CAPÍTULO IX Manejo inicial de enfermería del paciente ...de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que in-

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO IX

Manejo inicial de enfermería del paciente

politraumatizado

Esperanza Guasca Caicedo, Enf.Clínica de Urgencias M. y T. GuttFundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado constituye hoyun grave problema de salud pública, da-

dos los altos índices de lesiones por la violen-cia que vive Colombia. Desde el punto de vis-ta epidemiológico, el trauma múltiple tambiénresulta de los accidentes automovilísticos eindustriales. En los países desarrollados, és-tos son la causa principal de trauma.El alto costo biológico y económico que ge-nera la atención del trauma, no solamente enel tratamiento del estado agudo sino en la re-habilitación, obliga a un manejo inicial coordi-nado y disciplinado por parte del equipo desalud, tanto en la fase prehospitalaria comoen el nivel hospitalario.Los primeros 30 minutos son fundamentalespara la toma de decisiones: pueden significarla diferencia entre la vida y la muerte y entreuna calidad de vida aceptable o incapacitante.Por lo tanto, se debe contar con un equipointerdisciplinario idóneo para la atención in-mediata y eficaz. Además, con un plan deemergencia que permita atender en formaordenada y expedita un alto volumen de pa-cientes con trauma múltiple secundario a de-sastres naturales o desastres ocasionados porel hombre, como son las bombas y los aten-tados terroristas.

La enfermera del servicio de urgencias debeasumir un papel líder en la atención del pa-ciente con trauma múltiple y trabajar en coor-dinación con médicos, auxiliares de enferme-ría, terapistas respiratorias y demás integran-tes del equipo de salud presente en el mediohospitalario.

EPIDEMIOLOGÍA

Las lesiones resultantes de la violencia inter-personal afectan la salud de miles de colom-bianos. Mientras la naturaleza criminal de esteproblema social ha sido denunciada y exami-nada, solo recientemente han ganado aten-ción las enormes implicaciones que tiene laviolencia para la salud pública.Cada año fallecen en Colombia más de 30.000personas como resultado de la violencia inter-personal, homicidios y accidentes de tránsito.La tasa más alta, tal vez sin par en el mundo,es la de homicidios; sin embargo, se encuen-tra en descenso desde 1994 y en 1998 seobservó la tasa más baja (54 por 100.000 ha-bitantes) de la década de los noventa. La tasade muerte por accidente de tránsito es 19 por100.000 habitantes.

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CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Los homicidios por arma de fuego y por armacortopunzante se ubican en el primero y segun-do lugar, respectivamente, en los grupos de 15a 44 años, siendo 7 veces mayor el número dehomicidios por arma de fuego. Del total demuertes violentas registradas en 1998, 30%correspondió a jóvenes entre 15 y 24 años y28% al grupo entre 25 y 34 años. La gran mayo-ría de las víctimas (88%) pertenecía al géneromasculino, encontrándose que por cada 7 hom-bres fallecidos violentamente muere una mujer.En 1998 se registraron 52.965 personas le-sionadas por accidentes de tránsito. En losaccidentes de tránsito, por cada 7 personaslesionadas hubo una persona fallecida.Entre los indicadores de salud, la muerte pre-matura medida a través de los años de vidapotencialmente perdidos (AVPP) presenta undescenso progresivo entre 1994 y 1998. En1998 se perdieron 1.320.443 AVPP; la mayorproporción correspondió a homicidios, segui-da de muertes por accidente de tránsito. A di-ferencia de los AVPP, los años de vida saluda-ble (AVISA) registraron un incremento de 7%(19.061 AVISA). El mayor número de AVISA seperdió en el grupo de los 25 a los 34 años.El ausentismo laboral por trauma es enorme,y paralelamente se debe calcular el alto costode las pensiones por invalidez definitiva y laincapacidad temporal de sujetos jóvenes. Elcosto de atención de estas personas es muyelevado, con un gran impacto económico paralos sistemas asistenciales tanto estatalescomo privados, además del daño social y eco-nómico que produce en las familias afectadas.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

La mortalidad por politraumatismo presentatres momentos de suma importancia en el pro-ceso de la toma de decisiones:

1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocu-rre en el mismo momento del accidentedebido a lesiones graves que afectan unoo más órganos vitales; son muertes inevi-tables.

2. El segundo pico en la tasa de mortalidadocurre el periodo de tiempo que va desdeminutos hasta pocas horas después del ac-cidente. La actuación durante este periodoprehospitalario, o sea, la llegada de las am-bulancias, las medidas de soporte vital bá-sico, la prevención de lesiones derivadasde la manipulación del accidentado, debeser rápida y eficaz. Esto corresponde tan-to al personal que acude en primer térmi-no, como al personal médico y paramédicoque se encarga de la asistencia prehospi-talaria y al personal del centro de atenciónhospitalaria receptora. Muchas de lasmuertes que se producen en este períodode tiempo son prevenibles; una actuaciónrápida y adecuada en este periodo puededisminuir, en forma sustancial, la mortali-dad y la morbilidad derivadas de lostraumatismos graves.

3. El tercer pico en la tasa de mortalidad seproduce en el hospital trascurridos días oinclusive semanas después del accidente.Las muertes se deben a complicacionessistémicas postraumáticas o posquirúrgi-cas. Pero aquí también una actuación ini-cial adecuada, oportuna y eficaz, por per-sonal idóneo, puede contribuir a la dismi-nución de la mortalidad y morbilidad.

La organización inicial de la asistencia delpaciente politraumatizado supone:1. Una evaluación rápida (triage de campo)

para definir el lugar de traslado, teniendoen cuenta que no siempre el lugar más ade-cuado es el más cercano, sino más bienaquel que cuenta con los recursos paraatender al paciente de acuerdo con la com-plejidad de sus lesiones.


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2. Soporte vital básico (respiratorio, accesosvenosos, inmovilización de la columna).

3. Información completa por radio sobre elestado del paciente, signos vitales, estadode conciencia, procedimientos realizados,a fin de preparar la sala de trauma y el re-curso humano pertinentes para recibir elpaciente.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La atención de enfermería en el servicio deurgencias está orientada al cuidado rápido yapropiado durante la reanimación inicial y laestabilización del paciente politraumatizado.Esta guía está basada en las recomendacio-nes del Comité de Trauma del Colegio Ameri-cano de Cirujanos en su programa Avanzadode Apoyo Vital en Trauma (ATLS).Los cuidados del paciente politraumatizadocomienzan con la evaluación primaria que in-cluye la vía aérea, con las precauciones debi-das en cuanto a la columna cervical, la respira-ción, la circulación y un breve examen neuro-lógico. Una vez completada la valoración pri-maria, se desnuda el paciente, se le cubre pa-ra mantener la temperatura corporal y se rea-liza una determinación detallada de los signosvitales. Por último, se lleva a cabo una evalua-ción secundaria más detallada, de la cabezaa los pies, para identificar posibles lesiones;estas evaluaciones se deben realizar en for-ma simultánea.

REVISIÓN PRIMARIA

El objetivo de la valoración primaria es la iden-tificación de lesiones que amenazan la vidadel paciente e iniciar el manejo de acuerdocon el ABCDE del trauma, según el ManualATLS del Colegio Americano de Cirujanos:

A: Vía aérea con protección de la columna cer-vical.

B: Ventilación y respiración (breathing).C: Circulación y control de hemorragias.D: Déficit neurológico.E: Exposición.A. Vía aérea con protección de la columnacervical

Antes de cualquiera otra acción, se debe ase-gurar la vía aérea, controlando la columna cer-vical (“todo paciente que ingresa con traumamúltiple tiene lesión de la columna cervicalhasta que se demuestre lo contrario”). Hay quebuscar signos de obstrucción de la vía aéreaocasionados por cuerpos extraños, fracturasde mandíbula o de huesos faciales, lesión detráquea o de laringe, vómito o sangre.Signos y síntomas: disnea, respiración laborio-sa, cianosis, traumatismos de cara o cuello,ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesi-cular, incapacidad para hablar, diaforesis,taquicardia.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA• Respiración ineficaz: visible uso de los

músculos accesorios de la respiración, porobstrucción de la vía aérea o edema.

• Alteración en el intercambio gaseoso: cia-nosis y disnea por obstrucción de la víaaérea.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:1. Apertura de la vía aérea mediante eleva-

ción del mentón por tracción de la mandí-bula, sin hiperextensión del cuello; retirarcuerpos extraños y aspirar secreciones,vómito y sangre.

2. Inmovilización del cuello con un collar rígido.3. Oxigenación a concentraciones altas me-

diante un dispositivo de bolsa y válvula(100%) o con máscara de Venturi (50%).

4. Monitoría de la función respiratoria por me-dio de la saturación percutánea aseguran-

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do la FiO2 necesaria para mantener la sa-turación en 90% ó más.

5. Asistir al médico durante la intubación en-dotraqueal o, si es el caso, la realizaciónde cricotiroidotomía.

6. Verificación de la permeabilidad de las fo-sas nasales en los niños menores de 12meses de edad, que son respiradores na-sales obligatorios.

7. Evaluación frecuente de la respiración enniños pequeños (en quienes se utiliza lasonda endotraqueal sin manguito) por elriesgo de desplazamiento o desalojo.

B. Ventilación y respiración (breathing)Asegurar una vía aérea permeable es el pri-mer paso para una correcta ventilación. Si larespiración no mejora después de despejar lavía aérea, se deben buscar otras causas: untrauma torácico directo (fracturas costales)causa dolor y provoca hipoventilación e hipo-xemia; el traumatismo craneano puede pro-vocar patrones respiratorios anómalos y com-prometer la ventilación, y una lesión medularalta provoca respiración abdominal y paráli-sis de los músculos intercostales. En pacien-tes con trauma torácico se deben identificaren forma prioritaria el neumotórax, la contu-sión pulmonar y el hemotórax, porque ponenen inminente riesgo la vida del paciente.Neumotórax a tensión: el mecanismo que loocasiona es el trauma directo. Los signos ysíntomas son ausencia del murmullo vesiculardel lado afectado, hiperresonancia, dificultadrespiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicar-dia, hipotensión, sudoración, ingurgitación devenas yugulares, enfisema subcutáneo y des-viación de la tráquea hacia el lado no afectado.Tórax inestable: resulta de la fractura de cua-tro o más costillas en un mismo hemitórax yse manifiesta por asimetría y movimiento nocoordinado durante la respiración (movimien-to paradójico de la zona de la pared torácica

afectada), dolor severo, disnea, disminuciónde la expansibilidad pulmonar, respiración rá-pida y superficial, cianosis.Neumotórax abierto: lo produce una herida enel pecho, y se caracteriza por la salida de bur-bujas que indican lesión pulmonar.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:• Alteración del intercambio gaseoso.• Alteración de la ventilación: hipoventilación

alveolar, relacionada con obstrucción me-cánica, lesión de estructura anatómica (le-sión de médula cervical, hemo-neumotórax,tórax inestable, contusión pulmonar).

• Déficit de la oxigenación tisular, relaciona-do con aumento de la demanda de oxíge-no y disminución del aporte.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:1. Exposición del pecho del paciente e ins-

pección de los movimientos respiratorios;determinar la frecuencia respiratoria.

2. Verificar la permeabilidad de la vía aérea.3. Si no hay respiración espontánea, realizar

la reanimación básica y avanzada. Asistiral médico en la intubación endotraqueal.

4. Si hay repiración espontánea, oxigenacióna concentraciones altas con un dispositivode bolsa y válvula (100%) o con máscaraVenturi (50%).

5. Búsqueda de signos de neumotórax a ten-sión, tórax inestable, neumotórax abierto.

6. Asistir al médico en la colocación de untubo de tórax.

7. Monitoría permanente del patrón respiratorio.8. Cubrir la herida torácica con una gasa es-

téril, sólo en tres extremos; el extremo li-bre permite la presión negativa y evitaneumotórax a tensión.

C. Circulación y control de la hemorragiaEl diagnóstico inicial de shock es clínico y sebasa en la evaluación de la perfusión de losórganos y de la oxigenación tisular. El shock


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representa la manifestación más importante delcompromiso circulatorio: al disminuir aguda-mente el volumen sanguíneo, la primera res-puesta del organismo a la pérdida hemática esla vasoconstricción periférica para preservar elflujo sanguíneo al cerebro, corazón y riñones.En las situaciones no complicadas hay unarespuesta gradual a la hemorragia que per-mite clasificar a los pacientes politraumati-zados en cuatro grupos diferentes, según laspérdidas sanguíneas, los signos vitales, la diu-resis horaria y el estado mental (Tabla1).Las causas del shock no hemorrágico quedeben descartarse son:1. Shock cardiogénico: resultado de una dis-

función miocárdica secundaria a traumamiocárdico, taponamiento cardiaco, embo-

lia grasa o, más raramente, infartos miocár-dicos asociados con el trauma. El diagnós-tico de taponamiento cardiaco lo sugierensignos como taquicardia, disminución delos sonidos cardíacos e ingurgitación de lasvenas del cuello en un paciente hipotensoque no responde a la reposición de líquidos.

2. Neumotórax a tensión: es una urgencia qui-rúrgica que se resuelve con toracostomíainmediata.

3. Shock neurogénico: sucede en pacientescon lesiones de la médula espinal; el signoclásico de este tipo de shock es la presen-cia de hipotensión sin taquicardia.

Signos y síntomas: punto sangrante eviden-te, taquicardia, pulsos débiles, piel fría y páli-da, diaforesis, taquipnea, alteración del esta-do de conciencia, retraso del llenado capilar,oliguria o anuria.

TABLA 1. ESTADOS DE SHOCK SEGÚN LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEASPérdidas de FC por FR por TA Diuresis(ml) Signos / Estado Volumensangre (%) minuto minuto Sistólica síntomas mental administrado

10 - 15 < 100 14 - 20 Normal 50 Hipotensión Ansiedad Cristaloidespostural ligera hasta 2000 mL

15 - 30 101 – 119 21 - 30 Descenso 30 Taquicardia, Ansiedad Cristaloidesmoderado sed y moderada hasta 6000 mL

debilidad30 - 40 120 – 139 31 - 40 60 – 80 5 - 10 Palidez, Ansiedad Cristaloides /

oliguria y severa y sangreconfusión confusión

> 40 > 140 > 40 40 - 60 0 Anuria, Letargia Cristaloides /coma, sangremuerte

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:• Riesgo potencial de disminución de la per-

fusión tisular, cerebral, cardiaca, pulmonar,renal, relacionado con traumatismo o com-presión de vasos sanguíneos, hipotensióny respuesta simpática por estrés (vaso-constricción).

• Riesgo de disminución del gasto cardiacopor disminución de la precarga secundariaa hemorragia.

• Riesgo potencial de hipotermia, por dismi-nución de la perfusión tisular y las medi-das de reanimación.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:1. Evaluación del paciente: estado de con-

ciencia, llenado capilar, coloración de la piely la temperatura corporal.

