CAPITULO 16CONDICIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL EMBARAZO

A AnemiaB Diabetes mellitusC Enfermedades de tracto urinario D Enfermedades infecciosas, incluyen

(1) Herpes (2) Rubeola(3) Estreptococos B(4) Hepatitis(5) HIV, papiloma virus, ETS(6) Cytomegalovirus(7) Toxoplasmosis (8) Varicela y parvovirus(9) Enfermedades cardiacas

E Enfermedades cardiacas F AsmaG Abuso de sustancias, alcohol, tabacoH La cirugía abdominal durante embarazo

La condición materna medica o quirúrgica puede complicar el curso del embarazo y/o puede afectar el embarazo. Los médicos que proporcionan los cuidados obstétricos tienen que entender el efecto del embarazo en el curso natural de la enfermedad, el efecto de la enfermedad en el embarazo y los cambios en el manejo del embarazo y/o los desordenes causados por ellos concomitantemente. En este capítulo, solo alguno de los posibles desordenes médicos y quirúrgicos son discutidos con mucho más detalle que en otros textos.

ANEMIAEl plasma y la composición celular de la sangre cambian significativamente durante el embarazo, debido a que hay una expansión del volumen plasmático proporcionalmente mayor al de los glóbulos rojos.En promedio, hay un incremento de 1000 ml de volumen plasmático y de 300 ml de glóbulos rojos (razón 3:1). Debido a que el hematocrito refleja la proporción de sangre hecha principalmente por glóbulos rojos, el hematocrito demuestra una disminución fisiológica durante el embarazo; por lo tanto esta disminución no es en realidad una anemia. La anemia en el embarazo es generalmente definida con un hematocrito menos de 30% o una hemoglobina en o menor de 10 g/dl. Debido a que mensualmente hay una pérdida de sangre en el flujo menstrual y las prácticas dietéticas contemporáneas que pueden no tener el hierro y las proteínas suficientes, las mujeres generalmente inician su embarazo con niveles bajos de hierro y algunas veces también con hematocrito bajo. Cuando se inicia con la expansión de la masa eritrocitaria de la madre y las necesidades fetales de hierro, las demandas adicionales por hierro en la madre sobrepasan las reservas que tiene disponible, el resultado entonces va ser una anemia por deficiencia de hierro. Es por estas razones que el suplemento de hierro es una prescripción apropiada para las mujeres embarazadas.La anemia por deficiencia de hierro es de lejos la anemia más frecuente que hay en el embarazo, en más del 90% de los casos.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO.Debido a que la deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en el embarazo , la evaluación extensa de la anemia en pacientes embarazadas debe usualmente demorarse hasta que sea dada una terapia empírica con hierro, y se puedan observar ya los efectos de la terapia. Si se presume de una anemia por deficiencia de hierro severa, los hallazgos clásicos son glóbulos rojos pequeños y pálidos en el frotis de sangre periférica (anemia microcítica hipocrómica) y los índices de glóbulos rojos indican una disminución del volumen corpuscular medio y de la concentración corpuscular media de hemoglobina. Además los estudios de laboratorio usualmente demuestran una disminución del hierro sérico y un aumento total de la capacidad de unión al hierro, y una disminución de ferritina sérica. Una reciente historia dietaría es obviamente importante, especialmente cuando existe “pica” (la ingesta de sustancias no nutrientes tales como almidón, hielo y tierra). Tales compulsiones dietéticas pueden contribuir a la deficiencia de hierro por una disminución de la cantidad de nutrientes y hierro en las comidas.Para una paciente con anemia por deficiencia de hierro, la terapia es generalmente darle hierro en forma de sulfato ferroso, una tableta de 325 mg 2 veces al día. Cada tableta contiene aproximadamente 60 mg de hierro elemental, como lo hacen la mayoría de suplementos standard vitamínicos/minerales prenatales, esto hace que la suplementación total de hierro sea de más o menos 120 mg/día. La respuesta a la terapia es primariamente vista como un incremento en el conteo de los reticulocitos, aproximadamente 1 semana después del inicio de la terapia con hierro. Debido a la expansión plasmática asociada con el embarazo, el hematocrito puede no incrementarse significativamente, pero si puede estabilizarse o aumentar sólo ligeramente.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS La segunda causa más común de anemia vista en el embarazo es la deficiencia de folatos. El folato es encontrado en los vegetales verde frondoso y ahora es adherido como suplemento en los cereales, pan y productos de grano. Las demandas fetales y maternas crecen durante el embarazo (800 mcg/día) excediendo el consumo usual de los adultos que es de 50-100 mcg/día, requeriendo suplementación de folato.La deficiencia de folatos es especialmente probable en embarazos multiples o cuando la paciente está tomando medicamentos tal como la fenitoina (Dilantin), nitrofurantoina o trimetropin. El tratamiento de anemia por deficiencia de folatos es de 1 mg de folato oral diario, que es la cantidad más comúnmente usada en los suplementos vitamínicos prenatales.

OTRAS ANEMIAS Las anemias hemolíticas hereditarias son una causa rara de anemia en el embarazo. Algunos ejemplos son la esferocitosis hereditaria, un defecto autosomico dominante de la membrana de los eritrocitos; deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; y la deficiencia de piruvato kinasas.La talasemia puede además presentarse con una microcitosis y anemia hipocrómica, pero a diferencia de la anemia por deficiencia de hierro, el hierro sérico y la capacidad total de unión al hierro son normales y la hemoglobina A2 esta elevada.

CONSECUENCIAS FETALES DE LA ANEMIA MATERNALas consecuencias fetales directas por anemia son mínimas, sin embargo los infantes nacidos de madres con deficiencia de hierro, pueden tener disminuidos las reservas de hierro como neonatos. Las consecuencias maternas de anemia son aquellas asociadas con cualquier anemia del adulto. Si la anemia es corregida, la mujer con una adecuada masa de glóbulos rojos entra a la labor y al parto, con mayor capacidad de responder a una pérdida sanguínea aguda en el peripartum y evitar el riesgo de sangrado o tener una transfusión de sangre.

LAS HEMOGLOBINOPATIASLas hemoglobinopatías, incluyendo la enfermedad de células falciformes y las talasemias, son desordenes de cadenas de polipéptidos, de las que está conformada la molécula de hemoglobina transportadora de oxígeno, la cual se halla en las células sanguíneas. TABLA 16.1. Estos desordenes usualmente envuelven anormalidades de las B-globinas; la capacidad de llevar oxigeno de las moléculas de hemoglobina, incluyendo su integridad estructural bajo condiciones de baja tensión de oxigeno, están afectadas.Cuando esto resulta en una deformidad de la normal forma esférica de los glóbulos rojos, la “crisis” vasooclusiva se produce.Además de las implicaciones genéticas, los pacientes con rasgos de células falciformes (HbSA) tienen un incremento del riesgo de infecciones urinarias, pero no experimenta otras complicaciones en el embarazo.Aunque el curso del embarazo puede variar de acuerdo al tipo de hemoglobinopatía, hay una variación individual entre los pacientes con el mismo tipo de desorden. El embarazo en pacientes con HbS-B-thal son generalmente inafectados. Pacientes quienes son HbSS o HbSC en contraste, pueden sufrir episodios vasooclusivos (crisis), aunque las infecciones son más comunes y debería descartarse antes de atribuir cualquier dolor a una crisis. Aunque la transfusión de glóbulos rojos materna profiláctica era popular en el pasado, el riesgo de múltiples transfusiones sanguíneas y la mejora general de los resultados en pacientes con hemoglobinopatías sin transfusiones han cambiado el énfasis terapéutico a un manejo conservador.Las transfusiones son, en su mayor parte, reservadas para las complicaciones de hemoglobinopatías, como la falla cardiaca congestiva, enfermedad de células falciformes en crisis que no responden a la hidratación ni a los analgésicos y tienen unos niveles severamente bajos de hemoglobina.Una evaluación prenatal del bienestar fetal y del crecimiento es una parte importante del manejo de pacientes con hemoglobinopatías.

