Caracterización clínica del dengue con signos de alarma y ... · Jhony Joe Cotto1. Máster en Epidemiología. Doctor en Medicina y Cirugía. Docente de la Universidad de Guayaquil,

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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI:10.31790/inspilip.v1i1.15.g21

Revista científica INSPILIP. http://www.inspilip.gob.ec/?p=917

Junio de 2017

Acceso abierto

Citación

Real J. et al. (2017) Caracterización clínica del

dengue con signos de alarma y

grave, en hospitales de

Guayaquil. Revista científica INSPILIP V. (1), Número 1, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Jhonny Cotto Mail: [email protected]

Recibido: 11/05/2017 Aceptado: 10/06/2017 Publicado: 11/06/2017

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Artículo Original

Caracterización clínica del dengue con signos de alarma y

grave, en hospitales de Guayaquil.

Clinical characterization of dengue with signs of alarm and

severe, in hospitals of Guayaquil.

Jhony Joe Cotto

1. Máster en Epidemiología. Doctor en Medicina y Cirugía.

Docente de la Universidad de Guayaquil, Ecuador. Sergio Gerardo Ronceros

Medrano2. Máster en Bioquímica y Nutrición. Esp. Patología Clínica. Doctor en Medicina

y Cirugía. Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, Perú.

Mauricio Dionicio Gómez García3. Magíster en Salud Pública. Doctor en Medicina y

Cirugía. Docente Titular – Universidad de Guayaquil – Ecuador. Aurora Jazmín Roby

Arias4. Máster en Salud Pública. Médico internista del hospital Neumológico. Doctor en

Medicina y Cirugía. Judith Mariuxi Ordoñez Zavala5. Máster en Salud Pública.

Pediatra del hospital de Niños “Francisco de Icaza Bustamante”. Doctor en Medicina y

Cirugía

Resumen

Introducción. El dengue es una infección vírica transmitida por mosquitos

cuya infección va desde síntomas leves que en ocasiones evolucionan hasta

un cuadro clínico llamado dengue grave. Objetivo. Caracterizar

clínicamente los casos con diagnóstico de dengue con signos de alarma y

dengue grave entre las semanas epidemiológicas 19 al 26 del 2014

ingresados en el Hospital de Niños Francisco de Icaza Bustamante y en

adultos del hospital de Infectología de la ciudad de Guayaquil.

Metodología. No experimental de tipo descriptivo, comparativo, de corte

transversal; donde se comparan sus características clínicas, antecedentes y

valores en pruebas hemáticas. Resultados. La fiebre re registró en el total

de los pacientes, que se acompañan en los niños con nausea o vómito, dolor

abdominal, artralgias, mialgias, cefaleas, entre otros, con variedad

sintomática, mientras que en los adultos concuerda con la definición de

casos.

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En las pruebas de laboratorio se detectaron

casos con hemoconcentración y

plaquetopenia mayormente en adultos; TGO

y TGP elevadas por encima del 70 % de los

casos; presencia de IgM en

aproximadamente 1 de cada 2 en niños y

adultos al momento de su ingreso, con

anticuerpos IgG en 2 de cada 3 niños que

revela una previa exposición al dengue.

Conclusiones. Mayor afectación en los niños

con variedad sintomática, entre 3 a 7 días de

evolución, acompañados de

hemoconcentración y plaquetopenia; así

como, leucopenia, linfocitosis, neutropenia y

las enzimas hepáticas elevadas en gran

número de casos. Las pruebas serológicas

específicas para dengue demuestran la

infección reciente y antecedentes de

infección pasada.

Palabras clave: Dengue, clínica, alarma,

grave, características.

Summary

Introduction. Dengue is a viral infection

transmitted by mosquitoes; whose infection

ranges from mild symptoms that sometimes

evolve to a clinical condition called severe

dengue. Objective. Clinically characterize

the cases with diagnosis of dengue with

signs of alarm and severe dengue among the

epidemiological weeks 19 to 26 of 2014

admitted to the Hospital of children

Francisco de Icaza Bustamante and in adults

of the Hospital of Infectología of the city of

Guayaquil. Methodology. Non-experimental

descriptive, comparative, cross-sectional

type; where their clinical characteristics,

antecedents and values are compared in

blood tests. Results. Fever had the total

number of patients, who were accompanied

in children with nausea or vomiting,

abdominal pain, arthralgia, myalgias,

headaches, among others, with symptomatic

variety, while in adults it was consistent with

the definition of cases. In laboratory tests

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cases with hemoconcentration and

thrombocytopenia were detected mainly in

adults; TGO and TGP elevated above 70%

of the cases; Presence of IgM in

approximately 1 in 2 in children and adults

at the time of admission, with IgG antibodies

in 2 of 3 children revealing a previous

exposure to Dengue. Conclusions. Major

affectation in children with symptomatic

variety, between 3 and 7 days of evolution,

accompanied by hemoconcentration and

thrombocytopenia; As well as leukopenia,

lymphocytosis, neutropenia and elevated

liver enzymes in a large number of cases.

Specific serological tests for dengue

demonstrate recent infection and history of

past infection.

Key words: Dengue, clinical, alarm, severe,

characteristics.

Introducción

El dengue es una infección vírica transmitida

por mosquitos; y dicha infección va desde

síntomas leves que en ocasiones evolucionan

hasta convertirse en un cuadro clínico de

dengue con signos de alarma (DCSA) y

potencialmente mortal llamado dengue grave

(DG). Se conoce que en las últimas décadas

ha aumentado considerablemente la

incidencia de dengue en el mundo (1). Esta

enfermedad se presenta en los climas

tropicales y subtropicales de todo el planeta,

sobre todo en las zonas urbanas y

semiurbanas. En algunos países asiáticos y

latinoamericanos el dengue grave es causa

de enfermedad y muerte en los niños;

considerando que no hay tratamiento

específico del dengue ni del dengue grave,

pero la detección oportuna y el acceso a los

servicios médicos adecuados disminuyen las

tasas de mortalidad en menos del 1 % (2).

Los organismos reguladores nacionales de

varios países han registrado recientemente

una vacuna contra el dengue con miras a su

utilización en personas de entre 9 y 45 años

que viven en zonas endémicas, la misma que

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actualmente está siendo probada en algunos

países en diferentes regiones del planeta (3).

Antes de 1970, solo nueve países habían

sufrido epidemias de dengue grave. Sin

embargo, ahora la enfermedad es endémica

en más de 100 países de las regiones de

África, las Américas, el Mediterráneo

Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico

Occidental. Las regiones más gravemente

afectadas son las Américas, Asia Sudoriental

y el Pacífico Occidental. En 2008, en las

regiones de las Américas, Asia Sudoriental y

Pacífico Occidental se registraron en

conjunto más de 1,2 millones de casos, y en

2015, más de 3,2 millones (según datos

oficiales presentados por los Estados

miembros a la Organización Mundial de la

Salud (OMS)). En fecha reciente el número

de casos notificados ha seguido aumentando.

En 2015, se notificaron 2,35 millones de

casos tan solo en la Región de las Américas,

de los cuales más de 10.200 casos fueron

diagnosticados como dengue grave y

provocaron 1.181 defunciones (2) (4).

El virus del dengue (DEN), que pertenecen

al género Flavivirus de la familia

Flaviviridae, presenta cuatro serotipos

distintos: DEN-1; DEN-2; DEN-3; y DEN-4

(5). En cada serotipo se han identificado

varios genotipos, lo que subraya el alto

grado de variabilidad genética de los

serotipos del virus del dengue. De todos

ellos, los genotipos "asiáticos" de los

serotipos DEN-2 y DEN-3 suelen asociarse a

casos graves aparejados a infecciones

secundarias de dengue (6).

En el Ecuador se hace evidente la presencia

del dengue con la introducción del virus

DEN-1 en 1988; luego el ingreso del DEN-2

y DEN-4, y desde entonces hasta 1999

estuvieron circulando y propagándose en el

país los tres serotipos. Para el año 2000 se da

la introducción simultánea del DEN-3

genotipo III y el genotipo asiático del DEN-

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2, con el inicio de fenómenos graves, cada

vez más frecuente, al comienzo en adultos,

luego, en los años posteriores, en niños, muy

poco en infantes y siempre con

predominancia de estos casos en adultos y

niños alcanzado una notoriedad como

problema en salud pública y aumento en la

asistencia en la atención de salud (7).

Actualmente diversas provincias poseen

historia de circulación de los cuatro

serotipos del virus dengue, con reportes de

brotes o epidemias en algunas de ellas que

ha cubierto en aproximadamente el 70 % del

país especialmente las de clima cálido -

húmedo y tropical. A esta situación se suma

la presencia del vector que incrementa el

riesgo de epidemias y de gravedad por la

población susceptible de una historia de

primoinfección. La ciudad de Guayaquil (8)

es la que mayormente ha presentado una

problemática permanente, y a su vez

observado variabilidad en su presentación

clínica de la enfermedad en la población

afectada con énfasis en los niños (9). Cuyo

objetivo fue caracterizar clínicamente los

casos con diagnóstico de dengue con signos

de alarma y dengue grave entre las semanas

epidemiológicas 19 a la 26 del 2014

ingresados en el Hospital de Niños Francisco

de Icaza Bustamante y en adultos del

hospital de Infectología de la ciudad de

Guayaquil.

Metodología

Se presenta un estudio no experimental de

tipo descriptivo, de corte transversal (10)

con un total de 161 pacientes ingresados (79

niños y 82 adultos), donde se comparan sus

características clínicas, antecedentes y

valores en pruebas hemáticas. Realizado en

pacientes atendidos entre las semanas

epidemiológicas 19 a la 26 del 2014

ingresados en el Hospital de Niños Francisco

de Icaza Bustamante en menores de 15 años

de edad y en el hospital de Infectología a

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mayores de 15 años de edad de la ciudad de

Guayaquil. Revisándose las historias clínicas

a través del Formulario 008, y se recabó

información a través del sistema de

vigilancia epidemiológica (SIVE), así como

los resultados de laboratorio al ingreso del

hospital con diagnóstico de dengue con

signos de alarma y dengue grave.

Se incluyeron las historias clínicas que

contaban con biometría hemática clínica

(BHC), que es uno de los elementos de

diagnóstico básico, la que permite observar

la fórmula sanguínea expresando el número,

proporción y variaciones de los elementos

sanguíneos; recogiendo el indicador de

hematocrito, hemoglobina, plaquetas,

fórmula leucocitaria y función hepática (11).

Además, en muestras de suero sanguíneo

donde se realizaron pruebas por

inmunocromatografía para la detección del

antígeno NS1 del virus Dengue (que es

tomada del suero del paciente a partir del

primer día de inicio de su cuadro clínico

hasta el quinto día de la enfermedad); y las

obtenidos de pacientes con más de cinco días

de iniciado el cuadro clínico, en la que se

determina anticuerpo Inmunoglobulina IgM

e IgG específicos para DEN, por el método

de ELISA de captura, MAC-ELISA. (12)

De la historia clínica se obtuvieron datos

sobre la sintomatología, antecedentes como

sexo, edad, raza y días de evolución. Es de

anotar que la positividad de la IgM da una

respuesta de infección reciente; IgM + e IgG

+ es una infección secundaria reciente. Los

datos fueron ingresados en una hoja de base

de datos y para el cálculo estadísticos del

programa Excel 20017 y en el programa Epi-

Info versión inglés 7.1.5.2. El estudio contó

con la aprobación de la Dirección del

hospital.

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Resultados

Tabla 1. Características de la población al ingreso con diagnóstico de dengue con signos de

alarma y dengue grave. Hospital de niños Francisco de Icaza Bustamante y hospital de

Infectología. Guayaquil. Semana epidemiológica 19 – 26 del 2014.

Niños Adultos

Variables Número Porcentaje Número Porcentaje

Total 79 100,00 % 82 100,00 %

Sexo

Femenino 41 51,90 % 36 43,90 %

Masculino 38 48,10 % 46 56,10 %

Grupo etario

Menor de 5 años 12 15,19 %

5 - 9 años 32 40,51 %

10 - 14 años 35 44,30 %

15 - 24 años 43 52,44

25 - 34 años 19 23,17

35 - 44 años 7 8,54

45 y más años 13 15,85

Raza

Afroamericano 1 1 %

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Blanca 1 1 %

Mestizo 79 100,00% 63 77 %

Sin información 17 21 %

Días de evolución

2 1 1,30 % 1 1,22

3 11 13,90 % 7 8,54

4 15 19,00 % 19 23,17

5 25 31,60 % 23 28,05

6 8 10,10 % 20 24,39

7 10 12,70% 9 10,98

8 3 3,80 % 2 2,44

9 4 5,10 % 1 1,22

10 1 1,30 %

11 1 1,30 %

Con diagnóstico de dengue con signos de

alarma y dengue grave, se obtuvo con mayor

frecuencia el sexo masculino en los adultos y

el femenino en los niños; siendo el grupo

etario de 5 a 14 años y de 15 a 24 años más

afectados, en su mayoría de raza mestiza,

con días de evolución de mayor presentación

de la enfermedad tanto en niños como en

adultos fue de 5 días, y se registra un rango

entre 2 a 11 días en los niños y de 2 a 9 días

en los adultos, pero en su mayoría está entre

el 3 a 7 días la presentación de estas formas

de dengue (tabla 1).

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Tabla 2. Dengue con signos de alarma y grave según sintomatología en niños y adultos

Niños

SINTOMATOLOGÍA Número %

Fiebre 79 100,00%

Náuseas o vómitos 56 70,90 %

Dolor abdominal 54 68,40 %

Artralgias 49 62,00 %

Mialgias 46 58,20 %

Cefalea 42 53,20 %

Mucosas secas 39 49,40 %

Letargia 29 36,70 %

Erupción 21 26,60 %

Prurito generalizado 21 26,60 %

Rash 19 24,10 %

Diarrea 19 24,10 %

Hepatomegalia 15 19,00 %

Epistaxis 13 16,50 %

Derrame pleural 13 16,50 %

Tos 13 16,50 %

Escalofríos 12 15,20 %

Dolor de garganta 12 15,20 %

Petequias 10 12,70 %

Dolor de ojos 10 12,70 %

Líquido libre en cavidad

abdominal

8 10,10 %

Hemorragia gingival 7 8,90 %

Agitación 6 7,60 %

Ganglios linfáticos 6 7,60 %

Hematemesis 4 5,10 %

Hemorragia vaginal 3 3,80 %

Ictericia 1 1,30 %

Choque: extremidades

frías, sudor frío, húmedo

1 1,30 %

Hematuria 1 1,30 %

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Adultos

SINTOMATOLOGÍA Número %

Fiebre 82 100,00%

Dolor abdominal 64 78,00 %

Artralgias 63 76,80 %

Cefalea 60 73,20 %

Mialgias 58 70,70 %

Náuseas o Vómitos 47 57,30 %

Dolor de ojos 42 53,20 %

Diarrea 17 20,70 %

Escalofríos 16 19,50 %

Rash 8 9,80 %

Epistaxis 7 8,50 %

Petequias 6 7,30 %

Hemorragia gingival 4 4,90 %

Hemorragia vaginal 4 4,90 %

Letargia 2 2,40 %

Hematemesis 2 2,40 %

Melena 1 1,20 %

Choque: Extremidades frías, sudor frío, húmedo 1 1,20 %

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Su sintomatología frecuente fue la fiebre en

el total de los pacientes, que se acompañan

en los niños con nausea o vómito, dolor

abdominal, artralgias, mialgias, cefaleas,

entre otros; existiendo una variedad

sintomática en pacientes pediátricos. Estos

niños tienen como segundo síntoma

importante el vómito, motivo por el cual

aparecen signos de deshidratación

moderada-grave como mucosas secas (49,4

%) y letargia (36,7 %). De igual manera, las

manifestaciones dérmicas como rash,

erupción y prurito generalizado aparecen en

1 de cada 4 niños ingresados por este evento.

La hepatomegalia fue encontrada en 1 de

cada 5 niños al ser hospitalizados. El 26,6 %

tuvo signo de extravasación a cavidad

pleural y peritoneal, lo que representa 1 de

cada 4 pacientes. Un niño presentó

diagnóstico de imágenes compatibles con

fuga de líquido al tercer espacio. En los

adultos, la fiebre fue el síntoma

predominante, que se acompaña de dolor

abdominal, artralgias, cefaleas y mialgias,

que concuerda con la definición de casos de

DCSA y DG, según la Organización

Mundial de la Salud (tabla 2).

Tabla 3. Pruebas sanguíneas en pacientes con dengue con signos de alarma y grave

NIÑOS ADULTOS

PRUEBAS SANGUÍNEAS Número Porcentaje Número Porcentaje

TOTAL 79 100,00% 82 100,00%

Hematocrito %

Bajo 9 11,39 3 3,66

Normal 54 68,35 37 45,12

Alto (hemoconcentración) 16 20,25 42 51,22

Plaquetas

Normal 52 65,82 4 4,88

Bajo 27 34,18 78 95,12

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Leucocitos

Normal 12 15,20 46 56,10

Bajo 67 84,80 36 43,90

Linfocitos

Normal 43 54,40 26 31,70

Elevado 36 45,60 56 68,30

Neutrófilos

Normal 15 19,00 28 34,10

Bajo 64 81,00 54 65,90

ALT sérica (TGP)

Normal (0-40 U/L) 12 15,19 5 6,10

Alto (41-200 U/L) 41 51,90 50 60,98

Muy Alto (más de 201 U/L) 15 18,99 13 15,85

Sin información 11 13,92 14 17,07

AST sérica (TGO)

Normal (0-40 U/L) 10 12,66 4 2,44

Alto (41-200 U/L) 37 46,84 40 48,78

Muy Alto (más de 201 U/L) 20 25,32 28 28,05

Sin información 12 15,19 10 20,73

TPT

Normal 19 24,10 56 68,30

Prolongado 19 24,10 26 31,70

Sin información 41 51,90

TP

Normal 17 21,50 59 72,00

Prolongado 20 25,30 23 28,00

Sin información 42 53,20

En lo referente a las pruebas de laboratorio

clínico, se obtuvo hemoconcentración en 1

de cada 5 niños, mientras que en adultos fue

de 1 de cada 2 pacientes; las plaquetas bajas

en niños en 1 de cada 3 pacientes, en adultos

el 95,2 %; leucopenia en niños fue del 84,80

% y en adultos del 43,90%; linfocitosis en

niños del 45,6 % y en adultos 68,3 %;

neutropenia en niños fue del 81 % y en

adultos 65,9 %. En cuanto a las enzimas

hepáticas se obtuvo la TGP alta en niños

aproximadamente el 80 % y en adultos del

76 %; TGO alta en niños del 72 % y en

adultos del

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76%. En los tiempos de coagulación, la TPT prolongada en niños del 24,1 % y en adultos del

31,7 %; mientras que la TP prolongada en niños fue del 25,3 % en adultos del 28 % (tabla 3).

Tabla 4. Pruebas serológicas de dengue en niños y adultos

NIÑOS ADULTOS

Prueba NS1 IGM IGG NS1 IGM IGG

MUESTRA No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Negativa 32 40,50 30 38,00 21 26,60 7 8,54 5 6,10 0 0,00

Positiva 29 36,70 39 49,40 50 63,30 12 14,63 36 43,90 0 0,00

Sin

información

18 22,80 10 12,70 8 10,10 63 76,83 41 50,00 82 100,00

TOTAL 79 100 79 100 79 100 82 100,00 82 100,00 82 100

La prueba NS1 para detección de antígeno

viral específico para dengue, se encontró en

los niños el 36,7 %, mientras que en los

adultos el 14,63 %. En la prueba de

detección de inmunoglobulinas se obtuvo

IgM en niños el 49,4 % y en adultos del 43,9

%, que indica infección reciente; mientras

que solo se realizó en niños la IgG,

obteniéndose una positividad del 63,3%, que

indica infección pasada, y esto demuestra

tener más riesgo de llegar a la forma grave

de la enfermedad (tabla 4).

Discusión

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Al observar el diagnóstico clínico que tiene

como síntoma obligatorio la fiebre y que se

acompañan de una sintomatología más

variada en niños comparada con los adultos;

con pruebas de laboratorio donde se detectó

casos con hemoconcentración y

plaquetopenia mayormente en adultos;

además, las transaminasas TGO y TGP

elevadas que se encuentran por encima del

70 % de los casos; y la presencia de IgM en

aproximadamente 1 de cada 2 en niños y en

adultos, al momento de su ingreso.

Asimismo, en cuanto a la memoria

inmunológica se detectaron anticuerpos IgG

(infección pasada), esto significa que 2 de

cada 3 niños presentaron memoria

inmunológica, que revela una historia previa

de exposición al dengue y que pone en

riesgo al paciente para que pueda progresar a

DCSA o DG ante una nueva infección.

Esta presentación clínica es muy similar al

estudio realizado en México, donde el

dengue sin signos de alarma se caracteriza

por fiebre, cefalea, dolor retro-ocular,

mialgas y artralgias, náusea, vómito,

linfangitis y exantema. Algunos pacientes

presentan dolor abdominal intenso, vómito

persistente, taquipnea, petequias y otros

signos hemorrágicos, y alteraciones

neurológicas o del estado de alerta leves, que

son considerados como signos de alarma.

Además de los síntomas y signos anteriores,

los pacientes con dengue grave presentan

manifestaciones clínicas de fuga plasmática

o hemorragia grave y daño orgánico severo.

Cualquier información clínica o de

laboratorio que ayude a distinguir el cuadro

de dengue no grave del dengue grave puede

ser crucial para evitar la muerte del paciente;

y en pacientes pediátricos con dengue, fiebre

alta, dolor abdominal, edad mayor de 6 años,

hepatomegalia y plaquetopenia (<50,000

/mm3) se han encontrado como fuertes

predictores de la gravedad de la enfermedad.

(13)

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El estudio de caracterización de la forma

clínica y hematológica los casos de dengue

en niños, en el año 2010 del Hospital

Escuela Universitario de Tegucigalpa,

Honduras, es muy parecido a esta revisión;

según el tipo de dengue fueron clasificados

en dengue con signos de alarma 34,4 % y

dengue grave 20,0 %. Las manifestaciones

clínicas más frecuentes fueron fiebre 80,6 %,

mialgias 62,0 %, artralgias 55,6 % y cefalea

51,2 %; se confirmaron 1,9 % fallecido, que

concluyó que el cuadro clínico mostró

sintomatología muy inespecífica, lo que

dificulta un acertado diagnóstico, y la

trombocitopenia fue la prueba hematológica

que podría ser útil para la evaluación inicial

de los casos sospechosos dengue (14).

También es importante observar lo revisado

en Cuba, en el que no existe relación directa

entre el sexo de los pacientes y la aparición

de la enfermedad; se reporta más

frecuentemente entre adultos jóvenes y en

meses de lluvia, la fiebre y las mialgias

predominan, el conteo plaquetario y el

leucograma son imprescindibles (15). Así

como lo visto en Colombia, donde las

variables clínico-epidemiológicas en el

adulto son similares a este estudio,

predominando la fiebre y la cefalea que

fueron las manifestaciones más referidas; los

signos de alerta predominaron como causas

de remisiones y el dolor abdominal fueron

los más frecuentes, así como el mayor

número de pacientes presentó un cuadro

clínico típico (16).

Además, entre las nuevas amenazas destaca

el virus chikunguña, que ha extendido

rápidamente su área endémica desde

regiones remotas de África hacia la cuenca

del océano Índico y el Pacífico Oriental,

llegando a establecerse recientemente en

islas del Caribe; debido a su comportamiento

endémico y epidémico, a sus propiedades

virológicas y a la presencia global de sus

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Junio de 2017

vectores, este virus entraña el riesgo en las

Américas a partir de la introducción de casos

importados y a la circulación local vista en

la región caribeña, donde revisaron las

principales características epidemiológicas y

clínicas de la fiebre chikunguña que

remedan al dengue como la fiebre por su

comienzo súbito, que suele superar los 39

°C, exantema y cefaleas, pero la presencia de

artralgias intensas lo diferencia de esa

enfermedad (17).

Limitaciones: este estudio presenta las

características clínicas presentadas por los

pacientes con dengue, pero hay que

considerar la evolución y respuesta del

paciente, virus dengue circulante, y formas

de actuación frente al paciente con DCSA y

DG que permita tener una visión más amplia

de la problemática para su manejo.

Se puede concluir que existe mayor

afectación en los niños con variedad

sintomática, pero la fiebre es el síntoma

obligatorio, presentándose en promedio entre

3 a 7 días de evolución, que se acompaña de

hemoconcentración y plaquetopenia; así

como leucopenia, linfocitosis, neutropenia y

las enzimas hepáticas elevadas en un

importante número de casos. Las pruebas

serológicas especificas para dengue

demuestran la infección reciente y

antecedentes de infección pasada que ponen

en riesgo a que se desencadenen formas

graves.

Se sugiere continuar con una educación

continua a todo el personal hospitalario en el

manejo de casos y reactivar los staff médicos

para mejorar las decisiones clínicas de los

médicos, motivando el uso de la guía de

manejo de casos.

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Bibliografía

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Junio de 2017

Acceso abierto

Citación

Méndez O. et al. (2017)

Clasificación BI-RADS y

resultado de biopsia en

pacientes con patología

mamaria Revista científica

INSPILIP V. (1), Número 1,

Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Eduardo Reyna

Mail: [email protected]

Recibido: 4/04/2017 Aceptado: 26/06/2017

Publicado: 27/06/2017












Artículo original breve

Clasificación BI-RADS y resultado de biopsia en pacientes

con patología mamaria

BI-RADS Classification and Biopsy Results in Patients with

Breast Pathology

Omar Méndez-Rondón

a, Wilfredo Salazar

a, Eduardo Reyna-Villasmil

b, Jorly Mejía-

Montilla, bDuly Torres-Cepeda

b, Nadia Reyna-Villasmil

b.

a Servicio de Cirugía General y Oncología, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo,

estado Zulia, Venezuela

b Servicio de Ginecología, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo, estado Zulia,

Venezuela.

Resumen:

El objetivo de la investigación fue establecer la asociación entre los

hallazgos de la clasificación BI-RADS y los resultados de la biopsia

definitiva en pacientes con patología mamaria. Se seleccionaron 368

pacientes con algún tipo de patología mamaria que ameritara la

realización de la mamografía y biopsia estereotáctica de la lesión que

asistieron al Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo, Venezuela. Se

evaluaron características de las pacientes, clasificación BI-RADS y los

resultados de la biopsia definitiva. La edad promedio de las pacientes fue

de 62,4 +/- 8,9 años. Basado en el diagnóstico patológico final, 216

lesiones (58,6 %) fueron catalogadas como benignas, 142 lesiones (38,6

%) como malignas y 10 lesiones (2,7 %) como premalignas.



Junio de 2017

La clasificación BI-RADS final para las

pacientes estudiadas fue: 34 pacientes (9,2 %)

incluidas en la categoría 3, 219 pacientes (59,5

%) incluidas en la categoría 4 y 105 pacientes

(28,8 %) incluidas en la categoría 5. Se observó

que existe una asociación significativa entre las

categorías de la clasificación BI-RADS con las

lesiones mamarias malignas (p < 0,05). Se

concluye que existe una asociación significativa

entre los hallazgos de la clasificación BI-RADS

y los resultados de la biopsia definitiva en

pacientes con patología mamaria.

Palabras Claves: BI-RADS; Clasificación;

Biopsia; Patología mamaria.

Abstract

The objective of research was to establish de

association between findings of BI-RADS

classification and biopsy results in patients with

breast pathology. Three hundred and sixty

eighth patients with any kind of breast

pathology who submitted to mammography and

estereotactic biopsy of lesion who assisted to

Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo,

Venezuela were selected. Patient characteristics,

Bi-RADS classification and result of definitive

biopsy were evaluated.Mean age of patients was

62.4 +/- 8.9 years-old. Based on final

pathological diagnosis, 216 lesions (58,6 %)

were considered as benign, 142 lesions (38,6

%) as malignant and 10 lesions (2,7 %) as pre-

malignant. Final BI-RADS classification for

studied patients was: 34 patients (9,2 %) were

included in category 3,

219 patients (59.5%) were included in category

4 and 105 patients (28,8 %) were included in

category 5. There was observed a significant

association between BI-RADS category

classification with malignant breast lesions (p <

0.05). It is concluded that there is a significant

association between findings in BI-RADS

classification and the results of definitive

biopsies in patients with breast pathology.

KEYWORDS: BI-RADS; Classification;

Biopsy; Breast Pathology



Junio de 2017

Introducción

El uso de la mamografía ha reducido la

mortalidad por cáncer de mama en más de 30%

en los países desarrollados gracias a su

utilización en programas de detección

temprana; desafortunadamente esto ha

producido un incremento en su uso en países en

vías de desarrollo, lo que ha disminuido su

valor predictivo positivo, ya que muchas

mujeres con lesiones benignas son sometidas a

la ansiedad, molestias y complicaciones de la

biopsia mamaria (1). La frecuencia reportada de

cáncer posterior al uso de biopsia por aguja fina

en anomalías mamográficas no palpables varía

de 9 al 47 % (1,2).

