CẬP NHẬTCHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ

VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Võ Thị Mỹ Dung

MYDUNGVOTHI@gmail.com

1

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG

II. NGUYÊN NHÂN

III. TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG

IV. CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI

V. ĐIỀU TRỊ

2

3

IBD: Inflammatory Bowel Diseases

• Ulcerative Colitis

- Viêm loét đại tràng

- Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết

• Crohn’s Disease

- Bệnh viêm ruột từng vùng

Wilks introduces

ulcerative colitis

into the medical

vernacular

Over 300 patients

with ulcerative colitis

hospitalized in London

Paper on

regional ileitis

published in

JAMA by Crohn

IBD recognized

throughout North

America & Europe

Ulcerative colitis

is more common

than Crohn’s

disease

IBD is a disease of

Westernized nations

with rising incidence

Incidence of

ulcerative colitis

stabilizes, Crohn’s

Disease still rising

The incidence of

IBD rises in newly

industrialized countries

IBD is a global

disease with

increasing

disease still rising

Đại cươngHistorical timelines of Crohn’s disease &

Ulcerative colitis throughout the world

The global prevalence of IBD in 2015

4Data from Molodecky et al.4 Adapted from an image provided by PresenterMedia

Prevalence

Highest

Intermediate

Lowest

Uncharted Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm

Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người

Đại cương

Viêm loét đại tràng (VLĐT)

• Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực

tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết

• Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát

• Triệu chứng thường xuất hiện từ từ

• Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh &

kéo dài giai đoạn lui bệnh

• Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh

• Tử vong thường do biến chứng

5

Nguyên nhân

Nguyên nhân chính xác chưa rõ

Chế độ ăn & stress?

yếu tố làm nặng (+)

nguyên nhân (–)

Một số yếu tố được xem là nguyên nhân

• Miễn dịch

• Di truyền

• Môi trường

6

• Miễn dịch

— Viêm mô dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc &

sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất

các globulin miễn dịch

— Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm

— Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô

lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột

— Nhiều vị trí gen điều hòa miễn dịch (bẩm sinh

& thích nghi) được xem là yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

7

Nguyên nhân

• Di truyền

— Có vai trò trong bệnh nguyên VLĐT: 12-15%

— Yếu tố nguy cơ chắc chắn: tiền căn gia đình

— Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao

— Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT,

đặc biệt HLA-DR & gen tham gia biệt hóa

tế bào T helper loại 1 & 17 (Th1 & TH17),

như IL10, IL7R, IL23R và IFN -γ.

8

Nguyên nhân

• Môi trường có khả năng làm khởi phát VLĐT

— Môi trường: yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ bệnh cao hơn ở những người di cư đến các

nước phát triển

Người Do Thái ở từng nước: tỷ lệ bệnh khác nhau

— Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho con bú

bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống

— Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá?

— Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ

— Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ?

9

YẾU TỐ NGUY CƠ

Tuổi

— VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi

— Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em

— Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi

Chủng tộc

— Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh

— Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh

Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá)

10

Triệu chứng-biến chứng

11

Triệu chứng

Triệu chứng VLĐT phụ thuộc vào độ nặng của

viêm & vị trí tổn thương

Triệu chứng thường gặp

tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm

đau quặn bụng, đau hố chậu trái

mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân

sụt cân

mệt

sốt

12

Triệu chứng

Hầu hết triệu chứng nhẹ đến trung bình

Triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi

Diễn tiến bệnh có thể khác nhau

Một số người có thời kỳ lui bệnh kéo dài

13

Biểu hiện

ngoài ruột10%-30%

Episcleritis

Uveitis

Nephrolithiasis

Hydronephrosis

Fistulae

Urinary tract infection

Erythema nodosum

Pyoderma grangrenosum

Phlebitis

Spondylitis 1-2%

SacroilitisPeripheral arthritis 13-23%

Stomatitis

Aphthous ulcers

Liver: Steatosis

Gallstones Sclerosing cholangitis 2-7%

4-5%

14

Biến chứng Chảy máu nặng

Thủng đại tràng

Mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng

Bệnh gan (hiếm)

