1

CANCERUL GASTRIC .............................................................................................................................. 1Clasificarea morfo-clinică a cancerului gastric...................................................................................... 1Cancerul gastric precoce (early gastric cancer)..................................................................................... 2Carcinomul gastric invaziv ...................................................................................................................... 2Limfomul gastric ...................................................................................................................................... 4Sarcomul gastric ....................................................................................................................................... 5Tratamentul cancerului gastric............................................................................................................... 6

CANCERUL GASTRIC

Supravieţuirea globală la 5 ani este ≈ 20%. Supravieţuirea la 5 ani acazurilor cu rezecţie potenţial curativă este ≈ 50%.

EpidemiologieSingurii factori de mediu cu rol patogenetic confirmat epidemiologic sunt

reprezentaţi de acţiunea nitrozaminelor alimentare la pacienţii cu gastrită atroficăşi infecţia cu Helicobacter pylori

Afecţiuni dovedite a fi stări precanceroase:- anemia pernicioasă – afecţiunea apare de regulă consecutiv unei gastrite croniceatrofice- polipii gastrici – este vorba de polipii adenomatoşi (glandulari)- bontul gastric – se referă la situaţiile în care, după o rezecţie gastrică parţialăefectuată cel mai adesea pentru boală ulceroasă, tranzitul digestiv se reface prinanastomoză gastro-jejunală. Acest tip de anastomoză creează condiţii pentrurefluxul biliar entero-gastric urmat de gastrită atrofică- ulcerul gastric – rămâne o problemă controversată. Există dovezi morfopatologicecare atestă prezenţa focarelor carcinomatoase la periferia unui ulcer gastric.- gastrita cronică atrofică + metaplazie intestinală- boala Menetrier

Modificări genetice - cele mai frecvente sunt la nivelul genei “p 53”(oncogenă supresoare) - mutaţie în 66%-50% şi deleţie în 76%-60% în formelenediferenţiate respectiv bine diferenţiate ale cancerului gastric.

Clasificarea morfo-clinică a cancerului gastricCancerul gastric “IN SITU” - leziunea este limitată la epiteliu, fără a depăşi membrana bazalăCancerul gastric “PRECOCE” (early gastric carcinoma) - leziunea este limitată lamucoasă şi submucoasă, indiferent de dimensiuni şi prezenţa sau absenţametastazelorCancerul gastric “INVAZIV” - leziunea depăşeşte submucoasa

Clasificarea morfopatologică LAUREN - este utilizată în majoritatea ţăriloroccidentale şi are o semnificaţie prognostică importantă:1. Tipul intestinal - are structură glandulară asemănătoare cancerului de colon,prezintă un infiltrat inflamator difuz şi metaplazia intestinală a mucoasei gastrice.Gradul de diferenţiere poate fi variat, de la forme bine diferenţiate la cele puţin

2

diferenţiate – gravitatea prognosticului creşte paralel cu scăderea gradului dediferenţiere histologică.2. Tipul difuz - format din celule mici, uniforme, nediferenţiate, care infiltreazăextensiv mucoasa gastrică. Infiltratul inflamator este redus sau absent. Este întâlnitmai frecvent la femei, şi la tineri. Diseminarea limfatică şi metastazele peritonealesunt mai frecvente decât la forma precedentă.

Clasificarea morfopatologică BORMAN - îmbină descrierea macroscopică cugrading-ul histologic care creşte de la 1 la 4 (Fig.1, Fig.2, Fig.3, Fig.4)

Cancerul gastric precoce (early gastric carcinoma)Clasificarea cancerului gastric precoce (Societatea Japoneză de Endoscopie)

Tipul I - PROTRUZIV (forme vegetante, polipoide, papilomatoase, nodulare)Tipul II - SUPERFICIAL , cu subtipurile - elevat, - plat, - deprimatTipul III - EXCAVAT

Fiecare din aceste tipuri poate fi, microscopic: - înalt diferenţiate, - mediusau puţin diferenţiate, - nediferenţiate (muco-secretante)

Caracteristici generale- este mai frecvent între 50-60 de ani- localizarea mai frecventă este pe mica curbură, antro-piloric sau corporeal- unele pot fi voluminoase- leziunile multicentrice se întâlnesc în 10% din cazuri

Diagnostic clinic - este o problemă dificilă deoarece cancerul gastric precoceeste adesea asimptomatic. Atunci când există, simptomatologia clinică estenespecifică, de abdomen superior, fiind etichetată ca pseudo-ulceroasă, pseudo-gastritică. Starea generală rămâne nemodificată până în stadii avansate ale bolii.