2. Conservación de la temperatura corporal yevitar hipotermia por exposición prolonga-da. En lo posible, colocar cobijas térmicas,administrar líquidos endovenosos y sangrecalientes (a la temperatura corporal, 37º C).Un método adecuado es calentar las solu-ciones cristaloides en un horno microondasdurante algunos segundos, de la siguientemanera: bolsa de lactato de Ringer o solu-ción salina normal de 1.000 mL durante 1minuto y 33 segundos; bolsa de lactato deRinger o solución salina normal de 500 mLdurante 52 segundos y bolsa de soluciónsalina normal de 250 mL durante 30 se-gundos, para mezclar con la sangre (estostiempos deben ser estandarizados por per-sonal especializado en cada hospital y ve-rificados periódicamente).

3. Canalización de dos venas de calibre grue-so, como mínimo, preferiblemente que nosea en pliegues, con catéter periférico No.14 a 16 para un paciente adulto y 20 a 24en niños menores. En casos de canaliza-ción difícil, asistir al médico en el accesointraóseo (en niños menores de cinco años)o acceso a la vena por venodisección.

4. Administración de soluciones cristaloides,como lactato de Ringer, que es una solu-ción isotónica con similar composición a ladel líquido extracelular. La dosis inicial esde 2.000 ml en bolo en un adulto.

5. Recolección de muestras de sangre parahemoclasificación y reserva, hemoglobinay hematocrito; además, se deben dejar enreserva muestras para el caso en que elpaciente tenga antecedentes de enferme-dad asociada que empeora su situación ac-tual. Se sugiere que las muestras sean to-madas después de iniciar la reposición delíquidos endovenosos.

6. En caso de hemorragia externa, aplicar pre-sión directa sobre el sitio sangrante con unacompresa estéril o un vendaje compresivo.

7. Evaluación de signos de taponamiento car-diaco, como hipotensión, ingurgitación yu-gular, disminución de los ruidos cardiacos,y preparar el equipo y asistir al médico du-rante la pericardiocentesis o procedimien-to de ventana pericárdica.

8. Inserción de sonda vesical Nº 16 o 18 paramonitoría del estado de la volemia, previaevaluación de las contraindicaciones delprocedimiento, tales como, sangrado ge-nital o trauma pélvico. La diuresis del adul-to debe ser no menos de 30-50 mL/hora yde 1 mL/kg / hora en el paciente pediátrico.

9. La reposición de líquidos en los niños serealiza de la siguiente manera:• 20 mL/kg de cristaloides en goteo intra-

venoso rápido; si no hay respuesta, re-petir un bolo de 20 mL/kg de una solu-ción cristaloide isotónica en goteoendovenoso.

• Para la transfusión en niños, adminis-trar 10 mL/kg de glóbulos rojos concen-trados.

D. Déficit neurológicoLa evaluación inicial del estado de concienciacomienza en el momento con la recepción delpaciente en la sala de trauma, por medio del


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diálogo con el paciente y de los diferentes pro-cedimientos que pueden producirle dolor; pos-terior al ABC, se comprueba el estado de laspupilas y se determina el grado de compromi-so neurológico.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:• Alteración de la eliminación urinaria rela-

cionada con vejiga neurogénica.• Riesgo potencial de alteración de la termo-

rregulación, secundario a trauma de lamédula espinal.

• Dolor relacionado con estimulación de lasterminaciones nerviosas.

• Riesgo potencial de lesión de la integridadde la piel relacionado con inmovilidad se-cundaria a parálisis y déficit de la perfu-sión tisular.

• Alteración del patrón cognoscitivo-percep-tual relacionado con aumento de la presiónintracraneana secundario a trauma craneo-encefálico, trauma medular o cervical.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:1. La primera revisión neurológica permite

establecer la severidad de la lesión pormedio de la escala de coma de Glasgowen adultos, y de la escala de coma de Glas-gow modificada en la población pediátrica.

2. Mantenimiento lineal de la médula espinalpor medio de la tabla para inmovilizaciónespinal.

3. Oxigenación a concentraciones altas conun dispositivo de bolsa y válvula (100%) ocon máscara de Venturi (50%).

4. Administración de analgésicos según indi-cación médica.

E. Exposición evitando la hipotermiaSe expone el paciente retirando toda la ropa;en ocasiones es necesario cortarla. Se des-nuda al paciente para identificar rápidamentelas lesiones, pero luego se lo debe cubrir paraevitar la hipotermia, que en el politraumatizadoes común y tiene efectos nocivos. Se deben

tomar medidas para preservar el calor corpo-ral que incluyen cobijas calientes, líquidosendovenosos tibios y aumento la temperatu-ra de la sala de trauma (si dispone de aireacondicionado).DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:• Riesgo de alteración de la temperatura

corporal relacionado con exposición pro-longada al medio ambiente.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:1. Desnudar totalmente el paciente. En gene-

ral es preferible retirar la ropa cortándola.No exponer innecesariamente a la persona.

2. Administración de líquidos tibios.3. Evitar mantener el paciente húmedo con

secreciones o sangre.

REVISIÓN SECUNDARIA

Una vez realizada la revisión primaria, y con-trolados los parámetros del ABC, se efectúaun examen completo para evaluar todos lossistemas en forma ordenada en un corto pe-riodo de tiempo.Durante la revisión secundaria se reevalúa elABC, se completan la anamnesis, el examenfísico y los estudios diagnósticos que esténindicados.Anamnesis: se debe interrogar al pacientenuevamente, si su estado lo permite, o a susfamiliares o al personal que prestó la aten-ción prehospitalaria, para conocer los even-tos relacionados con el mecanismo del trau-ma, el estado inicial luego de ocurrido el trau-ma y los antecedentes personales; se utilizala nemotecnia AMPLIE sugerida por el Cole-gio Americano de Cirujanos: A alergia a medi-camentos; M medicamentos que ha recibidoy que toma en forma rutinaria; P patológicos(enfermedades concurrentes que pueden

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comprometer o complicar el estado del pacien-te); Li libaciones y última ingesta; y E eventosintervencionistas (operaciones anteriores altrauma, diálisis).Examen de cabeza a pies: consiste en unavaloración detallada y sistemática de todo elcuerpo, incluye auscultación, inspección, pal-pación y percusión.1. Cabeza y cuello: examinar la cabeza en

busca de heridas evidentes, hemorragiasexternas, deformidades, elementos empa-lados o drenaje nasal o auricular. En elcuello, observar heridas evidentes, hemo-rragias externas, distensión de las venasyugulares, posición de la tráquea.

2. Tórax: inspección de heridas que aspiran,movimientos respiratorios, hemorragia ex-terna, enfisema subcutáneo.

3. Abdomen: signos de traumatismo eviden-te, hemorragia externa y objetos empala-dos. La rigidez, la distensión y el dolor sonsignos de posibles lesiones internas y dehemorragia activa.

4. Pelvis: signos de traumatismos óseo y detejidos blandos, inestabilidad de la pelvisque evidencia fractura.

5. Genitourinario: hemorragia externa, objetosempalados, sangre en el meato uretral, he-morragia vaginal o hematoma escrotal. Entoda mujer se debe realizar examen vaginalpara descartar lesiones internas.

6. Extremidades: signos de traumatismo evi-dentes, hemorragia externa, objetos empa-lados o deformidades; se determina el tiem-po de llenado capilar y se determina la pre-sencia y calidad de los pulsos, los cualesdeben ser iguales en ambas extremidades.

7. Espalda: debe girarse el paciente en blo-que para evaluar la columna en busca dedolor o deformidad, los glúteos y las extre-midades inferiores. Debe determinarse eltono rectal y revisar las heces en busca desangrado interno.

8. Evaluación neurológica de acuerdo con laescala de coma de Glasgow.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:1. Riesgo de alteración del intercambio ga-

seoso relacionado con obstrucción de la víaaérea baja por retención de secreciones.

2. Riesgo de infección relacionado con obje-tos empalados en la pared torácica, paredabdominal, extremidades.

3. Riesgo de alteración del volumen sanguí-neo relacionado con hemorragia conteni-da en extremidades, sangrado interno ab-dominal o pélvico.

4. Alteración del patrón de la actividad física.ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

La actuación de la enfermera en el equipo desalud debe ser complementaria con las de-más especialidades que manejan el pacientecon trauma múltiple.1. Valoración permanente del estado de con-

ciencia del paciente.2. Monitoría de los signos vitales: frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y satura-ción de oxígeno, temperatura corporal ytensión arterial.

3. Inserción de sonda nasogástrica Nº 18 paradescomprimir el estómago y disminuir el ries-go de broncoaspiración. La inserción de unasonda por vía nasal está contraindicada enlactantes, que respiran en forma obligatoriapor la nariz; en este caso se utiliza la víaorogástrica. También se contraindica en pre-sencia de traumatismo craneal o facial (le-sión maxilofacial o fractura de la fosa ante-rior del cráneo) por el riesgo de penetracióninadvertida al encéfalo a través de la placacribiforme o del hueso etmoides; en estospacientes se recomienda la vía orogástrica.

4. Control de la volemia mediante la adminis-tración de líquidos endovenosos y monito-ría horaria de la eliminación urinaria.


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5. Succión de secreciones de acuerdo con lasnecesidades del paciente.

6. Administración de analgésicos para manejodel dolor y evaluación de la efectividad delmismo.

7. Administración de antibióticos según la in-dicación médica, para disminuir el riesgode infección.

8. Administración de toxoide antitetánico.9. Valoración constante de la integridad de la

piel y cambios de posición.10.Curación de heridas; mantenerlas secas y

determinar constantemente el sangrado.11.Reposo y soporte de articulaciones con

lesiones agudas.12.Instrucción al paciente sobre el manejo y

cuidado de inmovilizaciones.13.Ayuda al paciente durante la movilización.14.Traslado del paciente, después de su es-

tabilización y con monitoría permanente,para estudios diagnósticos, a salas de ci-rugía o a la unidad de cuidado intensivo.

15.Informar los cambios al médico tratante.16.Disminuir la ansiedad del paciente con ex-

presiones de apoyo, amabilidad e informa-ción sobre su estado actual y los procedi-mientos que se han de realizar.

17.Información a la familia sobre la situacióndel paciente (actividad conjunta entre médi-co y enfermera) y permitir el acompaña-miento del paciente cuando sea pertinente.La presencia de los padres en el pacientepediátrico es esencial para ayudar al niñoa afrontar el estrés de la lesión traumática.

En la evaluación secundaria existen otros as-pectos que se deben analizar, los cuales pue-den incidir en el tratamiento y posterior ma-nejo del paciente con trauma múltiple:• Edad: el traumatismo es la principal causa

de muerte durante las primeras cuatro dé-cadas de la vida. Los mecanismos de trau-

ma difieren entre los grupos de edad: lospacientes más jóvenes a menudo se venenvueltos en accidentes de tránsito o enacciones violentos, mientras la causa prin-cipal de lesiones en los ancianos son lascaídas y en los niños los traumatismos ce-rrados constituyen cerca de 80% de loscasos de trauma.

• Enfermedades preexistentes: ciertas enfer-medades pueden predisponer a lesiones oaumentar y agravar las complicaciones deltrauma. Son de especial consideración lospacientes con diabetes mellitus, enferme-dad cardiovascular, enfermedad vascularperiférica.

• Medicamentos: ciertos medicamentos pre-disponen a lesiones: agentes antidiabéti-cos, antihipertensivos, antiarrítmicos, anti-histamínicos, antineoplásicos, barbitúricos,benzodiazepinas, diuréticos, narcóticos,etc.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Al terminar la revisión secundaria, se debenrealizar exámenes complementarios que per-mitan determinar o descartar lesiones ocasio-nadas por el trauma.Radiografías: de columna cervical, tórax,pelvis y columna toracolumbar (si hay doloren la espalda o déficit neurológico).Tomografía axial computadorizada (TAC):si se relata pérdida del conocimiento o si elpaciente llega agitado o con cambios de com-portamiento, se debe realizar una TAC decráneo.Ecografía abdominal: es de gran utilidad enla exploración del abdomen doloroso.

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CONSIDERACIONES GENERALES

PACIENTES PEDIÁTRICOS• El sistema esquelético es inmaduro y flexi-

ble; en consecuencia, puede haber una le-sión subyacente grave en ausencia de frac-turas.

• Los niños, en especial los más pequeños,tienen una termorregulación inmadura oinadecuada, por lo cual es fundamentalmantener el calor corporal.

• Los niños compensan bien la hipovolemia,y por ello los signos clínicos de shock (enespecial la hipotensión) pueden estar en-mascarados por un periodo prolongado detiempo.

PACIENTES ANCIANOS• Hay disminución de la capacidad para com-

pensar.• La mortalidad aumenta con la edad.• La respuesta a los medicamentos puede

alterarse con la edad.• La respuesta inmune está disminuida.• La termorregulación está disminuida.Mecanismos de lesión que aumentan lamortalidad en personas politraumatizadas:• Salida del vehículo: expone al paciente a

sufrir todo tipo de mecanismos traumáticos.• Muerte de otros pasajeros.• Extricación de más de 20 minutos.• Caída mayor de seis metros.• Volcamiento del vehículo.• Atropellamiento con despido: trauma crá-

neoencefálico, lesiones torácicas y abdomi-nales, fracturas de extremidades inferiores.

• Choque de automóviles a más de 60 km/hora.

• Choque de motocicleta a más de 30 km/hora.

• Impacto frontal: con deformación del volan-te, estallido radiado del parabrisas. El tipode lesiones que se deben sospechar son:fractura de columna cervical, contusión

miocárdica, neumotórax, ruptura de la aor-ta por desaceleración, ruptura de hígado obazo, fractura de pelvis o del acetábulo.

• Colisión con impacto posterior: lesión decolumna cervical.

RECOMENDACIONES GENERALES

Comprende las actividades de enfermería enla preparación y organización de los recursoshumanos y físicos para la atención del pacien-te politraumatizado. Además, las normas yprocedimientos básicos orientadas a prevenirlesiones iatrogénicas en el paciente y acciden-tes laborales en el equipo de salud.1. Técnica aséptica en todos los procedimien-

tos.2. Uso de los elementos de protección perso-

nal (gafas, guantes, delantal impermeable,gorro, tapabocas) y normas de bioseguri-dad, según las recomendaciones de losCenters for Disease Control and Prevention(CDC).

3. Registro detallado y preciso de los cam-bios en el estado del paciente.

4. Mantener la sala de trauma equipada conlos elementos necesarios para el manejodel paciente politraumatizado en urgencias:• Instrumental quirúrgico: cricotiroidoto-

mía, toracotomía, tubo de tórax, equipode pericardiocentesis, lavado peritoneal,venodisección, taponamiento nasal ysutura.

• Equipos:- Monitor no invasivo de presión arterial,

electrocardiografía, oximetría de pulso,frecuencia respiratoria y temperatura.

- Calentador de líquidos (horno micro-ondas).

- Bombas de infusión.• Suministros: equipo de aspiración de se-

creciones, ambú y equipo de intubaciónendotraqueal, catéteres endovenosos


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de todos los calibres, equipos de infu-sión y transfusión, sondas vesicales devarios calibres, sondas nasogástricas devarios calibres, catéteres centrales, tu-bos de tórax de diferentes calibres, ele-mentos de curación, férulas y tablas deinmovilización, collar cervical de variostamaños, equipo de oxigenoterapia. Es-tos elementos deben mantener instala-das las conexiones de oxígeno y suc-ción y estar preparados en bandejas quefaciliten su uso.

• Soluciones cristaloides: lactato de Rin-ger y solución salina normal.