Loãng xương

Viêm da, khớp, mắt, niêm mạc miệng

Huyết khối động & tĩnh mạch

Phình đại tràng nhiễm độc 1-2%

Ung thư biểu mô đại tràng 3-5%

15

Phình đại tràng nhiễm độc

- nhiễm độc toàn thân

- đại tràng giãn ≥ 5,5 cm

Yếu tố nguy cơ

- hạ kali máu

- hạ magne máu

- thụt tháo ruột

- thuốc kháng tiêu chảy

Chẩn đoán sớm, điều trị

chuyên sâu, phẫu thuật sớm

tỷ lệ bệnh/tỷ lệ tử vong16

Ung thư đại trực tràng

Nguy cơ ung thư

Tỷ lệ mới mắc ~ 2%

Nguy cơ tích lũy 20%-30% ở 30 năm

Yếu tố nguy cơ ung thư

Thời gian bệnh dài

Phạm vi tổn thương rộng

Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15)

Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng

17

Chẩn đoán-phân loại

18

Chẩn đoán VLĐT

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng tại ruột

Biểu hiện ngoài ruột

Biến chứng

Thử nghiệm cận lâm sàng

19

Thử nghiệm cận lâm sàng

Máu

• Thiếu máu

• Nhiễm trùng

• C-reactive protein, VS: bệnh hoạt động

• Dấu ấn huyết thanh

— Kháng thể kháng bào tương của BCĐNTT

(pANCA) 50-60%

— Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae

(ASCA)

20

Thử nghiệm cận lâm sàng

Phân

— Loại trừ các bệnh nhiễm trùng

— Bạch cầu trong phân (±)

— Cấy phân C.difficile, Cytomegalovirus,

Campylobacter, E.coli 0157:H7 (đợt bùng phát)

Nội soi đại tràng – sinh thiết

Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm

trong trường hợp viêm nặng

21

Nội soi đại tràng

▪ VLĐT: viêm niêm mạc liên tục

▪ Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành

22

Bệnh Crohn

23

Mucosal

layer

Paneth cell

metaplasia

Lamina propria

- plasma cell

- lymphocyte

- eosinophil

- neutrophil

Nội soi đại tràng – Sinh thiết

Mô học

VLĐT: viêm niêm mạc mạn, hốc áp-xe

Crohn: tế bào khổng lồ đa nhân, u hạt không hoại tử

24

Comparison of colonic mucosa in normal,

Crohn’s & Ulcerative colitis

25

Thử nghiệm cận lâm sàng

X quang bụng không sửa soạn

— thủng tạng rỗng

— phình đại tràng nhiễm độc

CT scan bụng hoặc chậu

— khi nghi ngờ biến chứng hoặc viêm ruột non

Chụp cắt lớp điện toán ruột & cộng hưởng

từ hạt nhân ruột:

— độ nhạy cao để phát hiện viêm

Chromoendoscopy tầm soát ung thư đại tràng

26

Phân loại

27

Vị trí tổn thương

Vị trí tổn thương & độ nặng của bệnh tương quan

với biểu hiện lâm sàng của VLĐT

Viêm trực tràng Viêm

đại tràng trái

Viêm toàn bộ

đại tràng28

Vị trí tổn thương

29

- Proctitis involves only rectum (a)

- Proctosigmoiditis involves the rectum & sigmoid colon (b)

- Distal colitis involves only the left side of the colon (c)

- Pancolitis involves the entire colon (d)

- Backwash ileitis involves the distal ileum

Mayo Clinic Endoscopy Subscore

30

Độ nặng theo Truelove – Witts

NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG

Số lần đi tiêu < 4 lần/ngày ≥ 4 - < 6 ≥ 6 lần và

Mạch < 90 lần/ph ≤ 90 lần/ph >90 hoặc

Thân nhiệt < 37.5°C ≤ 37.8°C >37.8 hoặc

Hemoglobin > 11.5 g/dL ≥ 10.5 g/dL <10.5 hoặc

ESR < 20 mm/h ≤ 30 mm/h > 30 hoặc

CRP bình thường ≤ 30 mg/L > 30 mg/L

31

Tái phát – Kiểu bệnh

Tái phát: đợt bùng phát các triệu chứng ở bệnh

nhân VLĐT đang lui bệnh lâm sàng, lui bệnh tự

phát hoặc do điều trị thuốc

Tái phát sớm <3 tháng sau khi lui bệnh

Tái phát không thường xuyên (≤ 1 lần/năm)

