5 cm ~ Kích thước khối u

~ 1 năm ~ 1 năm ~ 1 năm

Thời gian nhân đôi thể tích khối u (Tumor volume doubling time -TVDT)

tùy thuộc vào mức độ ác tính của khối u

TVDT trung bình vào khoảng 100 ngày

Cancer. 1989;63:2207-10.

TTầầm som soáát HCCt HCC

Phát hiện sớm HCC sẽ giúp điều trị sớm và hiệu quả

3 cm2 cm~ 1 cm ~5 cm Kích thước u

Curative treatment Palliative treatment

PT cắt gan

Ghép gan

RFA

TACE

Sorafenib

HCC nhỏ, giàu mạch máu

Microsatellite : rất hiếm

Microscopic vascular invasion : rất hiếm

Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion (+) 27%

1 cm 2 cm






1 cm 2 cm

Điều trị triệt để

RFA






1 cm 2 cm

Điều trị triệt để

RFA

Tái phát tại chỗ

Tái phát trong gan

Phát hiện sớm khi u còn có kích thước nhỏ sẽ cải thiện tỉ lệ sống

và ngăn ngừa tái phát di căn trong gan (Kudo M, ILCA 2014)

Phương tiPhương tiệện tn tầầm som soáát HCCt HCC

Siêu âm :

dễ thực hiện, chi phí thấp

phổ biến

Dấu ấn huyết thanh của HCC :

AFP (Alpha-foeto-protein)

DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin)

(hay PIVKA-II)

AFP-L3

TTầầm som soáát HCCt HCC

APASL : SÂ + AFP mỗi 06 tháng

AASLD và EASL : SÂ mỗi 06 tháng

AFP ít có giá trị

Zhang B & Yang B. (J Med Screen 1999) :

9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn

69%

92%

84%

Độ nhạy

3.3%5%AFP

3.0%

7.5%

Siêu âm + AFP

6.6%2.9%Siêu âm

PPVTỉ lệ (+) giả

TTầầm som soáát HCC bt HCC bằằng siêu âmng siêu âm Siêu âm 02 chiều (B-mode) :

phổ biến, dễ thực hiện, chi phí thấp

có thể bỏ sót những khối u nhỏ trên nền gan xơ, nhu mô gan thô ráp)

phụ thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của người làm

bị ảnh hưởng bởi mật độ mô mềm và mức độ béo phì

độ nhạy thấp, độ chuyên biệt cao

Primary Tool Sensitivity Specificity Conclusions

Colli et al (2006)1 Ultrasound

48%

(95% CI34-62%)

97%

(95% CI 95-98%)

“Ultrasound is…insufficiently

sensitive to detect HCC in many cirrhotics or to

support an effective surveillance program.”

Singal et al (2012)2 Ultrasound 43.9% 91.5%

Ultrasound is suboptimal when used alone

1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23. 2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793.

TTầầm som soáát HCC bt HCC bằằng siêu âmng siêu âm

Siêu âm với chất cản âm

(Contrast Enhancement US - CEUS) :

có thể phát hiện u nhỏ hơn so với B-US

do hình ảnh điển hình của HCC trên CEUS (arterial enhancement

with Kuffer defect) nên CEUS có khả năng chẩn đoán xác định

HCC sớm và chính xác hơn so với CT scan và MRI

Nên dùng Kuffer phase CEUS với

Sonazoid làm công cụ bước đầu

trong việc tầm soát HCC trên bn

xơ gan, đặc biệt là các bn có

nhu mô gan rất thô ráp

(Kudo M, ILCA 2014)

TTầầm som soáát HCC bt HCC bằằng dng dấấu u ấấn ung thưn ung thư

Alpha-fetoprotein (AFP) :

là glycoprotein sản xuất bởi

tế bào gan bình thường ở phôi

tế bào gan tái sinh bình thường

HCC

ung thư tinh hoàn

AFP có giá trị khi :

nồng độ tăng lên cao rõ

với ngưỡng 20ng/ml thì cân bằng

giữa độ nhạy và độ chuyên biệt

là tối ưu (độ nhạy chỉ là 60%)