DIABETES MELLITUS

Aproximadamente el 2% de los embarazos se complica por diabetes que ya sea se desarrolla durante el embarazo antecede al mismo. En cada caso, la diabetes presenta implicaciones importantes para la madre y el feto durante el embarazo, y del mismo modo, el embarazo afecta significativamente a la diabetes.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

La clasificación de White fue usada por muchos años para agrupar las clases de diabetes durante el embarazo, en base a la edad de aparición de diabetes, duración d diabetes, y complicaciones tales como enfermedad vascular. En años recientes, una clsificación más sencilla propuesta por la American Diabetic Association (ADA), ha sido más comúnmente usada. Se han identificado tres formas de intolerancia a la glucosa en la clasificación de la ADA. La Diabetes de Tipo I se refiere a la diabetes diagnosticada durante la infancia y con frecuencia es difícil de controlar. Se piensa que es resultado de la destrucción inmunológica de las células del páncreas. La cetoacidosis diabética (DKA) es común en este tipo de diabetes.La diabetes de tipo II se refiere al paciente que ha desarrollado intolerancia a la glucosa en la edad adulta. Estos paciente con frecuencia presentan sobrepeso y la enfermedad puede ser con frecuencia controlada con una dieta cuidadosamente equilibrada. Este tipo de diabetes es causado por el agotamiento de las células en vez de su destrucción. La diabetes gestacional se refiere a la nueva intolerancia a la glucosa identificad durante el embarazo. En la mayoría de pacientes, se produce la remisión luego del parto, aunque intolerancia a la glucosa ocurre en años subsiguientes en estas pacientes con mayor frecuencia.

FISIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA

Los hábitos dietarios son frecuentemente cambiados durante el embarazo, más notablemente con la disminución en la ingesta de alimentos en la etapa temprana del embarazo debido a las nauseas y vómitos y también a las opciones de preferencia de alimentos. Muchas hormonas asociadas con el embarazo tienen un efecto mayor sobre el metabolismo de la glucosa. La más notable de ellas es el lactógeno placentario humano (hPL), el cual es producido en abundancia por la placenta en expansión. La hPL afecta tanto el metabolismo de los ácidos grasos como de la glucosa. Promueve la lipólisis con niveles incrementados de ácidos grasos circulantes y causa una disminución en la captación de glucosa. De esta manera, el hPL puede pensarse que actúa como un antiínsulina. El incremento de producción de esta hormona a medida que el embarazo avanza generalmente requiere de cambios en el transcurso del tiempo en la terapia de insulina, para ajustar este efecto.Otras hormonas que han demostrado efectos menores incluyen el estrógeno y la progesterona, las que interfieren con la relación insulina-glucosa, y la insulinasa, la que es producida por la placenta y degrada la insulina en partes limitadas. Estos efectos del embarazo en el metabolismo de la glucosa hacen que el manejo de la diabetes asociada al embarazo sea difícil. La cetoacidosis diabética, por ejemplo es más común en pacientes gestantes.Con un flujo renal sanguineo incrementado la difusión simple de glucosa en el glomérulo se incrementa más allá de la capacidad de reabsorción tubular, resultando la glucosuria normal del embarazo, con un valor comúnmente hallado de 300 mg/día. En pacientes con diabetes, esta glucosuria puede ser mucho mayor, pero debido a la pobre correlación entre los valores de glucosuria y concentraciones sanguíneas simultaneas de glucosa, el uso del valor de la glucosa urinaria es de poco valor en el manejo de la glucosa durante el embarazo. Esta orina rica en glucosa s un ambiente excelente para el desarrollo bacteriano de modo que las mujeres gestantes con diabetes presentan dos veces la incidencia de desarrollar infección urinaria que las mujeres gestantes sin experiencia de diabetes.En adición a las dificultades propias del manejo de glucosa y del riesgo incrementado de DKA durante el embarazo, las madres con diabetes presentan un incremento del doble en la ncidencia de hipertensión inducida por diabetes, o preeclampsia, comparada conpacietnes que no han desarrollado diabetes. La retinopatía diabética empeora en aproximadamente 15% de pacientes gestantes con diabetes, desarrollándose en algunos casos retinopatía proliferativa y pérdida de visión si el proceso no es tratado con coagulación láser.Los infantes de madres con diabetes se encuentran en un riesgo tres veces mayor de anomalías congénitas sobre el valor inicial de 1 a 2% de todas las pacientes. Las anomalías más comúnmente encontradas son deformidades cardiacas y límbicas. La agenesis sacral es una anomalía única, pero rara para este grupo. El crecimiento fetal excesivo, o macrosomía (usualmente definida como peso fetal que excede los 4000 a 4500 g) es más común en pacientes estantes con diabetes debido los efectos metabólicos fetales del incremento de transferencia de glucosa a través de la placenta. Este excesivo tamaño neonatal puede llevar a problemas con desproporción fetopélvica.Durante la labor, requiriendo la incisión cesárea o originando distocia del hombro al momento del parto vaginal.La hipoglicemia neonatal es con frecuencia diagnosticada en estos infantes debido al cambio repentino que se produce al salir del ambiente previo, en el que la glucosa que atravesaba la placenta era contrarrestada en el feto por un incrmento en los niveles de insulina. Una vez separado de la fuente materna de glucosa, el alto nivel de insulina circulante puede causar una significativa hipoglicemia neonatal. En adición, estos recien nacidos se encuentran sujetos a una incidencia incrementada de hiperbilirrubinemia neonatal, hipocalcemia, y policitemia.Otra complicación del embarazo en pacientes con diabetes es un incremento en el volumen de líquido amniótico por encima de los 2000 ml, condición conocida como hiramnios, o polihidramnios. Encontrada en aproximadamente 10% de las madres con diabetes, los incrementos en el volumen de líquido amniótico y en el tamaño uterino se encuentran asociados con un riesgo incrementado de abruptio plcentae y labor pretérmino así como atonía postparto.El riesgo de aborto espontáneo es similar en pacientes con diabetes bien controlada y en pacientes sin diabetes, pero el riesgo está significativamente incrementado para las pacientes con diabetes y el control de glucosa es pobre. También se encuentra un riesgo incrementado de muerte fetal intrauterina y muerte al momento de nacer, especialmente cuando el control diabético es inadecuado.Los infantes de madres con diabetes también tienden a presentar una frecuencia incrementada de síndrome de distrés respiratorio. Los tests usuales de madurez pulmonar pueden ser menos predictivos para estos infantes

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EN LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA/DIABETES EN EL EMBARAZO

Aproximadamente 1% de todas las pacientes gestantes son diabéticas antes del embarazo. Para estas pacientes, el manejo comienza idealmente antes de la concepción, con el objetivo de lograr el control óptimo de la glucosa antes y durante el embarazo.La diabetes gestacional se encuentra usualmente identificada pro el screening prenatal realizado en todas las pacientes gestantes, aunque se puede sospechar en pacientes con factores conocidos para desarrollar diabetes gestacional., incluyendo una historia de haber tenido un hijo con peso mayor a 4000 g, historia de abortos repetidos, historia de muerte al nacer por causas inexplicables, una fuerte historia familiar de diabetes, obesidad y/o glucosuria persistente. Sin embargo, el 50% de pacientes que han desarrollado diabetes gestacional, no presentaban ninguno de estos factores de riesgo, …ilegible es la base para el screening universal de glucosa en el embarazo.El test de screening más usado para la intolerancia a la glucosa durante el embarazo no requiere que la paciente se encuentre en ayunas: 1 hora después de haber consumido 50g de glucosa en solución, la sangre es extraída para cuantificar los niveles de glucosa plasmáticos. Pacientes cuyo valor de glucosa excede los 140 mg/dL requieren de un test de tolerancia a la glucosa estándar de 3 horas utilizando 100 g de glucosa. (Algunos tests utilizan el valor de 135 mg/dL como el límite superior normal para la prueba de una hora, incrementando el número de pacientes descubiertas con diabetes a expensas del incremento de mujeres evaluadas). Dos o más valores anormales en el test de 3 horas confirman el diagnóstico de diabetes gestacional.En pacientes que no se encuentren en ningun factor de riesgo, el screening de glucosa de 1 hora es usualmente efectuado entre la semana 24 a 28 de gestación debido a que la intolerancia a la glucosa se manifiesta generalmente en este tiempo. En pacientes con factores que sugieran una posible intolerancia a la glucosa, el test es efectuado en la aparición de ….ilegible prenatal, si fuera normal entonces, se repite cuando empiece el tercer trimestre. Utilizando este métod de screening, aproximadamente el 15% de pacientes dan una respuesta anormal en este screening. De aquellas pacientes que luego proceden a someterse al screening de 3 horas, aproximadamente el 15 son diagnosticadas con presencia de diabetes gestacional.

