CALIDAD (SOGCS) - saludpublicavirtual.udea.edu.cosaludpublicavirtual.udea.edu.co/cvsp/Practica procesos/Guias y... · sistema obligatorio de garantÍa de calidad de la atenciÓn en

Carrera 2 5-40 Teléfonos: 8389008 - 8389162 cel.3152089751

“La Salud, Compromiso de Todos

CARTILLA INSTITUCIONAL MECI 1000:2005 – CALIDAD (SOGCS)



COMITÉ “MECI”

Dra. Sara Alexandra Yaguar Jiménez Gerente E.S.E Hospital San Carlos

Dr. Edilberto Macías Villarraga Subgerente E.S.E Hospital San Carlos

Dr Wilson Andrade González Asesor Control Interno

Dra. Shirley Andrea Valderrama R. Coordinador Médico

Glitza Ingrid Calderón U. Asesora Calidad

Eduardo Mahecha Reyes Coordinador Promoción y Prevención

Jhon Mailer Saavedra V. Técnico Administrativo

EQUIPO OPERATIVO MECI

Dra. Clara Antonia Valencia Bacterióloga

Dra. Bárbara López Calderón Contadora

Dra. Jhon Gustavo Páez C. Odontólogo

Dra. Nellyreth Narváez Cardoso Fisioterapeuta Gladys Longas

Enfermera María del Carmen Silva Regente de Farmacia

Rafael Hernando Sánchez Facturación



NUESTRA MISION

Prestar servicios de salud de primer nivel de complejidad de excelente calidad.

VNUESTRA ISION

Ser al 2011 la mejor Empresa Social de la salud acreditada en el Departamento del Huila.

NUESTROS PRINCIPIOS CORPORATIVOS

• Ética: Es la ciencia que fundamenta el comportamiento moral del ser humano para adecuarlo al bien del universo, la sociedad y el individuo.

Este principio se implementa y direcciona en el Hospital a partir del código de ética.

• Calidad: Es la satisfacción de nuestros clientes internos y externos a través de servicios brindados con excelencia, propendiendo por la calidad inesperada, proporcionando valor agregado a los servicios que superen las expectativas del cliente.

Este principio se implementa y direcciona en el Hospital a través de la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC) en sus cuatro componentes a saber:



• Sistema único de Habilitación • Sistema único de acreditación • Programa de Auditorias para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC). • Sistema de Información.

NUESTROS OBJETIVOS CORPORATIVOS

• Gestión administrativa y financiera: Garantizar la óptima administración de los recursos financieros, físicos y tecnológicos que soporten permanentemente la prestación de los servicios de salud generando excedentes financieros (Rentabilidad neta del 12%) para mejorar la rentabilidad social.

• Desarrollo de servicios: Garantizar la plataforma tecnológica, asistencial y administrativa de última generación que garantice la prestación de servicios de salud a la población que lo necesita, en el momento que lo requiera, bajo condiciones técnico-científicas que alcancen la satisfacción y conquisten la lealtad de los usuarios.

• Sistema de calidad: Implementar a cabalidad los cuatro componentes del SOGC, formación de auditores internos de calidad y sistema de información y atención al usuario.

• Gestión del talento humano: Fortalecer y desarrollar competencias en el talento humano que garanticen la productividad y redunden en el mejoramiento del clima organizacional, que nos permita contar con el talento humano más competente y comprometido del sector salud.



TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACIÓN

I. DEFINICIÓN Y ESTRUCTURA SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

II. DEFINICIÓN Y ESTRUCTURA MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO, MECI 1000:2005

III. BENEFICIOS DE IMPLEMENTAR ESTOS DOS SISTEMAS

IV. DOCUMENTACIÓN ESENCIAL EN EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN, DE LOS DOS MODELOS DE GESTIÓN

V. AVANCES Y LOGROS

VI. GLOSARIO



PRESENTACIÓN

En busca del fortalecimiento y la modernización institucional, se ha definido la implementación de un sistema de gestión de la calidad y un modelo de control interno, para el mejoramiento continuo, la prestación de servicios con calidad; como políticas y responsabilidad tanto de la alta dirección, como de todos los funcionarios de la entidad en el logro de dichos objetivos. La finalidad de estos modelos es contribuir ante todo al cumplimiento de los fines esenciales del estado y de los principios constitucionales de eficacia, eficiencia, transparencia y publicidad de la actuación pública, enmarcados en la calidad y la ética institucional.

