CALIDAD DE VIDA, ADHERENCIA Y SATISFACCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

CALIDAD DE VIDA, CALIDAD DE VIDA, ADHERENCIA Y ADHERENCIA Y SATISFACCIÓN SATISFACCIÓN

DEL TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CDE LA HEPATITIS C

Isabel Moya CarmonaHospital Virgen de la Victoria. Málaga

Mayo 2011

ADHERENCIASATISFACCIÓN

CALIDAD DE VIDA

PACIENTE HEPATITIS C

3

Definición de adherencia y cumplimiento terapéutico:

ADHERENCIA TERAPÉUTICA: grado de coincidencia entre la conducta del paciente (toma de medicación, seguir una dieta, cambios en estilo de vida) y las recomendaciones del médico(1).

PARTICIPACIÓN ACTIVA DEL PACIENTE

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO: “obediencia” del paciente en relación a las pautas prescritas por su médico (toma de medicación, seguir una dieta, etc.)(2-3).

PARTICIPACIÓN NO ACTIVA DEL PACIENTE

ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO

1. Haynes. John Hopkins University Press; 1979. 2. Karoly. Hillsdale: LEA; 1993. 3. Basterra Gabarró. Pharmaceutical Care 1999.

“Las medicinas no funcionan en los

pacientes que no las toman”

C. Everett Koop, M.D. 1916-1989

Hepatitis CAdherencia terapéutica

Realización del tratamiento a dosis Realización del tratamiento a dosis suficientes de interferón pegilado y suficientes de interferón pegilado y ribavirina (> 80 %), durante el tiempo ribavirina (> 80 %), durante el tiempo prescrito prescrito (1)(1)

No incluye la retirada del tratamiento No incluye la retirada del tratamiento por parte del facultativo, debida a por parte del facultativo, debida a ausencia de respuesta.ausencia de respuesta.

1. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.

Factores Predictores de Respuesta al tratamiento

Paciente• Edad• Sexo• Raza• Peso• Resistencia a la insulina• Hígado graso• Salud Mental• Hábitos tóxicos• Cirrosis• IL28B status• HIV coinfección

VHC• Genotipo• VHC RNA

Tratamiento• Adherencia a pegIFN/RBV• Dosificación RBV ajustada

por peso (genotipos 1/4)• Mejorar las tasas de

respuesta con IP (genotipo 1)

Peg-IFN alfa 2a + Ribavirina Impacto de la Adherencia

Ferenci. AASLD. 2001.Fried N Engl J Med. 2002.

Week 12 (n=453)

EVR 86% (n=390)

Full dose < Full dosen=245

n=94

Dosereduction

n=145

n=51

Withdrawalor drop out

SVR 75% (n=184)

SVR 48% (n=69)

SVR 67% (n=63)

SVR 12% (n=6)

La Adherencia al Tratamiento Mejora la Tasa de RVS en Pacientes VHC+

0

20

40

60

80

100

58 35

10n =

Sust

aine

d R

espo

nse

Rat

e (%

)

IFN + RBV (n = 1010)PegIFN + RBV (n = 511)

68 24

1716

30 50 70 90111 72

54

38

142 75

5343

631 305

6352

McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.

Adherence (%)

5442

82

6351

90

52

34

89

0

20

40

60

80

100

Global G 1 G 2/3

IT> 80/80/80< 80/80/80

4431

74

5239

80

80

33

0

20

40

60

80

100

Global G 1 G 2/3

ITAdherenciaNo adherencia

MC Hutchison JG; Gastroenterology 2002

Solà R et al; AIDS Res & Hum Retrov 2005

Peg-IFN alfa 2b + RBV

IFN alfa 2a + RBV

RVS y % Exposición al Fármaco (Genotype 1)

% Exposure:

100

90-99.980-89.9<80

0Cumulative Exposure

to RIBAVIRIN

102030405060708090

SVR

(%)

65

565759

7264

57

49

P = 0.259 P < 0.001

Reddy et al. EASL 2004

Cumulative Exposure to PEG-IFN alpha 2a

Exposure = related to dose & duration

Métodos para medir la Adherencia1. Directos1. Directos VentajasVentajas InconvenientesInconvenientes

Observación directaObservación directa Muy precisoMuy preciso

Pueden esconderPueden escondercomprimidos en la comprimidos en la bocabocaImposible en Imposible en práctica clínicapráctica clínica

Medición nivelesMedición niveles(fármaco/metabolito)(fármaco/metabolito) ObjetivoObjetivo

Variaciones Variaciones metabolismometabolismoMuy caro Muy caro

Medición Medición marcador marcador biológicobiológico

ObjetivoObjetivoPuede ser útil Puede ser útil para medir para medir placeboplacebo

Requiere análisis caro Requiere análisis caro y extracción fluídos y extracción fluídos corporalescorporales

Osterberg, Blaschke. Adherence to the medication. NEJM 2005

2. Indirectos (1)2. Indirectos (1) VentajasVentajas InconvenientesInconvenientes

Cuestionarios Cuestionarios autoadministrados/fautoadministrados/familiares o amiliares o cuidadorescuidadores

SimpleSimpleEconómicoEconómicoMuy útil en clínicaMuy útil en clínica

Susceptible de error Susceptible de error que aumenta con el que aumenta con el tiempo entre visitastiempo entre visitasPosibilidad de Posibilidad de alteraciónalteración


Contaje de Contaje de comprimidoscomprimidos

ObjetivoObjetivoCuantificableCuantificableFácilFácil

Posibilidad de Posibilidad de alteración (tirar comp.)alteración (tirar comp.)