• Medicamentos: sedantes, relajantesmusculares, electrolitos, anticonvulsi-vantes, antiarrítmicos y analgésicos.

Se recomienda revisar el inventario de estoselementos en forma permanente al comienzode cada turno y hacer la reposición inmedia-tamente después de la atención de unpaciente.

ESQUEMA DE ACTUACIÓNDE ENFERMERÍA

La eficacia y eficiencia de la intervención deenfermería en el manejo del paciente politrau-matizado se logra con un equipo en el cualcada miembro tiene funciones definidas, conel propósito de evitar la duplicación de activi-dades o la subutilización de los recursos. Lasfunciones de Enfermería en el manejo del trau-ma deben ser enseñadas en el programa deinducción en el momento del ingreso al servi-cio de urgencias y deben ser fijadas en un lu-gar visible en la sala. Asimismo, las enferme-ras y auxiliares de enfermería deben recibircapacitación en el manejo del paciente poli-traumatizado.Se propone el siguiente esquema de actua-ción, para el profesional de enfermería y para

el auxiliar de enfermería en el manejo inicialdel paciente politraumatizado.Enfermera 1: (enfermera líder)1. Evaluación inicial del paciente.2. Evaluación y manejo de la vía aérea y la

ventilación.3. Evaluación del estado de conciencia.4. Informar y tranquilizar el paciente sobre los

diferentes procedimientos que se realiceny sobre su estado actual.

5. Planeación de las actividades durante elmanejo inicial.

6. Traslado del paciente.7. Revisión secundaria y procedimientos com-

plementarios.8. Registros de la historia clínica.Enfermera 2:1. Evaluación y manejo del patrón circulatorio.2. Administración de medicamentos.Auxiliar 1:1. Exposición del paciente.2. Iniciar la monitorización: tensión arterial,

frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-ria, pulsoximetría y temperatura.

3. Actividades relacionadas con la prevenciónde la hipotermia.

4. Recolección de muestras de laboratorio.5. Circular los procedimientos que se le reali-

zan al paciente.Además del cirujano (idealmente experto enla atención de trauma), quien debe ser el lí-der en el manejo del paciente con trauma múl-tiple, se debe contar con el apoyo de otrasespecialidades (ortopedia, urología, neurociru-gía, etc.). El manejo complementario requie-re la intervención de terapistas respiratorias,técnicos de radiología, camilleros (traslado demuestras de laboratorio, unidades de sangre,traslado del paciente) y del servicio de aseo.

1425


LECTURAS RECOMENDADAS1. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia.

Lesiones de causa externa. Subdirección de Ser-vicios Forenses. Bogotá, Colombia, 1998.

2. American College of Surgeons. ATLS, ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi-cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole-gio Americano de Cirujanos, Chicago, 1997.

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5. González L, Jiménez M, Herrera A, et al. Guía deintervención en enfermería basada en evidencia

científica: politraumatizados. Primera edición. Ins-tituto de Seguros Sociales (ISS) y Asociación Co-lombiana de Facultades de Enfermería(ACOFAEN). Bogotá, 1998.

6. Petersen C. Prevención de traumatismos y lesio-nes multisistémicas. En: Enfermería de Urgencias.Editado por Emergency Nurses Association.McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2001.

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Abordaje inicial del paciente

politraumatizado

Derechos reservados, Copyright © 2004:

Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía de Trauma, AC

TraumaLa urgencia médica de hoy

NúmeroNumber 2 Mayo-Agosto

May-August 2 0 0 4VolumenVolume 7

edigraphic.com

http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-trauma/e-tm2004/e-tm04-2/e1-tm042.htm

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http://www.medigraphic.com

TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 • Mayo-Agosto, 2004 MG

6565

edigraphic.com

Vol. 7, No. 2Mayo-Agosto 2004

pp 65-70

Monografía

* Expresidente y Miembro del Consejo Consultivo de la Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía del Trauma. Jefe del Serviciode Urgencias y Atención Prehospitalaria del Hospital Obregón, Médico adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital Mocel.

Dirección para correspondencia:Dr. Gerardo José Illescas FernándezHospital Obregón. Jefatura de UrgenciasÁlvaro Obregón 125 Colonia Roma, Delegación Cuauhtémoc C.P. 06800E-mail: [email protected]

Resumen

Se presentan las bases para la evaluación sistematizada del paciente politrau-

matizado, con énfasis en la atención prehospitalaria, pero de aplicación en una

sala de urgencias de un hospital de primero o segundo nivel. Se identifican los

puntos principales a evaluar en vía aérea, ventilación, circulación, deterioro neu-

rológico y exposición, que permitan realizar un enlace adecuado con el personal

hospitalario de una sala de trauma-choque. Finalmente, se comentan los criterios

de traslado que permitirán continuar la atención inicial, con la finalidad de tener la

oportunidad de proporcionar un mejor pronóstico al paciente.

Abstract

The basis of a standardized evaluation of the multiple injured patient are present-

ed, with special regard to prehospital care, though valid in an emergency room at

a first or second level hospital. The main aspects to evaluate airway, breathing,

circulation, neurological deficit and exposure are identified, in order to render the

connection between prehospital personnel and trauma-shock staff adequate. Fi-

nally, transport criteria that allow continuation of initial care are commented, so as

to have the opportunity of offering the patient a better prognosis.

Abordaje inicial del pacientepolitraumatizadoDr. Gerardo José Illescas Fernández*

Palabras clave: Abordaje

inicial, manejo inicial, medicina

prehospitalaria, politrauma,

trauma.

Key words: Initial assess-

ment, initial care, prehospital

medicine, trauma.

Introducción

En la actualidad el politraumatismo es una entidadrelativamente frecuente, sobre todo en las gran-des ciudades, como producto del alto grado de in-

dustrialización y del desarrollo tecnológico. La aten-ción del paciente con lesiones múltiples ha sido unreto para todos los sistemas de salud, pero quizáel sitio donde la importancia se ha acrecentado enlos últimos años es el sistema de atención de ur-

Illescas FGJ. Abordaje inicial del paciente politraumatizado

MG TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 • Mayo-Agosto, 2004

66

edigraphic.com

gencias. Un punto aún descuidado, es la atencióninicial por parte de la población, sin embargo, losmás grandes avances se han dado en la atenciónmédica prehospitalaria y en la reanimación inicialen el área de urgencias.

Atención médica prehospitalaria

Esta rama relativamente joven de la medicina tie-ne como objetivo la estabilización clínica inicial enel sitio del accidente y los cuidados médicos du-rante el traslado a la unidad hospitalaria. La se-cuencia de la atención prehospitalaria comienza conla evaluación de la escena, continúa con la evalua-ción primaria y reanimación simultánea del pacien-te, posteriormente la decisión de transporte terres-tre o aéreo, se sigue con la evaluación secundariay los cuidados durante el traslado y, por ultimo, laelección de la unidad hospitalaria receptora.

• Evaluación de la escena.Como paso inicial en el abordaje del paciente trau-matizado tiene como finalidad:

1. Determinación de la seguridad. Este punto esfundamental, porque permite establecer las li-mitaciones de actuación para el personal deatención médica sobre la base de las condicio-nes de seguridad prevalecientes en el lugar. Coneste paso se establece la necesidad o no deequipo y/o personal especializado y capacitadoen disciplinas de salvamento.

2. Lugar que ocupa el lesionado. Esta situación esimportante para establecer la afectación que pu-diese tener el paciente acorde al sitio que ocupa-ba en el momento de ocurrir el accidente, en re-lación con el mecanismo productor del mismo.

3. Mecanismo productor de lesión. La determina-ción de la forma como se produjo el accidentepermite establecer los patrones de afectaciónen el paciente, tomando como base la energíaliberada en el momento del impacto.

• Evaluación primaria y reanimación simultánea.El objetivo fundamental de la evaluación primariaes encontrar situaciones que ponen en riesgo lavida del paciente y resolverlas de inmediato. Al te-ner contacto con la víctima, se debe preguntar ¿Seencuentra bien?, el obtener una respuesta nos per-mite de inmediato valorar la vía aérea (A), la venti-

lación (B), la circulación (C) y el estado mental (D).Independientemente de obtener una respuesta ono, la evaluación primaria debe efectuarse siguien-do la metodología adecuada y no pasar de una le-tra sin haber resuelto la anterior.

1. A. Vía aérea permeable con control lineal de lacolumna cervical. Este paso es fundamental parala sobrevida del paciente, en la evaluación de lavía aérea se debe garantizar un conducto ade-cuado para el intercambio de aire entre el orga-nismo y el medio ambiente, sin descuidar la co-lumna cervical. Como primer punto a evaluarpermite reconocer la obstrucción al paso de aireen las vías aéreas superiores. La causa máscomún de obstrucción de la vía aérea en el pa-ciente inconsciente es la lengua, sin embargo,debemos estar alerta ante la presencia de vó-mito, sangrado, secreciones y otros objetos ex-traños. Para lograr la permeabilidad de la víaaérea utilizaremos la tracción de la mandíbula yla subluxación de la mandíbula para obtener uncanal de aire libre; en el paciente con traumaestas maniobras deben efectuarse mantenien-do una inmovilización lineal de la columna cervi-cal. Ahora bien, para mantener la vía aérea per-meable podemos utilizar dispositivos como lascánulas orofaríngeas, nasofaríngeas, los tubosendotraqueales, las agujas para punción crico-tiroidea o las cánulas para cricotomía quirúrgi-ca. La elección del dispositivo más apropiadose basa en la capacidad y destreza del evalua-dor para colocarlos, de la disponibilidad de losdispositivos y, sobre todo, de la necesidad delpaciente. Después de tener la vía aérea permea-ble debe colocarse el collarín cervical en todopaciente. Una vez obtenida y garantizada la víaaérea pasamos a:

2. B. Ventilación y oxigenoterapia suplementaria.Una vez que la vía aérea está permeable eva-luaremos el intercambio de aire entre el medioambiente y los pulmones. Para lograr este obje-tivo en primer lugar escuchamos, vemos y sen-timos si el paciente ventila. En caso de que existaparo respiratorio iniciaremos el protocolo de ven-tilación de salvamento. Si la ventilación está pre-sente, debemos enriquecer el aire inspirado conoxígeno suplementario administrado a través demascarilla con bolsa reservorio a 15 litros porminuto. Ya que la hipoxia es un sustrato fisiopa-



67

edigraphic.com

tológico fundamental en el paciente con trauma,debe administrarse oxígeno suplementario paragarantizar una FIO

2 mayor a 0.85. Posteriormen-

te se valora la integridad de la pared torácicadetectando la presencia de neumotórax hiper-tensivo (en cuyo caso se efectúa punción torá-cica descompresiva), neumotórax abierto (se-llando con un dispositivo de válvula), o tóraxinestable (procediendo a fijar el segmento afec-tado, en caso necesario); con la finalidad demonitorizar al paciente se debe colocar un oxí-metro de pulso y un capnómetro.

3. C. Circulación y control de hemorragias. Una vezcontrolada la vía aérea y teniendo una ventila-ción y oxigenación adecuada, ponemos énfasisen la circulación. Primeramente evaluamos lapresencia de pulso carotídeo, en caso de queno exista se inicia la compresión cardiaca exter-na de la reanimación cardiopulmonar básica. Sitiene pulso, buscaremos sitios de sangrado ex-terno procediendo de inmediato al control delmismo con presión directa, presión indirecta,elevación de la extremidad y vendajes compre-sivos. Las técnicas enlistadas se siguen en esteorden hasta lograr el control total de la hemorra-gia. A continuación debe sospecharse la presen-cia de hemorragias internas sobre la base delmecanismo productor de la lesión, si se sospe-cha de hemorragia intraabdominal o intratoráci-ca, se inicia el transporte de inmediato. En lapresencia de estado de shock, si bien en la ma-yor parte de los casos es debida a hemorragia,no debe descartarse el compromiso mecánicodirecto por contusión miocárdica o tampona-miento cardiaco, en cuyo caso es imprescindi-ble el monitoreo electrocardiográfico con el ade-cuado manejo de agentes antiarrítmicos, parael primer caso y el monitoreo electrocardiográfi-co con pericardiocentesis de urgencia en el se-gundo. De la misma manera hay que tener pre-sente que las lesiones medulares puedenocasionar estado de shock por pérdida de lavasomotricidad. El inicio temprano de la reposi-ción de volumen, es importante en el caso delshock de origen hemorrágico, utilizando dos víascon catéteres cortos periféricos 14 ó 16 y solu-ciones cristaloides, preferentemente soluciónsalina isotónica o solución de Hartmann. Tra-tándose de shock cardiogénico por contusiónmiocárdica o tamponamiento cardiaco, se debe

evaluar la hemodinamia del paciente para defi-nir la estrategia de reposición de volumen. Si laetiología del shock está dada por traumatismomedular, la reposición de volumen debe ser cui-dadosa y quizá estén indicados medicamentosvasopresores. En todo caso, la reposición devolumen debe tener como principal meta el res-tablecimiento de la perfusión tisular. El inicio dela terapia con líquidos no debe demorar el trans-porte del paciente.

4. D. Deterioro neurológico. En este momento sedeben evaluar las repercusiones que el trauma-tismo tenga sobre el nivel de conciencia del pa-ciente. El esquema más sencillo es determinarla respuesta del paciente sobre la base del es-quema AVDI (Cuadro I), posteriormente se eva-lúa el tamaño y reactividad pupilar y por último,la escala de coma de Glasgow (Cuadro II).

5. E. Exponer las áreas del cuerpo donde se sos-peche lesión. Este punto es decisivo porque per-mite determinar la extensión de las lesiones. Unasituación a considerar es que la evaluación enla calle debe circunscribirse sólo a aquellas áreasdonde se sospeche lesión, cuidando en todo mo-mento la integridad y pudor del paciente.

En todo paciente con trauma multisistémico sedebe proceder al empaquetamiento integral, reali-zando sólo aquellos procedimientos de estabiliza-ción que sean estrictamente indispensables, no sedebe perder tiempo valioso para el paciente inten-tando procedimientos que no hayan demostrado suefectividad o bien que retrasen el traslado. El mane-jo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo pue-de llevarse a cabo en el hospital adecuado.

• Decisión de transporte terrestre o aéreo.En lo referente al traslado es conveniente estable-cer que la velocidad no es un factor para la sobre-vida del paciente, si tenemos el personal adecua-damente capacitado y los recursos indispensables

Cuadro I. Esquema AVDI.

Letra SignificadoA AlertaV Responde a estímulos verbalesD Responde a estímulos dolorososI No responde, inconsciente



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edigraphic.com

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

cihpargidemedodabor

:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargideM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

para la estabilización, la ambulancia se convierteen una extensión de la sala de urgencias del hos-pital y por tanto, la velocidad es un factor secunda-rio. Un operador profesional debe reconocer la gra-vedad del paciente y la importancia que tiene suforma de conducción en el trabajo que realizan lostécnicos en urgencias médicas en ruta al hospital.Si por el tipo de lesiones del paciente y su grave-dad, se elige la opción de trasladarlo por helicópte-ro, es importante recordar que si bien el helicópte-ro ahorra tiempo valioso, si no está debidamenteequipado y con personal profesionalmente capaci-tado puede convertirse en un ataúd costoso. Exis-ten criterios internacionales establecidos para va-lorar el riesgo beneficio de la transportación porhelicóptero que debe ser conocido por el personalinvolucrado en el sistema de atención médica deurgencia. Debe recordarse siempre la premisa dela Triple A:

A Paciente adecuadoA Momento adecuadoA Hospital adecuado

• Paciente adecuado, el individuo clínica y hemo-dinámicamente estabilizado.

