Program de consiliere pentru elevi si studenti la medicina si practica in

terapie intensiveID 134856

Libertatea cailor aeriene

Protezarea cailor respiratorii

• Intubatia orotraheala/ nazotraheala (IOT/INT)

• Intubatia dificila

• Abordul chirurgical al caii aeriene– Cricotiroidotomia– Traheostomia

VENTILATIA

Obiectivul final este sa pompam aer in plamani. !!!!!!!!!!

Istoric• 1543 VESALIUS • “De Humani Corporis Fabrica….” • pag 658

Cea mai timpurie raportare a intubatiei traheale printr-un orificiu la nivelul traheei pentru resuscitare:

”se poate spune ca viata poate fi readusa…o deschizatura trebuie facuta in trunchiul traheei in

care se introduce un tub ; vei sufla in acesta si plamanul se va ridica din nou”

1543

CRS

Libertatea cailor aeriene

• CPR• PRESPITAL• ANESTEZIE

Intubatia Traheostomia

Normala DificilaUrgenta

• Punctia intercricotiroidiana +HFJV

• Minitraheostomia

• Traheostomia chirurgicala

• Traheostomia percutana

Colaborare ATI - ORL

Intubatia orotraheala (IOT)

• Evaluarea pacientului• Pozitionarea pacientului• Materiale necesare• Secventa manevrelor• Complicatii

Evaluarea pacientului

Formula Lemon a dr. Binnions: un mod simplu de a retine mai multe teste…

L ook externally.

E valuate the 3-3-2 rule.

M allampati.

O bstruction?

N eck mobility.

L: Look Externally

• Arsuri

• Trauma

faciala

• Antec anafilaxie

• Stridor• Corp strain

• Obez / pitic

• Gat scurt muscular

• Piept mare/ lat

• Retrognatie (Dentures)

• Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

E: Evaluarea regulii 3-3-2

• Deschide gura > 3 degete

• Falca mai lata de 3 degete

• > 2 degete de la falca la gat

M: Mallampati

• Clasa I = intubatie usoara 99%• Clasa IV = intubatie dificila 99%

• laringoscopia

Mallampati, Cormach si vederea la laringoscopie

1. Se vizualizeaza pilierii , palatul moale si uvula

2. Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii

3. Se vede doar palatul moale

4. Nu se vede nici palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocale

Clasa II: corzile vocale se vizualizeaza partial

Clasa III: se vede doar epiglota

Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Clasa I = intubatie usoara 99%Clasa IV = intubatie dificila 99%

O: Obstruction?

• Sange• Varsatura• Dinti (“chicklets”)• Epiglota (edem glotic, fumatori…)• Proteze• Tumori• Diversi corpi straini

Adenom laringian

REINKE'S EDEMA – Umflarea pliurilor mucoasei la nivelul corzilor vocale la

fumatori

Poate arata asa:

N: Neck Mobility

• Precautii la suspiciune de traumatism cervical

• Malformatii• Acces dificil

Pozitionarea pacientului

Pozitionarea capului ptr IOT

• A Pozitie neutra.• B Capul ridicat. • C Pozitia “sniffing", cu gatul

flectat si capul in extensie. • De remarcat faptul ca flexia

gatului si extensia capului aliniaza diversele axe si permite intubatia. Aceasta pozitie creeaza cea mai scurta distanta si linia cea mai dreapta dintre dinti si corzile vocale.

• RMN

Alinierea axelor!!!

• perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlanto-occipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata “sniffing position.“

Pediatrie

Aspect normal al traheei adult si copil

Sonda pediatrica

• La nou-nascuti si copii, urmatoarea formula are o acuratete mare in evaluarea diamensiunii corecte a sondei traheale: (4+varsta)/4

• Estimarea dimensiunii sondelor endotraheale pediatrice facuta prin latimea falangei distale a degetului mic

 Dimensiunile si pozitia sondei IOT functie de varsta

) † Prematur 2.5 3.3 10 10

Nou-nascut la termen

3.0 4.0–4.2 12 11

1–6 luni 3.5 4.7–4.8 14 11

6–12 luni 4.0 5.3–5.6 16 12

2 ani 4.5 6.0–6.3 18 13

4 ani 5.0 6.7–7.0 20 14

6 ani 5.5 7.3–7.6 22 15–16

8 ani 6.0 8.0–8.2 24 16–17

10 ani 6.5 8.7–9.3 26 17–18

12 ani 7.0 9.3–10 28–30 18–22

≥14 ani 7.0 (females) 9.3–10 28–30 20–24  8.0 (males) 10.7–11.3 32–34  

Age Internal Diameter (mm) External Diameter (mm) * French Unit Distance Inserted from Lips for Tip* Placement in the Midtrachea*+

* Approximate size, which varies among manufacturers.