El Sistema de Datos y Reportes de Imágenes de

la Mama (BI-RADS, por sus siglas en inglés)

fue desarrollado por el Colegio Americano de

Radiólogos para mejorar la comunicación de los

reportes mamográficos utilizando términos

descriptivos universalmente aceptados (1). El

BI-RADS suministra guías para un claro

manejo en mujeres con lesiones mamarias no

palpables (3,4). Al ofrecer un valor predictivo

positivo específico para cada una de las lesiones

mamográficas, el BI-RADS no es solo útil para

diferenciar lesiones benignas de lesiones

malignas, sino también es útil para reducir

potencialmente el número de biopsias

innecesarias (5).

El BI-RADS puede ser utilizado para describir

el nivel de sospecha y el tipo de seguimiento en

las lesiones mamográficas (1). Se recomienda

un seguimiento anual en las lesiones

clasificadas como: categoría 1 (mamografía

negativa) o 2 (hallazgo benignos). Un

seguimiento cada 6 meses ha sido recomendado

para aquellas pacientes con lesiones asignadas a

la categoría 3 (probablemente benigna),

mientras que se sugiere la realización de la

biopsia para aquellas lesiones clasificadas en la

categoría 4 (sospechosas) o categoría 5

(altamente sospechosa de malignidad) (1,4).

Sin embargo, a algunas lesiones de BI-RADS

categoría 3 se les realiza la biopsia si la paciente



Junio de 2017

insiste o el médico tratante lo considera. Las

razones para esto puede ser que por lo menos

ayuda a evitar la realización de la biopsia. En

muchos de los casos las lesiones de categoría 5

son directamente llevadas a biopsia quirúrgica o

dirigida por ecografía debida a la alta sospecha

de cáncer (6).

Hasta la fecha, solo se conocen algunas

investigaciones que han correlacionado los

resultados de la biopsia de las lesiones

mamarias con las categorías BI-RADS y que

asocie las características encontradas en las

lesiones mamarias en la biopsia definitiva con

las diferentes categorías de la clasificación

(4,7).

El objetivo de la investigación fue establecer la

asociación entre los hallazgos de la

clasificación BI-RADS y los resultados de la

biopsia definitiva en pacientes con patología

mamaria.

Materiales y método

La investigación prospectiva se realizó en 368

pacientes que acudieron a la consulta del

servicio de Cirugía General y Oncología del

Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo,

Venezuela, en el periodo de enero del 2011 a

noviembre del 2016. El Comité de

Investigación y Ética del hospital aprobó el

estudio y se obtuvo el consentimiento por

escrito de todas las pacientes.

Se incluyeron todas las pacientes entre 30 y 90

años con algún tipo de patología mamaria que

ameritara la realización de la mamografía y

posterior realización de biopsia de la lesión. Se

excluyeron aquellas pacientes con antecedentes

de patología mamaria benigna maligna, aquellas

en las cuales no se logró tener un diagnóstico

definitivo por la biopsia y que se negaron a

participar en la investigación. También se

excluyeron a las pacientes BI- RADS categorías

1 y 2, ya que no fueron sometidas a biopsia y no

se podían obtener resultados histológicos.



Junio de 2017

La clasificación de la mamografía la realizó un

radiólogo entrenado en el diagnóstico

mamográfico. Todas las mamografías fueron

realizadas con un equipo Senographe 500 T

Senix ®, Marca General Electric. Cada

mamografía se clasificó utilizando la

proyección cráneo-caudal y medio lateral-

oblicuo. Los hallazgos se clasificaron utilizando

un único descriptor de la escala de clasificación

BI-RADS, utilizando los siguientes parámetros

sobre una base estandarizada: distribución de

las calcificaciones, número y descripción al

igual que los márgenes de la lesión, forma y

densidad de la lesión. Finalmente, la lesión se

asignó a una de las siguientes categorías: BI-

RADS 3 (probablemente benigna), la categoría

4 (sospechosas) o categoría 5 (altamente

sospechosa de malignidad).

Las impresiones diagnósticas de la biopsia de

mama estereotáctica (guiada en forma

mamográfica) se correlacionaron con el

diagnóstico histopatológico definitivo (benigno,

maligno o premaligno) que fue realizado por un

anatomopatólogo independiente de la

investigación y que desconocía los hallazgos de

la mamografía. Posteriormente, las pacientes se

asignaron por subcategorías basadas en el tipo

de hallazgo mamográfico e histopatológico.

Los datos cuantitativos de las pacientes de

ambos grupos se analizaron con la prueba t de

Student y los datos cualitativos serán analizados

con la prueba chi-cuadrado y exacta de Fisher.

Se utilizó la prueba B-tau para establecer la

correlación entre los hallazgos mamográficos y

la biopsia definitiva. También se calculó la

sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo y valor predictivo negativo. Se fijó la

significancia estadística en p

< 0,05.

Resultados

La edad promedio de las pacientes fue de 62,4

+/- 8,9 años. Basado en el diagnóstico

patológico final, 216 lesiones (58,6 %) fueron

catalogadas como benignas, 142 lesiones

(38,6%) como malignas y 10 lesiones (2,7 %)

como premalignas. Los diferentes diagnósticos



Junio de 2017

histopatológicos se muestran en la tabla 1. El

promedio de edad de las pacientes con lesiones

malignas fue de 63,1 +/- 12,6 años y para

aquellas con lesiones benignas de 57,5 +/- 6,4

años. La clasificación BI-RADS final para las

pacientes estudiadas fue: 34 pacientes (9,2 %)

incluidas en la categoría 3, 219 pacientes (59,5

%) en la categoría 4 y 105 pacientes (28,8 %)

en la categoría 5. Las 10 pacientes con lesiones

categoría 3 fueron sometidas a biopsia a pesar

de los hallazgos mamográficos benignos,

debido a consideraciones de las pacientes o del

médico tratante. La distribución de los tipos de

lesiones (malignas y malignas) en cada una de

las categorías BI-RADS se muestra en la tabla

2.

Con referencia a la tasa de malignidad en

cada categoría, ninguna lesión maligna se

encontró en las pacientes clasificadas en la

categoría 3. En la categoría 4, 26 pacientes (7,1

%) presentaron carcinomas in situ y 67 (18,2

%) presentaron carcinomas invasivos y en la

categoría 5, 23 pacientes (6,3 %) presentaron

carcinomas in situ y 26 (7,1 %) carcinomas

invasivos. Se encontraron 10 lesiones

premalignas (2,7 %) en las pacientes que fueron

incluidas en la categoría BI-RADS 4.

Al examinar la asociación entre los hallazgos de

la clasificación BI-RADS y los resultados de la

biopsia estereotáctica definitiva en pacientes

con diagnóstico de patología mamaria, se

observó que existe una asociación significativa

entre las categorías de la clasificación con las

lesiones mamarias malignas (p < 0,05).

Los valores de sensibilidad, especificidad, valor

predictivo positivo y valor predictivo negativo

para las 368 pacientes fueron los siguientes:

sensibilidad para las categorías I- RADS 4 y 5

fue de 42,9 % (Intervalo de confianza 95%

[IC95%] 34,6 – 51,4) y 57,1 % (IC95% 48,5 –

63,5), respectivamente. La especificidad para

cada una de las categorías fue de 26,6 %

(IC95% 21,1 – 53,3) para la BI-RADS 4 y 89,1

% (IC95% 83,9 – 92,7) para la BI- RADS 5. El

valor predictivo positivo fue de 27,6 % (IC95%



Junio de 2017

22,0 – 34,2) y 77,4 % (IC95% 67,9 – 84,7) para

las categorías BI-RADS 4 y 5. El valor

predictivo negativo fue para la categoría BI-

RADS 41,7 % (IC95% 33,4 – 50,3) y para la

BI-RADS 5 de 76,0 % (IC95% 70,1 – 81,0).

Discusión

En esta investigación se demostró que, como

una herramienta de pesquisa, la mamografía es

una técnica de moderada sensibilidad y baja

especificidad para identificar las lesiones

mamarias malignas. Esto ha sido confirmado

por investigaciones previas (8).

El sistema de clasificación BI-RADS fue

desarrollado para limitar las fallas en la

terminología, tanto para la descripción de las

lesiones como para el grado de sospecha (desde

mínimamente hasta moderadamente

sospechoso), con relación a muchos

diagnósticos mamográficos. Antes de su

implementación no existía un sistema unificado

de información mamográfica. Uno de los

principales componentes de la clasificación es

la impresión general de las lesiones. Al asignar

a una clasificación final a las lesiones sobre la

base de los hallazgos mamográficos se puede

establecer de forma las recomendaciones para el

manejo de la paciente. Al suministrar distintos

valores predictivos positivos en cada categoría

diagnóstica final, la clasificación BI-RADS

ofrece una probabilidad específica para

clasificar las lesiones suministradas por

hallazgos mamográficos específicos y sus

ventajas de separar las lesiones malignas de las

benignas (9-11).

En esta investigación, no se encontró ninguna

lesión maligna en las 10 pacientes con lesiones

de la categoría BI-RADS 3 (aquellas

circunscritas, de baja densidad, solitarias con

calcificaciones de apariencia benigna). Los

hallazgos para esta investigación son similares a

investigaciones previas, debido a que las lesiones

malignas en esta categoría representan menos del

8 % de todas las lesiones mamarias (11). La

categoría 4 presentó un valor de sensibilidad de

42,9 % y un valor predictivo positivo de 26,8 %.



Junio de 2017

Estos valores están dentro del rango descrito

previamente de 4 a 34 % (11-13). Las lesiones

categoría 5 presentaron valores de sensibilidad,

especificidad y predictivo positivo de 57,0 %,

88,8 % y 77,1 %, respectivamente. Todos los

valores se encontraron dentro de los límites

publicados (14).

El análisis de la sensibilidad y valor predictivo

positivo de las diferentes categorías de

clasificación BI-RADS promueve una discusión

sobre el tratamiento y seguimiento adecuado de

las lesiones mamarias detectadas por radiología.

El debate sobre el manejo es extenso. Tomando

en cuenta los factores externos, como ansiedad y

preferencias de las pacientes, factores de riesgo y

proporción de referencias para segundas

opiniones, el sistema de clasificación permite que

las lesiones clasificadas en la categoría 3

(probablemente benignas) puedan ser manejadas

con bastante seguridad con intervalos cortos de

seguimiento de 3 a 6 meses (12,13).

Los protocolos para las lesiones BI-RADS

categoría 4 y 5 no están claros. Aunque la

clasificación recomienda que se debe realizar la

biopsia en todas las pacientes en la categoría 4

(sospechoso) y en la categoría 5 (altamente

sospechosos de malignidad), el tipo de biopsia a

realizar aún genera controversias. Como se ha

descrito, la biopsia con aguja gruesa tiene

ventajas sobre la aspiración con aguja fina,

debido a las dificultades en el seguimiento a

largo plazo, pero persisten las dudas sobre la

disponibilidad y las diferentes opiniones sobre la

posibilidades de monitoreo en las pacientes con

lesiones categoría 5 y biopsia negativa (14).

Diferentes investigaciones han subdivido a las

pacientes con BI-RADS categoría 4 por

subgrupos de edad, encontrando que la

probabilidad predictiva de las lesiones malignas

es menor del 4,5 % en mujeres menores de 50

años (15). Esta distinción es particularmente

importante debido a que estas pacientes, junto a

las pacientes con lesiones de categoría 3, pueden

ser sometidas a biopsias excisionales

innecesarias, y serían candidatas ideales para

biopsia con aguja. La confirmación de la



Junio de 2017

benignidad llevaría a una reducción significativa

de la morbilidad y de los gastos, tanto de la

paciente como de la institución (14,16). También

permitiría despejar la gran cantidad de dudas

sobre el bajo valor predictivo positivo de la

categoría 4. Más aún, de la tasa diagnóstica de la

aspiración con aguja fina a 54 % usando esta la

clasificación de BI-RADS puede ser sustancial.

Esto supera el valor predictivo positivo

específico de esta categoría que varía de 19 a 46

% (14) al igual que la aspiración con aguja fina

para lesiones mamarias sin el apoyo de las

categorías BI-RADS (17). Por lo que no se

aconseja una disminución en el número de

biopsias por aspiración, sino que estas biopsias

deben realizarse sobre una base más

individualizada.

La baja especificidad para la detección por

mamografía de lesiones malignas, en especial en

esta investigación, puede ser subestimada debido

a que solo las pacientes con BI- RADS categorías

4 y 5 fueron estudiadas. Los casos que se ubican

en las categorías 1 y 2 no son estudiados por

anatomía patológica y probablemente la mayoría

de esos casos sean verdaderos negativos si se

catalogaran como categorías mayores a la 3. Si

esas lesiones fueran estudiadas la especificidad

de la mamografía para lesiones malignas sería

mucho mayor (15,18). La inclusión en este

trabajo de pacientes en las que se obtuvieron los

resultados de anatomía patológica puede haber

producido una preselección de pacientes con

lesiones de “sospechosas” a malignas, lo cual

puede llevar a modificaciones de los valores de

sensibilidad, especificidad, predictivo positivo y

predictivo negativo.

Con la aparición de técnicas de biopsia

mínimamente invasivas y de relativo bajo costo,

como las biopsias con aguja gruesa y aguja fina,

es necesario que los clínicos utilicen este

procedimiento solo cuando sea necesario y

apropiado. Este estudio ha demostrado que la

determinación de categorías finales de la

clasificación BI-RADS, un grupo importante de

pacientes se puede beneficiar de estos

procedimientos. Diferentes investigadores han



Junio de 2017

redefinido el uso del BI-RADS para hacerlo

más específicos, permitiendo mejorar la

capacidad para determinar el siguiente paso

diagnóstico y / o terapéutico (15,18). Mientras

que muchos cirujanos han aceptado la biopsia

por aspiración como un primer paso crucial en

el diagnóstico de lesiones mamarias detectadas

por mamografía, muchas de estas prácticas se

han realizado en lesiones que son

“probablemente benignas”, lo cual puede ser un

retraso en el diagnóstico y tratamiento de

aquellas pacientes con lesiones “probablemente

malignas” (14).

Se concluye que existe una asociación

significativa entre los hallazgos de la

clasificación BI-RADS y los resultados

de la biopsia definitiva en pacientes con

patología mamaria.



Junio de 2017

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Junio de 2017

Tabla 1.

Diagnósticos histopatológicos

de las pacientes con lesiones

mamarias

DIAGNÓSTICO n (%)

Benigno

Enfermedad fibroquística

132 (35,9)

Adenosis esclerosante 37 (10,1)

Fibroadenoma 33 (8,9)

Tejido mamario benigno 5 (1,4)

Necrosis grasa 4 (1,1)

Papiloma 3 (0,8)

Cicatrización radial 2 (0,5)

Premalignas

Hiperplasia ductal atípica 7 (1,9)

Carcinoma lobular in situ 3 (0,8)

Malignas

Carcinoma ductal infiltrante 81 (22,0)

Carcinoma ductal in situ 41 (11,1)

Carcinoma lobular infiltrante 11 (2,9)

Carcinoma comedoductal in situ 8 (2,2)

Carcinoma coloide 1 (0,3)



Junio de 2017

Tabla 2.

Tipos de lesiones mamarias por categoría BI-

RADS

n (%)

LESIÓN

BENIGNA

LESIÓN

MALIGNA

LESIÓN

PREMALIGNA

BI-RADS 3

34 (9,2) 0 0

BI-RADS

4

158 (42,9) 61 (16,6) 10 (2,7)

BI RADS

5

24 (6,5) 81 (22,0) 0

1/16


Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Junio de 2017

Acceso abierto Citación

López G. et al. (2017) Molécula

1 de Adhesión Intercelular

Soluble en menopáusicas

tratadas con estradiol oral o

transdérmico. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Geraldine López Sánchez















Artículo original

Molécula 1 de Adhesión Intercelular Soluble en

menopáusicas tratadas con estradiol oral o transdérmico.

Soluble Intercellular Adhesion Molecule 1 In Postmenopausal

Women Treated With Oral Or Transdermal Estradiol

Geraldine López-Sánchez A, Melchor Álvarez-Mon

B, Eduardo Reyna-Villasmil

C,

Duly Torres- Cepeda C, Jorly Mejía-Montilla

C, Nadia Reyna-Villasmil

C, Andreína

Fernández-Ramírez C y Alfonso Bravo-Henríquez

D.

A. Servicio de Medicina Interna y Endocrinología. Hospital Central Dr. Urquinaona,

Maracaibo, estado Zulia, Venezuela.

B. Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá, Madrid, España.

C. Servicio de Ginecología, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo, estado Zulia,

Venezuela.

D. Laboratorio de Investigación y Desarrollo en Nutrición, la Universidad del Zulia,

Maracaibo, estado Zulia, Venezuela.

Resumen

El objetivo de la investigación fue comparar las modificaciones de las

concentraciones plasmáticas de la molécula 1 de adhesión intercelular

soluble en menopáusicas tratadas con estradiol oral o transdérmico

después de 3 meses de uso. Se realizó una investigación con una muestra

de 140 pacientes menopáusicas que asistieron a la consulta de Medicina

Interna, Endocrinología y Menopausia del Hospital Central Dr.

Urquinaona, Maracaibo, Venezuela. Se asignó a 70 pacientes tratamiento

con estradiol oral (grupo A) y a 70 pacientes tratamiento con estradiol

transdérmico (grupo B). Se evaluaron las concentraciones plasmáticas de

molécula 1 de adhesión intercelular soluble antes y después de 3 meses

de tratamiento. (p = ns).

http://www.inspilip.gob.ec/

2/16



Las concentraciones plasmáticas de la

molécula 1 de adhesión intercelular

soluble demostraron una reducción

después de 3 meses de tratamiento en

ambos grupos (grupo A: 279,1 +/- 76,5

ng/ml al inicio comparado con 241,7

+/- 68,4 ng/ml después del tratamiento

y grupo B: 251,9 +/- 73,2 ng/ml

después del tratamiento comparado con

el valor promedio inicial de 288,7 +/-

62,7 ng/ml; p < 0,05). Se concluye que

el uso de estradiol transdérmico puede

ser una alternativa eficaz al uso de

estradiol oral después de 3 meses de

uso, debido a que ambos tratamientos

producen disminuciones en las

concentraciones plasmáticas de


soluble.

Palabras Claves: Estradiol;

Menopausia; Transdérmico; Molécula 1

de adhesión.

Summary

The objective of research was: to

compare modifications of plasma

concentrations of solubleintercellular

adhesion molecule 1 in postmenopausal

women treated with oral or estradiol after

3 months of use. This study included 140

postmenopausal women attending the

Internal Medicine, Endocrinology and

Menopause Departments at the Hospital

Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo,

Venezuela. Seventy patients were

assigned to be treated with oral estradiol

(group A) and 70 patients were treated

with transdermal estradiol (group B).

Plasma concentrations of soluble

intercellular adhesion molecule 1 were

measured before and after 3 months of

treatment. There were no statically

significant differences in general

characteristics between the two treatment

groups (p = ns). In both groups, soluble

intercellular adhesion molecule 1 was


3/16



reduced after 3 months of treatment

(group A: 279.1 +/- 76.5 ng/ml before

treatment compared with 241.7 +/- 68.4

ng/ml after treatment and group B: 251.9

+/- 73.2 ng/ml after treatment compared

with initial mean value of 288.7 +/- 62.7

ng/ml; p < 0.05). It is concluded that

transdermal estradiol could be an

effective alternative to oral estradiol after

3 months of use since both treatments

decreased plasma concentrations of

soluble intercellular adhesion molecule 1.

KEYWORDS: Estradiol; Menopause;

Transdermal; soluble intercellular

adhesión.

Introducción

La aterosclerosis es una enfermedad

progresiva que está caracterizada por la

acumulación de lípidos y elementos

fibrosos en las paredes del vaso. Un

requisito para este proceso es la selección

de monocitos y linfocitos en la pared

arterial. La acumulación de lipoproteínas

de baja densidad mínimamente oxidadas

estimulan las células endoteliales para

producir un número de moléculas

proinflamatorias, incluyendo moléculas

de adhesión celular, como la molécula 1

de adhesión intercelular soluble (sICAM-

1) (1). Los mecanismos de firme adhesión

de los monocitos y células T al endotelio

son mediados por las integrinas en estas

células, las cuales interactúan con las

moléculas de adhesión, representando el

primer paso en la aterosclerosis (2). Esta

representa un papel principal en la

inflamación y aterogénesis y ha sido

identificada en las placas ateroscleróticas

(3). Las concentraciones séricas del

sICAM-1 están incrementadas en

poblaciones con alto riesgo

cardiovascular (por ejemplo diabetes e

hipercolesterolemia) (4). El aumento de

las concentraciones elevadas de sICAM-1


4/16



y otras moléculas de adhesión celular se

han asociado con individuos sanos y de

alto riesgo de enfermedad cardiaca

coronaria (5).

Varios estudios observacionales han

sugerido que las menopaúsicas que

reciben tratamiento con estrógenos tienen

una menor incidencia de enfermedades

cardiovasculares comparado con aquellas

mujeres no tratadas (6). Aunque parte de

la acción antiaterogénica de los

estrógenos parecen ser debida a efectos

benéficos sobre los lípidos séricos, el

mecanismo protector de los estrógenos no

puede ser totalmente explicado sobre esta

base (7). Estudios recientes han

demostrado que la administración a corto

plazo de estrógenos orales disminuye las

concentraciones de moléculas de

adhesión celular en menopaúsicas (8-10).

Sin embargo, los datos que evalúan el

tratamiento con estrógeno transdérmico

son escasos y los efectos de la terapia de

reemplazo hormonal (TRH) sobre la

sICAM-1 son contradictorios.

El objetivo de la investigación fue

comparar las modificaciones de las

concentraciones de la molécula 1 de

adhesión intercelular soluble en

menopáusicas tratadas con estradiol oral o

transdérmico después de 3 meses de uso.

Material y métodos

La investigación se realizó en las

consultas de Medicina Interna,

Endocrinología y Menopausia del

Hospital Central Dr. Urquinaona,

Maracaibo, Venezuela. Se seleccionó a

pacientes menopáusicas a las que se

asignó de forma aleatorizada en 2 grupos:

a las del grupo A se administró 1 mg de

estradiol diario por vía oral, y a las del

grupo B se indicó la colocación de un

parche transdérmico de 30 mg de

estradiol, que se cambió cada 3 días y se


5/16



colocó en la parte inferior de la pared

abdominal. Los números para la

asignación a cada grupo de tratamiento se

generaron con la ayuda de tablas de

números al azar. Se utilizó un sistema de

sobres sellados que contenían la

ubicación en los grupos de tratamiento.

Los sobres se abrieron en el momento de

iniciar el tratamiento hormonal.

El Comité de Ética e Investigación del

hospital aprobó la investigación. Se

incluyó a mujeres con menopausia natural

con, por lo menos, un año de evolución,

con concentraciones de hormona

foliculoestimulante (FSH) superiores a 35

UI/L y estradiol menor de 30 pg/ml. Se

excluyó a todas las mujeres con

antecedentes familiares o personales de

alergia al estradiol oral o transdérmico,

que utilizaran cualquier medicamento que

alterase la coagulación, fibrinólisis,

metabolismo lipídico u óseo. Ninguna de

las menopáusicas debía tener historia

familiar o personal de alteraciones

lipídicas o glucémicas.

Antes del inicio del estudio, se obtuvo el

consentimiento por escrito a todas las

mujeres. Después se les realizaron

determinaciones de las concentraciones

de FSH y estradiol sérico para confirmar

el estado menopáusico. Las

concentraciones séricas de sICAM-1 se

determinaron antes de iniciar el

tratamiento y después de 3 meses del uso

de estradiol oral o estradiol transdérmico.

Después de un ayuno de 12 horas, se

tomó una muestra (10 ml) de la vena

antecubital con las mujeres en posición

sentada antes de las 9 de la mañana. La

muestra de suero se colocaron en tubos

siliconados con 1 ml de citrato trisódico

al 3,2 % y, posteriormente, se

centrifugaron a 4.000 rpm por 30 min y

almacenaron en tubos de plásticos a -70º

C antes del ensayo. Las concentraciones

circulantes de la sICAM-1 se midieron


6/16



utilizando una prueba de ELISA

comercial (R&D Systems, UK). La

sensibilidad de la prueba para la

determinación fue de 40 ng/mL con

coeficientes de variación intra e

interensayo de 5 % y 10 %

respectivamente.

Los valores se expresaron como valores

absolutos y relativos. Los datos se

presentan en tablas. Se utilizó la prueba

de t de Student para muestras no

relacionadas para comparar las

diferencias en las concentraciones

plasmáticas de la sICAM-1 entre los

grupos y t de Student para muestras

relacionadas para establecer las

diferencias en las concentraciones antes y

después en cada uno de los grupos de

tratamiento. Se consideró p < 0,05 como

estadísticamente significativo. Esta

investigación fue realizada en 2017.

Resultados

Un total de 140 menopáusicas cumplió

los criterios de inclusión y se las eligió

para el estudio. Se asignó a 70 pacientes

menopáusicas tratamiento con estradiol

oral (grupo A) y a 70 pacientes

tratamiento con estradiol transdérmico

(grupo B). En la tabla 1 se muestran las

características generales. No se

encontraron diferencias estadísticamente

significativas entre los 2 grupos de

tratamiento en relación con la edad, edad

al momento de la menopausia, presión

arterial sistólica y diastólica y

concentraciones de FSH y estradiol (p >

0,05).

En la tabla 2 se muestran las

concentraciones promedio sICAM-1 antes

y después del tratamiento. No se

observaron diferencias estadísticamente


7/16



significativas en las concentraciones entre

ambos grupos antes del tratamiento (p >

0,05). Las concentraciones de sICAM-1

demostraron una reducción después de 3

meses de tratamiento en ambos grupos (p

< 0,05). Las pacientes menopáusicas del

grupo A presentaron una disminución

estadísticamente significativa (mayor al

13 %) de las concentraciones luego de 3

meses de tratamiento al compararlas con

los valores promedios iniciales (279,1 +/-

76,5 ng/ml al inicio comparado con 241,7

+/- 68,4 ng/ml después del tratamiento; p

< 0,05). En el grupo B, también se

encontró una disminución significativa

(superior al 12 %) de las concentraciones

de sICAM-1 después de 3 meses de

tratamiento con estradiol transdérmico

(251,9 +/- 73,2 ng/ml comparado con el

valor promedio inicial de 288,7 +/- 62,7

ng/mL; p < 0,05).

Discusión

En la presente investigación se observó

que tanto el estradiol oral, como el

transdérmico, producen disminución de

sICAM-1, un marcador sérico de

activación y lesión vascular.

Se ha demostrado la presencia de la

sICAM-1 en las arterias ateroscleróticas

humanas por inmunohistoquímica

(11,12). La evidencia experimental

sugiere que las moléculas de adhesión

celular, una vez presentes en el

citoplasma de las células endoteliales,

pueden ser llevadas hasta la superficie.

Varios grupos han reportado la presencia

de sICAM-1 en el sobrenadante de las los

cultivos de las células endoteliales o

leucocitos luego de 4 a 6 horas de la

activación celular (13- 15). Estas

moléculas de adhesión han sido

detectadas en el suero de humanos usando

las mismas pruebas monoclonales que se

han usado para demostrar la presencia de

las moléculas de adhesión en el


8/16



sobrenadante de las células activadas en

cultivo (14). Las formas solubles de estas

moléculas de adhesión tienen un menor

peso molecular que aquellas que se

encuentran en la superficie celular,

aparentemente debido a que el dominio

citoplasmático permanece en la célula de

origen (13). Se ha reportado que las

concentraciones séricas de sICAM-1 son

más elevadas en pacientes con

enfermedad cardiaca coronaria (15),

dislipidemia (16) y desórdenes

inflamatorios crónicos (17) comparado

con sujetos sanos.

Se ha descrito que la TRH disminuye las


adhesión en la menopausia temprana y en

menopáusicas sanas (18-20). En la

presente investigación, se confirmó un

efecto benéfico tanto del uso de estradiol

oral como del estradiol transdérmico

sobre las concentraciones de sICAM-1, el

cual se piensa que es el primer paso para

la aparición de la aterosclerosis. Van Baal

y Cols (21) encontraron un número de

efectos benéficos de la TRH convencional

sobre los marcadores de función

endotelial, y en especial sobre la sICAM-

1. Otro pequeño estudio realizado por

Koh y Cols (18) con estrógenos

conjugados y progestágenos naturales o

sintéticos cíclicos encontró disminución

significativa en las concentraciones de

sICAM-1 con ambos tipos de tratamiento.

Register y Cols (22) quienes compararon

los efectos del tratamiento de reemplazo

hormonal con estradiol, estradiol más

progesterona y tibolona sobre las


adhesión vascular en monas con

menopausia quirúrgica.

