Dra. Karin Barrueto AcuñaResidente Gastroenterología

Septiembre 2008

Cáncer Gástrico:Búsqueda de lesiones incipientes

Pólipos Gástricos

Cáncer Gástrico predominante en zonas de alto riesgo es adenocarcinoma de tipo intestinal

Modelo Fisiopatológico- Infección por Helicobacter Pylori- Secuencia gastritis – atrofia- metaplasia- displasia –cáncer

Chile se considera zona de alto riesgo de cáncer gástrico

Introducción

Chile, país de alto riesgo

Epidemiología: Mortalidad Mujeres

Epidemiología: Mortalidad Hombres

Cáncer Gástrico Incipiente:

Definición

Adenocarcinomas confinados a la mucosa o

submucosa

Mejorar PronósticoTerapia Curativa

Cáncer Gástrico Incipiente

Objetivo:Detectar Cáncer Gástrico

en ETAPA INCIPIENTE

REDUCIR MORTALIDAD

- Serie Guias Clínicas MINSAL 2006

Tamizaje Endoscópico Masivo en poblaciones de alto riesgo ha demostrado reducir mortalidad, pero con altos costos y bajos rendimientos

Se requiere entrenamiento y mayor tiempo endoscópico

¿ Qué sabemos?

Países de alto riesgo pero con recursos limitados deben encontrar una forma de seleccionar pacientes en quienes

realizar EDA dirigidas

Seleccionar pacientes de mayor riesgo

- Int.J. Cancer2003 ;106(1)103-107

¿ Cuál es nuestra evidencia ? Tamizaje Poblacional Masivo

• Mayo 1978- Diciembre 1986 ( Estudio cooperativo chileno – japonés) • Criterios inclusión:

- Personas > 40 años con o sin síntomas

-33184 masivo 9308 sintomático

Resultados

Masivo232 = 1 cáncer gástrico

1580= 1 incipiente

Sintomático79 = 1 cáncer gástrico

716= 1 incipiente

No costoefectivo

- Seminars in Surgical Oncology 1991 ;7:339-343

¿ Cuál es nuestra Evidencia? Tamizaje Selectivo: Sintomáticos

• Población estimada :436763 302719 adultos 54931 > 40 años

• Objetivo: Focalizar la pesquiza de lesiones incipientes en población de mayor riesgo:

- Sintomáticos- > 40 años- Unidad de EDA descentralizada y con acceso libre desde el nivel primario

818 hombres ( 27 % )-1996 – 2000: 2946 pacientes 2128 mujeres ( 72 %) Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Resultados

Hombres7/37 incipientes

( 19 %)NNT= 116

Mujeres3/14 incipientes

( 20 %)NNT= 709

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Resultados

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

¿ Qué hacer?: No existe consenso/ Claridad

¿PACIENTE SINTOMATICO ?

Antecedentes Familiares

Hombre Mujer>40 años > 50 años

EDA dirigida a buscar lesiones

incipientes

Alterada: LI ( AG-MI)EDA

magnificación

Conductasegún

hallazgos

Normal¿ Biopsia

supraangular?

Alterada

?

Cáncer de Estómago Tasa de incidencia específica por edad (100 mil hab)

Provincia de Valdivia, 1998-2002.

0

100

200

300

400

500

600

MASCFEM

¿ Qué se está haciendo?

- Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

30 Noviembre- 01 Diciembre 2002 ( París)

Reevaluar utilidad y relevancia clínica de la Clasificación Japonesa Endoscópica de lesiones superficiales del tubo digestivo

Proponer estructura general para la Clasificación Endoscópica de

Lesiones Superficiales de Esófago, Estómago y Colon

Correlación Endoscópico- Histológica de lesiones

Clasificación de París

Focaliza la atención en la búsqueda y caracterización de lesiones incipientes “método japonés versus occidental“

Endoscopistas japoneses son rigurosos en la descripción de lesiones endoscópicas, especialmente lesiones planas

- Carcinogénesis: precursores no polipoideos

Correlación con profundidad del compromiso (histología y TNM)

Ayuda a tomar desiciones terapéuticas: Terapia endoscópica versus quirúrgica

¿ Por qué es importante?

Lesión Superficial / Incipiente :

Clasificación de París

Cuando la apariencia endoscópica sugiere que se trata de una lesión neoplásica limitada a la mucosa o submucosa

LesiónSuperficial

Clasificación de París

Basada en la ClasificaciónJaponesa de Cáncer Gástrico ( 1998)

Lesión “ Tipo O “ ( superficial)

Borrmann I IV( avanzadas)

Clasificación de París

Lesión “ Tipo O “ ( superficial)

Polipoídea No polipoídea

Lesiones superficiales

Lesiones Superficiales

Lesiones Superficiales

PEOR PRONOSTICO:Mayor probabilidad invasión

submucosa

Areas de mucosa con cambios sutiles:- Color: Pálida- Eritematosa- Microvasculatura irregular- Discreta elevación- depresión

Tamaño

Número

Localización

En que fijarse en la EDA convencional

Localización

Ejemplos

O I s

Ejemplos

Ejemplos

Región subcardial

Ejemplos

Región Subcardial

O I s + II a

Ejemplos

Ejemplos

Ejemplos

Ejemplos

Ejemplos

Ejemplos

Ejemplos

II a + IIc

Ejemplos

II a + IIc

II c+ III

Ejemplos

II c+ III

Adenomas de bajo y alto grado

Metaplasia intestinal con displasia de bajo o alto grado

Adenocarcinomas in situ o invasores

Pólipos hiperplásticos con displasia de bajo o alto grado

Aplicable a…

¿Por que importa la Clasificación Endoscópica de Lesiones Superficiales?