MANEJO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

La educación de la pacientes es con mucha frecuencia subestimada en el manejo total de pacientes cuyo embarazo se encuentra complicado por la presencia de diabetes mellitas. La paciente con diabetes de largo plazo debería darse cuenta que el control de los niveles de glucosa debe ser mucho mas minucioso en la etapa de gestación. El impacto del embarazo en la diabetes y viceversa, también deben ser enfatizados en pa paciente gestante con diabetes. La paciente a quien recientemente se le ha diagnosticado diabetes debería recibir consejería general sobre diabetes, junto con información acerca acerca de los aspectos únicos de la combinación de la diabetes y gestación. El control de glucosa en casa es la norma, y se debería dar instrucciones sobre la técnica para efectuar estas pruebas. Ya sea que la diabetes sea recientemente diagnosticada o de largo plazo, el manejo intenso puede ser estresante y todas aquellas personas involucradas en el cuidado obstétrico deberían ser concientes de la atención emocional extra que muchas pacientes necesitan.El objetivo global del manejo es controlar los valores de glucosa a los valores límites claramente circunscritos., evaluar el bienestar del feto de modo secuencial, y programar la fecha de parto para maximizar el resultado tanto para la madre como del feto/neonato. El punto neurálgico del manejo de la diabetes es la consejería nutricional acerca de una dieta apropiada. La dieta recomendada es de 35Kcal/kg del peso corporal ideal, compuesto aproximadamente del 45% de carbohidratos complejos, 35% grasas, y 20% proteínas. Con una cuidadosa atención a la dieta, la mayoría de madres con diabetes gestacional no requieren de insulina.

Las pacientes deben ser instruidas para obtener el valor matutino de glucosa en ayunas, junto a valores periódicos de glucosa a lo largo del día y noche. Los objetivos precisos del control de glucosa varían, peor en general, la glucosa plasmática en ayunas debería mantenerse en el rango de 90-100 mg/100 mL, y los valores obtenidos a lo largo del día a menos de 120-140 mg/100 mL.Para pacientes que no necesiten de insulina exógena, la respuesta perinatal es buena. Se deja que el embarazo continue a término, con el parto planeado para esa fecha.En pacientes incapaces de lograr los objetivos para la glucosa, tal como se establecieron, se prescribe la insulina exógena. Se utiliza con frecuencia la combinación de NPH (Hagedorn protamina neutral) y la insulina regular, basados en las etapas del día y la noche, cuando los valores de glucosa son altos. La insulina no atraviesa la placenta y, en consecuencia no afecta directamente al feto. Sin embargo, la glucosa sí cruza la placenta (por difusión facilitada) y, a altos niveles, puede afectar al infante rápidamente luego del parto, como se señalo previamente. Asimismo, la producción incrementada de insulina convierte la glucosa en grasa, dando como resultado infantes de mayor peso (macrosomía), con frecuencia notada en pacientes con diabetes.Las pacientes con diabetes deben ser observadas cuidadosamente a lo largo del embarazo, usualmente a un intervalo de 1 a 2 semanas. Los ajustes de insulina deben ser hecho en base de valores de glucosa mantenidos por el paciente. También tal como se describió previamente, los requerimientos de insulina de una paciente gestante se espera que se incrementen a medida que el embarazo progresa debido al incremento de la producción de hPL por la placenta, junto a su efecto de resistencia a la insulina.La fracción de la hemoglobina conocida como hemoglobina A1c refleja los valores de la glucosa durante la 6 a 8 semana precedente. Este test ha sido utilizado para monitorizar el control de glucosa y para predecir la probabilidad de anomalías congénitas en pacientes con diabetes, en fechas tempranas del embarazo. Las pacientes gestantes con diabetes, especialmente diabetes de tipo I, son propensas a desarrollar DKA. Esta seria complicación puede usualmente evitarse con el frecuente monitoreo de los niveles de glucosa sanguínea, atención a la dieta, administración cuidadosa de insulina, y evitando las infecciones. El manejo de DKA no es diferente del manejo de DKA en pacientes no gestantes y consiste de proveer de fluidos adecuados, insulina, glucosa y estabilización de electrolitos. La muerte fetal puede acompañar la DKA, de modo que el monitoreo fetal electrónico es esencial hasta que el status metabólico materno se estabilice. Al otro lado del espectro, a veces se presenta hipoglicemia, especialmente en las primeras etapas de la gestación, cuando las náuseas y vómitos interfieren con la ingesta calórica. Aunque la hipoglicemia no presenta efectos negativos sobre el feto, los síntomas y trauma potencial que la paciente puede experimentar deberían ser evitados.Las infecciones son vistas con más frecuencia en madres con diabetes, especialmente infecciones del tracto urinario debido a que el riesgo de desarrollar una infección urinaria o pielonefritis se encuentra incrementado. Las pacientes deben ser avisadas de reportar cualquier otro síntoma que sugiera infección de modo que la identificación y tratamiento puedan ser iniciados.Debido al riesgo de retinopatía progresiva, las pacientes con diabetes deberían someterse a una evaluación oftalmológica. También, debido al riesgo de enfermedad renal y a la mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia en etapa posterior del embarazo, con frecuencia se utiliza el test de recolección de orina de 24 horas para determinar el nivel de proteinuria y depuración de creatinina.Comenzando la semana 30 a 32 de gestación, se realizan diversas medidas para evaluar el crecimiento fetal y bienestar. El conteo diario de pataditas fetales es un metodo no costoso y disponible de evaluar el bienestar fetal. También se inician tests no estresantes seriales y o mediciones de perfil biofísico, usualmente de acuerdo a un horario de una ados veces semanales, pero con mayor frecuencia si así lo requieren los indicadores clínicos. La ultrasonografía fetal es desarrollada para detectar anomalías fetales y el desarrollo de polihidramnios, y para seguir el crecimiento fetal. Los fetos de madres con diabetes son mas propensos a defectos cardiacos, de modo que se recomienda efectuar pruebas de ultrasonido cardiacos fetales especializados. Tanto la restricción de crecimiento uterino y macrosomía son vistos en infantes de nadres con diabetes. Cuando el peso fetal estimado en la etapa tardía del embarazo es de >4000 g, se recomienda la operación cesárea para evitar el riesgo de distocia de hombro u otro trauma al momento del nacimiento.Con respecto al parto, el objetivo usual es lograr el parto vaginal de un infante sano, en una madre diabética. La optimización del control de glucosa, el bienestar del infante, el peso fetal estimado por ultrasonido, la presencia de hipertensión u otras complicaciones del embarazo, la edad gestacional, la presentación del feto, y el status del cérvix, son todos ellos factores involucrados en la toma de decisiones relacionadas al parto. En pacientes bien controladas con diabetes que no hayan presentado complicaciones, la inducción al término (38 a 39 semanas), es con frecuencia efectuada. Si el parto más temprano es necesario por indicaciones ya sea materna o fetal, estudios de madurez fetal pueden ser desarrollados sobre el líquido amniótico obtenido por amniocéntesis.Ya sea que la labor de parto se inicie espontáneamente o sea inducida, el control de glucosa intraparto puede ser manejado con una infusión constante de glucosa mediante la solución de dextrosa al 5% a 100mL/hr, con mediciones frecuentes de glucosa plasmática. Se puede administrar insulina de acción corta si fuera necesario, usualmente mediante infusión intravenosa constante. Resulta de alguna manera sorprendente que en pacientes cuya glucosa haya sido difícil de controlar a lo largo del embrazo, con frecuencia presenten niveles satisfactorios de glucosa durante el parto cuando es manejado adecuadamente.Con la liberación de la placenta, la fuente de los “factores antiinsulina”, como el hPL, es removida. Con su tiempo de vida corto, su efecto sobre la glucosa plasmática se hace evidente en horas. Muchas pacientes no requieren ya de insulina en los primero días postparto, y el manejo de rutina consiste de determinaciones frecuentes de glucosa utilizando pruebas de tiras reactivas de glucosa y con mínimas inyecciones de insulina. Los objetivos para tener valores de glucosa óptimos son menos exigentes en el puerperio que durante el embarazo. En pacientes con diabetes gestacional, no se requiere ninguna inyección de insulina adicional postparto. En pacientes con diabetes preexistente, la insulina es generalmente resumida a 50% de la dosis pregestación, una vez que la paciente consuma una dieta normal. A partir de entonces, la insulina puede ser …ilegible durante las semanas restantes, llegando sus requerimientos usualmente al nivel de pregestación.Por encima del 95% de madres con diabetes gestacional retornan al status normal de glucosa luego del parto. El screening de tolerancia a la glucosa es recomendado 2 a 4 meses luego del parto para aquellas pacientes a fin de detectar el 3 a 5% que permanecen diabéticas y requieran de tratamiento. La glucosa plasmática en ayunas con valores > de 140 mg/dL o la observada en el test de ingesta de 75 g de glucosa a las 2 horas con un valor > 200mg/dL, requieren de un seguimiento muy cercanoEn el caso de la contracepción, los métodos de barrera o dispositivos intrauterinos son con frecuencia elegidos por las pacientes; en pacientes que elijan anticonceptivos orales deberían monitorizar sus valores de glucosa a fin de identificar algun incremento que en algunas ocasiones es visto con el uso de este método.