Los dos modelos abordan el quehacer institucional desde diferentes enfoques, así:

Para el caso de las IPS establecidas como empresas sociales del estado, aplica el sistema obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud “SOGCS” que apunta a la satisfacción del cliente, el control de calidad y el mejoramiento continuo. Por su parte, para la gestión del control interno, aplica el modelo estándar de control interno (MECI), desde el cumplimiento de las normas constitucionales y legales vigentes, dentro de las políticas trazadas por la alta dirección y en atención a las metas y objetivos previstos en el plan estratégico.

Este documento tiene como finalidad dar a conocer los aspectos fundamentales de estos dos sistemas de gestión, y divulgar a todos los servidores los avances logrados en la implementación de los mismos en la entidad y sensibilizar al recurso humano de la entidad para que participe proactivamente en su fortalecimiento y sostenibilidad; para tal efecto, la presente cartilla se divide en seis (6) secciones, la primera y segunda presenta la estructura básica de los sistemas de gestión de la calidad y del modelo estándar de control interno – MECI, la tercera muestra los beneficios al implementarlos, la cuarta aborda sobre los documentos esenciales en el diseño e implementación, La quinta los avances y productos alcanzados, la sexta indica la terminología con la cual debemos familiarizarnos los servidores para facilitar la comprensión y participación activa en la estructuración y puesta en marcha de estos modelos en nuestra organización.

SARA ALEXANDRA YAGUAR JIMENEZ Gerente



I. DEFINICIÓN Y ESTRUCTURA SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

¿Qué es un sistema de gestión de la calidad?

El SGC es una herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de la entidad. Se enmarca en el plan estratégico de la entidad y en el plan de desarrollo del gobierno nacional y territorial para el sector salud. En este contexto, para la implementación del SGC en las entidades del estado los pasos a seguir son: planificación de la calidad, enfocada al establecimiento de la política y los objetivos de calidad; la definición de los procesos necesarios para la operación; la disposición de recursos; la evaluación y seguimiento con el fin de establecer las acciones de mejora y así cumplir con los objetivos de calidad.

El SGC es la herramienta que satisface las necesidades de los usuarios a través de la gestión óptima de los recursos, el desarrollo de las competencias del talento humano, la adecuación, documentación y estandarización de los procesos para la prestación del servicio, su constante medición, análisis y mejora, y el compromiso de la alta dirección, evidenciado en la definición de la política y objetivos de la entidad.

El sistema de gestión de la calidad se enmarca, integra, complementa y desarrolla dentro de diez principios de calidad, cuyo fin es conducir la entidad hacia la mejora en su desempeño, convirtiéndose en los pilares fundamentales para todos los servidores de la entidad, así:



1. Enfoque hacia el cliente: Prestar servicios dirigidos a satisfacer al usuario / cliente de la institución, determinando sus expectativas actuales y futuras.

2. Liderazgo: Desarrollar una conciencia hacia la calidad implica que la alta dirección de cada entidad es capaz de lograr la unidad de

propósito dentro de ésta, generando y manteniendo un ambiente interno favorable, en el cual los servidores públicos y/o particulares que ejercer funciones públicas, puedan llegar a involucrarse totalmente, en el logro de los objetivos de la entidad.

3. Participación activa de los servidores: Es el compromiso de los servidores públicos y/o de los particulares que ejercen funciones

públicas en todos los niveles, que permite el logro de los objetivos de la entidad.

4. Enfoque basado en los procesos: En las entidades existe una red de procesos y subprocesos, la cual al trabajar articuladamente, permite generar valor. Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso.

5. Enfoque del sistema para la gestión: El hecho de identificar, entender, mantener, mejorar y, en general, gestionar los procesos y

subprocesos y sus interrelaciones como un sistema, contribuye a la eficacia, eficiencia y efectividad de las entidades en el logro de sus objetivos.

6. Mejora continua: Consiste en identificar e implementar mejores prácticas en la realización de las actividades propias de la entidad

para la prestación del servicio.



7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones: En todos los niveles de la entidad las decisiones eficaces, se basan en el análisis de los datos y la información, y no simplemente en la intuición.

8. Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores de bienes y servicios: Las entidades y sus proveedores son

interdependientes; una relación beneficiosa, basada en el equilibrio contractual aumenta la capacidad de ambos para crear valor.

9. Coordinación, cooperación y articulación: El trabajo en equipo, en y entre entidades es importante para el desarrollo de relaciones que beneficien a sus clientes y que permitan emplear de una manera racional los recursos disponibles.

10. Transparencia: La gestión de los procesos se fundamenta en las actuaciones y las decisiones claras; por lo tanto, es importante que

las entidades garanticen el acceso a la información pertinente de sus procesos facilitando de esta manera el control social.



Estructura del sistema de gestión de la calidad bajo la norma NTCGP 1000:2004

El SGC está basado en procesos y estructuras, siguiendo la metodología del ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar, y Actuar).

Educar y entrenar

Ejecutar la tarea de acuerdo con lo planificado y recoger los datos

Verificar los resultados de la tarea ejecutada

Tomar acciones para mejorar

Establecer metas

Definir los métodos que permitirán alcanzar las metas propuestas

A P

H V



Normativa que obliga a la entidad a implementar un sistema de gestión de la calidad.

La ley 872 de 2003 establece que todas las entidades del estado deben adoptar el sistema de gestión de la calidad, basado en la norma NTCGP 1000:2004, y en el decreto reglamentario 4110 del 9 de diciembre de 2004 de la citada ley, estable las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de gestión de la calidad en los organismos, entidades y agentes obligados. Para el caso concreto de las IPS constituidas como empresas sociales del estado, el gobierno nacional ha homologado esta exigencia en el sistema obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud, aspectos definidos especialmente en el decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social, direccionándose las políticas en la satisfacción del cliente / usuario, el control de calidad y el mejoramiento continúo.

Las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS son en su orden el ministerio de la protección social; la superintendencia nacional de salud; entidades departamentales y distritales de salud; y las entidades municipales de salud.



COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD Y DE CONTROL INTERNO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD PARA LA RAMA EJECUTIVA DEL PODER PÚBLICO Y OTRAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SERVICIOS (NTCGP 1000:2004)

MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO PARA EL ESTADO COLOMBIANO (MECI 1000:2005)

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD DEL SISTEMA GENEAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SOGCS / DECRETO 1011 DE 2006)

La gestión de la calidad es una filosofía adoptada por las organizaciones que son conscientes de la necesidad del cambio estratégico orientado hacia sus clientes y usuarios.

Se estructura en como un conjunto de principios, reglas, acciones, mecanismos, instrumentos y procedimientos que ordenados entre sí y unidos a las personas que conforman una organización pública, se constituyen en un medio para lograr el cumplimiento de su función administrativa y objetivos.

Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.



Componentes del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud – SOGCS

A. Sistema único de habilitación.

Todo prestador de servicios de salud para entrar y permanecer en el sistema debe cumplir unas condiciones suficientes y necesarias en: - Capacidad tecnológica y científica; - Suficiencia patrimonial y financiera; y - Capacidad técnica-administrativa.

A

HABILITACIÓN

B

AUDITORIA

C

ACREDITACIÓN

D

INFORMACIÓN

NO SON PIEZAS INDIVIDUALES, SON UN CONJUNTO ARMÓNICO E INTEGRADO



B. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

Como mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad esperada de la atención de la salud que reciben los usuarios. Los programas de auditoría deben ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación.

Los procesos de auditoría son obligatorios para las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud y las EAPB.

C. El sistema único de acreditación.

Es una herramienta para el mejoramiento continuo de la calidad, con la cual las empresas de salud desarrollan un proceso continuo y sistemático de auto evaluación interna y externa que les permite detectar oportunidades de mejora y afianzar sus fortalezas. A su vez, es un desafío para contribuir a la optimización de la prestación de un servicio vital para el desarrollo del país, en la medida en que cumpla factores fundamentales de la atención en salud como: relación costo-beneficio, accesibilidad, seguridad, soporte técnico, relación humana con los usuarios y sus familias, el equipo de salud y el compromiso de los directivos. Su objetivo, además de incentivar las buenas prácticas, es afianzar la competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar información clara a los usuarios de manera que puedan tomar decisiones basadas en los resultados de la acreditación.