độ nhạy giảm ở những nồng độ cao hơn (22% ở ngưỡng 200ng/ml)

AASLD và EASL :

không dùng AFP để tầm soát

76

1260

52

423

190

402

14987 77

1531

54

443

225

493

16297 77

1648

60

518

231

435

177

88 64

1531

72

598

258

535

219

11769

1647

100

84

192

415

189

324

0

400

800

1200

1600

2000

<10 10-20 >20-

100

>100-

200

>200-

300

>300-

400

>400 không

ghi

nhận

ng/ml

Số bn

2010

2011

2012

2013

2014

< 20 ng/ml 22.11%

< 100 ng/ml 36.95%

< 200 ng/ml 42.79%

> 200 ng/ml 54.99%

> 400 ng/ml 49.55%

AFPAFP

2001

2001

2000

1996

1996

1995

1995

1994

1990

2001

9%91%64%Sherman

54%Solmi

62%Zoli

31%95%97%Mc Mahon

59%

41%

47%

50%

64%

60%

Độ nhạy

11%91%Tong

46%82%Bolondi

Borzio

33%86%Pateron

Tanaka

Cohort Surveillance studies

25%*91%Trevisani

Case-control studies

PPVĐộ chuyên biệt

* 5% prevalence


AFP-L3 là một đồng dạng của AFP có phản ứng với

Lens culinaris agglutinin (LCA)

AFP- L3 : HCC

ＦｕｃＦｕｃ α１

AFP

6

Sugar Chain

AFP- L1 : bệnh lý gan lành tính

AFP

Sugar Chain

AFP-L3 tăng trong huyết thanh : rất đặc hiệu cho HCC


PIVKA II (DCP) là một prothrombin bất thường

tăng trong huyết thanh của bn HCC

10 Gla

3-5 Gla

Prothrombinprecursor

PIVKA(DCP)

Prothrombin

Glu

CO|

CH2-CH2-CＨ2-COOH｜

NH

-carboxy glutamate (Gla)

Vitamin K dependent carboxylation CO COOH

| ／CH2-CH2-CＨ｜＼NH COOH


Sự gia tăng của các dấu ấn ung thư

HCC sớm HCC tiến triểnNốt loạn sảnNốt tái tạo Nodule-in nodule HCC

AFP-L3%

PIVKA/ AFPAFP-L3% tăng trong HCC sớm

PIVKA II và AFP tăng dần

Giá

trị đ

o đ

ượ

c


AFP-L3 và PIVKA II cải thiện khả năng phát hiện sớm HCC

Primary Tool Sensitivity Specificity Conclusions

Colli et al (2006)1 Ultrasound

48%

(95% CI34-62%)

97%

(95% CI 95-98%)

“Ultrasound is…insufficiently sensitive to detect HCC in

many cirrhotics or to support an effective surveillance

program.”

Singal et al (2012)2 Ultrasound 43.9% 91.5%

Ultrasound is suboptimal when used alone

Volk et al (2007)3 AFP, AFP-L3 & PIVKA II

84% 94% Combined use of AFP, AFP-L3 and DCP results in good detection of HCC within minimal false positivesHann et al (2013)4 AFP, AFP-L3 &

PIVKA II 83% >90%

1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23. 2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793.3. Volk, et al. Cancer Bio 3, 2007, 79-87. 4. Hann et al. Potential usefulness of highly sensitive AFP-L3% and DCP in risk assessment in surveillance of patient at risk for HCC with total AFP in

reference range. Gastroenterology Vol. 144, Issue 5, Supplement 1, Page S-1040.


AFP, AFP-L3 và PIVKA II tăng khả năng phát hiện HCC

Toyoda H, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:111-7.