DESORDENES DEL TRACTO URINARIOLas infecciones del tracto urinario son comunes en el embarazo. Aproximadamente el 8% de todas las mujeres (embarazadas y no embarazadas) tienen > 105 colonias de especies bacterianas simples en una muestra de chorro medio. Aproximadamente 25% de las embarazadas pertenecientes a este grupo desarrollan una infección del tracto urinario aguda y sintomática. Comparado con las mujeres no embarazadas con similar cantidad de colonias en el cultivo de orina, la bacteriuria asintomática en el embarazo es mas probable para producir una cistitis y pielonefritis. La incidencia incrementada de infección sintomática durante el embarazo se piensa que es causada por la estasis urinaria y glucosuria asociadas con el embarazo. Esta relativa estasis urinaria en el embarazo es el resultado del tono ureteral y motilidad disminuidos inducido por la progesterona, la compresión mecánica de los uréteres en el canal pélvico y la compresión de la vejiga y los orificios ureterales. En adición, el pH de la orina está incrementado debido a la excreción incrementada de bicarbonato, y esto a su vez también aumenta el crecimiento bacteriano.Es una norma obtener una muestra de orina al iniciar el cuidado prenatal y tratar pacientes con bacteriuria asintomática. Ampicilina (500 mg por vía oral 4 veces al día), Sulfisoxazole (Ganstrisin; 1g por vía oral 4 veces al día), o Nitrofurantoína (Macrodantin; 50 mg por vía oral 4 veces al día) por 7 a 10

días es usualmente efectivo. El organismo más comúnmente identificado es Escherichia coli. Aproximadamente el 25 a 30% de las pacientes no tratadas por bacteriuria asintomática avanzan a una infección sintomática del tracto urinario; por lo tanto, este tratamiento puede evitar aproximadamente el 70% de las infecciones sintomáticas del tracto urinario en el embarazo. Sin embargo, el 1.5% de los pacientes con cultivos iniciales negativos también desarrollan infecciones sintomáticas del tracto urinario en el embarazo. La terapia antimicrobiana supresora (Nitrofurantoína, 50 a 100 mg por vía oral 4 veces al día) es indicada si hay infecciones repetitivas del tracto urinario durante el embarazo o la consiguiente pielonefritis durante el embarazo. Debería considerarse poder una evaluación radiográfica postparto en aquellas pacientes para identificar anormalidades en el parénquima renal y tubos colectores urinarios.La cistitis aguda ocurre en aproximadamente 1% de los embarazos, y el tratamiento es el mismo que para la bacteriuria asintomática.Las pacientes con pielonefritis están agudamente enfermas, con fiebre, sensibilidad costovertebral, malestar general y a menudo deshidratación. Aproximadamente el 20% de esas pacientes enfermas demuestran actividad uterina incrementada y parto pretérmino, y aproximadamente el 10% tienen cultivo de sangre positivo si es que éstos están obtenidos en la fase febril aguda de la enfermedad. La pielonefritis ocurre en el 2% de todas las pacientes gestantes y es una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo requierendo hospitalización, especialmente si tenemos en cuenta que nos puede llevar a un shock séptico (mayor causa de mortalidad materna). Después de obtener un uroanálisis y el cultivo de orina, las pacientes son tratadas con hidratación intravenosa y antibióticos, comúnmente cefalosporina o ampicilina y gentamicina. Las contracciones uterinas pueden acompañar estos síntomas, y una terapia tocolítica específica puede ser requerida si se presenta una labor pretérmino. Es conocido que la E. coli puede producir fosfolipasa A la cual a su vez puede promover la síntesis de prostaglandinas, resultando en un incremento de la actividad uterina. La fiebre es también conocida por inducir contracciones, de modo que los antipiréticos están requeridos para temperaturas > 100°F. La atención debería estar centrada en la respuesta de la paciente y su condición general; la sepsis ocurre en 2 a 3% de los pacientes con pielonefritis, y el síndrome de distress respiratorio del adulto también puede ser visto. Si la mejoría no ocurre dentro de las 48 a 72 horas, la obstrucción del tracto urinario o cálculos urinarios deberían ser considerados junto con una reevaluación de la cobertura antibiótica. Un ultrasonido u otro estudio de imágenes identificarán algunas veces cálculos o abscesos. El organismo más comúnmente cultivado en la orina de una paciente embarazada sintomática es E. coli y otros aerobios Gram negativos. El seguimiento se puede hacer ya sea con un cultivo urinario frecuente y/o antibióticos empíricos supresores con un agente como la Nitrofurantoína. Los síntomas recurrentes o falla en la respuesta a la terapia usual sugieren otra causa para los hallazgos. En esas pacientes, una evaluación urológica completa 6 semanas luego del embarazo podría ser justificada.Los cálculos urinarios son identificados en aproximadamente 1 en 1 500 pacientes durante el embarazo, aunque el embarazo per se no fomenta el desarrollo de piedras. Síntomas similares a los de una pielonefritis sólo que sin fiebre sugieren cálculos urinarios. La microhematuria es más común con esta condición que con una infección del tracto urinario no complicada. Aunque el dolor del cólico renal debería ser encontrado típicamente, esto es visto menos frecuentemente en el embarazo que en el estado de no embarazo a causa de la relajación del tono utereral inducido por hormonas. Usualmente, la hidratación y el manejo expectante, junto con una constante evaluación de la orina en búsqueda de piedras, basta como tratamiento.Sin embargo, ocasionalmente, la presencia de una piedra puede conducir una infección y/o una obstrucción completa, la cual puede requerir drenaje ya sea por un stent ureteral o una nefrostomía percutánea. El embarazo en pacientes con enfermedad renal preexistente es encontrado frecuentemente debido a que el tratamiento como la diálisis y el transplante le permite a esos pacientes tener suficiente salud para mantener la ovulación y el embarazo. Durante el asesoramiento de la preconcepción, estos pacientes deberían ser informados de los riesgos significativos involucrados en un embarazo, y que el resultado del embarazo está relacionado con el grado de elevación de creatinina sérica y la presencia de hipertensión. En conjunto, el embarazo no parece tener un impacto negativo en una enfermedad renal crónica. En general, los pacientes con deterioro renal leve (creatinina sérica < 1.5 mg/dL) tiene embarazos relativamente tranquilos, siempre que otras complicaciones estén ausentes. Las pacientes con deterioro renal moderado (creatinina sérica 1.5 a 3.0 mg/dL) tienen un pronóstico más reservado con una incidencia incrementada de deterioro de la función renal. Las pacientes con deterioro renal severo tienen un peor resultado. En aproximadamente 50% de los pacientes con enfermedad renal, la proteinuria es notoria. Un incremento en la proteinuria durante el embarazo no es, por sí misma, una consecuencia seria. La presencia de hipertensión antes del embarazo o el desarrollo de hipertensión durante el embarazo es un hallazgo más preocupante que el curso de la enfermedad renal de la paciente y el embarazo.En adición a la hipertensión, hay una incidencia incrementada de restricción del crecimiento intrauterino en pacientes con enfermedad renal crónica. La evaluación seriada del bienestar fetal y crecimiento son frecuentemente efectuados. El embarazo seguido del transplante renal es generalmente asociado con un buen pronóstico si al menos tiene transcurrido 2 años desde que el transplante fue efectuado, y una evaluación renal minuciosa revela la no evidencia de enfermedad activa o rechazo. La terapia con drogas debería ser mínima.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