Con respecto a la ruta de administración

de los estrógenos, un estudio clínico (8)

demostró un efecto favorable del 17β

estradiol transdérmico sobre las

concentraciones de sICAM-1 después de


9/16



un mes de tratamiento. Sin embargo, ese

estudio no tenía un grupo control y los

efectos del esquema de tratamiento con

estrógenos orales comparado con el

estrógeno transdérmico no fue

determinado. Posteriormente, los

resultados de un estudio al azar (10)

demostró que el uso de 17β estradiol más

progesterona, pero no el estrógeno

transdérmico, disminuyó las

concentraciones promedio de sICAM-1

luego de 6 meses de tratamiento

comparado con el placebo. Los resultados

de la investigación apoyan los hallazgos

de una disminución de las

concentraciones de sICAM-1

relacionadas tanto al uso de estrógenos

orales como transdérmico.

Existen varios mecanismos potenciales

que pueden explicar cómo los estrógenos

pueden disminuir las concentraciones de

sICAM-1. La expresión inducida por las

citosinas requiere de la activación

transcripcional y es bien conocido los

efectos regulatorios del estrógeno sobre

los genes (23). Se piensa que este efecto

es mediado a través de la inhibición de la

transcripción del gen del sICAM-1,

posiblemente a través de componentes de

la vía NFkB (24). En apoyo a esta

hipótesis, un estudio experimental

demostró que el 17β estradiol puede

inhibir la transcripción de las moléculas

de adhesión celular endotelial mediada

por la interleucina 1 (9). Otra posible

explicación está relacionada con la

actividad antioxidante de los estrógenos

(25). Los antioxidantes inhiben la

activación del gen de las moléculas de

adhesión celular mediada por citosinas y

este efecto no requiere el receptor de

estrógeno (26). Los resultados de la

presente investigación son consistentes

con los efectos de los estrógenos sobre las

concentraciones de sICAM-1. Sin

embargo, se necesitan más datos para


10/16



tener una mejor comprensión de estos

mecanismos regulatorios.

La sICAM-1 también juega un papel

importante en el desarrollo y

diferenciación de los osteoclastos. La

deficiencia de estrógenos produce un

incremento en la expresión del sICAM-1,

el cual puede ser uno de los mecanismos

subyacentes en la pérdida ósea en la

menopausia. Este hecho puede ser

prevenido con la TRH (27). Ambas vías

de administración del estradiol utilizadas

en esta investigación, producen

disminución en las concentraciones y

pueden colaborar en este aspecto.

Se concluye que el uso de estradiol

transdérmico puede ser una alternativa

eficaz al uso de estradiol oral después de

3 meses de uso, debido a que ambos

compuestos producen disminución

significativa de las concentraciones de la


soluble.


11/16



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TABLA 1.

Características generales de las pacientes en ambos grupos.

GRUPO A

Estradiol oral (n =

70)

GRUPO B

Estradiol transdérmico (n =

70)

P

Edad, años

52,5 +/- 0,9

52,6 +/- 1,1

ns

Edad al momento de

la menopausia, años

50,1 +/- 1,3

49,5 +/- 1,1

ns

Índice de masa

corporal, kg/m2

29,1 +/- 1,6

28,7 +/- 1,7

ns

Presión arterial

sistólica, mm de Hg

128,9 +/- 10,7

126,6 +/- 12,6

ns

Presión arterial

diastólica, mm de Hg

88,0 +/- 9,3 86,7 +/- 8,6 ns

FSH, mUI/L

80,1 +/- 20,9

82,7 +/- 24,2

ns


16/16



Estradiol, pg/mL

22,1 +/- 3,8

22,5 +/- 4,1

ns

TABLA 2.

Concentraciones de la molécula 1 de adhesión intercelular soluble antes y después del

tratamiento

GRUPO A

Estradiol oral (n = 70) GRUPO B

Estradiol transdérmico (n =

70)

sICAM-1, ng/ml

Inicial

279,1 +/- 76,5

288,7 +/- 62,7

3 meses

241,7 +/- 68,4*

251,9 +/- 73,2*

* p < 0,05 comparado con los valores iniciales.




Junio de 2017


Solá J. et al. (2017) Patología

secuelar asociada a

tratamiento quirúrgico de

tumores intracraneales

intervenidos en el Hospital

regional Teodoro Maldonado

Carbo año 2014. Revista

científica INSPILIP V. (1),

Número 1, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Juan Carlos Solá















Artículo original

Patología secuelar asociada a tratamiento

quirúrgico de tumores intracraneales intervenidos en el

Hospital regional Teodoro Maldonado Carbo año 2014.

Sequelar pathology associated intracranial surgical treatment of

tumors in the regional hospital surgery Teodoro Maldonado

Carbo 2014.

Juan Carlos Solá Mora 1a, Wilmer Cedeño Espinoza 1b, Judy Castañeda Goyes 1b, Larry

Torres Criollo 1b, Jefferson Criollo Paute 1b, Henin Mora 1c, Leopoldo Rugel 1c. 1a Postgradista de Neurocirugía de la Universidad de Guayaquil, 1b Unidad de Neurocirugía

del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 1b Postgradista de Neurocirugía de la Universidad

de Guayaquil, 1c Especialista en Neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Resumen

De la muestra de 222 pacientes operados de cirugías craneales, se

identifican 49 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico

por lesiones tumorales intracraneales cuyos resultados relevantes

encontrados fueron los siguientes: los pacientes posquirúrgicos sin

secuelas neurológicas representan el 47 %, el 61 % de los pacientes no

necesitó tratamiento oncológico debido a presentar patología tumoral

benigna, la edad promedio fue entre los 41 a 60 años; los tumores de

mayor incidencia fueron los extra-axiales con un 43 %, aunque no hubo

mayor diferencia predominó el sexo masculino. En cuanto a la evaluación

del estado de los pacientes mediante la escala de Karnofsky entre 90 a

100, es decir pacientes que pudieron reintegrarse a su actividad laboral sin

mayor inconveniente representó el 67 % de los pacientes tomados en

cuenta en este estudio.



Junio de 2017

Objetivo general.- Determinar el

porcentaje de pacientes con secuelas

posquirúrgicas sometidos a extirpación de

tumores intracraneales valorados mediante

escala de Karnofsky. Objetivo específico.-

Determinar porcentualmente las variables

encontradas en el estudio con el fin de

analizar nuestras fortalezas y amenazas ante

este tipo de patologías.

Palabras clave.- tumor, sistema nervioso

central (SNC), Karnosfky, secuela

SUMMARY

Of the sample of 222 patients undergoing

cranial surgery, we identified 49 patients

who underwent surgical treatment for

intracranial tumor lesions whose relevant

results were: postoperative patients without

neurological sequelae represent 47 %, 61 %

of patients I did not need oncologic

treatment due to enign tumor pathology, the

average age was between 41 to 60 years,

the tumors with the highest incidence were

the extra-axial with 43 %, although there

was no major difference the male gender, in

terms of The evaluation of the patient's

status using the Karnofsky scale between

90 and 100, that’s meaning that patients

who were able to return to their work

without major inconvenience represented

67 % of the patients taken into account in

this study. General objective.- To

determine the percentage of patients with

post-surgical sequelae submitted to

excision of intracranial tumors evaluated by

Karnofsky scale. Specific objective.-

determine the variables found in the study

in order to analyze our strengths and threats

against this type of pathologies

Key words: tumor, central nervous system

(CNS), Karnosfky, sequel.



Junio de 2017

Introducción.- Los tumores

intracraneales son masas que provocan

procesos expansivos neoformativos y

que su origen podría corresponder de

cualquiera de las estructuras que

conforman el cráneo, tales como

meninges, vasos sanguíneos,

parénquima cerebral, restos

embrionarios, hueso, glándulas,

nervios craneales. 1

Estas masas expansivas podrían

ocasionar daño cerebral de 2 formas:

1. Invadiendo tejidos vecinos

2. Comprimiendo áreas cerebrales

La presentación clínica más común de

una masa expansiva intracraneal es:

1. Cefalea

2. Trastornos motores (paresias)

3. Convulsiones

4. Apraxias

5. Alteraciones del campo visual

6. Afasias

En este estudio se tomarán en cuenta

tumores intra y extra-axiales, entre

ellos los más comunes:

Tumores intra-axiales 4

Neuroepiteliales Astrocitomas

Oligodendrogliomas Ependimomas

Papilomas de plexos coroideos Gliomas

mixtos Tumores de células germinales

Secundarios

Metástasis

Tumores extra-axiales: Meningioma

Neurinoma Adenoma de hipófisisCordoma.

Materiales y métodos.- Para el análisis de

este estudio se incluyeron de manera

retrospectiva, previa autorización de los

pacientes, los partes quirúrgicos de cirugías

de tumores intracraneales con sus debidas

historias clínicas del servicio de

neurocirugía del Hospital Teodoro

Maldonado Carbo (HTMC) del año 2014;



Junio de 2017

de la misma forma y bajo consentimiento

informado se tomaron los resultados

histopatológicos de la base de datos del

departamento de patología del HTMC. La

información adicional se dio mediante

contacto directo del paciente en la consulta

externa y hospitalización.

Análisis estadístico.- Los datos fueron

analizados utilizando métodos estadísticos

estándar del programa Microsoft con la

herramienta Excel; se realizaron

comparaciones entre los diferentes grupos

en lo que respecta a las variables.

Resultados.-

De la muestra de 222 pacientes operados de

cirugías craneales, se identifican 49

pacientes que fueron sometidos a

tratamiento quirúrgico por lesiones

tumorales intracraneales; se identifica que

el 47 % de los pacientes operados quedó sin

secuelas, el resto se divide en trastornos

cognitivos con un 4 %, fístulas de LCR 4%,

convulsiones 4%, trastornos motores 6 %,

trastornos de par craneal con mayor

incidencia el III-VII-VIII 12 % y trastornos

metabólicos 23 %.

Los pacientes que no necesitaron

tratamiento oncológico debido al reporte de

patología benigna representaron el 61 %, el

resto recibió distinto tipo de terapia, entre

ellos quimioterapia + radioterapia 15 %,

radiocirugía 12 %, solo quimioterapia 8 %,

solo radioterapia 4 %. En cuanto a la edad,

15 -20 años representa el 2 %; de 21-40

años, el

23 %; de 41-60 años, el 55 %; de 61-80

años, el 20 %.

Los tipos de tumores más frecuentes fueron

los extra-axiales con un 43 %, siendo los

meningiomas los reportados en los estudios

histopatológicos, seguido de los tumores

intra-axiales de alto grado con un 29 %

como el glioblastoma; los tumores intra-

axiales de bajo grado 16 %, entre los que



Junio de 2017

destacan los astrocitomas grado I-II, el 8 %

se reporta como gliosis y el 4% no se

encuentra reportada la patología.

El sexo tuvo prevalencia, sin embargo,

destaca el masculino con 55 % ante el sexo

femenino, 45 %.

Según la escala de Karnofsky, para evaluar

el nivel de secuelas en el paciente

posquirúrgico tenemos que 100 representan

el 47 % de pacientes; 90, el 20 %; 80, el 4

%; 70, el 6 %; 50, el 23% de pacientes.

Fuente sistema AS-400 HOSPITAL IESS TMC

Sin secuelas 23

Trastornos de par craneal III-VII-VIII 6

Trastornos motores 3

Convulsiones 2

Fístula LCR 2

Trastornos cognitivos 2

Trastornos metabólicos 11

Total 49 pacientes

trastornosSECUELAS metabólic

os

cognitivos 22%

4%

fístula de

LCR

trastornos

sin

secuelas

48%

convulsion

es

4%

4% trastorno

trastorno

de par

6% 12%



Junio de 2017


NINGÚN TRATAMIENTO 30

QUIMIOTERAPIA 4

RADIOTERAPIA 2

QUIMIO Y RADIOTERAPIA 7

RADIOCIRUGÍA 6

TOTAL 49 pacientes



Junio de 2017


15 -20 AÑOS 1

21-40 AÑOS 11

41-60 AÑOS 27

61-80 AÑOS 10

81-100 AÑOS 0

TOTAL 49 pacientes



Junio de 2017

Fuente sistema AS-400 HOSPITAL IESS TMC BASE DE

DATOS DEPARTAMENTO DE

PATOLOGÍA

EXTRA-AXIAL 21

INTRA-AXIAL DE ALTO GRADO 14

INTRA-AXIAL DE BAJO GRADO 8

GLIOSIS 4

NO REPORTADOS 2

TOTAL 49 pacientes


MASCULINO 27

FEMENINO 22

TOTAL 49 pacientes



Junio de 2017

Fuente sistema AS-400 HOSPITAL IESS TMC 100 90 80 70 50 KARNOSKY

23 10 2 3 11 49 pacientes

Discusión:

A pesar de las nuevas técnicas empleadas de

microcirugía y equipos de alta precisión

como neuronavegación y equipo de

estereotaxia, debido a la manipulación y el

daño previamente ocasionado por la lesión,

pueden quedar secuelas neurológicas

posquirúrgicas que también van a depender del

área elocuente donde se haya producido la

lesión y si es, o no, un hemisferio dominante.

Los tumores cerebrales malignos primarios

actualmente afectan a cerca de 200.000

personas en el mundo cada año 2; entre ellas,

las metástasis cerebrales representan cerca del

10 % y es el más común en adultos con cáncer,

la alta tasa de mortalidad incluso con

tratamientos agresivos solo le representa unos

meses de vida al paciente 3. Se estima que

los tumores intra- axiales tienen un

promedio de vida 4

Grado 1 8 a 10 años

Grado 2 7 a 8 años

Grado 3 = 2 años

Grado 4 < 1 año

KARNOFSKY 50

22%

70 6% 80

4%

100

48%

90

20%



Junio de 2017

Según un estudio español, las tasas brutas

de incidencia de tumores del SNC fueron de

8,1 y 6,9 por 100.000 varones y mujeres,

respectivamente. Tanto las tasas brutas

como las estandarizadas (población

estándar normal) fueron más altas en

varones como en mujeres. Dentro del SNC,

el encéfalo fue la localización anatómica

más frecuente. 5

La tasa bruta media anual de mortalidad

fue de 6,6 por 100.000 varones y de 5,1

por 100.000 mujeres y las estandarizadas,

según la población mundial de 4,2 y 2,8

por 100.000 varones y mujeres. 5

Conclusiones.- El servicio de Neurocirugía

del hospital Teodoro Maldonado Carbo,

médicos tratantes, posgradistas con ayuda

de la tecnología de punta como

neuronavegador, estereotaxia, microscopio,

están en la capacidad de prestar atención a

pacientes con patologías tumorales de alta

complejidad, ya que los datos estadísticos

recogidos en nuestra unidad demuestran que

existe un alto porcentaje de pacientes sin

secuelas con un índice alto de Karnofsky

entre 100 y 90 que representa el 67 % de los

pacientes operados que le permite

reintegrarse a sus hábitos y labores

cotidianas.

En cuanto a la tasa de mortalidad

transquirúrgica no hubo necesidad de

reportar, ya que representa el 0 % de los

pacientes seleccionados. En aquellos

pacientes secuelares lo más relevante fue

trastorno de un par craneal III, VII, o VIII

debido a lesiones tumorales a nivel del

ángulo pontocerebeloso, les siguen los

trastornos motores por lesiones tumorales

en áreas corticales motoras, es así que luego

de revisar nuestros indicadores y

comparando con indicadores tenemos una

visión local de nuestras mayores secuelas

posquirúrgicas que al momento no han

podido ser comparadas a nivel institucional

provincial o nacional, debido a la nula poca

información publicada a nivel local. Sin

embargo, a nivel mundial podemos decir



Junio de 2017

que estamos dentro del estándar en lo que

se refiere al índice de mortalidad, edad y

sexo, sin poder realizar un estudio

comparativo respecto a las secuelas, debido

a que cada patología, dependiendo de su

grado de malignidad, localización y

tratamiento, tiene diferentes pronósticos, lo

que dificulta estandarizar una patología

secuelar.



Junio de 2017

Bibliografía.-

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10. Nurology and neurosurgery ilustrated Kenneth w. Lindsay

11. Introducción a la neurocirugía Mezzadri, Juan José. Goland, Javier. Socolovsky, Mariano


13. Nociones basicas de neurocirugia 2da edicion f. Bartemeus Jene

14. Webwe el, goebel ea. Cerebral edema associated whit gliadel wafers: two case studies. Neuro oncol 2005


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18. Glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma : pathologic criteria and prognostic implications in

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http://www.edicionesjournal.com/9789871259502/Introducci%c3%b3n%2Ba%2Bla%2Bneurocirug%c3%ada/

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http://www.edicionesjournal.com/resultados.aspx?c=Goland%2c%2BJavier&amp%3Bpor=AutorEstricto&amp%3Baut=12333&amp%3Borden=fecha

http://www.edicionesjournal.com/resultados.aspx?c=Goland%2c%2BJavier&amp%3Bpor=AutorEstricto&amp%3Baut=12333&amp%3Borden=fecha




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Halperin D. et al. (2017)

Reintroducción del consumo

regular de Quinua en

Riobamba, Ecuador: estudio

piloto. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Daniel Halperin


Recibido: 17/03/2017

Aceptado: 21/6/2017

Publicado: 22/62017












Artículo original

Reintroducción del consumo regular de Quinua en

Riobamba, Ecuador: estudio piloto.

Reintroducción of regular consumptin of quinoa in Riobamba,

Ecuador: a piloy study

Daniel Halperin

1,2, Paul Jinez

1, Danny Castillo

1, Myriam Paredes

3, Verónica Delgado

1

1- Escuela Superior Politécnica de Chimborazo (ESPOCH), Riobamba, Ecuador; 2-

Department of Health Behavior, School of Global Public Health, University of North

Carolina, Chapel Hill; 3- Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO),

Quito, Ecuador (2150 words, not including abstract, tables or acknowledgements)

Resumen

En Ecuador la incidencia de obesidad, diabetes y otras afecciones crónicas

de salud, que se han asociado parcialmente con cambios en los hábitos

alimentarios, está aumentando y muchas veces se acentúa en los centros

urbanos más pequeños. El consumo omnipresente de arroz blanco es

probablemente una práctica alimentaria presente en esta transición

nutricional, mientras que el consumo de alimentos tradicionales saludables

como la quinua permanece generalmente bajo. En nuestra encuesta

realizada en 2013, el 67% de los 240 residentes encuestados en la pequeña

ciudad andina de Riobamba informaron que preferirían comer "arroz de

quinua" (quinua preparada como arroz) por lo menos dos veces por semana

en lugar de arroz blanco. Con el objetivo de reintroducir el consumo

regular de quinua en los hogares de esta población, a finales de 2015 se

inició una intervención para promover el consumo de arroz de quinua 3

veces por semana, entre 131 adultos en Riobamba.


2/18



Entre la línea de base y los datos

obtenidos al final de la intervención

cuatro meses más tarde, no hubo

cambios significativos en el IMC

observado. Sin embargo, a los 2, 4 y 7

meses post-basal, el 52%, 40% y 47%

de los encuestados, respectivamente,

informaron haber disfrutado del

consumo de arroz de quinua en lugar de

arroz blanco, afirmando que les gustaba

“mucho” o “en general”, y el 64%, 55%

y 68% de los encuestados refirieron

que "definitivamente" o "muy

probablemente" continuarán

consumiendo quinua en lugar de arroz,

por lo menos a veces. Estos hallazgos

sugieren una aceptación modesta de esta

(re)introducción de un alimento

tradicional y saludable, aunque otras

investigaciones más amplias y extensas

podrían evaluar con mayor precisión los

posibles impactos en la salud de este

tipo de cambio reportado en los hábitos

alimentarios de la población.

Palabras clave: Reintroducción,

consumo, Quinua, hábitos,

alimentación.

Abstract: In Ecuador the incidence of

obesity, diabetes and other chronic

health conditions -- which are partly due

to changes in dietary behavior -- has

been increasing, often most

dramatically in smaller urban centers.

The ubiquitous consumption of white

rice is likely one important factor in this

nutritional transition, while the

consumption of traditional healthy

foods such as quinoa remains generally

low. In a 2013 survey we conducted,

67% of the 240 residents surveyed in

the small Andean city of Riobamba

reported they would prefer eating

quinoa “rice” at least twice weekly

instead of white rice. With the objective


3/18



of encouraging more normative

household consumption of quinoa in

this population, in late 2015 an

intervention was begun to promote

consumption of quinoa rice 3 times a

week among 131 adults in Riobamba.

Between the baseline and the

termination of the intervention four

months later, no significant change in

BMI was observed. However, at 2, 4

and 7 months’ post-baseline, 52%, 40%

and 47% of respondents, respectively,

reported enjoying consumption of

quinoa rice instead of white rice either

“very much” or “in general,” and 64%,

55% and 68% of respondents

“definitely” or “very likely” planned to

continue doing so. Our findings suggest

a modest acceptance of this

(re)introduction of a traditional and

healthy food, though further and more

extensive research could assess with

greater precision the potential health

impacts of such reported changes in

dietary habits.

Reintroducción del consumo regular de

Quinua en Riobamba, Ecuador: estudio

piloto.

Keywords: Reintroduction,

consumption, Quinoa, habits, feeding.

Introduction: In Ecuador as in much of

the developing world, the incidence of

obesity, diabetes/metabolic syndrome

and other chronic health conditions,

which are considered to be associated in

large part with changes in dietary and

other lifestyle behaviors, has been

increasing at an alarming rate [1-5]. The

phenomenon of “nutritional transition,”

characterized by over- consumption --

often of unhealthy foods and drinks --

has clearly taken hold in the country [1-

5]. In the most recent national survey,

for the first time more overweight than

underweight persons were found [1,5],

with some 60% of adults, along with


4/18



26% of adolescents (29% in the urban

Andean region) being identified as

overweight or obese. In recent years,

such shifts in Ecuador have often been

occurring most dramatically in the small

to medium-size urban centers [2-5].

In the Andean province of Chimborazo,

culturally a more traditional region of

the country, 53% of the population 19-

60 years of age are now overweight or

obese [5].

The staple national diet based on

ubiquitous consumption of white rice

has been identified as a likely key factor

related to this type of nutritional

transition [1-3]. Although the “super

grain” of quinoa is a normative feature

of Andean, including Ecuadorian,

cultural life [6-10], the actual per-capita

consumption of quinoa has been very

low for many years [7,9,10]. (And

overwhelmingly derives from the iconic

sopa de quinua, which is typically

consumed a couple of times a month,

yet this soup normally contains little

quinoa, being mostly composed of

potatoes, pork bones, etc. [9])

Compared to other cereals such as rice,

wheat, or barley, quinoa contains a

higher protein content, fluctuating

between 13%-20%, as well as a

complete set of essential amino acids,

including phenylalanine, histidine, and

lysine [6-9,11,12]. Its contribution in

fats is also important not only for the

energy value it provides, but also for the

predominance of unsaturated fatty

acids. While there is growing consensus

that highly nutritious foods such as

quinoa should be consumed in greater

proportions, and ideally to supplant the

consumption of staples of much lower

nutritional value such as white rice [6-

8,11,12], few studies have attempted to

assess the potential impact of

introducing (or in the Andean regional


5/18



context, of reintroducing) such healthier

dietary behavior [7,8,13].

Previous research: In September of

2013, we conducted a survey of 240

adult residents living in 16 socio-

economically diverse neighborhoods in

the small-to-medium size city of

Riobamba, the capital of Chimborazo

Province [14]. As expected, nearly all

respondents believed quinoa to be more

nutritious than white rice. Perhaps

somewhat more surprising, 67% said

that they would prefer eating quinoa, at

least twice a week, instead of white rice

as the “second plate” (accompaniment)

for lunch or dinner. This despite the fact

only 31% of these urban dwellers

reported knowing how to prepare

quinoa as a “rice” dish (arroz de

quinoa). Many respondents complained

about a lack of information about how

to prepare quinoa other than in soup,

and many also felt that it should be

more widely promoted. Meanwhile

some smaller-scale surveys, interviews

and focus groups that we conducted

around the same time in three outlying

regions found that while such rural

respondents were, as expected,

somewhat more likely to know how to

prepare other quinoa dishes such as

arroz de quinoa, the overall

consumption of the grain was similarly

reported to be generally low, and

appears to have been decreasing over

time [14].

Methods: Given this situation, an

intervention to promote greater and

more normative consumption of quinoa

was initiated in late November of 2015

among 54 families, comprising a

convenience sample of 131 participating

adults residing in a diverse spectrum of

neighborhoods in the urban area of

Riobamba, a fast-growing city of some


6/18



200,000 inhabitants in the Andean

region of Ecuador (see basic

demographic description of participants

in Tables 1-3). Recruitment of subjects

was carried out through asking public

university students to invite their

families to participate. The introduction

of quinoa was accomplished through

securing donations from two local

NGOs (SumakLife and COPROBICH),

in sufficient quantity for the

participating families (including all

family members, regardless of whether

participating or not in the study

evaluation) to consume arroz de quinoa,

free of charge, three times a week over a

four-month duration as the

accompaniment, instead of white rice,

for lunch or dinner. Student research

assistants, recruited from the ESPOCH

University’s School of Nutrition, were

responsible for carrying out the

distribution of the quinoa (typically on a

monthly basis, and in a similar quantity

as the typical consumption of rice) and

for instructing the participating families

on how to prepare arroz de quinoa (i.e.,

in the same simple manner as rice), and

for applying the questionnaires, BMI

(weight and height) measures, and other

study instruments. These measures were

conducted at four intervals: baseline (in

late November-early December of

2015), half-way through the

intervention (two months’ post-

baseline), at the termination of the

intervention (April, 2016) and at about

seven months’ post-baseline (between

late June and early July of 2016).

Bioethical approval was obtained on

October 21, 2015 from the Human

Subjects Committee of the Universidad

de Los Andes (UDLA) in Quito.


7/18



Table 1: Age of Participants at Baseline (n = 131)

Age Percentage

18-27 40.9%

28-37 11.0%

38-47 12.6%

48-57 23.6%

58-67 7.9%

68-77 2.4%

78-87 1.6%

Table 2: Gender of Participants at Baseline (n = 131)

Gender Percentage

Female 60.0%

Male 40.0%

Table 3: Reported Income of Participants at Baseline (n = 131)

Income Percentage

< $100 per month 6.7%

$100-$349 per month 21.0%

$350-$599 per month 19.3%

$600-$999 per month 16.8%

$1000-$2499 per month 5.9%

> $2499 per month 1.7%

The principal objectives of the study

were: 1) to assess whether a substantial

degree of behavior change could be

achieved in the regular weekly diet of

the study population, 2) to monitor the

implementation and progression of such

dietary changes, including possible

impact on BMI, and to evaluate, using

primarily qualitative methods, the

viability, sustainability and long-term

potential of maintaining such changes in

dietary habits among these urban


8/18



dwellers. Our main hypotheses were a)

that the study participants would agree

to and enjoy consuming quinoa instead

of white rice three times a week, and b)

that if such a shift in dietary patterns

could be achieved, this could result in a

significant decline in BMI over the 4-

month study duration.

Results: Of the 131 individuals who

initially agreed to participate and were

interviewed at baseline, 130 were

interviewed subsequently at the

intervention half-way point (at two

months’ post-baseline). However, fewer

subjects (98) were retained at the

conclusion of the intervention, as well

as at seven months’ post-baseline (95).

Loss to follow-up at termination was

partly due to issues such as some study

participants having moved to another

address or region, but appeared was

mainly related to the fact that after four

months the quinoa was no longer being

provided free of cost, and hence there

was less motivation for consenting to an

interview. Between the baseline and

four months later, there was essentially

no change recorded in the mean BMI;

the slight decline observed (from 25.7

to 25.5) was not statistically significant.

However, at 2 months’ and at 4 and 7

months’ post-baseline, 52%, 40% and

47% of respondents, respectively,

reported enjoying consumption of arroz

de quinoa instead of white rice, either

“very much” or “in general,” and an

additional 41% (in the first two

interview rounds) and 36% (in the final

round) reported liking it “more or less”

(see results in Table 4). A somewhat

lower proportion (39%, 36% and 39%,

respectively, at 2, 4 and 7 months)

reported that other family members

enjoyed eating the quinoa (with 47%,

35% and 40% saying that the other


9/18



members liked it “more or less”). And

64%, 55% and 68% of respondents,

respectively, reported either “definitely”

or “very likely” wanting to continue

eating arroz de quinoa. Furthermore,

59%, 66% and 65% reported enjoying

the flavor of this dish (which most

respondents had not previously been

acquainted with) at least “very much,”

and 66%, 62% and 74% liked the

“texture” at least very much.