• Momento adecuado, este punto está basado enel concepto de la Hora Dorada establecido por

el Dr. Robert Adams Cowley en Maryland, bajoesta premisa el tiempo que se invierta en la es-cena prehospitalaria para estabilizar al pacienteno debe exceder a diez minutos. En el hospitalse deben efectuar sólo los procedimientos querequiera el paciente y no debe demorarse porefectuar estudios que no puedan continuarsepara proporcionar el cuidado definitivo.

• Hospital adecuado, se refiere a la unidad hospi-talaria que tenga la infraestructura y los recur-sos necesarios para proporcionar los cuidadosdefinitivos al paciente, sobre la base de sus le-siones.

• Evaluación secundaria y los cuidados duranteel traslado.Sin importar por qué medio se efectúe el traslado,es fundamental revalorar constantemente el ABC-DE del paciente para corregir las anormalidadesque se encuentren. Durante la reevaluación sedeben revisar todos los procedimientos y dispositi-vos utilizados, con la finalidad de garantizar queestén cumpliendo con la función para la que fue-ron colocados. Si el paciente continúa estable, seinicia la evaluación secundaria que comprende la

Cuadro II. Escala de coma de Glasgow.

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

4 Apertura espontánea 5 Palabras orientadas 6 Responde a órdenes3 Se abren al estímulo verbal 4 Palabras incoherentes 5 Localiza el dolor2 Se abren al estímulo doloroso 3 Sonidos incomprensibles 4 Flexión de retirada1 No se abren 2 Sonidos guturales 3 Flexión forzada

— 1 No responde 2 Extensión forzada

Cuadro III. Historia clínica AMPLE.

A AlergiasM Consumo de medicamentosP Patologías preexistentesL Lunch (hora de última comida)E Eventos relacionados con el accidente

Cuadro IV. Signos vitales.

Signos vitales

FR Frecuencia ventilatoria por minutoFC Frecuencia cardíaca por minutoT/A Tensión arterialT Temperatura

AVDI Estado de alertaGlasgow Escala de coma de Glasgow

RTS Trauma score revisado



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edigraphic.com

realización de una breve historia clínica con la ne-motecnia AMPLE (Cuadro III), la cuantificación designos vitales (Cuadro IV) y la revisión sistemati-zada de cabeza a pies, que debe incluir la parteposterior del paciente (Figura 1).

• Elección de la unidad hospitalaria receptora.Como último paso del abordaje inicial del lesio-

nado permite elegir la unidad hospitalaria recepto-ra sobre la base de los criterios de categorizacióny regionalización hospitalaria.

• Categorización hospitalaria. El sistema de sa-lud debe establecer las categorías para los hos-pitales sobre la base de las características pro-pias de cada uno. Los criterios más importantesson la o las especialidades médico-quirúrgicasque se tienen, la capacidad resolutiva en el áreade urgencias y el nivel de atención que se pue-de proporcionar en el área de hospitalización.

• Regionalización hospitalaria. La red de hospi-tales debe estar dividida por regiones sobre labase de la accesibilidad de ambulancias terres-

Figura 1. Revisión

sistematizada de

cabeza a pies.

tres y/o aéreas, a las vialidades importantes quese tengan y a las condiciones geográficas delterreno.

Bajo esta situación, la elección del hospital ade-cuado se debe basar en primera instancia en eltipo de lesiones que tenga el paciente, la gravedadde las mismas, la disponibilidad de transporte aé-reo y/o terrestre, las condiciones del clima y el trán-sito de la zona.

En resumen, hemos presentado las bases fun-damentales para realizar un adecuado abordaje delpaciente lesionado, ya sea que iniciemos su aten-ción en la escena de la emergencia o en la sala deurgencias de un hospital de primero o segundo ni-vel. La sistematización en la evaluación primaria yen la reanimación simultánea, la adecuada revalo-ración del paciente con la corrección indicada delas anormalidades, la elección del mejor medio detransporte con cuidados óptimos y la realizaciónde una apropiada evaluación secundaria, nos per-mitirá proporcionar una mejor perspectiva en viday calidad de vida a todo paciente traumatizado m 2 d 3 g r 1 p ( h ) 3 c



70

edigraphic.com

Referencias

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12. Rodríguez A, Ferrada R. Trauma. Editorial Sociedad Pana-

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13. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency medici-

ne, a comprehensive study guide. Editorial McGraw-Hill. Quin-

ta edición, 2000.

1

Atención Inicial al PacientePolitraumatizadoValoración y Resucitación

yUA

Atención Inicial al Paciente Politraumatizado Valoración y Resucitación 1

I Introducción 1

II Puerta de Entrada al Protocolo 2

III Examen Inicial 2

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical

B. Respiración

C. Circulación y Control de la Hemorragia

D. Evaluación Neurológica. Discapacidad Neurológica

E. Exposición / Control Ambiental

IV Examen Secundario 12

A. Historia

B. Examen Físico

C. Monitorización

V Reevaluación 15

VI Estrategia hospitalaria 16

VII Aspectos Básicos en el Tratamiento del Politraumatizado 17

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1 de 17

Revisión 0

Febrero 1999

Para cumplimentar este protocolo, el médico debe adquirir los conocimientos

necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con múltiples lesiones. Espe-

cialmente el médico debe ser capaz de:

A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valo-

ración del enfermo politraumatizado.

B. Delimitar la evaluación primaria y secundaria usadas para la valoración del

paciente politraumatizado.

C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtención de la historia

del paciente y la historia del trauma.

D. Desarrollar pautas y técnicas usadas en la resucitación inicial.

Objetivos

El politraumatismo constituye hoy día la primera causa de muerte en las cuatro

primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas

de trabajo e incapacidades permanentes. Clásicamente se considera que la muerte

en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.

El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece fun-

damentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y cora-

zón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la

llamada “hora de oro”. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epi-

durales y subdurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática,

fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significati-

va de sangre. Es en este momento donde alcanzan su máxima responsabilidad los

primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitala-

rias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.

El tercer pico se produce a los días o semanas después del trauma, fundamen-

talmente debido a sepsis o fallo multiorgánico.

El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las

lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el

I. Introducción

1Atención Inicial al Paciente PolitraumatizadoValoración y Resucitación


2 de 17

factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemático del problema, que pue-

da ser revisado y practicado. Este proceso es llamado “ Valoración Inicial” e incluye:

1. Examen Inicial (ABC).

2. Resucitación.

3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la

estabilización previa del paciente.

4. Monitorización continua postrresucitación y reevaluación.

El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir

cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el trata-

miento adecuado.

Se define como Politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión trau-

mática, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo

vital para el accidentado.

Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base

a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesión. En el

paciente traumatizado grave, la secuencia lógica de prioridades de tratamiento

deberá establecerse en base a la valoración global del paciente. Las funciones vita-

les deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del paciente debe con-

sistir en una rápida valoración inicial íntimamente ligada a la resucitación de las

funciones vitales, un examen secundario más detallado, y finalmente, el inicio del

tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del pacien-

te traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.

A. Control de la vía aérea y de la columna cervical.

B. Respiración.

C. Circulación con control de la hemorragia

D. Discapacidad: estado neurológico.

E. Exposición / Entorno.

Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y trata-

das simultáneamente. Los procedimientos de valoración y manejo priorizados

revisados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de

importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos

pasos son realizados simultáneamente.

Las prioridades para el tratamiento de pacientes pediátricos son básicamente las

mismas que para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos

II. Puerta de Entrada al Protocolo

III. ExamenInicial

ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

VALORACIÓN Y RESUCITACIÓN Revisión 0

a reponer, las dosis farmacológicas, el peso y la superficie corporal del niño, gra-

do de pérdida de calor, y los patrones lesionales puedan diferir, la valoración y las

prioridades son las mismas.

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical

Lo que primero se evalúa en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad

de la vía aérea. Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala

oxigenación hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos bus-

car la causa en una obstrucción de la vía aérea. De forma añadida, la disminu-

ción del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la vía aérea por dos cau-

sas: permitir la caída de la lengua hacia atrás y aumentar el riesgo de broncoas-

piración. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la vía

aérea.

Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontánea difícilmente presen-

tará obstrucción de la vía aérea, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha

de quemadura inhalatoria. Además de valorar el nivel de consciencia, deberemos

buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor,

traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la explo-

ración de cuerpos extraños (Diagrama 1). Las medidas para asegurar una vía aérea

permeable deben proteger la columna cervical; la triple maniobra modificada así

como la tracción del mentón con control cervical se recomienda para la apertura

de la vía aérea. Durante la valoración y manejo de la vía aérea se ha de extremar

el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello

del paciente no deben ser hiperextendidas, hiperflexionadas o rotadas para man-

tener la vía aérea.

En todo paciente inconsciente o con signos físicos de obstrucción de la vía aérea

superior, debemos explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraños. Esta

exploración inicialmente se realizará de forma manual, y si fuera necesario de for-

ma instrumental mediante laringoscopia directa y pinza de Magill. Si el enfermo

permanece inconsciente y no hemos podido solucionar la obstrucción de la vía

aérea procederemos de forma inmediata a la realización de una cricotiroidotomía

percutánea (existen actualmente en el mercado kits de cricotiroidotomía). En oca-

siones no se tiene la suficiente experiencia en la realización de la cricotiroidoto-

mía, en cuyo caso se puede realizar la punción cricotiroidea con un catéter corto

de punción venosa de grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflación en Jet de oxí-

geno al 100%, recordando siempre que ésta es una maniobra temporal que nos

permitirá oxigenar al lesionado durante 20 ó 30 minutos, pero no nos permitirá

ventilar al enfermo, provocando la consiguiente retención de CO2, que se con-

vierte en el factor limitante de esta técnica. Además esta técnica está contraindi-

cada en obstrucciones completas de vía aérea superior, ya que se incrementa el

riesgo de barotrauma.

Cuando se puede solucionar la obstrucción de la vía aérea pero persiste la

inconsciencia se procede a intubación traqueal previa ventilación manual con

mascarilla (bolsa de resucitación) optimizando la vía aérea con cánula de

Guedel.


3 de 17


4 de 17

Si nos encontramos con un lesionado consciente y sospechamos obstrucción de la

vía aérea, siendo imposible la extracción del cuerpo extraño, se adoptará inicial-

mente una actitud conservadora, garantizando el correcto aporte de oxígeno

mediante mascarilla de efecto Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que ante

un deterioro brusco del nivel de consciencia se deberá realizar una cricotiroidoto-

mía percutánea sin demora.

En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviación traqueal (sospecha de

fractura traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria deberemos aislar la

vía aérea mediante intubación traqueal, siempre que no exista una obstrucción de

la misma que no se pueda solucionar mediante extracción manual o instrumental,

en cuyo caso será necesario realizar una cricotiroidotomía sin demora.

Se puede sospechar lesión cervical en base a la historia y mecanismo de produc-

ción del trauma. Debe realizarse inmovilización del cuello del paciente con colla-

rín cervical. Si se ha de quitar temporalmente el collarín, la cabeza y el cuello han

de estabilizarse mediante inmovilización manual por un miembro del equipo. Los

sistemas de inmovilización se dejarán hasta que quede excluida la lesión espinal.

B. Respiración

La vía aérea permeable por sí sola no asegura una adecuada respiración. Se

requiere una adecuada ventilación y un adecuado aporte de oxígeno para optimi-

zar la transferencia de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono. Una ade-

cuada ventilación estará garantizada por una vía aérea permeable, un adecuado

control central de los movimientos respiratorios y una pared torácica íntegra. Al

igual que en el apartado anterior, toda disminución del nivel de consciencia, una

vez descartada la obstrucción de la vía aérea, debe ser achacado a un déficit de

oxigenación cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilación,

siendo estos enfermos candidatos a intubación traqueal y ventilación mecánica

desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respirato-

ria >35 ó <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, por lo que se debe-

rá adoptar la actitud del caso anterior.

Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilación son el neumotó-

rax a tensión, el neumotórax abierto y el tórax inestable con contusión pulmonar.

La inspección visual y la palpación pueden revelar lesiones de la pared torácica que

pueden comprometer la ventilación. El tórax del paciente debe estar descubierto

para valorar la frecuencia respiratoria (si es >35 ó < 10 r.p.m. implica un trastorno

de la respiración severo), la simetría de los movimientos respiratorios, la presencia

de heridas penetrantes soplantes y la presencia de crepitación subcutánea.

En general, podemos decir que los trastornos de la respiración comprometen la

vida del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras

terapéuticas tan simples como el aislamiento de la vía aérea, un correcto aporte de

oxígeno, una adecuada ventilación mecánica, el drenaje torácico (en caso de neu-

motórax a tensión efectuaremos de forma inmediata punción con un catéter de

grueso calibre en 2º espacio intercostal línea medio clavicular del hemitorax



correspondiente, añadiendo un sistema valvular que permita la salida pero no la

entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes. Recordar siempre que tanto el

neumotórax a tensión como la herida soplante son de diagnóstico clínico y no

radiográfico. Para la monitorización de la respiración nos serviremos de paráme-

tros clínicos y de la pulsioximetría.


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TABLA 1 CRITERIOS DE INTUBACION

- Apnea.

- Frecuencia respiratoria >35 ó <10 r.p.m.

- Glasgow <8 ó deterioro brusco del mismo.

- Trauma maxilofacial severo. Hemorragia

masiva en cavidad oral.

- Traumatismo traqueal importante.

- Sospecha de quemadura inhalatoria.

- Shock.

DIAGRAMA 1 A+B. VIA AEREA+OPTIMIZACION DE LAVENTILACION+INMOVILIZACION CERVICAL

ParadaCardiorespiratoria

ConscienteIncosciente

Cuerpo Extraño Persistente

¿Vía aérea permeable?

Punción cricotiroidea ocricotiroidotomía

NO

CompromisoRespiratorio/Hipoxia

Valor Nivel de Consciencia

Alineación de la columna cervicaly fijación manual

SI NO- Traumatismo facila- Quemadura Inhalatoria- Cuerpo Extraño

Protocolode RCP

SI

Descartar siempre:- Herida penentrante- Neumotórax a tensión

- Apertura Vía Aerea (Triple maniobra modificada).- Cánula Orofaríngea (si tolera)- Valorar Intubación (si Glasgoy <8 o existe dificulta respiratoria)- Oxigeno- Inmovilización cervical (Collarín)

SI NO

- Oxigeno- Valor Intubación

Continuarcon pasos C, D, E


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C. Circulación y Control de la Hemorragia

Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia

es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de

manera efectiva y rápida. La hipotensión tras un traumatismo debe ser considera-

da por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La valoración rápida y

acertada de la situación del paciente es, por lo tanto, esencial. Cuatro elementos

de observación dan información clave en segundos: nivel de consciencia, colora-

ción de la piel, pulso y la presencia de hemorragia externa.

