Capas Hueso, Fracturas, Inyeccion Triple y Cuadruple.doc

8/16/2019 Capas Hueso, Fracturas, Inyeccion Triple y Cuadruple.doc

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Escuela de Enfermería Roque Eterna

Catedratico: Roberto Garcia

Curso: Anatomia y Fisiología

Alumna: Daniela del Carmen Díaz


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Índice

Introducción ____________________________________________________________________3

Cuantas Capas Esta Dividido El Hueso ___________________________________________4

Definición de las fracturas. .......................................................................................................5

Etiología de las fracturas expuestas: ....................................................................................6

Mecanismos de las fracturas traumáticas. ...........................................................................6

Traumatismo Directo:................................................................................................................6Traumatismo Indirecto:.............................................................................................................6as Fracturas !or Fatiga ..........................................................................................................7

Los trazos de las fracturas: ......................................................................................................7as fisuras "seas: ......................................................................................................................7Trazos De as Fracturas #abituales: .....................................................................................8

Desplazamiento de las fracturas. ..........................................................................................10

a Translaci"n: .........................................................................................................................10$u%ta&osici"n:......................................................................................................................... .10a Angulaci"n: ..........................................................................................................................11El Des&lazamiento ' a Rotaci"n ........................................................................................11

Conclusión ____________________________________________________________________12

E Grafía _______________________________________________________________________13

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Introducción

El te(ido "seo forma la mayor &arte del esqueleto) el armaz"n que so&orta nuestro cuer&oy &rotege nuestros "rganos y &ermite nuestros mo*imientos+ De gran robustez y ligereza)el sistema "seo es un te(ido din,mico) continuamente en fase de remodelizaci"n+ aosteología es la ciencia que estudia la estructura) funciones y &atologías "seas+

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Cuantas Capas esta Di idido el !ueso

as fracturas &oseen características y e*oluciones muy diferentes en funci"n de suubicaci"n sobre el esqueleto -.uesos &lanos) .uesos largos) .uesos cortos/ y en funci"nde su situaci"n sobre el ni*el de los mismos .uesos -di,fisis) met,fisis o e&ífisis/+

Los "uesos planos + os .uesos &lanos) como el cr,neo y el om"&lato) no &oseenfunciones locomotrices+ 0us fracturas se consolidan es&ont,neamente a causa de suabundante *ascularizaci"n) a&ortada en gran &arte &or las numerosas insercionesmusculares+

Los "uesos cortos + os .uesos del car&o) del tarso y las *1rtebras) son .uesos macizosque tienen como característica ser los &ortadores de *arias su&erficies articulares en lasque la integridad es indis&ensable &ara un buen funcionamiento de las articulaciones*ecinas+ 0on .uesos con te(ido es&on(oso com&acto y corticales s"lidas+

Los "uesos largos + os .uesos largos constan de una di,fisis y dos met,fisis y e&ífisis+

La diáfisis: es larga) y forma el canal medular con una cortical muy s"lida+ El f1mur y latibia son los .uesos 2&ortadores de cargas3 y tienen a&remios considerables+ !oseencur*aturas frontales y sagitales que aumentan su resistencia) &ara so&ortar me(or losmo*imientos de com&resi"n) de tensi"n y de torsi"n+ a di,fisis de los .uesos largos est,mal *ascularizada a ni*el del tercio medio donde la *ascularizaci"n &ro*iene sobre todode la &eriferia) a tra*1s de los m4sculos 5678 e%terno &or el &eriostio y los m4sculos queest,n insertados sobre 1l -*er esquema/9+ no com&rende &orqu1 una osteosíntesis &or &laca -que lle*a obligatoriamente un legrado a ni*el del &eriostio &ara se&arar lasinserciones de los m4sculos con el fin de e%&oner a los .uesos/ tiene el riesgo de&erturbar la *ascularizaci"n -m,s que una osteosíntesis &or cla*o centro;medular) endonde no se e%&one el foco de la fractura/+

Las epífisis: son las zonas es&on(osas densas en la &eriferia y que est,n recubiertas decartílagos articulares+ os .uesos es&on(osos se caracterizan &or un sistema detrab1culas am&lias+

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Las metáfisis: est,n situadas en la uni"n de la di,fisis y las e&ífisis+ A este ni*el se sit4anlos denominados 2cartílagos de crecimiento3 o cartílagos de con(ugaci"n) res&onsablesdel crecimiento y longitud de los .uesos largos+ Estos cartílagos de crecimiento quea&arecen en las radiografías como líneas o soluciones de continuidad) no deben ser confundidos con los rasgos o características de las fracturas -siem&re realizar radiografíascom&arati*as de ambos lados/+ Estos desa&arecen .acia el final de la adolescencia y sefusionan com&letamente en la adultez+ 0on las zonas muy acti*as sobre todo cerca de larodilla -e%tremidad inferior del f1mur y la e%tremidad su&erior de la tibia) que sonres&onsables de del crecimiento y largo del miembro inferior/ y le(os del codo-e%tremidad su&erior del .4mero y la mu?eca que son res&onsables de @ > delcrecimiento y largor del miembro su&erior/+

os traumatismos de las zonas de crecimiento -fracturas y des&rendimientos e&ifisiarios/&ueden &erturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y laadolescencia+ !ueden crear una e&ifisiodesis y &ro*ocar la detenci"n del crecimiento aese ni*el+ !uede surgir tambi1n sobre una zona m,s estrec.a) causando s"lo un &arolocalizado del crecimiento+ En ese caso) la continuaci"n del crecimiento en la zona *ecina

&uede crear una des*iaci"n an"mala del .ueso+El periostio: es una membrana &erif1rica) f,cil de des&render en los .uesos de los ni?os+Es m,s o menos es&esa y su es&esor disminuye en la adultez+ El crecimiento y la longitudfinal de los .uesos de&ende en gran &arte del &eriostio) &or el a&orte nutricional que estere&resenta+ El &eriostio desem&e?a un rol im&ortante en la consolidaci"n de las fracturas+Tambi1n desem&e?a un rol de barrera entre los .uesos y las &artes blandas) &or e(em&lo&ara frenar la e%tensi"n de ciertos &rocesos &atol"gicos que afectan a los .uesos .acialos te(idos blandos -&or e(em&lo) la osteomielitis y ciertos tumores "seos/

DE#I$ICI%$ DE LA& #'AC()'A&.

na fractura es una ru&tura de la continuidad de un .ueso+ !uede ser una sim&le fisura"sea sin des&lazamiento) .asta una fractura m4lti&le -fractura con numerososfragmentos/+ na fractura &uede ser abierta o cerrada) esta 4ltima significa que e%iste unaabertura en la &iel adyacente) &oniendo al foco de la fractura en comunicaci"n con ele%terior) y creando así el &eligro de una infecci"n) la cual debe ser &re*enida+ 0e &uede*er gran &1rdida de te(ido cut,neo y muscular) lo que re&resenta un im&ortante &roblema&ara la cobertura de los .uesos+ na fractura abierta es una fractura muc.o m,s gra*eque una fractura del mismo ti&o cerrada y las indicaciones tera&1uticas son muydiferentes &ara ambos casos+ 0iem&re que la &iel se encuentre intacta) no e%isten riesgosde com&licaciones infecciosas &ara la fractura+ En caso de que la &iel se encuentreabierta) .ay un gran riesgo de infecci"n y esto &uede retardar o im&edir la consolidaci"n"sea+

A * C D

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Fractura trans*ersal de 6 .uesos de la &ierna -A/+ Fractura conminuta -B/+ Fracturaes&iroidea -C/+ Fractura &atol"gica del f1mur sobre un .ueso fr,gil a causa de un tumor osteolítico -D/

E(I+L+,-A DE LA& #'AC()'A& E /)E&(A&:

as fracturas traum,ticas o e%&uestas son las m,s frecuentes+ as fracturas &atol"gicasconcernientes a los .uesos debilitados &or los &rocesos osteolíticos:0ea una osteo&orosis -&or e(+: fractura del cuello femoral del anciano/0ea un tumor osteolítico+ a fractura &uede &ermitir descubrir la e%istencia de un tumor+as m,s frecuentes son met,stasis) &ero ocasionalmente) un sim&le quiste "seo &uededesencadenar una fractura -en los ni?os) &or e(em&lo/+

MECA$I&M+& DE LA& #'AC()'A& ('A)M0(ICA&.

(raumatismo directo:

0e trata de un gol&e directo: ya sea &or caída de un ob(eto &esado o el im&acto duranteun accidente automo*ilístico) o una caída con im&acto directo contra el suelo

na caída sobre el codo &uede &roducir una fractura su&ra;condílea o una fractura delol1cranon/+

(raumatismo indirecto:El traumatismo &uede &roducirse en torsi"n) en tracci"n) en *arus o *algus) encom&resi"n o &or un mecanismo com&le(o+ os .uesos &ueden fracturarse a distancia delsitio de a&licaci"n de la fuerza+ El e(em&lo m,s tí&ico es la fractura de la &ierna delesquiador que gira alrededor de su &ie bloqueado &or el esquí+ Este mismo mecanismo&uede generar torceduras de las articulaciones con ru&turas de ligamentos+

as *1rtebras se fracturan a menudo) &or un mecanismo de com&resi"n) igual que lasmesetas tibiales o el calc,neo+ El .4mero se fractura .abitualmente &or fle%i"n indirectades&u1s de una caída sobre la mano+

a fractura del codo des&u1s de una caída sobre la mano+ a torsi"n &uede &roducir unafractura o una ru&tura ligamentaria+

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Las fracturas por fatiga

as fracturas &or fatiga se &roducen como consecuencia de esfuerzosre&etidos sobre un .ueso+ a fractura m,s frecuente se &roduce ani*el del cuello del metatarso medio) que es un sitio sometido afuerzas mec,nicas im&ortantes durante la marc.a+ Es la fractura tí&icade los ("*enes reclutados en el e(1rcito) a quienes se les e%igen largasmarc.as) a las que no est,n .abituadas+ as mismas &ueden ocurrir tambi1n en los de&ortistas des&u1s de un sobre;entrenamiento -e(+:fracturas de las bailarinas y de los corredores/+ Estas fracturas sonfrecuentemente &arciales y son difíciles de constatar en lasradiografías -*isibles en la centellografía "sea/+

L+& ('A1+& DE LA& #'AC()'A&:

Las fisuras óseas:as fisuras se &roducen cuando .ay traumatismos mínimos+ #ay una fisura m,s o menoscom&leta) sin que e%ista ning4n ti&o de des&lazamiento y los rasgos &ueden ser difícilmente *isibles en las radiografías iniciales+ !osteriormente) se obser*an me(or losrasgos de la fisura en las radiografías .ec.as días m,starde) debido a la osteo&orosis que se desarrolla lasinmediaciones de toda fractura -es cl,sico que las fracturas delescafoide car&iano no se distingan en las radiografías sino