Ogaki Hospital

23.2%

Able to detect76.8% of tumors withat least 1 positive BM

Cut offsAFP 20ng/mLAFP-L3% 10%DCP 40mA/mL

Level o

f B

iom

ark

er

3.2 ng/mL 4.3 ng/mL

7.9 ng/mL

13.8%

34.6%

87.7%

Cut-offLevel

Months Before Diagnosis

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

AFP-L3 Normal : <10 %

AFPNormal : <20 ng/mL

DCPNormal : <7.5 ng/mL

0.17 ng/mL 0.26 ng/mL

0.23 ng/mL0.19 ng/mL

24.1 ng/mL

69.7%

AFP-L3 tăng trước khi HCC được chẩn đoán bằng MRI

AFP-L3 tăng : nguy cơ HCC đang hình thành cao

cần kiểm chứng ngay bằng CT/MRI

để phát hiện sớm

Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048

Minh chMinh chứứng tng từừ mmộột nghiên ct nghiên cứứu hu hồồi ci cứứu u ởở Hoa KHoa Kỳỳ


AFP-L3 & DCP tăng ở một số bn có nồng độ AFP thấp

Phối hợp AFP-L3 và PIVKA II với các công cụ tầm soát

thông thường như AFP và siêu âm có thể làm

tăng khả năng phát hiện sớm HCC

-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0

Level o

f B

iom

ark

er

0.30 ng/mL 0.32 ng/mL

17.65 ng/mL

9.1 ng/mL 6.8 ng/mL10.8 ng/mL

7.4% 7.8%

38.6%

Cut-offLevel



DCPNormal: <7.5 ng/mL

Months before diagnosis



-12 -10 -8 -6 -4 -2 0


Một số bn có thể có AFP-L3 bình thường ngay cả khi

đã được xác định là HCC

PIVKA II là một dấu ấn bổ sung, đại diện cho những

đường dẫn khác nhau từ AFP-L3

Định lượng đồng thời PIVKA II và AFP-L3 làm tăng

độ nhạy của việc xác định HCC

Months Before Diagnosis

Le

vel o

f B

iom

ark

er

1.43 ng/mL

6.45 ng/mL

19.86 ng/mL

2.5 ng/mL2.6 ng/mL 3.5 ng/mL

0.5%

Cut-offLevel

0.5%0.5%



DCPNormal : <7.5 ng/mL

CHCHẨẨN ĐON ĐOÁÁNN

HưHướớng dng dẫẫn chn chẩẩn đon đoáán HCC (EASLn HCC (EASL--EORTC 2012)EORTC 2012)

Hình ảnh điển hình trên

1 hoặc 2 kỹ thuật *

Sinh thiết

Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ

UTTBGNP

< 1 cm > 2 cm1-2 cm

Lặp lại SÂ

mỗi 4 tháng

Tăng kích thước /

Thay đổi tính chất

Không

thay đổi

CT scan 4-phase /

dynamic MRI có cản từ

CT scan 4-phase hoặc


Có Không

Hình ảnh điển hình trên

1 kỹ thuật *

Sinh thiếtUTTBGNP

Có Không

Chưa xác định

* Chỉ ở các trung tâm có trang bị hệ thống CĐHA thế hệ mới nhất và tốt nhất mới nên dựa chỉ vào 1 kỹ thuật

Khảo sát

tùy theo kích thước

HưHướớng dng dẫẫn chn chẩẩn đon đoáán HCC (AASLD 2011)n HCC (AASLD 2011)

Sinh thiết

Khối u / nốt ở gan

UTTBGNP

< 1 cm > 1 cm

Lặp lại SÂ

mỗi 3 tháng

Tăng kích thước /

Thay đổi tính chất

Không

thay đổi

CT scan 4-phase hoặc


Có Không

Hình ảnh điển hình

Có Không

Khảo sát

tùy theo kích thước

Biện pháp hình ảnh khác

(CT hoặc MRI)

Hình ảnh điển hình

HưHướớng dng dẫẫn chn chẩẩn đon đoáán HCC (APASL 2010)n HCC (APASL 2010)Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ

UTTBGNP

(+) (-)

Tăng sinh mạch máu ở thì ĐM

trên dynamic CT/MRI trên bệnh gan mạn

Washout ở thì TM cửa

(+) (-)

SPIO-MRI

Kupffer phase trên Sonasoid/Levovist CEUS

Uptake(+) Uptake(-)

Theo dõi sát

Không tăng sinh mạch máu ở thì ĐM

trên dynamic CT/MRI

(+) (-)

