TUMORILE GASTRICEConf Dr Gabriela Udrea

TUMORILE GASTRICETUMORI BENIGNETUMORI MALIGNE

TUMORILE GASTRICE BENIGNEPOLIPI GASTRICI NON-NEOPLAZICIADENOAMEPOLIPII GASTRICI NEOPLAZICITUMORI BENIGNE ALE TESUTULUI MUSCULAR NETED (LEIOMIOAME)SINDROAMELE POLIPOZICE (SINDR PEUTZ JEGGERS)ALTE TUMORI BENIGNE: FIBROAME, NEUROFIBROAME, ANGIOAME

TUMORILE GASTRICE MALIGNEPRIMARE: ADENOCARCINOAME (94%) LIMFOAME (4%) TUMORI CARCINOIDE (

CANCERUL GASTRIC: INCIDENTAUna din cele mai frecvente forme de cancer;Scadere rapida la nivel mondial in ultimele decade ( motive incomplet cunoscute)Variaza functie de regiunea geografica:- crescuta: Asia E, America de Sud, Estul Europei- scazuta: America de Nord, Nord Europei, Africa si Asia de SEScadere a incidentei CG de tip intestinal comparativ cu cel de tip difuz;Declin al mortalitatii CG in lume desi acesta difera in functie de regiune

CANCERUL GASTRIC: FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC LEGATI DE MEDIU:1. DIETA2. OBEZITATEA 3. STATUSUL SOCIOECONOMIC 4. FUMAT/ALCOOL5. H.PYLORI 6. V. EPSTEIN BARR FACTORII DE RISC LEGATI DE GAZDA:1. GRUPUL SANGUIN2. PREDISPOZITIA FAMILIALA3. POLIMORFISMUL GENETIC4. POLIPII GASTRICI5. ULCERUL GASTRIC6. GASTROPATIA HIPERTROFICA SI SDR DE IMUNODEFICIENTA7. ANEMIA PERNICIOASA

CANCERUL GASTRIC : FACTORI DE RISCLEZIUNILE PRENEOPLAZICE PTR ADK GASTRIC DE TIP INTESTINAL:-GASTRITA ATROFICA- METAPLAZIA INTESTINALA- DISPLAZIA GASTRICA

FORMELE MACROSCOPICE DE CANCER GASTRIC ( CLASIFICAREA BORMANN):- POLIPOIDE- ULCERATIVE- ULCERATIVE-INFILTRATIVE- DIFUZ INFILTRATIVE ( LINITA PLASTICA)

MICROSCOPIC TUMORILE MALIGNE IN MAREA LOR MAJORITATE SUNT ADENOCARCINOAME CU GRADE VARIABILE DE DIFERENTIERECLASIFICAREA HISTOLOGICA LAUREN:A. CANCER GASTRIC DE TIP INTESTINALB. CANCER GASTRIC DIFUZ

ADENOCARCINOMUL TIP I INTESTINALstructuri glandulare bine formate; invazivitate mica;afecteaza frecvent stomacul distal;frecv la cei cu gastrita atrofica.prognostic bun, fara istoric familial;

ADENOCARCINOMUL TIP Ii DIFUZ- celulele dezorganizate infiltreaza peretele gastric;- afecteaza orice arie a stomacului, mai frecv cardia; - asoc. cu factori genetici (E caderina, istoric familial)- prognostic prost la femei si tineri;

CANCERUL GASTRIC PRECOCE: CANCER LIMITAT LA MUCOASA SI SUBMUCOASA INDIFERENT DE STAREA GANGLIONILOR LIMFATICICANCERUL GASTRIC AVANSAT: TUMORA CARE A INVADAT MUSCULARA PROPRIA A PERETELUI GASTRIC

STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRIC

1. SISTEMUL TNM2. SISTEMUL TC3. SISTEMUL DE STADIALIZARE PHNS:P ( PERITONEAL DISSEMINATION)H ( HEPATIC METASTASES)N ( NODES INVOLVEMENT)S ( SEROSAL INVOLVEMENT)

Stadializare TNM si supravietuirea la 5 ani

StadiulStadializareTNMSupravietuire la 5 ani1 T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0 88% 2 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 65% 3a T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 35% 3b T3N2M0 35% 4 T4N1-3M0, TxN3M0, TxNxM1* 5%