.asta des&u1s de quince días/+ Estas fracturas se consolidan).abitualmente) en forma es&ont,nea -sin embargo las fisurasdel escafoide car&iano y del cuello femoral &ueden &resentar trastornos de consolidaci"n/+ as fisuras de los .uesos&eque?os) in*isibles en las radiografías sim&les) &ueden (ustificar el uso de e%,menes com&lementarios &ara eldiagn"stico como la tomografía o la centellografía "sea+

Las fracturas en 2tallo erde3 4 er capítulo de fracturas en ni5os6:0e trata de una forma muy &articular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el ni?o+ nacortical est, fracturada en forma incom&leta y se mantiene en su sitio gracias al &eriostioque desem&e?a un rol de bisagra+ El ,ngulo de des&lazamiento es a *eces im&ortante)&ero los fragmentos son estables y no se mue*en durante las mani&ulaciones del e%amenclínico) contrariamente a las fracturas .abituales de los miembros+

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Fracturas en 2tallo *erde3 del antebrazo+

(razos de las fracturas "a7ituales:

- La fractura transversal:n trazo trans*ersal es relacionado .abitualmente con un traumatismo &or gol&e directo)muy *iolento+ a &iel &resenta a menudo contusiones causadas &or un elementocontundente) y &odría incluso estar abierta+

Este ti&o de fractura trans*ersal es llamada 2estable3 &orque la reducci"n -&or tracci"ncon anestesia/ &ermite *ol*er a colocar los fragmentos uno sobre otro) conser*ando lareducci"n con un yeso) siendo este 4ltimo el tratamiento orto&1dico+ 0e &uede *er que lasfracturas trans*ersales de la di,fisis se &restan muy bien al tratamiento quir4rgico) &or e(em&lo al encla*i(ado centro;medular+ El car,cter 2estable3 de la fractura trans*ersal

&ermite la reanudaci"n &recoz de la marc.a con a&oyo sobre el miembro) luego de lainserci"n de un cla*o met,lico dentro del canal medular del .ueso+

as fracturas trans*ersales de la &ierna y del f1mur+

- El trazo oblicuo o espiroideo:El trazo de la fractura oblicua o es&iroidea es el resultado detraumatismos indirectos+ El trazo de la fractura giraalrededor de la di,fisis como un es&iral+ El elemento detorsi"n es &redominante+ En los casos en los que no .aydes&lazamiento) la consolidaci"n se obtiene r,&idamente&ues la su&erficie de contacto de los fragmentos esim&ortante+ E%isten fracturas es&iroideas cortas que &oseentrazos de algunos centímetros de largo y las fracturases&iroideas largas que tienen un trazo incluso su&erior a 6cm o m,s+ os casos que &resentan des&lazamiento de los

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fragmentos son difíciles de corregir y de estabilizar &or medio de los m1todos orto&1dicos+os des&lazamientos secundarios &ueden &roducirse dentro del enyesado) a causa de lacontracci"n muscular) que crea un cabalgamiento y trans&orte de los fragmentos "seos+

- Fracturas conminutas:as fracturas conminutas se caracterizan &or que e%isten m,s de 6 fragmentos "seos yalgunas *eces una gran cantidad de ellos+ El trazo en 2ala de mari&osa3 es la forma m,ssim&le de fractura conminuta+ Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directoso com&le(os) muy *iolentos y son a menudo acom&a?adas de lesiones en los te(idosblandas -m4sculos) *asos y ner*ios/+ Estas fracturas son &articularmente inestables+ aabertura cut,nea es frecuente en estos casos) y contraindica toda osteosíntesis cerrada)&or ello el fi(ador e%terno es toda*ía utilizado con frecuencia+ En las fracturas cerradas se&uede realizar un encla*ado del foco fracturario cerrado -como ayuda un dis&ositi*o de2cerro(o3 &ara im&edir la rotaci"n de los fragmentos/+

Fracturas en 2ala de mari&osa3+ Fracturas conminutas de la tibia) de la rodilla y del.ombro+ Fractura en 6 ni*eles+

- Fractura en dos niveles:

En las fracturas con tercer fragmento) e%isten dos trazos fracturas trans*ersales uoblicuas que se&aran un fragmento intermedio de tama?o im&ortante+ 0on fracturas muyinestables+ El fragmento intermediario &uede tener una *ascularizaci"n muy &recaria acausa de la se&araci"n com&leta del resto del .ueso y la consolidaci"n &uede retardarse+El tratamiento orto&1dico ser, difícil &uesto que no es factible tomar un &unto de a&oyosobre el fragmento intermediario+ El tratamiento quir4rgico deber, e*itar lades*ascularizaci"n de ese fragmento intermediario) esto e%cluye una osteosíntesis &or

&laca) siendo &referible un cla*o centro;medular+- Fracturas engranadas:0e &uede decir que los fragmentos est,n2engranados3 cuando .ay un im&acto de unfragmento sobre el otro+ Este ti&o de fracturano se &roduce en un lugar diferente a lase&ífisis o las met,fisis) quienes son ricas ente(ido "seo es&on(oso+ Estas fracturasconsolidan bien) &ero .ay que desconfiar delos des&lazamientos secundarios+ E(em&los:fracturas en el cuello del f1mur) en el cuello del .4mero) y en la e%tremidad inferior delradio+

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- Las fracturas por compresión:as fracturas &or com&resi"n son características delas fracturas de los cuer&os *ertebrales+ a &arteanterior del cuer&o se .unde mientras que la &ared&osterior &ermanece intacta+ a consolidaci"n esr,&ida &ero .ay un .undimiento residual con una*1rtebra que &resenta una forma tra&ezoidal+

- Las fracturas-desgarros de la apófisis:as inserciones de ciertos tendones sobre los .uesos &ueden desgarrarse luego de untraumatismo -a menudo relacionados con de&ortes/+ no &uede *er un des&lazamientodel fragmento "seo que se e%&lica &or la retracci"n del m4sculo corres&ondiente:troc,nter mayor y troc,nter menor) troquíter del .4mero) e&itr"clea) tuberosidad tibial)estiloide del metatarso son las tuberosidades o a&"fisis desgarradas con mayor frecuencia+ 0"lo el tratamiento quir4rgico &recoz &uede &ermitir una fi(aci"n s"lida y una

buena &osici"n de los fragmentos -&or medio de &eque?os tornillos o alambres tras;"seos/+

Fractura del troc,nter menor+ Fractura del troc,nter mayor+ Fractura de la

tuberosidad tibial anterior+DE&/LA1AMIE$(+ DE LA& #'AC()'A&.

umerosas fracturas no &resentan des&lazamientos+ - er m,s aba(o: fracturas &or fatiga)fisuras y ciertas fracturas en ni?os/+ n des&lazamiento no &uede e*aluarse si uno nodis&one de una &laca de frente y una de &erfil+ n des&lazamiento &uede combinar *ariosdes&lazamientos elementales+

La translación:

El traslado &uede ser m,s o menos im&ortante+ os fragmentos&ueden &ermanecer 2enganc.ados3 a una &arte de la su&erficie de lafractura+ El m,%imo traslado es cuando no .ay ning4n contacto entrelos fragmentos y que se &roduce en una montura+

8uxtaposición:

a yu%ta&osici"n corres&onde a unrecubrimiento longitudinal de losfragmentos &resentes+ o e%iste en lasfracturas trans*ersales) a menos que .aya

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un traslado com&leto+ En las fracturas oblicuas o es&iroidales) la yu%ta&osici"n es muyfrecuente y se combina con el traslado+

La angulación:

a angulaci"n e%iste en el &lan frontal: en abducci"n o en *algo y enaducci"n o en *aro o en el &lan sagital: la angulaci"n anterior oantecur*atum y la angulaci"n &osterior llamada recur*atum+ Es&robablemente el ti&o de des&lazamiento m,s im&ortante a corregir debido a las &osibles secuelas molestas) sobre todo a ni*el del miembroinferior+ El menor defecto angular es susce&tible de tener una resonanciasobre la funci"n de las articulaciones subyacentes y su&rayacentes+ naconsolidaci"n en *aro de la &ierna) &or e(em&lo) traer, consigo unasobrecarga interna de la rodilla y del tobillo+

El desplazamiento o la rotaciónEl des&lazamiento no debe ser confundido conel traslado+ Es el des&lazamiento m,s difícil dea&reciar sobre las radiografías+ asradiografías no &ermiten m,s que unaa&ro%imaci"n de las fracturas trans*ersales+ Enlas fracturas oblicuas) la rotaci"n es m,s*isible+ El e%amen *isual com&arati*o con ellado contrario muestra las grandesim&erfecciones de rotaci"n+ os

des&lazamientos son casi siem&re combinadosy deben ser analizados con esmero en los 8&lanos+ as consolidaciones llamadas2*iciosas3 en rotaci"n &ueden ser muymolestas+ no las &uede medir en forma

&recisa con el scanner+

Rotaci"n e%terna del fragmento distal+ Callo *icioso en rotaci"n e%terna+

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DE&DE EL MI&M+ M+ME$(+ DE LLE,ADA DEL /ACIE$(E9 E& $ECE&A'I+E&(A*LECE' 2LA CA'(A DE IDE$(IDAD3 DE LA #'AC()'A.

na fractura definida &or la enumeraci"n de todas las características y la medicina querecibe una &ersona .erida deberían establecer una 2carta de identidad3 *eraz de lafractura en consideraci"n y debe incluir: el lado afectado) el o los .uesos fracturados) elni*el) la forma de tratamiento y los fragmentos) el des&lazamiento sobre los 8 &lanos) laabertura o no de la &iel y las lesiones de las &artes blandas -m4sculos) ner*ios) *asos/+

C+$D)C(A A &E,)I' #'E$(E A )$A #'AC()'A DE MIEM*'+&.