Examenul obiectiv nu decelează deobicei nici un fel de modificare patologică.Explorări paraclinice

- examenul radiologic baritat cu dublu contrast- endosonografia gastrică- endoscopia cu biopsie- citologia sucului gastric

Tratament- este exclusiv chirurgical- intervenţia chirurgicală va respecta principiile radicalităţii oncologice

Supravieţuirea la 5 ani - cu N 0 = 94% iar cu cu N 1 = 74%

Carcinomul gastric invazivMorfopatologieLocalizare (Borman - statistică pe 5000 de cazuri)

- 50% în regiunea antro-pilorică- 13% pe mica curbură gastrică- 10% în zona cardială- 6% infiltrativ, difuz (“linită plastică”, schirus gastric”)- 21% pe marea curbură, zona fundică, perete anterior şi posterior

Aspect macroscopic:

3

- 36% vegetant- 35% ulcerativ- 26% infiltrativ- 7% polipoid- 6% superficial

Fiecare din aceste tipuri poate fi din punct de vedere histopatologic binediferenţiat, puţin diferenţiat sau nediferenţiat. Fiecare poate avea de-asemenicaracter mucoscretant.

Modalităţi de diseminare:- infiltraţia esofagului sau duodenului- metastaze în ganglionii regionali- invazia vasculară (intraparietală sau extraparietală)- invazia perineurală- diseminarea peritoneală- metastazele hepatice şi pulmonare- metastaze în alte organe

Tablou clinic- evoluţia până la diagnostic este în medie de 7 luni.- 2/3 din cazuri prezintă un sindrom dispeptic dureros nesistematizat epigastric –pacienţii sunt adesea etichetaţi la un examen superficial ca având “gastrită” şitrataţi în consecinţă. La aceşti pacienţi, în mod frecvent simptomatologia clinicăcedează la eructaţii, la antiacide, la restricţia alimentară.- 10-20% din pacienţi au simptomatologie ulceroasă – aceşti pacienţi reprezintă ungrup de risc semnificativ, mai ales dacă au în antecedente un examen radiologicsugestiv pentru boala ulceroasă. Ei sunt trataţi mult timp cu antisecretorii şiantiacide şi după perioade variate de timp sunt îndrumaţi la o explorareendoscopică.- 20% din pacienţi prezintă hemoragie digestivă superioară (simptom) – aceasta semanifestă prin semnele anemiei cronice feriprive : paloare, astenie, vertij laschimbarea bruscă a poziţiei sau trecerii de la clinostatism la ortostatism, uneoritulburări de vedere. Şi aceşti pacienţi riscă să piardă un timp preţios efectuândtratamente antianemice înainte de a fi îndrumaţi la un examen endoscopic.- 10% din pacienţi prezintă numai sindromul de impregnaţie malignă - inapetenţă, paloare, astenie, adinamie, scădere ponderală, scăderea capacităţii de muncă.- < 10% din pacienţi prezintă o complicaţie acută - disfagie, stenoză pilorică cuinsuficienţă evacuatorie gastrică, hemoragie digestivă superioară gravă, perforaţietumorală cu peritonită.

Modificări obiective - examenul obiectiv este sărac în elemente diagnosticepână în stadiile avansate ale bolii :- paloare- emaciere- uşoară împăstare epigastrică profundă, imprecis delimitată, puţin sau moderat dureroasă la palpare

În stadiul metastatic se pot găsi în plus:- tumoră palpabilă în epigastru- adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow)

4

- adenopatie periombilicală- tumori ovariene (Krukenberg)- tumoră în fundul de sac Douglas la tuşeul rectal (Bloomer)

Explorări de laborator:- 60% prezintă creşterea VSH- 60% prezintă reacţia pentru sânge pozitivă în scaun sau sucul gastric (Gregersen)- 40% prezintă anemie microcitară, hipocromă sau chiar pernicioasă- 25% prezintă hipoproteinemie şi alterarea testelor hepatice- 45% din pacienţi au grupul sanghin A (II)- 65% au hipo sau aclorhidrie la stimularea cu histamină

Markeri tumorali: Sulfo-glicoproteina fetală (FSA) este pozitivă la 95% dincei cu carcinom gastric dar şi la 15% din pacienţii cu afecţiuni benigne.

