SUTURA DE HERIDAS

IntroducciónEn el Servicio de Urgencias de Pediatría se atiende una amplia varie-

dad de heridas, la mayoría de las cuales podrán ser reparadas por elpediatra. Para ello será necesario que el pediatra de Urgencias conoz-ca los principios básicos para la reparación de heridas y realice un entre-namiento en esta disciplina. En otras ocasiones, heridas severas o com-plicadas, tras una primera atención por parte del pediatra pueden reque-rir la atención del cirujano plástico o cirujano infantil.

Se obtendrán mejores resultados estéticos y funcionales si se atien-de a un niño tranquilo, por esto es necesario que el niño supere el temory la ansiedad que nuestra actuación le produce. No sólo la técnica dereparación de la herida es importante sino también la preparación pre-via a la sutura para que el procedimiento resulte lo menos doloroso ytraumático posible para el niño.

Valoración inicialExcluir presencia de lesiones más graves, que tengan prioridad en

el tratamiento.

Historia• ¿Cuándo? Hora de producción, ya que la decisión de cerrar la heri-

da depende del tiempo transcurrido desde que se ha producido lalesión.

• ¿Cómo? Mecanismo. • ¿Donde? Lugar, ambiente donde se produjo la herida, posibilidad

cuerpos extraños.

• Cuidados aplicados a la herida antes de su llegada a Urgencias.• Alergias (látex, antibióticos, anestésicos locales).• Inmunización contra tétanos.

Exploración física• Localización.• Longitud, forma y profundidad. • Afectación de estructuras profundas: músculos, tendones, nervios,

vasos, huesos.• Presencia de cuerpos extraños.• Función motora y sensitiva.• Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar.

Exploraciones complementariasSe valorará realizar radiografía de la zona de la lesión en los siguien-

tes casos:• Sospecha de cuerpos extraños radiopacos.• Heridas producidas por cristal.• Heridas en zona con hueso adyacente, para descartar posible frac-

tura.

Decisión de cerrar la herida «Golden period». Tiempo transcurrido desde la producción de la

herida hasta que ésta puede ser cerrada sin incrementar el riesgo deinfección:• Cierre primario: algunos autores consideran que el período de oro

para el cierre de una herida es de 6 horas, sin embargo, heridas conbajo riesgo de infección se pueden reparar en las primeras 24 h encara y en menos de 12 h en otras partes del cuerpo. Heridas con altoriesgo de infección deben ser suturadas rápidamente antes de las 6 h.

• Cierre por segunda intención: en algunos casos es mejor dejar laherida abierta para que cicatricen mediante granulación y reepite-lización, por ejemplo, heridas ulceradas, heridas con mucho tiem-po de evolución o infectadas, y algunas mordeduras de animales.

• Cierre primario tardío (terciario): considerarlo después que dis-minuya el riesgo de infección, tras 3-5 días en aquellas heridas muy

contaminadas y asociadas a daño extenso, pero que no tienen pér-dida de tejido ni desvitalización importante.

Pasos en la reparación de la herida

1. Preparar al niño y a la familia para el procedimiento:• Informar a los padres y al niño con palabras adecuadas para su edad

del procedimiento.• Disminuir la ansiedad y el miedo: métodos no farmacológicos (per-

mitir la presencia de los padres, técnicas de distracción) y/o méto-dos farmacológicos, utilizando sedantes como el óxido nitroso omidazolam.

• Inmovilización adecuada del niño.

2. Preparar la herida para la sutura:• Hemostasia: previo al cierre de la herida es necesario conseguir una

adecuada hemostasia. Para ello, podemos utilizar:– Presión manual sobre la herida con una gasa estéril.– Adrenalina 1:1.000.– Infiltración de lidocaína con adrenalina.– Surgicel®: material hemostático.

• Corte pelo: NO RASURAR, ya que aumenta la tasa de infección.Si el pelo interfiere en la reparación de la herida cortar con tijeras.Nunca cortar el pelo de las cejas.