Tomemos) &or e(em&lo) una fractura diafisiaria del miembro inferior -f1mur o tibia/+

El interrogatorio:

En un interrogatorio &reciso es indis&ensable establecer la forma e%acta del accidente-de&orti*o) accidente en ruta) accidente de traba(o) etc+/+

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El .orario es im&ortante) sobretodo en las fracturas abiertas) en las que el riesgo deinfecci"n es muy im&ortante) teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infecciosoy la indicaci"n de una antibioticotera&ia adecuada+El dolor es constante y el .erido &ercibe un cru(ido doloroso característico+a im&otencia funcional del miembro es com&letaEl mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a tra*1s del interrogatorio

El examen de7e controlar de inmediato :

os signos de s.ocK:

os signos de s.ocK son muy frecuentes: &alidez) li&otimias) aceleraci"n del &ulso ysobretodo ba(a de la &resi"n arterial -que no siem&re est, relacionada con una.emorragia) sino que corres&onde m,s bien al dolor) que debe ser calmado/+ Ciertasfracturas) incluso las cerradas) tienen la re&utaci"n de ser muy c.ocantes no solo &or la.emorragia que las &uede acom&a?ar -una fractura diafisiaria del f1mur &uede estar acom&a?ada de un .ematoma de == ml a litro/) &ero el s.ocK &uede e%&licarse &or el

sim&le des&lazamiento de la fractura+ n muslo que &resenta una angulaci"n o unayu%ta&osici"n im&ortante) necesita que se .aga ceder el s.ocK &or medio de lainmo*ilizaci"n del miembro) en una buena &osici"n y sobretodo) con la instalaci"n de unsistema de tracci"n longitudinal que reduce o) &or lo menos alinea la fractura - sim&letracci"n manual al &rinci&io/+

el e%amen des&u1s de .acer el balance local del miembro fracturado debe descartar) enun &olitraumatismo) la e%istencia de otras fracturas asociadas+

&e de7erá examinar palpar:ocalizar la fractura &or el dolor+

El des&lazamiento+ na angulaci"n y un *icio de rotaci"n son a menudo e*identes a&rimera *ista) a tra*1s del e%amen com&arati*o con el miembro o&uesto+ no &uedeintentar delicadamente cambiar la &osici"n al reducir un des&lazamiento im&ortante ydisminuir así las consecuencias del des&lazamiento "seo sobre los elementos *asculo;ner*iosos -&ulso y sensibilidad/a &iel &uede tener contusiones) &resentar un as&ecto azulado a causa del im&acto) o unas&ecto edematoso+ na esquirla "sea &ude a&untar ba(o la &iel amenazando unaabertura dentro y fuera de la &iel+ 'tros im&actos &ueden ayudar a reconstruir elmecanismo del traumatismo+

a a&ertura cut,nea) si e%iste) se nota &or el tama?o de la .erida y el as&ecto de susbordes+ 0us consecuencias son im&ortantes -ca&ítulo com&licaciones/+ 0e debe tener encuenta si est, cubierta &or tierra) suciedad) restos de *idrio) &asto o &lantas) alquitr,n enlos fragmentos de te(ido) etc+0e debe tener en cuenta inmediatamente el estado *ascular y ner*ioso del miembro-controlar el &ulso &erif1rico) sensibilidad y calor de las e%tremidades) y la motricidaddistal/+0i la fractura es e%aminada tardíamente) el e%amen se *e obstaculizado &or:El edema) a *eces) muy im&ortanteas equimosis que in*ade el miembro a &artir del foco de fractura)as flictenas cut,neas que &ueden desarrollarse sobre la &iel y generar el tratamientoulterior+-Lue im&ide el uso de yeso o que obliguen a *ariar las inter*enciones de osteosíntesis/

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El control radiológico.

as radiografías a menudo confirman el diagn"stico .ec.o &or el e%amen clínico+ Deber,contar &or lo menos con una &laca de frente y de &erfil del .ueso com&rometido así comode las articulaciones subyacentes y sobre;yacentes+ Todos los des&lazamientos ser,ndeterminados y uno estar, en condiciones de elegir el tratamiento m,s adecuado des&u1sde .aber e*aluado todas las características de la fractura y los elementos del diagn"stico+

E;+L)CI%$ < LA C+$&+LIDACI%$ DE LA& #'AC()'A&

na fractura es el rom&imiento brutal de la continuidad) que &erturba el a&arato locomotor &or medio de la interru&ci"n de la transmisi"n de cargas+ Esto demanda un &roceso dere&araci"n que es la osteog1nesis re&aradora con la reconstituci"n de la continuidads"lida de los .uesos+a fractura &erturba un te(ido estructurado) *i*o) *ascularizado y en &er&etua

remodelaci"n) que asegura su mantenimiento biol"gico y mec,nico+ Es &orque elcol,geno) los minerales y la sustancia fundamental son constantemente reem&lazadas)

que los .uesos se *uel*en &erennes -a un ritmo que se *uel*e m,s lento con la edad/+Es im&ortante no entor&ecer la osteog1nesis natural sino fa*orecerla+ a calidad de laconsolidaci"n estar, directamente relacionada con la elecci"n del tratamiento+ !eroadem,s de indicar el medio tera&1utico) es im&ortante conocer bien las formas deconsolidaci"n de las fracturas+a consolidaci"n es un fen"meno fisiol"gico com&le(o en el curso del cual uno ayuda a lacicatrizaci"n del te(ido "seo+ a consolidaci"n de&ende en gran &arte del &eriostio) del.ematoma &eri;fracturario y de los recursos mec,nicos+ E%isten numerosas teoríasconcernientes a la consolidaci"n de los .uesos) &ero uno &uede .acer el siguienteesquema:Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases &rinci&ales:

=er estadio: el "ematoma < la reacción inflamatoria4días => al día ?@6.

Todo foco de fractura est, in*adido &or un .ematoma+ Este.ematoma se transforma r,&idamente y se organiza con laa&arici"n de neo;*asos &ro*enientes de los te(idos sanoscircundantes+ El te(ido fibroso *ascularizado reem&laza&oco a &oco al .ematoma+ a &roliferaci"n celular es de&or sí intensa 6M .oras des&u1s del accidente+ ase%tremidades "seas &ierden *italidad en *arios milímetros+

? estadio: El callo conBunti o 4día ?@ al día @6.

El foco de la fractura adquiere &oco a &oco cierta estabilidad gracias al desarrollo de uncallo fibroso) uno &uede decir que se 2&ega3+ a mo*ilidad disminuye) las fibras col,genasson reem&lazadas &or las c1lulas minerales que se de&ositan+ El te(ido fibro;*ascular &resenta un meta&lasma cartilaginoso seguido de un afinamiento "seo (unto con un callo&rimario+El a&orte *ascular aumenta la tensi"n de o%ígeno res&onsable de la transformaci"n de loscondrocitos &erif1ricos en osteocitos+ Cada *ez m,s) los osteoclastos a&arecen ycomienzan a absorber las e%tremidades "seas des*italizadas+ a cantidad de condrocitos

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es *ariable) es muy im&ortante si los mo*imientos e%cesi*os e%isten en las e%tremidades+ Al mismo tiem&o) una acti*idad id1ntica comienza en la regi"n medular+

er estadio: La osificación del callo 4día @ al día @6.

as c1lulas "seas que in*aden el callo con(unti*o y el callo "seo comienzan a a&arecer enlas radiografías &rogresi*amente) a &artir del día 8=) antes en los ni?os y m,s tarde en losancianos+ #ay un &eriostio de callo que se desarrolla en la &eriferia y un endosito del calloque se forma en la ca*idad medular+ a &resi"n en com&resi"n y en tracci"n es muy 4til&ara el desarrollo del callo+ El callo se modela y se organiza formando una uni"n eficazentre los 6 fragmentos) a condici"n que el es&acio entre ellos sea mínimo y que la brec.a&eri"stica sea &eque?a+ ismo si los fragmentos "seos no est,n uno frente a otro) el callo&erif1rico &uede) sin embargo) unir al callo end"stico+

Transformaci"n del callo fibroso en callo "seo+ Callos "seos obtenidos

con tratamiento orto&1dico+

Finalmente) los osteoclastos &ueden alcanzar y atra*esar el trazo de la fractura gracias alos neo;*asos y los osteoblastos *an a reconstituir un sistema "seo 2.ar*esiano3 normal+a formaci"n de una nue*a cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre elcanal de #AR E0 -#istología/ no es &osible si no .ay un te(ido fibroso en el es&acio+ Elcallo se ada&ta des&u1s a las condiciones mec,nicas y se 2corticaliza3 durante eltranscurso de los meses+

El callo se remodela y se ada&ta desde que es sometido a la fuerza del a&oyo+ Todo trazode la fractura &uede desa&arecer en un ni?o) &ero este fen"meno es menos neto en losadultos+ En los ni?os) uno &uede *er la correcci"n de los &eque?os defectos angulares+os defectos de rotaci"n) &or el contrario) no son susce&tibles de correcci"n es&ont,nea+

En los adultos uno &uede es&erar cualquier modificaci"n siem&re que no e%istan defectosa%iales+

Adem,s de los factores mec,nicos) los factores circulatorios) .ormonales) nutricionales)bioel1ctricos) inter*ienen en la consolidaci"n en &ro&orciones difíciles de cuantificar+Estudiaremos sobre todo los factores relacionados con la ubicaci"n) las com&licaciones yel tratamiento+

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

L+& #AC(+'E& )E I$#L)E$CIA$ LA C+$&+LIDACI%$a consolidaci"n *aría seg4n el ti&o de .ueso concerniente:

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El .ueso es&on(oso consolida en O semanas -las met,fisis y e&ífisis son ricas en .uesoes&on(oso/+El .ueso cortical de las di,fisis se consolida m,s lentamente) de P a < semanas+

a consolidaci"n *aría seg4n la edad:En el ni?o se consolida &recozmente) &ero la ra&idez de la consolidaci"n disminuye con laedad y tardan muc.o tiem&o en los ancianos -&or e(+: &ara un f1mur) entre M y < semanas)mientras que en el adulto la demora es de 8 a O meses/os callos del ni?o &ueden remodelarse muc.o) contrariamente a la de los adultos+a consolidaci"n se *e retardada &or una inmo*ilizaci"n insuficiente del foco de lafractura+a consolidaci"n es im&osible si los fragmentos se mantienen se&arados unos de otros&or las &artes blandas que se inter&onen -m4sculos) &or e(em&lo/ o &or un e%ceso detracci"n con un distanciamiento grande entre los fragmentos+a consolidaci"n se *e &erturbada en caso que .aya una infecci"n+ o e%iste una

infecci"n es&ont,nea sobre una fractura cerrada+ as infecciones surgen sobretodo sobrelas fracturas abiertas o sobre las fracturas o&eradas &or osteosíntesis con un a&orte de

g1rmenes durante la o&eraci"n -&or falta de ase&sia/+El material desem&e?a el rol de cuer&o e%tra?o e im&ide) &or su &resencia) la curaci"n deuna infecci"n y &or ende) la consolidaci"n+ #ace falta sacarlo -y si es &osible reem&lazarlo&or un fi(ador e%terno/+ a infecci"n "sea conduce a una de*ascularizaci"n "sea y laablaci"n del te(ido "seo necrotico es necesaria+ a ausencia de consolidaci"n esfrecuente en los casos en los que se (ustifica una o&eraci"n de lim&ieza y de escisi"n dela osteína y los in(ertos "seos son a menudo necesarios+ Es siem&re difícil de obtener laconsolidaci"n en estas condiciones y la demora es larga+a consolidaci"n se *e &erturbada en los casos en que la *ascularizaci"n de los .uesosest, disminuida o su&rimida &or el trazo de la fractura -&or e(+: cabeza femoral en lasfracturas del cuello o la fractura del escafoide car&iano/ &ues uno de los fragmentos es

&obre en *asos sanguíneos+

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El esquema muestra la duraci"n &romedio de la consolidaci"n de las fracturas en adultos+