D. El sistema de información para la calidad.

El propósito de este ordenamiento es ofrecer al público en general y los diferentes actores del sistema general de seguridad social en salud, información objetiva para que tomen sus decisiones libremente, con base en criterios de calidad. Algunos aspectos técnicos claves en el



desarrollo y construcción de esta herramienta están vinculados directamente con indicadores de gestión, clasificación o rankings de las IPS, eventos adversos, y seguridad del paciente entre los más importantes.

Características del SOGCS

Para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la atención en salud, la empresa debe cumplir con las siguientes características:

1. Accesibilidad: Posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el sistema general de seguridad social en salud.

2. Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo

su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basados en evidencias científicamente

comprobadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.

4. Pertinencia: Grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con

la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad: Grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.



II. DEFINICIÓN Y ESTRUCTURA MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO, MECI 1000:2005

Normativa que obliga a la institución a implementar el modelo estándar de control interno - MECI, en la entidad

La ley 87 de 1993 establece que todas las entidades del estado deben adoptar el sistema de control interno y el decreto 1599 de 2005 adopta el manual de implementación del modelo estándar de control interno – MECI 1000:2005. Así mismo, el decreto 4445 del 25 de noviembre de 2008 fija como plazo máximo el 30 de junio de 2009 para adoptar el modelo para las entidades públicas de los municipios de 3º a 6º categoría que se acojan a este último plazo cumpliendo los requisitos dispuestos por el gobierno nacional, en tal sentido.

¿Qué es el modelo estándar de control interno?

El modelo estándar de control interno, MECI 1000:2005, es una herramienta de gestión que busca unificar criterios en materia de control interno para el sector público, respetando las características propias de cada entidad.

El propósito esencial del MECI es orientar a las entidades hacia el cumplimiento de sus objetivos y la contribución de estos a los fines esenciales del estado, enmarcado dentro de un ambiente ético, la definición de políticas claras y el control de los procesos que realiza la institución en su quehacer cotidiano.



Estructura del modelo estándar de control interno – MECI 1000:2005

El modelo estándar de control interno, MECI 1000:2005, fue diseñado con un enfoque sistémico de subsistemas, componentes y elementos de control. En el gráfico, se observa su estructura:

. Dirección . Ética . Riesgos . Procesos

. Indicadores . Información . Comunicación . Autoevaluación . Auditorías . Planes de mejoramiento

CONTROL ESTRATÉGICO

CONTROL DE GESTIÓN CONTROL

DE EVALUACIÓN

SERVIDOR

- Autogestión - Autorregulac

ión A l



Componentes del subsistema de control estratégico

El subsistema de control estratégico es el conjunto de componentes de control, que al interrelacionarse entre sí, permite el cumplimiento de la orientación estratégica y organizacional de la entidad. Tiene como base la generación de una cultura organizacional fundamentada en el control y la gestión por procesos, acorde con la identificación e interrelación de los mismos, en el mapa de procesos de la entidad.

Este subsistema está integrado por los componentes relacionados en el gráfico anterior y la implementación del mismo es exitosa si la entidad cuenta con:

Un ambiente de gestión ética que genere confianza en el actuar institucional tanto al interior como al exterior de la entidad.

Servidores motivados, comprometidos y alineados con los objetivos de la entidad.

Un direccionamiento estratégico conocido e interiorizado por todos.

Conciencia de la importancia de la responsabilidad social de la entidad y,

Del diseño e implementación de acciones de prevención frente a los riesgos que puedan afectar la operación y la gestión.



Componentes del subsistema de control de gestión

El subsistema de control de gestión es el conjunto de componentes de control, que al interrelacionarse aseguran el control a la ejecución de los procesos de la entidad, orientándolos a la consecución de los resultados y productos necesarios para el cumplimiento de la misión.

Está integrado por los componentes interrelacionados en el gráfico. Para garantizar su adecuada implementación, la entidad requiere:

Políticas de operación claras para hacer eficiente la operación de los procesos definidos por la entidad.

Procedimientos estandarizados, a través de los cuales se operativizan las actividades de los procesos.

Controles preventivos y correctivos inmersos a los procesos para reducir la ocurrencia de eventos que impidan el logro de los objetivos del proceso.

Indicadores cuantitativos y cualitativos que permitan controlar y evaluar la ejecución de los planes operativos y de los procesos de la entidad.