Table 4: Main Study Results

Interviewed at 2 Months (n = 130) Interviewed at 4 Months (n = 98) Interviewed at 7 Months (n = 95)

Not at all/ Definitely not

Not very much/Very unlikely

More or less/Maybe

In general/

Very much/

Not at all/


More or less/Maybe

In general/

Very much/

Not at all/ Definitely not


More or less/Maybe

In general/

Very much/

Very likely

Definitely

Definitely not

Very likely

Definitely

Very likely

Definitely

Enjoyment of Quinoa Prepared as “Rice”

0,0% 6,2% 40,8% 40,0% 12,3% 4,1% 15,3% 40,8% 23,5% 16,3% 4,2% 12,6% 358,0%

32,6% 14,7%

Family Members’ Enjoyment of Quinoa

2,3% 11,5% 46,9% 28,5% 10,0% 7,1% 22,4% 34,7% 24,5% 11,2% 3,2% 17,9% 40,0% 29,5% 9,5%

Wish to Continue Consuming Quinoa

4,6% 4,6% 26,9% 18,5% 45,4% 5,1% 7,1% 32,7% 17,3% 37,8% 3,3% 6,0% 23,2% 15,5% 52,1%

Family Members Wish to Continue

2,3% 5,4% 40,0% 11,5% 37,7% 9,2% 12,2% 28,6% 20,4% 27,6% 12,8% 16,0% 27,7% 12,8% 30,9%

Enjoy the Flavor 5,4% 6,2% 26,2% 27,7% 31,5% 7,1% 11,2% 13,3% 19,4% 46,9% 6,4% 6,4% 22,3% 18,1% 46,8%

Enjoy the Texture

2,3% 3,8% 24,6% 25,4% 40,8% 6,1% 12,2% 17,3% 13,3% 49,0% 2,1% 4,3% 19,1% 22,3% 52,1%

In qualitative interviews conducted

concurrently with 37 of the study

participants [15], a commonly

expressed sentiment (mentioned

somewhat more frequently at two

months’ post- baseline) was along the

lines of: “In the beginning [of the

study], we doubted whether we would

like it [arroz de quinoa], because before

that time we only knew how to eat


10/18



quinoa in soup. But now we are used to

eating it several times a week, and it’s

something we would like to continue

doing; it’s a nice alternative to just

eating rice all the time.” A few

respondents employed the interesting

expression, “My body craves the quinoa

now” (El cuerpo la pide). And several

noted that “the quinoa doesn’t [overly]

fill me up, like rice does….”

Meanwhile, some other participants

made statements (especially at four

months’ post-baseline) such as, “At first

we liked it, but now we are going back

to eating rice; it’s what we’re used to

eating our entire lives, it’s our habit.”

And some intimated that, since they

would now have to purchase the quinoa

themselves, there might be less

motivation to maintain the thrice-

weekly consumption pattern of the

study design. (The price of quinoa in

Ecuador currently is about double that

of white rice.)

Discussion: The results from this pilot

study were unable to demonstrate one of

our initial hypotheses, since the change

in BMI observed over the study

duration was nil. (And in a sub- analysis

that included only those participants

who reported consuming quinoa rice at

least twice a week during the previous

month, there was also no significant

impact observed for BMI.) In

retrospect, it was probably overly-

ambitious to assume that a relatively

modest expected change in behavior –

consumption of quinoa instead of white

rice for three meals a week – would

result in a significant impact on body

weight (BMI) after only four months (in

addition to the methodological

limitation of the absence of a control

group). Moreover, in the survey


11/18



questionnaire inquiring about the

previous month’s consumption, 88%,

64% and 51% of respondents reported,

at 2,4 and 7 months respectively, that

they had eaten quinoa at least 2-4 times

a week during the previous month (see

Table 5). However, in the 24-hour recall

questionnaire,

presumably a more reliable instrument

of actual consumption patterns, only

33% and 9% reported having consumed

quinoa in the most recent lunch

(typically the main meal in Ecuador), at

2 and 7 months’ post-baseline

respectively (see Table 6). These data

suggest there may have been some self-

report bias (and/or recall bias) for the

previous-month answers, hence the

actual consumption of quinoa may have

been considerably less than the hoped-

for thrice weekly substitution for white

rice, which may also help explain the

absence of an impact on BMI from this

pilot study. (Another likely partial

explanation for the rather steep fall-off

in consumption of quinoa reported at

the four-months’ interview round is

that, toward the end of the study, a

number of families did not receive

sufficient allotments of donated grain,

due mainly to some logistical issues.)

Moreover, the notion of simply

replacing one food item with another

should perhaps be reconsidered, within

a broader context of diet and lifestyle

improvement more holistically.


12/18



Table 5: Reported Consumption of Rice and Quinoa during the Previous Month

Interviewed at Baseline (n = 131)

Never 1-3 Times Per Month

Once a Week

2-4 Times a Week

5-6 Times a Week

Once a Day

2-3 Times a Day

4-6 Times a Day

Rice 0% 0% 1.7% 13.4% 8.4% 36.1% 36.1% 3.4%

Quinoa 20.2% 50.4% 17.6% 11.8% 0% 0% 0% 0%

Interviewed at 2 Months (n = 130)


Once a Week

2-4 Times a Week

5-6 Times a Week

Once a Day

2-3 Times a Day

4-6 Times a Day

Rice 2.3% 13.1% 16.2% 39.2% 3.1% 16.9% 7.7% 0%

Quinoa 0.8% 2.3% 8.5% 74.6% 3.1% 6.9% 3.1% 0.8%



Once a Week

2-4 Times a Week

5-6 Times a Week

Once a Day

2-3 Times a Day

4-6 Times a Day

Rice 1.0% 8.2% 6.1% 27.6% 11.2% 31.6% 11.2% 2.0%

Quinoa 6.1% 10.2% 19.4% 59.2% 2.0% 2.0% 0% 1.0%



Once a Week

2-4 Times a Week

5-6 Times a Week

Once a Day

2-3 Times a Day

4-6 Times a Day

Rice 0% 1.1% 8.6% 54.9% 14.0% 14.0% 7.5% 0%

Quinoa 6.6% 19.8% 23.1% 49.5% 0% 1.1% 0% 0%

Table 6: Reported Consumption of White Rice and Quinoa during the Most

Recent Lunchtime Meal

Baseline 2 Months 4 Months 7 Months

Rice 70.0% 64.1% 80.0% 62,0%

Quinoa 0% 32.8% 9.0% 9.0%


13/18



Concerning our other main hypothesis -

- that participants would accept

consumption of quinoa instead of white

rice several times a week, over various

months -- our findings suggest that it

may be possible to introduce more

nutritious foods in urban communities

such as this one, with at least modestly

successful outcomes. However, as noted

there was somewhat of a decline in

acceptability reported between the two-

months’ post-baseline and final

measures (in addition to the drop-off in

reported consumption observed at the

conclusion of the study, as also

previously noted). Furthermore, there

was a relatively substantial discrepancy

between the individual respondents’

self-reported scores and those they

attributed to other family members,

suggesting there may have been some

likability bias or hesitancy to

acknowledge less-than-fully-positive

experiences with consuming the quinoa

rice. (In controlling for gender, there

was a somewhat significantly higher

acceptance of quinoa reported among

females, who generally were also more

likely to prepare the dish, yet with no

significant difference when controlling

for age group.) In general, however, the

overall findings do suggest that a

modestly positive acceptance of such a

(re)introduction of a traditional – and

until now largely abandoned -- dietary

behavior may be achievable in such

settings.

Although the generalizability of the

results from this pilot observational

study may be limited, a recent

community intervention conducted in a

different Andean region of Ecuador also

reported fairly encouraging findings

[13]. And in a field visit to Bolivia and

Chile by the first author in April-May of


14/18



2016, various nutritional and public

health similarities were observed

between the three Andean countries,

including the tendency to abandon more

traditional, nutritious foods such as

quinoa for more “modern” ones like

white bread, pasta, white rice and other

processed foods, along with the (likely-

associated) growing epidemics of

diabetes and other chronic diseases. In

Bolivia, however, being the country

with the world’s highest production as

well as per-capita consumption of

quinoa [6], the tradition of cultivating

and consuming quinoa (in various

forms, including arroz de quínoa)

continues to be relatively vigorous,

certainly in comparison with the present

situation in Ecuador [9,10,16]. In Chile,

in contrast, consumption of quinoa is

largely very recent, though has been

growing steadily [17,18]. And although

there has not been much cultivation in

Chile, far greater numbers of hectares

are being harvested in recent years,

much of it of high quality grain [18].

Conclusion: Further and more

extensive research, ideally including the

use of controlled trials, more involved

biometric indicators (such as for blood

glucose), and a more comprehensive

assessment of overall dietary behavior

and other obesity-related factors, will be

necessary to assess in greater detail and

confidence the potential health impacts

at the population level of the types of

behavioral changes reported in this pilot

intervention in an urban Andean region.

(The authors declare that we have no

conflict of interest regarding the

publication of this paper.)


15/18



Acknowledgments: We are grateful to

Patricio Juelas and Juan Perez of

SumakLife/ERPE, Paul Vasquez and

colleagues at COPROBICH, Fernando

Romero, Manuel Baldeon, Steve

Sherwood, Ross Borja, Francisco Lema

Lema, Eduardo Peralta, Craig Moscetti,

Coloma Araujo, SENESCYT,

FLACSO, Lilia Peralta, Javier

Sotomayor, and various other

colleagues from the ESPOCH Natural

Resources Faculty and at other

institutions in Riobamba, including the

ESPOCH School of Nutrition and

Natural Resources students without

whose participation this study could not

have been accomplished.


16/18



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1/22


Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec Junio de 2017


Quinche A. et al. (2017)

Relación del síndrome del

cuidador con la

funcionalidad familiar de

personas con

discapacidad, Loja, 2016

Revista científica INSPILIP V.

(1), Número 1, Guayaquil,

Ecuador.

Correspondencia

Alvarado Quinche


Recibido: 7/04/2017

Aprobado: 28/06/2017













Artículo Original

Relación del síndrome del cuidador con la funcionalidad

familiar de personas con discapacidad, Loja, 2016

Relationship of the caregiver's syndrome with the family

functionality of persons with disabilities Loja 2016.

1Álvaro Manuel Quinche Suquilanda,

2Ana Lorena Ríos Elizalde.

1Doctor en Medicina

General y Cirugía, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de salud Nº

3 de Loja. 2 Doctora en Medicina General y Cirugía, coordinadora del Departamento de

Discapacidades del Distrito de Salud 11D03 Paltas-Salud.

Resumen

El síndrome del cuidador representa una problemática muy prevalente y

con graves repercusiones en la vida del paciente y cuidador; existiendo

pocos estudios sobre esta temática y sus complicaciones justifico la

realización del mismo, siendo el objetivo establecer la relación entre el

síndrome del cuidador y la funcionalidad familiar en la población objeto

de estudio, y la caracterización del cuidador, del síndrome, funcionalidad

familiar, factores demográficos y socioeconómicos. La metodología

utilizada fue la de un diseño descriptivo, relacional de corte transversal de

los cuidadores de personas con discapacidad grave y muy grave de la

provincia de Loja 2016, en una muestra de 397 cuidadores/as; la

información sociodemográfica se obtuvo tras la aplicación de una ficha

técnica personal y de escalas para determinar funcionalidad familiar con el

Apgar Familiar y síndrome del cuidador con el test Zarit.


2/22



Los resultados muestran asociación

estadística entre estas variables, con un

chi cuadrado de 4,77 y un valor de P de

0,029, indicando significativa asociación

estadística entre estas variables; las

correlaciones muestran que cuanto mayor

es el estado de disfuncionalidad de las

personas con discapacidad es mucho más

la sobrecarga de los cuidadores. Estos

resultados muestran la realidad del diario

vivir de los cuidadores, realidades no

visualizadas por los equipos médicos, ni

valoradas como personas con un alto

grado de vulnerabilidad física y

psicológica, concluyendo principalmente

que con la obtención de los datos se están

proporcionando los parámetros necesarios

para orientar las intervenciones dirigidas

a mejorar la calidad de vida de las

personas cuidadoras.

Palabras clave: sobrecarga,

disfuncionalidad, síndrome, Zarit,

discapacidad.

1. Abstract

The syndrome of the caregiver represents

a very prevalent problem, having serious

repercussions on the patient and

caregiver´s life. It is due to the

inexistence of studies on this subject and

its complications why I have engaged in

this research, the objective establish the

relationship between the caregiver's

syndrome and family functionality in the

population under study, and

characterization of the caregiver, of the

syndrome and of the family

functionality, as well as demographic and

socio-economic factors, the methodology

used was descriptive, relational, with a

cross-sectional design of caregivers of

persons with severe and very serious

disabilities in the Province of Loja 2016.

In a sample of 397 caregivers, the

information socio-demographic was


3/22



obtained after the application of a

personal data sheet, as well as scales to

determine family functionality, such as

Family Apgar and Caregiver Syndrome

with the Zarit test. The results show a

statistical association between these

variables, with a chi chart of 4.77 and a P

value of 0.029 indicating a significant

statistical association between these

variables. The correlations show that the

greater the state of dysfunction of people

with disabilities the harder the work

overload of caregivers. These results

show the reality of the daily life of the

caregivers, realities not visualized by the

medical teams, nor valued as people with

a high degree of physical and

psychological vulnerability. In

conclusion, with the obtaining of the

data, the necessary parameters are being

provided to guide interventions aimed at

improving the quality of life of

caregivers.

Keywords: overload, dysfunction,

syndrome, Zarit, disability.

2. Introducción

El síndrome del cuidador representa

dentro de atención primaria de salud

una patología muy poco conocida,

valorada y manejada, al igual que

poco descrita (1)(2)(3).

Representando un problema de salud

pública que no se toma en cuenta para su

adecuado abordaje, en personas con

discapacidad grave y muy grave es

notorio el nivel de dependencia que

presentan estos pacientes de un cuidador

primario o secundario y del impacto a

mediano y largo plazo que esta labor

provoca (4).

El tiempo en horas de cuidado, más el

tipo de actividades realizadas día a día se

convierte en un verdadero estresor que

impacta negativamente sobre el cuidador

siendo esta sobrecarga la causante de


4/22



graves problemas de salud física y

mental (5). En 1963, Grad y Sainsbury

mencionaron por primera vez el concepto

de carga y síndrome del cuidador, al

describir la carga percibida por los

familiares al cuidado de sus semejantes

afectados por alguna enfermedad

dependiente en el domicilio (6).

El principal sistema de apoyo para los

cuidadores con esta patología es el

vínculo familiar, ya que la misma

representa el primer sistema integral de

la sociedad en constante transformación

por los diversos ciclos de evolución

esperados y no esperados, y que dispone

de recursos como cohesión,

adaptabilidad, normas, valores,

conductas para afrontar tensiones, auxilio

médico, etc. y cuando se expone a

momentos críticos que implican

perturbaciones (7).

Por ejemplo, ante la presencia de una

enfermedad incapacitante en uno de sus

miembros, por lo general aparece la

disposición de uno de sus integrantes

como cuidador directo, y se inicia así una

alteración en la dinámica familiar, que, si

no se supera de modo satisfactorio,

puede desarrollar una serie de

alteraciones. Para medir su presentación

y frecuencia. En 1980 apareció la Burden

Interview de Zarit o escala medidora de

síndrome de cuidador (8), (9).

Ante situaciones estresantes como el

cuidado continuo de personas en estado

de discapacidad y dependientes se altera

el funcionamiento familiar, conllevando

consigo crisis de tipo paranormativas por

desorganización, debido a que una

persona dependiente más un cuidador

continuo provoca descuido de su hogar

en aproximadamente el 65 % de los casos

(10).

En todo lo expuesto, esta investigación se

centra en estudiar la relación existente

entre el síndrome del cuidador y la

alteración de la funcionalidad familiar en

personas con discapacidad y su


5/22



repercusión en la familia, los cuales se

vuelven susceptibles a problemas sociales

y emocionales, asociados directa o

indirectamente con el cuidado (11).

3. Metodología

Constituye un estudio, descriptivo

relacional de corte transversal, que se

llevó a cabo en la provincia de Loja.

Se aplicaron instrumentos previamente

validados estadísticamente, encuestas y

observaciones directas,

heteroadministradas (pretest – retest)

dirigidas a los participantes involucrados

en las zonas seleccionadas del muestreo

realizado en la provincia de Loja, previa

socialización del fin de la investigación y

la firma de un consentimiento informado,

el mismo que consta en el archivo de datos

físicos de la investigación, en la etapa de

validación los instrumentos utilizados se

obtuvieron un alfa de Cronbach de 0,84

para escala de Apgar, 0,93 para la escala

de Zarit y de 0,94 para la ficha técnica

personal.

Se realizó un muestreo preliminar que

permitió tener un primer estimado de la

varianza e intervalo de confianza para

luego aplicar las fórmulas del cálculo del

tamaño muestral. Para obtener el tamaño

de la muestra, se empleó la proporción

error estándar de la media / media

aritmética como índice de precisión y se

tomó como base de datos el censo de

personas con discapacidad en Loja 2016,

constando 2.050 personas con

discapacidad grave y muy grave, en todas

las parroquias de la provincia de Loja.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se

utilizó los softwares EPI INFO v. 7,

EPIDAT v. 3.2; SPSS (Statistical Package

for Social Sciences) y; Excel (Pita

Fernández), Microsoft Project, entre otros,

siendo estos paquetes aquellos que se

utilizaron a lo largo de la investigación, así

la muestra calculada fue de 397 personas

con discapacidad grave y muy grave.


6/22



Para la verificación de la potencia de la

muestra se utilizaron el software GPower

v. 3.1; y Excel (Pita Fernández).

Para la realización del muestreo se dividió

a la población en subgrupos o estratos que

tienen alguna característica en común

(altitud, clima, población, necesidades

básicas insatisfechas, etc.); e interesa

mantener estos estratos en la muestra, para

que mantenga la misma composición que

la población. La selección de sujetos

dentro de cada estrato se realiza

aleatoriamente utilizando hojas de cálculo

en el software Excel, luego se realizó la

hoja de ruta para la aplicación del

instrumento en campo.

Los instrumentos utilizados son el test

Apgar Familiar, que clasifica a las familias

en una de 3 categorías de funcionalidad

familiar: Altamente funcional de 7 a 10

puntos, moderadamente disfuncionales de

4 a 6 puntos y severamente disfuncionales

de 0 a 3 puntos, para obtener la

información y la consecuente

caracterización se aplicó una ficha técnica

personal previamente validada, en cambio,

en el síndrome del cuidador se usó la

escala de Zarit, la cual consta de 22 ítems

de respuesta tipo Likert que reflejan la

percepción y los sentimientos habituales

de los cuidadores (12). El rango de

puntuación es de 22 a 110 puntos, y a

mayor puntuación, mayor carga percibida

por parte del cuidador. El punto de corte

entre ausencia de carga y carga leve se

encuentra en los 46 y los 47 puntos, y

entre carga leve e intensa, entre los 55 y

los 56 puntos.

Dentro de las variables independientes del

estudio constan datos sociodemográficos

de los cuidadores, como son sexo, edad,

estado civil, nivel educativo, ocupación,

parentesco, se utilizó como variable

dependiente el síndrome del cuidador

El análisis de los datos se realizó a través

de la estadística descriptiva e inferencial,

tolerándose un error máximo del 5 % y un

nivel de significancia del 95 %.


7/22



Entre los criterios de inclusión más

importantes están que los cuidadores

principales y secundarios de las personas

con discapacidad muy grave y severa

consten en la base de personas con

discapacidad del 2015.

3.1. Análisis estadístico

Para la obtención de los datos,

inicialmente se llevó a cabo el análisis de

las variables cualitativas de la ficha técnica

personal, para acoplar a partir de estas la

información de tipo epidemiológica de

frecuencia y prevalencia (cuadros de

frecuencias).

Para relacionar las variables entre

síndrome del cuidador y funcionalidad

familiar como variables dependientes, se

utilizó la prueba de chi cuadrado y para

determinar si existen diferencias

estadísticamente significativas se usó el

valor de P o significancia asintótica

bilateral < de 0,05 (α= 5 %).

La OR se expresó para las categorías de

cada variable en relación con la categoría

de referencia para determinar el riesgo,

igualmente el valor de Phi y V de Cramer

nos sirve para determinar dependencia o

no de variables. Para el análisis de los

datos y la aplicación del estudio estadístico

se utilizó el paquete estadístico SPSS

versión 22.0.

1. Resultados

Características de los cuidadores de personas con discapacidad grave y muy

grave en la provincia de Loja 2016.


8/22



Cuadro 1.Caracterización de los cuidadores

Ítem

f

Porcentaje

Tasa x 1000

Sexo del cuidador

Mujer 212 53,4 534

Hombre 185 46,6 466

Edad del cuidador

Adulto joven 174 33 330

Adolescente 81 15,6 156

Adulto medio 79 15,1 151

Adulto mayor 63 10,8 108

Estado civil del cuidador

Casado 298 75,1 750,6

Soltero 44 11,1 110,8

Viudo 18 4,5 45,3

Separado 16 4 40,3

Divorciado 13 3,3 32,7

Unión libre 8 2 20,2

Relación cuidador - paciente

Madre 212 53,4 534

Otro 64 16,1 161


9/22



Hermano 57 14,4 144

Esposo 25 6,3 63

Amigo 23 5,8 58

Padre 16 4 40

Sin escolaridad 23 5,8 570,9

Primaria 325 81,9 810,9

Secundaria 44 11,1 111,1

Universitaria 5 1,3 12,6

Parroquia

Rural 234 58,9 589

Urbana 163 41,1 411

Fuente: Encuestas realizadas en el proceso investigativo.

Descripción: En la población de

cuidadores observamos que existe una

distribución uniforme en cuando al sexo,

con solo una diferencia de 6 % más en el

sexo femenino que en el masculino. La

edad de los cuidadores indica que un tercio

de la población son adultos jóvenes

seguidos por adolescentes y adultos

medios; en cuanto al estado civil de los

cuidadores más del 75 % de la población

es casado en relación al resto de la

muestra, más de la mitad de la población

estaba bajo la tutela de la madre, seguido

con el 16 % de otros en los cuales figuran

los cuidadores secundarios; mientras que

según la escolaridad del cuidador más del

80 % de la muestra presenta estudios de

nivel primario y secundaria en el 11,1%,

más de mitad de la muestra de cuidadores

reside en zona rural.


10/22



Cuadro 2.Síndrome del cuidador de acuerdo con la escala de Zarit

Tasa

específica /

1000

Intervalo de confianza

95%

Ítem f porcentaje

LC

Superior

LC

Inferior

Síndrome del

cuidador

Con síndrome 296 74,6 746 742,18 749,01

Sin síndrome 101 25,4 254 250,99 257,82


En el presente cuadro se puede observar

que de 296 cuidadores diagnosticados de

síndrome del cuidador que constituye el

74,6 % más de la tercera parte presenta un

estado de disfuncionalidad familiar y que

casi el total de la población presenta malas

condiciones de vida, observando a su vez

que en ninguna de estas variables sus

intervalos de confianza tanto superior

como inferior no se solapan, existiendo

diferencia estadísticamente significativa en

cada una de estas variables.

Cuadro 3. Caracterización del síndrome del cuidador por sexo

Masculino Femenino Total

SÍNDROME N % N % N %

Con síndrome 140 74,5 1

5

6

74,6 296 74

,6

Sin síndrome 48 25,5 53 25,4 101 25

,4


11/22



Total 188 100,0 2

0

9

100,0 397 10

0,

0


En la población de estudio tenemos que las tres cuartas partes padecen síndrome del

cuidador, la misma que afecta a varones y mujeres en proporción semejante.

Cuadro 4. Funcionalidad familiar de acuerdo a la escala Apgar

Intervalo de confianza

95%

Ítem f Prevalencia

Tasa / 1000

LC

Superior

LC

Inferior

Funcionalidad

familiar

Disfuncional 28

5

71,8 718 714,

85

720,92

Funcional 11

2

28,2 282 272,

08

285,15


De la población de personas con discapacidad grave y muy grave, se determinó que

285 casos que representan el 71,8 % son disfuncionales y únicamente el 28,2 % está

en estado funcional.


12/22



Cuadro 5. Prevalencia del síndrome del cuidador de acuerdo con la procedencia y

en personas con discapacidad grave

Ítem

f

Població

n

Prevalencia x

100

Tasa/10

00

ICI

ICS

Cuartil de

riesgo

CALVAS 23

53 43,4 434,0 433,96

433,96 3,00

CATAMAYO 7 63 11,1 111,1 111,11

111,11 1,00

CELICA 8 23 34,8 347,8 347,83

347,83 2,00

CHAGUARPAMB

A

7 8 87,5 875,0 875,0

0

875,00 4,00

ESPÍNDOLA 7 26 26,9 269,2 269,23

269,23 2,00

GONZANAMA 6 16 37,5 375,0 375,0 375,00 3,00

LOJA 19

103 18,4 184,5 184,47

184,47 1,00

MACARÁ 6 13 46,2 461,5 461,54

461,54 3,00

OLMEDO 9 14 64,3 642,9 642,8

6

642,86 4,00

PALTAS 1 36 2,8 27,8 27,78 27,78 1,00

PINDAL 0 7 0,0 0,0 0,00 0,00 0,00

SARAGURO 5 21 23,8 238,1 238,10

238,10 2,00

ZAPOTILLO 1

0

14 71,4 714,3 714,2

9

714,29 4,00

Total 108

397 468,1 272,0 267,04

277,04



13/22



Descripción

En el presente cuadro se determinó

que las zonas de frecuencia

moderada de padecer esta patología

son los cantones color amarillo,

como Calvas, Gonzanamá y Macará,

mientras que de color rojo se

encuentran los cuidadores que

presentan en mayor prevalencia el

síndrome del cuidador,

constituyendo los cantones de

Chaguarpamba, Olmedo y Zapotillo

en relación al resto de cantones

estudiados.

Cuadro 6. Prevalencia del síndrome del cuidador de acuerdo con la procedencia y en

personas con discapacidad muy grave.

Ítem

f

Població

n

prevalencia

x 100

tasa/10

00

ICI

ICS

Cuartil de

riesgo

CALVAS 30

53 56,6 566,0 566,04

566,04 2,00

CATAMAYO 5

6

63 88,9 888,9 888,

89

888,89 4,00

CELICA 15

23 65,2 652,2 652,17

652,17 2,00

CHAGUARPAMBA

1 8 12,5 125,0 125,00

125,00 1,00

ESPÍNDOLA 19

26 73,1 730,8 730,77

730,77 3,00

GONZANAMA

10

16 62,5 625,0 625,00

625,00 2,00

LOJA 84

103 81,6 815,5 815,53

815,53 3,00

MACARÁ 7 13 53,8 538,5 538,46

538,46 1,00

OLMEDO 5 14 35,7 357,1 357,

14

357,14 1,00

PALTAS 3

5

36 97,2 972,2 972,

22

972,22 4,00

PINDAL 7 7 100,0 1000,0 1000

,0

1000,00 4,00

SARAGURO 16

21 76,2 761,9 761,90

761,90 3,00


14/22



ZAPOTILLO 4 14 28,6 285,7 285,71

285,71 1,00

Total 289

397 831,9 728,0 727,96

727,96

En cuanto a los cuidadores de personas

con discapacidad muy grave, se determinó

que las zonas de frecuencia moderada de

padecer esta patología son los cantones

color amarillo, como Espíndola, Loja y

Saraguro, mientras que de color rojo se

encuentran los cuidadores que presentan

en mayor prevalencia el síndrome del

cuidador, constituyendo los cantones de

Catamayo, Paltas y Pindal en relación al

resto de cantones estudiados.

Hipótesis planteada (alterna)

El síndrome del cuidador sí se relaciona

con la funcionalidad familiar en las

personas con discapacidad grave y muy

grave de la provincia de Loja.

Cuadro 7.Síndrome del cuidador y funcionalidad familiar

Variables Con síndrome Sin síndrome Total

Funcionalidad familiar n (%) n (%) n (%)

Disfuncional 221 (77,50) 64 (22,50) 285(100)

Funcional 75 (67,00) 37 (33,00) 112 (100)

Total 296 (74,60) 101 (25,40) 397 (100)


Descripción: La frecuencia de personas con sobrecarga del cuidador en personas con

disfuncionalidad es tres veces mayor que los que no tienen sobrecarga y son

funcionales, es decir, el porcentaje alto de personas disfuncionales presenta relación



15/22



directa con el porcentaje alto de cuidadores con esta morbilidad.

Cuadro 8.Estadística inferencial síndrome del cuidador y funcionalidad familiar

Estadístico valor gl sig. Asintótica bilateral

Chi-cuadrado de Pearson 4,744

1 0,029

valor de Phi 0,10

9

0,029

valor V de Cramer 0,10

9

0,029

Cálculo de la RAZÓN valor límite

inferior

límite superior

Odds ratio

(disfuncional/funcional)

1,70

4

1,052 2,759

Fuente: Ecuestas realizadas en el proceso investigativo.