† +Add 2 to 3 cm for nasal tubes.*cm

When you can’t breath, nothing else matters

Materiale ptr intubatie

• Laringoscop cu lame diverse• Sonde diverse• Mandren/ bujii etc• Masti laringiene 3 & 4 • Set de punctie cricotiroidiana canula14

gauge si sistem de insuflatie jet • Sistem functional de aspiratie • Un asistent antrenat

Laringoscopul

Sonda IOT cu/ fara balonas

Check-list

• Preoxigenare• Abord venos

• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Secventa IOT

Pozitionarea corecta a clinicianului, pacientului, si asistentei in momentul IOT

Probleme frecvente asociate laringoscopiei

• A, Lama laringoscopului sub mijlocul limbii, cu jumatatile limbii atarnand in parti si obstruand glota.

• B, Limba nu este impinsa indeajuns spre stanga, obstruand astfel glota.

• C, Pozitionarea corecta a lamei cu limba ridicata si la stanga.

• D, Utilizarea lamei curbe (MacIntosh).

• E, Utilizarea lamei drepte (Miller).

Aspect normal al glotei la adult

Aspect normal al traheei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

• grade 1 : tot laringele visibil

• grade 2 : glota partial visibila

• grade 3 :

• grade 4 :

Verificarea IOT

IOT incorect

Confirmarea corectei plasari a sondei IOT

• Expansiunea torace la ventilatia manuala• Observarea pasajului sondei printre corzi• Auscultarea ambelor campuri pulmonare +

axile cu stetoscopul• Capnograf si detector esofagian

end-tidal CO2 detector sau capnograf

• atenție!!! În stopul cardiac nu este util datorită faptului că oprirea circulației pulmonare implică sistarea transferului CO2 la nivelul membranei alveolocapilare

• atentie!!! Hipotensiune arterială

Fixarea sondei IOT

• F. importanta fixarea corecta a sondei.

• Se poate folosi leucoplast sau dispozitive de fixare

• Nu se lipesc buzele• ! Mustata, barba etc

Controlul radiologic

CALL FOR HELP !!!!Striga dupa o mana de ajutor

IOT dificila

Incidenta IOT dificile

• 1-3 %• Dg prin laringoscopie• La 25000 operatii/an 250-750 IOT dificile….• MERITA EFORTUL de a GASI SOLUTII

Problema

• Calea aeriană dificilă reprezintă o problemă interdisciplinară, nu doar a ATI-istului

• Diagnosticul preprocedural este inexact, greu de evaluat si de multe ori imprecis

• Cunoașterea protocoalelor de intubație dificilă: Standards of Safe Anesthesia Practice (ASA, 1986)-Difficult Airway Algorithm (ASA, 1993)

• Brevetarea unor dispozitive alternative destinate intubației dificile (bronhoscop flexibil, videolaringoscop etc.)

Dimensiunea problemei

1990 2002

Principala problemă este determinată de neaderarea la protocoalele internaționale și absența

unei stragii în caz de intubație dificilă

American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway: Practice guidelines for the management of the difficult

airway. Anesthesiology 78:597, 1993.)

Difficult airway algorithm

Confirm Tracheal Intubation or LMA Placement with Exhaled CO2

Echipamentul necesar si de verificat inainte de intubatie

10. Puneti seringa de umflat balonasul sondei in partea dreapta a capului pacientului.O optiune este de a atasa seringa la balonasul extern al sondei.11. Daca pacientul este treaz, imobilizati-i mainile.12. Scoateti protezele pacientului (puteti intazia aceasta manevra pana imediat inainte de intubatie daca pacientul este ventilat la balon si pe masca).13. Verificati derivatiile de pe monitor si ritmul cardiac imediat dupa incercarea de intubare.14. Verificati pozitionarea optima a capului : gatul in usoara flexie si capul in extensie pe gat (daca situatia o permite). Acest lucru poate fi facilitat prin plasarea unui prosop sub occiputul pacientului pentru a-l ridica cu 10cm.15. Sa aveti un sistem de aspiratie pentru detectarea esofagului si un detector al etCO2.16. Radiologia trebuie anuntata in vederea unei radiografii toracice postintubatie.

1. Un asistent trebuie sa fie prezent in sala sa urmareasca monitorul, presiunea arteriala, si saturatia in O2 in timp ce evalueaza pacientul pentru semne de decompensare. Asistentul trebuie instruit sa anunte medicul daca au trecut mai mult de 30 sec fara ventilatie.

 2. Sa existe o linie venoasa care sa functioneze foarte bine. Oxygen trebuie administrat la pacient.

 3. Trageti drogurile necesare (ex., atropina, lidocaina, curara, agent de inductie).

 4. Atasati circuitul balon-valva-masca la sursa de oxigen (rata 15 L/min).

 5. Daca este nevoie, mandrenul se introduce cu atentie si corect in sonda traheala.

 6. Verificati integritatea balonasului sondei traheale.

 7. Aveti la indemana leucoplast.

 8. Verificati sursa de lumina a laringoscopului. Sa aveti o sursa de lumina in plus, o gama variata de lame si sonde traheale.