Manual de procedimientos, documento que consolida las políticas, normograma, procedimientos y demás documentos necesarios y claves para dirigir las operaciones de la entidad hacia el logro de sus objetivos.

COMUNICACIÓN

PÚBLICA

INFORMACIÓN

CONTROL



PLANES DE

MEJORAMIENTO

EVALUACIÓN

INDEPENDIENTE

AUTOEVALUACIÓN

Información primaria, secundaria y sistemas de información, confiables, oportunos y veraces, que faciliten la ejecución de sus operaciones internas, la rendición de cuentas a la ciudadanía y partes interesadas y la toma de decisiones en tiempo real.

Componentes del subsistema de control de evaluación

El subsistema de evaluación es el conjunto de componentes de

control que al actuar interrelacionadamente, permite valorar en

forma permanente la efectividad del control interno de la entidad.

Este subsistema se estructura en los tres componentes que aparecen en la gráfica anterior. Permite determinar la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos; el nivel de ejecución del plan estratégico y los planes operativos – POA; la detección de desviaciones para tomar oportunamente acciones correctivas y preventivas, así como acciones de mejoramiento continuos a nivel de los procesos, dependencias y de la entidad como un todo.

La implementación de este subsistema es exitosa cuando la entidad:

Dispone de los insumos, elementos e instrumentos descritos en el subsistema.



Si desarrolla las competencias en los servidores y en la organización para evaluar la efectividad de los controles, a través de

autoevaluaciones, evaluaciones independientes y se implementan planes de mejoramiento.

Principios del MECI 1000:2005



Estructura general del modelo MECI

SUBSISTEMA COMPONENTES ELEMENTOS

2. CONTROL DE GESTIÓN

* Acuerdos, compromisos o protocolos éticos * Desarrollo del talento humano * Estilo de Dirección

1.1 AMBIENTE DE CONTROL

1. CONTROL ESTRATÉGICO 1.2 DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO * Planes y programas * Modelo de operación por procesos * Estructura organizacional

1.3 ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS

* Contexto estratégico * Identificación de riesgos * Análisis de riesgos * Valoración de riesgos * Políticas de administración de riesgos

2.1 ACTIVIDADES DE CONTROL * Políticas de operación * Procedimientos * Controles * Indicadores * Manual de procedimientos

2.2 INFORMACIÓN * Información primaria * Información secundaria * Sistemas de información

2.3 COMUNICACIÓN PÚBLICA * Comunicación organizacional * Comunicación informativa * Medios de comunicación



SUBSISTEMA COMPONENTES ELEMENTOS

* Autoevaluación del control * Autoevaluación de gestión

3.1 AUTOEVALUACIÓN

3. CONTROL DE EVALUACIÓN 3.2 EVALUACIÓN INDEPENDIENTE * Evaluación independiente al Sistema de Control Interno * Auditoría interna

3.3 PLANES DE MEJORAMIENTO

* Plan de Mejoramiento Institucional * Plan de Mejoramiento por Procesos * Plan de Mejoramiento Individual



III. BENEFICIOS DE IMPLEMENTAR ESTOS DOS SISTEMAS

Beneficio a Nivel externo

Permite que los clientes / usuarios y partes interesadas perciban que la entidad: Mejora la satisfacción del cliente / usuario (alta percepción de calidad por parte del cliente hacia la empresa); fortalecimiento de la imagen y credibilidad institucional; fortalecimiento de la coordinación, cooperación y articulación con otras entidades; Reconocimiento regional, nacional e internacional; incremento de la participación de mercado. (Facilidades de mercadeo)

Beneficio a Nivel interno

La entidad está en capacidad de:

Optimizar y racionalizar los recursos: humanos, tiempo, técnicos, financieros, y tecnológicos. Adoptar formas más efectivas de trabajo. Cambio positivo de la cultura organizacional. Reducción en costos de valor no agregado. Mejorar la comunicación interna y externa. Mejorar la atención a los clientes / usuarios y partes interesadas (enfoque y conciencia hacia el cliente) Mejorar la productividad y competencia de los servidores. (incremento en el cumplimiento de resultados esperados) Generar una cultura orientada a la mejora continua. Disponer de documentación y registros normalizados, controlados, actualizados y debidamente conservados.



Garantizar a los ciudadanos el acceso a información oportuna, confiable y veraz, para ejercer su función veedora frente a la gestión pública.