Análisis: X2 = 4, 744, p-valor = 0,029 = 2,9

Con una probabilidad de error del

2,9 % (< de 0,05) se indica que entre

estas variables existe significancia o

dependencia estadística, aceptándose

de esta manera la hipótesis alterna y

rechazándose la nula, la cual

planteaba que entre estas 2 variables

sí existía asociación y significancia

estadística, por lo que se indica que

la frecuencia de personas con el

síndrome del cuidador en personas

con disfuncionalidad es tres veces

mayor que los que no tienen el

síndrome y son funcionales.

El valor de Phi de Cramer de 0,109

se determina una baja dependencia

entre el síndrome del cuidador y

funcionalidad familiar, asimismo, la

disfuncionalidad familiar desde la

perspectiva de razón de ventajas

entre estas 2 variables no constituye

un factor ni a favor ni en contra, por

mantener un valor del valor del OR

obtenido fue de 1,704.


16/22



Interpretación: El estado de

disfuncionalidad en personas con

discapacidad constituye un factor de riesgo

para el origen del síndrome del cuidador.

4. Discusión

Estudios indican que el cuidador principal

es una mujer, habitualmente la esposa o la

hija de la persona receptora del cuidado;

que lleva proporcionando atención a su

familiar desde hace meses o años y

generalmente vive con la persona cuidada.

Contrastando con nuestro estudio en el

cual se encuentra como cuidador principal

a la mujer con un porcentaje casi

semejante al varón, pero igual más

prevalente (5), en realidades parecidas a la

nuestra, es decir en cuidadores de

pacientes dependientes, las variables

determinadas en trabajo investigativo

indican asociación entre la presentación

del síndrome con cuadros de depresión,

grado de dependencia funcional y

enfermedades concomitantes de las

personas con discapacidad (1),

pero la más importante y con la cual se

realizó el análisis fue con el grado de

funcionalidad familiar, valorado con la

escala Apgar, la cual indicó un porcentaje

de disfuncionalidad en las personas con

discapacidad del 71,8 %, encontrándose de

esta manera significancia estadística al

determinarse el valor de P< 0,05, Sin duda

alguna, cuidar de un familiar o persona

con discapacidad tiene un gran impacto en

la salud de la persona cuidadora, de ahí la

importancia de estudiar la situación de

estas personas (13).

La frecuencia de síndrome del cuidador

observamos que es alto este valor (14), en

relación o comparación con mi estudio

definimos que existe una media de 35 %

más de sobrecarga de los cuidadores que

en los estudios comparativos (12).

Un punto de gran importancia y carente en

nuestra realidad médica es el inadecuado

manejo de estos pacientes, por lo cual sería

conveniente incorporar estrategias de

atención y rehabilitación, las mismas que


17/22



tengan como doble objetivo abordar tanto

al cuidador como a la persona con

discapacidad, la misma que por medio del

programa discapacidades, rehabilitación y

cuidados especiales en salud, se mantiene

con controles más adecuados y continuos,

no así a los cuidadores, los cuales se hallan

subregistrados en los datos

epidemiológicos, por lo que un control

adecuado disminuiría esta problemática

(15), pero se debe tener en cuenta que el

abordaje debe ser individualizado para

cada cuidador dependiendo del grado de

sobrecarga que presenten y de acuerdo con

las características de la persona a la cual

cuidan.

Dentro de las limitaciones del estudio, la

no disponibilidad de estudios relacionados

en la localidad sobre síndrome del

cuidador y funcionalidad familiar a más de

datos epidemiológicos carentes sobre esta

problemática constituyó una limitación

para la elaboración de hipótesis, así como

para definir el papel que ocasiona la

disfuncionalidad en las personas con

discapacidad en la aparición de síndrome

del cuidador. Asimismo, la no utilización

de una escala para clasificar la

funcionalidad familiar en cualquier

entorno, tanto familiar como individual,

impide tener un dato referente al mismo,

por lo cual con el conocimiento de la

medicina familiar se han podido conocer

estas escalas de medición de gran

importancia para la dispensarización de

familias y, por ende, de su manejo tanto

intra como extramural (16).

Un punto importante en el estudio es las

particularidades socioculturales y

demográficas (ambiente rural, dispersión

geográfica, junto con la baja escolaridad),

siendo la distancia rural principalmente lo

que dificulta el normal trabajo de los

equipos básicos de atención de salud

retrasando la valoración y diagnóstico de

los cuidadores, explicándose de esta

manera la alta frecuencia de la sobrecarga

en relación a otros estudios, sin olvidar los


18/22



rezagados que requieren de la ayuda o

apoyo social (11).

Hay que decir que, a pesar de que los

resultados desvelan una mayor relación

entre la sobrecarga y la funcionalidad

familiar, cabe recalcar que, frente a

cuadros de depresión, mala calidad de

vida, presencia de enfermedades

concomitantes, grado de dependencia y

condición socioeconómica deficiente, los

resultados también son significativos y

por ello se le debería prestar la suficiente

atención a este grupo en estado de

vulnerabilidad.

Con base en el presente estudio es

importante tomar cartas en el asunto y

realizar en la brevedad estrategias de

manejo para los cuidadores. Pero siempre

tener en cuenta que su tratamiento será

determinado tras una valoración

exhaustiva de la persona dependiente y

del mismo cuidador, es decir, la

individualización de terapias. En futuras

investigaciones se tratará de aplicar

estrategias de manejo para de esta

manera valorar en nuestra realidad el

beneficio de las mismas en estos

pacientes y poder exponer con resultados

las estrategias tentativamente a utilizar.

5. Conclusiones

En la presente investigación concluí que

dentro de la caracterización de los

cuidadores se observó que de acuerdo con

el sexo en mayor frecuencia está la mujer

con el 53,4%, y por consecuente presenta

mayor prevalencia del síndrome.

Según la edad de los cuidadores, el 33 %

encontramos al adulto joven como el

principal para realizar esta labor,

señalando de esta manera el mayor

descuido y en casos negligencia en las

actividades, en cuanto al estado civil los

cuidadores casados son los más

prevalentes con el 75,1 %, mientras que las

personas que mayormente cuidan son las

madres con el 53,4 % seguido de otros con

el 16,1 %, que normalmente corresponde a


19/22



cuidadores secundarios que realizan esta

actividad por un sueldo, se evidenció que

los cuidadores en el 81,9 % presentaban

únicamente estudios de nivel primario,

seguido del secundario con un 11 %, y que

la zona rural es prevalente para padecer

este síndrome, presentando un valor del

58,9 %. El síndrome del cuidador se

presentó en un 76 % de la población,

siendo las localidades de Paltas, Loja y

Zapotillo las que presentan cuidadores

afectados con el síndrome, mientras que la

disfuncionalidad se dio en un 78 %, es

decir, en valores muy semejantes,

provocando en los cuidadores mayor

esfuerzo en su labor y sacrificio.

El dato de mayor importancia fue la

asociación directa que presenta la

disfuncionalidad familiar con el síndrome

del cuidador, con un valor muy

significativo, indicando de esta manera

que la disfuncionalidad representa un

factor de riesgo para el origen de este

síndrome.


20/22



Recomendaciones

- Esta investigación alcanzó los

objetivos previamente planteados,

por lo que se recomienda para

futuras investigaciones proporcionar

mayor capacitación y atención a los

cuidadores primarios o secundarios,

debido a que la gran mayoría carece

del conocimiento para poder realizar

estas actividades.

- Elaborar proyectos que permitan

incrementar el personal tanto técnico

como médico, para así ampliar la cobertura

y mejorar la calidad de los programas y

servicios de atención a personas con

discapacidad y, por ende, a los cuidadores

para evitar las complicaciones.

- Mejorar la sistematización de

datos reales de estos grupos

vulnerables para que se logre una

mayor capacidad de gestión acorde a

las realidades de cada paciente y

cuidador, que permitan una

información veraz, clara y objetiva a

quienes lo requieran sin exigencias

burocráticas, más bien con la

transparencia y honestidad.

- Con el fin de cumplir a cabalidad

los objetivos del Plan Nacional de

Desarrollo Para el Buen Vivir, los

organismos estatales encargados

deberían involucrar directamente a

los gobiernos y autoridades

seccionales. En la provincia de Loja

sería importante, por ejemplo, que el

MIES y otros participaran

activamente en las actividades de los

equipos de atención extramural para

así conseguir que la atención médica

continua y las ayudas técnicas y

sociales lleguen más oportunamente

y así mejorar la calidad de vida de

este grupo prioritario.


21/22



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1/21




Quito S. et al. (2017)

Seroprevalencia de la

enfermedad de Chagas en

Aguarico, provincia de

Orellana. Selva amazónica

ecuatoriana (2008-2015).



Ecuador.

Correspondencia

Segundo Quito

Mail:[email protected]














Artículo original

Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en Aguarico,

provincia de Orellana. Selva amazónica ecuatoriana 2008-

2015

Seroprevalence of Chagas disease in Aguarico, Orellana

province. Ecuadorian rainforest 2008-2015

Segundo Quito1, Jorge Herrera2, Soraya Puertas3, Diego Guerrero4, Bolívar Medina5

Médico del Distrito 11D09. Loja, Ecuador. Sistema Integrado de Seguridad ECU 911 Loja, Ecuador. Magister en Investigación Clínica y Epidemiológica

Nefrólogo del Hospital José Carrasco Arteaga IESS Cuenca

Intensivista del Hospital José Carrasco Arteaga IES Cuenca

Médico Ocupacional. Servicio Asesoría Guerrero SAG. Loja, Ecuador

Analista Distrital de Calidad de Servicios de Salud-1 11D01. Loja, Ecuador

Resumen

Objetivo: Determinar la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas del

cantón Aguarico, provincia de Orellana. Selva amazónica ecuatoriana

(2008-2015). Introducción: En el cantón Aguarico los primeros estudios

investigativos sobre esta patología comprenden desde 1990 con 1.011

examinados y 61 positivos (3,40 %), 2003 con 6.866 examinados y 76

reactivos (2,40%), 2009 con una población de 2.083 pacientes con 73

reactivos, (3,60 %) y 2008-2015 con 2.235 examinados y 76 positivos

(3,40 %) (presente investigación). Material y métodos: Se procesaron las

muestras con la técnica Chagatest/Elisa recombinante v.3.0 para

determinar positividad a la enfermedad de Chagas.


http://www.inspilip.gob.ec/?p=850



2/21



Los casos positivos fueron reconfirmados

por el INSPI, Instituto Nacional de Salud

Pública e Investigación, con pruebas de

hemoaglutinación indirecta (HAI) y Elisa.

Con una absorbancia mayor a 1.300.

Resultados: La seroprevalencia en las

comunidades los porcentajes oscilaron entre

(1,32 %) y (13,16 %). Con mayor frecuencia

en el sexo femenino (60,53 %). El Riesgo

Relativo (RR) de 1,17. El Odds Ratio (OR)

1,18. Siendo mayor el riesgo a desarrollar la

enfermedad en los expuestos que en los no

expuestos. Conclusiones: Los datos

obtenidos confirman la presencia de un foco

autóctono de la enfermedad de Chagas en la

selva amazónica ecuatoriana. No se

detectaron cuadros clínicos agudos ni

patologías crónicas, al momento del estudio

sin alteraciones radiológicas y con

resultados de electrocardiogramas normales;

se concluye que la presente investigación,

los casos reactivos corresponderían a

enfermedad de Chagas en fase

indeterminada.

Palabras clave: Reactivos, Rango,

Autóctono, Absorbancia, Seroprevalencia.

Summary

Objective: To determine the seroprevalence

of Chagas disease in canton Aguarico

Ecuadorian, Province of Orellana. Amazon

Forest (2008-2015).Background: The first

research studies on this pathology did in

Canton Aguarico since 1990, have included

1.011 examined 61 positives (3,40 %), 2003

2.003 with 6866 examined and 76 reactive

(2,40 %), 2009 with a population of 2.083 73

reagents, 3,60 %) and 2008-2015 with 2.235

examined and 76 positives (3,40 %) (Present

research).

Material and methods: the samples were

processed using recombinant CHAGATEST /


3/21



ELISA technique v.3.0 to determine the

positivity to Chagas' disease. The National

Institute of Public Health and Research

(INSPI) reconfirmed positive cases with

indirect hemagglutination (HAI) and ELISA

tests. With an absorbance greater than 1300.

Results: The sero-prevalence in the

communities with percentages ranged from 1

(1,32 %) to 10 (13,16 %), often the greater

frequency in females. 46 (60,53 %). The

Relative Risk (RR) of 1.17. The Odds Ratio

(OR) 1.18, being greater the risk to develop

the disease in the exposed than in the

unexposed ones. Conclusions: The data

obtained confirm the presence of an

indigenous provenance of Chagas' disease in

the Ecuadorian Amazon Forest. There were

not detected any acute clinical cases or

chronic pathology at the time of the study,

withoutradiological alterations and normal

electrocardiogram; It is concluded that the

present investigation, the reactive cases would

correspond to Chagas disease in Indeterminate

phase.

Key words: Reagents, Range, Native,

Absorbance, Seroprevalence.

Introducción

“La enfermedad de Chagas (ECh) es una

parasitosis producida por el flagelado

Trypanosoma cruzi, un parásito heteroxénico,

el cual se desarrolla entre un mamífero y un

vector”1, 2. “Es una endemia que afecta

aproximadamente entre 7 y 8 millones de

personas en 21 áreas endémicas de América

Latina: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil,

Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El

Salvador, Guyana, Guyana Francesa,

Guatemala, Honduras, México, Nicaragua,

Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y

Venezuela”3.“Causando problemas sanitarios,

económicos y sociales”4. “Es transmitida por


4/21



insectos hematófagos (Hemíptera,

Reduviidae, Triatominae)”5.

“Casi un siglo después de su descubrimiento,

la enfermedad de Chagas sigue siendo un

grave problema sanitario y económico6, por

ello el Banco Mundial la clasificó como la

enfermedad parasitaria más grave de las

Américas”7.

Los movimientos poblacionales han

modificado el perfil epidemiológico de esta

enfermedad y la han convertido en un riesgo

mundial, especialmente en bancos de sangre

donde los índices de contaminación varían

entre 3 y 53 %, y está considerada como

emergente en países no endémicos (Estados

Unidos, Canadá, Australia, Japón, Francia,

España, Bélgica, Portugal, Suiza, Gran

Bretaña, Irlanda del Norte, Italia, Alemania,

Austria, Croacia, Dinamarca, Luxemburgo,

Noruega, los Países Bajos, Rumania y

Suecia)8-11.

“Es considerado el segundo mecanismo de

transmisión, en México solo existe el reporte

de un caso”11. “Otros mecanismos menos

frecuentes son: por trasplante de órganos,

otros tejidos no sanguíneos, la transmisión

materno-fetal, los accidentes en laboratorio, la

ingestión de artrópodos infectados, de carne

cruda o insuficientemente cocida y de

alimentos o bebidas contaminadas”12-17.

“En la actualidad, se considera como una de

las “enfermedades desatendidas” más

importantes a nivel mundial por sus

implicaciones médicas, sociales y económicas

ocasionando uno de los principales problemas

de salud pública de Latinoamérica”18.

“De manera concomitante, uno de los hechos

más destacables de los últimos años es la

presencia de pacientes infectados por T. cruzi

en países clásicamente considerados como no

endémicos, y por tanto el riesgo añadido de

transmisión en estas regiones,

independientemente de la presencia del vector


5/21



transmisor. Europa y Estados Unidos son las

zonas con mayor número de casos estimados,

aunque también se han documentado casos en

Asia y en Oceanía”19-22.

En 1990 se llevó a cabo una investigación

sobre seroprevalencia de la enfermedad de

Chagas en las comunidades indígenas del río

Napo, entre Rocafuerte y Coca, en la misma

región nororiental. “Se tomaron sueros de

1.011 habitantes, se congelaron en nitrógeno

líquido y se enviaron a Quito, donde fueron

sometidos a la prueba de Microelisa para

Chagas con antígeno crudo. Los resultados de

este estudio fueron comunicados de manera

preliminar en 1994 y posteriormente, tras un

análisis más exhaustivo, en 1997”23.

“A partir de entonces el tema de la incidencia

de Chagas en las poblaciones nativas de la

Amazonía ha sido investigado en varias

ocasiones, concretamente en 2003”24 y

200725. “Uno de los estudios de 2003,

realizado en 6.866 muestras recogidas en 162

comunidades, arrojó una tasa de

seroprevalencia de 2,40 %, resultado que

sugería una transmisión activa de Chagas en

la región Amazónica ecuatoriana asociada a

las pobres condiciones de las viviendas”26.

A fines del 2009 se realizó en el cantón

Aguarico, provincia de Orellana, en la

Amazonía ecuatoriana, un estudio sobre

seroprevalencia de la enfermedad de Chagas.

“Se confirmó una seroprevalencia de 3,60 %

de la población del cantón, distribuida en 29

comunidades, dispersas a lo largo de

aproximadamente 150 km del río Napo y 300

km, del río Aguarico. Los resultados de este

estudio fueron publicados en la Revista

Panamericana de Salud Pública en el año

2010"27.

“En la Amazonía ecuatoriana (AE) se ven

indicios que la enfermedad de Chagas pueda

relacionarse como una gran endemia mediada

por una compleja relación de determinantes

como ocupación espacial, social y biológica


6/21



que ocurren en toda la región. Se determina la

deforestación descontrolada y la dramática

transformación del ambiente amazónico

generado por violencias y ocupación espacial

depredatoria"28.

“En el año 2010 esta población seropositiva

fue sometida a tratamiento con Nifurtimox y

se pudo comprobar que los pacientes que

siguieron con fidelidad el tratamiento

descendieron significativamente sus

anticuerpos, con cifras por debajo del punto

de corte en su prueba de Elisa”29.

Material y métodos

Es un estudio descriptivo no experimental de

tipo retrospectivo, de corte transversal de

prevalencia, analítico. Para determinar el

método estadístico se utilizó la base de datos

procesados en Excel y el programa SPSS; en

el presente trabajo investigativo que

comprende los años (2008-2015).

La muestra está conformada por 2.235

pacientes, de una población total de 6.349

habitantes, que acudieron al Hospital Franklin

Tello, del cantón Aguarico, provincia de

Orellana, y los atendidos en las diferentes

visitas comunitarias, realizadas en la lancha

médica fluvial, Jambi Purina (medicina que

viaja), no se podía dar atención médica a toda

la población de las comunidades, sino a un

cierto número de personas que acudían a la

consulta; por su dispersa población de sus

comunidades, se programaban sus visitas

médicas alternando un mes las riberas del

Napo y el mes siguiente las comunidades del

Aguarico, que incluyen 6 parroquias y 29

comunidades. Cabe mencionar que los casos

eran los pacientes reactivos, y los controles

los no reactivos.

Las pruebas serológicas se procesaron en el

Hospital Franklin Tello empleando el método

Elisa con la técnica Chagatest/Elisa


7/21



recombinante v.3.0. Es un ensayo

inmunoenzimático de 3ª generación para

detectar anticuerpos contra el T. cruzi,

elaborado por Wiener Laboratorios SAIC

(Rosario, Argentina). La lectura de resultados

se realizó con equipo STAT FAX 303/PLUS,

de Awareness Technology, Inc. (Florida,

Estados Unidos). Se consideraron positivos

los sueros con absorbancia por encima de

1.300. La longitud de onda primaria empleada

para la lectura fue de 450nm y la de onda

secundaria (dicrotomática) de 620- 650nm.

Las muestras reactivas fueron enviadas al

INSPI, Instituto Nacional de Salud Pública e

Investigación de Guayaquil, para pruebas

inmunológicas de validación. Sobre cada

muestra se realizaron dos pruebas: una de

hemoaglutinación indirecta (HAI) y Elisa.

Siendo corroborado su reactividad en todas las

muestras enviadas, adicionalmente se realizó

examen clínico, laboratorio: biometría

hemática, química sanguínea: urea, creatinina,

glucosa, albúminas, proteínas, ácido úrico,

bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina

indirecta, transaminasa glutámico oxalacética,

transaminasa glutámico pirúvica, radiológicos

estándar de tórax y electrocardiograma.

Resultado

En la muestra, conformada por 2.235

pacientes que se realizaron los exámenes

serológicos en el presente estudio

investigativo del 2008-2015, se determinó una

prevalencia de 76 casos reactivos (3,40 %).

Cuadro 1. Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas. Grupo etario

Grupo etario Reactiv

o

Prevalencia

(años) n=76 %

1-10 años 9 11,84

11-20 años 26 34,21


8/21



21-30 años 18 23,68

31-40 años 4 5,26

41-50 años 7 9,21

51-60 años 7 9,21

> a 60 años 5 6,58

Total 76 100,00

Fuente: El autor.

De las cuales el mayor número de casos reactivos se encuentra de 11-20 años (34,21 %); 21- 30

(23,68 %); para ir decreciendo conforme aumenta la edad 51-60 (9,21 %); >60 años

(6,58%). Ver cuadro 1.

Cuadro 2. Por sexo

Reactivo Prevalenc

ia

Sexo n=76 %

Femenino 46 60,53

Masculino 30 39,47

Total 76 100,00

Fuente: El autor

La determinación de la variable es mayormente representada por el sexo femenino (60,53%); Y

en menor porcentaje masculino (39,47%). Ver cuadro 2.

Cuadro 3. Comunidades investigadas


9/21



Reactivo Prevalencia

Comunidades n=76 %

Alta

Florencia

1 1,32

Bello

horizonte

1 1,32

Boca

Tiputini

2 2,63

Centro

Ocaya

3 3,95

Chiruisla 5 6,58

Chontaurco 1 1,32

Cuyabeno 2 2,63

Fronteras 3 3,95

Kawimeno 2 2,63

Limonyacu 3 3,95

Llanchama 1 1,32

Martinica 2 2,63

Moretecocha 1 1,32

N

u

e

v.

Rocafuerte

7

9,21

Nuev.

Esperanza

1 1,32

Pandochicta 6 7,89


10/21



Puerto

Miranda

1 1,32

Puerto

Quinche

10 13,16

Sábalo 0 0,00

Samona 3 3,95

San Carlos 3 3,95

San Vicente 5 6,58

Santa Rosa 1 1,32

Santa Teresita 2 2,63

Sinchichicta 1 1,32

Tiputini 5 6,58

Vicente

Zalazar

1 1,32

Wiririma 3 3,95

Zancudo 0 0,00

Total 76 100,00

Fuente: El autor

Las comunidades representativas Puerto Quinche (13,16 %); Nuevo Rocafuerte (9,21); Y en

menor porcentaje Alta Florencia, Bello Horizonte y otras (1,32 %). Cabe señalar que no se

encontraron casos reactivos en las comunidades de Sábalo y Zancudo. Reiteramos que las

comunidades de Sábalo su población general representa el 0,31 %, y Zancudo el 3,27 %.

Ver cuadro 3.


11/21



Cuadro 4. Condición socioeconómica

Reactiv

o

Prevalencia

Condición socioeconómica n=76 %

Baja 76 100,00

Media 0 0,00

Alta 0 0,00

Total 76 100.00

Fuente: El autor

La condición socioeconómica de todos los reactivos es exclusivamente nivel bajo (100 %).

Ver cuadro 4.

Cuadro 5. Etnia

Reactivo Prevalenc

ia

Etnia n=76 %

Mestizo 3 3,95

Quichua 72 94,74

Waorani 1 1,32

Cofanes 0 0,00

Total 76 100,00

Fuente: El autor

La población investigada está representada en su gran mayoría por quichua (94,74 %), mestizo

(3,95 %) y waorani (1,32 %). Ver cuadro 5.


12/21



Cuadro 6. Tipo de vivienda

Reactiv

o

Prevalenc

ia

Tipo de vivienda n=76 %

Hormigón 2 2,63

Choza

Madera

74

97,37

Total 76 100,00

Fuente: El autor

Representado en su mayoría por viviendas de choza/madera típica de la selva amazónica

ecuatoriana (97,37 %); hormigón (2,63 %).Ver cuadro 6.

Cuadro 7. Nivel educativo

Reacti

vo

Prevalenci

a

Nivel educativo n=76 %

Primaria 63 82,89

Secundaria 12 15,79

Superior 1 1,32

Ninguna 0 0,00

Total 76 100,00

Fuente: El autor

El nivel educativo de la población investigada, primaria (82,89 %), secundaria (15,79 %) y en

menor representación superior (1,32 %). Ver cuadro 7.


13/21



En ningún caso de la población reactiva se detectó sintomatología al examen clínico, ni

patología cardiaca o digestiva, con exámenes radiológicos, y electrocardiograma dentro de

parámetros normales.

Cuadro 8. Análisis de datos de Chagas. Tabla de contingencia: Reactivos, No reactivos.


14/21



(1) Número necesario de pacientes a tratar

(1) Número necesario de pacientes a dañar, cuando el NNT es negativo

Fuente: Investigación directa 2016

Elaboración: El autor.


15/21



Al analizar la incidencia de los individuos

expuestos y no expuestos en un periodo de 1

año se observa que es del 0,04 % y 0,05 %,

por lo tanto, se asume que la presente

investigación la presencia de nuevos casos no

es significativa durante ese periodo. El

resultado del Riesgo Relativo (RR) se

determina que el riesgo de sufrir la

enfermedad es de 1,17 veces más en los

expuestos que en los no expuestos. El Odss

Ratio (OR) es de 1,18 siendo respectivamente

>1 existiendo mayor riesgo de desarrollar la

enfermedad. Ver cuadro 8.

Cuadro 9. Estudios investigativos comparativos de la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas. 1990-2015.

Años Prevalencia

1990 3,40 %

2003 2,40 %

2009 3,60 %

2015 3,40 %

Fuente: El autor

Figura 9. Representación gráfica de estudios investigativos comparativos de seroprevalencia

1990-2015.

Fuente: El autor


16/21



Discusión

Entre los años 1990-2015 se realizaron 4

estudios epidemiológicos respecto a la

prevalencia de la enfermedad de Chagas en

la Amazonía ecuatoriana. El año 1990

examinados 1.011 con 61 positivos con una

prevalencia del 3,40 %29; el 2003 con 6.866

examinados y 76 positivos con una

prevalencia de 2,40 %26; el periodo 2008-

2009 con 2.033 examinados con 73

positivos una prevalencia del 3,60 %27;

finalmente 2008-2015 (Quito y

colaboradores) examinados 2.235 con 76

reactivos una prevalencia 3,40 % (presente

trabajo investigativo). Los resultados

obtenidos actualmente se correlacionan

especialmente con el número de reactivos y

su prevalencia que se determina que la

patología chagásica es autóctona del cantón

Aguarico, provincia de Orellana. Se realizó

una ficha epidemiológica en la cual se

tomaron en cuenta varios aspectos para

incluirlos en el proyecto investigativo como

tener residencia mayor a 15 años, que no

hayan recibido transfusiones sanguíneas, ni

realización de hemodiálisis, además en los

últimos meses no hayan emigrado a otros

lugares específicamente zonas endémicas

de enfermedad de Changas. Ver cuadro y

figura 9.

Cabe señalar que el estudio investigativo del

2003 las muestras recogidas fueron 6.866 en

4 provincias amazónicas: Napo, Orellana,

Pastaza y Sucumbíos distribuidas en 162

comunidades. Razón por lo cual posee una

prevalencia del 2,40 % diferente al resto de

estudios realizados, debido a que no

existieron datos disponibles de la muestra ni

el número de casos reactivos de algunas

comunidades.

Queda por determinar otro aspecto a tener

en cuenta. La población seropositiva del

cantón Aguarico vive en un hábitat

ecológico donde es imposible anular la

existencia del vector, pues sus costumbres


17/21



extradomiciliarias imposibilitan acciones

eficaces de eliminación. Únicamente puede

realizarse una intervención educativa que

conduzca a cambios en los hábitos de la

población que dificulten su reinfección,

como sería el empleo de toldos de

protección nocturna o modificaciones

significativas en la construcción de las

viviendas30.

Conclusiones

La enfermedad de Chagas es una

enfermedad autóctona del cantón Aguarico

que se ha demostrado con la correlación de

estudios investigativos anteriores.

Debido a factores no determinados, la

prevalencia de la infección humana por T

cruzi, 76 casos representan el (3,40 %) de la

población investigada. El sexo de mayor

prevalencia es el femenino que está

representado por (60,53 %). Respecto al

aspecto socioeconómico, tenemos que todos

los pacientes que resultaron reactivos

pertenecen a un nivel bajo, es decir el 100

%, lo que se determina que esta enfermedad

está específicamente ligada a la pobreza. No

se evidenció la presencia de casos con

presentación clínica de enfermedad cardiaca

o digestiva, con exámenes radiológicos y

electrocardiograma normales. Únicamente

positivos a los resultados de exámenes

serológicos con absorbancia mayor a 1.300

reconfirmados por el INSPI, Instituto

Nacional de Salud Pública e Investigación,

con pruebas de hemoaglutinación indirecta

(HAI) y Elisa. Cabe señalar que todas las

muestras enviadas fueron reconfirmadas

positivamente. Con todo lo recopilado y

mencionado se concluye que la presente

investigación, los casos reactivos

corresponderían a enfermedad de Chagas en

fase indeterminada.