SPIO-MRI

Kupffer phase trên

Sonasoid/Levovist CEUS

UTTBGNP

Uptake(+) Uptake(-)

Theo dõi sát

Sonasoid/Levovist CEUS

Không

tăng sinh

mạch máu

Tăng sinh

mạch máu

ĐM

a b

Qui trình

như b

Qui trình

như a

Qui trình

như a

HưHướớng dng dẫẫn chn chẩẩn đon đoáán HCC (JSH n HCC (JSH 2014)2014)

GiGiáá trtrịị ccủủa ca cáác phương tic phương tiệện chn chẩẩn đon đoáán hn hìình nh ảảnh hinh hiệện đn đạạii

EASL KSGLC AASLD JSH AASLD APASL

2000 2003 2005 2009

KSGLC

2010 2010 2010

d 2cm

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

d 2cm

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

d 2cm

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

d 2cm

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

d 1.5cm

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

d 1cm

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

Any size

Hình ảnh

AFP

Sinh thiết

Phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

giảm sinh thiết

không cần dùng AFP

tăng khả năng chẩn đoán các u nhỏ

HưHướớng dng dẫẫn chn chẩẩn đon đoáán HCC (Vin HCC (Việệt Nam 2012)t Nam 2012)

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình

Sinh thiết khối u gan

AFP ≥ 400 ng/ml

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình

hoặc AFP không tăng

Khối u gan

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml

Có nhiễm HBV hay HCV (+) (-)

(+) (-)

Theo dõi

Sinh thiết lại

UTTBGNP

ĐiĐiỀỀU TRU TRỊỊ

BCLC Staging BCLC Staging && Treatment Treatment Strategy 2014Strategy 2014

Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinomaNat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122

The Lancet, 379, Forner, A., Llovet, J. M. & Bruix, J. Hepatocellular carcinoma, 1245–1255 © 2012

APASL APASL GuidelinesGuidelines for for HCC 2010HCC 2010

Omata M, et al. APASL Consensus Guidelines for HCC, APASL Annual Meeting, Hong-Kong, 2009

Omata M, et al. Hepatol Int 2010

Extrahepatic metastasisMain portal vein tumor thrombus

Resectable

Resection / RFA (for< 3 cm HCC)

Solitary tumor 5 cm 3 tumors 3 cm

No venous invasion

Child A Child B Child C Child A / B Child C

Transplantation TACE Supportive careLocal ablation

HCC

Confined to the liverMain portal vein patent

Tumor 5 cm 3 tumors

Invasion of hepatic / portal vein branches

Yes No

Child A / B Child C

Sorafenib or systemic therapy trial

Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014

Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700






Sơ đSơ đồồ

HưHướớng dng dẫẫn chn chẩẩn đon đoáán vn vàà đi điềều tru trịị

Ung thư biUng thư biểểu mô tu mô tếế bbàào gano gan

(Quy(Quyếết đt địịnh snh sốố 5250 5250//QĐQĐ--BYT)BYT)

(28/12/2012)(28/12/2012)

Child BDễ tiếp cận

Có bệnh lý đi kèm *

Child CChild A,B

Khối u bất kể kích thướcHuyết khối tĩnh mạch cửa

N1, M1

PST 1-2Child A/B

PST >2Child C

Giai đoạn cuối

≤ 3 u, ≤ 3cm1 u ≤ 5cm ≤ 3 u, ≤ 3cm

1 u ≤ 5cm

Cắt gan RFA Xem xét khả năng ghép gan

TACE Sorafenib

Nhiều u rải rác trong ganPST 0-2Child A/B

Bất kể kích thướcPST 0-1

Khối u cắt đượcKhông có di căn, không có TALTMC

Khối u không cắt đượcKhông có di căn

Không có TALTMC

UNG THƯ BiỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Sinh thiết khối u gan

AFP ≥ 400 ng/ml AFP tăng nhưng < 400 ng/mlCó nhiễm HBV hay HCV (-)(+) Sinh thiết

lại

(+)

(-)