• Antisepsia y frote herida: limpiar la piel alrededor de la herida consolución antiséptica antes del cierre. Evitar el frote de la herida por-que aumenta el riesgo de infección. Sólo se frotará la herida en aque-llos casos de gran contaminación.

• Irrigación: PASO MÁS IMPORTANTE para reducir la contami-nación bacteriana y prevenir la infección. La herida debe ser irri-gada con solución salina 100-200 ml por cada 2 cm de herida siexiste bajo riesgo de contaminación, utilizando mayor cantidadde suero cuanto mayor sea el riesgo de infección. La irrigación deberealizarse con alta presión, ya que con presión baja no se eliminanlas bacterias de manera adecuada ni restos de la herida. En heri-das limpias no contaminadas la irrigación con baja presión puede

ser suficiente. Se conecta el suero con un dispositivo simple queconste de un catéter de plástico y una aguja de calibre 18 a 20, fiján-dolo a una jeringa de 30 ml, en heridas poco contaminadas la irri-gación con baja presión con una jeringa de 30-60 cc y un angioca-téter de 14 G es suficiente. Algunos estudios demuestran que enel caso de heridas no complicadas, limpias, no infectadas de cara ycuero cabelludo no hay diferencias en el porcentaje de infección yresultado estético entre aquellas heridas cerradas primariamente sinirrigación y heridas cerradas tras irrigación. El suero salino sigue siendo el líquido estándar para la irrigaciónde las heridas. La solución de yodopovidona al 10 % es tóxica paralos tejidos y no genera un efecto beneficioso sobre las tasas de infec-ción. Cuando se diluye hasta el 1 % no daña los tejidos y conser-va sus propiedades bactericidas. Debe considerarse como líquidode irrigación en heridas de riesgo moderado o alto de infección.Algunos estudios no encuentran diferencias en cuanto a la tasa deinfección de las heridas si se utiliza agua normal del grifo para lairrigación o solución salina.

• Valoración de cuerpo extraño: debemos buscar cuerpos extrañosen áreas profundas, tras anestesiar la herida. Realizar radiografíapara intentar localizarlo.

• Desbridamiento: necesario en ocasiones en heridas contaminadascon tejido no viable. Aumenta la viabilidad del tejido, acorta elperíodo de inflamación y crea borde bien definido. No extirpar pielviable, colgajos musculares ni fragmentos óseos.

3. Anestesia de la herida:Es necesaria la anestesia de todas las heridas reparadas con sutu-

ra cosida y en algunas ocasiones es necesaria previo a irrigación,valoración de cuerpos extraños y desbridamiento.• Anestésicos tópicos: los anestésicos tópicos son de elección para la

anestesia de heridas no complicadas en el niño porque tienen la ven-taja frente a los anestésicos locales de que su aplicación no es dolo-rosa.– LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1% y tetracaína 0,5%) es útil

sobre todo en heridas faciales no complicadas y cuero cabelludo.

Preparado en jeringas de 2 ml (fórmula magistral de farmacia).Se aplica la cantidad suficiente para cubrir la herida y se esperan20-30 minutos antes de suturar. No se debe usar en zonas dista-les que reciben irrigación de arterias terminales como dedos, geni-tales, etc.

• Anestésicos locales: – Lidocaína 1-2% con/sin adrenalina: la adrenalina aumenta la dura-

ción de la anestesia y disminuye el sangrado, pero puede aumen-tar el riesgo de infección y no debe utilizarse en regiones que reci-ben sangre de arterias terminales.

– Bupivacaína: útil en heridas en las que la reparación vaya a serprolongada, ya que su efecto es más prolongado que el de la lido-caína.

– Difenhidramina 0,5%: la infiltración es más dolorosa, la dura-ción de la anestesia y su profundidad es menor, pero a pesar deesto se considera una alternativa útil en pacientes con alergia alidocaína.