 9. Deschideti aspiratia orala si puneti-I varful sub saltea in partea stanga a capului pacientului. Pregatiti aspiratia pentru utilizare postintubatie.

Materiale ptr IOT dificila

DE RETINUT!!!!

• Mandren

• Masca laringiana

• Combitube

• Minitraheostomia/ punctia

intercricotiroidiana

• Bronhofibroscopia

Pipe Guedel

• Newborn Pink 4 cm• Infant Blue 5 cm• Small Child Black 6 cm• Child White 7 cm• Small Adult Green 8 cm• Med Adult Yellow 9 cm• Large Adult Red 10 cm• Large Adult Orange 11 cm

MANDREN, ghid, introductor

Intubatia prin transluminatieTrachlight®

Dispozitive supraglotice

Masca laringiana

Masca laringiana

Combi-tube

• Se plaseaza orb si permite ventilatia in urgenta, indiferent de poztiționarea în esofag sau trahee

Fibroscoapele flexibile

• Considerate gold-standardul în managementul căii aeriene

Bronhofibroscopia

• Imagine de diviziune normala a bronsiei

Masca pentru fibroscopie

• masca ptr fibroscopie permite fibroscopia si ventilatia simultana a pacientului pentru a creste confortul si calitatea investigatiei.

INTUBATIE nazala oarba

• Sonda mai mica• Curbura sondei• Lezare cornete - secretii

Complicatiile intubatiei oro/nazo-traheale

• la plasarea sondei• in timpul VM• dupa extubare• la schimbarea sondei• intubatia DIFICILA

IOT nereusita

Abordul chirurgical al CRS

„Always bear in mind that the tracheotomy is not the ultimate objective. The ultimate objective is to pipe air down the lungs.

Tracheotomy is only a means to that end” –

Chevalier Jackson;

The only indication for a surgical airway is

the inability to establish an airway by any other method.

Traheostomia

• Punctia intercricotiroidiana +HFJV• Minitraheostomia/ cricotiroidotomia urgenţa• Traheostomia chirurgicala

• Traheostomia percutana - NU urgenţa

Regiunea anterioara a gatuluilaringele

1.corzi vocale 2.cartilaj tiroid 3. cartilaj cricoid 4.

cartilaj tiroid 5. balon sonda

Dispozitive infraglotice

Cricotiroidotomia pe ac

• Urgenta • Punctia cu flexula groasa a

membranei intercricotiroidiene.

• Se ataseaza la ac dispozitiv balon/ valva

• Nu se poate ventila spontan• Nu elimina CO2= acidoza• Timp scurt

Localizare/palpare membrana cricotiroidiana

Localizare membrana cricotiroidiana

Pozitionarea corecta ptr punctia cricotiroidiana (intercricotiroidiana)

Cricotiroido(s)tomia / minitraheostomia

• Se face cu canula mica 4-6 F• Se transforma precoce in traheostomie

Ptr evitarea stenozei subglotice

Trusa ptr cricotiroido(s)tomie/minitraheostomie

Canula pozitionata corect in trahee

Stabilizarea laringelui cu efectuarea inciziei la piele (1-2 cm) deasupra

membranei cricotiroidiene

Efectuarea unei incizii orizontale la piele(1-2 cm) deasupra inciziei

prin membrana cricotiroidiana

Folosirea unei pense curbe, cu dilatarea membranei cricotiroidiene

Inserarea unei sonde IOT (6.0) sau canule (6.0)

Umflarea balonasului

Confirmarea pozitiei canulei

Fixarea canulei, reconfirmarea pozitiei canulei, evaluarea pacientului

Tipuri de canule de traheostoma

Traheostomia chirurgicala

Truse ptr traheostomie percutana dilatativa (TPD)

Pregatire material TPD

Tehnica TPD

Complicatii peroperatorii• Grave

– stop cardiac/deces– Ptx/pneumomediastin

• Medii– hTA– desaturare– lez.trahee– malpozitia canulei– convertire la chirurgie– aspiratie

• Minore– hemoragie– dificultatea canularii– cale falsa– emfizem subcutan

Complicatii postoperatorii

Grave– deces– fistula traheo-eso– mediastinita– sepsis– hemoragie intratraheala– Ptx– obstructie canula– deplasare canula– stenoza trahee

❧ Medii● pneumonii● atelectazii● aspiratie● lezare cartilaj

❧ Minore● hemoragie ext● infectie plaga● traheita● cicatrizare vicioasa

Avantaje

• In T.I.• Cost redus• Nursing• Alimentatie PO• Sevrare VM• Cicatrizare rapida• Sechele minime

Orificiul traheal dupa decanulare

Când nu poţi respira, nimic nu mai contează...

The happy end