La consolidación de las fracturas diafisiarias se e retardada por la osteosíntesispor placa.

na osteosíntesis de foco abierto &ro*oca m4lti&les incon*enientes con relaci"n a unaconsolidaci"n es&ont,nea+ En efecto) la e*acuaci"n del .ematoma de la fractura) &or .aber realizado el aborda(e quir4rgico &ara realizar la reducci"n y la fi(aci"n de la fracturacon material de osteosíntesis) &ri*ar, al foco de un elemento que cum&le un rolim&ortante) como .abíamos *isto antes+ Esto e%&lica en gran &arte el retraso de laconsolidaci"n+ !or otra &arte) el gesto quir4rgico mismo) con sus maniobras de reducci"ny la e%&osici"n obligatoriamente grande de los fragmentos &ara colocar una &laca)arrastran lesiones de *asos que &resentan el riesgo de afectar la *ascularizaci"n de lase%tremidades "seas y sobre la ra&idez de los mecanismos de la consolidaci"n+'tras fracturas est,n relacionadas con la característica rigidez de la osteosíntesis+ En losque .ay una osteosíntesis rígida) el callo "seo e%terno no se desarrolla o se desarrollamuy &oco+ a consolidaci"n se .ace lentamente &or medio de la formaci"n de los nue*os

.uesos corticales entre los fragmentos "seos+ 0on los que se &roducen luego de unaosteosíntesis &or &laca atornillada+ a rigidez de los .uesos y de la &laca &uede me(orarse&or la colocaci"n en com&resi"n de los fragmentos -a tra*1s de un sistema es&ecialutilizado durante de la o&eraci"n/) &ero la consolidaci"n se .ace sin embargo) sin calloe%terior notable y muy lentamente+ Es la raz"n &or la que no .ace falta retirar el materialde osteosíntesis tan r,&idamente+ no debe admitir que la demora de < meses esindis&ensable &ara sacar una &laca) a fin que la 2corticalizaci"n3 sea suficiente+El callo obtenido des&u1s de una osteosíntesis rígida &or &laca es muc.o m,s fr,gil queel callo *oluminoso obtenido es&ont,neamente &or el tratamiento orto&1dico+ Esto tienesu e%&licaci"n) en &articular) &or el *olumen del callo y el calibre de los .uesos+ uego deuna osteosíntesis &or &laca) el callo no tras&asar, m,s que un &oco o nada) el di,metro

del .ueso normal y .asta que la corticalizaci"n com&leta sea obtenida) ser, fr,gil ysusce&tible de *ol*er a rom&erse -de a.í el n4mero im&ortante de fracturas iterati*asluego de la ablaci"n del material en forma muy &recoz/+ !or el contrario) el callo obtenidoes&ont,neamente &or el tratamiento orto&1dico tiene un di,metro muy grande) que esbien su&erior al di,metro del .ueso normal y su solidez es &ro&orcional a la im&ortanciadel di,metro+

a consolidaci"n de la tibia de un ni?o con tratamiento orto&1dico+ Remodela(e del calloentre < meses y 6P meses+

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Fracturas de la tibia y del f1mur reducidas &erfectamente y fi(adas &or &lacas) conconsolidaci"n anat"mica) &ero sin callo e%terior *isible+

La consolidación ósea luego del encla ado centroFmedular a foco cerrado.

Este ti&o de osteosíntesis no &resenta los incon*enientes indicados &ara las osteosíntesis

&or &laca+ a o&eraci"n consiste en introducir dentro de la di,fisis &or el e%tremo del.ueso -del f1mur) de la tibia o del .4mero/ un cla*o de di,metro adecuado al calibre delcanal "seo) sin abordar el foco de fractura+ a reducci"n se .ace &or tracci"n sobre unamesa de o&eraci"n es&ecial -mesa orto&1dica/ que &ermite obtener el alineamiento de losfragmentos+ a introducci"n del cla*o centro;medular se .ace &or el e%tremo &ro%imal del.ueso &or medio de una corta incisi"n y ba(o el control de un am&lificador de imagen+ aausencia de aborda(e del foco de la fractura e*ita la des*ascularizaci"n de los fragmentosy &reser*a el .ematoma &eri;fracturario+n encla*ado centro;medular es s"lido y &ermite una mo*ilizaci"n y una r,&ida

reanudaci"n de la marc.a con a&oyo &rogresi*o -siem&re que se traten de fracturassim&les/+ as fuerzas mec,nicas acti*an la consolidaci"n gracias a una sucesi"n

frecuente de solicitaciones en com&resi"n y en tracci"n+ a calidad del callo esequi*alente a la de un callo es&ont,neo y la &rotecci"n mediante el cla*o &ermite una&oyo &recoz+El encla*ado endo;medular es el m1todo de elecci"n en las fracturas diafisiarias en lasque se debe reem&lazar com&letamente las &lacas atornilladas+ !or el contrario) en lasfracturas metafisiarias uno &uede utilizar las &lacas atornilladas) aunque el encla*i(ado o2acerro(ado3 -con la ayuda de tornillos trans*ersales que atra*iesan los .uesos y el cla*o/&ueden tambi1n ser utilizados con 1%ito+

Buena calidad del callo obtenido des&u1s del encla*ado endo;medular en la tibia) en el.4mero o en el f1mur+

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La consolidación ósea despuGs de la tracción continHa de las fracturas

El encla*ado centro;medular no &uede) lastimosamente) ser realizado en todos los casosde fracturas diafisiarias de los .uesos largos) en &articular en los ni?os en los que est,contra;indicado) a causa del riesgo im&ortante que corre el crecimiento si uno atra*iesa elcartílago de con(ugaci"n metafisiaria+ 0in embargo) &odemos utilizar el m1todo deETA IQEA con &eque?os cla*os el,sticos en ciertos casos -*er m,s aba(o/+ atracci"n "sea re&resenta) a *eces) un e%celente medio+ !ara las fracturas diafisiarias delf1mur del ni?o) &or e(em&lo) la e%tensi"n es ben1fica &orque asegura la reducci"n ycontenci"n &or alineamiento de los fragmentos+ Ella re.abilita la longitud inicial de losm4sculos y fa*orece la mo*ilizaci"n de las articulaciones+ Dic.a mo*ilizaci"n acarreatambi1n los mo*imientos del foco de la fractura) que si no son e%cesi*os) &roducen unefecto estimulante sobre la consolidaci"n+ a tracci"n &uede ser a&licada sobre undis&ositi*o ad.esi*o -&ara los ni?os li*ianos/ o &or medio de una cla*i(a de tracci"n en losni?os muy grandes+ 0e deben e*itar las com&licaciones infecciosas a ni*el de la broc.ade tracci"n con una buena t1cnica de colocaci"n y buenas condiciones de ase&sia+0e debe) adem,s) controlar la tracci"n &ara e*itar que no sea e%cesi*a y así e*itar crear

un es&acio entre los fragmentos -radiografías sucesi*as/+ 0i se toman las &recaucionesdebidas) no .ay com&licaciones relacionadas con este tratamiento+

a inmo*ilizaci"n con el yeso que sigue a la tracci"n des&u1s de unas semanas) sebeneficia tambi1n ya que ella no brinda una inmo*ilizaci"n rigurosa y los &eque?osmo*imientos fa*orecen la consolidaci"n+ 0in embargo) ciertos ti&os de mo*imientos sonnefastos &ara la e*oluci"n del callo) como las torsiones y los mo*imientos de fle%i"n quedeforman el callo+ as fuerzas fa*orables son en com&resi"n y en tracci"n+a tracci"n continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega .asta el finalde la consolidaci"n y &or lo general se contin4a con un yeso+ En el adulto) la tracci"ncontinua con la ayuda de una broc.a trans;"sea y de un estribo) es un tratamiento de

&rimeros au%ilios .asta que se &ueda realizar el tratamiento &or un m1todo cl,sico) debidoa condiciones locales desfa*orables o condiciones generales críticas) en los casos de un&olitraumatismo que requiere de cuidados m,s urgentes+

a tracci"n ad.esi*a &ara reducci"n del f1mur -ni?o/+ Tracci"n con cla*i(a en los c"ndilos)el calc,neo o el ol1cranon+

El apo o es factor de consolidación ósea.

El a&oyo &recoz del miembro en toda fractura es beneficioso si la reducci"n no se *eamenazada &or ello+ El a&oyo deber, ser inmediato sobre las fracturas diafisiariastrans*ersales) des&u1s de la colocaci"n de un cla*o+ 0er, tardío des&u1s de la reducci"norto&1dica de una fractura y la confecci"n de un yeso -un mínimo de O semanas &ara unafractura de &ierna de un adulto y des&u1s de la confecci"n de un nue*o a&arato demarc.a/+

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La elección del tratamiento

a elecci"n del m1todo de tratamiento debe basarse en el conocimiento de losmecanismos de consolidaci"n y es im&ortante) en &rimer lugar) no &erturbar laconsolidaci"n+ a dificultad del tratamiento de las fracturas reside en la elecci"n del&rocedimiento que me(or se ada&te a la ubicaci"n de la fractura) a las condiciones localesy generales -edad y estado general/ y que no afecten la consolidaci"n) sino que &or elcontrario) la fa*orezcan+

a elecci"n de una osteosíntesis en lugar de un tratamiento orto&1dico es *,lida si elriesgo de infecci"n es mínimo y si el beneficio &ara el retorno de la funci"n es e*idente+ 0ino se re4nen estas dos condiciones) es me(or decidirse &or un tratamiento orto&1dico+

os dos m1todos son com&lementarios y necesitan toda la atenci"n &osible y un controlestricto+

as indicaciones tera&1uticas de&enden de numerosos factores y son muy *ariables enfunci"n de los .,bitos de cada ciru(ano+ o es cuesti"n de tratar las indicaciones en unsolo ca&ítulo y las mismas ser,n detalladas &or cada fractura en el ca&ítulocorres&ondiente+

Estudiaremos las diferentes modalidades tera&1uticas y sus &rinci&ios generales+

EL ('A(AMIE$(+ DE LA& #'AC()'A&/'I$CI/I+& ,E$E'ALE&

En el &eriodo inicial se debe:; Calmar el dolor y tratar el s.ocK) en caso de e%istir) es lo &rimero que se debe tratar+; Inmo*ilizar &ro*isoriamente &or medio de una f1rula de &l,stico o inflable+na *ez que un control clínico com&leto se .aya realizado) el control radiol"gico serealizara y &ermitir, (uzgar si una sim&le inmo*ilizaci"n &uede ser suficiente o si .ace faltaconsiderar una reducci"n+a &resencia de lesiones *iscerales o craneanas asociadas .acen siem&re que todotratamiento de las fracturas de miembros &ase a segundo &lano+ Toda .erida deber, ser lim&iada) desbridada y cerrada con un drena(e eficaz si es fresca -reciente/+