Técnica de infiltración: limpiar la piel alrededor de la herida conantisépticos. La infiltración se realiza con aguja de calibre fino (25-27 G), se introduce el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutá-nea y se realiza una inyección lenta en los bordes de la herida pro-fundizando según sea la herida; el dolor de la inyección se reduceutilizando bicarbonato (9 ml de lidocaína amortiguados con 1 mlde bicarbonato sódico o a 29 ml de bupivacaína añadir 1 ml de bicar-bonato sódico) (Tabla I).

• Bloqueos regionales: se inyecta el anestésico en un punto del tra-yecto teórico de un tronco nervioso.

Tabla I. Anestésicos para infiltración

Anestésico Dosis máxima Comienzo acción Duración

Lidocaína 3-5 mg/kg Rápida Sola: 30-120 min (0,5-2%) 7 mg/kg (con adrenalina) 3 min Con adrenalina: 60-180 min

Bupivacaína 1,5-2,5 mg/kg Lento Sola: 120-240 min(0,25%) 3 mg/kg (con adrenalina) 15 min Con adrenalina: 240-480 min

– En dedos se inyecta en ambas caras laterales de la base de la falan-ge proximal, para lo cual se introduce perpendicularmente la agujade calibre fino (25 G) hasta tocar el periostio, se retira ligeramentey se infiltra el anestésico local sin adrenalina (Fig. 1).

– En heridas de labio inferior se puede utilizar el bloqueo del ner-vio infraoral inyectando el anestésico en el surco gingival a nivelanterior e inferior del segundo premolar (Fig. 2).

– En heridas de labio superior y parte superior de mucosa oral se puedeutilizar el bloqueo del nervio infraorbitario infiltrando el anestésicoen el surco gingival superior a nivel del diente canino (Fig. 3).

• Analgesia y sedación sistémica: en heridas grandes más complica-das en las que se prevea que el tiempo de reparación va a ser máslargo (ver capítulo Analgesia y sedación, para considerar las dis-tintas opciones farmacológicas).

4. Sutura de la herida:Existen distintas opciones para reparar la herida, la elección de una u

otra depende de las características de la herida, localización y profundidad.

Figura 1. Bloqueo de nervio digital.

Figura 2. Bloqueo del nervio infraoral.

Figura 3. Bloqueo del nervio infraorbita-rio.

Grapas• Provocan reacción inflamatoria mínima.• Resultados estéticos similares a la sutura cosida en heridas selec-

cionadas.• No deben utilizarse en cuello, manos o pies.• En general reservadas al cuero cabelludo, también útiles en tron-

co y extremidades.• Ventajas: fácil de aplicar y rápida, se retiran fácilmente.• Inconveniente: en ocasiones, gran desperdicio de material.

Bandas adhesivas (Steri-Strip) • Útiles en heridas pequeñas, lineales, superficiales y sin tensión• No aplicar en superficies de flexión o articulaciones.• Ventajas: indoloras, económicas, fácil de aplicar y retirar, confie-

re a la herida más resistencia a la infección que la sutura cosida.• Principal inconveniente: no se pueden mojar.• Se colocan transversalmente sobre la herida. Si se aplica un adhe-

sivo fuera de la herida pueden permanecer colocadas varios días(Fig. 4).

Cianocrilatos (ver capítuloReparación de heridas conpegamento biológico) • Útil en heridas de bordes lisos

que no afectan a planos pro-fundos ni a mucosas y no selocalizan en superficies de ten-sión.

• Su aplicación es rápida, fácil yno dolorosa. Los resultadosestéticos son similares a losconseguidos con la reparaciónde la herida con puntos de sutu-ra.Tanto las bandas adhesivas

como el pegamento biológico son Figura 4. Colocación de Steri-strip.

de similar eficacia a la sutura con puntos en los casos descritos, sonbien aceptadas por los padres y se obtienen buenos resultados estéti-cos.