"Etapificación Endoscópica"

Tiene valor predictivo para:- Profundidad de invasión- Riesgo de invasión submucosa- Riesgo de metástasis nodales

- Lesiones O I mayor riesgo a mayor diámetro - Lesiones O II c - Lesiones O II mixtas : O II c + IIa / O II a + IIc - Lesiones O III ( solas o en componente mixto)

Mejorable con EUS

Bajo Riesgo: Terapia Endoscópica: RME / Polipectomía

CURATIVA

Alto Riesgo:RME /

Polipectomía Diagnóstica

Conducta según

histología

Clasificación Patológica de Neoplasias Intramucosas Clasificación de Vienna

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:369-76

Tipo histológicoGrado diferenciaciónMárgenes libres

Correlato endoscópico- Histológico- OncológicoLesiones

Superficiales

Vienna

NIE bajo gradoDisplasia bajo gradoAdenoma bajo grado

O I p

O I s

O II a

O II b

O II c

O III

NIE alto grado no invasora

Displasia alto grado

Adenoma alto grado

Carcinoma in situ

Adenocarcinoma Invasor

IntramucosoSubmucoso

TNM ( PO)

Carcinoma in situ

( p- T is)

p-T 1 m p- T1 sm

Conducta según histología

AdenocarcinomaInvasor

Intramucoso- Submucoso

O I p

O I s

O II a

O II b

O II c

O III

Mixto

- Bien diferenciado- Márgenes libres

T 1 sm Riesgo Metástasis

Nodales

T 1 sm1 : Grupo 1 ( T1 s )

REM / Polipectomía

T1 sm2: Grupo 2

Quirúrgicos

EDA Vienna TNM

Series Japonesas

Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Series Japonesas

Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43

Series Japonesas

Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43

Unica etapa curable en Cáncer Gástrico es Incipiente :- Lesiones confinadas a la mucosa / submucosa

En poblaciones de alto riesgo el objetivo es la identificación precoz de tales lesiones, con el fin de mejorar pronóstico

No existe consenso en la manera de seleccionar a los pacientes que ameritan EDA de tamizaje en contexto de limitación de recurso endoscópico,económico,humano

En Síntesis

EDA convencional es parte fundamental en el reconocimiento o identificación de lesiones gástricas precoces.

Es esencial para el endoscopista el aprendizaje en la identificación de lesiones incipientes: Dónde buscar, cómo buscar, cómo reconocer y cómo clasificarlas

Las técnicas de tinción /magnificación endoscópica son una segunda etapa para definir mejor lesiones ya identificadas en EDA, para un grupo seleccionado de pacientes

En Síntesis

La Clasificación Endoscópica de Lesiones Incipientes ( Consenso Japonés revisado en París) tiene valor predictivo respecto de predecir profundidad de invasión y riesgo de compromiso nodal

Lesiones neoplásicas de bajo riesgo endoscópico deben ser confirmadas con Histopatología : Bajo Grado, Alto Grado no invasor y Carcinoma invasor , en Etapa Tis , T1m se consideran curadas con Terapia Endoscópica ( MRE / Polipectomía).

Lesiones neoplásicas de bajo riesgo endoscópico con histopatología Carcinoma Invasor ( Vienna) y etapa T 1 sm1 deben ser evaluadas individualmente, dado riesgo bajo de metástasis nodales ( 3 %). Terapia Endoscópica versus Quirúrgica

Lesiones neoplásicas de alto riesgo ( también de bajo riesgo)con diagnóstico histopatológico confirmado como adenocarcinoma invasor , y clasificación T1sm2 requieren manejo quirúrgico ( mayor riesgo de compromiso ganglionar)

En Síntesis

Pólipos Gástricos: Guías ASGE 2006

El potencial maligno de los pólipos gástricos depende de su histología

Pólipos Adenomatosos

Pólipos Hiperplásticos

Pólipos Glándulas

Fúndicas ( IBP)

70-90 %

1. Pólipos > 5 mm debe realizarse polipectomía, dado no se puede evaluar

histología por aspecto ( B )

2. Si histología confirma bajo riesgo ( no displasia- displasia bajo grado -

displasia alto grado-Cis no invasor- adenocarcinoma invasor mucoso )se considera que polipectomía fue curativa

3. Si histología muestra adenocarcinoma invasor submucoso sm1 evaluar

conducta

Recomendaciones ASGE 2006

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80

5. Si histología confirma adenocarcinoma invasor submucoso sm2 o mayor considerar cirugía

6. Si no es posible polipectomía, deben tomarse biopsias múltiples y decidir conducta según histología.

7. Si no se tiene seguridad respecto a haber biopsiado muestras representativas, referir a polipectomía quirúrgica

8. Si se trata de múltiples pólipos, debe realizarse polipectomía de los de mayor tamaño y tomar biopsias múltiples de los otros.Manejo posterior depende de los resultados histológicos

Recomendaciones ASGE 2006

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80

9.Considerar control EDA dentro del año posterior a polipectomía.

A. Si lesión previa no es de riesgo, no requiere seguimiento EDA - Pólipo fúndico- Hiperplásico sin displasia

B. En todas las otras lesiones:Polipos hiperplasicos con displasia- Cis- adenocarcinoma invasorPolipos adenomatosos sin displasiaPólipos adenomatosos con displasia- Cis- adenocarcinoma invasor

Que ya fueron sometidos a polipectomía o cirugía curativa, y la EDA control al año no muestra nuevas lesiones, no está establecida la frecuencia del seguimiento posterior

Seguimiento Endoscópico

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80