1.- HERPES:El virus del herpes simple (HSV) es un virus DNA que posee un riesgo significativo para el feto/neonato. Hay 2 tipos de HSV: HSV-1, el cual está usualmente relacionado a lesiones orales, y el HSV-2, el cual es el principal responsable de infecciones genitales. Sin embargo, más del 15% de los casos de herpes genital son causados por HSV-1. Las infecciones herpéticas son categorizadas como primer episodio primario (no hay anticuerpos HSV-1 o HSV-2), primer episodio no primario (con anticuerpos circulantes, usualmente para HSV-1), o enfermedad recurrente. La forma primaria tiene el mayor riesgo para el feto. El feto/neonato es infectado ya sea por una infección ascendente seguida de ruptura de membrana espontánea, o por el pasaje a través de un tracto genital bajo infectado en el parto. Con una infección primaria, el riesgo neonatal se acerca al 50%; esto es mucho menor con infección recurrente, como cuando el tamaño de la inoculación está más disminuido. La mayoría de infantes con herpes localizada finalmente van bien y prosperan; como regla, estos infantes con infección diseminada tienen pobre pronóstico.El diagnóstico de infección herpética es sospechado cuando el examen clínico muestra las vesículas características con ulceración seguida de costras. La confirmación es por cultivo de células, con la mayoría de resultados positivos reportados en 72 horas. Las células gigantes multinucleadas pueden ser vistas en la muestra PAP o con el uso de un test de Tzank en aproximadamente 50% de los casos.Si se sospecha de infección por herpes virus durante el curso del embarazo, un cultivo de la lesión es generalmente obtenido para confirmar el diagnóstico. En estos pacientes, o cualquier paciente con una historia de infección por herpes virus, una cuidadosa visualización del tracto genital bajo es importante para empezar la labor de parto o cuando ocurre la ruptura de membranas. Si no se identifican lesiones, el parto vaginal se considera seguro. El parto por cesárea está recomendado si se identifican lesiones herpéticas en el cérvix, la vagina o en la vulva al momento del parto o cuando hay ruptura espontánea de membranas. Esto es cierto ya sea o no que las lesiones son asociadas con infección primaria o recurrente. Aciclovir o compuestos relacionados son usados si los síntomas son serios, y también pueden ser, y con frecuencia son, usados como profilaxis contra brotes cerca al final del embarazo.

2.- RUBEOLA:Rubeola (Alemana o sarampión de 3 días), es un virus RNA con un importante impacto perinatal si la infección ocurre durante el embarazo. Los programas de Inmunización endémica en los últimos 30 años han prevenido epidemias periódicas de rubeola, pero cerca de 15% de las mujeres en edad reproductiva carecen de inmunidad para este virus y son, por consiguiente, susceptibles a infección. Una historia de una infección previa es poco fiable en el 50% de los casos. Una vez que la infección ocurre, la inmunidad es de por vida.

Si una mujer desarrolla rubeola en el primer trimestre del embarazo, hay un riego incrementado tanto de aborto espontáneo y síndrome de rubeola congénita. Sin embargo, el 50% a 70% de los infantes con rubeola congénita parecen normales al nacimiento, muchos de ellos desarrollan subsecuentemente signos de la infección. Los defectos comúnmente asociados con el síndrome incluyen: enfermedad cardiaca congénita (por ejemplo: persistencia del ducto arterioso), retardo mental, sordera y catarata. El riesgo de rubeola congénita está relacionado a la edad gestacional al tiempo de infección, desde cerca de un 50% si se ha adquirido en el primer mes de embarazo, disminuyendo a cerca del 5% si se adquiere a mitad del embarazo. La infección primaria puede ser diagnosticada usando suero en etapa aguda y convaleciente para anticuerpos de IgM e IgG.Debido a las serias implicaciones fetales, un screening prenatal para anticuerpos IgG de rubeola es de rutina. Las mujeres jóvenes deben ser vacunadas cuando no están embarazadas si son susceptibles. La vacuna usa un virus vivo atenuado de rubeola que induce anticuerpos en más del 95% de vacunaciones. Se recomienda que el embarazo sea postergado 3 meses seguidos a la inmunización, a pesar de que el síndrome de rubeola congénita seguido a vacunación durante un embarazo no diagnosticado no ha sido reportado. En mujeres en quienes las pruebas prenatales identifican la falta de anticuerpo de rubeola, se recomienda vacunarla al momento que sale del hospital en el postparto. Este manejo no pone en riesgo el recién nacido u otros niños; la lactancia materna no está contraindicada.Debido a que no hay un tratamiento efectivo para una paciente embarazada e infectada con rubeola, los pacientes que no tienen inmunidad son recomendados de evitar una exposición potencial. La globulina G inmune humana no previene o reduce el efecto de la infección; no hay terapia antiviral disponible. El tratamiento materno es de apoyo.

3.- ESTREPTOCO DEL GRUPO BEl estreptococo beta hemolítico del grupo B (GBS) es una causa importante de infecciones perinatales. La colonización cervical asintomática ocurre en más del 30% de mujeres embarazadas, pero los cultivos pueden ser positivos solo intermitentemente, aún en la misma paciente. Aproximadamente 50% de los infantes expuestos al organismo en el tracto genital bajo se pueden colonizar. Para muchos de estos infantes, esta colonización no tiene consecuencias, pero para aproximadamente 2 a 3 infantes por cada 1000 nacidos vivos, ocurren infecciones clínicas significativas.Hay 2 manifestaciones clínicas de infección del recién nacido, llamadas: congénitas (early-onset) 2 a 3 por cada 1000 neonatos y adquirida (late-onset) (1 /1000 neonatos). La infección congénita se manifiesta como septicemia y shock séptico, neumonía, y/o meningitis. Esta infección es más probable en infantes prematuros que en gestaciones a término. La infección adquirida ocurre pasadas las 4 semanas luego del nacimiento. La meningitis es la infección específica más común, pero pueden ocurrir infección de los huesos y articulaciones. La prematuridad no es un factor para infección adquirida.Las recomendaciones respecto al manejo de GBS durante el embarazo han evolucionado. Para evitar infecciones serias en unos pocos neonatos (2 a 3 por 1000), ¿Que se debe hacer con todas las pacientes embarazadas (más de 30%) quienes hospedan al organismo varias veces durante el curso del embarazo? Actualmente, madres con alto riesgo para infección perinatal (por ejemplo: labor pretérmino, ruptura de membranas) son tratadas empíricamente cuando el factor es identificado, y todas las pacientes son evaluadas con cultivos de la vagina/recto en la etapa tardía del embarazo; estas pacientes con cultivo positivo son tratadas durante el parto. Las pacientes con cultivo negativo son tratadas en el parto si la duración de la ruptura de membranas excede las 18 horas. Otras indicaciones para el tratamiento empírico incluyen una historia de un infante previo con infección por GBS, fiebre durante el parto, o una historia de infección del tracto urinario con GBS (denota alta inoculación del organismo).En la madre, la endometritis postparto puede ser causada por la infección con GBS. El inicio es a menudo brusco y dentro de las 24 horas después del parto. Fiebre significativa y taquicardia están presentes; y la sepsis puede seguir.