Métodos para medir la Adherencia

Diarios de Diarios de pacientespacientes

Mejoran el Mejoran el posible olvidoposible olvido

Posibilidad de Posibilidad de alteraciónalteración

2. Indirectos (2)2. Indirectos (2) VentajasVentajas InconvenientesInconvenientes

Valoración de la Valoración de la respuesta clínicarespuesta clínica

SimpleSimpleFácilFácil

La respuesta puede La respuesta puede depender de otros depender de otros factoresfactores

Medición de Medición de marcadores marcadores fisiológicosfisiológicos(PE frecuencia cardíaca - beta (PE frecuencia cardíaca - beta bloqueantes)bloqueantes)

Puede ser fácilPuede ser fácil El marcador puede variar El marcador puede variar por otras razones (mayor por otras razones (mayor metabolismo, falta de metabolismo, falta de absorción, falta de absorción, falta de respuesta)respuesta)

Monitores Monitores electrónicos de electrónicos de medicaciónmedicación

PrecisoPrecisoCuantificableCuantificablePermite control Permite control continuadocontinuado

Muy caroMuy caroRequiere más visitas Requiere más visitas para control de los para control de los monitoresmonitores

Métodos para medir la Adherencia

Valoración de la Valoración de la respuesta clínicarespuesta clínica

SimpleSimpleFácilFácil

La respuesta puede La respuesta puede depender de otros depender de otros factoresfactores

Monitores Monitores electrónicos de electrónicos de medicaciónmedicación

PrecisoPrecisoCuantificableCuantificablePermite control Permite control continuadocontinuado

Muy caroMuy caroRequiere más visitas Requiere más visitas para control de los para control de los monitoresmonitores


• Es importante detectar los pacientes no cumplidores con el tratamiento, ya que de esta forma se podría reducir el número de abandonos. Se estima que más del 25% de los pacientes no completan el tratamiento para la hepatitis C (1).

• Para medir la adherencia al tratamiento existen diversos cuestionarios (Morisky-Green, Haynes-Sackett, GEMMA, etc.) ninguno específico para pacientes con hepatitis C.

• Se ha desarrollado y se está actualmente validando un cuestionario de adherencia al tratamiento para pacientes con infección por VHC (4) :Morisky-Green(2) ‘gold estándar’(3).

Cuestionario Adhepta

1. Camma C Expert Opin Pharmacother 2005 2. Morisky et al. Med Care 1986.

3. Ros et al. REEMO 2002.4. Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref.: 357-05311-T

Solà R1, Martín-Suárez JM2, Castellano G3, Tural C4, Pérez-Álvarez R5, de Cuenca B6, Castro MA7, Turnes-Vázquez J8, Molina E9, Ripolles V10, Alcántara R11, Diago M12, Hernández-Quero J13, Planas R14, en

nombre de los investigadores del estudio ADHEPTA

1Hospital del Mar, IMIM, Barcelona, 2Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, 3Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, 4Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, 5Hospital

Universitario Central de Asturias, Oviedo, 6Hospital Infanta Cristina, Madrid, 7Hospital Universitario de A Coruña, A Coruña, 8Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, 9Hospital Clínico De Santiago,

Santiago De Compostela, 10Hospital General de Castellón, Castellón de la Plana, 11Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, 12Hospital General Universitario, Valencia, 13 Hospital Universitario San

Cecilio, Granada, 14Hospital Germans Trias i Pujol, CIBEREHD, Barcelona

Desarrollo y validación de un cuestionario

de adherencia al tratamiento en pacientes

con infección por Virus de la Hepatitis C

FASE I- Elaboración del cuestionario de

adherencia

FASE II- Validación del cuestionario (estudio epidemiológico)

Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref.: 357-05311-T

Fase I:Desarrollo del cuestionario de adherencia

Los objetivos de la fase de elaboración fueron:

• Obtener un cuestionario válido:

- Que el cuestionario mida el grado de adherencia con el tratamiento en paciente con hepatitis C (validez de contenido) MONOINFECTADOS Y COINFECTADOS

• Obtener un cuestionario factible:- Cuestionario breve (pocos items)

- Fácil interpretación de la puntuación

• Obtener un cuestionario con alta sensibilidad y especificidad


REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

REUNIÓN GRUPO EXPERTOS

ANALISIS CUALITATIVO

ESTUDIO PILOTO-VALIDEZ CONTENIDO con 18 pacientes

IDENTIFICACIÓN DE ATRIBUTOS

ANALISIS Y SELECCIÓN DE ITEMS

1ª VERSION CUESTIONARIO

VALIDACIÓN PRELIMINAR Y COMPRENSIÓN CUESTIONARIO

2ª VERSION/ CUESTIONARIO FINAL

ETAPAS DE LA ELABORACIÓN ACCIONES RESULTADOS

LISTADO PRELIMINAR

Fase I: Desarrollo del cuestionario de adherencia


Desarrollo del cuestionario de adherencia





La revisión de la literatura realizada a través de diferentes bases de datos, como ‘Medline’ y ‘Índice Médico Español’.

• Identificación de los aspectos más importantes en relación a la adherencia con el tratamiento

• Supervisión del contenido del cuestionario.