Explorări paraclinice1. Examenul radiologic - examenul baritat cu dublu contrast şi intensificator deimagine - performanţă diagnostică = 90%. Explorarea este invazivă şipretenţioasă sub aspectul timpului consumat şi a necesităţii unui exploratorexperimentat. Imaginile caracteristice – “nişa malignă”, imaginea lacunară sauinfiltrarea difuză a peretelui cu rigiditate sunt aspecte radiologice care traduc unstadiu avansat al bolii (Fig.5, Fig.6, Fig.7, Fig.8, Fig.9).2. Examenul endoscopic - performanţă diagnostică = 96%3. Endo-biopsia + citologia exfoliativă - performanţă diagnostică = 98%4. Examenul ecografic - a fost introdus recent în diagnosticul şi stadializareapreoperatorie a cancerului gastric. Întrucât ecografia abdominală standard nupoate evidenţia decât leziuni peste 1 - 2 cm diametru (metastaze hepatice, metastazeganglionare voluminoase, tumori gastrice de mari dimensiuni) acestei metode i s-auadus ameliorări semnificative prin cuplarea cu examenul endoscopic -endosonografia gastrică (metodă extrem de pretenţioasă sub aspectul costuluidotării tehnologice) care poate depista leziuni de mici dimensiuni ale pereteluigastric (Fig.10), şi hidrosonografia gastrică - metodă simplă, ieftină, cu rezultatepromiţătoare. Pacientul ingerează o cantitate de lichid (apă de la robinet) caredestinde stomacul şi creează o interfaţă sonică, şi se efectuează o examinareecografică abdominală obişnuită. Metoda poate detecta leziuni ale peretelui gastricde 1-2 cm diametru şi mai ales adenopatiile perigastrice (Fig.11, Fig.12).

Limfomul gastric Caracteristici generale- repezintă 5% din toate cancerele gastrice- 50% din pacienţii cu limfoame sistemice prezintă şi o afectare gastrică- 50% din limfoamele digestive primare sunt localizate gastric- peste 80% sunt limfoame non-Hodgkiniene, B-celulare aparţinând MALT

Se localizează pe stomac indiferent de regiune, fiind multicentric în 25% dincazuri. Tumora are de-obicei aspect vegetant, endo sau exofitic, cu ulceraţiisuperficiale. Diseminarea se face în ganglionii loco-regionali, invazia organelorvecine fiind rară şi tardivă.

Tablou clinic

5

Evoluţia până la stabilirea diagnosticului este în medie 30 de luni,semnificativ mai lungă decât în cazul adenocarcinomului gastric. 80% din pacienţiprezintă durere epigastrică, uneori de tip ulceros. Sindromul de impregnaţiemalignă este constant, dar nu duce la caşexie. 30-50% din pacienţi prezintă tumorăepigastrică palpabilă dar aceasta nu semnifică neapărat inoperabilitatea cazului.

30% din pacienţi prezintă hemoragie digestivă superioară, uneori severă(hematemeză şi melenă). La jumătate din aceste cazuri debutul clinic se poate faceprin HDS.

Investigaţii paraclinice:1. Examenul radiologic - aspectele nu sunt totdeauna caracteristice, tumorile auaspect vegetant, sau hipertrofia marcată a pliurilor mucoasei gastrice, dar fărărigiditatea peretelui gastric.2. Examenul endoscopic - aspectele nu sunt caracteristice, leziunile apar sub formaunor ulceraţii multiple sau cu aspectul unui carcinom ulceriform. 3. Examenul ecografic şi CT: sunt esenţiale pentru evidenţierea adenopatiilor şistadializarea afecţiunii

Stadializare (Ann Arbor)std.I - localizat exclusiv gastricstd.II - cu adenopatie metastatică de aceeaşi parte a diafragmuluistd.III - cu adenopatie metastatică de ambele părţi ale diafragmuluistd.IV - limfomatoză sistemică

TratamentDepinde de corectitudinea diagnosticului preoperator. Pentru stadiul I

tratamentul va fi chirurgical – se practică gastrectomia totală care în aceste cazuripoate avea un caracter curativ. Pentru celelate stadii, dacă diagnosticul este stabilitpreoperator tratamentul va consta în chimio şi radioterapie. Dacă diagnosticul estestabilit intraoperator se va face o rezecţie gastrică citoreductivă iar postoperator seva face chimioterapie (Fig.13).

Protocoalele de chimioterapie includ: ciclofosfamida, doxorubicina,vincristina, prednisonul.