EXTINDEREA CANCERULUI GASTRICADK TIP DIFUZ- EXTINDERE RAPIDA PRIN LIMFATICELE DIN SUBMUCOASA, SEROASA SI PENETREAZA PERETELE GASTRIC PRECOCEADK TIP INTESTINAL- RAMANE LOCALIZAT PTR UN TIMP SI ARE O TENDINTA MAI MICA DE DISEMINAREEXTINDERE PRIN: DIRECT (LOCOREGIONAL)LIMFATICHEMATOGENPERITONEAL

CANCERUL GASTRIC: EVALUARE ANAMNEZA EXAMENUL CLINIC INVESTIGATII MANIFESTARILE CLINICE ALE CANCERULUI GASTRIC POT FI REZULTATUL BOLII LOCALE, AL METASTAZELOR SAU AL COMPLICATIILOR. MAJORITATEA PACIENTILOR LA MOMENTUL DIAGNOSTICULUI SUNT SIMPTOMATICI SI CU BOALA INCURABILA.

CANCERUL GASTRIC: MANIFESTARI CLINICESCADERE IN GREUTATEANOREXIEGREATA, VARSATURIDURERE EPIGASTRICADISFAGIEPSEUDOACALAZIESATIETATE PRECOCESINDROM PILORICHEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ( HEMATEMEZA, MELENA)

CANCERUL GASTRIC: MANIFESTARI CLINICE

SEMNE DE EXTENSIE TUMORALA :

VARSATURI FECALOIDE /PASAJ ALIMENTE RECENT INGERATE IN SCAUN FISTULA GASTROCOLICA MALIGNA ADENOPATIE SUPRACLAVICULARA STANGA( NODUL VIRCHOW)NODUL PERIOMBILICAL ( SISTER MARY JOSEPH)TUMORA OVARIANA KRUKENBERGSEMNUL BLUMER MASA IN FUNDUL DE SAC DOUGLASASCITAHEPATOMEGALIEICTER

CANCERUL GASTRIC: MANIFESTARI CLINICESINDROAME PARANEOPLAZICE:

1. KERATOZA SEBOREICA DIFUZA SEMNUL LESER TRELAT;2. ACANTOSIS NEGRICANS3. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA4. NEFROPATIE MEMBRANOASA5. STARI DE HIPERCOAGULABILITATE SINDROM TROUSSEAU

SINDROAME PARANEOPLAZICE:

SINDROM TROUSSEAUTROMBOFLEBITE SUPERFICIALEACANTOSIS NEGRICANS

CANCERUL GASTRIC:INVESTIGATII1.ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA permite diagnosticul histologic;- standard : 8 pcte de biopsie + periaj din baza ulcerului si margini

2. RADIOLOGIC :TRANZIT BARITATECOGRAFIA ABDOMINALA ECOENDOSCOPIACT SCAN TORACIC SI ABDOMINALPET SCAN3. DIAGNOSTIC LAPAROSCOPIC

CANCERUL GASTRIC AVANSAT: TRANZIT BARITAT1.LEZIUNI POLIPOIDE:- mase lobulate care protruzioneaza in lumen, pot contine 1 sau mai multe arii de ulceratie.

2. LEZIUNI ULCERATIVE:- crater neregulat; nodulii tumorali situati in pliurile mucoasei; pliurile mucoasei se opresc la distanta de ulcer.

3 LEZIUNI INFILTRATIVE:-ingustare neregulata a stomacului, cu nodularitate sau spiculatie a mucoasei

CANCERUL GASTRIC ENDOSCOPIACG avansat:1231 CG tip protruziv2 CG tip ulcerat3 CG tip infiltrativ

CANCERUL GASTRIC : TRANZIT BARITAT

Adenocarcinom forma polipoidaCancer gastric infiltrativ

CANCERUL GASTRIC: ECOENDOSCOPIE- Evalueaza profunzimea tumorii in peretele gastric si adenopatia perigastrica (

CANCERUL GASTRIC: ECOENDOSCOPIE

CANCERUL GASTRIC: CT SCAN ABDOMINALINDICATII:-evaluarea bolii metastatice: metastazele hepatice sau anexiale, ascita sau ggl la distanta.