4.- HEPATITIS

La hepatitis A no tiene efectos específicos en el embarazo o el feto. La administración de inmunoglobulina a los pacientes expuestos es seguro.La hepatitis B es una infección mucho más seria, independientemente del estado de embarazo. La tasa de portadores de hepatitis B es 1/1 000 adultos en USA, y mucho mayor en algunos otros países. Evaluar el antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg) durante el embarazo, es de rutina, ya que casi la mitad de las mujeres embarazadas infectadas no tienen los factores de alto riesgo tradicionales. La transmisión vertical de hepatitis ocurre en una significativa, pero variable, magnitud. Esto está relacionado a la presencia o ausencia de HBsAg materno: si la paciente es positiva para el antígeno “e”, su feto tiene más de 90% de riesgo de ser infectado, y la mayoría se vuelven portadores crónicos. Si es negativo para este antígeno “e”, la transmisión puede ser tan baja como un 10%, y tiene posibilidades mucho menores de seguir siendo portador. Infección fetal o neonatal es más común si la infección materna ocurre en el 3er trimestre o los meses siguientes del parto; la infección neonatal puede también ser vía leche materna. En el útero, la infección transplacentaria es inusual.Todos los infantes ahora reciben vacunación contra la hepatitis B, con la inyección inicial dada dentro de los 2 días del parto. Los niños de madres con evidencia de hepatitis B reciben también inmunoglobulina para hepatitis B (HBIG) tan pronto como sea posible después del parto.La hepatitis C es un problema creciente con implicaciones obstétricas. Similar a la hepatitis B en transmisión, es a menudo asintomática. El screening para evidencia de infección no es de rutina. La presencia de anticuerpo para hepatitis C no previene la transmisión de la infección. La transmisión vertical ocurre en cerca de 5% de los casos, con el riesgo de infección fetal directamente relacionado a la carga de RNA del virus de la hepatitis C.

SINDROME DE VIH Y SIDAA nivel mundial, las mujeres son cerca del 50% de los infectados con VIH. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estima que el 22% de los que viven con SIDA en América son mujeres. De estas mujeres 61% fueron expuestas a través de contacto heterosexual y 36% a través de uso de drogas inyectables. 1% de los que viven con SIDA son niños menores de 13 años, muchos de los cuales adquieren la infección perinatalmente.El VIH es un retrovirus de sola hebra envuelto por RNA que tiene la habilidad de incorporarse en el DNA celular. El virus ataca a las células con altas concentraciones de receptores de superficie para CD4 como los linfocitos, monocitos y algunas células neurales. Una vez infectado, usualmente ocurre seroconversión entre 3 a 12 semanas, pero puede tomar más de 12 meses. Basado en una reacción antígeno-anticuerpo, la prueba inmunoabsorbente ligado a enzima de VIH (Enzime Linked Inmunosorbent Assay: ELISA) generalmente se vuelve positiva en un promedio de cerca de 4 meses. El test de Western Blot, el cual identifica anticuerpos para porciones específicas del virus, se realiza para confirmar el diagnóstico. Un test serológico es reportado como positivo si ambos análisis el ELISA y el Western blot son positivos. Si el test de Western Blot es negativo, el test es reportado como negativo.La sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas de VIH es > 99%. El periodo de latencia usualmente estimado desde un VIH no tratado al SIDA es cerca de 11 años. La infección por VIH se vuelve SIDA cuando el conteo de linfocitos helper (CD4) disminuye y el huésped se vuelve más susceptible. Con la disponibilidad de cada vez más drogas antirretrovirales efectivas, la esperanza de vida y calidad de vida está mejorando.Los test rápidos de VIH son una alternativa valiosa para el test convencional precisamente discutido. Los resultados pueden estar disponibles tan pronto como en 1 o 2 horas después de que la muestra de sangre es obtenida, y por eso es especialmente útil cuando un paciente desconoce su estado de VIH cuando está en labor de parto.Universal, el screening voluntario de VIH para mujeres embarazadas es un estándar y debe ser incluido en el “paquete” prenatal de análisis a menos que la paciente no quiera que se le realice el test de VIH.La infección por VIH parece no tener efecto directo en el curso del embarazo o el resultado. De igual manera, el embarazo parece afectar el curso del VIH. Tanto el VIH como el embarazo pueden afectar la historia natural, presentación, tratamiento, o significancia de algunas infecciones, y estas, a su vez, pueden estar asociadas con complicaciones del embarazo o infección perinatal. Estas infecciones incluyen candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, herpes genital simple, papiloma virus humano, sífilis, citomegalovirus, toxoplasmosis y hepatitis B y C. Tanto en mujeres VIH-positivo y VIH-

negativo, hay una disminución en el conteo total de células CD4 en el embarazo, lo cual se piensa es secundaria a la hemodilución. Por otro lado, el porcentaje de células CD4 que quedan es relativamente estable. Por lo tanto, el porcentaje, que es preferido al conteo total, puede ser una medida más acertada de función inmune para mujeres infectadas con VIH.El índice básico de transmisión de VIH perinatal sin terapia profiláctica es aproximadamente 25% y está generalmente relacionada con cargas virales más altas y menor conteo de CD4. Con la monoterapia con Zidovudina, la transmisión perinatal se ha reducido a 8%. Finalmente, con una terapia antirretroviral vigorosa y una carga viral < 1 000 copias, la trasmisión perinatal es reducida a 1% a 2%. Hay evidencia de que la trasmisión puede ocurrir verticalmente, intraparto, o postparto a través de la leche materna; sin embargo, 66% a 75% de las transmisiones parecen ocurrir durante o cerca del periodo intraparto, particularmente en poblaciones que no dan leche materna.Concerniente a la duración de la ruptura de membranas, la posibilidad de trasmisión se incrementa linealmente con la duración incrementada o ruptura de membranas, con un 2% de incremento en el riesgo por cada hora que se incrementa. Las mujeres con SIDA clínico tienen el riesgo más pronunciado, con un 31% de probabilidad de trasmisión después de 24 horas de ruptura de membranas. El uso de electrodos en el cuero cabelludo fetal o muestra de cuero cabelludo fetal incrementa la exposición del feto a la sangre materna y secreciones genitales, y puede incrementar el riesgo de trasmisión vertical, dependiendo de la carga viral de VIH de la sangre y genitales. El uso de episiotomía o extracción al vacío o fórceps puede incrementar potencialmente el riesgo de trasmisión por el aumento de la exposición a sangre materna y secreciones genitales. Sin embargo, un prudente uso de estas técnicas para disminuir la duración tanto del parto como la ruptura de membranas con parto vaginal puede disminuir la posibilidad de trasmisión. La terapia antirretroviral en el embarazo es un componente clave para la reducción de la trasmisión perinatal a menos de 1.1%. Finalmente, el parto por cesárea realizado antes del inicio de la labor de parto y ruptura de membranas reduce significativamente el riesgo de trasmisión perinatal del VIH, de un 8% a 2%.La lactancia materna juega un papel importante en la trasmisión perinatal de VIH, se estima que es responsable de más del 50% de niños infectados de novo globalmente. La lactancia materna en el marco de establecer la infección materna tiene un riesgo adicional estimado de trasmisión de 14%.

PAPILOMA VIRUS HUMANOMas de un tercio de mujeres sexualmente activas han estado expuestas al papiloma virus humano. Las lesiones (condiloma acuminado) incrementan en tamaño y área durante el embarazo, y si es muy grande puede requerir parto por cesárea para evitar el trauma excesivo al tracto genital inferior. El papiloma virus humano es discutido en otro capítulo (ver capítulo 28).