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El drena(e as&irati*o de RED' es el m,s eficaz y el m,s riguroso+na .erida no deber, ser cerrada si la misma est, contaminada) en &articular con tierra)lo que .ar, que e%ista el riesgo de una sobre;infecci"n con g1rmenes anaer"bicos+El tratamiento antibi"tico &re*enti*o ser, sistem,tico) igual que el de la &re*enci"n delt1tanos -suerotera&ia y *acunaci"n/+

En el segundo &eriodo) el m1todo elegido deber, asegurar:; a consolidaci"n 2&rimaria3 de la fractura en buenas condiciones+; a recu&eraci"n funcional del miembro+; a e*oluci"n ser, en funci"n de la calidad de la reducci"n y de la contenci"n+

La reducción

a reducci"n deber, ser realizada con anestesia general) en la mayoría de los casos) oba(o anestesia local;regional -&or e(em&lo) en la mu?eca/+ as maniobras ser,n dictadas&or el an,lisis del des&lazamiento obser*ado en las radiografías de frente y de &erfil+Cada caso es un caso &articular+ a tracci"n es un elemento constante en toda reducci"n+

!uede ser a&licada manualmente o a tra*1s de sistemas e%ternos di*ersos+ Debe ser .ec.a en forma &rogresi*a+

La inmo ilización: eso u osteosíntesisJ

; a inmo*ilizaci"n con yeso: Est, indicada &ara las fracturas sin des&lazamiento o f,cilesde reducir+ a confecci"n de un yeso así como el control deber, obedecer reglas estrictas+

; a reducci"n quir4rgica y la osteosíntesis son indicadas en los casos en que lareducci"n es im&osible a tra*1s de los m1todos orto&1dicos -&or e(em&lo: antebrazo en eladulto/ o en los que la tentati*a de reducci"n orto&1dica .a demostrado ser insuficiente+

na reducci"n quir4rgica es indicada &ara las fracturas articulares en las que elreestablecimiento anat"mico de las su&erficies articulares es indis&ensable &ara &reser*ar la funci"n+ na osteosíntesis es actualmente indicada sistem,ticamente &ara las fracturasdiafisiarias debido a las *enta(as del encla*ado endo;medular+

as *enta(as de la osteosíntesis son:a estabilidad del foco de la fracturaa &osibilidad de reeducaci"n r,&ida de las articulaciones *ecinasEl a&oyo &recoz des&u1s del encla*ado centro;medular establena internaci"n .os&italaria cortan reestablecimiento r,&ido de la funci"n

os incon*enientes de la osteosíntesis son:na anestesia m,s larga que &ara el tratamiento orto&1dicon riesgo de infecci"n &osible -retardo de la consolidaci"n y &seudoartrosis con osteítis/na instrumentaci"n m,s o menos com&le(a e indis&ensable

En am7os casos una pre ención de las complicaciones trom7oFem7ólicas de7e ser sistemática.

EL ('A(AMIE$(+ +'(+/KDIC+ DE LA& #'AC()'A&

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El tratamiento orto&1dico com&rende la maniobra de reducci"n y la contenci"n de lasfracturas

(ratamiento de las fracturas no desplazadas

as fracturas sin des&lazamiento son sim&lemente enyesadas+ as radiografías de controlde la fractura deben realizarse y ser,n re&etidas a inter*alos *ariables &ara descartar des&lazamientos secundarios -al y día &ara una fractura inestable de la mu?eca/+

'educción de las fracturas desplazadas

a reducci"n es realizada a tra*1s de las maniobras ada&tadas a las diferentesubicaciones+no debe siem&re combinar las maniobras teniendo en cuenta la naturaleza de losdes&lazamientos estudiados en las radiografías+ En los que .ay una im&ortanteyu%ta&osici"n de los fragmentos) la sim&le tracci"n &uede resultar insuficiente y se debequiz,s im&lementar una fuerte angulaci"n &ara desencla*ar los fragmentos -como en el

caso de la fractura de mu?eca/+no &uede ayudarse con los dis&ositi*os de tracci"n que &ermiten una acci"n m,s&rogresi*a y &rolongada+ !or e(em&lo) la utilizaci"n de los 2dedos (a&oneses3 &ermite tirar de los dedos mientras que un &eso es a&licado sobre el antebrazo a fin de obtener lareducci"n &rogresi*a de las fracturas de 6 .uesos del antebrazo o de la e%tremidadinferior del radio -obtenidos &or lo general en = a 6= minutos+/+

Reducci"n manual de una fractura muy des&lazada+ Reducci"n &rogresi*a &or tracci"n

ba(o anestesia general+os controles radiogr,ficos o radiosc"&icos &ermiten guiar las maniobras

com&lementarias &ara lograr una reducci"n correcta+ El yeso es confeccionado luego enla &osici"n de la reducci"n+ !ara el miembro inferior) uno &uede instalar una tracci"ncontinua+ 0e utiliza) a menudo una cla*i(a trans;"sea y un estribo de tracci"n+ Estem1todo) como .abíamos *isto anteriormente) &uede ser utilizado como &rocedimiento dereducci"n y de &rimeros au%ilios en los casos que e%istan .eridas que no &ermitanabordar la fractura de inmediato y nos lle*en a &lanificar una osteosíntesis en un segundotiem&o+ Igualmente &odemos utilizar este m1todo de tracci"n continua como tratamiento4nico .asta la consolidaci"n y confeccionar al cabo de O semanas un yeso -e(em&lo:fracturas de f1mur conminutas o fracturas en su(etos ino&erables a causa de otraslesiones asociadas/+ Es tambi1n el m1todo de tratamiento de las fracturas de f1mur del

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; El yeso 2cobra *ida 2y .ace falta ser muy r,&ido y tener entrenamiento o &r,ctica) enciertos casos) &ara lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde &ara modelarlo)traba(arlo) alisarlo+; n yeso debe ser ligero) estar bien a(ustado) siem&re bien guarnecido y siem&re .ay que&artirlo con una sierra cuando es circular a fin de e*itar la com&resi"n en el caso dee*entualidad de un edema+Debe inmo*ilizar las articulaciones subyacentes a la fractura+

EL MATERIAL:no debe &re&arar el material de antemano &ara no tener &roblemas con el r,&idoendurecimiento+ as *endas enyesadas tienen tama?os *ariables y se deben elegir enfunci"n del miembro afecto+ o sacarlas del embala(e &rotector con muc.a antici&aci"n+

E%isten muc.as categorías de *endas enyesadas que &oseen distintos tiem&os deendurecimiento+ Es interesante tomar las *endas de endurecimiento m,s lento si unotiene &re*ista una confecci"n muy larga) &or e(em&lo &ara un ' B'0TAT -corset/+

F El Berse tu7ular:n (ersey es des&legado sobre el miembro+ Debe ser un calibre bien ada&tado al tama?odel miembro &ara e*itar &liegues y relie*es que &odrían entrar en conflicto con la &iel+ no&uede utilizar dos es&esores de (ersey que ser, *enta(oso &ara facilitar la abertura) en elmomento de la ablaci"n del yeso+

F El material de relleno:

arían seg4n los .,bitos de cada uno+ El algod"n sim&le debe ser e*itado ya que se mo(af,cilmente+ El algod"n &einado es utilizado &or algunos &ero no es f,cil de re&artir en

forma .omog1nea+ Es com4n utilizar *endas es&eciales en es&uma o en te(ido aireado)que uno &uede es&arcir seg4n demanda &ara acolc.ar las zonas que se desea &roteger+as &lacas de fieltro son utilizadas sobre todo &ara acolc.ar los relie*es "seos en losyesos *oluminosos -columna o &el*i;dorso;&edio/

'eglas generales para confeccionar un eso:

; 0e &uede confeccionar una sim&le bota enyesada) realizada con una &laca .ec.a con*endas enyesadas de *arios es&esores+ a cantidad y el es&esor de&enden del *olumendel segmento a ser inmo*ilizado -de O &ara una mu?eca a 6 &ara una &ierna/+ a f1rulaes luego a(ustada a las dimensiones e%actas del miembro+ El tiem&o de remo(o de af1rula es *ariable seg4n los marcos - = a 8= segundos/ en agua tibia a 6 + El en(uaguese .ace con &recauci"n &ara no eliminar de m,s el yeso+ a f1rula es estirada y luegoa&licada sobre el miembro recubierto de (ersey y se le da la terminaci"n+ na *endael,stica des&legada r,&idamente sobre el yeso e*itando toda com&resi"n) &ermitenmantenerlo 6 a 8 minutos mientras *a endureci1ndose y la *enda ser, reem&lazada luego&or una *enda seca+ Este ti&o de yeso &uede ser 2redondeado3 &osteriormente cuando elriesgo de edema disminuya+ El redondeado se .ace sim&lemente enrollando algunas*ueltas de *endas de yeso &or encima+

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a confecci"n de un canal de yeso sim&le -f1rula/ .ec.o de *arios es&esores+ Intente laa&licaci"n sobre el miembro a(ustando el tama?o+ Colocaci"n en su lugar de un (ersey Sacolc.ado con bandas de es&uma+

a f1rula es mo(ada des&u1s estru(ada )luego a&licada sobre el brazo y moldeada con*endas+E(em&lo de la elaboraci"n de una f1rula &ara el antebrazo o la &ierna+

6 ; 0e &uede confeccionar tambi1n un a&arato de yeso circular con 2es&icas3 reforzadas&or una f1rula) luego una nue*a es&ica circular+ Este a&arato es m,s resistente que unasim&le f1rula+

Confecci"n de enyesados circulares bien moldeados+

n yeso circular a ni*el de un miembro &uede ser confeccionado de 6 formas:

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; El &rimer m1todo consiste en enrollar las *endas sin a&retar) alisar cuidadosamente &araque sea .omog1nea -y aumente su resistencia/ y modelarla cuidadosamente+ Es&erar .asta que el yeso este seco y duro &ara &artirlo con la sierra el1ctrica+ uego .acer dostrazos con la sierra con mm de es&acio entre ellos y quitar el yeso entre estos 6 trazos+Esta es la forma cl,sica+ 0e &ueden se&arar los bordes secundariamente) en caso deedema+; El segundo m1todo consiste en enrollar las *endas a&ret,ndolas moderadamente &or encima de un acolc.ado es&eso) alisar y modelar .asta que se endurezca+ o debemoses&erar que el yeso se endurezca &ara realizar la &eque?a abertura) se &uede realizar antes con el bisturí) en el momento &reciso en el que el yeso toma la consistencia de uncart"n un &oco .4medo+ El bisturí corta el yeso sin &oner en &eligro la &iel subyacente siel relleno es abundante+ !odemos *er los 6 bordes del yeso se&ararse a medida que unoa*anza con el bisturí y el yeso se seca sin &ro*ocar una com&rensi"n en el miembro+ Deesta forma el yeso se ada&ta me(or a la forma del miembro+