Theo dõi mỗi 2 tháng

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình

Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình hoặc AFP không tăng

Child C Child B

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Điều trịtriệu chứng

Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện

Điều trị các yếu tố nguy cơ

Nguyên tNguyên tắắc đic điềều tru trịị HCCHCC

Phẫu thuật

Cắt phần gan mang khối u Ghép gan

Phá hủy khối u tại chỗ

bằng sóng cao tần (RFA)

vi sóng (MWA)

bằng cồn (PEI)

chất đông lạnh (Cryotherapy)

chất phóng xạ (Brachytherapy)

Cắt nguồn máu nuôi u (TAE)

+ diệt u bằng hóa chất (TACE)

bằng phóng xạ (TARE hay SIRT)

Phối hợp các phương pháp trên

CCáác phương phc phương phááp đip điềều tru trịị HCCHCC

PhPhẫẫu thuu thuậật ct cắắt gan Tt gan T

Thắt và cắt động mạch gan T

tĩnh mạch cửa Ttĩnh mạch gan T

Phá nhu mô gan bằngkềm Kelly

PhPhẫẫu thuu thuậật ct cắắt gan Pt gan P

Thắt và cắt tĩnh mạch cửa P

tĩnh mạch gan P

Phá nhu mô gan bằng kềm Kelly

CCắắt gan ht gan hạạ phân thphân thùùyy

01 hạ phân thùy

(II)

02 hạ phân thùy

(VI-VII)

CCắắt gan ht gan hạạ phân thphân thùùyy

03 HPT(VI-VII-VIII)

Kẹp tạm thời

tĩnh mạch cửa P

CCắắt gan đt gan đốối vi vớới ci cáác u rc u rấất lt lớớn (case 1)n (case 1)




Chỉ định ghép gan ở người lớn từ người sống thân thuộc

FHF

Alcoholic LC

HCV-LCSBC

Cryptogenic LCWilson Ds

PBCAIH

Chronic granulomaCCC

Re-TxPSC

HBV-LC 84%

Vanishing BD

Shin Hwang, Asan Medical Center

The HCC “Metro ticket” Up-to-seven criteria

5-YSR: 71.2%

Shin Hwang, Asan Medical Center

Chỉ địnhu ≤ 4cm (RFA) hoặc ≤ 6cm (MWA)≤ 3 udễ tiếp cận bằng siêu âm

Cơ chế hoạt động

gây hoại tử đông khối u

tạo nên vùng an toàn quanh u

Tỉ lệ sống 5 năm 40-70%

PhPháá hhủủy khy khốối u ti u tạại chi chỗỗ bbằằng RFA & MWAng RFA & MWA

PhPháá hhủủy khy khốối u ti u tạại chi chỗỗ bbằằng RFAng RFA

PhPháá hhủủy khy khốối u ti u tạại chi chỗỗ bbằằng RFAng RFA

RFA + ThermodoxRFA + Thermodox(Lyso(Lyso--thermosensitive Liposomal Doxorubicin thermosensitive Liposomal Doxorubicin –– LTTD)LTTD)

RFA & PhRFA & Phẫẫu thuu thuậậtt

U dính vào

cơ hoành

PhPháá hhủủy u ty u tạại chi chỗỗ bbằằng MWAng MWA

Anten 1 cm

Anten 2 cm

Anten 4 cm

Phá hủy từng vùng cho đến khi phá hủy hoàn toàn

Vùng đốt thay đổi theo

thời gian và kích thước u

Đầu đò siêu âm

Đầu đò đốt MWA

Gan

Hình ảnh siêu âm

Sơ đồ thực hiện MWA

anten

Thân đầu dò

Cán cầm

Cảm biến nhiệtĐầu kim cương

Các đầu dò MWA

PhPháá hhủủy u ty u tạại chi chỗỗ bbằằng vi sng vi sóóng (MWA)ng (MWA)

Trước MWA

Sau MWA 1 tháng

Sau MWA 2 tháng

TAE (TransArterial Embolization)

chỉ dùng chất làm tắc mạch (Gelfoam, PVA,

starch microspheres, metallic coils,…)

cTACE (conventional TACE )

thuốc chống K (Doxorubicin, Cisplatin,

Mitomycin C, Adriamycin)