Conflicto de intereses: Los autores

manifiestan no tener conflictos de intereses

con respecto a los resultados de esta


18/21



investigación.

Financiación: Este trabajo investigativo

científico es financiado exclusivamente por

sus propios colaboradores.


19/21



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1/25




de Roodt R. et al. (2017)

Accidentes y muertes por

animales venenosos en

Argentina durante el período

2000- 2011. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia:

Adolfo Rafael de Roodt















Artículo original

Accidentes y muertes por animales venenosos en Argentina

durante el período 2000- 2011

Accidents and deaths by venomous animals in Argentina during

the period 2000-2011.

Adolfo Rafael de Roodt

1,2,3(*); Laura Cecilia Lanari

1;Natalia Casas

4; Susana Isabel

García2; Vanessa Costa de Oliveira

2,3; Carlos Fabián Damin

2; Ernesto Horacio de

Titto5.

1 Área Investigación y Desarrollo – Venenos, Instituto Nacional de Producción de

Biológicos, Administración Nacional de Laboratorios de Institutos de Salud Dr. Carlos G.

Malbrán, Ministerio de Salud.

2 Primera Cátedra de Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

3 Laboratorio de Toxinopatología, Centro de Patología Experimental y Aplicada, Facultad

de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

4 Programa Nacional de Control de Enfermedades Zoonóticas, Dirección

de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación.

5 Dirección Nacional de Determinantes de la Salud e Investigación, Ministerio de Salud

de la Nación.

Resumen

En Argentina los accidentes causados por animales venenosos constituyen

un problema de salud pública. En este estudio analizamos los accidentes y

muertes por envenenamientos por mordedura o picadura de serpientes,

escorpiones y arañas, y las muertes causadas por abejas- avispas-avispones,

centípedos, animales marinos, otros artrópodos y otros animales venenosos

en Argentina, recibidos por las autoridades sanitarias nacionales. Se analizó

la información sobre accidentes y muertes producidas por este tipo de

animales que fueron recibidas por el Ministerio de Salud de la Nación

durante el período 2000-2011. Debido al tipo de sistema de notificación

solo se pudieron calcular tasas de morbilidad y letalidad en los accidentes

por arañas, escorpiones y serpientes. Contrariamente a lo que se suponía,

no fueron estos los grupos que mayor cantidad de muertes causaron en el

período de estudio, sino los himenópteros (abejas-avispas- avispones).


2/25



El actual esquema de notificación de

envenenamiento por animales venenosos

provee información importante para el

sistema sanitario.

Sin embargo, deben realizarse

modificaciones a fin de mejorar el

conocimiento epidemiológico referente a

envenenamientos por la mordedura o

picadura de animales venenosos.

De esta manera, se podrá progresar en la

implementación de las medidas de

prevención de estas patologías, su atención

a nivel del primer nivel asistencial y la

planificación de la producción de

antivenenos.

Palabras clave: Epidemiología; Animales

venenosos; Envenenamientos; Mortalidad.

ABSTRACT

In Argentina, accidents by venomous

animals are a problem of public health. In

this study we analyzed the envenomation

caused by the bite or sting of snakes,

scorpions and spiders and the deaths

produced by the envenomation caused by

this animals and the deaths caused by bees-

wasp-hornet, centipedes, marine animals,

other arthropods and other venomous

animals in Argentina, recorded by the

National Ministry of Health in the period

2000 – 2011. Most of the accidents were

caused by scorpions nevertheless the

highest lethality was observed in

snakebites envenomation. Contrary to the

general suppositions, hymenoptera (bee-

wasp- hornet) were the responsible for the

highest number of deaths. The present

system of information of envenomation by

venomous animals gives important

information. However some modifications

should be done to achieve a best

knowledge of the epidemiological situation

of the envenomation caused by bites or

sting of the different venomous animals, in

order to improve the prevention measures

as well as the attention at the first level of

sanitary assistance and the planning of

antivenom production.

KEY WORDS: Epidemiology; Venomous

Animals; Envenomations; Mortality.


3/25



INTRODUCCIÓN

Argentina posee una superficie continental

de casi 2,8 millones de km2 que ocupa

desde los 21º de latitud norte hasta los 56º

de latitud sur y los 53º longitud este y 73º

oeste. Si bien es el octavo país en el mundo

por su superficie continental, tiene la

particularidad de su amplia distribución en

sentido norte-sur, lo que implica que posea

una gran variación climática. Posee 15

ecorregiones continentales y variados

ecosistemas terrestres, dulce-acuáticos y

marinos costeros, en los cuales se

encuentra una rica fauna, dentro de la que,

por ejemplo, se han descrito más de 2.400

especies de animales vertebrados (1).

Dentro de esta fauna, y a pesar de su

ubicación austral, existen varios grupos de

animales venenosos de importancia

médica. Debido a esta posición latitudinal,

Argentina posee una problemática menor

en lo referente a los envenenamientos

provocados por animales venenosos

respecto a la observada en otros países

sudamericanos más septentrionales.

En la superficie continental y el litoral

Atlántico de Argentina existen varios

grupos de animales que pueden provocar

envenenamiento y muerte en humanos,

dentro de los que se pueden mencionar a

las serpientes, arañas, escorpiones, abejas,

avispas, hormigas, orugas y adultos de

lepidópteros, otros artrópodos y peces

fluviales y marinos, solo para mencionar

los más conocidos o relacionados con

variada regularidad con accidentes de

importancia toxicológica.

Las serpientes venenosas de mayor

importancia médica en Argentina

pertenecen a tres géneros, Bothrops,

Crotalus y Micrurus (2, 3). Ver tabla 1.

Dentro de las serpientes de mayor

importancia médica se encuentran 10

especies del género Bothrops (conocidas

genéricamente como “yarará”), con

variaciones regionales para los nombres

vulgares de las diferentes especies en las

diferentes regiones. Estas serpientes son

responsables del alrededor del 98 % de los

accidentes por serpientes en la Argentina


4/25



(4). En Argentina existe una sola especie

de “serpiente de cascabel”, Crotalus

durissus terrificus, siendo esta serpiente

responsable de cerca del 3 % de los

accidentes por serpientes (2) y se han

descripto hasta la fecha ocho especies de

“serpientes de coral”, pertenecientes estas

al género Micrurus, siendo los accidentes

por estas muy poco frecuentes (5, 6). Entre

los tres géneros de serpientes cubren

prácticamente toda la superficie continental

del país (2). Si bien existen colúbridos que

por su tipo de dentadura (opistoglifa) y la

presencia de una glándula de Duvernoy,

pueden inocular veneno de cierta toxicidad,

como por ejemplo ejemplares del género

Phylodrias, entre otros, estos no poseen la

importancia médico toxicológica ni

sanitaria que revisten, hasta la fecha, los

géneros mencionados (5).

Argentina posee variados sistemas dulce-

acuáticos en los cuales pueden encontrarse

especies de peces con capacidad de inocular

compuestos tóxicos. Estos son osteíctios

como los “peces gato” o “bagres”,

pertenecientes a la familia Siluridae, y

también por condrictios, como las rayas

fluviales pertenecientes al género

Potamotrygon. Los accidentes por otros

peces o rayas de mar de la fauna local, son

mucho menos frecuentes que los causados

por la fauna fluvial y en general de menos

importancia toxicológica (7) (ver tabla 2).

Dentro de los invertebrados, los artrópodos

y algunos animales marinos son los que

producen mayor cantidad de accidentes de

importancia toxicológica (tabla 3).

Las arañas de mayor importancia médica

pertenecen a tres géneros. Las “viudas

negras” (género Latrodectus), están

representadas por seis especies diferentes

(mirabilis, corallinus, quartus y diaguita del

grupo mactans y antheratus y variegatus del

grupo curacaviensis) distribuidas por toda la

superficie del país, en general en ambientes

rurales, y serían las responsables de la

mayor cantidad de accidentes por arañas (8,

9). Las “viudas marrones” (L. geometricus)

en Argentina no representan el riesgo

toxicológico que sí representarían en otros


5/25



países (9). Otro grupo de arañas de mucha

importancia y que también es responsable de

óbitos en Argentina está representado por

las arañas del género Loxosceles

(“violinista”, “araña de los rincones”, “araña

marrón”) distribuidas en prácticamente en

toda la superficie del país, debido a que en

general se la encuentran

intradomiciliariamente. Loxosceles laeta es

la especie que sería la mayor responsable de

envenenamientos, pero no la única, ya que

se ha registrado la presencia de L. hirsuta y

otras (10, 11). El tercer grupo de arañas de

importancia médica está representado por la

“araña de los bananeros”, que se encuentra

en ámbitos de densa vegetación, aunque

también es habitual hallarlas en cargamentos

de frutas o verduras, siendo la especie de

mayor importancia en el país

Phoneutrianigriventer, si bien los accidentes

por esta son los menos numerosos (10, 12,

13).

Los animales responsables de la mayor

cantidad de accidentes y envenenamientos

en Argentina son los escorpiones (14, 15,

16, 17, 18). Los escorpiones o alacranes

(según se utilice la raíz latina o árabe,

respectivamente) de importancia médica en

Argentina pertenecen al género Tityus (T.),

siendo T. trivittatus el alacrán que mayor

cantidad de accidentes y muertes ha

producido en Argentina, pero no el único de

importancia médica. También se hallan en el

país otras especies de importancia sanitaria

como T. confluens, cuyas picaduras han

causado envenenamientos y muertes (19).

También se encuentran T. bahiensis y T.

serrulatus (20); si bien en Argentina aún no

se han comunicado envenenamientos ni

óbitos por estos, ambas especies son de

mucha importancia médica en Brasil, siendo

T. serrulatus el de mayor importancia

toxicológica en ese país (21).

Entre otros artrópodos que pueden inocular

secreciones venenosas pueden destacarse (si

bien sin datos epidemiológicos disponibles

hasta la fecha) a los himenópteros (abejas,

abejorros, avispas, avispones y hormigas),

lepidópteros adultos (por ejemplo

lepidopterismo por Hylesianigricans) como


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sus orugas (erucismo), siendo especialmente

importante entre las patologías causadas por

himenópteros el erucismo hemorrágico por

Lonomiaobliqua (“taturana”) (22, 23, 24). Si

bien mucho menos frecuentes, también se

registran accidentes de orden toxicológico

por otro tipo de artrópodos (Scolopendra,

Paederus etc.) (ver tabla 3), pero en general

no causan envenenamientos sistémicos,

aunque se han registrado muertes por estos

grupos (7).

Respecto a los invertebrados marinos, si

bien hay accidentes, no se registran casos

graves que comprometan la vida, a

diferencia de lo que puede observarse en

otras latitudes en donde algunos

envenenamientos llegan a ser mortales,

como en el Indopacífico y especialmente en

Australia en el caso de las medusas (25, 26).

Argentina posee ecosistemas marino

costeros con una fauna relativamente rica en

animales con capacidad de inocular

venenos, siendo los cnidarios (medusas,

fisalias, anémonas) los más importantes,

pero no los únicos. Los de mayor

importancia son las medusas, dado que el

encuentro con otros cnidarios como los

antozoos o equinodermos, es poco probable

para un bañista común, dado que requiere un

alejamiento relativamente grande de la

costa. Para el encuentro con anémonas o

erizos, animales presentes en la plataforma

continental de Argentina, debe alejarse el

bañista a distancias importantes de la costa.

Por otro lado, por las temperaturas de las

aguas a esta latitud, si este encuentro se

diese, el bañista posiblemente esté provisto

con trajes de protección, lo que disminuye la

probabilidad de ocurrencia de accidentes. En

Argentina dentro del grupo de

aproximadamente 70 especies de medusas

conocidas, las que causan mayor cantidad de

accidentes en la actualidad son

Olindiassambaquiensis y Liriopetetraphylla

(27, 28, 29, 30, 31). Medusas de los géneros

Chrysaora, Lychnorhiza o Aurelia también

se observan en las playas, pero no se

relacionan aún con envenenamientos de

forma regular como Olindias y Liriope.


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A pesar de poder encontrarse en Argentina

una fauna de animales venenosos importante

(aún solamente considerando aquellos más

conocidos y que pueden inocular su veneno)

(tablas 1, 2 y 3), la mortalidad que causan

no es alta. Exceptuamos de este grupo a

aquellos que pueden causar

envenenamientos, pero cuyo veneno no es

inoculado como los moluscos bivalvos,

anfibios anuros y otros.

En Argentina hasta la fecha, solo se

comunican obligatoriamente los accidentes

causados por arañas, escorpiones y

serpientes (32) desconociéndose la cantidad

de accidentes causados por otros grupos de

animales venenosos. De los otros grupos de

animales venenosos, solo se dispone de los

datos relativos a la mortalidad, no así de los

accidentes que se producen, lo que dificulta

en estos casos la interpretación

epidemiológica del real impacto sanitario de

este tipo de accidentes. Por este motivo,

analizamos las comunicaciones de

accidentes y de muertes ocasionadas por

animales venenosos, recibidas por el

Ministerio de Salud de la Nación durante el

período 2001-2011, a fin de determinar los

grupos de animales venenosos de mayor

impacto sanitario. Observamos que además

de la mortalidad causada por serpientes y

arácnidos, la mortalidad por picadura de

himenópteros es muy importante, superando

esta a la producida por arañas, escorpiones y

serpientes durante el período considerado.

Metodología

Se analizaron los accidentes de

comunicación obligatoria registrados en el

Ministerio de Salud de la Nación durante

enero de 2001 a diciembre de 2011. Estos

accidentes causados por envenenamientos

por serpientes, arañas y escorpiones fueron

registrados por la Dirección de

Epidemiología del Ministerio de Salud de la

Nación.

Se comunicaron las muertes por animales

venenosos según las categorías consideradas

por el Ministerio de Salud durante el

período de estudio. Estos datos fueron


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recopilados por la Dirección de Estadísticas

e Información en Salud (DEIS) del

Ministerio de Salud de la Nación. Los datos

recolectados fueron: muertes producidas por

serpientes, arañas, escorpiones, avispones-

avispas-abejas, centípedos y miriápodos,

otros artrópodos venenosos no

especificados, animales y plantas marinas

venenosas y otros animales venenosos

especificados. Consideramos dentro de estos

accidentes las categorías serpientes, arañas,

escorpiones, himenópteros (abejas,

abejorros, avispas, avispones), centípedos,

otros artrópodos, marinos y otros, cuando no

se pudo clasificar en alguno de los grupos

mencionados. En el caso de los

himenópteros, se decidió ese nombre para el

grupo, si bien no estarían incluidas las

hormigas, los otros representantes del grupo

que serían los mayores responsables de

accidentes y óbitos estarían incluidos. En el

caso de los animales marinos y plantas

marinas, desconocemos qué plantas marinas

se consideraron para esta clasificación, si

bien se supone fuertemente que con el

término de plantas marinas se está haciendo

referencia a los antozoos, por lo que

consideraron los datos como de animales

marinos. En el grupo “otros”, se incluyeron

todos aquellos que no se pudieron incluir en

estos grupos.

Se registraron con base en estas

agrupaciones los accidentes y muertes

durante esos años y se calcularon las tasas

de morbilidad, mortalidad y letalidad.

Los datos poblacionales para el estudio de

las tasas se obtuvieron de la base de datos

del Banco Mundial (33), los que se cargaron

en una planilla de datos usando el software

Excel (Microsoft Corporation, Silicon

Valley, CA). Para comparaciones entre

grupos se utilizó el test de Chi cuadrado.

Resultados

Los accidentes por escorpiones, arañas y

serpientes registrados en el período

considerado fueron 69.156, 16.165 y 12.862,

respectivamente (figura 1). La mortalidad

total durante este periodo fue de 190 óbitos


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(16 anuales) y en los diferentes grupos las

muertes fueron causadas por abejas-avispas-

avispones (43 óbitos), serpientes (42),

escorpiones (31), arañas (24), otros

artrópodos (18), miriápodos (8) y finalmente

marinos (2). Hubo 24 óbitos en los que no se

determinó el animal agresor dentro de las

categorías. Ver figuras 2 y 3.

Las tasas de morbilidad cada 100.000

habitantes fueron de 14,5 para los accidentes

por serpientes y de 3,4 y 2,7 para los

producidos por envenenamiento por arañas

y escorpiones respectivamente. La letalidad

fue del 0,33 % para los envenenamientos

por serpientes, y del 0,15 y 0,05 % en los

envenenamientos por arañas y escorpiones

respectivamente (figura 4). Solo se pudo

conocer la morbilidad y la letalidad en este

tipo de accidentes, dado que son los únicos

en los que se cuenta con datos de accidentes

por ser aquellos cuya ocurrencia es de

notificación obligatoria al nivel central del

sistema de salud. Los accidentes por

serpientes fueron los de mayor letalidad,

mostrando diferencias significativas con los

otros grupos (p= 0,0016 respecto a las

muertes por arañas y p < 0,0001 respecto a

los envenenamientos por escorpiones). Los

envenenamientos por arañas mostraron una

letalidad mayor que los producidos por

escorpiones (p < 0,0001). Figura 4.

La mortalidad por millón de habitantes en

los diferentes envenenamientos fue: abejas-

avispas- avispones: 0,090, serpientes: 0,088,

escorpiones: 0,065, arañas: 0,050, otros

artrópodos:

0,038, miriápodos 0,017 y marinos: 0,004 y

otros: 0,05.

Discusión

Hasta el pasado reciente, los accidentes por

animales venenosos en Argentina se

comunicaban al nivel central sin diferenciar

el grupo zoológico causante del evento, y

solamente se registraba el tipo de animal

involucrado en el envenenamiento cuando

se producía la muerte. Los datos sobre los

accidentes por serpientes, arañas y

escorpiones que no involucrasen la muerte,


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solamente podían llegar a obtenerse a partir

de las planillas llenadas por el uso de

antivenenos terapéuticos, que se devolvían

tras la aplicación de estos antídotos al

instituto productor (4, 6), no existiendo otro

tipo de registro sobre accidentes por

animales venenosos. Recién a principios del

año 2000, se comenzaron a registrar los

accidentes provocados por serpientes, arañas

y escorpiones, individualmente, a causa de

nuevas normativas ministeriales (8, 32), lo

que modificó profundamente el

conocimiento de los envenenamientos por

serpientes, arañas y escorpiones en todo el

país. A partir de ese momento, al menos en

los casos de envenenamientos por estos tres

grupos de animales venenosos, se pudo

conocer la cantidad de accidentes

producidos por cada grupo,

independientemente de la necesidad de

aplicación de antiveneno, brindando esto

una enorme información epidemiológica no

disponible hasta ese momento. Sin embargo,

todavía se debería mejorar al menos en tres

aspectos. El primero consiste en profundizar

la información referente a los accidentes por

serpientes y arácnidos, ya que estos solo se

comunican como tales, sin notificarse el tipo

de especie o género agresor. Por ejemplo, si

bien tenemos tres grupos de serpientes

venenosas en Argentina, las notificaciones

solo comunican como accidente por

serpiente (2, 4, 32). Lo mismo pasa con las

arañas, habiendo tres géneros de

importancia médica (8, 32). Si bien los

únicos escorpiones que causan

envenenamiento en humanos en Argentina

pertenecen al género Tityus, no tenemos

datos si se producen picaduras o

envenenamientos leves por otros géneros, ya

que la comunicación solo se refiere al

accidente por alacrán (14, 32), lo que puede

llevar a una sobrevaloración de los

accidentes por Tityus. El conocimiento de

los géneros productores de los accidentes es

de suma importancia no solo para las

labores de prevención y asistencia, sino para

la planificación de la producción de los

antivenenos, que en Argentina son

producidos mayoritariamente por el


11/25



Ministerio de Salud de la Nación (2, 4, 8,

16), Por otro lado, y no menos importante,

no hay un sistema de notificación de los

accidentes causados por los otros animales

venenosos, como insectos (lo que sería

necesario y discriminando entre grupos, al

menos entre lepidópteros e himenópteros) o

los animales acuáticos fluviales o marinos.

Por otro lado, la mortalidad por todos estos

animales, se comunica a distintas instancias

administrativas receptoras al nivel central.

Otro punto es mejorar a nivel asistencial el

diagnóstico y/o la remisión de los datos del

animal venenoso agresor.

Sorprendentemente en un 12 % de los óbitos

producidos por animales venenosos no se

realizó el diagnóstico del animal agresor, o

al menos no se comunicó esta al nivel

central. Por otro lado, llama la atención la

comunicación de muertes por centípedos,

con un 4 % respecto al total durante el

período de estudio. Si bien los

envenenamientos por estos animales son

conocidos y pueden llegar a producir

cuadros sistémicos, la muerte no es común

en los accidentes provocados por estos

artrópodos. En la experiencia de los autores,

no es poco común a nivel de la atención

primaria, la confusión entre centípedos y

escorpiones. Tal vez esta sea una de las

razones del elevado número de óbitos

atribuido a centípedos en el período de

estudio.

Entre otros, estos serían puntos sobre los

cuales se debería trabajar para mejorar el

conocimiento sobre los envenenamientos

por animales venenosos - ponzoñosos en

Argentina. Queda claro que al menos la

notificación de accidentes por algunos de los

otros grupos de animales venenosos debe

incluirse a las notificaciones obligatorias,

especialmente los accidentes por

himenópteros. Como se ha observado en

este estudio, los accidentes por este grupo

causaron el mayor número de óbitos en el

período de estudio (0,09 por millón, 23 %

del total), a lo que si se sumase a los

potenciales óbitos causados por otros

himenópteros, como las hormigas. Los

posibles óbitos por estas podrían estar


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incluidas en algunas de las otras categorías

de comunicación de óbitos, como “otros

artrópodos” que representó el 9 % del total u

“otros”, que representó el 12 %; si así fuese,

la diferencia entre los accidentes por

himenópteros respecto a los otros grupos de

animales venenosos considerados

aumentaría.

Las picaduras de himenópteros pueden

provocar la muerte por envenenamientos

masivos (ataques de enjambres), a

complicaciones causadas por los ataques

masivos, o a fenómenos anafilácticos (34).

Este grupo de insectos es el que más se ha

relacionado con reacciones anafilácticas,

vinculadas estas a la presencia de

componentes fuertemente alergénicos en sus

venenos (35, 36, 37, 38, 39, 40).

En Argentina existen cientos de

himenópteros, sin embargo, hasta la fecha

solo algunas especies fueron vinculadas con

accidentes de importancia médica en

humanos (34). Las abejas más relacionadas

con accidentes son Apis mellifera, con

varias subespecies como mellifera, ligustica,

carnica y caucásica, y las abejas

“africanizadas” (progenie de Apis mellifera

mellifera con Apis melliferascutellata) (34).

Las avispas más conocidas a nivel médico

son especies de los géneros Polistes,

Polybia, Brachygastra y Vespula. Todos

estos himenópteros causan ataques masivos

con riesgo potencial de envenenamiento, sin

embargo, la picadura de un solo individuo

de estas especies a humanos alérgicos puede

desatar una reacción anafiláctica (42). Los

venenos de este grupo de insectos poseen

numerosos alérgenos y mundialmente hay

una importante porción de la población que

está sensibilizada a estos componentes (38,

39, 40). Las abejas melíferas del género Apis

serían las mayores responsables de estos

accidentes por su estrecho contacto con el

hombre, sin embargo, se han relacionado

con la ocurrencia de reacciones anafilácticas

a ejemplares de los géneros Halictus y

Dialictus (42). Respecto a los abejorros

(géneros Bombus, Megabombus), los

ataques masivos no serían tan comunes,

pero por su picadura pueden ser también


13/25



responsables de episodios de anafilaxia. Ver

tabla 3.

Las hormigas también pueden causar la

muerte por ataques masivos, anafilaxia o por

las complicaciones causadas por picaduras

múltiples. La más destacadas, si bien no las

únicas, como causantes de accidentes de

interés toxicológico en Argentina serían las

de los géneros Solenopsis, Paraponera y

Eciton (7). Ver tabla 3.

Hasta el momento a nivel nacional, con el

sistema de registros disponible, no podemos

saber la cantidad de accidentes por estos

grupos de insectos y menos aún desglosar

por qué diferentes tipos de mecanismos

patológicos producen las muertes causadas

por los himenópteros.

Con base a estos datos parciales, es evidente

la conveniencia de ampliar la información

requerida en las notificaciones de accidentes

por animales venenosos al nivel central.

Esto podría llevarse a cabo mediante la

adición de los accidentes causados por otros

grupos de animales a las notificaciones

obligatorias, siendo muy importantes los

grupos de los himenópteros y lepidópteros.

En el período de estudio, en Argentina los

himenópteros fueron responsables de la

mayor cantidad de óbitos (23%). Sería

conveniente entonces registrar estos

accidentes y que los registros diferencien el

tipo de accidente (causado por abejas o

avispas o abejorros u hormigas) e indiquen

también si fueron ataques simples o de

enjambres, refiriendo si fueron casos de

envenenamientos o anafilaxia. Esto último

es extremadamente importante para conocer

la epidemiología de los accidentes y poder

tomar medidas sanitarias a fin de prevenirlos

o disminuir su ocurrencia, así como para

mejorar las medidas de atención primaria.

Este conocimiento y las labores de

prevención son fundamentales,

considerando que hasta la fecha no existe un

antiveneno de probada efectividad para

poder ser utilizado en los casos de

envenenamientos masivos por

himenópteros. Por otro lado, la anafilaxia es

un cuadro que se instala en segundos y sin la

debida atención puede llevar al óbito (37).


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También deben considerarse los accidentes

por lepidópteros. Estos mayormente son

casos de erucismo (contacto con orugas), en

especial en primavera al entrar la población

en contacto con las orugas de las mariposas

diurnas o nocturnas. En menor medida

también hay casos de lepidopterismo por el

contacto con lepidópteros adultos con pelos

urticantes, como en el caso de las mariposas

nocturnas del género Hylesia, especialmente

Hylesia nigricans (22, 23). Ninguno de estos

cuadros pone en riesgo la vida del paciente

accidentado, si bien son causa de atención

médica. Sin embargo, desde hace más de

dos décadas se vienen registrando casos de

erucismo hemorrágico por contacto con la

larva de la mariposa nocturna

Lonomiaobliqua. La inoculación de veneno

por estas orugas produce un síndrome

hemorrágico, que en Argentina ha

provocado varios óbitos desde sus primeros

hallazgos en la provincia de

Misiones (22, 24). En este estudio no

podemos identificar las muertes por

Lonomia obliqua y si estas están incluidas

en “otros artrópodos” u “otros”. Esta ingresó

al país por la provincia de Misiones y

estaría avanzando hacia otras regiones a

consecuencia de las modificaciones

climáticas y la deforestación (22, 24), lo que

torna aún más importante la necesidad de la

comunicación de los accidentes causados

por esta.

Finalmente, y no menos importante, la

diferenciación entre los grupos de serpientes

(Bothrops, Crotalus, Micurus y otros), de

arañas (Latrodectus, Loxosceles, Phoneutria

y otras) y escorpiones (Tityus y otros)

aportaría información epidemiológica muy

importante en orden de mejorar los sistemas

para prevención de accidentes y la atención

primaria y para el planeamiento de la

producción y distribución de los diferentes

antivenenos antiofídicos y antiaracnídicos

(Antibotrópicos, Anticrotálico, anti-

Micrurus, anti-Latrodectus, anti-

Loxosceles, anti-Phoneutria y

Antiescorpión), cuyo mayor productor es el

Ministerio de Salud de la Nación (43).

La problemática de los envenenamientos por


15/25



animales venenosos en Argentina no está al

nivel de otras patologías de mayor impacto

sanitario, tanto si consideramos el número

de casos o de óbitos. Sin embargo, todos los

casos de envenenamientos constituyen una

urgencia médica que debe ser tratada de

inmediato y en las cuales los antídotos,

cuando existen, deben ser aplicados lo más

rápido posible para evitar la diseminación

del veneno y neutralizar sus efectos tóxicos.

De no brindarse una atención rápida y

adecuada con los antídotos y herramientas

terapéuticas necesarias, corre riesgo la vida

del paciente. Por otro lado, el retraso en el

tratamiento, aunque se salve la vida del

paciente, puede dejar secuelas crónicas tanto

en lo referente a las lesiones locales como a

nivel sistémico. Por estas razones las

medidas de prevención y la disponibilidad

de antivenenos y su rápida aplicación son

las herramientas fundamentales, que solo

pueden aplicarse eficientemente cuando se

posee el cabal conocimiento de la situación

epidemiológica mediante la vigilancia

continua. De esta manera, reiterando lo ya

antes mencionado, se podrá contar con más

elementos para mejorar las medidas

inherentes a la prevención de accidentes,

ajustar la planificación de la producción de

antivenenos y mejorar las estrategias en los

diferentes ámbitos de la atención primaria.