Suturas cosidas • Material para sutura: previo a la técnica de sutura debemos prepa-

rar el campo estéril y elegir el material que vamos a utilizar tenien-do en cuenta las características y la localización de la herida. Lassuturas cosidas precisan aguja, hilo y material complementario (pin-zas, tijeras, porta, bisturí). Existen distintos materiales de sutura conagujas diferentes y de calibre muy variable. – Unión entre hilo y aguja:

- Sutura traumática: hilo separado de aguja y se incorpora a éstaen el momento de la sutura. Uso interno.

- Sutura atraumática: el hilo está incorporado a la aguja. Es eltipo más usado en el Servicio de Urgencias de Pediatría.

– Tipo de aguja:- Redonda: indicada en tejidos blandos y delicados.- Triangular: indicada en piel y tejidos duros.- Espatulada: sección trapezoidal cortante en dos bordes. Indi-

caciones especiales en tejidos delicados.– Tipo de hilo:

- Reabsorbible: se reabsorbe espontáneamente, según el mate-rial puede tardar entre una semana y varios meses. Su uso esgeneralmente interno, para mucosas, fascia, músculo y tejidocelular subcutáneo. Algunos autores recomiendan el uso desuturas reabsorbibles rápidas como el Vicryl rapid® en cara ycuero cabelludo para evitar retirar puntos.

- No reabsorbible: su uso es externo a nivel de la piel. Debe reti-rarse tras un período variable entre 5-10 días. Existen distintosmateriales, se puede emplear sutura trenzada (seda) o monofi-lamento (polipropileno, nylon), todas ellas se presentan en dis-tintos calibres. La seda tiene la ventaja que es económica, fácilde utilizar y anudar, su principal desventaja es que al ser untrenzado de fibras hay riesgo de infección sobre todo si se man-tiene largo tiempo. Los hilos de monofilamento como por ejem-

plo, el nylon, tienen la ventaja que se deslizan bien por los teji-dos, producen menos reacción inflamatoria, tienen menos ries-go de infección y se pueden mantener más tiempo que otrassuturas. Tiene el inconveniente que es más rígido al manejar-lo que la seda y se pueden deshacer los nudos (Tabla II).

– Grosor de hilo: todos los materiales de sutura se presentan en dis-tintos grosores y se identifican con números, de 0/0 a 6/0, a mayornúmero de ceros menor grosor. El tamaño del material de sutu-ra a emplear depende de la resistencia de tracción del tejido de laherida.

89Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría

Tabla II. Tipos de hilos de sutura y nombres comerciales

Material hilo Nombre comercial

No reabsorbible Seda Mersilk®

No absorbible Polypropylene Prolene®

No absorbible Nylon Ethilon®

Reabsorbible Polyglactina Vicryl®

Reabsorbible Carbonato glicólido trimetileno Maxon®

Reabsorbible Ácido poliglycólico Dexon®

Tabla III. Guía material de sutura según localización de la herida

Región No absorbibles Absorbible Duración(heridas superficiales) (heridas profundas)

Cuero cabelludo 5/0 - 4/0 4/0 5-7 díasCara 6/0 - 5/0 5/0 - 4/0 3- 5 díasPárpado 6/0 3-5 díasCeja 6/0 - 5/0 5/0 3-5 díasTronco 5/0 - 4/0 3/0 5-7 díasExtremidades 5/0 - 4/0 4/0 7 díasSuperficie articular 4/0 10-14 díasMano 5/0 5/0 7 díasPie 4/0 - 3/0 4/0 7-10 díasLengua y mucosa oral 4/0 - 3/0 7-10 días

En general, suturas con menor número de «0» se emplearán entejidos con alta tensión, para tejidos con mínima tensión y en losque deseemos mejor resultado estético emplearemos suturas conmayor número de «0» (Tabla III).