Tái phát thường xuyên (≥ 2 lần tái phát/năm)

Bệnh liên tục (VLĐT hoạt động có triệu chứng

dai dẳng không có giai đoạn lui bệnh)

32

Điều trị

33

o Thuốc kháng viêm: 5ASA, corticosteroid

o Thuốc ức chế miễn dịch

o Kháng thể đơn dòng – chất sinh học

o Thuốc ức chế calcineurin

o Hướng dẫn điều trị nội

o Phẫu thuật

o Giám sát ung thư

o Thay đổi lối sống

Điều trị Mục tiêu điều trị

Lui bệnh & duy trì lui bệnh nhằm cải thiện chất

lượng cuộc sống, giảm nhu cầu sử dụng

corticosteroid kéo dài & giảm đến mức tối thiểu

nguy cơ ung thư

Lui bệnh: hết triệu chứng, lành niêm mạc

Lâm sàng: số lần đi tiêu ≤ 3/ngày, không chảy

máu & không có cảm giác mắc đi tiêu

Không cần nội soi để xác nhận lành niêm mạc

34

Điều trị

Điều trị VLĐT gồm điều trị thuốc hoặc phẫu thuật

Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét

— mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng)

— phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm

đại tràng trái, viêm toàn bộ đại tràng)

— diễn tiến của bệnh trong thời gian theo dõi

— sở thích của bệnh nhân

— cân nhắc giữa lợi ích & nguy cơ

35

THUỐC KHÁNG VIÊM: first choice

5-Aminosalicylates (5-ASA)

Tuân thủ 5ASA: nền tảng để cải thiện kết cuộc

• Sulfasalazine: 5-ASA & Sulfapyridine

Tác dụng phụ do Sulfapyridine: nhức đầu, nôn,

buồn nôn, đau bụng, sốt, độc tính trên gan…

• 5-ASA: mesalamine, balsalazide & olsalazine

Tác dụng phụ trên thận & tụy (hiếm)

Pentasa, Apriso: phụ thuộc pH

Asacol: pH=7

36

Aminosalicylates & Intestinal Activity

37

MedicationDosage

(g/day)