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TABLA 1. Serpientes venenosas de importancia sanitaria en Argentina

Nombre científico

Nombre vulgar

Ubicación geográfica aproximada

Tipo de

envenenamiento

Género

Especie

Bothrops

alternatus yarará grande, crucera, víbora de la cruz, urutú,

viriogaká-curussú.

Desde el norte de la Patagonia y región central al norte del país, en todas las provincias. Es la serpiente más

frecuentemente hallada en la cercanía de los centros urbanos mayores.

Hemohistotóxico

diporus (*) yarará chica, yarará overa, cabeza candado,

yarará-í, yara, yararaca pintada.

Desde el norte de la Patagonia y región central al norte del país, en todas las provincias con excepción de la

provincia de Buenos Aires y sur de Entre Ríos.

neuwiedii (*) ídem. Extremo noreste del país, mayormente en la provincia de Misiones.

matogrossensis (*) ídem. Extremo noroeste del país, principalmente en las provincias de Jujuy y Salta.

ammodytoides yarará ñata, yarará patagónica. Región Central y Cuyo, sur de la provincia de Buenos Aires y toda la Patagonia.

jararacussu yararacusú, tapete dourado, surucucú-apeté. Provincia de Misiones, en el extremo noreste del país.

jararaca yararaca, perezosa. Provincia de Misiones, en el extremo noreste del país. Su hallazgo es poco frecuente.

cotiara cotiara, yarará de panza negra. Provincia de Misiones, en el extremo noreste del país. De hallazgo muy poco frecuente.

moojeni caisaca, lanzadera. Provincia de Misiones, en el extremo noreste del país. De hallazgo poco frecuente.

johnatani yarará de altura. Extremo noroeste del país, principalmente en las provincias de Jujuy y Salta. De hallazgo muy poco frecuente.

Crotalus durissus terrificus víbora de cascabel, mboí-chiní. Centro, oeste y norte del país. Es una serpiente de hallazgo frecuente que se adapta a regiones muy diversas. Neurotóxico y

miotóxico

Micrurus

pyrrhocryptus serpiente de coral, mboi-chiní-guazú.

Las que más suelen encontrarse son M. pyrrhocryptus (la de mayor hallazgo) y M. altirostris, seguidas de M.

balyiocoriphus y mucho menos M. corallinus. Las otras son de hallazgo extremadamente poco frecuente. Con la

exepción de M. pyrrhocryptus que puede hallarse desde el norte de la Patagonia, en el oeste y provincias

centrales del país, el resto de las especies mencionadas y descritas en Argentina se hallan principalmente en las

provincias del Norte y Noreste del país. M. altirostris solo se encuentra en la provincia de Misiones y M.

corallinus en la provincia de Misiones y norte de la provincia de Corrientes.

Neurotóxico

altirostris serpiente de coral.

balyocoriphus ídem.

corallinus serpiente de coral, coral de un anillo.

frontalis serpiente de coral.

lemniscatus serpiente de coral.

silviae serpiente de coral.

tricolor serpiente de coral.

Tabla 1. Grupos de serpientes venenosas de importancia sanitaria de la Argentina. Se indica el nombre científico, nombre común, la distribución aproximada y el tipo de envenenamiento que pueden

llegar a producir. (*) Se las menciona como complejo Bothrops neuwiedii y comúnmente a todas se las llama "yarará chica".


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Tabla 2. Animales acuáticos venenosos de imortancia sanitaria en Argentina (*)

Grupo

zoológico Nombres vulgares

Nombres científicos de las

familias y grupos Comentarios

Vertebrados

Peces gato o bagres

(marinos y fluviales)

Familia Siluridae (varios géneros y

especies). Son los más comunes, sobre todo en pescadores.

Rayas de río Orden Rajiformes, Género

Potamotrygon. Comunes en pescadores fluviales.

Peces sapo (mar y

estuarios)

Familia Batrachoididae, Géneros

Thalassophryne, Thriatalassothia,

Porichtys.

No se conocen envenenamientos por estos en Argentina si bien

en Brasil se han comunicado accidentes de gravedad e incluso

se han desarrollado antivenenos experimentales.

Rayas de mar Orden Rajiformes, Géneros

Dasyatis, Gymnura, Myliobatis.

Los accidentes no son muy comunes y en general el

componente más importante es el traumático.

Invertebrados

Medusas, aguas vivas

Phylum Cnidaria, Subphylum

Medusozoa, Géneros Olindias,

Liriope, Chrysaora, otras.

Son importantes en determinadas épocas del año, en especial

en determinadas playas del norte de la costa Atántica en la

provincia de Buenos Aires.

Carabelas o portuguesas

o aguas vivas Physalia (más raras de ver).

No son comunes los accidentes, si bien llegan a verse

ocasionalmente en las playas.

Erizos, estrellas de mar Phylum Echinodermata. Tanto los erizos como las estrellas de mar y las anémonas se

observan en la plataforma continental, si bien los accidentes

por éstas no son comunes en condiciones naturales. Anémonas Phylum Cnidaria, Clase Anthozoa,

varias especies.

Tabla 2. Animales acuáticos de importancia médico toxicológica. Se mencionan algunos de los animales

acuáticos de importancia sanitaria que causan envenenamientos o se han comunicado en el mar de la plataforma continental y en los sistemas fluviales argentinos. (*) Solo se mencionan los animales de la fauna autóctona causante de

accidentes por inoculación de veneno. No se consideran los exóticos que pueden causar envenenamientos en acuarios

de coleccionistas (moluscos del género Conus, peces piedra, peces león o peces escorpión, corales y otras anémonas, etc.). Tampoco se consideran acá animales de imortancia toxicológica como los moluscos filtradores.


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24


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Vega R. et al. (2017) Frecuencia

de infecciones por

Mycobacterium tuberculosis en

el Hospital Luis Vernaza.

Revista científica INSPILIP V. (1), Número 1, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Rosa Vega















Artículo original breve

Frecuencia de infecciones por Mycobacterium tuberculosis en el Hospital Luis Vernaza

Frequency of Mycobacterium tuberculosis infections in the Luis Vernaza

Hospital

Vega-Villacís, Rosa1; Rivera-Zavala, Lissette1; Ordoñez-Morales, Cathy1; Landívar-

Moreira, José1; Román-Bermeo Johanna2; Jaramillo-Loaiza, Enrique3; Martínez-

Ormeño Jorge3; Zambrano-Manrique Héctor1

1.Laboratorio de Genética Molecular, Hospital Luis Vernaza. 2. Servicio de Medicina

Interna, Hospital Luis Vernaza. 3. Servicio de Neumología, Hospital Luis Vernaza

Resumen

La tuberculosis (TB) es una enfermedad que representa un gran problema

de salud pública en países en vías de desarrollo, como lo es el Ecuador, en

el que, pese a una incidencia cada vez menor de casos reportados, sigue

presente dentro de los grupos vulnerables de la población, como son los

pacientes inmunodeprimidos, e incluso existen formas de difícil

tratamiento como las multidrogorresistentes (TB-MDR). En este estudio

presentamos la frecuencia de casos diagnosticados positivos a través del

uso del kit Xpert MTB/RIF (GeneXpert®, Cepheid Innovation) y la

frecuencia de casos resistentes a la rifampicina (Rifr). De este estudio,

evidenciamos la aplicabilidad y utilidad del ensayo molecular para la

detección de TB en muestras pulmonares y extrapulmonares,

consiguiendo resultados de positividad del 13 %, y de ellos 7 % Rifr,

resultados que superan los obtenidos con técnicas tradicionales de

laboratorio.

Palabras clave: TB, TB-MDR, Rifr, tuberculosis pulmonar, tuberculosis

extrapulmonar.


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Abstract: The tuberculosis (TB),is a major

Public Health Issue in the Developing

Countries, like Ecuador, in which, in spite of

the low incidence of reported infections, TB

still exist among the vulnerable population

groups, like the immune compromised

patients, and also as the multidrug-resistant TB

(MDR-TB). In this study, we present the

frequency of positive diagnosed cases, using

the Xpert MTB/RIF Assay kit (GeneXpert®,

Cepheid Innovation) and the frequency of

Rifampicin-resistant cases (Rifr). From this

study, we evidenced the applicability and

utility of this assay in the TB detection in

pulmonary and extra-pulmonary samples: 13%

were TB positive and 7 % of them were Rifr.

These results surpass those obtained through

traditional laboratory techniques.

Key word: TB, MDR-TB, respiratory TB, non-

respiratory TB.

Introducción:

La tuberculosis (TB) es una enfermedad

causada por infección con el bacilo

Mycobacterium tuberculosis, que tiene mayor

presencia en países en vías de desarrollo. Se

registra como una de las 10 primeras causas de

mortalidad a nivel mundial; se estima que al

menos una tercera parte de la población está

infectada por M. tuberculosis y un 10 %

desarrollará la enfermedad en forma activa. La

fácil transmisión del bacilo por vía aérea, de

individuo a individuo y la creciente resistencia

al tratamiento con fármacos de primera línea,

convierten a la TB en una enfermedad de

difícil tratamiento (1, 2). Para el tratamiento de

la infección por TB se administran en forma

prolongada múltiples fármacos, de los cuales

los más utilizados son: Isoniazida (INH),

Rifampicina (RIF), Etambutol (EMB) y

Pirazinamida (PZA) (3). La administración

farmacológica inadecuada conduce al

desarrollo de resistencia a antibióticos; esto se


3/10



observó ya en la década de los 90 cuando

aparecieron los primeros casos de resistencia a

INH y RIF y en la actualidad se registran 3.3

% nuevos casos de resistencia al año y 20 %

de casos de TB-MDR (4).

En el Ecuador, el mayor número de casos está

presente en las provincias de Guayas, Los

Ríos, Pichincha, Esmeraldas, Manabí, El Oro,

Santo Domingo y Sucumbíos. En el 2015 se

registró una incidencia mundial de 10.4

millones de nuevos casos de infecciones

confirmadas por TB y se reportaron alrededor

de 5.215 nuevos casos confirmados, de ellos,

el 11 % fue pacientes VIH seropositivos y 7.3

% de ellos presentó resistencia al tratamiento

con rifampicina (TB- Rifr). Para el mismo año,

se atribuyen alrededor de 1.900 muertes a

causa de TB (5, 6). TB es la principal causa de

muerte en pacientes VIH seropositivos debido

a que tienen entre 20 – 30 % más probabilidad

de desarrollar una infección activa, debido a la

deficiente condición inmunitaria. En el

Ecuador, en el 2015 se registraron alrededor de

un 35 % de muertes en este grupo de

pacientes(5).

En el 2010, la Organización Mundial de la

Salud recomendó el uso de la técnica

molecular Xpert MTB/RIF Assay

(GeneXpert®, Cepheid Innovation) y acordó

su uso para la detección de TB pulmonar y

TB-Rifr (6). Ensayos efectuados desde el 2012

han demostrado la validez de esta técnica

molecular en la detección de TB en muestras

extrapulmonares (7, 8). En el 2016, el

Ministerio de Salud del Ecuador, a través de la

Guía Práctica Clínica (GPC) para la

prevención, diagnóstico, tratamiento y control

de la tuberculosis, recomienda el uso de

técnicas moleculares para la detección de TB

pulmonar y extrapulmonar, así como la

identificación de TB-Rifr (9).

La importancia del estudio y seguimiento de la

TB está enmarcada dentro de los Objetivos de


4/10



Desarrollo Sostenible, emitido por la

Organización de las Naciones Unidas (ONU),

en el que se contempla la erradicación de la

epidemia global de TB. En este aspecto, la

Organización Mundial de la Salud dentro de su

Estrategia de Erradicación de la Tuberculosis,

apuesta a una reducción del 90 % de las

muertes causadas por TB y una reducción del

80 % en la incidencia de TB hacia el 2030

(10). En consecuencia, una detección temprana

de TB activa permitirá dirigir una terapia

medicamentosa efectiva para el tratamiento de

la enfermedad, lo que incidirá en la

disminución de casos nuevos y evitará muertes

por esta causa.

Materiales y métodos:

El estudio realizado es de tipo descriptivo,

retrospectivo, de corte transversal. Los datos

analizados se generaron entre junio de 2012 a

marzo de 2017. En este período se procesaron

un total de 1.323 muestras, pulmonares y

extrapulmonares, a través del empleo del kit

Xpert®

MTB/RIF (GeneXpert, Cepheid

Innovation), siguiendo las especificaciones del

fabricante. Las muestras provenían de

pacientes hospitalizados y de pacientes

atendidos en el Servicio de Neumología, para

la detección de infecciones por Mycobacterium

tuberculosis (TB), que en primera instancia

fueron valorados a través de la baciloscopía

con tinción de Ziehl-Neelsen.

Del procesamiento de las muestras: Para

muestras líquidas, pulmonares y

extrapulmonares, se mezclaron 2 ml de

solución mucolítica, provista dentro del kit

(hidróxido de sodio e isopropanol), más un

mililitro de muestra. Para muestras sólidas

(tejido óseo, tejido intestinal, tejido linfático),

las muestras se disgregaron previamente por

acción mecánica (disección con bisturí), de

aproximadamente dos a tres centímetros

cúbicos de muestra, y luego se agregó dos

mililitros de solución mucolítica, hasta la

licuefacción de la misma. Todas las muestras


5/10



más la solución mucolítica fueron mezcladas

mediante vórtex, durante 10 segundos, y se

dejaron en incubación durante 10 minutos.

Luego se mezcló por vórtex durante 10

segundos más y se dejaron incubar durante

cinco minutos más.

- Análisis de datos: los datos recopilados se

procesaron en hojas electrónicas del

programa Microsoft Excel®

2010 (Licencia

Microsoft) para determinar medidas de

frecuencia, elaboración de cuadros y gráficos.

Resultados:

Del total de muestras analizadas, el 97 %

corresponde a muestras pulmonares (esputo,

aspirado bronquial, lavado bronquioalveolar

[BAL], secreción bronquial y tejido pulmonar)

y 3 % a muestras extrapulmonares (líquido

pleural, líquido ascítico, líquido

cefalorraquídeo, líquido pericárdico, médula

espinal, empiema pleural, orina, tejido

intestinal, tejido de colon, tejido cerebral,

tejido óseo y ganglio periférico) (Figura 1).

Figura 1. Descripción del tipo de muestras

receptadas y analizadas con el kit Xpert®

MTB/RIF


6/10



Se identificaron 167 muestras positivas para infecciones por TB (13 %), 150 (90%) muestras

pulmonares y 17 (10 %) extrapulmonares (Tabla 1). De estas, 12 presentaron resistencia a

rifampicina (7 %): 10 muestras pulmonares y 2 muestras extrapulmonares (Figura 2).

Tabla 1. Total de casos analizados para infección por TB

POSITIVOS (n = 167) NEGATIVOS

Aspirado bronquial 59 201

Pulmonares (90 %) Esputo 83 626

BAL 5 42

Tejido pulmonar 3 4

Líquido pleural 4 106

Empiema pleural 1 0

LCR 4 131

Orina 1 14

Extrapulmonares

(

10

Tejido de colon 1 0

Tejido intestinal 1 0

Tejido linfático 3 3

Tejido óseo 2 2

Figura 2. a) Total de muestras positivas para infección por TB; b) Total de muestras

con resistencia a rifampicina, por año.

TB pulmonar (90 %) TB extrapulmonar (10%) TB extrapulmonar (10%)

Casos 6

Tejido pulmonar

Esputo 83

Aspirado bronquial 59

Tejido óseo

Tejido linfático

Tejido intestinal

Tejido de colon

Orina

LCR

Empiema pleural

Líquido pleural


7/10



b) Infecciones por TB con resistencia a rifampicina

Discusión y conclusiones:

El empleo de técnicas moleculares para el

diagnóstico temprano de TB resulta un

método efectivo, tanto en tiempo y dinero,

debido a su alta sensibilidad y

especificidad porque permite no solo la

identificación del patógeno, sino también

el análisis de resistencia al tratamiento con

fármacos de primera línea, como la

rifampicina.

Esta importancia se manifiesta cuando el

diagnóstico es dirigido hacia muestras no

pulmonares (11). En un estudio realizado

en Colombia, en el que se analizaron 376

muestras extrapulmonares, se registró un

mayor porcentaje de positividad cuando

las muestras fueron analizadas con el kit

Xpert MTB/RIF, contrastado con los

resultados obtenidos por cultivo y por

baciloscopía (12).

Estudios similares, en los que se analizan

infecciones por M. tuberculosis tanto en

muestras respiratorias y no respiratorias,

evidencian una mayor sensibilidad de la

técnica comparada con las técnicas

tradicionales de cultivo y Ziehl-Neelsen,

con una sensibilidad del 93 % y una


8/10



especificidad del 95 % (13). Por otra

parte, es importante destacar la validez de

la prueba en la determinación de

resistencia a rifampicina, en cuestión de

oras, de forma que permita una

administración farmacológica efectiva

para el paciente.

oras, de forma que permita una

administración farmacológica efectiva para

el paciente.


9/10



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1/18




Oliver Elluz B. et al. (2017)

Glucosa plasmática como factor

de riesgo para síndrome

coronario agudo



Ecuador.

Correspondencia

Eduardo Reyna Mail: [email protected]














Artículo original

Glucosa plasmática como factor de riesgo para

síndrome coronario agudo

Plasma glucose concentrations as risk factor for acute

coronary syndrome.

Elluz Oliver-Barreto 1, Eduardo Reyna-Villasmil

2, Jorly Mejía-Montilla

3, Nadia

Reyna- Villasmil 3, Hedy Luz-Araujo

1, Mery Guerra Velásquez

2, Andreina

Fernández-Ramírez 3.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo.

Estado Zulia.

VENEZUELA.

1.Departamento de Investigación y Desarrollo. Hospital Central Dr. Urquinaona.

Maracaibo.

2. Estado Zulia. VENEZUELA.

3.Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. VENEZUELA.

Resumen

El objetivo de la investigación fue identificar las concentraciones de glucosa

plasmática como factor de riesgo en pacientes que presentan síndrome coronario

agudo. Se realizó una investigación de tipo explicativa, prospectiva y transversal

con una muestra no probabilística intencional de 60 pacientes (grupo A) con

diagnóstico de síndrome coronario agudo y 60 pacientes (grupo B) con otras

patologías que acudieron al Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo,

Venezuela. Se evaluaron las concentraciones de glucosa, factores de riesgo y

riesgo relativo. La edad promedio del grupo A fue de 69,5 +/ 12,4 años

comparado con 65,1 +/ 10,1 años de los pacientes del grupo B (p = ns). Se

encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto a la frecuencia de

antecedentes de hipertensión, antecedentes de diabetes y la presencia de

hiperglucemia al momento del ingreso (p < 0,05).


2/18



Las concentraciones de glucosa

plasmática fueron significativamente

más altas en los pacientes con

diagnóstico de síndrome coronario

agudo que en los controles (p < 0,05).

Al considerar el riesgo relativo de cada

uno de los factores de riesgo

examinados para el síndrome coronario

agudo, se encontró que el antecedente

de hipertensión (RR 13,571; IC 95%,

3,812 - 48,310), el antecedente de

diabetes (RR 9,901; IC 95%, 3,870 -

25,331) y la presencia de

hiperglucemia (RR 7,429; IC 95%,

3,253 - 16,994) fueron los considerados

significativos para el síndrome. Se

concluye que las concentraciones de

glucosa plasmática son un factor de

riesgo en pacientes que presentan

síndrome coronario agudo.

Palabras Claves: Glucosa; Síndrome

coronario agudo; Factor de riesgo.

Abstract

The objective of research was to identify

plasma glucose concentrations as a risk

factor in patients with acute coronary

syndrome. An explicative, prospective

and transversal type research was done

with an intentional non probabilistic

sample of 60 patients (group A) with

diagnosis of acute coronary syndrome

and 60 patients (group B) with other

pathologies who assisted at Hospital

Central Dr. Urquinaona, Maracaibo,

Venezuela. Glucose concentrations, risk

factors and relative risk were evaluated.

Mean age of patients in group A was

69.5 +/- 12.4 years old compared with

65.1 +/- 10.1 years old of patients in

group B (p = ns). There were found

significant differences between both

groups in frequency of hypertension

history, diabetes history and presence of

hyperglycemia at the moment of

admission (p < 0.05). Plasma glucose


3/18



concentrations were higher in patients

with diagnosis of acute coronary

syndrome than in controls (p < 0.05).

When consider relative risk of each risk

factor studied in acute coronary

syndrome, there was found that

hypertension history (RR 13.571; CI

95% 3.812 - 48.310), diabetes history

(RR 9.901; CI 95% 3.870 - 25.331)

and

presence of hyperglycemia at the

moment of admission (RR 7.429; IC

95% 3.253 - 16.994) were considered

significant for the syndrome. It is

concluded that plasma glucose

concentrations are a risk factor in

patients who presented acute coronary

syndrome.

Keywords: Glucose; Acute coronary

syndrome; Risk factor.

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es

la principal causa de muerte en

pacientes diabéticos y los pacientes con

infarto del miocardio previamente

diagnosticado con diabetes tienen un

peor pronóstico que los pacientes no

diabéticos (1,2). Aunque algunos

autores han encontrado una correlación

entre las concentraciones de glucosa

plasmática al momento del ingreso y la

severidad del infarto al miocardio (3),

no existe consenso si los pacientes con

hiperglucemia al momento del ingreso

y durante la hospitalización, sin

importar si existe el diagnóstico previo

de diabetes, tienen peor pronóstico que

aquellos pacientes con concentraciones

normales de glucosa (4).

El aumento de las concentraciones

plasmáticas de glucosa puede

observarse al momento del ingreso del

paciente a la emergencia,

independientemente de los

antecedentes de diabetes y está


4/18



asociado con un incremento de la

mortalidad (5), la cual puede ser

explicada por infartos de mayor

extensión y una mayor tasa de

insuficiencia cardiaca y shock

cardiogénico en este grupo de pacientes

(6,7). Las altas concentraciones de

glucosa pueden ser el resultado de la

elevación de las hormonas relacionadas

con el estrés, pero también pueden ser

un indicador de una falla incipiente de

las células beta del páncreas que es

descubierta bajo condiciones de estrés

(8).

En algunos pacientes, la elevación de

las concentraciones de glucosa puede

ser simplemente un marcador de una

enfermedad no detectada, diabetes no

insulinodependiente o intolerancia a la

glucosa (9), lo cual lleva a un

incremento en la lipólisis y a un exceso

de ácidos grasos libres circulantes,

daño miocárdico, y por lo tanto, a una

enfermedad coronaria severa (10,11).

La relativa falta de guías con relación a

la estratificación del riesgo y al manejo

de pacientes con infarto del miocardio

y elevación de la glucosa plasmática

puede reflejar el hecho que muchos de

los aspectos de la relación entre las

concentraciones de glucosa y la

mortalidad por SCA aún no ha sido

adecuadamente definida. Primero,

debido al limitado tamaño de las

muestras, varios estudios no han

podido evaluar la naturaleza de la

asociación entre la glucosa y la

mortalidad a través de un espectro de

valores de glicemia (12). Segundo,

aunque la glucosa está generalmente

elevada en los pacientes con infarto del

miocardio, con y sin antecedentes de

diabetes (13), no está claro si la

hiperglucemia provee un pronóstico

diferente basado en los antecedentes

del paciente. Finalmente, a pesar del


5/18



hecho que la población de la tercera

edad representa una mayoría creciente

de pacientes con SCA y tienen una alta

prevalencia de diabetes no reconocida

y establecida (14), existen pocas

referencias disponibles con relación al

riesgo asociado con la hiperglucemia

en este grupo de pacientes.

Poco se conoce sobre el efecto del

aumento de las concentraciones

plasmáticas de glucosa al momento del

ingreso en pacientes con SCA, debido a

que pocos estudios han analizado este

marcador en poblaciones de pacientes

con angina inestable e infarto del

miocardio, y aquellos que lo han hecho

el periodo de seguimiento es limitado.

El objetivo de la investigación fue

identificar las concentraciones de

glucosa plasmática como factor de



Materiales y métodos

Entre septiembre 2009 y enero 2016, se

incluyeron en el estudio explicativo,

prospectivo, transversal de casos y

controles en pacientes que asistieron a

la emergencia del Hospital Central Dr.

Urquinaona, Maracaibo, Venezuela,

con diagnóstico de SCA. El Comité de

Ética del hospital aprobó el estudio, y

se obtuvo consentimiento por escrito de

todos los pacientes.

Se seleccionaron pacientes con

diagnóstico de SCA (grupo A) y

pacientes con otras patologías (grupo

B), que acudieron a la emergencia y

fueron hospitalizados en el servicio de

Medicina Interna Hospital Central Dr.

Urquinaona. Se incluyeron pacientes

entre 40 y 95 años, con diagnóstico de

SCA y en los que se obtuvieron

determinaciones de la concentración

plasmáticas de glucosa. Se excluyeron

los pacientes alcohólicos, con

diagnóstico de gota, enfermedad


6/18



hepática crónica y / o enfermedad renal

preexistente, que para el momento del

examen consumieran medicamentos

que pudieran alterar el metabolismo del

glucosa.

El síndrome agudo coronario se

consideró como alguna de las

siguientes patologías: infarto del

miocardio agudo o reciente, cambios

isquémicos en el segmento ST y

depresión del segmento ST con o sin

inversión de la onda T, cambios en las

concentraciones de los marcadores

bioquímicos de necrosis (troponina T e

I, mioglobina e creatina quinasa-MB),

ecocardiograma y/o coronariografía en

los pacientes con manifestaciones más

severas. Posterior al diagnóstico clínico

y paraclínico del SCA (grupo A) y

antes de realizar todos los

procedimientos de emergencia se

obtuvo una muestra de 6 ml de sangre

venosa de la región antecubital de los

pacientes luego de 6 horas de ayuno. A

todos los pacientes se les pesó y midió

la presión arterial después de 10

minutos en posición supina usando un

tensiómetro digital. De igual manera se

escogieron pacientes que acudieron a la

emergencia con patologías diferentes al

SCA, pero con edades similares los

cuales fueron considerados como

controles (grupo B).

Todas las muestras se colocaron en

tubos con EDTA y se almacenaron a -

20ºC para ser enviadas al laboratorio

clínico del hospital. La glucosa sérica

se cuantificó por el método de la

glucosa-oxidasa (Pointe Scientific Inc.,

EE. UU.). Los coeficientes de variación

intra e interensayo fueron 1,4 y 1,9 %.

La elevación de las concentraciones de

glicemia plasmática se definió como

concentraciones séricas mayores de

120 mg/dl. El colesterol total y los

triglicéridos se midieron usando


7/18



métodos enzimáticos automáticos

(COBASs Integra Colesterol y

COBASs Integra tryglicerides) en un

analizador Roche/Hitachi 74. La HDL-

C se determinó después de

precipitación selectiva usando

manganeso heparina y posterior

determinación enzimática de colesterol.

Las lipoproteínas de baja densidad se

calcularon usando la fórmula de

Friedwald [LDL-C = (colesterol total-

HDL-C) - (triglicéridos/5)].

Los datos se presentan como media +/-

desviación estándar. Todos los análisis

se realizaron como análisis completos

usando estadística descriptiva y

analítica. Para establecer el riesgo

relativo se realizó una regresión

logística múltiple incluyendo los

factores de riesgo y las

concentraciones de glucosa plasmática.

Se consideró p < 0,05 como

estadísticamente significativo.

Resultados

Se seleccionaron 120 pacientes los

cuales fueron divididos de la siguiente

manera: 60 pacientes con diagnóstico

de SCA (grupo A) y 60 pacientes con

diagnósticos diferentes y edades

similares que fueron seleccionados por

tener edades similares a los casos

(grupo B). Las características generales

de ambos grupos se observa en la tabla

1.

La edad promedio de los pacientes del

grupo A fue de 69,5 +/- 12,4 años

comparado con 65,1 +/- 10,1 años de

los pacientes del grupo B (p = 0,1023).

Tampoco se encontraron diferencias en

la distribución por sexo entre los

grupos (p = ns). Se encontraron

diferencias entre los dos grupos con

respecto a la frecuencia de

antecedentes de hipertensión (57


8/18



sujetos en el grupo A y 25 sujetos en el

grupo B; p < 0,0001), antecedentes de

diabetes (34 sujetos en el grupo A y 7

sujetos en el grupo B; p < 0,0001) y la

presencia de hiperglucemia al momento

del ingreso (48 sujetos en el grupo A y

21 sujetos en el grupo B; p < 0,0001).

Las concentraciones de glucosa

plasmática fueron significativamente

más altas en los pacientes con

diagnóstico de SCA (108,7 +/- 31,2

mg/dl) que en los controles (89,5 +/-

15,4 mg/dl; p < 0,0001).

En la tabla 2 se muestran las

características de los pacientes con y

sin hiperglucemia. De los 120

pacientes estudiados, 69 ingresaron con

hiperglucemia y 51 sin hiperglucemia.