LIMITE: -metastastazele peritoneale si hematogene < de 5 mm; - imposibilitatea evaluarii cu acuratete a invaziei in profunzime a tumorii primare;- sensibilitate scazuta in identificarea ggl metastazati < 0,8 cm sau confuzia cu limfadenopatia inflamatorie.

CANCERUL GASTRIC: CT SCAN ABDOMINALCarcinom al micii curburi- ingrosare murala focala

Carcinom al corp gastric cu afectare ggl regionala si ascita

CANCERUL GASTRIC: PET SCANutilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului util in confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT . PET negativ nu este de ajutor tumorile mari cu diametru de cativa cm pot fi fals negative daca celulele tumorale au activitate metabolica redusa;PET este mult mai sensibil decat TC in identificarea metastazelor la distanta .NCCN guidelines pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric sugereaza integrarea PET/CT pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric .Cancerul gastric nu este un diagnostic pentru care PET scanning sa fie rambursat in US Medicare program.

CANCERUL GASTRIC: DG LAPAROSCOPICINDICATII:-vizualizare directa a suprafetei ficatului, peritoneului si a ggl limfatici; - efectuarea citologiei peritoneale la pacientii care nu au dovada vizibila a extinderii peritoneale.

RECOMANDARE:Pacientii cu boala peritoneala laparoscopic nu vor efectua niciodata laparatomie sau rezectie ci au indicatie pentru terapie neoadjuvanta.

CANCERUL GASTRIC: TRATAMENTtBOALA LOCOREGIONALA (stadiul I-III) Potential curabilaEvaluare multidisciplinara si se considera interventia chirurgicala Refer for multidisciplinary evaluation and consideration of surgeryBOALA AVANSATA (stadiul IV)Terapie paliativa Studiile indica supravietuire mai mare si cu o QoL mai buna cu tratament sistemic

CANCERUL GASTRIC: TRATAMENT

REZECTIA CHIRURGICALA & LIMFADENECTOMIA ADECVATA

ESTE SINGURUL TRATAMENT CURATIVexceptand:METASTAZELECOMORBIDITATILE

CANCERUL GASTRIC: REZECTIA CHIRURGICALA

REZECTIA TUMORIIMARGINI NEGATIVE DE CEL PUTIN 5 CMGASTRECTOMIE PARTIALACONFIRMATA PE SECTIUNI INGHETATEREZECTIE IN BLOC A ORGANELOR ADIACENTE IMPLICATE

CANCERUL GASTRIC:EXTENSIA REZECTIEIGASTRECTOMIE SUBTOTALA RADICALA(TUMORA DISTALA)

GASTRECTOMIE TOTALA(TUMORA PROXIMALA)

D1: stations 3-6D2: stations 1,2, 7,8 and 11D3: stations 9, 10 and 12

CANCERUL GASTRIC: TRATAMENTREDUCEREA FORMATIUNII TUMORALE (PALIATIE):

Chimoterapie (cisplatin + 5-FU or irinotecan)Raspuns partial la 30-50% din pacientiIradierea (pentru controlul dureriilor)

Data from SEER. Patients diagnosed from 1991-2000 (n=14,097). Stage IA (n=1194), stage IB (n=655), stage IIA (n=1161) stage IIB (n=1195), stage IIIA (n=1031), stage IIIB (n=1660), stage IIIC (n=1053), stage IV (n=6148).

LIMFOMUL GASTRICTract gi afect extraggl a limfoamelor frecv non HodgkinieneLocalizarea la nivelul stomacului 68-75% CONDITII PREDISPOZANTE:1.infectia cu H pilori- limfom MALT2. bolile autoimune3. imunodeficientele4. boala celiaca5. boala inflamatorie intestinala6. hiperplazia limfoida nodulara

LIMFOMUL GASTRICMANIFESTARI CLINICE:1. DURERE EPIGASTRICA 78-93%2. ANOREXIA 47%3. SCADERE IN GREUTATE 25%4. SANGERARE GASTROINTESTINALA 18%5. SATIETATE PRECOCE DIAGNOSTIC: EDS+ BIOPSIE- eritem mucoasa, masa polipoida, ulcer benign, nodularitate, pliuri gastrice cerebroide