• Reclutamiento/selección de pacientes que participen en el estudio piloto (18 pacientes).







Motivos que afectan a la adherencia1.Cansancio o empeoramiento de la fatiga2.Alteración del estado de ánimo (Ansiedad/ depresión/irritabilidad/tristeza/perdida de interés)3.Percepción sobre la información recibida sobre el curso del tratamiento y sus posibles efectos secundarios (posibles respuestas al tratamiento)4.Duración del tratamiento5.Olvido tomar la medicación6.Disponibilidad de acceso a los controles/recogida de medicación (horarios y días concretos de recogida) relacionado con la enfermedad7.Grado de conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad, sus consecuencias. 8. Conocimiento sobre el posible impacto del tratamiento de la Hep C sobre la eficacia del tratamiento anti VIH (SOLO COINFECTADOS)9.Pérdida de peso durante el tratamiento para su enfermedad (SOLO CONINFECTADOS)10.Impacto en la actividad laboral (perdida de días actividad laboral, ausencias laborales, retrasos horarios)11.Percepción de sentirse cuidado y apoyado











Diseño del formato del cuestionario:

• Establecimiento de los enunciados y formato visual del cuestionario.

• Diseño adaptado para que el cuestionario sea autoadministrado.

Primera versión del cuestionario.

Administración a una muestra de pacientes (Estudio Piloto):• Administración de la primera versión del cuestionario a una

muestra de 18 pacientes en tratamiento para la hepatitis C (8 coinfectados y 10 monoinfectados) en los que se evaluó: • la comprensión de las preguntas y categorías de respuesta• aplicabilidad de las preguntas• opinión sobre el diseño del cuestionario.


Versión Final del Cuestionario• Módulo A: Preguntas directas sobre la adherencia a la medicación.

Compuesto por dos preguntas: RBV, peg-IFNEn relación con el tratamiento que recibe para la Hepatitis C, ¿cuántas inyecciones/tomas de comprimidos ha dejado de ponerse/tomar durante las últimas cuatro semanas/última semana?NingunaAlguna vez Nº de veces ____________

• Módulo B: Preguntas relacionadas con factores que influyen en la adherencia

1- He dejado de tomar la medicación porque me siento más cansado debido al tratamiento para la hepatitis C- Nunca dejo de tomar la medicación por este motivo- Alguna vez he dejado de tomar la medicación por este motivo

5-He dejado de tomar la medicación porque los horarios para recoger la medicación y de las visitas de control se adaptan poco a los horarios de mi vida diaria

- He dejado de tomar la medicación porque pierdo peso desde que tomo la medicación para la Hepatitis C (sólo en coinfectados)


Metodología• Diseño Estudio epidemiológico, prospectivo y multicéntrico,

según la práctica clínica habitual• Investigadores

Participarán 120 investigadores que traten pacientes con VHC, incluyendo un total de 1.120 pacientes:

– 800 pacientes monoinfectados– 320 pacientes coinfectados

Fase II: Validación del Cuestionario


Objetivo principal –Validar un cuestionario de adherencia al

tratamiento para pacientes con infección por el VHC.

Objetivos secundarios– Describir la adherencia al tratamiento en pacientes con

VHC a lo largo del tiempo (regla del 80/80/80)– Establecer la relación entre la adherencia y la Respuesta

Viral (RV) y Respuesta Viral Sostenida (RVS).– Identificar aquellos factores relacionados con la baja

adherencia en pacientes monoinfectados y en pacientes co-infectados.

– Evaluar la evolución de la CVRS de pacientes con VHC monoinfectados y de pacientes co-infectados

Fase II: Objetivos del estudio


Esquema del estudio

Basal 1 mes

visita opcionalEl periodo de inclusión de pacientes será de 9 meses

2 meses 3 meses

Visitas cada 6 meses durante el tratamientoUltima visita a las 24 semanas después de finalizar el tratamiento

6 meses

Objetivos y diseño del estudio


Adherencia: Factores Dependientes

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO

FÁRMACO

MOTIVACIÓN

•EDUCACIÓN E INFORMACIÓN DEL ENFERMO

•RELACIÓN PACIENTE-PROFESIONAL SANITARIO

•CALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA

•ACCESIBILIDAD DEL PROFESIONAL SANITARIO

•TIPO Y DOSIS DEL FÁRMACO

•VÍA DE ADMINISTRACIÓN

•DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

•EFECTOS SECUNDARIOS

Factores Predictores de Baja Adherencia al tratamiento

Relacionados con el paciente y el tratamiento

• Tratamiento de enfermedad asintomática

• Problemas psicológicos: depresion

• Falta de confianza en el beneficio del tratamiento

• Complejidad del tratamiento

• Efectos adversos

Otros• Mala relación

profesional/paciente• Seguimiento o

continuidad asistencial inadecuada

• No asistencia a consulta• Coste del tratamiento,

copago

Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.

Estrategias de Mejora de la Adherencia al Tratamiento

• IDENTIFICAR PRECOZMENTE FACTORES DE RIESGO DE BAJA ADHERENCIA

• EDUCACIÓN E INFORMACIÓN – Hacer especial hincapié al paciente en la importancia del

tratamiento

– Instrucciones claras y sencillas, intentando simplificar el tratamiento

– Adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente

– Soporte adecuado para familiares y amigos

• MANEJO Y CONTROL DE LOS EFECTOS ADVERSOS

Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.