+ lipiodol (làm tắc các mao mạch và bám vào tế bào K

→ tế bào K tăng tiếp xúc với thuốc chống K)

+ chất làm tắc mạch (làm giảm dòng máu đến u

+ chậm rửa trôi thuốc)

DEB-TACE (Drug Elucting Bead-TACE)

đưa chọn lọc các vi hạt (chứa thuốc chống K) vào khối u

→ các vi hạt gây tắc mạch

→ phóng thích thuốc từ từ trong 14 ngày

→ hiệu quả cao hơn, ít độc cho gan và toàn thân

TARE (TransArterial RadioEmbolization)

SIRT (Selective Internal Radiation Therapy)

dùng đồng vị phóng xạ Yttrium90

TACETACE

Chỉ định(các) khối u không phẫu thuật được

với nhiều mạch máu nuôi từ ĐM gantổng thể tích u ≤ 50% thể tích gankhông có huyết khối tĩnh mạch cửakhông có di căn ngoài ganchức năng gan còn khá (bilirubin TP < 3mg%)tình trạng toàn thân cho phép

TACE qui ưTACE qui ướớc (cTACE)c (cTACE)

Tác dụng phụbuồn nôn, nôn, rụng tóc, giảm sinh tủyhội chứng sau thuyên tắc

sốt, đau bụng, liệt ruột nhẹ, kéo dài khoảng 48g gặp > 50% bn (5% cần điều trị)

Thời gian sống trung bình 16-20 tháng

Vai trò của TACE trong điều trị HCC

điều trị các khối u như chỉ định

phối hợp với PT hay RFA

điều trị bước đầu trong khi chờ ghép gan

điều trị cấp cứu các trường hợp HCC vỡ

(hiệu quả hơn và tránh được PT cấp cứu)

điều trị phối hợp với chẩn đoán

TACETACE

Kết quả lâu dài còn hạn chế do

(các) khối u đã TACE tiếp tục tiến triển

xuất hiện các khối u mới

TACE qui ưTACE qui ướớc (cTACE)c (cTACE)

U nằm ở vị trí ngoại biên hay HPT I, còn được

nuôi bằng các mạch máu khác ngoài gan

U dạng thâm nhiễm, lan tỏa, không có vỏ bao

U nghèo mạch máu

Có thông nối (shunt) ĐM gan – TM cửa

U được làm cTACE nhiều lần

MMộột st sốố yyếếu tu tốố liên quan đ liên quan đếếnnkhkhảả năng ng năng ngấấm thum thuốốc cc củủa (ca (cáác) khc) khốối ui u

Nguyên nhân u tiếp tục tiến triển hay xuất hiện u mới

TACE → tế bào u bị thiếu máu nuôi

→ toan hóa và thiếu oxy

→ HIF-1, VEGF, PGDF-, Angiopoietin-2

→ khởi phát tân sinh mạch máu tại vùng khối u

nồng độ VEGF / huyết thanh trước TACE

hiệu quả kém sau TACE

phối hợp TACE + thuốc chống sinh mạch (Sorafenib) ?

TACETACE

DEBDEB--TACETACE

DEB-TACE

J.H. Kim, Asan Medical Center

TARE hay SIRTTARE hay SIRT

J.H. Kim, Korea University

KhuyKhuyếến cn cááo vo vềề chchỉỉ đ địịnh cnh củủa SIRT trong đia SIRT trong điềều tru trịị HCCHCC

1. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC có HKTM cửa và các bn có khối u đơn độc lớn (Level B1)

2. Có thể phối hợp với Sorafenib khi có di căn ngoài gan (Level B2)

3. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC đa ổ hoặc ởcả 2 thùy và các khối u đang tiến triển nhanh (Level B1)

4. SIRT có thể dùng như điều trị bước 2 cho các bn HCC đa ổ đang còn tiến triển sau khi làm TACE (Level B1)

5. SIRT có thể dùng như điều trị bắc cầu cho các bn HCC đang trong danh sách chờ ghép gan (Level B1)

6. SIRT có thể dùng như điều trị downstaging trước khi PT (Level B1)

Integration of SIRT in the HCC BCLCIntegration of SIRT in the HCC BCLCstaging classification and treatment schedulestaging classification and treatment schedule