El yeso circular abierto des&u1s del secado con la sierra el1ctrica $eso circular .endidocon un bisturí + Es necesario que el es&esor del acolc.ado sea im&ortante &ara &roteger la&iel+

(+D+ 8E&+ CI'C)LA' DE*E &E' !E$DID+con el fin de e*itar una com&resi"n debido al edema

o es necesario que un yeso circular sea es&eso dado que la resistencia es grande) comola de 2toda estructura tubular3) y es relati*amente ligero) mientras que una f1rula de 6es&esores es muy &esada+as e%tremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente+ El (ersey es ba(adosobre el yeso y uno o dos &iezas circulares de yeso recubren el borde+ El alisado &ermitir,una buena terminaci"n+o .ace falta modificar la &osici"n del miembro en el transcurso de la confecci"n del yesoya que esto &uede &roducir relie*es en las zonas de com&resi"n+ na curaci"n no debeser abandonada ba(o un yeso sin un mínimo de cuidado &or &arte del ciru(ano+ na*entana ser, marcada con un marcador &ara abrirla en el momento de la curaci"n+o interferir con el secado del yeso durante las 6M &rimeras .oras: .ace falta airearlo ysecarlo con un secador el1ctrico+ De esta manera ser, m,s ligero+

A(E$CI%$ Todo &unto doloroso a ni*el de una yu%ta&osici"n "sea &uede significar escaras -tal"n SSS codo SS/+ #ace falta .acer una *entada r,&idamente en el yeso y&asar re&etidas *eces alco.ol en la zona afecta &ara e*itar las formaciones de escaras+

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B/ Control de un yeso:Todo yeso) sobre todo aquellos confeccionados con urgencia) requieren de un controles&ecial+n yeso circular es controlado &articularmente y deber, sistem,ticamente ser &artido yligeramente se&arado de gol&e+ !odr, ser se&arado en caso de signos de com&resi"n+ Elyeso es abierto con la sierra oscilante y se&arado con &inzas &ara yeso de #E I G+

0e deber, e%&licar siem&re a los &acientes que tienen yeso) cuales son los signos quenecesariamente .ar,n que se saque el yeso:

; Calor y .ormigueos relacionados con una com&resi"n del miembro &ero tambi1nenfriamiento si la com&resi"n es im&ortante con &1rdida de la sensibilidad+; a cianosis y el edema son tambi1n signos de com&resi"n; 0e debe e%&licar a los &acientes que es indis&ensable sobreele*ar un miembroenyesado) en &articular durante la noc.e) &ara e*itar un edema+

0i la abertura del yeso no es suficiente como &ara su&rimir r,&idamente los síntomas decom&resi"n) .ar, falta retirar el yeso y confeccionar uno nue*o+

na isquemia &rolongada de *arias .oras &uede crear lesiones irre*ersibles como el

síndrome de olKmann) &ar,lisis del ci,tico &o&líteo e%terno) gangrena) etc+0e debe conocer el 0índrome de olKmann) que surge con mayor frecuencia en elantebrazo -a *eces en la &ierna/) con sus signos de a&arici"n y sus consecuencias+

0ignos de a&arici"n:ano cian"tica con &icaz"n -disestesias/Dolor en el antebrazoDesa&arici"n r,&ida de los mo*imientos de la mano

uy r,&idamente se constituye la retracción

isNuGmica de los tendones flexores ) con la garra

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irreduci7le del síndrome) con fle%i"n de la mu?eca) .i&ere%tensi"n de las metacar&o;fal,ngicas y fle%i"n de las falangesDeformaci"n como consecuencia del 0índrome de olKmann+

na *ez que la deformaci"n est, constituida uno constata que al fle%ionar la mu?eca) lasfalanges distales se e%tienden) y si uno e%tiende el &u?o) las falanges se fle%ionan+0e trata de una secuela muy gra*e que uno no debería tener) ya que &uede ser &re*enida+ na *ez que se .a instalado) la deformaci"n no &odr, ser corregida de otraforma que no sea una inter*enci"n quir4rgica muy delicada que consiste en una liberaci"ncom&leta de los m4sculos fle%ores en el antebrazo -0caglietti/+ $ casi siem&re de(asecuelas im&ortantes+

!or 4ltimo) es necesario conocer la gra*edad de las tromboflebitis ba(o el yeso cuando sudiagn"stico es difícil+ Ellas &ueden a&arecer a &esar del tratamiento anticoagulante&re*enti*o que es sistem,tico &ara las inmo*ilizaciones con yeso del miembro inferior)sobretodo en los &acientes que &ermanecer,n acostados+ o es necesario .acer una&rotecci"n anticoagulante &ara un yeso del miembro su&erior+ A fin de &re*enirla uno

deber, aconse(ar la mo*ilizaci"n acti*a de las e%tremidades durante toda la duraci"n delyeso+

no debe abrir el yeso a fin de &racticar los e%,menes indis&ensables que son elecodo&&ler o la flebografía+

a se&araci"n del yeso se .ace con 6 trazos de sierra el1ctrica que &ermitan se&arar elyeso en 6 ta&as y de se&ararlas con las &inzas es&eciales+ Des&u1s el relleno y el (erseyse mantienen toda*ía y uno &uede cortarlos con ti(eras+ Atenci"n) los trazos de la sierradeben &asar sobre las zonas me(or recubiertas de m4sculos ya que la sierra *ibrante&uede lesionar la &iel en los sitios en los que el .ueso est, directamente subyacente+ En

algunos casos la sierra *ibrante &uede &ro*ocar un calentamiento que &uede quemar la&iel

L+& /'I$CI/ALE& A/A'A(+& DE 8E&+

8eso toráxicoF7raNuial:0ir*e &ara inmo*ilizar la es&alda) el brazo y el antebrazo y se e%tiende adem,s sobre lascrestas ilíacas+ Es un a&arato difícil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser acolc.adas cuidadosamente -fosas ilíacas) cla*ículas) acromion) codos/) todo &ara&roteger el .ueco a%ilar+#ace falta reforzar la uni"n entre la &arte braquial y la &arte tor,%ica con las f1rulasenyesadas en sobre;es&esor+ a &osici"n del brazo con res&ecto al t"ra% es.abitualmente:;Abducci"n M +;Ante&ulsi"n 8= +; Rotaci"n neutra+; Codo fle%ionado a P= ) &u?o en &osici"n funcional+

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El brazo &uede estar &osicionado m,s o menos en abducci"n y rotaci"n seg4n el ti&o delesi"n a tratar+

El brazo &uede estar &osicionado m,s o menos en abducci"n seg4n el ti&o de lesi"n atratar+ na abducci"n im&ortante es quiz,s deseable en los casos de tratamiento defracturas del troquíter y de las ru&turas del manguito de los rotadores &ara e*itar eldes&lazamiento a causa de la sim&le tracci"n de los m4sculos+ a abducci"n es m,sdiscreta en los casos de fractura;lu%aci"n o en los casos de fractura del .4mero+

8eso 7raNuioFante palmar:; Inmo*iliza el codo) el &u?o) el antebrazo; De(a libre los dedos -termina en el &liegue de la &alma&ara de(ar libres a las metacar&o;fal,ngicas/; 0ea una f1rula sim&le o un yeso circular .endido; El yeso no debe molestar la ca*idad a%ilar ; El &u?o es inmo*ilizado en &osici"n funcional+

El eso 2colgante3:

El yeso llamado 2colgante3 es utilizado &ara las fracturas de la e%tremidad su&erior del.4mero y de la di,fisis+ 0e e%tiende &or el antebrazo y el codo &ero no *a necesariamentemuy alto+ o engloba la zona fracturada que no necesita ser inmo*ilizada+ Es a tra*1s del&eso que el 2yeso colgante3 &ermite una reducci"n y una estabilizaci"n de las fracturas+Est, colgado al cuello &or un sistema sim&le en el que la longuitud debe estar bienreglado+; si la atadura es muy larga &ro*ocar, el fen"meno in*erso+

El efecto de tracci"n que se busca con la reducci"n e%iste mientras el su(eto est, en &ie)gracias al sim&le &eso del yeso+

!ara &oder lograr dic.a acci"n en la noc.e) uno &uede instalar sobre el &lan de la camauna tracci"n &or medio de un anillo de yeso sobre el codo) sobre la &rolongaci"n del e(edel .4mero) -el codo re&osa sobre la cama) la mano esta en el cenit) calzado con co(inesy una tracci"n sua*e de 6 Ug+ o menos es a&licada con un sistema de &olea en el e%tremode la cama/+

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Con el yeso colgante) la regulaci"n de la longitud de la correa es lo que &rima+

A la noc.e) el brazo re&osa sobre la cama en rotaci"n neutra y uno &uede mantener unatracci"n muy ligera+

8eso del ante7razo:Inmo*iliza el &u?o y el car&o+a fle%i"n de las metacar&o;fal,ngicas debeser &reser*ada así como la del codo+

#Grula para la mano:0u rol es de inmo*ilizar el &u?o y los dedos+a desde el &liegue del codo .asta la e%tremidad de los dedos y los inmo*iliza en &osici"nde funci"n:!u?o en e%tensi"n0e&araci"n del &ulgar y o&osici"nFle%i"n de las metacar&o;falanginasFle%i"n ligera de los dedos

8eso pel iFpGdico:Inmo*iliza la &el*is y el miembro inferior+ ecesita una mesa es&ecial en la que se &uedaa&oyar el sacro) el t"ra% y un dis&ositi*o de tracci"n sobre los &ies &or medio de botas decuero+ Acolc.ado cuidadoso de las crestas ilíacas) las 4ltimas costillas) los troc,nteres) elco%is y todas las zonas críticas del miembro inferior+ !re*er las f1rulas de refuerzo entre la&arte &el*iana y el miembro inferior+

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#ace falta cuidar &articularmente los bordes a ni*el del e&igastrio) los "rganos genitales yel co%is+ 0e &uede inmo*ilizar los 6 miembros inferiores o uno solo) &ero e%iste inter1s encubrir la raíz del muslo o&uesto+

as diferentes formas de yesos &el*i;&1dicos) A: un solo miembro es solidificado a la&el*is+* : el segundo miembro es unido a la &el*is &or el muslo+C: !el*i;&1dico corto o2yeso .emi;bermuda3+

#Grula cruroFpGdica:Inmo*iliza la rodilla y el &ie+a rodilla est, en e%tensi"n o ligeramente fle%ionada) &ie en ,ngulo de P=V -&uede ser circular/

La rodillera en esada o eso cruroFmaleolar:Tiene como meta inmo*ilizar la rodilla+ Debe subir .asta el &liegueinguinal y descender .asta deba(o de los mal1olos+a regi"n maleolar deber, ser &articularmente &rotegida &or un buenacolc.ado+a r"tula debe ser mo(ada -a ni*el de la bolsa sub cuadrici&ital/ &arae*itar el deslizamiento del yeso .acia el tobillo+E*entualmente) deber, ser sus&endido &or un agu(ero con un su(etador sobre la cintura+