SÍFILISLa sífilis es causada por la móvil espiroqueta T. pallidum, la cual sobrevive sólo in vivo. La espiroqueta es transmitida por contacto directo invadiendo membranas mucosas intactas o áreas de piel erosionada. Una úlcera indolora en el sitio de la inoculación es usualmente su curso clínico dentro de las 6 semanas después de la exposición. La úlcera es firme, con bordes elevados y dura por varias semanas. Uno a tres meses después ocurre un rash dérmico o en algunas pacientes lesiones elevadas (condiloma laca) aparecen en la zona genital.Generalmente se considera que el Treponema pallidum atraviesa la placenta después de las 16 semanas de gestación, sin embargo han sido documentado transmisiones tan temprano como a las 6 semanas de gestación.Aborto, óbito y muerte neonatal son más frecuentes en cualquier paciente sin tratamiento, mientras que la infección neonatal es más probable en la sífilis primaria o secundaria que en la sífilis latente. Los infantes con sífilis congénita pueden ser asintomáticos o tener el clásico estigmata del síndrome, aunque la mayoría de infantes no desarrolla evidencia de enfermedad por 10 a 14 días después del parto. Evidencia temprana de la enfermedad incluye un rash máculopapular, “rinitis sifilítica”, parches mucosos en la orofaringe, hepatoesplenomegalia, ictericia, linfadenopatías y corioretinitis. Los signos tardíos incluyen los dientes de Hutchinson, molares como moras, nariz en silla de montar y tibias en forma de sable.Un test de screening en el embarazo es mandatorio. Un test serológico es la herramienta principal del diagnóstico. Los test no treponémicos (VDRL=venereal disease research laboratory y RPR=rapid plasma reagin) a veces dan falsos positivos; los test específicos treponémicos, absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos) son usados para confirmar la infección e identificar el anticuerpo específico contra el T. pallidum.Algo que es importante es que un resultado positivo indica ya sea que hay enfermedad activa o exposición previa. El tratamiento consiste de una dosis única de penicilina benzatínica intramuscular (2.4 millones de UI) para infección primaria y secundaria, o una enfermedad latente de menos de 1 año de duración. Para la enfermedad latente de más de un año de duración, 3 inyecciones son dadas en intervalos de una semana. Pacientes que saben que son sensibles a la penicilina, generalmente requieren de desensibilización debido a que la Penicilina es el único antibiótico que puede atravesar la placenta en cantidades adecuadas para tratar al feto. Los títulos después del tratamiento deben ser seguidos periódicamente por dos años. Un incremento de 4 veces el título serológico o signos/síntomas persistentes o recurrentes indican un inadecuado tratamiento o una reinfección, y el retratamiento es indicado en cualquiera de los dos casos. La respuesta a la terapia es nuevamente evaluada por títulos serológicos subsecuentes.

GONORREAUn screening de rutina anteparto para Neisseria gonorreae es universal, con tasas que van de 1 a 7% dependiendo de la población. El tratamiento es con Ceftriaxona o cualquiera de los otros muchos regímenes alternativos. La infección por encima del cérvix (del útero, feto y trompas de Falopio) es rara después de las primeras semanas de embarazo. Al momento del parto sin embargo la madre infectada puede transmitir el organismo causando una oftalmopatía gonocócica en el neonato. En el pasado tal infección era una de las más importantes causas de ceguera, pero actualmente el uso de tratamiento profiláctico de rutina de los ojos del recién nacido con nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina es generalmente efectivo en la prevención de gonorrea neonatal.

CITOMEGALOVIRUSLa infección por Citomegalovirus (CMV) afecta al 1% de los nacimientos en EEUU, y es la infección congénita más común. Un virus DNA puede ser transmitido en saliva, semen, secreciones cervicales, leche materna, sangre u orina. Una infección por CMV es generalmente sintomática, sin embargo puede causar una enfermedad febril corta. Similar al herpes virus, al cual está relacionado, el CMV puede tener periodos latentes, sólo para reactivarse tiempo después. La prevalencia de anticuerpos para CMV es inversamente proporcional al status socioeconómico.La infección primaria materna, la cual ocurre en 1 a 2% de los embarazos, está asociada con un 50% de riesgo de infección intrauterina, mientras que el riesgo para infección intrauterina asociado a enfermedad recurrente es mucho más bajo, 2% o menos. La restricción del crecimiento intrauterino es algunas veces observada. Muchos infantes son asintomáticos, pero pueden ser vistas petequias, hepatoesplenomagalia y trombocitopenia. Además también pueden ser identificadas microcefalia, coriorretinitis, pérdida auditiva y retraso mental. El virus puede ser cultivado y tests de serología de IgM e IgG están disponibles.No hay tratamiento para la infección materna. El tratamiento con aciclovir en los recién nacidos infectados ha sido usado, pero solo como estudios experimentales.

TOXOPLASMOSISLa infección con el parásito intracelular Toxoplasma gondii ocurre principalmente a través de la ingesta de tejidos infectados quísticos de carnes crudas o pocos cocidas, o a través del contacto con heces de gatos infectados, los cuales contienen oocitos esporulados infecciosos. Éstos últimos (oocitos esporulados) pueden permanecer infecciosos en tierra húmeda por más de un año. Sólo los gatos que cazen y maten a sus presas son reservorios para

esta infección; aquellos que coman comida preparada para gatos no los son. Aproximadamente 1/3 de mujeres en edad reproductiva tienen anticuerpos contra toxoplasmosis.El riesgo de infección congénita está limitado a las mujeres embarazadas con infección primaria. La infección en el primer trimestre causa una enfermedad fetal más severa que la infección en el tercer trimestre, pero contrariamente el riesgo de infección declina a medida que el embarazo avanza. Más de la mitad de infantes cuyas madres han sido infectadas durante el último trimestre del embarazo tienen evidencia serológica de infección, pero ¾ de éstos no muestran alguna evidencia notoria de infección al nacimiento. Sin embargo, la enfermedad congénita puede causar retraso mental severo con corioretinitis, ceguera, epilepsia, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia.Debido a que la infección es usualmente asintomática el diagnóstico depende de las pruebas serológicas, pero desafortunadamente estos test no pueden predecir el tiempo de la infección con certeza, por eso el screeening de pacientes de rutina no es recomendado. Además, tales pruebas tienen limitado valor en situaciones clínicas específicas. Las pruebas de sangre fetal, son posibles, y a veces usadas si la infección parece que ha sido contraída en la primera mitad del embarazo.El tratamiento de toxoplasmosis con pirimetamina y sulfadiazina puede disminuir el riesgo de la infección congénita y/o la severidad de las manifestaciones.La prevención de la infección debe ser un punto importante en el cuidado prenatal, incluyendo la fuerte sugerencia de que todas las carnes deben ser completamente cocidas y los gatos deben ser mantenidos dentro de las casas y comer sólo comida procesada. Si un gato es criado fuera, cualquier otra persona que no sea una mujer embarazada debe encargarse de alimentarlo y cuidarlo, así como también de sus desperdicios.

VARICELALa infección de varicela congénita puede ser seria, pero esto es muy raro. Y casi siempre ocurre cuando una infección materna ocurre en la primera mitad del embarazo. La mayoría de pacientes son inmunes, incluso si ellos o sus familiares no hayan sido infectados. Una paciente embarazada de la cual se piensa que es susceptible puede tener pruebas serológicas (IgG e IgM) dentro de los 4 días de exposición, y si es verdaderamente susceptible se le debe dar Ig de varicela zoster. No está del todo claro si es que la Ig de varicela zoster reduce el riesgo y la severidad de la infección materna y fetal.Si la infección clínica ocurre en una paciente entre los 5 días antes del parto y 2 días después del parto, la infección neonatal puede ser severa, incluso mortal. La Ig de varicela zoster es dada a infantes en tal situación, aunque la protección no es completa.La neumonía por varicela es mucho más común en adultos que en niños, y puede ser muy seria. Parece que ocurriera más frecuente durante el embarazo. El tratamiento es con aciclovir.

PARVOVIRUS El parvovirus (quinta enfermedad) tiene particulares consecuencias durante el embarazo debido a que una infección materna puede llevar al aborto, hydrops fetalis no inmune (edema del recién nacido en al menos dos compartimientos corporales), e inclusive la muerte. El status inmune materno puede ser determinado por determinación de anticuerpos: la IgM refleja una infección reciente y la IgG indica una infección en el pasado. La madre expuesta debe realizarse un test para IgG B19 específica; si es negativo, le sigue el test de IgM. Si es positivo, se realizan pruebas de ultrasonido semalmente para buscar evidencia de hydrops fetalis (ascitis, edema). Transfusiones intrauterinas pueden ser necesarias si se está desarrollando un hydrops fetalis. No hay un tratamiento específico para la infección por parvovirus.