Distal Colon

Activity

Proximal Colon

Activity

Small Bowel

Activity

Sulfasalazine 2-6 ++ +++ –

Olsalazine 1-3 ++ +++ –

Balsalazide 6.75-13.5 +++ +++ –

Mesalamine

Pentasa 2-4 ++ ++ ++

Asacol 2.4-4.8 ++ +++ +

Apriso 1.5 ++ ++ ++

Lialda 2.4-4.8 ++ ++ –

Rowasa enema 4 +++ – –

Suppository 2-4 + – –

THUỐC KHÁNG VIÊM

Corticosteroids

• Dùng cho VLĐT trung bình-nặng không đáp

ứng với các điều trị khác

• Tác dụng phụ: sưng mặt, rậm lông mặt, đổ mồ

hôi đêm, mất ngủ & hiếu động, tăng huyết áp,

đái tháo đường, loãng xương, gãy xương, đục

thủy tinh thể, tăng nhãn áp & dễ nhiễm trùng

• Không sử dụng kéo dài

38

Corticosteroids

Prednisone

▪ uống 40-60 mg /ngày

▪ tiếp tục đến khi cải thiện triệu chứng

▪ 5-10 mg/tuần đến liều 20 mg/ngày

▪ sau đó 2,5-5 mg mỗi tuần

Hydrocortisone

▪ 100 mg X 4 lần/ngày tiêm mạch

Methylprednisolone

▪ 40-60 mg/ngày tiêm mạch

39

Kháng trị – Lệ thuộc steroid

Kháng trị steroid

— Bệnh đang hoạt động mặc dù sử dụng

prednisolone 0,75 mg/kg/ngày trong 4 tuần

Lệ thuộc steroid

— không thể giảm liều steroid: duy trì liều

prednisolone 10mg/ngày trong 3 tháng bắt

đầu steroid, không có bệnh hoạt động tái phát

— tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng

steroid

40

THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH

Giảm viêm, bằng cách ức chế đáp ứng miễn

dịch toàn thân, ức chế hoạt tính của tế bào T

Vài trường hợp, phối hợp thuốc tốt hơn đơn độc

Có thể dùng phối hợp với corticosteroid

— corticosteroid đem lại lui bệnh

— thuốc ức chế miễn dịch duy trì lui bệnh

Đáp ứng với thuốc chậm sau 1-2 tháng

Đáp ứng tối ưu sau 4 tháng

41

THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH

Azathioprine chống chuyển hóa có cấu trúc purin

• có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA & protein

Mercaptopurine ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

• ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, ức

chế chọn lọc miễn dịch thể dịch

Kháng trị thuốc ức chế miễn dịch

• Bệnh đang hoạt động hoặc tái phát mặc dù điều

trị thiopurines với liều thích hợp ít nhất 3 tháng

42

KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG

• Anti-TNF-α

— Infliximab 5mg/kg pIV tuần 0, 2 6

— Adalimumab 160mg SC tuần 0, 160mg SC tuần 2

— Certolizumab 400mg SC tuần 0, 2 & 4

— nguy cơ ung thư: lymphoma & ung thư da

• Kháng thể integrin α47

— Vedolizumab 300mg pIV tuần 0 & 2

— nguy cơ nhiễm trùng & ung thư thấp

43

THUỐC ỨC CHẾ CALCINEURIN

Cyclosporine

• sản phẩm chuyển hóa của nấm

• ức chế đặc hiệu các tế bào lympho

• ức chế sản xuất & giải phóng các lymphokin

Tacrolimus

• an immunosuppressive agent derived from

Streptomyces tsukabaensis

• inhibits T-lymphocyte activation

44

VLĐT nhẹ-trung bình

5-ASA

— uống

— tại chỗ: tọa dược, dạng thụt

Lui bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần

45

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18

HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ

VLĐT trung bình-nặng

Corticosteroid

— uống hoặc tiêm tĩnh mạch

— cần loại trừ nhiễm trùng trước khi điều trị

6-mercaptopurine, azathioprine

Anti-TNF-α

Vedolizumab

46

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18

VLĐT nặng, bùng phát

Corticosteroid TM

— Methylprednisolone

Không đáp ứng steroid (ngày 3 điều trị steroid)