Nivel de Consciencia

Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la perfusión cerebral puede

alterarse de manera severa, apareciendo alteración del nivel de consciencia. Sin

embargo, un paciente consciente puede también haber perdido una importante

cantidad de sangre. Todo trastorno del nivel de consciencia se le supone debido al

shock mientras esta situación no se remonte.

Coloración de la Piel

La coloración de la piel puede ser útil para valorar al paciente hipovolémico. Un

paciente con una piel sonrrosada, especialmente en cara y extremidades, rara vez

estará críticamente hipovolémico. Por el contrario, el color grisáceo, ceniciento

del rostro y la palidez de extremidades son signos evidentes de hipovolemia. Estos

signos usualmente indican una pérdida de volumen sanguíneo de al menos un

30%, si la hipovolemia es la causa.

Pulso

Los pulsos, usualmente un pulso central fácilmente accesible, deben valorarse

bilateralmente en calidad, frecuencia y regularidad. Un pulso periférico lleno, len-

to y regular es signo, usualmente, de relativa normovolemia. Un pulso rápido,

superficial, es el signo más precoz de hipovolemia, pero puede tener otras causas.

Un pulso irregular es generalmente signo de alteración cardíaca. Pulsos centrales

ausentes, no atribuible a causas locales, indican la necesidad inmediata de manio-

bras de resucitación para restaurar el volumen y el gasto cardíaco efectivo para

evitar la muerte. Si hay latido cardíaco, como referencia aproximada, tener en

cuenta que si existe pulso femoral la T.A.S. es > de 70 mmHg. Si existe pulso

radial la T.A.S. es > de 80 mmHg.

Hemorragia

La hemorragia externa severa es identificada y controlada en el examen inicial.

Una pérdida externa rápida se controla con compresión manual directa sobre la

herida. Las férulas neumáticas también ayudan en el control de la hemorragia.

Estas han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los tor-

niquetes no deben usarse porque aplastan los tejidos y causan isquemia distal. El

uso de hemostatos consume tiempo y las estructuras circundantes, como nervios

y venas, pueden resultar dañados. Las hemorragias abdominales y torácicas, en los

músculos alrededor de una fractura o como resultado de herida penetrante pueden

causar hemorragias ocultas importantes.



En todo paciente con inestabilidad de su circulación canalizar 2 vías venosas perifé-

ricas de grueso calibre, realice una extracción de analítica sanguínea completa, prac-

tique una infusión en carga de 1000–2000 ml de cristaloide o 20 ml/Kg en niños, esta-

bilice las fracturas de pelvis y fémur, monitorice ECG y tome la tensión arterial.

Cuando no obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides,

plantéese la posibilidad de una pérdida persistente de sangre, la presencia de shock

neurogénico (se asocia con piel sonrrosada) o la presencia de taponamiento cardía-

co (triada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión y tonos cardíacos apagados).

Acceso Venoso

El obtener una vía venosa debe ser una maniobra a realizar rápidamente. Es de elec-

ción en los politraumatizados la canalización de dos vías periféricas con catéteres

cortos y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volúmenes en poco

tiempo (14 G y de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerará la cana-

lización de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utili-

zando la técnica de Seldinger) para infundir líquidos lo más deprisa posible. Nunca

interponga cualquier mecanismo que disminuya el flujo de líquido, del tipo dosifi-

cadores de flujo (Dial-a-flo) a lo largo del sistema de infusión.

Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son:

1. Vena antecubital.

2. Otras venas del antebrazo.

3. Vena femoral.

4. Venoclisis de la safena interna.

Las vías de elección en acceso venoso central son:

1. Subclavia.

2. Yugular interna.

En todo caso, deberá elegirse aquella en cuya técnica se tenga más experiencia,

siendo preferible la canalización de la subclavia por la sospecha de lesión cervi-

cal que debe existir en todo politraumatizado, debiéndose elegir la subclavia del

hemitórax lesionado en caso de traumatismo torácico. En niños menores de seis

años la punción intraósea es de elección ante la canalización de una vía central.

Fluidoterapia

El objetivo de la administración de líquidos será normalizar el gasto cardíaco así

como mejorar la perfusión tisular. La cantidad y el ritmo de perfusión irá en fun-

ción del estado hemodinámico del paciente así como de la colocación de los caté-

teres.

Para que se produzca una hipotensión significativa debe perderse casi un 40% del

volumen intravascular, por lo que la cantidad administrada inicialmente sería de

2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la acción expan-


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sora de 500 ml de un coloide), y de 20 ml/Kgr en el paciente pediátrico. Es muy

útil la llamada regla del “3 por 1” para el aporte de cristaloides que consiste en la

administración de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida. También es

orientativo saber que una fractura de tibia o húmero puede provocar una pérdida de

unos 750 ml mientras que una pérdida por encima de 1.500 ml suele asociarse a

una fractura de fémur e incluso algunos litros de sangre se pueden acumular a un

hematoma retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis (Tabla 2, Diagrama 2).

Fluidos de elección

Los Cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiológico) son los fluidos de elección

fundamentalmente por ser atóxicos. En casos puntuales puede asociarse en el tra-

tamiento inicial los coloides (Hemoce). En TCE se recomienda el empleo de sue-

ro fisiológico, y parece que las soluciones hipertónicas (salino hipertónico) están

ofreciendo buenos resultados.

D. Evaluación Neurológica. Discapacidad Neurológica

Ante un paciente politraumatizado es fundamental el poder despistar la presen-

cia de TCE y/o lesión cerebral. Aunque en un principio no es prioritario el diag-

nóstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, sí lo es una detección pre-

coz de la Hipertensión Intracraneal (HIC) y su tratamiento agresivo, quedando

para fases posteriores el diagnóstico específico y su posible tratamiento neuro-

quirúrgico una vez superados los problemas que amenazan la vida del paciente.

Al final de la exploración inicial, procederemos a realizar una rápida valoración

neurológica. Para ello, nos es suficiente con valorar el nivel de consciencia

mediante la Escala de Glasgow (EG) y la respuesta pupilar a la luz. No obstante,

el manejo de la vía aérea, respiración y control circulatorio, deben ser prioritarios.

El examen neurológico inicial deberá ser realizado a todo paciente con TCE, ya

que éste será la referencia con qué comparar repetidos exámenes neurológicos, y

así poder determinar el empeoramiento o mejoría del paciente.

TABLA 2 ESTIMACIÓN DE SANGRE PERDIDA BASADO EN EL EXAMENINICIAL DEL PACIENTE. Para un hombre de 70 Kg.

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de Sangre (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000

% de Sangre Perdida <15% 15–30% 30–40% > 40%

Frecuencia cardiaca (l.p.m.) <100 >100 >120 >140

Tensión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del Pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida

o Aumentada

Frecuencia Respiratoria (r.p.m.) 14–20 20–30 30–40 >40

Estado Mental Ansioso Ansioso Ansioso Confuso

Confuso Letárgico

Fluidos a Reemplazar Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

y Sangre y Sangre


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DIAGRAMA 2 VALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓN

C. Circulación

Hemorragia Externa

Hemostasia Externapor Presión Directa

Valorar alteraciones a nivel de: • Nivel de Consciencia. • Piel: Coloración, Temperatura, Humedad y Relleno Capilar. • Pulso: Frecuencia, Localización, Llenado. • Frecuencia Respiratoria.

• Canalice 2 vías venosas periféricas con catéteres cortos degrueso calibre. Inténtelo inicialmente en la antecubital,posteriormente en el antebrazo y por último en la femoral.Si no se consigue periférica será necesario una central.

• Extracción de Analítica Sanguínea Completa.• Infusión de carga de 1.000-2.000 ml de cristaloide ó 20

ml/Kg en niños.• Estabilizar Fracturas de pelvis y fémur.• Monitorización ECG.• Toma de Tensión Arterial.

¿Hemodinamicamente estable?

ReevaluarPeriódicamente

Reevalúe ABC.Nueva infusión de carga.

Cuando el mecanismo lesional sugiera hemorragia intraabdominal y/o intratorácica y/o lesiones de grandes vasos,comunicar al hospital la situación del enfermo y las medidas diagnósticas y terapéuticas de extrema urgencia. Evacuarrápidamente al hospital.

Signos de inestabilidad hemodinámica.

¿Existen Lesiones quepotencialmenteproduzcan hipovolemia?

• Asegure al menos una vía venosa.• Extracción de Analítica Sanguínea.• Monitorización ECG.• Toma de Tensión Arterial

ReevalúePeriódicamente

NOSI

NOSI

SI

NO

NOSI

Existe IngurgitaciónYugular

NO SI

Valorar:• Hemorragia persistente.• Shock espinal.

Valorar TaponamientoCardiaco o Neumotórax

a Tensión


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Examen Neurológico

1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical.

2. Respuesta pupilar y movimientos oculares.

Las pupilas son evaluadas por su igualdad de tamaño y respuesta a la luz. Una

diferencia de diámetro mayor de 1 mm, es anormal. Aunque exista daño ocu-

lar, la lesión intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la luz debe ser

evaluada por la rapidez de respuesta; no obstante, una respuesta más perezosa

que otra puede indicar lesión pupilar.

3. Nivel de consciencia. Escala de Glasgow (EG).

La EG sirve para medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente,

evaluando el posible daño cerebral. Valora la apertura ocular, respuesta verbal y

mejor respuesta motora.

Tratamiento Inicial de la Hipertensión Intracraneal

Este tratamiento ha de comenzar lo más precozmente posible, incluso a nivel

extrahospitalario, siendo prioritario detectarla precozmente. Solo así se podrá sal-

var la vida del paciente con TCE y lesión intracraneal. Hemos de diferenciar dos

manejos diferentes en el paciente con TCE, basándonos en la escala de Glasgow.

Paciente con E. de Glasgow >8 sin signos de herniación cerebral

- Mantener correcta ventilación, para así evitar la hipoventilación.

- Oxigenación con mascarilla y FiO2

al 50%, si no requiere intubación orotra-

queal (IOT) por otra causa.

- Soporte hemodinámico para evitar la hipotensión arterial, evitando la

sobreinfusión que agravaría el edema cerebral.

- Analgesia.

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular: Espontanea 4

Orden verbal 3

Estímulo doloroso 2

Ninguna 1

Respuesta verbal: Orientado 5

Confuso 4

Palabras inapropiadas 3

Palabras incomprensibles 2

Sin respuesta 1

Respuesta motora: Obedece a órdenes 6

Localiza el dolor 5

Retirada al dolor 4

Flexión al dolor 3

Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1

Máx. 15 puntos

Min. 3 puntos



Paciente con E. de Glasgow <8 ó con rápido deterioro neurológico

- Hiperventilación. Tiene como fín último disminuir la pCO2, lo que produce

vasoconstricción cerebral con descenso de la presión intracraneal (PIC). Una vez

instaurada la ventilación mecánica hemos de conseguir una correcta adaptación

del paciente al respirador, para evitar la tos y lucha, que incrementarían la PIC.

- Manitol. Es un potente diurético osmótico, que favorece el paso de agua desde

el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminución de la PIC a

los pocos minutos de su administración, y que dura algo más de 60 minutos. En

principio se produce un discreto aumento de la TA, previo al inicio de la diure-

sis. Su uso está contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolémico.

Su dosis habitual es de 1 ml/Kg IV en 20 min de solución de Manitol al 20%.

- Control Hemodinámico. Al mismo tiempo que luchamos contra la HIC, hemos

de procurar una correcta perfusión cerebral, para así minimizar las lesiones foca-

les producidas por la isquemia. Para ello intentaremos evitar el shock hipovo-

lémico, procurando en todo momento una TA sístolica > 100 mmHg. En deter-

minadas ocasiones, la HIC se puede acompañar de HTA sistémica, que no habre-

mos de tratar, ya que se corre el riesgo de disminuir la presión de perfusión cere-

bral por debajo del punto crítico. Esta disminuirá conforme disminuya la HIC.

- Medidas Complementarias. Si el paciente no presenta shock hipovolémico se

podrá elevar la camilla en su cabecera unos 30°, teniendo la precaución de

hacerlo en bloque, para no hiperflexionar el cuello, favoreciendo de este modo

el drenaje venoso intracraneal.

- Ante cualquier deterioro neurológico reevaluaremos siempre la ventilación y

la circulación.


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DIAGRAMA 3 VALORACION NEUROLOGICA

Traumatismo Cráneo Encefálico

Atención General: A-B-C.Triple maniobra modificadaInmobilización cervical

Signos de herniación cerebral:• Anisocoria.• Decorticación.• Pupilas arreactivas.

SI

HemodinámicaEstable

HemodinámicaInestable

TA < 90 mmHg

NO

Daño CerebralSeveroEG < 8EG motora < 5

Daño CerebralLeve-ModeradoEG < 8EG motora < 5

Manitol 20% 1-2 gr/KgIntubación y Vent. mecan.Hiperventilación.

Continuar ABCOptimizar.

Intubación yVent. mecánica.Hiperventilación.

Valorar cánulaorofaríngea,Oxigenoterapiae Intubación.


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E. Exposición/Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado completamente, siempre que no demore la asis-

tencia, normalmente cortando sus ropas, lo que nos permitirá inspeccionarlo por

completo. Después de desnudarlo, es imperativo proteger al paciente de la hipo-

termia. Son útiles las mantas térmicas. Los fluidos intravenosos deben ser calen-

tados antes de la administración, ya que la infusión de grandes cantidades de líqui-

do a temperatura ambiente (20ºC) provocan en el enfermo un descenso marcado

de su temperatura. Además deberemos protegerlo del calor extremo y la insola-

ción. Por último, velar siempre por la intimidad del paciente.

E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen ini-

cial (ABC), se haya iniciado la resucitación resolviendo las urgencias vitales y se

haya reevaluado el ABC debiendo estar el enfermo estable. Procederemos a un

examen exhaustivo, desde la cabeza a los pies, basado en la inspección, palpación,

percusión y auscultación, incluyendo la reevaluación de los signos vitales (TA,

pulso, respiración y temperatura). Este examen es importante, ya que la posibili-

dad de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una lesión es alta, especial-

mente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen secundario

se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realización de

los estudios radiológicos, analíticos y pruebas complementarias especiales apro-

piadas (Diagrama 4).

A. Historia

Debemos recoger información sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre

1os antecedentes del paciente, fundamentalmente en relación a alergias patología

previa, medicación habitual y última comida.

Con respecto al mecanismo lesional, nosotros podemos dar una información

valiosa sobre dichos mecanismos al médico que recibe al paciente en el hospital,

ya que se pueden predecir los distintos tipos de lesión en base a la dirección del

impacto y la cantidad de energía. Debemos informar sobre el tipo de accidente

(automóvil, moto, atropello, precipitación, etc.), uso de cinturón de seguridad, air-

bag, casco protector, deformidad del volante, deformación del habitáculo, pro-

yección de los pasajeros al exterior, altura de la precipitación, etc.

En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se

han producido las lesiones, específicamente el conocimiento del medio en el que

se ha producido la lesión (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por

las llamas y las posibles lesiones asociadas (explosión, caidas de escombros, etc.)

También obtendremos información sobre exposición a productos químicos, toxi-

nas o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad de alte-

raciones pulmonares, cardíacas o de órganos internos, además de suponer un gran

riesgo para el personal que atiende al paciente.