MOTIVACIÓN

ORAL

Información al pacienteESCRITA

Asegurar buena accesibilidad

•Al paciente•Al entorno

• Qué es el virus C, genotipos

• Epidemiología, formas de contagio

• Historia natural

• Sistemas de diagnóstico

• Tratamiento, expectativas de curación

• Efectos secundarios

• Importancia del cumplimiento

• Hábitos de vida

• Recomendaciones a familiares y amigos

Información al Paciente

ATENCIÓN MÉDICA Y FARMACEÚTICA

Manejo de Efectos Adversos• ANTICIPACIÓN: Un correcto conocimiento y manejo de

los EA evita retiradas o reducciones de dosis– Impacto negativo en el objetivo del tratamiento y en

QoL– El manejo de los EA debe comenzar en el inicio del

tratamiento, e incluso antes: INFORMACIÓN AL PACIENTE

– Son comunes: aparecen en la mayoría de los pacientes– 10%-14% de los pacientes interrumpen el tratamiento a

causa de EA

– La gravedad y naturaleza de los efectos adversos es muy variable

1. Seeff LB, et al. Semin Liver Dis. 2010;30:348-360.

M. Varela. Proyecto Irys.Jornadas Ghevi 2010

Efectos Adversos PEG-IFNAE Occurring in > 20% of Pts, %

PegIFN alfa-2a/RBV (n = 1035)

PegIFN alfa-2b/RBV (n = 1019)

Fatigue/insomniaFatigue/insomnia 64/41 67/38

Headache 41 50Nausea 34 40Anemia 34 35Rash 34 29Neutropenia 31 26

Irritability/depressionIrritability/depression 25/20 25/25

Chills 23 39Injection-site reactions 23 34Myalgia/arthralgia 22/22 27/21Dyspnea 22 21Pyrexia 21 35Anorexia 21 29Alopecia 17 23

Dieperink E. Am J Psychiatry 2000; 157:867-76

Trastornos Psiquiátricos

• Causa más habitual de interrupción del tratamiento (1)

• No es una contraindicación absoluta

Atención Multidisciplinar• Detección precoz (cuestionarios riesgo: PHQ)

• Control psicólogo-psiquiatra en casos positivos

• Antidepresivos ISRS

• Discontinuar tratamiento en casos graves

Efectos Adversos RBVAE Occurring in > 15% of Pts, %

GravesAnemia Hemolítica 15-25%

Teratogenicidad -

Frecuentes y levesHiperuricemia 20%

Molestias GI leves 15%

Tos 17%

Rash 20%

Prurito 12%

Insomnio 20%

Anemia Inducida por RBV• Reversible y Autolimitada• Dosis-Dependiente: Reducción dosis RBV (1)

• Influye negativamente en la calidad de vida y adherencia al tratamiento– La disminución media máxima de Hb de 2.9-3.1 g/dL aparece en las

primeras 2-4 semanas– Ficha técnica: Reducir dosis 200 mg/dia si Hb<10g/dL

Si Hb<8,5g/dL: Suspender

¿USO DE ERITROPOYETINA?

1. Rapatopoulou et al. J Viral Hepat 2005;12:91-95

M. Varela. Proyecto Irys.Jornadas Ghevi 2010

EA Reportados con TVR y BOCTelaprevir[1]

Boceprevir[2]

1. Jacobson IM, et al. AASLD 2010. Abstract 211. 2. Poordad F, et al. AASLD 2010. Abstract LB4.

Adverse Event, % TVR-Containing Arms(n = 727)

PegIFN/RBV Arm(n = 361)

Pruritus 45-50 36

Nausea 40-43 31

Rash 35-37 24

Anemia 37-39 19

Diarrhea 28-32 22

Adverse Event, % BOC-Containing Arms(n = 734)

PegIFN/RBV Arm(n = 363)

Anemia 49 29

Dysgeusia 37-43 18

¿Cómo modificará la aprobación de TVR y BOC al manejo de EA?

• La aparición de nuevos efectos adversos requerirá ofrecer información adicional pre-tratamiento y mayor control y manejo durante el tratamiento– Anemia

• Reducción de dosis de RBV?• EPO?

– Rash• Antihistamínicos, esteroides tópicos• Control estrecho de aparición de reacciones cutáneas

– Disgeusia• Mejorar la higiene oral• Colutorios antibacterianos• Chicles/caramelos sin azúcar

La Educación al Paciente Influye en la Adherencia al Tratamiento VHC• Estudio observacional en la práctica real de las tasas de

adherencia a los 6 meses en pacientes genotipo 2/3

• RVS :77% de pacientes con educación terapéutica vs 70% de pacientes sin educación terapéutica

(p= .05)

Adherence Rate, % TherapeuticEducation(n = 208)

No Therapeutic Education(n = 175)

P Value

PegIFN alfa-2b/RBV 61 47 .01PegIFN alfa-2b 78 69 .06RBV 70 56 .006

Cacoub P, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:6195-6203.