ENFERMEDADES CARDIACASEl tratamiento moderno de la enfermedad cardiaca congénita y adquirida permite a muchas pacientes alcanzar años reproductivos y quedar embarazada. Como resultado, pacientes con enfermedad cardiaca reumática e infección valvular adquirida (comúnmente asociada con el uso de drogas) comprenden sólo el 50% de las pacientes embarazadas cardiacas, el resto consiste de otras lesiones previas menos comúnmente encontradas en el embarazo. Considerando que el embarazo está asociado con un incremento del gasto cardiaco del 40%, el riesgo de la madre y del feto son generalmente altos para las pacientes con una enfermedad cardiaca preexistente. Idealmente las pacientes con enfermedad cardiaca deben recibir cuidados preconcepcionales dirigidos a maximizar la función cardiaca. Además también deben ser aconsejadas acerca del riesgo de su enfermedad cardiaca con el embarazo.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIACA EN EL EMBARAZOLa clasificación de enfermedades cardiacas de la Asociación del corazón de Nueva York es de gran utilidad para evaluar todo tipo de pacientes cardiacas con respecto al embarazo (Tabla 16.2). Esta es una clasificación funcional, y es independiente del tipo de enfermedad cardiaca. Pacientes con defectos septales, persistencia del ductus arterioso y desordenes valvulares aórticos y mitrales moderados generalmente están en clase I o II y generalmente llevan bien al embarazo. Otras condiciones asociadas con un peor pronóstico (frecuentemente la muerte) en el curso del embarazo son la hipertensión pulmonar primaria, una tetralogía de Fallot no corregida, el síndrome de Eisenmenger. Por estas razones pacientes con tales desordenes son fuertemente aconsejadas de no embarazarse.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CARDIACA EN EL EMBARAZOEl manejo general de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca consiste en evitar condiciones que impongan estrés adicional al trabajo del corazón más allá del ya impuesto por el embarazo, incluyendo prevención y/o corrección de la anemia, rápido reconocimiento y tratamiento de cualquier infección, una disminución en la actividad física y trabajo estresante, y apropiada ganancia de peso. El descanso adecuado es esencial.

Para las pacientes con clase I o II de enfermedad cardiaca, es recomendado un descanso incrementado en la casa, y en casos de clases funcionales más altas la hospitalización y el tratamiento de la falla cardiaca puede ser requerido. El manejo coordinado entre el obstetra, cardiólogo y el anestesiólogo es esencialmente importante para las pacientes con disfunción cardiaca significativa.Los fetos de pacientes con enfermedad cardiaca funcionalmente significante están en un elevado riesgo de bajo peso al nacer y prematuridad. Una paciente con enfermedad cardiaca congénita tiene de 1 a 5% de probabilidad de tener un feto con enfermedad cardiaca congénita; una evaluación cardiaca fetal usando ultrasonido es recomendada.El manejo antepartum de las pacientes embarazadas con enfermedad cardiaca incluyen evaluaciones periódicas del status cardiaco materno así como también del bienestar y crecimiento fetal. La anticoagulación, profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana subaguda, monitoreo cardiaco invasivo e incluso corrección quirúrgica de ciertas lesiones cardiacas durante el embarazo pueden ser todas realizadas si fueran necesarias. El manejo intrapartum y postpartum de las pacientes con enfermedad cardiaca incluye la consideración del elevado stress tanto al momento del parto y así como también en el momento en que se realizan los ajustes fisiológicos postpartum. El trabajo de parto en la posición lateral para facilitar la función cardiaca sería deseable. Todo intento debe ser hecho para facilitar el parto vaginal debido al elevado estrés cardiaco de la cesárea. Debido a que el gasto cardiaco se incrementa de 40 a 50% durante el segundo estadío de labor, acortar este estadío mediante el uso de fórceps es generalmente recomendado. La anestesia epidural para reducir el estrés de la labor es también recomendado. Incluso en las pacientes que han estado estables al momento del parto se debe recordar que existe un aumento del gasto cardiaco en el puerperio debido a los 500 mL de volumen sanguíneo materno que fueron empleados para que el útero se contraiga. Por eso la mayoría de pacientes obstétricas que mueren por enfermedad cardiaca lo hacen después del parto. La enfermedad cardiaca reumática permanece como una de las enfermedades cardiacas más comunes durante el embarazo. Debido a la severidad de las lesiones valvulares asociadas estas pacientes tienen alto riesgo de enfermedad tromboembólica, endocarditis bacteriana subaguda, falla cardiaca y edema pulmonar. Una alta tasa de pérdidas fetales es también vista en estas pacientes. Aproximadamente el 90% de estas pacientes tienen estenosis mitral, la cual está asociada con obstrucción mecánica empeorando de esta manera el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo. La estenosis mitral asociada con fibrilación auricular tiene una alta probabilidad de falla cardiaca congestiva.Las arritmias cardiacas maternas son ocasionalmente encontradas en el embarazo. La taquicardia auricular paroxística es la arritmia materna más comúnmente encontrada y es usualmente asociada con ejercicios demasiado extenuantes. Una enfermedad cardiaca subyacente, tal como una estenosis mitral debe ser sospechada en pacientes con fibrilación y flutter auricular. Una cardiomiopatía en el peripartum es inusual, pero puede ser una condición cardiaca especialmente severa si se identifica en el último mes del embarazo o en los primeros 6 meses después del parto. Esto es muy difícil de distinguir de otras cardiomiopatías (por ejemplo miocarditis) excepto por su asociación con el embarazo. En muchos casos no existe una causa aparente. El tratamiento es generalmente es el mismo que para las pacientes cardiacas que no están embarazadas, solo que los IECA deben ser evitados en la paciente embarazada. El manejo incluye reposo en cama, digoxina, diuréticos, y en algunos casos anticoagulación. La tasa de mortalidad es alta y está relacionado al tamaño cardiaco 6 a 12 meses después. Si el tamaño cardiaco retorna a lo normal, el pronóstico mejora pero sin embargo permanece reservado. Es recomendado una consejería de esterilización para las pacientes con cardiomiopatía.

TABLA 16.2 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LAS ENFERMEDADES CARDIACAS DE LA NYHACLASE DESCRIPCIPÓN

I No descompensación cardiacaII No síntomas de descompensación cardiaca en reposo; limitaciones mínimas de la actividad física.III No síntomas de descompensación cardiaca en reposo; marcada limitación para las actividades físicas.IV Síntomas de descomposición cardiaca en reposo; disconfort elevado con cualquier actividad física.

ASMAEl asma bronquial se encuentra en aproximadamente el 2 a 3% de las pacientes embarazadas, alrededor del 15% de las cuales tienen uno o más ataques de asma severa durante la gestación. El curso total de asma tiende a ser el mismo de embarazo a embarazo con alrededor de un tercio de pacientes que notan mejoría de sus síntomas de asma, un tercio de ellas empeoran, y un tercio no sufren cambios. Además de las complicaciones pulmonares, hipertensión, diabetes gestacional, parto pretermino, y bajo peso al nacer ocurren más frecuentemente en pacientes asmáticas. El manejo es similar que el provisto a pacientes no gestantes, con énfasis en evitar alérgenos y otras causas de exacerbación asmática aguda.

ABDOMEN QUIRÚRGICOObviamente, las pacientes que están embarazadas pueden experimentar las mismas condiciones quirúrgicas que aquellas no lo están, como apendicitis, colecistitis, e injuria intestinal. En la gestación temprana, el embarazo ectópico y torsión de anexos deberían ser considerados. Más tardíamente en el embarazo, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina pueden causar abdomen agudo.El manejo de pacientes con condiciones quirúrgicas debería proveer un cuidado óptimo de la madre y considerar un óptimo resultado perinatal. En cualquier paciente embarazada que presenta una posible condición quirúrgica debería ser completamente evaluada a pesar de su estado de gestante (por ejemplo: las radiografías necesarias u otros estudios no deben ser evitados solo porque la paciente está embarazada). Para procedimientos como radiografías de tórax un protector abdominal debería ser utilizado para evitar una exposición innecesaria del feto. La exposición a bajas dosis de radiación es segura para el feto cuando se realiza con el afán de un tratamiento adecuado o el no diagnosticar una condición quirúrgica severa.El feto debe ser monitorizado todo lo que sea posible en concordancia con el estado de gestación y la necesidad de intervención. Para un embarazo viable esto significa el monitoreo electrónico fetal de la frecuencia y tonos cardiacos y también para la labor pretermino.La posición supina debe ser evitada en lo posible para prevenir el síndrome de hipotensión supina. La administración de oxígeno puede ser muy beneficiosa. En general los cuidados para este tipo de paciente deben ser constantes tanto para la madre y el feto. Por ejemplo el volumen pulmonar residual está disminuido en el embarazo, lo cual provee de menor reserva para la función respiratoria. El retardo en el vaciamiento gástrico hace que haya aspiración del contenido estomacal más frecuentemente. El apéndice es desplazado cada vez más arriba a medida que avanza el embarazo.