IV. ExamenSecundario



B. Examen Físico

Cabeza y Cara

Mediante inspección y palpación del cuero cabelludo, craneo y cara buscaremos

lesiones externas y fracturas, así como la presencia de sangre en nariz, oidos,

hematoma en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del craneo).

Debido a que el edema periocular puede impedir posteriormente un examen en pro-

fundidad, deberemos valorar la agudeza visual (haciendo leer al paciente pa1abras

en una solución intravenosa o en un paquete de gasas), tamaño pupilar, hemorra-

gias en conjuntiva y fondos de saco, heridas penetrantes, luxación del cristalino y

presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de que aparezca el edema).

Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la vía aérea o hemorragia

masiva, se trata cuando el paciente esté estable. Los pacientes con fractura del

macizo facial pueden presentar fractura asociada de la lámina cribiforme, por lo

que el sondaje gástrico debe hacerse por vía oral.

Además valoraremos de nuevo la vía aérea para detectar posibles cambios que

amenacen su obstrucción.

Columna Cervical y Cuello

Se debe suponer una lesión cervical inestable (fractura o lesión ligamentosa) en

todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente trauma-

tismo por encima de la clavícula, por lo que el cuello debe ser inmovilizado has-

ta que la columna cervical sea adecuadamente evaluada y estudiada excluyendo

la lesión (la ausencia de déficit neurológico no descarta lesión cervical).

Nos fijaremos de nuevo en la posición de la tráquea, que debe estar en posición

medial y en la existencia o no de ingurgitación yugular. Si están ingurgitadas pen-

sar por orden de frecuencia en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco.

Valoraremos la presencia de laceraciones, hematomas y heridas penetrantes.

Cuando las heridas penetrantes se extiendan a través del platisma, no deben ser

exploradas manualmente ya que requieren evaluación quirúrgica en quirófano.

Las carótidas deben palparse y auscultarse; debemos buscar signos de traumatismo

cerrado sobre estos vasos, y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad

una lesión de arterias carótidas, aunque inicialmente no haya signos ni síntomas.

La existencia de enfisema subcutáneo a nivel del cuello nos debe hacer pensar en

neumotórax o en rotura traqueal.

Tórax

La inspección y palpación ha de ser completa del tórax anterior y posterior. La

existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesio-

nes ocu1tas. Valoraremos los movimientos torácicos, inestabilidad torácica y la

presencia de enfisema subcutáneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en

el examen inicial las sellaremos, y revisaremos las ya selladas.


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Mediante auscultación y percusión de ambos hemitórax valoraremos y reeva-

luaremos la presencia de hemotórax, neumotórax y contusión pulmonar. Auscul-

taremos los ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del tórax para detectar

neumotórax y en las bases en plano posterior para el hemotórax. Los ruidos car-

díacos distantes y un pu1so estrecho pueden indicar taponamiento cardíaco.

Tanto en el taponamiento cardíaco como en el neumotórax a tensión pueden no

existir ingurgitación yugu1ar por la hipovolemia asociada. La disminución de los

ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la única indicación de neu-

motórax a tensión y de la necesidad de descomprimirlo.

Si durante el examen inicial hubiéramos descomprimido un neumotórax a tensión,

revisaremos la permeabilidad del catéter de drenaje.

Abdomen y Pelvis

En la inspección del abdomen valoraremos si hay o no distensión y buscaremos lesio-

nes externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palparemos

el abdomen en busca de dolor y/odefensa muscular y percutiremos por si hubiera tim-

panismo o matidez. A la auscultación podemos objetivar la presencia o no de ruidos.

Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no exclu-

ye una lesión intraabdominal significativa. Por ello es importante una observación

y reevaluación frecuente del mismo.

Los objetos que penetran en cavidad abdominal nunca deben ser removidos.

Periné, Recto y Vagina

Valoraremos la presencia de sangre, desgarros o hematomas a nivel vaginal, ure-

tral y rectal.

Músculo Esquelético

Buscaremos heridas, deformidades, contusiones, etc. Palparemos las extremida-

des buscando zonas dolorosas, crepitación, movimiento anormal u otros signos

que identifiquen fracturas ocultas. Es muy importante valorar los pulsos periféri-

cos para descartar lesiones vasculares.

Se curarán las heridas y se inmovilizarán las fracturas, valorando los pulsos peri-

féricos antes y después de la inmovilización.

Exploraremos la pelvis presionando las palas ilíacas (antero-posterior y lateral-

mente) y el pubis para descartar fracturas.

Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurológicas deben sospe-

charse en base a los hallazgos físicos y los mecanismos de lesión. Ante la sospe-

cha de lesión medular se deberá empezar con el tratamiento específico (esteroi-

des a altas dosis dentro de las 8 horas siguientes, metilprednisolona 30 mg/kg en

bolo durante 15 min, y a los 45 min, perfusión a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas).

Neurológico

Realizaremos un examen neurológico completo que comprenda una evaluación

motora y sensitiva y una reevaluación de la escala de Glasgow y del tamaño y




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V. Reevaluación

reactividad pupilar. Si se produce un deterioro neurológico, volveremos a reeva-

luar ABC descartando hipoxemia o hipovolemia.

Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesión medular o de nervios peri-

féricos, aunque también pueden deberse a isquemia por lesión vascular o síndro-

me compartimental.

Debemos mantener una completa inmovilización del paciente (de toda la colum-

na) en todo momento hasta que se excluya lesión espinal, sobre todo cuando se

produce la transferencia del paciente.

C. Monitorización

La mejor valoración de una resucitación adecuada se realiza por la obtención de

parámetros físicos cuantificables, esto es, frecuencia respiratoria, pulso, tensión

arterial, y saturación de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea

posible después del reconocimiento primario.

1. Frecuencia Ventilatoria: deben usarse para monitorizar la vía aerea y la res-

piración.

2. Pulsioximetría: se trata de una técnica no invasiva para la monitorización del

paciente traumatizado. El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno de la

hemoglobina, pero no mide la PaO2. Un pequeño sensor está situado en la

yema del dedo, lóbulo de la oreja, etc. La mayoría muestran la frecuencia car-

díaca y la saturación de oxígeno. La oxigenación adecuada es reflejo de una

adecuada vía aerea, ventilación y circulación. Consideramos valores óptimos

de SpO2 igual o superior al 95%.

3. La presión arterial debe medirse, sabiendo que es una pobre valoración de la

perfusión tisular real.

4. Se recomienda una monitorización cardíaca cuidadosa de todos los pacien-

tes traumatizados.

El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que

nuevos hallazgos no son pasados por alto, y para descubrir el deterioro de sínto-

mas valorados inicialmente. A medida que las situaciones con riesgo vital son

controladas, otras nuevas pueden surgir, así como lesiones menos graves pueden

aparecer. Otros problemas médicos subyacentes, que pueden comprometer en

gran medida el pronóstico pueden hacerse evidentes. Un alto índice de sospecha

y una alerta constante facilitan el diagnóstico precoz y el manejo.

El alivio del dolor severo es parte importante del manejo del paciente traumatiza-

do. Una analgesia efectiva normalmente requiere el uso de opiáceos intravenosos

que pueden dificultar la valoración por parte del cirujano. El uso de opiáceos intra-

venosos puede producir depresión respiratoria y enmascarar los síntomas neuro-

lógicos. Por lo tanto, los opiáceos y otros analgésicos potentes deben ser utiliza-

dos tras la valoración quirúrgica, salvo que su uso sea necesario en las maniobras

de resucitación.

La monitorización continua de los signos vitales es esencial. Deben realizarse

monitorización cardiaca y considerarse la utilización de la pulsioximetría.


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La actitud del médico hospitalario ante el politraumatizado grave, debe funda-

mentarse en asegurar un adecuado soporte vital y evaluar la necesidad de medidas

diagnósticas y terapéuticas de emergencia.

Es de destacar algunos aspectos que requieren diagnóstico y tratamiento de extre-

ma urgencia como son:

1. Además del neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco, son emergentes

la toracotomía si existe parada cardíaca o deterioro severo de un paciente con

sospecha de herida de cardíaca y/o grandes vasos.

2. En caso de traumatismo abdominal abierto con inestabilidad hemodinámica

está indicada la laparotomía de emergencia.

3. La TAC craneal se considera urgente/emergente en pacientes con signos de

enclavamiento cerebral y nos ayuda a determinar actitudes terapéuticas (medi-

das antiedema y/o medidas quirúrgicas).

4. En traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica es urgen-

te/emergente la realización de ecografía abdominal y/o lavado peritoneal a pié

de cama.

TABLA 3 MECANISMOS LESIONALES Y PATRONES LESIONALES ASOCIADOS

Mecanismo de la Lesión Patrón Lesional Sospechado

Impacto Frontal Fractura de columna cervical.

Volante Volet costal.

Rodilla contra salpicadero Contusión miocárdica.

Fractura en ojo de buey por parabrisas Neumotórax.

Sección de aorta.

Rotura de bazo e hígado.

Fracturas posteriores / Luxaciones de cadera y rodilla.

Impacto Lateral Torsión contralateral del cuello.

de automóvil Fracturas de columna cervical.

Volet costal.

Neumotórax.

Rotura traumática de la aorta.

Rotura diafragmática.

Rotura de hígado y/o bazo (dependiendo del lugar

del impacto).

Fracturas de pelvis o acetábulo.

Impacto Posterior Lesiones de columna cervical.

colisión de automóvil

Expulsión La expulsión del vehículo impide de forma

del Vehículo significativa la predicción de las lesiones del

paciente. El mecanismo puede ser múltiple y por

tanto puede darse cualquier tipo de lesión.

Atropello Traumatismos craneales.

Lesiones torácicas y abdominales.

Fracturas en extremidades inferiores.

VI. EstrategiaHospitalaria




17 de 17

Criterios Aclaraciones Excepciones

EstructuraExistencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo.

Proceso Haber realizado:– Inmovilización cervical. Informe donde conste – Optimización de la ventilación. la valoración inicial, junto – Control hemodinámico. a la evolución y la – Valoración Neurológica. terapéutica. – Control ambiental. – Monitorización y vía venosa.

Traslado Irá siempre acompañado Médico y/o Enfermero. de personal sanitario.

VII. Aspectos Básicos en el Tratamiento del Politraumatizado

DIAGRAMA 4 ESTRATEGIA HOSPITALARIA

Atención Inicial al Traumatizado GraveEstrategia Hospitalaria

A + B C D

Monitorizar:EKGSO2

T.A.

Igual que Prehospitalaria más: Rx Tórax: Pleura. Campos Pulmonares Mediastino. Gasometría Arterial.

Reevaluación de Sangrado Activo.Pruebas Cruzadas.Reevaluación de Fluidos: Cristaloides. Coloides. Concentrado de Hematíes.Rx de Pelvis.

Rx Columna Cervical PA y L TAC Craneal.Evaluación de Cirugía Emergente.

Valoración del Sistema Venoso:Ingurgitación Yugular o PVC

Aumentada Normal o Baja

Hipovolemia

Excluir foco: Tórax. Pelvis.

¿ShockEspinal?

Valorar: Neumotórax a tensión. Taponamiento Cardíaco. Contusión.

Cavidad Abdominal yPelvis

Punción lavado peritonealECO Abdomino-pélvico

Protocolo Específico

18 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 7

En el caso de que Miguel fueratrasladado al servicio de urgencias (SU)en el que usted ejerce, ¿estaría preparadopara proporcionarle los cuidados deenfermería adecuados e inmediatamentenecesarios? En este artículo se consideranlas valoraciones primarias y secundariasque usted debe realizar tan pronto comoel paciente llega al SU, y se analiza cómoestos hallazgos pueden guiar lasintervenciones de enfermería y médica.Sin embargo, empezaremos revisando lamanera en que es necesario preparar la llegada al SU de un paciente que ha padecido un traumatismo.

Todo listo para recibir al pacienteLos miembros del equipo detraumatología deben estar preparadospara afrontar cualquier tipo detraumatismo. Para ello, el conocimientode los detalles del mecanismo de lesión

puede ser útil para determinar los tipos ylas combinaciones de traumatismos quepuede haber presentado el paciente; estainformación es de gran utilidad para que

son buenas. Realmente, sobreviven más del 95% de los pacientes contraumatismo que muestran normalidaden sus signos vitales cuando sonatendidos inicialmente por un equipoasistencial de traumatología.

El personal de la ambulancia leadministra oxígeno al flujo de 15 l/minmediante mascarilla sin retorno y le aplicaun collarín cervical, colocándole sobre unacamilla dura para inmovilizarle el cuello y la columna vertebral. Además, tambiéncoloca un catéter intravenoso (i.v.) de 16 gauges en el antebrazo izquierdo de Miguel e inicia la perfusión de unasolución de cloruro sódico al 0,9%.

MIGUEL P., UN TRABAJADOR de laconstrucción de 54 años de edad, seprecipita desde 6 m en un edificio en elque está trabajando. Cae al suelo sobrelos pies y después se golpea con el ladoizquierdo de su cuerpo. Consciente yalerta desde el primer momento, Miguelse queja de dolor en la espalda y en laparte inferior de sus piernas. Sus signosvitales son los siguientes: presión arterial(PA), 140/88 mmHg; frecuencia cardíaca,112 lat./min; frecuencia respiratoria, 28; SpO2, 96%, y temperatura, 36,7 °C. La puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG) es de 15. Lasposibilidades de supervivencia de Miguel

Un paciente que ha padecido un traumatismo grave es trasladado al hospital en pocos minutos.¿Está preparado para cuidarle?

He aquí un sistema rápido y basado en la evidencia para guiarle en sus valoraciones e intervenciones iniciales.

LINDA LASKOWSKI-JONES, RN, APRN,BC, CCRN, CEN, MS

Respuesta frente al

Objetivo general: Familiarizar al profesional de enfermería con las prioridades de la valoración e intervención iniciales en los pacientes que han padecido un traumatismo.Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura del artículo, usted será capaz de:1. Identificar los componentes de la valoración traumatológica primaria.2. Definir los componentes de la valoración traumatológica secundaria.3. Exponer las indicaciones de las diferentes pruebas diagnósticas necesarias en los pacientes con traumatismo.

TRAUMATISMO:TRAUMATISMO:sus prioridades durantela primera hora

Nursing. 2007, Agosto-Septiembre 19

usted y el resto de los miembros delequipo puedan planificar una asistenciaefectiva.

El mecanismo de la lesión describe lascircunstancias y las fuerzas de energíaque han causado el traumatismo, quegeneralmente son contusas o penetrantes.Son ejemplos de lesiones causadas portraumatismos contusos los accidentes de tráfico, las caídas, los ataques, losaccidentes laborales, las explosiones y los traumatismos de origen deportivo.Entre las lesiones de carácter penetranteestán las heridas por arma blanca y defuego, los objetos penetrantes y laslesiones causadas por proyectiles.

Mientras el equipo de traumatologíaespera la llegada de Miguel al hospital,usted revisa la información ofrecida através de la radio por el personal de laambulancia y discute los diferentestraumatismos en función del mecanismode lesión. El conocimiento de que Miguelha padecido un traumatismo contuso yde que ha caído al suelo sobre sus pieshace que el equipo de traumatologíaconsidere la posibilidad de que presente

fracturas por compresión en la columnalumbar y un traumatismo en lasextremidades, especialmente fracturas del calcáneo. Además, el hecho de queMiguel haya caído sobre su ladoizquierdo también indica la necesidad dedescartar la presencia de lesionestraumáticas en el tórax y en el abdomen.