LIMFOMUL GASTRIC

1.limfom limitat la o arie a tractului gichirurgical, suprav 62-86% +/- radioterapie postoperator;2.limfom limitat la o arie a tractului gi + ggl de drenajchirurgical +chimioterapie3.afect ggl de ambele parti ale diafragmului + o arie a tractului gi + afectare difuza, diseminata radioterapie+ si/sau chimioterapie initial urmate de interventie chirurgicala

TUMORILE CARCINOIDE-neuroendocrine din celulele enterocromafine de la niv tract giSindrom carcinoid : flushing+diareeClasificare:Tip 1: asoc cu gastrita cronica atrofica + a pernicioasa EDS: tumora mica 1 cm, multiple, lez polipoida cu mica ulceratie centralaTip 2: asoc cu gastrinoame ( sdr Zollinger Ellison): lez multipleTip 3: agresive, metastazeaza local

TUMORILE CARCINOIDERezectia chirurgicala este regula Tratamentul metastazelor hepatice: decompresia, crioablatia, embolizarea arterei hepatice, octreotide si chimioterapie combinata Carcinoid avansat si sindrom carcinoid: tratament paleativ cu octreotide

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)Tumori mezenchimale care exprima Ag CD 117Ag CD 117 parte a receptorului transmembranar KIT al tirozinkinazei care este produsul protooncogenei KIT ( c-kit)Grup de tumori derivate din celulele interstitiale Cajal (ICC)=celulele pacemaker GI ce formeaza interfata intre inervatia autonoma a peretelui intestinal si muschiul neted avand trasat ultrastruct si imunofenotipice atat de m. neted cat si diferentiere neuronala regleaza peristalticaApar la indivizii de varsta medie sau varstnici, rareori

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) ctClinic:- asimptomatic, descoperite accidental- simpt nespecifice ( balonare, satietate precoce), desi cresc in marime, ulcereaza, sangereaza si determina durere si obstructie Algoritm de diagnostic Posibilitate GIST sugerata de o masa subepiteliala pe EDS sau la CT efectuate ptr durere abdominala, formatiune abdominala sau durereTC cu contrast studiul imagistic preferat initial pentru screening si stadializare :leziune hipodensa neteda adiacenta lumenului gi sau mase mari cu grade variabile de necroza interna +/- calcificari distroficeRMN este preferat pentru GIST cu localizare la nivelul rectului si ficatului definire anatomica mai buna pentru evaluarea preoperatorie

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)EDS ptr caracterizarea masei identificate ( masa submucoasa cu margini netede, acoperita de mucoasa normala si protruzionand in lumenul gastric. Biopsia preoperatorie nu este recomandabila atunci cand leziunea este rezecabila si exista o mare suspiciune de GISTBiopsia preoperatorie este recomandata pentru confirmarea diagnosticului daca se suspecteaza boala metastatica sau daca se intentioneaza administrarea preoperatorie a imatinib (inhibitor de tirozinkinaza) inainte de rezectia unei leziuni avansate, mari suspectata a fi GISTUltrasonografie endoscopica cu aspiratie pe ac din leziune pentru analiza citologica, imunohistochimie, reactia polimerazei lantului pentru mutatiile kit

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)PETscan cu fluorodeoxiglucoza (FDG-PET) Sb inalta ptr detectarea tumorilor cu un metabolism crescut al glucozei dar nu este Sp ptr dg, util ptr monitorizarea trat cu imatinibTratamentul :- chirurgical : rezectia tumorii singurul tratament curativ- terapia preoperator sau terapia de inductie ptr pacientii cu boala nerezecabila sau tumori rezecabile la limita sau ptr pacientii cu risc inalt de recurenta dupa rezectia completa :imatinib 400 mg/zi po

TUMORILE GASTRICESumar :1. Cancerul gastric adenocarcinoame2. Limfomul gastric3. Carcinoidul gastric4. Tumorile stromale gastrointestinale

TAKE HOME POINTSCELE MAI MULTE CAZURI DE CG SE PREZINTA IN STADIU AVANSATEDS CU BIOPSIE STABILESTE DG HISTOLOGIC AL TUMORIIEVALUARE (CT vs PET vs EUS) PENTRU EVALUAREA EXTENSIEI BOLIIMONITORIZAREA ENDOSCOPICA A ULCERELOR GASTRICE NU EXISTA TESTE SCREENING EFICIENTE IN ROMANIA