% RVS con o sin Programas de Soporte Multidisciplinar

%RVS Con Soporte

Sin Soporte

p

Collin E et al, AASLD 2008 (mono y coinfectados)

65,7% 40,4% p=0.01

Garcia-Retortillo M et al, AASLD 2008 (monoinfectados naive)

77,1% 61,9% p=0.006

Intervención Farmacéutica Mejora la Adherencia al Tratamiento VHC

• Estudio abierto prospectivo para evaluar el impacto de la intervención farmacéutica en la adherencia

• Tras la visita de inicio al Hepatólogo, los pacientes acudían al Servicio de Farmacia:– El farmacéutico ofrecía información oral, escrita y gráfica del plan de

tratamiento, administración del fármaco, importancia de la adherencia, manejo de efectos adversos, beneficios del tratamiento

– Se realizó una entrevista educacional en cada visita con el objetivo de motivar al paciente

• Se obtuvo una elevada tasa de adherencia mediante recuento de medicación– 85.7% total de los pacientes (n = 50)– 95.5% en el subgrupo de pacientes que consiguieron RVS

Marino EL, et al. J Manag Care Pharm. 2009;15:147-150.

¿Cómo afectará la aprobación de TVR y BOC a la adherencia?

– Ambos fármacos se administran tres veces al día– Mayor número de comprimidos– Aumenta la incidencia de efectos adversos– Aumenta la toma de fármacos frente a EA

– Posible aparición de resistencias a los Inhibidores de la Proteasa debido a la falta de adherencia

¿DISMINUCIÓN DELA ADHERENCIA?

Calidad de Vida• “Calidad de Vida” (QoL)

– Percepción del individuo de su posición en la vida, en el contexto cultural y el sistema de valores en que vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y preocupaciones

• “SALUD” (WHO)– Completo estado de bienestar físico, mental y social, no sólo la

ausencia de enfermedad• “Calidad de Vida Relacionada con la Salud”

– Percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo

Schumaker y Naughton

Percepción Subjetiva de Calidad de Vida

• Cada individuo tiene un punto de vista subjetivo sobre qué mejora su calidad de vida

– Individuos con idénticos escenarios clínicos pueden tener distintas calidades de vida en función de sus distintas expectativas, valores, objetivos…

• En las Ciencias de la Salud, es indispensable aplicar la Calidad de Vida a la evaluación de las distintas intervenciones

– Un EA puede ser aceptable si la calidad de vida se ve significativamente mejorada

– La calidad de vida es una consideración a tener en cuenta para el inicio de tratamiento VHC

Factores que afectan a la Calidad de Vida

Calidad de Vida

Salud física y mental

Relaciones sociales

Circunstancias económicas

Aspectos Culturales

Capacidad cognitiva

Relaciones Familiares

Creencias religiosas

Cuestionarios de Medida de Calidad de Vida

• Cuestionarios genéricos– Muestran diferentes aspectos del estado de salud– Permite comparar diferentes poblaciones o

patologías aunque con algunas limitaciones– No permite estudiar aspectos específicos de la

patología

• Cuestionarios específicos– Clínicamente sensibles– Valor limitado en intervenciones poblacionales

Cuestionarios Genéricos

– Utilizados en la práctica clínica diaria

– Rápidos– EECC, estudios

coste-efectividad, estudios epidemiológicos

QoL Questionnaires Administered by

Short-Form 36 (SF-36) Self

Sickness Impact Profile

Observer

Beck Depression Inventory

Observer

Hamilton Depression Rating Scale

Observer

Center for Epidemiological Studies of Depression

Observer

Hamilton Anxiety Scale

Observer

Fatigue Severity Scale Self

Cuestionario de Salud SF-36• Ofrece una perspectiva general del estado de salud de la persona• Fácil y rápido de rellenar (15`)• Excelente herramienta para investigación relacionada con la salud• Mide 8 dimensiones

– Funcionalidad física– Limitaciones por problemas físicos– Dolor Corporal– Salud general– Vitalidad– Funcionalidad social– Limitaciones por problemas emocionales– Salud Mental

Cuestionarios Específicos de Calidad de Vida en Enfermedad

Hepática• SF-36 específico VHC

– Se añaden algunos items para hacer el SF-36 más específico para el VHC (1)

• Cuestionario de Enfermedad Hepática Crónica• Cuestionario de Calidad de Vida en Enfermedad

Hepática• Cuestionario de Calidad de Vida en Hepatitis• Cuestionario de Calidad de Vida en Enfermedad GI

1. Ware JE Jr, et al. Hepatology. 1999;30:550-555.

Importancia de la Calidad de Vida para el Tratamiento de VHC

• La Calidad de Vida es una importante medida dél éxito terapéutico en el tratamiento VHC

• VHC y su tratamiento afecta a la calidad de vida, que afecta a su vez a:– Adherencia– Probabilidad finalización del tratamiento– RVS

• RVS mejora la calidad de vida

RVS

Peg-INF+ RBV

CVRS

+

--

+RVS: Respuesta viral sostenidaCVRS: Calidad de vida relacionada con la saludHCC: Hepatitis crónica C

Diagrama de Percepción de Calidad de Vida. Younossi et al. Hepatology 2007

HCC

Cómo afecta el VHC a la Calidad de Vida

QoL en Pacientes Conscientes de Serostatus VHC+ vs Control

• 98 pacientes VHC+ ADVP a los que se le realizò SF-36– 76% conscientes de serología VHC+

• Pacientes VHC+ conscientes de su diagnóstico tienen peor QoL scores que aquellos no conocedores– Todos los pacientes tenían peor puntuación que la población general

Health-Related Quality of Life in Active Injecting Drug Users With and Without Chronic Hepatitis C Virus Infection, Dalgard AJ, et al. Hepatology. 2004;39:74-80