HCC

PS 0Child A

PS 0–2Child A–B

Resection TACE/SIRT

Stage 0Very Early Stage

Stage AEarly Stage

Stage BIntermediate Stage

Stage CAdvanced Stage

Stage DEnd Stage

PS >2Child C

single <2 cm orcarcinoma in situ

single nodule or 3 nodules <3 cm

PS 0 multinodular; PS 0

portal vein invasion,N1 M1 or PS 1–2

PS >2 or Child C (unless within

transplant criteria)

portal pressure;bilirubin

normal

increased associated diseases

Liver Transplant Ablation

no yes

single 3 nodules <3 cm

survival <3 mo20% of patients

survival <3 mo20% of patients

Curative Treatments – 5-year survival 40–70%30% of patients at presentation

Curative Treatments – 5-year survival 40–70%30% of patients at presentation

RCTs – median survival 11–20 months50% of patients at presentation

RCTs – median survival 11–20 months50% of patients at presentation

failedTACE

unilobarfewer nodulessmaller burden

bilobarmultinodularlarger burden

fit/suitablefor SIRT i.e.

liver-dominant;bilirubin <35 U/l

Child A or <B7

ORfit/suitable

for sorafenib

SIRT SIRT/ sorafenib

Sorafenib

Andreana L, Isgrò G, Marelli L et al. Treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) by intra-arterial infusion of radio-emitter compounds: Trans-arterial radio-embolisation of HCC. Cancer Treat Rev 2011 Dec 12; ePub doi: 10.1016/j.ctrv.2011.11.004. Sangro B, Salem R, Kennedy A et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma: a review of the evidence and treatment recommendations. Am J Clin Oncol 2011; 34: 422–431.

SIRT

Hóa trị : ít hiệu quả

Doxorubicin + Cisplatin + Capecitabin

Gemcitabin + Oxaliplatin

5 FU, …

liệu pháp nhắm trúng đích : Sorafenib

Sorafenib (Nexavar) hiện là thuốc bước 1 duy nhất

được đưa vào tất cả các phác đồ điều trị hiện nay

trên thế giới

HHóóa tra trịị totoààn thânn thân

SinhSinh hhọọcc phânphân ttửử ccủủaa HCCHCC

1. Thorgeirsson S, et al. Hepatology. 2006;43:S145-150.

2. Avila MA, et al. Oncogene. 2006;25:3866-3884.

Nhiều cơ chế gây ra chất sinh ung ở gan 1,2

Sự chuyển đổi tế bào gan có thể xuất hiện do viêm, tái tạo, tăng

sản, xơ gan, và các thay đổi về gen hay kiểu hình của gen

Các con đường tín hiệu tế bào thường gây rối loạn điều hòa HCC 1,2

Tín hiệu sinh mạch

PI3K/Akt/mTOR

Ras/Raf/MEK/ERK

Wnt/β-catenin

Các đích nhắm choliệu pháp phân tử

PI3K = phosphoinositide 3-kinase; Akt = protein kinase B; mTOR = mammalian target of rapamycin;

Raf = serine-threonine protein kinase (c-Raf); Ras = small GTPase; MEK = mitogen-activated protein kinase;

ERK = extracellular signal-regulated kinase; Wnt = secreted signaling protein.

SorafenibSorafenib nhnhắắmm đđííchch vvààoo ssựự tăngtăng trưtrưởởngngvvàà sinhsinh mmạạchch ccủủaa ttếế bbàào ung thưo ung thư

RAS

TB biểu mô hoặc chu bào (mạch máu)

Tăng trưởng

Di chuyển

Sinh mạch:

Tạo thành ống nhỏ

PDGF-bVEGF

VEGFR-2PDGFR-b

Kích thíchcận tiết

Biệt hoá

Ty lạp thể

Chết TB theo CT

TB ung thư

PDGF

VEGF

Tăng trưởng

Sống còn

Ty lạp thể

HIF

Nhân

Apoptosis

ERK

RAS

MEK

RAF

Nhân

ERK

MEK

RAFMcl-1

1. Avila MA, et al. Oncogene 2006;25:3866–842. Liu L, et al. Cancer Res 2006;66:11851–83. Semela D, et al. J Hepatol 2004;41:864–804. Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099–109