Cancerul gastric precoceCancerul gastric precoce (EGC) definit ca un adenocarcinom limitat la mucoasa si submucoasa gastrica, indiferent de afectarea ganglionilor regionali (T1, oricare N). EGC este un subset important de adenocarcinoame gastrice care a det dezvoltarea unor noi tehnologii imagistice si modalitati de rezectie endoscopica. Simptomele la prezentare ale EGC sunt nespecifice . Pacientii pot fi asimptomatici sau se pot prezenta cu dispepsie, durere epigastrica usoara, greata sau anorexie. Endoscopia cu biopsie este procedeul diagnostic de aur. Stadializarea EGC se poate realiza folosind o combinatie de ecoendoscopie si rezectie EDS

Tratamentul cancerului gastric precoceCriteriile standard ptr rezectia endoscopica :- probabilitate crescuta de rezectie in bloc- histologia tumorala:- adenocarcinom de tip intestinal- tumora limitata la mucoasa- absenta invaziei limfatice sau venoase- marimea tumorii si morfologia:- < de 20 mm diametru, fara ulceratie- < 10 mm diametru daca este clasificata Paris IIb sau IIcIndicatiile generale pentru gastrectomie cu indepartarea ggl perigastrici :- probabilitate mica de rezectie in bloc cu EDS- adenocarinom de tip difuz - marimea tumorii submucoase >30 mm sau tumora ulcerata- dovada invaziei limfovasculare ( limfatice sau venoase), meta ggl suspectateTerapia anti Helicobacter

**Leziunile preneoplazice pentru cancerul gastric de tip intestinal :- gastrita atrofica =boala autoimuna caracterizata prin atrofia progresiva a epiteliului glandular cu pierderea celulelor principale si parietale hipoclorhidrie + cresterea ph-ului gastric colonizare bacteriana ( bacterii ce contin nitrat-reductaza care permit nitrozarea care este genotoxica. Gastrita atrofica si alte conditii care determina atrofia gastrica determina un risc crescut de adenocarcinoamegastrice cardiale si non-cardiale .-metaplazia intestinala : Metaplazia modificare potential reversibila un proces de adaptare la factorii de mediu. Forma cea mai frecventa de metaplazie in stomac este cea de tip intestinal). Apare ca rezultat al infectiei cu H. pylori , refluxului biliar. Este frecventa in tarile cu o incidenta mare a cancerelor gastrice . -displazia : Cei mai multi pacienti cu displazie de grad inalt al mucoasei gastrice fie au dj sau vor dezvolta curand cancer gastric. Factorii de risc legati de mediu:-dieta : - alimentele sarate sau conservate cu sare ( peste, carne, vegetale) - compusi care contin o grupare NO ( nitrozo) din dieta, fumat= nitratii din dieta absorbiti in stomac si secretati in saliva intr-o forma concentrate unde sunt redusi la nitriti de catre bacteriile orale. Concentratiile crescute de nitriti intr-un mediu cu ph inalt a fost asociat cu leziunile gastrice precanceroase.-fructele, vegetalele si fibrele protectoare pentru CG in special prin vitamina C care reduce cantitatea de nitriti din stomac -folatul asociere inconsistenta-obezitatea: Excesul de Kg si obezitatea sunt associate cu un risc crescut de CG. Puterea asocierii creste cu cresterea BMI . -fumat : > 30 tigari/zi risc de 5 x > de CG; (relatie directa: doza/durata) -H.pylori : (H. pylori)= carcinogen definit Agentia Internationala de Cercetare a Cancerului din cadrul OMS. Carcinomul gastric de tip intestinal este socotit a fii rezultatul progresiei gastritei induse de H pylori catre atrofiemetaplaziedisplaziecarcinom.-V. Epstein Barr: cancerele gastrice associate EBV-au caracteristici clinicopatologice distinct: predominenta masculine, localizare preferentiala in cardia, infiltrare limfocitara, o incidenta scazuta a metastazelor ganglionare, un prognostic mai favorabil si in cele mai multe un prognostic mai favorabil. -alcool : Un studio European sugereaza ca aportul zilnic de vin poate avea un rol protector. -status socioeconomic : Riscul de cancer gastric distal creste de 2 ori in populatia cu status socioeconomic redus pe cand riscul de cancer gastric proximal este asociat cu un status economic mai inalt .- stomac operat: dupa 15-20 de ani creste riscul de cancer gastric in special pentru procedeul Billroth II (gastrojejunostomie) regurgitarea bilei alcaline si a sucului pancreatic implicate