HCV serostatus unknownHCV serostatus known

P = .04

P = .01

P = .04P = .01

SF-3

6 Sc

ores

60

20

80

40

Physical Function

Role, Physical

Bodily Pain

General Health

Vitality Social Function

0Role,

EmotionalMental Health

100

Calidad de Vida en Pacientes VHC+ Sin Enfermedad Hepática

Significativa• Revisión sistemática de 15 estudios que comparan Calidad de Vida en

pacientes con VHC con Enfermedad Hepática Compensada vs controles sanos

• VHC disminuye QoL en ausencia de Enfermedad Hepática clínicamente significativa a través de síntomas y desórdenes extrahepáticos o disfunciones cognitivas

Wei

ghte

d M

ean

Cha

nge

in S

F-36

Sco

re

-7.0

15

5

20

10

Physical Function

Role, Physical

Bodily Pain

General Health Vitality

Social Function

0

Role, Emotional

Mental Health

25

-15.8

-9.0-12.6

-10.1 -11.9 -13.0

-7.2

Spiegel BMR, et al. Hepatology. 2005;41:790-800.

QoL en HCV/HIV-Pacientes coinfectados vs HIV-Monoinfectados

• QoL, depresión, y fatiga: 105 HCV/HIV-coinfectados vs 379 pacientes VIH

• Menor QoL, mayor incidencia de depresión y fatiga en pacientes coinfectados

• Análisis multivariante: atribuible a factores sociodemográficos– Pacientes coinfectados : sexo femenino, ADVP, desempleados,

sin vivienda fija

Braitstein P, et al. AIDS Care. 2005;17:505-515.

Parameter, % HCV/HIV Coinfected(n = 105)

HIV Monoinfected(n = 379)

P Value

Female sex 18 3 < .001Injection drug user 79 5 < .001Unemployed 91 49 < .001Living in unstable housing

19 1 < .001

QoL Pacientes VHC+ vs Pacientes VHB+ en tratamiento con PegIFN alfa-2a

• Datos obtenidos de 5 estudios de monoterapia con pegIFN alfa-2a en VHC comparada con 2 estudios en infección crónica VHB

• Menor incidencia de efectos adversos relacionados con IFN y de depresión en pacientes VHB

• Mayores reducciones de QoL medidas mediante SF-36 en pacientes VHC vs VHB– Las puntuaciones volvieron a los valores basales después de 24

semanas de seguimiento en ambos grupos

Marcellin P, et al. Liver International. 2008;28:477-485.

Mean Reductions in On-Treatment SF-36 Composite Scores From BL to Wk 48

HBV(n = 448)

HCV(n = 791)

P Value

Physical component score -1.1 -2.5 < .001Mental component score -1.7 -2.4 NS

Cómo afecta el tratamiento VHC a la Calidad de Vida

Calidad de Vida con IFN + RBV vs PegIFN

• Estudio abierto en 412 pacientes VHC+ randomizados a recibir tratamiento pegIFN alfa-2a sin RBV vs IFN alfa-2b + RBV

Cha

nge

in S

F-36

Sco

re

From

Bas

elin

e

-3.9

Mental Component Score Physical Component Score

-1.5-2.4

-5.1C

hang

e in

SF-

36 S

core

Fr

om B

asel

ine

-6.26

2

8

4

0

10

-3.1-3.5

-5.9

Week 4 Week 12

P ≤ .01 P ≤ .05P ≤ .01 P ≤ .05

Week 4 Week 12

Standard IFN alfa-2b + RBVPegIFN alfa-2a

6

2

8

4

0

10

Comparison of quality of life, work productivity and medical resource utilization of peginterferon alpha 2a vs the combination of interferon alpha 2b plus ribavirin as initial treatment in patients with chronic hepatitis C, Perrillo R, et al.

J Viral Hepat. 2004;11:157-165.

Aumento de Calidad de Vida en Pacientes post-Tratamiento VHC

• Estudio abierto 412 pacientes VHC+ randomizados a recibir tratamiento con pegIFN alfa-2a vs IFN alfa-2b + RBV

Comparison of quality of life, work productivity and medical resource utilization of peginterferon alpha 2a vs the combination of interferon alpha 2b plus ribavirin as initial treatment in patients with chronic hepatitis C, Perrillo R, et al.

J Viral Hepat. 2004;11:157-165.

PFVTRPSF

BPREGHMH

Standard IFN alfa + RBV PegIFN alfa-2a

Week

SF-3

6 D

omai

n Sc

ore

PosttreatmentTreatment

BL 4 12 24 48 60 72

90

60

30

Week

SF-3

6 D

omai

n Sc

ore

Treatment

BL 4 12 24 48 60 72

90

60

30

Posttreatment

Calidad de Vida y Productividad: RVS vs No Respondedores

• Estudio 235 pacientes práctica clínica tras finalizar el tto (3,7 años)• Cuestionarios: SF-36 , HQLQ, TTO, HUI2/3

• Días de ausencia del trabajo, tareas domésticas últimos 3 meses

SF-36 NR RVS p

Limitaciones específicas de la Hepatitis

61.3 85 P<0.0001

Problemas de salud específicos de la Hepatitis

59.3 82.8 P<0.0001

SF-36 NR RVS p

Función física 68 80.7 P<0.001

Rol físico 58.3 75.6 P<0.001

Dolor Corporal 56.9 72 P<0.0001

Salud general 45.5 64.7 P<0.0001

Vitalidad 42.3 55 P<0.001

Función social 60.5 74.4 P<0.001

Rol emocional 63.6 77.5 P<0.001

Salud Mental 62.3 71.6 P<0.001

Componente físico 42.5 49.2 P<0.0001

Componente Mental 40.5 46.1 P<0.01

•Productividad: 44% NR vs 9% VRS p<0.001

• El incremento en la Calidad de Vida en los Respondedores se mantiene en el tiempo.