• Tipos de sutura: la herida debe suturarse por planos asegurándonosque, al colocar los puntos, estos entran y salen por el mismo planode modo que no haya superposición. En el plano superficial los pun-tos se colocan a la misma profundidad y anchura a ambos ladosde la herida. Una clave para el cierre aceptable de la piel es la ever-sión del borde que se obtiene al entrar en la piel a un ángulo de 90˚.El número de puntos de sutura depende de cada caso, por ejemplo,para heridas de la cara se colocan con 2-4 mm de separación y a 2-3 mm del borde de la herida.– Puntos de sutura para cierre de la piel. En general, la mayor parte

de las heridas atendidas en el Servicio de Urgencias de Pediatríapueden ser suturadas por el pediatra utilizando puntos de suturainterrumpidos simples. Este punto es sencillo, se entra en la piela 90˚ y se debe incluir suficiente tejido subcutáneo, anudando ycortando cada punto. No sedebe someter el nudo a exce-siva tensión y lo debemosdejar siempre en un lateral,ya que el nudo directamen-te sobre la herida aumenta lainflamación y la formaciónde cicatriz (Fig. 5).

– Puntos de sutura profundos.Los puntos de sutura pro-fundos evitan la aparición dehoyuelos en la zona lesiona-da causados por la cicatriza-ción inadecuada de tejidosprofundos. Proporcionanapoyo adicional a la heridadespués que se retiran lospuntos de sutura de la piel.

Figura 5. Punto de sutura interrumpidosimple.

Evitan la ampliación de lacicatriz. El punto de sutura con nudosepultado es el más utiliza-do, empieza y termina en labase de la herida y el nudoqueda sepultado. La agujaentra por la parte profundadel tejido a reparar, y sale enel plano más superficial; pos-teriormente, la aguja entra enel lado opuesto de la heridaen el mismo plano superfi-cial y sale en el plano pro-fundo, y el nudo se ata pordebajo de la dermis (Fig. 6).

5. Vendaje e inmovilización de heridas:Inmovilizaremos en posición funcional la zona de la herida

durante 7-10 días en caso de que ésta se encuentre sobre una arti-culación.

Consejos generales para el vendaje: • Elegir el tamaño de venda adecuada.• La articulación incluida en el vendaje debe estar en posición fun-

cional.• Iniciar el vendaje de la zona distal a la zona proximal.• Evitar que los bordes de la venda coincidan con los pliegues de fle-

xión articular. • Elevar la región vendada.

6. Cobertura antibiótica y profilaxis contra el tétanos:La mayoría de las heridas suturadas en el Servicio de Urgencias de

Pediatría cicatrizan sin complicaciones si se proporciona un cuidadoapropiado de la herida. El uso de antibióticos se reservará para el tra-tamiento de heridas infectadas o en situaciones especiales (ver capí-tulo Heridas).

Figura 6. Punto de sutura con nudo sepul-tado.

En todas las heridas debemos preguntar sobre el estado de inmuni-zación y según ésta y según sea o no una herida propensa a tétanos,decidiremos vacunación (ver capítulo Heridas).

Cuidado de la herida tras la sutura Tras la sutura de la herida es necesario dar instrucciones por escri-

to a los padres o cuidador del niño respecto al cuidado de la herida.• Conservar el apósito que cubre la herida en su sitio y la herida lim-

pia y seca durante 24-48 horas. El apósito sólo se cambiará si seensucia o se moja con exudado de la herida. Después de los pri-meros 1-2 días puede quitarse para comprobar si hay signos de infec-ción.

• Informar sobre la posibilidad de infección y signos clínicos quese deben vigilar.

• Limpieza diaria de la herida con agua y jabón.• Proteger la herida con un vendaje con cambio diario. • Retirar puntos de sutura en los días indicados.• En caso de heridas reparadas con tiras adhesivas no mojar la zona

y retirarlas en su ambulatorio en 5 días.• En caso de heridas reparadas con pegamento biológico, éste se des-

prenderá en 7-15 días.• Protección total del sol durante al menos 6 meses.• Han de recibir información en cuanto que las heridas importantes

curan con tejido de granulación cicatricial y que el aspecto final dela cicatriz no puede predecirse hasta 6-12 meses después de la repa-ración.

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