*Factorii de risc legati de gazda:- grupul sanguin : Indivizii apartinand grupului sanguin A au un risc crescut de cancer gastric, de anemie pernicioasa comparative cu cei de grup O,B, AB.-predispozitia familiala :Cancerul gastric a fost descries in asociere cu o serie de sindroame neoplazice: cancerul ereditar colorectal nonpolipozic, polipoza adenomatoasa familial, sindromul Li-Fraumeni ( cancer de san, tumori cerebrale, leucemie acuta, sarcoame de parti moi, de os), cancer gastric ereditar difuz si sindromul Peutz Jeghers ( polipi gastrointestinal tip hamartom cu depozite pigmentare mucocutanate) Cancerul gastric ereditar difuzeste un cancer gastric difuz, cu mare invazivitate, cu prezentare tardiva si prognostic prost. Este rezultatul pierderii expresiei molecule de adeziune celulara E-caderina. Femeile din familiile afectate sunt expuse unui risc crescut de cancer de san.-polimorfismul genetic:- gena interleukinei 1 beta (IL-1B) gene este gena candidat cea mai importanta care afecteaza evolutia clinica a infectiei cu H. pylori deoarece ea este up reglata de infectie, este puternic proinflamatorie si este cel mai puternic inhibitor acid cunoscut. Polimorfismul genei IL-1B (purtatori de IL-1B-511*T) si al genei antagonistului receptorului IL-1 (IL-1RN*2/*2) a fost asociat cu un risc crescut de cancer gastric- gena care codifica lantul 1 al receptorului interferonului gamma - IFNGR1. Semnalizarea de catre IFN-gamma are un rol essential in infectia cu H. pylori - Polimorfismul metilenetetrahidrofolat (MTHF) reductazei a fost asociat cu cancerul gastric . -polipii gastrici : hiperplastici si adenomatosi-gastropatia hipertrofica si sdr de imunodeficienta :- ulcerul gastric: riscul de cancer gastric este semnificativ mai crescut la cei cu infectie persistenta cu H. pylori , un grad mai mare de atrofie a mucoasei gastrice la momentul initial si varsta mai avansata. -anemia pernicioasa : sechela a gastritei cornice atrofice autoimmune impotriva ATPazei H-K din celulele gastrice parietale este asociata cu un risc crescut de 2-6 ori de cancer gastric de tip intestinal. Pe de alta parte, aclorhidria iatrogena indusa de utilizarea pe termen lung a antagonistilor de receptori H2 sau a inhibitorilor de pompa de protoni nu a fost asociata cu un risc crescut de adenocarcinoame gastrice sau tumori carcinoide.

***Exista 2 tipuri distincte de adenocarcinoame gastrice :Intestinal ( bine diferentiat) : este rezultatul progresiei in etape ca urmare a infectiei cu H pylori printr-o serie de stadia preneoplazice (atrofie gastric, metaplazie intestinala, displazie) . structuri glandulare bine formate, invazivitate mica; afecteaza frecvent stomacul distal; prognostic bun, fara istoric familialDifuz (nediferentiat ) : lipsa moleculelor de adeziune celulara permite celulelor tumorale sa invadeze structurile invecinate fara formare de glande sau tubuli. Este inalt metastatic, are progresie rapida si prognostic prost. Principalul eveniment carcinogenic este absenta expresiei Ecaderinei.

******CEA creste la 45-50% din cazuriCa 19-9 creste in 20% din cazuri**Data from SEER. Patients diagnosed from 1991-2000 (n=14,097). Stage IA (n=1194), stage IB (n=655), stage IIA (n=1161) stage IIB (n=1195), stage IIIA (n=1031), stage IIIB (n=1660), stage IIIC (n=1053), stage IV (n=6148).**