Ava A. John_Baptiste et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2439-2448

Calidad de Vida: RVS vs Pacientes no Tratados y No

Respondedores • 912 pacientes randomizados a recibir IFN alfa-2b + RBV

24 o 48 semanas o placebo• Se midió la calidad de vida (SF-36 mod) y la productividad

laboral (días perdidos), antes, durante y tras el tratamiento– En el periodo basal, todos los pacientes puntuaron menos que la

población general en 5/8 dimensiones– Al final del seguimiento, los pacientes que consiguieron RVS

puntuaron de forma similar en todos las dimensiones que la población general

• Excepto dimensión Salud General (P < .05) – La calidad de vida no mejoró en los no respondedores ni en los no

tratados

McHutchison JG, et al. J Hepatology. 2001;34:140-147.

Calidad de Vida:No Respondedores vs No Tratados y Recidivantes

• Estudio Italiano para determinar si el resultado del tratamiento afecta a QoL – 264 pts: 163 No tratados, 43 recidivantes, 58 No Respondedores a

estándar IFN– SF-36, Cuestionario de Enfermedad Hepática Crónica, y WHO QoL

• Todos los pacientes mostraron menor QoL comparados con los controles sanos– No Respondedores tuvieron menor QoL vs No tratados y

recidivantes• Posiblemente debido a desmotivación y miedo a la progresión

de la enfermedad– Los pacientes No tratados y los Recidivantes tuvieron niveles

comparables de Calidad de Vida

Taliani GJ, et al. J Viral Hepat. 2007;14:875-882.

VHC, Trasplante Hepático y QoL• La evidencia científica sugiere que QoL mejora tras

trasplante ortotópico de hígado[1-2]

• Aunque mejora el componente físico de la enfermedad, el componente emocional se ve comprometido[3]

– Pacientes experimentan mayores episodios de ansiedad y depresión

– Puede afectar al cumplimiento del tratamiento postransplante

• Los pacientes VHC+ sometidos a trasplante hepático tienen peor calidad de vida que aquellos sometidos a otro tipo de trasplantes[4]

– Debido posiblemente a una pobre funcionalidad física, mayores tasas de depresión y elevada incidencia de fatiga

1. De Bona M, et al. J Hepatol. 2000;33:609-615. 2. Levy MF, et al. Transplantation. 1995;59:515-518. 3. Nickel R, et al. Liver Transplantation. 2002;8:53-71. 4. Bravata DM, et al. Liver Transplantation Surgery.

1999;5:318-331.

Relación entre Calidad de Vida y Adherencia Tratamiento

• Estudio multicéntrico, randomizado y abierto que compara eficacia y seguridad de pegIFN alfa-2a vs IFN alfa-2a en 1441 pacientes VHC+– 141 (10%) de pacientes discontinuaron el tratamiento – La Disminución en Calidad de Vida es predictora de la

Disminución de Adherencia al tratamiento

Bernstein D, et al. Hepatology. 2002;35:704-708.

Predictor of Tx Discontinuation Odds Ratio (95% CI)

1.0 2.00.1

P Value

Caída de escala SF-36 physical component 1.35 < .001

Caída de escala SF-36 mental component 1.28 < .001

QoL y Adherencia mejoran al disminuir la complejidad del tratamiento

• Se evaluó Calidad de vida, adherencia, y preferencias del paciente :– Pacientes pretradados con RBV estándar, utilizando kit comprimidos RBV – Pacientes naive que cambiaron de RBV estándar a kit comprimidos RBV en la semana 12

• Adherencia: – Pretratados: 27 pacientes olvidaron tomar los comprimidos de RBV estándar vs 3

pacientes con kit deRBV– Naïve: 11 pacientes olvidaron tomar los comprimidos de RBV estándar vs ningún paciente

en el grupo con kit RBV

Improved QoL Scores With Higher-Dose RBV

Drug Preference With Higher-Dose RBV

63.6 75.5

020406080

100

Tx Exp Tx Naive

Patie

nts

(%)

14 37n =

68.281.6

020406080

100

Tx Exp Tx Naive

Patie

nts

(%)

15 40n =

Palmer M, et al. Pract Gastroenterol. 2008;32:31-42.

Estrategias para simplificar la complejidad del tratamiento

• Es posible mejorar la Adherencia, la Calidad de Adherencia, la Calidad de Vida y la SatisfacciónVida y la Satisfacción del paciente mediante simplificación de la terapia y control de la misma– Reducción del número de comprimidos/inyecciones[1,2]

– Envases que favorezcan el cumplimiento y sistemas dispensadores[1,3,4]

– Terapia directamente observada para pacientes con baja adherencia al tratamiento[5,6]

1. Palmer M, et al. Pract Gastroenterol. 2008;32:31-42. 2. Pianko S, et al. DDW 2008. Abstract S1939. 3. Janisch HD et al. AASLD 2005. Abstract 1236. 4. Dzyublyk I, et al. AASLD 2007. Abstract LB10.