HGF

HGF

Vòng tự tiết

Nexavar

Nexavar

HGF = hepatocellular growth factor PDGF(R) = platelet-derived growth factor (receptor)VEGF(R) = vascular endothelial growth factor (receptor)

NCCN Guidelines, version 2.2011 - HCCPag

XXạạ trtrịị

Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) Practice Guidelines (2009)

• Resection (II)Curative

Possible to treatOptional work-up• ICG test• Bone scan• Chest CT Non-Curative• Angiogram

• Transplantation (II)• RFA (I)• PEIT (II-1)

• TACE (I)• EBRT (II-1)

• StagingHCC • Child-Pugh

• ECOG PS

• FDG-PET• Volumetry• GFS

Impossible to treat

• Systemic TxSorafenib (I)

Cytotoxic CTx (III)

Clinical trial

• DC bead TACE• Radioembolization

• HIFU• IA-chemotherapy• Cytotoxic CTx• Metastatectomy

Page 6

XXạạ trtrịị

SM Yoon, Ulsan University

XXạạ trtrịị

HCC là u nhạy với tia xạ

dữ kiện lâm sàng từ 1990s trở về sau

bằng kỹ thuật 3-dimensional conformal

Tương quan liều-đáp ứng (+)

Concept of partial-volume tolerance

Hiện tại

HCC là u kháng với tia xạ

khái niệm truyền thống (trước 1990s)

bằng kỹ thuật 2-dimensional (cũ)

không thể xạ với liều cao

không có thông tin về phân tích thể tích

Quá khứ

Vai trò của xạ trị đối với HCC ? Đáp ứng điều trị ?


XXạạ trtrịị

CT trước điều trị Palliative RT : 40 Gy/16 fx/3 tuần

TACE#11 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị 4 tháng sau xạ trị

TACE#35 tháng sau xạ trị 7 tháng sau xạ trị 14 tháng sau xạ trịTACE#2

Kết quả : tử vong vì bệnh

Nguyên nhân tử vong : suy gan, ung thư tiến triển

Thời gian sống còntừ lúc chẩn đoán :18 thángtừ lúc xạ trị : 16 tháng

External Beam RadioTherapy (EBRT)


XXạạ trtrịị

đ/v xâm lấn mạch máu(xâm lấn TM cửa)

External Beam RadioTherapy (EBRT)

Nam/61, Child A,

HBV(+)

TACE # 1

RT đ/v HKTMC: 48 Gy/4fx

TACE#2-3

Lúc chẩn đoán 6 tháng sau chẩn đoán 1 năm sau chẩn đoán

2 năm sau chẩn đoán 3 năm sau chẩn đoán 5 năm sau chẩn đoán


XXạạ trtrịị

Nam/55, HBV(+), HCC

Pre-SBRT, Hepatobiliaryphase MR (Primovist®)

Nam/58, HBV(+), HCC

Pre-SBRT

1 tháng sau SBRT

1 tháng sau SBRT

3 tháng sau SBRT

3 tháng sau SBRT

Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT)


XXạạ trtrịị

Xạ trị tạm bợ đối với di căn ngoài gan

Xạ trị: 56 Gy/28fx

Nam/57, HCC di căn đốt sống L2

Trong quá trình xạ trị 1 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị

Điều trị yếu tố nguy cơ

HBV Lamivudine

hiệu quả, an toàn, chi phí phù hợp

HCV dùng interferon

xơ gan điều trị xơ gan

Điều trị nâng đỡ chức năng gan

Điều trị triệu chứng : khi đã quá chỉ định điều trị

tổng thế tích u > 50% thể tích gan

huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới, …

có di căn ngoài gan

tình trạng toàn thân kém

NhNhữững phương phng phương phááp đip điềều tru trịị khkháácc

Documents

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ …hasld.org/images/gianhang/document/item_l59.pdfVỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