Generar un clima organizacional basado en los principios y protocolos éticos compartidos y documentados en el código de ética y de buen gobierno.

Barreras que se pueden presentar en la implementación de estos modelos de gestión Falta de compromiso por parte de la gerencia; resistencia de los empleados al cambio; falta de disponibilidad de tiempo; cultura del trabajo por “Islas”; falta de enfoque hacia la gestión.



IV. DOCUMENTACIÓN ESENCIAL EN EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN, DE LOS DOS MODELOS

Documentación esencial en los dos modelos

Además de los procedimientos obligatorios de la norma NTCGP 1000:2004, se requiere la siguiente información:

El direccionamiento estratégico. Instrumento de planeación institucional que le sirve a la entidad para prever, asumir y cumplir con su misión, cuya ejecución y cumplimiento se hace a través de los planes indicativos y planes operativos anuales – POA, en los que se determina el avance en los logros año a año. Se hace cada 4 años normalmente y cada gerente propone su propio direccionamiento.

Plan indicativo y plan operativo anual – POA. Son herramientas esenciales para la planeación, el seguimiento y evaluación de la gestión institucional, definiendo en ellos tiempos e indicadores que permiten medir y monitorear los logros alcanzados por la entidad.

El manual de calidad. Contiene y referencia documentos relativos a política de calidad y objetivos de calidad.

Mapa de procesos y sus interrelaciones. Caracterizaciones, procedimientos, protocolos, instructivos, guías y formato, y la matriz de

política y objetivos de calidad.

El manual de procedimientos. Referencia, además de los citados en el manual de calidad, el código de ética, el código de buen gobierno y las políticas de operación, mapa de riesgos, planes de comunicación organizacional, informativa y de medios de comunicación.

Planes de mejoramiento. Estos documentos requieren ser conocidos por todos los servidores de la entidad, mantenerse actualizados, controlados y estar disponibles en los puntos de uso.



V. AVANCES Y LOGROS

Avances alcanzados y productos obtenidos con la implementación del MECI en la entidad

Adopción del modelo MECI en la entidad.

Constitución de los respectivos equipos de trabajo para MECI, y la designación del representante de la dirección para liderar este proyecto en la ESE, frente a su desarrollo, implementación y mantenimiento continúo.

Desarrollo de la etapa I, correspondiente al diagnóstico a la implementación y desarrollo del modelo.

Dinamización del comité de coordinación de control interno de la empresa, impulsando la planeación y desarrollo de diferentes instrumentos de articulación del sistema de control interno en su etapa II del MECI.

Realización de actividades de sensibilización y capacitación de los equipos de trabajo, y en general de todo el recurso humano de la entidad.



Actualmente la entidad cuenta con los siguientes instrumentos:

INSTRUMENTO

CÓDIGO

VERSIÓN ACTUAL

ACTO ADMINISTRATIVO ADOPCIÓN

Adopción Modelo Estándar de Control Interno (MECI) y creación Comité

1 Acuerdo 004/2007

Plan de estímulos Res. 541A / 2008 Código de Resarcimiento Cliente interno y externo CR-HSC-09 1 Res. 544A/2008 Plan de Capacitación PCA-HSC-09 1 Res. 546A/2008 Plan Anual de Auditoria PAA-HSC-09 1 Res. 003 /2009 Código de ética CE-HSC-09 1 Res. 009 / 2009 Código de Buen Gobierno CBG-HSC-09 2 Res. 010 / 2009 Plan de Comunicación pública PCO-HSC-09 1 Res. 012/ 2009 Plan de Bienestar PB-HSC-09 1 Res. 016 / 2009 Mapa de Procesos Res. 025 / 2009 Manual de Inducción y Reinducción MIR/HSC-09 2 Res. 026 / 2009 Manual del Usuario MU-HSC-09 1 Res. 027 / 2009 Manual de Auditoría Interna MAI-HSC-09 1 Res. 032 / 2009 Manual de Políticas Contables MPC-HSC-09 1 Res. 033 / 2009 Manual de Archivo y tablas de retención Documental MAT/HSC-09 2 Res. 039 / 2009 Manual de procesos y procedimientos MPP-HSC-09 2 Res. 040 / 2009 Estandarización formatos planes de mejora, planes de acción e informes de gestión