La 7ota pGdica:Inmo*iliza el tobillo y el &ie -en ,ngulo recto/+0e debe &roteger la tuberosidad tibial) el cuello del &eron1) los mal1olos)el tal"n) los metatarsianos+ a talonera es fi(ada &or las *endas de yeso y a&licada sobrelos es&esores a?adidos de nue*o sobre la &lanta+ Debe ser &osicionada delante de labalanza de los mal1olos+

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$eso .ec.o en &osici"n de lordosis) ya sea *ientre &lano entre 6 tablas) o ya sea uncuadro es&ecial+

El lombostat debe tener una buena cantidad de acolc.ado en las zonas de a&oyoy des&u1s debe ser aligerado y a.uecado en la regi"n anterior+

La miner a en esada: A menudo se utilizan las miner*as o collares cer*icales fabricados de material &l,stico ydimensiones regulables+ A *eces) en caso de fractura gra*e de la columna cer*ical) des&u1s de la tracci"n &or estribo o inter*enci"n) uno realiza las miner*as enyesadas+ 0u confecci"n es muydelicada en los &acientes difíciles de *erticalizar) a menudo son cubiertos con una tracci"nque uno de(a durante la confecci"n del yeso y que es a&licada gracias a una .orca mural+; #ace falta un buen a&oyo sobre las crestas iliacas+; as escotaduras anteriores &ueden ser am&lias+; El ment"n) el occi&ital y la frente deben ser &articularmente &rotegidos+

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('A(AMIE$(+ )I'O',IC+ DE LA& #'AC()'A&

/'I$CI/I+& ,E$E'ALE& DE LA +&(E+&-$(E&I&

El material debe ser 2biocom&atible3) es decir que no debe desencadenar reaccionest"%icas) inflamatorias+ El material debe estar libre de todo efecto corrosi*o+

El material met,lico no debe tener defectos ya que &odrían ser el &unto de &artida &arauna ru&tura+ as aleaciones utilizadas deben ser muy resistentes incluso si su *olumen esd1bil+ as aleaciones m,s frecuentes son el cromo) el cobalto y el molibdeno+ Tambi1n seutiliza muc.o el acero ino%idable+

as &lacas de osteosíntesis son fabricadas en todo ti&o de formas y tama?os) a fin de&oder ada&tarlas a todos los .uesos y a todos los ti&os de fractura+

os cla*os centro;medulares utilizados &ara la di,fisis de los .uesos largos e%isten deigual manera en todas las longitudes y calibres) y su colocaci"n se *e facilitada &or unmaterial 2au%iliar3 ada&tado+

as osteosíntesis deben &ermitir una inmo*ilizaci"n reducida y una reeducaci"n &recoz delas articulaciones a fin de obtener la recu&eraci"n de la marc.a sin mayores demoras+

=> ,eneralidades so7re los tornillos las placas de osteosíntesis

Tornillos cl,sicos en metal+ Tornillos reabsorbibles+

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na &inza mantiene la reducci"n durante el atornillado+ Com&resi"n &or una &inza quetoma a&oyo en un tornillo y la &laca atornillada+

$a sea que se utilicen &lacas llamadas auto;com&resoras+ Estas tienen agu(eros o*aladosque &ermiten colocar el tornillo en el e%terior del agu(ero+ El atornillado &ro*ocar, de estamanera un deslizamiento de los .uesos .acia el foco de la fractura mientras que lacabeza del tornillo &enetra dentro de la &laca+ 0e &uede su&rimir así todo el es&acio+

!lacas auto;com&resi*as de la A'+

as osteosíntesis &or &lacas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de lamet,fisis y de la e&ífisis) y son cada *ez menos frecuentes en las di,fisisas &lacas atornilladas son *ariadas &ara &ermitir todas las combinaciones+ En la figurase *en algunos e(em&los con una gama de materiales) muy diseminados en todo elmundo -el material suizo 2A'3/+

Diferentes ti&os de osteosíntesis &or &lacas atornilladas a ni*el de la tibia distal

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!lacas &ara los &eque?os .uesos de la mano y de la mu?eca+ !lacas

moldeadas &ara la osteosíntesis del cotilo+

as &lacas atornilladas modifican la elasticidad de los .uesos+Ellas traba(an me(or al costado de la tensi"n que al costado dela com&resi"n -&or ello deben ser colocadas en el costadoe%terno) &or e(em&lo a ni*el del f1mur/+

as &lacas no &ueden mantener los fragmentos *,lidamentem,s que &or un tiem&o muy corto que es el del desarrollo delcallo+ 0i la consolidaci"n no inter*iene o si es retardada) elesfuerzo absorbido &or la &laca &uede lle*ar a una fractura dela &laca o del tornillo+

Cuando un callo es s"lido) uno debe) sin embargo es&erar un tiem&o &rolongado antes deconsiderar la ablaci"n del material- < meses &or lo menos/+ a ablaci"n es indis&ensable)

sobre todo &ara los .uesos &ortadores a fin que los.uesos &uedan recu&erar sus &ro&iedades mec,nicas) en&articular su elasticidad y su resistencia+

as fracturas recidi*antes des&u1s de la ablaci"n delmaterial son &osibles cuando el .ueso a4n no .arecu&erado sus ca&acidades mec,nicas en el momento dela ablaci"n+ no debe &re*er un &eriodo de re&oso y la&rotecci"n de un bast"n &or unas semanas y sus&ender los de&ortes+

? ,eneralidades so7re los cla os centroFmedulares.

os cla*os son largos tubos met,licos .uecos y .endidos) est,n .ec.os &ara ser introducidos en el f1mur) la tibia y el .4mero+ !oseen muc.as *enta(as y sobre todo &aralas fracturas del 78 medio de las di,fisis+

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E(em&lo de un cla*o &ara la tibia+ E%iste una angulaci"n es&ecialmente concebida &araada&tarse a la forma del canal+

0e &uede introducir un cla*o en la ca*idad medular sin abrir el foco de fractura y sindes*ascularizar) sim&lemente &or acceso de la e%tremidad de los .uesos+ a reducci"n esobtenida sobre la mesa orto&1dica &ara el f1mur y la tibia -mesa &ro*ista de dis&ositi*os&ara tracci"n longitudinal a&licada sobre los &ies o &or estribos con broc.es trans;"seos/y es controlada con radiosco&ia+ El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas dedi,metros crecientes y el cla*o - el calibre y la longitud deben ser elegidos/ es introducidoen la di,fisis+

Reducci"n sobre mesa orto&1dica) abertura del canal medular &or deba(o de latuberosidad tibial e introducci"n del cla*o+

El cla*o estabiliza bien los mo*imientos y &ermite un r,&ido a&oyo) incluso antes que laconsolidaci"n sea obtenida+ os mo*imientos de rotaci"n) a *eces son mal controlados)sobretodo en las fracturas situadas &or deba(o o encima del 78 medio+ En esos casosuno &uede 2bloquear3 el cla*o en las e%tremidades a tra*1s de tornillos trans*ersales queatra*iesan el .ueso y el cla*o a tra*1s de agu(eros es&eciales: es el cla*o bloqueado -*er fracturas de la tibia y del f1mur/+

#iBador externo El fi(ador e%terno es un sistema ideal &ara estabilizar las grandesfracturas abiertas de los miembros+ arias fic.as met,licas son atornilladas a los .uesosatra*esando la &iel) de una &arte y de la otra de la fractura) a distancia de las .eridascut,neas+ as 2r"tulas3 solidifican las fic.as entre ellas y las barras de fi(aci"n se unen alas r"tulas+ 0e &ueden .acer monta(es de todas clases y se &uede realizar tambi1n lacom&resi"n a ni*el del foco+ os grandes deterioros de las &artes blandas &ueden ser curados sin com&rometer la estabilidad+ E%iste una gran *ariedad de fi(adores e%ternos)uno de los m,s antiguos es el fi(ador de #'FF A + 0e &uede .acer un monta(emono&lanar o utilizar dos &lanos de broc.a a M y P= -monta(e en muy resistente/+ Actualmente se utiliza muy a menudo el fi(ador 'rt.ofi% que .ace que las articulaciones&ermitan un monta(e modificable y en ciertos casos &articulares) el fi(ador de I IQAR'que com&rende las broc.as cruzadas e%tendidas sobre los anillos) toman estabilidad enlas *arillas longitudinales+

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Fi(ador de #'FF A mono&lanar y monta(e en + Fi(ador de WAG ER+ Fi(ador deI IQAR' +

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C+M/LICACI+$E& DE LA& #'AC()'A&

E%isten diferentes ti&os) como la com&licaci"n inmediata) secundaria y tardía+

=P LA& C+M/LICACI+$E& I$MEDIA(A&

= LA A/E'()'A C)(0$EAa a&ertura crea una comunicaci"n entre el foco de la fractura y el e%terior+ Este estado&uede lle*ar a un riesgo de infecci"n que es una com&licaci"n gra*e+ El riesgo est, ligadoal grado de ase&sia de la .erida -.erida cubierta de tierra o de &artículas y suciedaddi*ersa) etc+/ y del tiem&o transcurrido desde el accidente -la &ululaci"n microbiana esim&ortante a &artir de las O .oras &osteriores al accidente/+ a &iel &uede &resentar lesiones de gra*edad *ariable y el &ron"stico de&ende del buen tratamiento+a a&ertura cut,nea es clasificada) en Francia) en 8 ti&os seg4n la clasificaci"n deCA C#'IX:F Apertura cutánea del tipo I#erida sim&le) franca) sin des&rendimiento+El tratamiento es sim&le) des&u1s de la desinfecci"n local) uno &uede *ol*er a unir losbordes cut,neos) sin tensi"n con una sutura y &or medio de ello se &uede obtener unacicatrizaci"n sin necrosis secundaria+

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F Apertura cutánea del tipo II#erida muy grande+ os bordes a menudo &resentan contusiones y deben ser estirados

&ara &ermitir la sutura) &ero el cierre es &osible -en caso de necesidad se utiliza unaincisi"n de descarga &osterior/+ os riesgos de una necrosis secundaria son im&ortantes+

F Apertura cutánea del tipo IIIGran &1rdida de sustancia cut,nea que im&osibilita el cierre cut,neo &rimiti*o+ 0enecesita .acer una cobertura &or des&lazamiento de te(ido o &or un trans&lante muscular e in(erto de &iel+

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Tratamiento de las lesiones de las &artes blandas &or cicatrizaci"n dirigida+