Su prioridad como profesional deenfermería y como miembro del equipode traumatología es la de protegerse a símismo frente a la exposición a la sangrey a los líquidos corporales del paciente.Esté preparado para aplicar lasprecauciones universales, que sonobligatorias. Mientras espera la llegadadel paciente, usted se coloca una bataimpermeable a los líquidos, guantes y unprotector de cara y ojos (una mascarillafacial o unas gafas con mascarilla), por la posibilidad de que se produzcansalpicaduras de sangre. Para evitar losretrasos en el cuidado del paciente esnecesario que todo el material deprotección personal esté a mano.

La asistencia del paciente que hapadecido un traumatismo se inicia

siempre con la valoración primaria, unaevaluación rápida del paciente: víarespiratoria, respiración y circulación,añadiendo la discapacidad y laexposición.

La valoración primaria se centra en las alteraciones que pueden amenazar la vida del paciente en este momento. Se continúa con la valoración secundaria,que es una evaluación completa desde la cabeza hasta los dedos de los pies a fin de identificar otras posibles lesionesgraves que podrían amenazar la vida delpaciente o causar su discapacidad enfases posteriores.

Las maniobras de reanimación sellevan a cabo simultáneamente a lavaloración primaria. Si se descubrenlesiones potencialmente mortales, elequipo asistencial debe optimizar laoxigenación, la ventilación y la perfusión.Entre las intervenciones que se han derealizar figuran el mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria, laprovisión de oxígeno suplementario, laventilación del paciente, el control de lashemorragias, la colocación de catéteres


por vía i.v., la aplicación de tubos dedrenaje torácicos y la reposición delíquidos y sangre.

Las pruebas diagnósticas se realizan acontinuación de las valoraciones primariay secundaria, aunque las muestras desangre se suelen obtener en el momentode colocar las vías i.v. durante lavaloración primaria. Los resultados de laspruebas diagnósticas definen con mayordetalle la naturaleza y la gravedad de laslesiones, y son útiles para guiar el planterapéutico.

Veamos ahora con mayor detalle el“engranaje” de las valoraciones eintervenciones durante la primera horaque transcurre desde el traumatismo, unperíodo crítico.

Valoración primaria: control delas amenazas inmediatasMediante un proceso de valoración ytratamiento estandarizado, el equipo detraumatología puede abordar en primerlugar los riesgos más importantes para la vida del paciente. Tal como sucede en otras situaciones de este tipo, loprimero es la reanimación.

Vías respiratorias. La primera partede la valoración primaria consiste

siempre en la valoración de las víasrespiratorias, que incluye lacomprobaciónde posibleslesiones en la columnacervical. Hastaque no sedescarten laslesiones de lacolumna cervicales necesariomantener abiertala vía respiratoriadel pacienteaplicando unamaniobra deempuje de la

mandíbula y realizando unaestabilización y horizontalización manualdel cuello. Si usted detecta la presenciade alimento, sangre, material de vómitou otros restos, debe realizar rápidamentela aspiración de la vía respiratoria paraprevenir la aspiración. Para eliminarmejor las secreciones, puede tener quecolocar cuidadosamente al paciente endecúbito lateral. Al mismo tiempo,

realice una estabilización manual delcuello y de la columna vertebral.

Si el paciente no puede mantener la permeabilidad de la vía respiratoriadebido a que presenta secrecionesabundantes, alteración del nivel deconciencia u otras lesiones de caráctercrítico, va a ser necesaria la intubaciónendotraqueal. Tras la intubación se debecolocar lo antes posible una sondagástrica de diámetro grande (18 French)con objeto de descomprimir el estómagoy eliminar el contenido gástrico. Hay querecordar siempre que incluso después de la estabilización de la vía respiratoriael paciente todavía puede presentarvómitos y aspiración.

Si el paciente presenta algún tipo detraumatismo en la cabeza o en la partemedia de la cara, la sonda gástrica sedebe introducir por vía oral. Lacolocación de una sonda nasogástricapuede ser peligrosa en estos casos debidoa la posible alteración de la láminacribiforme (la estructura ósea que separalos senos paranasales de la cavidadcraneal), lo que permitiría introducirinadvertidamente la sonda en el interiordel cráneo.

Si la presencia de un traumatismofacial masivo impide la intubaciónendotraqueal oral, puede ser necesaria la colocación de un tubo respiratorio por medios quirúrgicos (generalmente,una cricotiroidotomía).

Cuando Miguel es trasladado alquirófano de traumatología, puede hablarcon claridad y proporciona un relato delaccidente. Dado que puede conversar, la valoración de la vía respiratoria essencilla: su vía respiratoria es permeable.Sin embargo, todavía existe la posibilidadde que haya padecido una lesión de la columna cervical. Las precaucionesrespecto a la columna vertebral se debenmantener hasta que se descarta unalesión de la columna cervical.

Respiración. A continuación se lleva a cabo la valoración de la respiración.Usted debe comprobar la frecuencia y la profundidad de los movimientosrespiratorios, la expansión del tórax y el uso de los músculos respiratoriosaccesorios; después, realice laauscultación bilateral de los sonidosrespiratorios. También debe palpar laposible presencia de crepitación o de airesubcutáneo en el cuello y en el tórax,que puede indicar un neumotórax o unalesión de la vía respiratoria. Ahora tieneque comprobar si el paciente presenta

dolor al respirar o durante la palpación.Las lesiones que pueden alterar laventilación son las fracturas costales(especialmente, el tórax batiente), elneumotórax, el hemotórax y eltraumatismo craneoencefálico o de lamédula espinal.

En esta fase está indicada siempre laadministración de oxígenosuplementario. En un paciente comoMiguel, que respira espontáneamente, es apropiado el uso de una mascarilla sin retorno con una tasa de flujo de 12-13 l/min. No obstante, si el pacienteno respira suficientemente bien comopara mantener una oxigenación activa, se debe iniciar la ventilación manualmediante mascarilla de bolsa con válvulapara facilitar su esfuerzo ventilatoriohasta que pueda ser intubado y recibaventilación mecánica.

Si el paciente muestra una dificultadrespiratoria grave con hipotensión, asícomo disminución o ausencia unilateralde los sonidos respiratorios, usted debe contemplar la posibilidad de un neumotórax, una complicaciónpotencialmente mortal que obliga aresponder rápidamente. Para ladescompresión torácica de urgencia, el médico del equipo de traumatologíaefectúa una toracotomía con agujaintroduciendo un catéter i.v. de 14 gauges en el tórax del paciente, sobre la línea clavicular media a la alturadel segundo espacio intercostal del ladoafectado. La salida de aire a través delcatéter confirma la presencia de unneumotórax a tensión. El catéter semantiene colocado hasta que se puedeintroducir un tubo de drenaje torácico.

Al mismo tiempo, en el extremo delcatéter se coloca una jeringa o unaválvula de Heimlich (o cualquierdispositivo similar) para que salga el airesin que pueda volver al tórax. Si fueraposible, en los casos en que hayhemotórax se puede utilizar un sistemade drenaje mediante tubo de drenajetorácico que permita la recogida de lasangre para autotransfusión durante lacolocación del tubo de drenaje torácico.

Los esfuerzos ventilatorios de Miguelson adecuados. Sus sonidos respiratoriosson limpios y bilaterales, aunque el paciente presenta dolor en el ladoizquierdo durante la palpación. El oxígeno suplementario que recibe a través de la mascarilla sin retorno (que fue colocada por el personal de la ambulancia) se mantiene con una tasa

La prioridad

principal, como

profesional de

enfermería y como

miembro del equipo

traumatológico,

es protegerse frente

a la exposición a

la sangre y a los

líquidos corporales

del paciente.


de flujo de 15 l/min. La SpO2 es ahoradel 100%.

Circulación. Una vez que usted haefectuado la valoración del paciente y hallevado a cabo las medidas de soporte asu respiración, debe considerar el estadode la circulación. Es necesario valorar la presencia y las características de lospulsos periféricos para realizar unaestimación rápida de la PA, de la manerasiguiente:

• Si el paciente presenta pulso radial, suPA sistólica es de al menos 80 mmHg.

• Si el paciente carece de pulso radialpero todavía mantiene el pulso femoral,su PA sistólica es de al menos 70 mmHg.

• Si carece de todos los pulsos, exceptodel pulso carotídeo, su PA sistólica es deal menos 60 mmHg.

Ahora, valore el color de la piel y elnivel de conciencia (NDC). La pielpálida, fría y sudorosa indica unasituación de shock.

El NDC es un indicador importante dela perfusión cerebral. Los cuadros deagitación son frecuentes durante las fasesiniciales del shock. (Recordemos larespuesta de “lucha o huida”.) A medidaque evoluciona el shock, el NDC sereduce hasta que el paciente quedainconsciente.

Es necesario determinar lo antesposible todos los signos vitales,incluyendo la temperatura. Los signosvitales evaluados en este momento sirven como medida de comparación en relación con las valoracionessubsiguientes. Puede ser necesariodeterminar los signos vitales cada 5-15 min, hasta que mejora el estado del paciente.

Una parte importante de la valoracióncirculatoria es la identificación y elcontrol de la hemorragia. Aunque no entodos los casos, la hemorragia externa

suele ser obvia. Es necesario movilizar alpaciente para descartar la presencia dehemorragias en la espalda y las nalgas.

Para el control de la hemorragia seaplica presión directa sobre la zona encuestión. Si esta medida no fuera eficazen sí misma, es necesario aplicar presiónsobre el punto principal de pulso arterialproximal a la zona de hemorragia.

Sólo se debe utilizar un torniquete enlos casos en que es necesario detener unahemorragia grave en una extremidad,con objeto de salvar el miembro delpaciente. Sin embargo, el uso de untorniquete pone en peligro la viabilidaddel miembro.

A continuación, considere laposibilidad de que, según el mecanismode lesión, el paciente pueda presentaralgún tipo de hemorragia interna. Si elpaciente presenta signos y síntomas deshock sin hemorragia visible, es posibleque tenga una hemorragia interna ocultaque obligue a una intervenciónquirúrgica.

Además de la valoración y ladocumentación de las característicascirculatorias, usted debe aplicar lasmedidas necesarias para elmantenimiento de la circulación. En unpaciente que permanece en shock hayque considerar la aplicación deestrategias no invasivas e invasivas para el mantenimiento de la PA. Se ledebe colocar en decúbito supino con las piernas elevadas a una altura de 15-20 cm, con objeto de facilitar elretorno venoso y mejorar el gastocardíaco. El paciente no debe sercolocado en posición de Trendelenburg,pues de esta manerael estómagocomprimiría eldiafragma ydificultaría laventilación.

Usted debecomprobar que se harealizado un accesovenoso con 2 catéteresi.v. de calibre grande(idealmente, de 14-16gauges) para facilitar laadministración rápidade sueroterapia yhemoderivados, sifuera necesario. Tieneque extraer muestrasde sangre para análisis,incluyendo ladeterminación del tipode sangre y lacompatibilidadcruzada, el hemogramacompleto, la glucemia,los electrólitos y elperfil de la coagulación. Según cuáles seanla situación del paciente y las lesiones quepueda presentar, también puede sernecesario obtener muestras de sangre paraotras determinaciones, como lasconcentraciones séricas de creatincinasa,amilasa y lactato.

La gasometría en sangre arterial (GSA)puede ayudar a determinar el nivel deoxigenación del paciente y la posibilidadde que esté en una situación de shock. Si

los resultados de la GSA indican undéficit de bases superior a 2 mEq/l, sedeben sospechar una hemorragiacontinuada, la existencia de lesionesinternas o una reanimación insuficiente.

Según lo prescrito por el médico,administre una solución cristaloideapropiada para la sustitución volumétricapor vía i.v., como una solución decloruro sódico al 0,9% o una solución delactato sódico compuesta. La soluciónque se va a utilizar se debe calentar enun calentador convencional de líquidos o bien en un dispositivo deperfusión/calentamiento de granvolumen. Para la reposición volumétricano hay que administrar solución dedextrosa al 5%, pues la dextrosa esmetabolizada con producción de agualibre, lo que representa una soluciónhipotónica que no permanece en elespacio intravascular.

Por cada mililitro de pérdida de sangrese deben administrar 3 ml de solución

cristaloide. Si se lleva a cabo la perfusiónde 2 l de una solución cristaloide y la PA del paciente no se normaliza, hay que disponer lo necesario para laadministración de hemoderivados.

La determinación del tipo y de lacompatibilidad cruzada de la sangrerequiere característicamente 30-40 min,lo que puede ser un período de tiempoexcesivo en un paciente contraumatismo. Si se necesita una

Escala de coma de Glasgow

Apertura de los ojos Espontánea 4En respuesta a una orden verbal 3En respuesta al dolor 2Inexistente 1

Respuesta verbal mejor Orientada 5Con signos de confusión 4Inapropiada 3Incomprensible 2Inexistente 1

Respuesta motora mejor Obedece órdenes 6Localiza el dolor 5Reflejo de retirada (frente al dolor) 4De flexión 3De extensión 2Inexistente 1

Puntuación total 3-15

Interpretación de la puntuación:• 13-14 corresponde a una lesión cerebral leve.• 9-12 corresponde a una lesión cerebral moderada.• 3-8 corresponde a una lesión cerebral grave.


transfusión de sangre inmediata, la únicaopción es el uso de sangre donanteuniversal sin determinación de lacompatibilidad cruzada, según loprescrito por el médico. En las mujeresen edad fértil o jóvenes se deben utilizarhematíes concentrados del grupo O y Rhnegativos. En el caso de varones y demujeres sin posibilidades de quedarseembarazadas, se puede utilizar sangre delgrupo O Rh positiva. Hay que tener encuenta que la solución de cloruro sódicoal 0,9% es la única que se puede utilizaren la misma vía i.v. a través de la cual se ha transfundido la sangre.

Cada unidad de hematíes concentradosincrementa la concentración dehemoglobina del paciente en 1 g/dl, amenos que se mantenga la hemorragia.Durante la perfusión es necesario vigilarlas posibles reacciones transfusionales. Los signos y síntomas de una reaccióntransfusional varían según el tipo dereacción. Por ejemplo, la hemólisisintravascular puede causar fiebre, doloren la parte baja de la espalda, dolor en lazona de acceso i.v., hipotensión einsuficiencia renal. Si se sospecha una

reaccióntransfusional esnecesariointerrumpirinmediatamente laperfusión y seguirel protocolohospitalario para elcontrol de este tipode reacciones.

Durante lavaloraciónprimaria, lossignos vitales deMiguel semodificansignificativamenterespecto a losobtenidos por elpersonal de laambulancia. Su PA

disminuye hasta 96/58 mmHg, su SpO2se reduce hasta el 95%, su frecuenciacardíaca aumenta hasta 120, sufrecuencia respiratoria permanece en 28y su temperatura es ahora de 36,3 °C.No presenta ninguna hemorragia externa,de manera que el médico sospecha unalesión en el bazo debido a que durante lacaída se produjo una lesión en la parteizquierda del tórax y del abdomen, ydebido también a que Miguel presentadolor en la parte izquierda de la caja

torácica. Usted coloca una bolsa de 1 l decloruro sódico al 0,9% en un dispositivode perfusión/calentamiento de líquidosde gran volumen e inicia la perfusión através del segundo acceso i.v.previamente establecido con un catéterde 14 gauges.