Radioterapia se administrează mai rar ca metodă unică, la cazurile localavansate, ca metodă de tratament paliativ. Mai frecvent se utilizează ca tratamentadjuvant, intra şi mai ales postoperator

Sarcomul gastricCaracteristici generale

- reprezintă 1-3% din cancerele gastrice- ating dimensiuni impresionante, uneori peste 25 cm diametru- se pot dezvolta exo sau endofitic, pot avea o capsulă aparentă- mucoasa este moale, ulcerată sau necrozată- diseminarea este aproape exclusiv hematogenă ducând la metastaze în plămâni, oase, ficat

Tablou clinic : debutul clinic se face obişnuit prin HDS (hematemeză,melenă) uneori de gravitate mare, care impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.

6

O parte din pacienţi pot prezenta sindrom dispeptic pseudo-ulceros sausindrom de impregnaţie malignă cu febră şi anemie. La 40% din pacienţi esteprezentă tumora palpabilă în epigastru.

Explorări paracliniceExamenul radiologic şi endoscopia digestivă superioară evidenţiază în mod

obişnuit o tumoră voluminoasă, vegetantă, ulcerată.Examenul ecografic,CT, scintigrafia osoasă sunt examinări esenţiale pentru

depistarea metastazelor.Tratamentul - este exclusiv chirurgical. Uneori şi rezecţia non-curativă a

tumorii prelungeşte semnificativ supravieţuirea.

Tratamentul cancerului gastricTratamentul chirurgical – conţine doi timpi obligatorii pentru a conferi

intervenţiei chirurgicale un caracter de radicalitate oncologică. Aceşti timpi se vorghida după stadializarea (TNM) a carcinomului gastric (Fig.14).

Stadializare T N M (rezumativ-simplificată)Stadiul I = T1-N1; T2-N0Stadiul II = T1-N2; T2-N1; T3-N0Stadiul III = T2-N2; T3-N1; T4-N0Stadiul IV = T4-N2-M0; sau orice T-orice N-M1

- rezecţie gastrică subtotală sau totală- limfadenectomie regională - semnifică extirparea micului şi marelui epiploon şi agrupelor ganglionare perigastrice. În mod corect acest timp se execută dupăghidajul histopatologic extemporaneu (Fig.15).

Rezecţiile viscerale - spleno-pancreatectomie, hepatectomie stângă, rezecţiacolonului transvers – se referă la organele invadate de procesul neoplazic gastric şide-obicei conferă intervenţiei chirurgicale un caracter paliativ.

Chimioterapia – utilizează o serie de protocoale cu combinaţii ale unorcitostatice cum sunt 5-Fu, mitomicina C, cloroetil-nitrosureea, doxorubicina. Seconsideră că în general cancerul gastric este puţin sensibil la chimioterapie. Totuşiunele combinaţii cum sunt 5-Fu + mitomicină C sau 5-Fu + mitomicină C +doxorubicină au o rată de răspuns în jur de 50% dar cu efecte secundare serioasecare le pot limita utilizarea.

Terapia combinată a cancerului gastric va include în marea majoritate acazurilor :

I. Rezecţia gastrică subtotală sau totalăII. Chimioterapia pre şi postoperatorieIII. Radioterapia intra şi postoperatorie

În afara tratamentului potenţial curativ, a cărui eficienţă va fi doveditănumai prin controalele postoperatorii periodice pe o perioadă de minimum 5 ani, lacazurile avansate se pot executa o serie de intervenţii chirurgicale cu caracterpaliativ sau care se adresează complicaţiilor tumorii gastrice :- rezecţiile gastrice paliative (sau “de curăţire”) au rolul de a preveni apariţia unorcomplicaţii datorate tumorii, mai ales hemoragia digestivă şi perforaţia. Acesteintervenţii, chiar dacă nu prelungesc semnificativ supravieţuirea, cresc în mod

7

evident calitatea vieţii pacientului şi cresc şansele de eficacitate ale terapieiadjuvante.- gastro-enteroanastomoza, reprezintă o metodă de derivaţie paliativă utilizată încancerele stenozante ale jumătăţii distale a stomacului, şi care creează o comunicareîntre porţiunea proximală a stomacului şi prima ansă jejunală permiţând oalimentaţie relativ normală a pacientului cu sindrom de insuficienţă evacuatoriegastrică.- ligatura pediculilor vasculari peritumorali, în special a arterei coronare gastrice încancerele hemoragice sau care invadeauă micul sau marele epiploon. În ultimii aniaceastă metodă a fost înlocuită în pare parte prin tehnicile de hemostazăendoscopică (fotocoagulare cu laser, aplicare de clipuri hemostatice).

Prognosticul cancerului gastric invaziv rămâne rezervat datorită stadiiloravansate de evoluţie şi a eficienţei relativ reduse a metodelor de tratament adjuvant.