— Cyclosporine

— Tacrolimus

Điều chỉnh dịch & điện giải

Kháng sinh phổ rộng

Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD

Truyền máu duy trì Hb >8-10 g/dl

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch?47

Overview of disease status & drug therapy

Distal UC Extensive UV

Mild Rectal or oral 5-ASA

Rectal corticosteroid

Topical and oral 5-ASA

Moderate Rectal or oral 5-ASA

Rectal corticosteroid

Oral corticosteroid

Topical and oral 5-ASA

AZA or 6-MP

Anti-TNF

Severe Rectal or oral 5-ASA

Oral or IV corticosteroid

Rectal corticosteroid

IV corticosteroid

IV cyclosporine or

IV infliximab

Steroid

resistant or

dependent

AZA or

6-MP or

preferably anti-TNF or

combination AZA/6-MP +

anti-TNF

AZA or 6-MP or anti-TNF or

preferably combination AZA/6-MP

+ anti-TNF

Vedolizumab is another alternative

in moderate/severe disease

Quiescent Oral or rectal 5-ASA

Oral AZA or 6-MP

Oral 5-ASA

Oral AZA or 6-MP

48Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update August 2015

Jfsdalkgggggf

PHẪU THUẬT

Chỉ định tuyệt đối

• Xuất huyết lượng nhiều

• Thủng

• Ung thư biểu mô

49

PHẪU THUẬT

Ch ỉ định phẫu thuật cấp cứu

— Phình đại tràng nhiễm độc kháng trị

— Đợt bùng phát kháng trị điều trị nội

— Chảy máu đại tràng không kiểm soát

Ch ỉ định phẫu thuật lựa chọn

— Lệ thuộc steroid

— Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến

— Bệnh kéo dài 7-10 năm

50

51

5ASAMild

Moderate

Severe

Toxic megacolon

Corticosteroids

Immune Suppressants

Monoclonal Antibody

Corticosteroid TTM

Antibiotics

Cyclosporine, Tacrolimus

Surgery

Algorithm for the treatment of IBD

Giám sát ung thư

Chế độ ăn ít chất xơ

Tránh rau quả tươi

Bổ sung B12, A, D, Ca, Mg, Fe, folate

Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm,

nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh

GIÁM SÁT UNG THƯ

52

GIÁM SÁT UNG THƯ

Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm

3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm

– Viêm trực tràng: không tăng nguy cơ tương đối

– Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9)

– Viêm toàn bộ đại tràng, RR: 14,8

Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát

Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát

Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm

nội soi giám sát 1-2 năm/lần

Kèm Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

nội soi giám sát mỗi 1-2 năm sau chẩn đoán VLĐT53

Lifestyle

Thay đổi chế độ ăn & lối sống

— giúp kiểm soát triệu chứng

— kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát

Không có bằng chứng thức ăn gây VLĐT

— Một số thức ăn có thể làm nặng thêm triệu

chứng bệnh hoặc bệnh bùng phát

Hướng dẫn theo dõi ăn uống

— phát hiện thức ăn khiến bệnh bùng phát

54

CHẾ ĐỘ ĂN

— Hạn chế sản phẩm từ sữa vì có thể gây

tiêu chảy, đau bụng, trung tiện do không

dung nạp lactose

— Chế độ ăn ít chất béo. Tránh bơ, bơ thực

vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán

— Hạn chế chất xơ nếu có vấn đề

Thức ăn nhiều chất xơ như rau quả tươi,

ngũ cốc nguyên hạt: triệu chứng xấu hơn

Dùng rau quả hấp, nướng, hầm

— Thức ăn cay, rượu bia & caffeine có thể làm

triệu chứng xấu hơn55

CHẾ ĐỘ ĂN

Chia thành nhiều bữa nhỏ

5-6 bữa nhỏ tốt hơn 2-3 bữa nhiều

Uống nhiều nước mỗi ngày

Tốt nhất là nước

Alcohol, caffeine kích thích ruột, gây tiêu chảy

Thức uống có carbonate thường sinh hơi

Bổ sung vitamin & muối khoáng

Trao đổi với chuyên gia dinh dưỡng nếu

sụt cân hoặc phải hạn chế nhiều loại thức ăn

56

STRESS

Stress: nguyên nhân gây bệnh (–), làm triệu

chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát

Tập thể dục giúp giảm stress, bớt trầm cảm

& chức năng ruột bình thường

Phản hồi sinh học. Kỹ thuật giảm stress này

giúp giảm căng cơ & chậm nhịp tim, giúp

người bệnh có tình trạng thoải mái, nhờ vậy

có thể dễ dàng đối phó với stress

Thư giãn & tập thở. Tham gia các lớp yoga

& thiền hoặc tự tập tại nhà

57

Alternative medicine

Thảo dược & thực phẩm chức năng (–)

Probiotics có thể giúp duy trì lui bệnh

— E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày)

Dầu cá, gel lô hội

— tác động như chất kháng viêm

— có thể gây tiêu chảy

Châm cứu giúp giảm đau

Nghệ một số chứng cứ cho thấy có hiệu quả

58

Kết luận

VLĐT – bệnh mạn tính, chẩn đoán dễ dàng

Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh chưa rõ

Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào phạm vi, mức độ

tổn thương đại tràng và kiểu bệnh

VLĐT nhẹ-trung bình đáp ứng tốt với điều trị nội

Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng chữa khỏi bệnh

59

Tài liệu tham khảo

Basson MD, Anand BS. Ulcerative Colitis. Medscape Updated:

Nov 18, 2015

Danese S, Fiocchi C. Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2011;

365:1713-25

Gyawali PC, Panel A. Gastrointestinal Diseases in The

Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18,

580-621.

Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update

August 2015

Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in

Adults: American College of Gastroenterology, Practice

Parameters Committee. 2010

Ulcerative colitis: management. Clinical guideline Published: 26

June 2013, www.nice.org.uk/guidance/cg166

60

61