Discapacidad. Para evaluar el gradode discapacidad del paciente, usteddetermina el NDC, la respuesta pupilar yla función sensitivomotora básica. Paradocumentar el NDC inicial, valora yanota rápidamente la puntuación ECGinicial. Si fuera posible, debe determinarla puntuación ECG antes de que elpaciente reciba algún fármaco que puedamodificar su NDC, con objeto dedeterminar con mayor precisión laevolución que va a tener. Por ejemplo, siel paciente presenta una puntuación ECGde 4 a su llegada al hospital, supronóstico respecto a la recuperación esmucho peor que si su puntuación iniciales de 12.

Hay que tener en cuenta que lasalteraciones y las lesiones traumáticas,tóxicas y metabólicas dificultan ladeterminación precisa de la puntuaciónECG. Incluso en los casos en que elpaciente presenta evidencia de consumode alcohol o sustancias, nunca se debeasumir que la alteración de su estadomental se debe únicamente a losproductos tóxicos, hasta que no se hayandescartado las lesiones traumáticas y lasalteraciones médicas de otro tipo. (Véase elcuadro anexo Escala de coma de Glasgow.)

Hay que determinar si el pacientepuede recordar los acontecimientos querodean al traumatismo. La amnesiarespecto al acontecimiento traumáticosugiere que ha perdido la conciencia.

A continuación realice una valoraciónde las pupilas para determinar sutamaño, su homogeneidad, su forma y surespuesta a la luz. Si el paciente cumpleórdenes, compruebe la acomodaciónpupilar (las modificaciones del diámetrode la pupila cuando la mirada se centraen objetos cercanos [constricción] ylejanos [dilatación]). La falta dehomogeneidad del diámetro de laspupilas o la respuesta anómala de éstaspuede indicar un traumatismo oculardirecto o un traumatismocraneoencefálico con elevación de lapresión intracraneal; también puededeberse a los efectos de diversosfármacos, como la atropina (dilataciónpupilar) o los opiáceos (constricciónpupilar).

El componente final de la evaluaciónde la discapacidad es la valoración básicade la función sensitivomotora. Usteddebe intentar determinar si, tras eltraumatismo, el paciente presentaentumecimiento, hormigueos o cualquierotra alteración de la sensibilidad en sucuerpo, y también si puede mover susmiembros. Las lesiones de lasextremidades, la médula espinal, lacabeza, los vasos sanguíneos y los nerviospueden causar déficit sensitivomotores.

La puntuación ECG de Miguel es de15. No perdió la conciencia en ningúnmomento durante o después de la caída,y puede recordar claramente todo elepisodio. Sus pupilas tienen un diámetroigual (4 mm/4 mm) y son redondeadas,reaccionan frente a la luz y muestran unaacomodación normal. A pesar del dolorque refiere en la espalda y en la pierna, lafunción sensitiva motora básica deMiguel es normal.

Exposición. El componente final de la valoración primaria es la exposición. Esnecesario quitarle toda la ropa al pacientepara realizar la inspección de todo sucuerpo en busca de lesiones. A la hora de retirar la ropa se requiere prudencia;el intento de quitar una camisa tirandode la misma o manipulándola puedeempeorar las lesiones o el dolor.Generalmente, la mejor medida es la de cortar la ropa con la cizalla detraumatología.

Una vez que se ha retirado la ropa, el paciente debe estar protegido de lahipotermia, un problema especialmentepeligroso en cualquier paciente contraumatismo, puesto que altera lacoagulación sanguínea, dificulta losesfuerzos de reanimación e incrementa elriesgo de acidosis y de muerte.

Las medidas que se citan acontinuación son adecuadas paraprevenir la pérdida de calor y pararecalentar al paciente.

• Elimine la ropa y las sábanas húmedas.Cubra al paciente con mantas calientes.

• Incremente la temperatura de lahabitación hasta 23,9-26,7 °C.

• Utilice para la perfusión únicamentesoluciones cristaloides calientes.

• Considere el uso de dispositivoscomerciales para el calentamiento delpaciente, como lámparas de calor omantas con sistemas de regulación de latemperatura.

Con la exposición del cuerpo deMiguel se observan abrasiones en la parteizquierda de las costillas inferiores, con

Los cuadros de

agitación son

frecuentes durante

las fases iniciales

del shock.


una deformidad en ambos pies. Usted lecubre rápidamente con mantas gruesasque se han calentado en un dispositivoespecífico para ello. La temperatura de lahabitación se ha incrementado hasta 25,6 °C antes de la llegada de Miguel, yahora se está administrando fluidoterapiai.v. con líquidos calientes.

Valoración secundaria:detección de otros problemasgravesUna vez que usted ha completado lavaloración primaria y ha atendido losproblemas inmediatos que puedenamenazar la vida del paciente, inicie lavaloración secundaria para detectar laslesiones que pueden amenazar su vida ocausarle discapacidad en fases tardías.Comience con la cabeza, realizando unavaloración metódica en toda la superficiecorporal para descartar la presencia delesiones. La observación permite detectarcontusiones, abrasiones, laceraciones,deformidades, alteraciones de lacoloración cutánea, edema, cuerposextraños y otras alteraciones.

Ausculte los sonidos respiratorios ycardíacos. La evaluación de todas laszonas corporales permite detectar zonasde dolor o sensibilidad dolorosa a lapalpación, crepitación, deformidad ypérdida de función; también debedeterminar la localización y lascaracterísticas de los pulsos. Si sospechaque el paciente presenta una fractura enun brazo o una pierna, es necesario queevalúe la situación neurovascular delmiembro y después habrá que colocaruna férula para impedir su movimiento y disminuir así el dolor. El estadoneurovascular debe evaluarlo de nuevotras la colocación de la férula. Administreanalgésicos opiáceos por vía i.v. segúnesté prescrito, y compruebe que el dolores controlado de manera óptima.

En este momento, el traumatólogopuede prescribir la colocación de unasonda vesical permanente paracuantificar de manera precisa laeliminación de orina (que puede indicarel grado de perfusión renal) y paradescartar la presencia de sangre en ella.En primer lugar, realiza una exploraciónrectal para descartar la existencia desangre o de signos de lesión uretral, talcomo la posición alta de la próstata enlos pacientes del sexo masculino. (En loscasos de lesión de la uretra puede sernecesario colocar un catéter suprapúbicomás que una sonda vesical.)

Antes de introducir la sonda vesical,descarte la presencia de sangre en elmeato uretral. Si usted detecta lapresencia de sangre, debe avisar almédico antes de colocar la sonda.Pueden ser necesarias pruebasdiagnósticas adicionales (p. ej.,uretrografía retrógrada o cistografía)antes de introducir la sonda vesical.

La determinación de los signos vitalesy de la puntuación ECG del pacientedebe llevarse a cabo con la frecuenciaque considere necesaria. También esimportante que obtenga una historiaclínica detallada a través del paciente ode otras personas que conozcan alpaciente y sus circunstancias. Recuerdeobtener la información clave. (Véase elcuadro anexo La información clave.)

Es importante evaluar con detalle losmedicamentos que ha tomado el pacientey que podrían influir en su situación y ensu tratamiento. Por ejemplo, el uso de unanticoagulante como la warfarina o de un inhibidor plaquetario como el ácidoacetilsalicílico (tomado diariamente) haceque el paciente presente una tendenciamucho mayor al desarrollo dehemorragias por sus lesiones. Si elpaciente está tomando cualquiera deestos medicamentos, aviseinmediatamente al médico para quepueda prescribir los fármacos dereversión apropiados o para que adoptelas medidas necesarias que contrarrestenlos efectos anticoagulantes.

También es importante determinar siel paciente está tomando esteroides. Eneste caso, puede requerir un bolo i.v. deesteroides para que respondafisiológicamente frente a un estado desobrecarga o shock. Si no recuerda lafecha de su última vacunación frente al

tétanos, o bien si esta vacunación hatenido lugar hace más de 5 años, se ledebe administrar la profilaxisantitetánica.

La valoración secundaria de Miguel secaracteriza por la presencia de dolor a la palpación sobre la columna lumbar,sensibilidad dolorosa y abrasiones en la parte anterior e izquierda de la cajatorácica inferior, y dolor y tumefacciónen ambos talones. Usted le coloca unasonda vesical y realiza una prueba deorina con tira reactiva, que es positivapara la presencia de una pequeñacantidad de sangre.

A continuación: una ojeadadiagnósticaTras las valoraciones primaria y secundaria,usted debe adoptar las medidas necesariaspara la realización de radiografías y detécnicas de imagen. Es necesario el usoinmediato de un dispositivo portátil deradiografía para identificar las fracturascostales y las lesiones mediastínicas ydiafragmáticas, así como para descartartambién el neumotórax y el hemotórax.También es necesario un estudioradiológico de la columna cervical que

La información claveÉstos son los datos clave de la historiaclínica que debe obtener a través del paciente o de alguna otra personaque pueda ofrecerlos:

• Alergias• Medicamentos• Antecedentes clínicos• Última comida• Circunstancias o entorno en el que

se produce el traumatismo.

¿Reanimación adecuada? Observar los indicadores siguientes• Los parámetros hemodinámicos y renales están dentro de límites normales.• La temperatura corporal central es normal.• La concentración sérica de lactato es inferior a 2 mmol/l.• No hay déficit de bases.• El pH arterial está entre 7,35 y 7,45.• La concentración de hemoglobina es superior a 9 g/dl (según las necesidades

individuales).• La concentración de calcio ionizado está dentro de los límites normales.

(La transfusión de sangre puede reducir la concentración sérica de calcio debido alos efectos de fijación del calcio que induce el citrato utilizado como conservanteen los hemoderivados que se mantienen en los bancos de sangre.)

• La concentración sérica de potasio está entre 3,5 y 5,3 mEq/l.• El perfil de la coagulación está en límites normales.• El dolor está bajo control.


permita descartar las lesiones en la misma.El estudio radiológico confirma además laposición correcta de los tubos de drenajetorácico y endotraqueal, así como de loscatéteres venosos centrales. Según losresultados de las valoraciones primaria ysecundaria, pueden ser necesariasradiografías adicionales de la pelvis, de lacolumna vertebral, de las extremidades yde otras zonas.

También puede ser necesaria laecografía a la cabecera del pacientemediante la técnica de ecografíaabdominal dirigida en pacientes contraumatismo (FAST, focused abdominal

sonography for trauma), que se utilizapara evaluar rápidamente los 4cuadrantes abdominales y el pericardio,con objeto de descartar la presencia delíquido libre, generalmente sangre.

Si el paciente ha perdido la conciencia opresenta signos de traumatismocraneoencefálico, puede ser necesaria latomografía computarizada (TC) craneal.También pueden estar indicados losestudios mediante TC de la columnavertebral, el tórax, el abdomen o la pelvis,con objeto de facilitar el establecimiento deun plan terapéutico adecuado.

En algunos casos son necesarias laecografía vascular o la arteriografía, si elpaciente presenta lesiones vasculares,disminución o ausencia de pulsos,evidencia de isquemia en los miembros oensanchamiento mediastínico, que puedeindicar una posible lesión aórtica.

La resonancia magnética (RM) no sesuele utilizar para diagnóstico en lospacientes con traumatismo agudo porquerequiere bastante tiempo y por ladificultad que conlleva la colocaciónsegura del paciente en el escáner de RM.Además, el paciente podría tenerfragmentos metálicos ferrosos en elinterior de su cuerpo (p. ej., correctoresortopédicos, implantes o fragmentos demetal en sus ojos debido a un accidentelaboral). Los fragmentos metálicosferrosos son peligrosos en la sala en laque se lleva a cabo la RM y constituyenuna contraindicación para la realizaciónde esta técnica de imagen.

No obstante, la RM puede sernecesaria si el paciente presenta signos

de lesión aguda de la médula espinal. Enestos casos hay que evaluar en primerlugar al paciente para descartar que hayaen su cuerpo fragmentos metálicosferrosos. Siempre que sea posible, estosfragmentos deben eliminarse antes derealizar la RM. El técnico de radiologíanos preguntará si el paciente puede tenerimplantes o fragmentos metálicos en susojos, a causa de un accidente laboral enpersonas que trabajan con metales. Si asífuera, la RM está contraindicada.

En el estudio diagnóstico de Miguel serealizan una ecografía FAST; un estudioradiológico del tórax, de la pelvis y de lasextremidades inferiores; una seriecompleta de radiología de la columnavertebral y una TC torácica, abdominal ysobre la columna lumbar. Estas técnicasde imagen permiten identificar laslesiones siguientes: fracturas de lascostillas 9.ª y 10.ª en el lado izquierdo,fractura por compresión en L3, fracturasbilaterales en los calcáneos, contusiónrenal y lesión esplénica de grado III.

Proporcionar cuidadosdefinitivosLa fase de los cuidados definitivos seinicia después de que se hayanidentificado todas las lesiones delpaciente y se hayan llevado a cabo las intervenciones iniciales para elmantenimiento de su vida. Si en elhospital no existen los recursosnecesarios para atender las necesidadesdel paciente, éste puede ser trasladado aotro centro que sí disponga de ellos.

En un hospital que ofrece tratamientotraumatológico, el paciente puede seratendido en el quirófano, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en unaunidad de cirugía, tras el estudiodiagnóstico de su traumatismo. La mayorparte de los pacientes vuelve a su casatras el alta, pero en algunos casos esnecesario un período inicial derehabilitación en el propio hospital.

En el caso de Miguel, el cirujano leingresa en la UCI para un seguimiento másdetallado y para el control de su dolor.Decide tratar la lesión del bazo sinintervención quirúrgica, pues los signosvitales de Miguel se han normalizado

después de la administración de 2 l desueroterapia de reanimación. En estemomento, la única actitud terapéuticanecesaria en las fracturas costales y en lacontusión renal es la observación. Para eltratamiento de las fracturas de los calcáneosy de la fractura por compresión de L3 seconsulta a los cirujanos ortopédicosespecialistas en columna vertebral.

Cumplimiento de los estándares de cuidadosLos elementos de resultados clave lepermiten a usted determinar el grado derespuesta del paciente frente a lasmedidas de reanimación, y le ayudan aanticipar sus necesidades. (Véase elcuadro anexo ¿Reanimación adecuada?

Observar los indicadores siguientes.)El enfoque organizado en equipo

durante la primera hora tras untraumatismo supone un abordajeterapéutico rápido y eficiente que puedesalvar la vida del paciente. Dado que ustedy el resto del equipo asistencial hanefectuado en el caso de Miguel lasvaloraciones e intervenciones según losestándares aceptados de cuidadostraumatológicos, han ofrecido al pacientelas mejores posibilidades de supervivenciay de recuperación plena.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Linda Laskowski-Jones es vicepresidenta de losservicios de urgencias, traumatología y aeromedicina en el Christiana Care Health System en Wilmington,Delaware.

La autora declara que no mantiene relacionessignificativas ni intereses económicos con ninguna de las compañías comerciales relacionadas con estaactividad educativa.

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CAPÍTULO IX Manejo inicial de enfermería del paciente ...de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que in-