FPI-HSC-09 1 Res. 043 / 2009

Manual políticas de administración del riesgo MPAR-HSC-09 1 Res. 044 / 2009 Manual de indicadores de gestión MIG-HSC-09 1 Res. 046 / 2009 Estructuración Nomograma institucional NOR-HSC-09 1 Res. 047 / 2009 Manual de operaciones del sistema de control Interno MOS-HSC-09 1 Res. 048 / 2009 Manual de desempeño laboral MDL-HSC-09 1 Res. 049 / 2009



Responsabilidad social institucional La E.S.E. Hospital San Carlos de Aipe como empresa pública del sector salud, tiene una gran influencia y responsabilidad en el desarrollo, económico, político y social, no solo del Municipio del Huila sino del País en general, por lo cual se compromete a: Trabajar de manera colectiva para que la inversión social ayude a las comunidades menos favorecidas y se mejore el entorno

social del municipio. Articular las demandas del mercado con las ofertas de los proyectos sociales. Promover la generación de iniciativas con alto impacto social por parte de los trabajadores. Trabajar en una relación gana-gana con los proveedores de tal forma que garantice el cumplimiento de los estándares de calidad en

todos los eslabones de la cadena de valor. Apoyar la gestión de los proveedores comunitarios y grupos vulnerables o asociaciones de Pequeños productores, siempre y cuando

cumplan con nuestros estándares de calidad. Establecer una base de datos conjunta con otras IPS de la región de tal forma que se convierta en una central de información

comercial para cualquier empresa. Publicar en nuestros medio de información, temas relacionados con responsabilidad social, manejo de desechos, temas

ambientales y cualquier otro que tenga alto impacto ambiental y social.



Generar empleo digno para personas con discapacidad o víctimas del conflicto armado. Facilitar la transferencia de tecnología blanda a otras instituciones del sector. Documentar los casos más interesantes de responsabilidad social que se presenten en el Hospital.

VALORES CORPORATIVOS Es la forma del ser y del actuar de nuestros colaboradores que favorecen y posibilitan una mejor convivencia dentro la comunidad hospitalaria; para la E.S.E. Hospital San Carlos de Aipe están enmarcados por:

Devoción por el

paciente

• Estar en disponibilidad permanente para brindarle la mejor atención al paciente

Respeto por la

diferencia

• Atender y dar buen trato a todas las personas en igualdad de condiciones.

Pasión por el logro

• Es el éxito y la satisfacción del deber cumplido.

voluntad de servicio

• Es un compromiso mental y físico de atender cumpliendo con los atributos de la calidad en salud como son oportunidad, accesibilidad, pertinencia, continuidad y seguridad.



Mapa de procesos

Gestión Direccionamiento

estratégico

Gestión de

calidad

Gestión demercadeo

Gestión jurídica

Gestión de control interno

Gestión de TalentoHumano

Gestión de control interno

disciplinarioGestión Administrativa

Consulta médica general

intramural

Consulta médica

general y odontológi

ca rural

Consulta odontológica general

Medicina general

UROC

UAIRAC

Hospitalización

Sala de partos

Promoción y

prevención

PIC

Proyectos especiales

Laboratorio clínico

Servicio Farmacéutico

Trasporte asistencialbásico

Gestión consulta externa

Gestión de urgencias

Gestión Hospitalaria

Salud pública

Gestión apoyo diagnóstico y terapéutico

Gestión recurso

humano

Gestión recurso

financiero

MACROPROCESO APOYO LOGISTICO Y MENTENIMIENTO

MACROPROCESO MISIONALES O DE PRESTACION DE SERVICIOS

MACROPROCESO DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA

Nece

sidad

es d

el Us

uario

Satisfacción del Usuario

Fisioterapia

Fonoaudiología y terapia del lenguaje

Ginecobstetricia

Terapia respiratoria

Terapia ocupacional

Piscología

Imagenologìa

Gestión tecnológica y estadística

Gestión documental



VI. GLOSARIO

A continuación se presenta el vocabulario técnico con el cual los servidores de la entidad, deben familiarizarse para facilitar la comprensión de los requisitos de las normas de calidad y el modelo estándar de control interno MECI 1000:2005, así:

Acción correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. La acción correctiva se toma para evitar que algo vuelva a suceder.

Acción preventiva: Acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. La acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda.

Alta dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan al más alto nivel una entidad.