F /rincipios del tratamiento de las fracturas en presencia de una a7ertura cutánea.El tratamiento es urgente y se basa en M &rinci&ios:; uc.a contra la infecci"n &or medio de antibi"ticos -&enicilina F AG$ / y &or la&rofila%is de t1tanos+6; Aborda(e quir4rgico de la .erida con anestesia -&iel y te(idos subyacentes eliminaci"nde todos los te(idos de as&ecto no *iable/+ Es necesario cortar los bordes cut,neos demanera econ"mica de modo que el te(ido celular adi&oso subcut,neo se re*italice y&ueda e%&ulsar los cuer&os e%tra?os+ En caso de ser necesario) se deben realizar incisiones en las a&oneurosis y los m4sculos traumatizados y dilacerados+ 0e &uedeagrandar la .erida seg4n el e(e del miembro) &ara &oder lim&iarla me(or) e*acuar el.ematoma y sacar las esquirlas "seas que no se encuentran ad.eridas a los m4sculos+8; 0utura cut,nea: 0"lo se debe realizar una sutura cut,nea en caso de que no seanecesaria una tensi"n e%cesi*a+ En caso contrario) la .erida debe ser de(ada tal comoest,) sim&lemente cubierta con una gasa est1ril y ser, ob(eto de una cirugía &l,stica m,sadelante+ A *eces se &uede cerrar &or medio de una incisi"n de descarga+M; Inmo*ilizaci"n de la fractura+

F Indicaciones de osteosíntesis en los casos de fracturas a7iertasa elecci"n del m1todo de tratamiento de&ende del ti&o de traumatismo y del ti&o defractura:

; 0i no .ay des&lazamiento) el tratamiento orto&1dico es &osible+ !ero un yeso .ace queel control cut,neo sea difícil y se deber, .acer una *entana en el yeso) lo que &uedecom&rometer la calidad de la contenci"n y lle*ar a un des&lazamiento secundario+ na

*ez que la &iel .aya cicatrizado se &odr, recurrir a un tratamiento &or osteosíntesis encaso de ser necesario+ a tracci"n continua &uede constituir un m1todo de es&era+; En caso de fractura &or traumatismo indirecto con una .erida &or dentro y &or fuera concontusi"n del te(ido de la &iel: ti&os y 6) la osteosíntesis es &osible des&u1s de unla*ado cuidadoso+ El encla*ado sim&le o atornillado es el me(or &rocedimiento) asociadocon una antibioticotera&ia de cobertura y un drena(e+; 0i e%isten estragos cut,neos con &1rdida de sustancia y .erida abierta) des&u1s de ungol&e directo) una osteosíntesis interna est, formalmente contraindicada -riesgo deinfecci"n muy im&ortante y el material de la osteosíntesis .ace que la cicatrizaci"n seadifícil en caso de infecci"n/

0e debe o&tar &or un tratamiento orto&1dico &or tracci"n o una osteosíntesis &or fi(ador e%terno+ En caso de &1rdida de sustancia "sea) el fi(ador e%terno &ermite mantener ellargor del miembro mientras se &ueden .acer los in(ertos "seos secundarios+

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? Las lesiones de los mHsculosas lesiones de los m4sculos) son a menudo lesiones benignas+ En ocasiones e%isteninter&osiciones de m4sculos entre los fragmentos "seos que &ueden afectar la reducci"ny es necesario controlar la reducci"n quir4rgicamente+ E%ce&cionalmente) uno &uede *er desbridamientos musculares que &ueden estar acom&a?ados de un síndrome de 2.eridade CR 0#3) dominada &or una insuficiencia renal aguda con mioglobinuria+

Las lesiones asculares ner iosas: &e las de7en tener en cuenta se de7endescartar en forma inmediata

Com&resi"n de la arteria .umeral en el codo y a ni*el del cuello quir4rgico del

.4mero+

; as lesiones *asculares: 0e &uede tratar de una lesi"n sim&le &or com&resi"n -&or unfragmento "seo o &or un .ematoma/+ a su&resi"n de la com&resi"n es urgente+ 0e&uede tratar de una isquemia aguda con e%tremidad fría y ausencia del &ulso debido auna lesi"n muy gra*e: secci"n arterial o disecci"n de la ca&a íntima) que debe ser constatada r,&idamente a tra*1s de una arteriografía) seguida de una e%&loraci"nquir4rgica de urgencia+; as lesiones ner*iosas &ueden deberse tambi1n a un elemento com&resor sim&le) queconlle*a a una &ar,lisis sensiti*a y7o motriz sin interru&ci"n de las fibras ner*iosas-neuro&ra%ia/+ 0e &uede tratar de una lesi"n de las fibras -neurotmesis/) con unadegeneraci"n distal que e%ige muc.os meses &ara &oder regenerarse des&u1s de lare&araci"n quir4rgica+

F El caso particular del síndrome compartimental.Es una urgencia que surge en las &rimeras .oras &osteriores a un traumatismo) con unae*oluci"n r,&ida de las lesiones isqu1micas) ner*iosas y musculares+ El aumento de la&resi"n intra;tisular en un com&artimiento "steo;membranoso -conflicto contenido

contenci"n/ sea a ni*el del miembro inferior) des&u1s de un traumatismo en la &ierna y enla rodilla) ya sea a ni*el del miembro su&erior -*er síndrome de olKmann en lascom&licaciones de los yesos/os signos son dolor) una .i&erestesia seguida de .i&oestesia cut,nea y tensi"n dolorosadel com&artimiento+Tratamiento de urgencia: a&oneurotomía de descarga y mo*ilizaci"n &ara &re*enir lasretracciones+

Q Complicaciones generales:

0e trata esencialmente del síndrome de s.ocK que es frecuente) sobre todo en los&olitraumatismos -cr,neo) t"ra%) abdomen/ y que necesitan de reanimaci"n+?P LA& C+M/LICACI+$E& &EC)$DA'IA&

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des&rendimiento cut,neo cuyos bordes se necrosan+ Luiz,s sea una esquirla "sea que&erfora la &iel) &ro*ocando secundariamente una necrosis que &uede tener consecuencias gra*es) sobre todo si esta se desarrolla ba(o el yeso+ 0e debe considerar abrir el yeso en caso de duda+ A menudo es la e%istencia de un .ematoma que distiendela &iel y que &uede fa*orecer una necrosis -im&ortancia del drena(e en los casoso&erados/+

El tratamiento consiste en eliminar la zona de necrosis+ A *eces la eliminaci"n cut,nea essu&erficial y la cicatrizaci"n ser, es&ont,nea+ A *eces) &or el contrario) las inter*encionesde un ciru(ano &l,stico son necesarias &ara recubrir los .uesos+ YAtenci"n con lae*oluci"n dentro del yesoZ

E(em&los de casos de necrosis cut,nea que lle*an a la e%&osici"n de los fragmentos"seos y una sobre;infecci"n+

#le7itis:

as trombosis *enosas &rofundas &ueden a&arecer y e*olucionar ba(o el yeso y sudiagn"stico no &uede .acerse) dado que el e%amen clínico es im&osible -&al&aci"n de la&antorrilla en &articular/+!ueden a&arecer a &esar de la &re*enci"n sistem,tica &or medio de un tratamientoanticoagulante+ A *eces .ace falta &edir un ecodo&&ler o una flebografía -en caso denecesitar la de&osici"n del yeso/a &rofila%is anticoagulante) la mo*ilizaci"n &recoz) la ele*aci"n y las contraccionesmusculares acti*an la circulaci"n de retorno y e*itan la 1stasis *enosa+

Q Los desplazamientos secundarios 7aBo el eso.

os des&lazamientos secundarios deben ser descartados &or medio de radiografíassistem,ticas de control en las &rimeras semanas+ 0iem&re son &osibles) incluso con losyesos bien .ec.os+ 0on fa*orecidos &or la formaci"n de edemas y &or los mo*imientos+os des&lazamientos secundarios &ueden ser corregidos &or medio de gi&sotomías+ Estasconsisten en cortar &arcialmente el yeso sobre 678 de la circunferencia y .acer [bostezar[&ara corregir el defecto a%ial+ n &eque?o calce de madera mantiene la correcci"n quedebe ser *erificada &or medio de una radiografía+ na *ez *erificada la correcci"n) el yesoes nue*amente estabilizado mediante nue*as *ueltas de bandas) es&ecialmente a ni*elde la gi&sotomía+ 0e im&onen los controles radiol"gicos cada < días+

Es indis&ensable que la cobertura deba(o del yeso sea gruesa &ara &oder realizar estamaniobra de gi&sotomía sin da?ar la &iel -riesgo de com&resi"n/+0e &uede realizar este ti&o de correcci"n .asta la 8\ semana+

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En caso de des&lazamiento secundario de una fractura) se &uede decidir cambiar el modode tratamiento y &racticar una osteosíntesis+

E(em&lo de una gi&sotomía &ara corregir un des&lazamiento en *algus de la &ierna+

R (rastornos tróficosa algoneurodistrofia o síndrome de 0 DECU) u osteo&orosis ,lgica &ost;traum,tica esuna com&licaci"n &robablemente ligada a trastornos *asomotores sobre un terreno amenudo &articular -neurodist"nico/) fa*orecido tambi1n &or la diabetes o el alco.olismo+Esta afecci"n &uede a&arecer des&u1s de traumatismos mínimos) de fracturas) deesguinces o de inter*enciones quir4rgicas+ no &uede darse cuenta en el momento deretirar el yeso o la f1rula+a &rimera fase se caracteriza &or dolor) trastornos *asomotores y trastornos tr"ficos+ osmismos desa&arecen des&u1s de algunas semanas+os dolores son difusos) intensos) &ermanentes) y se agra*an con el mo*imiento+El edema es difuso

n as&ecto ro(o y *iol,ceo de la &iel con .i&er;sudoraci"n#i&ertermia local &ero sin fiebreRigidez articular que se instala r,&idamente -enmascarada cuando .ay un yeso/+

E%isten formas &articulares 2síndrome .ombro mano3 o las formas que atacan todo elmiembro su&erior o inferior -&ie) rodilla) cadera/+a biología sanguínea es normal+a radiografía muestra una desmineralizaci"n "sea con osteo&orosis de las zonasmetafiso;e&ifisiarias -osteo&orosis cl,sica/+ as interlíneas son normales+a remineralizaci"n es lograda des&u1s de *arios meses) incluso m,s de un a?o enocasiones+a centellografía "sea con tecnecio muestra una .i&erfi(aci"n regional intensa en lostiem&os angiogr,ficos que a&arecen des&u1s del debut de la enfermedad -testigo fiel dela e*oluci"n/a R+ + muestra los signos tí&icos y &recoces -edema y 1stasis *ascular en los .uesosmedulares/

El tratamiento es difícil y largo+ #ace falta calmar el dolor -analg1sicos) AI E0/ &ara &oder lograr la reeducaci"n+ 0e indica re&oso+ El tratamiento .ace referencia a la calcitonina-durante O semanas/) asociada a la Kinesiotera&ia una *ez que los dolores son atenuados+

a fase fría se caracteriza &or una regresi"n del dolor y del edema &ero los trastornostr"ficos se acent4an -modificaci"n de tegumento) atrofia del te(ido subcut,neo) caída del&elo/+

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Capas Hueso, Fracturas, Inyeccion Triple y Cuadruple.doc