5. Flanigan TP, et al. Clin Infect Dis. 2005;40(suppl 5):S346-S348. 6. Grebely, J, et al. J Gastro Hepatol. 2007;22:1519-1525.

Satisfacción

SATISFACCIÓN DEL PACIENTEMedida del resultado de la interacción entre el

profesional de la salud y el paciente (Koos y Donabedian)

• Concepto complejo, multidimensional y subjetivo• El fracaso en la identificación de las preocupaciones principales

del paciente lleva a una menor adherencia al tratamiento– Tener en cuenta inquietudes y afectos: PREFERENCIAS– Interacciones sociales: relación PROFESIONAL DE LA SALUD-

PACIENTE

Motivos de Insatisfacción entre los Pacientes

Diagnóstico y Tratamiento

Problemas en el diagnóstico Problemas con el tratamientoAparición Efectos adversosDemoras de las pruebas diagnósticasAltas prematurasSensación de no progreso

Comunicación Profesional de la Salud-Paciente

Inadecuada información o ausencia de la mismaInformaciones incongruentes por parte de distintos profesionalesNo respeto a la confidencialidad o intimidad del paciente

Relación Profesional de la Salud- Paciente

Falta de cortesía-trato rudoPercepción de maltrato por parte del paciente

Accesibilidad y Disponibilidad

Dificultades de accesibilidad al profesionalCambios injustificados de citaNo atención a necesidades del pacienteNo mantener la continuidad asistencial

Pitcherd et Al.Journal of Quality improvement 1998;24:303-312

Relación Profesional de la Salud- Paciente

• Interacción que se establece entre el profesional de la salud y el paciente durante la enfermedad.

• Esta relación influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento

Satisfacción Adherencia Eficacia

•Va a estar influenciada por las Motivaciones tanto del Profesional de la Salud como del Paciente

•Habilidades de Comunicación

¿Cómo perciben los pacientes con VHC crónica al personal sanitario?

Estudio realizado en EEUU con 332 pacientes

• 41% refirió dificultades de comunicación

• 28% observó que su médico tenía pocas habilidades de comunicación

•16 % se sintió ignorado o incomprendido

•23% refirió percibir incompetencia en el manejo de su enfermedad.

• 9% se sintió estigmatizado por su médico

Zickmund S, et al Hepatitis C virus-infected patients report communication problems with physicians. Hepatology 2004; 39:999-1007

Preferencias del Paciente y su Impacto en la Adherencia

•Determinar las preferencias de los pacientes en las características del tratamiento de la Hepatitis C

•Evaluar la valoración de los pacientes de la importancia de las distintas características en la adherencia al tratamiento

Flu Mean Lower UpperDays Bound Bound

0 1.00 1.00 1.001 0.88 0.79 0.952 0.85 0.75 0.933 0.84 0.73 0.924 0.83 0.71 0.916 0.81 0.69 0.9012 0.77 0.64 0.87

Adherencia Relativa en función de los días de sintomas gripalesEfica

ciaDepresión

Flu days

Días trabajo perd

Alopecia

Dispositivo

Impo

rtanc

ia R

elat

iva

Brett et al. Patient preferences and assesment of likely adherencie to hepatitis C virus treatment. Journal of Viral Hepatitis. 2010

Preferencias del Paciente en el Tratamiento de la Hepatitis C

6751

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

MILD AE SEVERE AE

% de Pacientes que están de acuerdo con Iniciar TTO

•El objetivo del estudio fue determinar las preferencias de los pacientes en relación al tratamiento de la Hepatitis C

Age 52 (23–64) 53 (26–70) 0.1HCV-related quality of life 28 (0–77) 14 (0–84) 0.03Expectation of cirrhosis 50 (0–100) 33 (0–100) <0.0004Social support 62 (5–100) 63 (12–100) 0.7Trust in physician 57 (36–68) 55 (34–68) 0.2Decisional conflict 25 (0–58) 34 (0–73) 0.02

Subjects preferring treatment

n=72

Subjects non preferring treatment

n=68

Characteristic P value

Fraenkel et al. Med Decis Making. 2010 ; 30(1): 45–57.

Relative Impact**Characteristic Mild/No Fibrosis Moderate Fibrosis Severe Fibrosis

Benefit 33 ± 24 51 ± 25* 64 ± 16*Monitor 7 ± 5 8 ± 6 8 ± 7Flu 20 ± 11 13 ± 11* 10 ± 7*Fatigue 21 ± 12 13 ± 10* 9 ± 7*Depression 19 ± 11 15 ± 15 9 ± 8**p<0.05 compared to Mild/None (least square means adjusted for multiple comparisons using Tukey’s procedure).**The relative impact reflect the impact that each characteristic has on subjects’ preferences. The values are proportions that sum to 100.

Impacto Relativo de las características del tratamiento en las preferencias de los

pacientes

Fraenkel et al. Med Decis Making. 2010 ; 30(1): 45–57.

•Pacientes con Fibrosis Severa dan mayor importancia al esperado beneficio del tratamiento y menos al riesgo de toxicidad comparado con los pacientes sin fibrosis

ADHERENCIASATISFACCIÓN

CALIDAD DE VIDA

PACIENTE HEPATITIS C

MUCHAS GRACIAS

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CALIDAD DE VIDA, ADHERENCIA Y SATISFACCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C