Auditorías internas de calidad: Procedimiento a través del cual se describe el método para evaluar el sistema de gestión de la calidad, con el fin de obtener evidencias del cumplimiento de las políticas, procedimientos y demás requisitos del sistema, mediante un cronograma previamente planificado.

Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumplen los requisitos.

Código de buen gobierno: Documento en el cual el equipo directivo, en cabeza del señor gerente, definen los acuerdos de gobernabilidad y el estilo de dirección que debe primar en la entidad, es decir, la manera como deciden conducir y orientar la institución hacia el cumplimiento de la misión, visión, política, objetivos y metas.

Código de ética: Texto que contiene los acuerdos, compromiso y protocolos éticos. Se elabora con la participación activa de todos los servidores.



Controles: conjunto de acciones o mecanismos definidos para prevenir o reducir el impacto de los eventos que ponen en riesgo la adecuada ejecución de los procesos, requeridos para el logro de los objetivos de la entidad. Se clasifican en preventivos y correctivos.

Control de documento: Procedimiento mediante el cual se establecen los lineamientos para definir la presentación, redacción, codificación, control y manejo de la estructura documental (manuales, procedimientos, protocolos, instructivos, guías y formatos) del sistema de gestión de la calidad.

Control de registros: procedimiento cuyo objetivo es establecer los mecanismos de control de registros para el sistema de gestión de la calidad (registros que documentan las actividades desempeñadas, como actas, informes, listados, contratos, y cuadros de control, entre otros)

Caracterización: Formato en el cual se describen los procesos o subprocesos. Contiene el objetivo, responsable, alcance, procesos o subprocesos involucrados, los suministradores, entradas, principales actividades, salidas, receptores, mecanismos de seguimiento y control, documentos, recursos utilizados, indicadores de gestión, la valoración de los riesgos, información primaria y secundaria, y normograma.

Cliente / usuario: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. Los clientes / usuarios se clasifican en internos y externos. Internos los servidores, y externos, la sociedad en su conjunto.

Documento: Información y su medio de soporte.

Evidencia: Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.

Implementación: La implementación del SOGCS y MECI se logra cuando los servidores conocen los sistemas, los entienden y los aplican en el día a día.



Indicador de gestión: Expresión cuantitativa y/o cualitativa sujeta a la medición, que permite observar y conocer la situación y las tendencias de cambio generadas en la entidad, en relación con el logro de los objetivos planteados.

Información primaria: Conjunto de datos de fuentes externas provenientes de las instancias con las cuales la entidad está en permanente contacto, la cual se procesa dentro de la entidad, circunscribiéndola a su entorno.

Información secundaria: Conjunto de datos que se originan y/o procesan al interior de la entidad, provenientes del ejercicio de su función. Se obtienen de los diferentes sistemas de información que soportan la gestión de la entidad.

Mapa de procesos: Describe gráficamente los macroprocesos de la entidad, clasificándolos en: estratégicos, misionales, de apoyo, de seguimiento y mejora. Refleja sus respectivas interrelaciones.

Normograma: Es un instrumento que le permite a la entidad delimitar su ámbito de responsabilidad, tener un panorama claro sobre la vigencia de las normas de carácter constitucional, legal, reglamentaria y de autorregulación que le son aplicables.

Servicio o producto no conforme: Procedimiento mediante el cual se identifica, analizan y controlan las NO CONFORMIDADES que se presenten en un servicio o en un producto por parte de la entidad, y se define su tratamiento.

Parte interesada: Organización, persona o grupo de personas que tienen un interés en el desempeño de una entidad.

Proceso: conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Procedimiento: conjunto de especificaciones, relaciones y ordenamiento de tareas requeridas para cumplir con las actividades de un proceso. Establece los métodos para realizar las tareas y la asignación de responsables en la ejecución de las actividades.



Puntos de control: Son aquellas actividades desarrolladas en los procedimientos tendientes a verificar, revisar, proteger, vigilar, supervisar, inspeccionar, confrontar.

Protocolos éticos: Parámetros de comportamiento que orientan la actuación de todos los servidores, bajo los principios consagrados en la constitución política y la ley.

Riesgo: Representa la posibilidad de ocurrencia de un evento que pueda entorpecer el normal desarrollo de las funciones de la entidad y afectar el logro de sus objetivos.

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