No se encontraron diferencias

estadísticas con respecto a la

distribución por sexo (p = 0,8088). Con

respecto a los antecedentes, solo se

encontraron diferencias

estadísticamente significativas con el

antecedente de hipertensión (65 sujetos

en el grupo de hiperglucemia

comparado con 27 sujetos en el grupo

sin hiperglucemia; p < 0,0001). Se

encontró que los pacientes con

hiperglucemia presentaron valores

promedio más elevados de glicemia,

colesterol, triglicéridos y lipoproteínas

de baja densidad comparado con los

pacientes que no presentaron

hiperglucemia (p < 0,0001). Por el

contrario, los pacientes con

hiperglucemia presentaron valores

significativamente más bajos de

lipoproteínas de alta densidad (35,5 +/-

4,5 mg/dl comparado con 40,2 +/- 5,3

mg/dl; p < 0,0001).

Al considerar el riesgo relativo de cada

uno de los factores de riesgo

examinados para el SCA, se encontró


9/18



que antecedente de hipertensión (riesgo

relativo 13,571; intervalo de confianza

del 95 % 3,812 - 48,310), antecedente

de diabetes (riesgo relativo 9,901;

intervalo de confianza del 95 % 3,870 -

25,331) y la presencia de

hiperglucemia (riesgo relativo 7,429;

intervalo de confianza del 95 % 3,253 -

16,994) fueron los considerados

significativos para el SCA. El ajuste

del riesgo relativo de la hiperglucemia

ajustado a los antecedentes de

hipertensión y diabetes no modificó los

resultados.

Discusión

La elevación de las concentraciones

plasmáticas de glucosa

(independientemente del estado

diabético) es un predictor de

enfermedad cardiovascular y su

progresión. En un metaanálisis de

varios estudios que incluyeron más de

95.000 pacientes, la hiperglucemia, por

debajo de los parámetros aceptados

para el diagnóstico de diabetes

mellitus, se asoció con un incremento

en el riesgo de enfermedades

cardiovasculares (4).

La elevación de las concentraciones de

glucosa plasmática también es un

hallazgo común en las pacientes con

SCA y ha demostrado ser un predictor

independiente de muerte temprana por

causas cardiovasculares (2). Los

resultados de la presente investigación

demuestran que el riesgo de la

aparición de SCA encontrada en este

estudio es superior a lo reportado en

revisiones previas (15).

Varios mecanismos pueden explicar el

papel del aumento de la glicemia

plasmática en esta patología. Las

concentraciones plasmáticas de


10/18



noradrenalina y cortisol se incrementan

en la fase aguda del síndrome coronario

y desencadenan una reacción de estrés

no específica que lleva a la alteración

de la respuesta de la insulina

plasmática, produciéndose la aparición

de concentraciones elevadas de glucosa

(12). Independientemente de la causa

de la hiperglucemia, existe evidencia

de los efectos tóxicos de las altas

concentraciones de glucosa plasmática

sobre la función celular. Se ha

observado que la elevación aguda de

las concentraciones de glucosa

plasmática induce estrés oxidativo,

probablemente por la generación de

radicales libres (16). Esto puede ocurrir

por autooxidación de la glucosa, ligera

glicosilación o activación intracelular

de la vía de los polioles. Los radicales

libres activan algunos de los

mecanismos asociados a la

hiperglucemia tales como

vasoconstricción a través de la

disminución del óxido nítrico,

activación de la coagulación e

incremento de la expresión de las

moléculas de adhesión (8).

El incremento en las concentraciones

de glucosa puede incrementar la

actividad de proteincinasa C, por

ejemplo, aumento de la secreción de

endotelina, fibronectina y colágeno IV

y también por el incremento en la

expresión de las moléculas de adhesión

sobre el endotelio vascular involucrado

en la migración de los macrófagos

(17,18). Este es un efecto inmediato de

la elevación de las concentraciones de

glucosa plasmática, aunque existe

evidencia que sugiere que los efectos

de la hiperglucemia pueden persistir

por un tiempo luego de las

concentraciones de glucosa sanguínea

regresan a la normalidad.


11/18



También se ha demostrado que la

elevación de la glicemia tiene efectos

negativos sobre la vasodilatación

dependiente del endotelio (19),

agravando la isquemia miocárdica y el

tratamiento con insulina atenúa estos

efectos. Más aún, la actividad

fibrinolítica basal está disminuida en

los diabéticos y el exceso de insulina

presente en los diabéticos no

insulinorresistentes incrementa la

actividad del inhibidor 1 del activador

de plasminógeno, acentuando la

disminución de la actividad

fibrinolítica (20). Por lo tanto, una

acentuación de la isquemia e

incremento de la trombogenicidad

contribuye a la mayor severidad del

SCA en pacientes con hiperglucemia.

Timmer y colaboradores (21)

suministraron evidencia que la

elevación de las concentraciones de

glucosa al momento del ingreso fue un

factor de riesgo independiente para el

uso de trombolisis en el infarto del

miocardio.

Es también importante hacer notar que

los pacientes con elevación aguda de

las concentraciones de glucosa sufren

más frecuentemente insuficiencia

cardiaca en el periodo posterior al

episodio inicial del SCA, reflejando

una mayor alteración en el músculo

cardiaco, una menor fracción de

eyección, incremento en la liberación

de los marcadores de necrosis

miocárdica y una enfermedad coronaria

más severa (22). Estos hallazgos

sugieren que las altas concentraciones

de glucosa al momento de la admisión

de los pacientes con SCA podría ser un

marcador de infartos del miocardio más

grandes y, por lo tanto, también

reflejaría la presencia de estrés


12/18



oxidativo más severo y un pronóstico

peor.

Se debe considerar que un valor de

glicemia superior a 200 mg/dl en

pacientes sin antecedentes de diabetes

no indica en forma inequívoca el

diagnóstico de diabetes mellitus. Para

realizar el diagnóstico se necesita la

evidencia de una elevación de los

valores basales de glicemia típica de la

diabetes lejana a la fase aguda del

SCA. Knudsen y colaboradores (23)

reportaron que la diabetes se desarrolla

en 50 % de los pacientes sin diabetes

previa y con mediciones de glicemia

superior a 200 mg/dl al momento del

episodio isquémico cardiaco luego del

seguimiento a largo plazo.

Es conocido que en la población

general más del 50 % de los sujetos con

diabetes no insulinodependiente no han

sido diagnosticados (24). Debido a que

es conocido que este tipo de diabetes al

igual que los factores de riesgo

cardiovasculares son asintomáticos, la

enfermedad permanece sin ser

detectada por años y su duración no

puede ser fácilmente determinada. En

vista de lo anterior, los pacientes

pueden experimentar eventos

cardiovasculares antes del diagnóstico

de diabetes. Esto está en conjunción

con la ausencia de una fuerte

asociación entre la duración de la

diabetes y la enfermedad

macrovascular, en contraste con la

relación observada entre la duración de

la diabetes y las complicaciones

microvasculares (25).

Los modelos de puntaje de riesgo para

SCA para identificar los pacientes con

alto riesgo de mortalidad y de otros

eventos isquémicos mayores han


13/18



incluido el antecedente de diabetes

como una variable categórica (26). La

detección de riesgo al aplicar un

método de pesquisa en todos los

pacientes con diagnóstico de SCA al

momento del ingreso es indispensable

para asegurar un tratamiento rápido y

apropiado y, en consecuencia,

disminuir las complicaciones. Los

resultados de la presente investigación

demuestran que la hiperglucemia

representa un riesgo relativo importante

en los pacientes al momento del

ingreso a la emergencia. Las

mediciones de glicemia pueden ser

utilizadas como un elemento de

pesquisa temprana para detectar a los

pacientes de alto riesgo. Las

concentraciones de glucosa sanguínea

están disponibles en forma rápida, en el

momento en que otros factores en los

modelos de predicción de riesgo como

la elevación de los marcadores séricos

de necrosis miocárdica pueden estar

normales (26,27). La utilidad clínica de

este hallazgo debe ser complementada

con la implementación de otras

medidas durante la fase aguda de la

patología.

Conclusión

Se concluye que las concentraciones de

glucosa plasmática son un factor de




14/18



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17/18



TABLA 1.

Características generales de los grupos de

estudio

GRUPO GRUPO p

A B

Casos Controles

(n = 60) (n = 60)

Edad, años 69,5 +/- 66,1 +/- 0,1023

12,4 10,1

Sexo, n (%)

Femenino 14 (23,3) 7 (11,7) 0,1483

Masculino 46 (76,7) 53 (88,3)

Antecedentes de hipertensión, n (%) 57 (95,0) 35 (58,3) < 0,0001

Antecedentes de dislipidemia, n (%) 25 (41,7) 19 (31,7) 0,3436

Antecedentes de diabetes, n (%) 34 (56,7) 7 (11,7) < 0,0001

Antecedentes de hábito tabáquico, n (%) 24 (40,0) 18 (30,0) 0,3387

Obesidad, n (%) 20 (33,3) 11 (18,3) 0,0943

Hiperglucemia, n (%) 48 (80,0) 21 (35,0) < 0,0001

Glucosa plasmática, mg/dl 112,7 +/- 89,5 +/- < 0,0001

31,2 15,4

(OR)

TABLA 2.


18/18



Características clínicas y de laboratorio de los pacientes con y sin hiperglucemia

Pacientes con Pacientes sin p

hiperglucemia

(n = 69)

hiperglucemia

(n = 51)

Sexo, n (%)

Femenino 13 (18,8) 8 (15,7) 0,8088

Masculino 56 (81,2) 43 (84,3)

Antecedentes de

hipertensión, n (%)

65 (94,2) 27 (52,9) <0,0001

Antecedentes de

dislipidemia, n (%)

25 (36,2) 19 (37,3) 0,0933

Antecedentes de diabetes,

n (%)

29 (42,0) 12 (23,6) 0,2282

Antecedentes de hábito

tabáquico, n (%)

19 (27,5) 23 (45,1) 0,0545

Obesidad, n (%) 18 (26,1) 13 (25,4) 1,0000

Glicemia, mg/dL 178,4 +/- 23,1 89,3 +/- 10,2 < 0,0001

Colesterol, mg/dL 245,6 +/- 21.3 185,4 +/- 13,2 <

0,000

1

Triglicéridos, mg/dL 346,3 +/- 45,2 146,5 +/- 45,7 <

0,000

1

LDL, mg/dL 175,6 +/- 23,4 132,6 +/- 27,9 <

0,000

1

HDL, mg/dL 35,5 +/- 4,5 40,2 +/- 5,3 <0,0001


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Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec

Junio de 2017

Acceso abierto

Citación

Quesada L. (2017) Modelo de los

clientes que compran productos

farmacéuticos. Revista

científica INSPILIP V. (1),

Número 1, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Luis Quesada

Mail:

[email protected]


Publicado: 7/6/2017












Artículo original

Modelo de los clientes que compran productos farmacéuticos

Model of customers buying pharmaceuticals

Luis Quesada1

1.Universidad Estatal a Distancia (UNED) Costa Rica

Resumen

Entre el año 2010 y 2012 se realizó una investigación doctoral en la cual el

autor combinó su experiencia académica en el análisis del comportamiento

en la conducta de los consumidores, con su experiencia como consultor e

investigador privado de la industria farmacéutica. Demostró que hasta ese

momento no existía un modelo o perfil que permitiera conocer al

comprador de medicamentos en las farmacias.

El autor logró obtener el modelo o perfil analizando las conductas de los

compradores de medicamentos que visitan las farmacias, razón por la cual la

investigación doctoral se ha considerado pionera a nivel mundial, dado que no

existían en ese momento antecedentes en esa específica área del conocimiento,

ni del lado de la administración, ni del lado farmacéutico, con lo cual la tesis

se ha convertido en el complemento que le faltaba al Marketing

farmacéutico, que a la fecha sigue enfocado a la visita diaria de los

representantes a hospitales, clínicas, regentes y consultorios particulares.

La investigación determinó que la automedicación es un concepto usado por

las personas de forma indulgente.

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Junio de 2017

El trabajo destaca cómo con la teoría de las

expectativas racionales no solo se confirma

su aspecto teórico y su ausencia en los

compradores de medicinas, lo cual el autor

resume en la máxima si racionaliza la

compra en términos económicos, no lo hace

en términos de salud. la misma teoría puede

vincular siete patologías médicas con la

automedicación.

Palabras clave: perfil, comprador,

medicamentos, farmacias.

Abstrac

Between 2010 and 2012 a doctoral research

was carried out in which the author

combined his academic experience in the

analysis of behavior in consumer behavior,

with his experience as a consultant and

private investigator of the pharmaceutical

industry. He showed that until that moment

there was no model or profile that allowed

knowing the buyer of medicines in

pharmacies.

The author managed to obtain the model or

profile by analyzing the behavior of drug

buyers who visit pharmacies, which is why

doctoral research has been considered a

pioneer worldwide, given that there were no

antecedents in that specific area of

knowledge at that time. , neither on the side

of the administration, nor on the

pharmaceutical side, whereupon the thesis

has become the complement that

Pharmaceutical Marketing lacked, which to

date remains focused on the daily visit of

representatives to hospitals, clinics, regents

and private offices.

The investigation determined that self-

medication is a concept used by people in an

indulgent way.

The work highlights how the theory of

rational expectations not only confirms its

theoretical aspect and its absence in the

buyers of medicines, which the author

summarizes in the maximum if it

rationalizes the purchase in economic terms,

it does not do it in terms of health . The

same theory can link seven medical

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Junio de 2017

pathologies with self-medication.

Key words: profile, buyer, medicines,

pharmacies.

A. Introducción

El presente artículo es el resumen de

una tesis doctoral (2010 – 2012), en la

cual se demuestra que no existía un

modelo o perfil que permitiera

conocer la conducta o

comportamiento del comprador de

medicamentos en las farmacias.

En el análisis se expone que todos los

lineamientos del Marketing

farmacéutico están enfocados con la

técnica “push”, etyhn la dirección

fabricante → punto de venta, y

fabricante → médico, mediante la

visita diaria de los representantes a

hospitales, clínicas, regentes y

consultorios particulares, excluyendo

la técnica en la dirección consumidor

→ fabricante, conocido como “pull”.

A la ausencia del modelo o perfil, se

hace énfasis en la conducta de los

compradores de medicamentos,

respecto a la automedicación, por la

forma indulgente de hablar del tema,

limitando el hecho a consumir un

producto desconocido, ignorando los

múltiples tipos de automedicación y

los peligros de sus efectos colaterales.

B. Nota técnica

La tesis doctoral plantea un nuevo

método o técnica de investigación para

conocer la conducta de los

compradores de medicinas, que podrá

ser utilizado por otros investigadores,

empresas farmacéuticas e instituciones

públicas del área de la Salud.

Los datos fueron obtenidos mediante

entrevistas y encuestas a los clientes,

al personal, a los regentes, y mediante

la observación. La recolección de

datos se realizó tanto dentro de las

farmacias como en su área de

influencia inmediata.

Tesis doctoral Dr. Luis Guillermo Quesada

Sibaja, UNED, Costa Rica, 2013

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Junio de 2017

La población analizada está constituida

por personas que compraron

medicamentos en las farmacias

estudiadas. Para los efectos de

representatividad, se analizó una

población de unas cuatrocientas

cincuenta unidades cuidadosamente

seleccionadas, con elementos que

incorporan las características de la

población general, logrando datos que

pueden extrapolarse. Luego de tabular

las respuestas, se obtuvo un 51,3 % de

hombres y un 48,7 % de mujeres, todos

mayores de 18 años, de toda la gama de

niveles de escolaridad y de ingresos

económicos. Se utilizó el paquete

estadístico SPSS y con el apoyo de la

Escuela de Estadística de la Universidad

de Costa Rica.

1 De la teoría económica a la conducta

del comprador de medicamentos

El autor realiza un análisis de los

principales académicos de las áreas

involucradas en el análisis, destacando

cómo los aspectos culturales y

familiares inciden formal e

informalmente, inconsciente o

conscientemente, en la conducta de

compra de las personas, cómo y dónde

proceder para satisfacer sus

necesidades, lo cual incluye aspectos

prioritarios relacionados con la salud.

Del mecanismo de prueba y error, a la

experiencia ajena, del remedio de la

abuela al boticario, del menjunje del

consejero del faraón, al laboratorio

multinacional, la evolución humana ha

estado acompañada de alternativas

que buscan recuperar y mantener la

salud de la persona, según condición y

circunstancia, ya que la salud también

depende de lo que la familia, la

sociedad y la costumbre consideran

como tal.

La investigación parte del hecho de

que el sector presupone un comprador

insensible al precio, dado que si la

persona requiere un medicamento,

hará lo necesario para adquirirlo. En

sociedades como la norteamericana y

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Junio de 2017

la europea, las empresas aseguradoras

permiten adquirir los productos,

mientras que en las sociedades en

desarrollo, la seguridad social es un

agente para tener acceso a las

medicinas.

El autor señala que el comprador de

fármacos ideal ya tiene respuesta a las

clásicas preguntas de la

microeconomía: la enfermedad y el

médico determinan quién va a adquirir

qué producto, la prescripción señala

cuánto debe consumir; la gravedad y

la frecuencia el cuándo. El qué

producto también está afectado por la

disponibilidad del producto en las

farmacias o incluso en el país, que es

el dónde.

Regresando a la capacidad de decisión

del consumidor, destacan dos aspectos

que generan desinformación de los

compradores: o no se brinda, o no se

solicita la información mínima

necesaria para hacer una elección

racional, la cual debe ser brindada por

el médico y en su defecto, el regente

farmacéutico: o la persona renuncia al

derecho a preguntar aspectos

esenciales del producto, como los

efectos secundarios y las

contraindicaciones, o hace caso omiso

a las indicaciones explicadas en el

prospecto, del médico o del

farmacéutico.

La investigación enfatiza la ausencia

de datos para comparar y comprender

el comportamiento de consumo

farmacéutico en cada país, lo cual

impide realizar un trabajo de

investigación equivalente al de

Hofstede (2001).

El trabajo indagó cuidadosa y

metódicamente la información, de

forma tal que logra perfilar al sujeto

que adquiere medicinas,

contribuyendo con el desarrollo del

Marketing farmacéutico y recalca la

necesidad de estudiar el

comportamiento del comprador en

este sector.

6/18



Junio de 2017

Para ejemplo menciona que en el

informe del segundo trimestre del

2005 del IMS Health, 3 de los 5

productos más vendidos en Costa Rica

fueron diclofenacos. Para efectos del

reporte, todo se resumió en cantidad

de unidades vendidas, su importe en

dólares y un efecto comparativo en

ventas de un trimestre a otro. El

análisis del investigador obtuvo 3

motivos diferentes de compra: las

ventas de un diclofenaco eran por su

precio, el otro por ser noble con el

estómago y el tercero por tener alta

demanda entre los extranjeros que

visitaron el país.

La importancia del estudio se

incrementa cuando instituciones

públicas o privadas consultadas, como

el Instituto sobre Alcoholismo y

Fármaco Dependencia, IAFA, solo

indagan factores psicológicos,

farmacodependencia, abuso, consumo

de drogas restringidas o prohibidas y

otras patologías.

Se menciona que los libros de texto e

investigaciones del comportamiento

citados en la investigación no analizan

al cliente de las farmacias, y los de

Marketing farmacéutico solo se

enfocan al canal (distribuidores,

médicos, farmacéuticos) y el “push”

del producto, pero no sobre el cliente

mismo y menos sobre su conducta, lo

cual confirma el aporte de la

investigación realizada.

2 Educación, cultura y consumo

farmacéutico

La investigación plantea la necesidad

de obtener un modelo del comprador

de medicinas, analizando los procesos

de decisión económica y las variables

que influyen, lo cual se logró al

comprender sus habilidades, actitudes,

hábitos y valores del comprador en las

farmacias, considerando que la

persona no se limita a la idea de un

producto según los requerimientos de

la persona (paciente) y que los efectos

de hacer un buen o mal uso del

producto inciden en la salud que se

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Junio de 2017

quiere proteger.

En el sector farmacéutico, no existía

información que describa a las

personas que acudían a una farmacia,

sea como compradores o pacientes, ni

datos sobre el proceso decisorio de los

clientes en el lugar. Esta

desinformación afecta la realidad de

los planes de mercadeo de las

empresas fabricantes,

comercializadoras y puntos de venta

para cumplir con sus planes de ventas.

Al estar relacionado el consumo con

la cultura, las diferencias entre países

son previsibles, por lo cual la

investigación señala que las

diferencias culturales deben ser usadas

en el área farmacéutica, en lugar de

una acción estándar, pero debido a la

ausencia de información de cada país

no se puede realizar un análisis que

permita obtener las

convergencias y divergencias de

consumo de medicinas entre los países

que se desee analizar, como sería

aplicar la técnica realizada por De

Mooij (2004), porque solo existen

cuadros terapéuticos que se limitan a

reflejar cantidades en los productos

vendidos.

También se resalta que no existe

información que permita comprender

al cliente de productos farmacéuticos

y comparar su comportamiento de

consumo en función de la cultura,

según los parámetros de Hofstede

(2001).

Ambas técnicas permitirían contribuir

a superar el reto que enfrentan los

productos éticos frente a los genéricos

y los OTC: un consumidor dispuesto a

pagar por un fármaco puede suponer

que un precio menor es una razón para

desconfiar de la calidad del producto

ofrecido. Otro reto es que muchos

consumidores no terminan el

tratamiento prescrito, o lo varían

según su criterio o su presupuesto.

3 Aspectos económicos en el consumo

farmacéutico

Dado que en la medida que las rentas

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convergen, los hábitos de consumo de

la gente tienden a permanecer estables

en el tiempo. La renta de los países

más desarrollados no permite un

análisis comparativo con países con

rentas menores, como los propuestos

con los parámetros de De Mooij

(2004) ni de Hofstede (2001), y en el

caso de existir los datos señalados en

la investigación, solo se podrían

comparar grupos de países con

ingresos similares. El estudio reitera

que los únicos datos disponibles son

sobre ventas semestrales de

medicamentos alrededor del mundo,

reportados por el IMS

(www.imshealth.com).

4 Medicamento genérico:

Conceptualización y caracterización

El autor destaca que un genérico debe

tener un menor costo, porque no

requiere invertir en investigación,

desarrollo ni promoción como los

medicamentos de marcas, y a pesar de

eso los genéricos tienen un precio

muy similar al producto original e

incluso superior. A la fecha y solo por

razones legales, el fármaco genérico

es diferenciado del original en

nombre, tamaño, color y forma.

La investigación resalta que los OTC

al ser vendidos tanto en farmacias

como en el comercio, sin requerir

prescripción médica ni guía de un

farmacéutico, por tener la misma

evaluación que los fármacos éticos o

genéricos y reunir los mismos

requisitos para su aprobación

comercial, todo lo cual, sumado al

apoyo publicitario, inciden en la

actitud y comportamiento de compra y

uso de los clientes, que luego es

trasladado ante los productos

genéricos y de marca, requieran o no

prescripción.

5 Crecimiento de la publicidad

farmacéutica

La investigación resalta el incremento

de anuncios de productos

farmacéuticos con mensajes que

fomentan el consumo sin diagnóstico,

desde analgésicos, dermatológicos,

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Junio de 2017

hasta tratamientos específicos.

6 Objeto y métodos de la Psicología

Económica

Para elaborar el modelo o perfil

buscado con la investigación, se

menciona que la Psicología

Económica combina la Economía y la

Psicología para analizar los factores

que inciden en la toma de decisiones

de las personas y las maneras de cómo

actúan y cambian, permitiendo

estudiar el comportamiento

económico con variables psicológicas,

tal como Ernest Dichter (1946) adaptó

las técnicas económicas al estudio de

los hábitos de compra del consumidor

y sobre la motivación de las personas

en la compra de productos, debido a

que existen tres supuestos básicos de

los que hay que desconfiar: 1) "La

gente dice la verdad sobre sus gustos";

2) "La gente es racional cuando

compra" y 3) "La gente sabe lo que

quiere", supuestos frecuentemente

observados en los clientes que

ingresan a las farmacias.

7 La psicología del consumidor

Dado que la racionalidad económica

contrasta con la conducta de los

compradores, desde principios del

siglo XX la mayoría de los

planteamientos psicológicos refleja

algo distinto a la sensatez de la

conducta: la racionalidad económica

no se mantiene en la perspectiva

psicológica, lo cual la investigación

comprobó que se cumple en los

compradores de medicinas, sobre todo

si al definir racionalidad se consideran

cuatro acepciones. Para la Economía,

el Homo economicus supone que la

persona considera todas las

circunstancias

conocidas que le rodean para maximizar su

beneficio y su presupuesto. Para la

Psicología,

ser racional implica entender las

consecuencias que se deriven de su

acción y seleccionar aquel curso de

acción, cuyos resultados son los

mejores. Para la Salud, racional es

quien

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Junio de 2017

utiliza solo los medicamentos por

prescripción médica, con base en un

problema de salud correctamente

diagnosticado y según se le indique.Y para

la Farmacoeconomía racional es

obtener el mayor efecto a un costo

razonable y, de ser posible, al menor

costo global asociado a la terapia.

8 La compra impulsiva

Las medicinas no están exentas de

esta patología, aun cuando el producto

requiere un cuidado diferente y

especial. La situación se agrava

cuando las personas utilizan los

medicamentos con fines subjetivos y

ajenos a su propósito.

9 El comportamiento del consumidor y

los modelos

La investigación analiza y resume

diferentes teorías y trabajos para

proponer el modelo o perfil buscado,

dado los procesos y factores que

influyen en la toma de decisiones y las

actividades físicas implicadas en la

evaluación, adquisición, uso y

disposición de bienes y servicios,

citando los autores más referenciados

para crear modelos lineales que

buscan detallar las variables, procesos

y efectos en el proceso decisor de cada

consumidor, situación que la

American Marketing Association

denomina interacción dinámica entre

el afecto, la cognición, la conducta y

las circunstancias externas para

decidir.

10 Proceso de decisión

El comportamiento del consumidor es

el resultado de una serie de

actividades psíquicas y físicas que

permanecen durante cierto periodo,

determinan repetir o no la compra o

influyen en la adquisición de otro bien

o servicio y se hacen de forma

sencilla, como sucede cuando un

paciente adquiere un medicamento

sustituto.

11 Modificación de comportamientos

Los compradores de medicinas

revalúan la experiencia para definir

una de tres situaciones que pueden

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Junio de 2017

cambiar su proceso decisorio:

a) Adaptación. Mediante pequeños ajustes

sucesivos.

b) Modelación. El consumidor cambia

gradualmente su conducta.

c) Discriminación. El consumidor rechaza

lo negativo.

12 Pautas de compra

La tesis destaca que al conocer las

pautas de compra de medicinas se

contribuye a un mejor servicio

farmacéutico, que el personal de la

farmacia debería conocer para evitarle

al cliente potenciales problemas de

salud y canalizar sus oportunidades.

El conocer que las personas compran

tres marcas de diclofenacos por tres

razones diferentes permitirá un mejor

servicio con cada cliente según su

interés particular.

13 La psicología del producto en el

Marketing farmacéutico

Al distinguir entre lo objetivo y lo

subjetivo, la psicología de los

productos permite conocer el

“carácter” imputado por la persona a

los medicamentos a lo largo del

tiempo, lo cual ayudará a comprender

la relación que establezca el

consumidor con las características

socialmente atribuidas al

medicamento, sean positivas o

negativas. Ejemplo de lo anterior es la

tendencia de las personas a cuestionar

la eficacia de los productos genéricos

y de los productos ofrecidos por el

Seguro Social.

A nivel mundial, poco a poco se crea

un mayor interés por desarrollar este

tipo de investigaciones,

principalmente por la necesidad de

entender mejor al consumidor y

entender por qué prefiere unos

atributos y otros no, entender sus

hábitos y su origen. Se trata de

entender al consumidor y humanizar

el mercadeo y la investigación de

mercados, como lo señalan

Vanderveer (1998) y Atmella (2000).

14 Teorías del consumo

La investigación logró la

modelización económica del

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Junio de 2017

comprador de medicinas, con base en

las teorías citadas, como las

preferencias, las curvas de

indiferencia y las restricciones

presupuestarias a las curvas de

demanda del comprador.

15 Teoría de las expectativas racionales

Partiendo de la Teoría de las

expectativas racionales, la

investigación estableció una relación

de las predicciones del comprador

(recuperar la salud) con diferentes

variables relevantes

(comportamientos) con la

automedicación (ver Cuadro N°1),

logrando una reformulación

alternativa, donde las personas

asumen que sus predicciones son

válidas al hacer un mal uso de las

medicinas.

16 El efecto placebo

El efecto placebo es el fenómeno

psicofisiológico en el que los síntomas

de un paciente pueden mejorar o

desaparecer mediante un tratamiento

con una sustancia sin efectos directos

con los síntomas de dicho paciente,

como se resume Tabla Nº1.

17 El síndrome de Münchhausen

El síndrome de Münchhausen se

caracteriza porque la persona «crea» y

hasta se produce autolesiones para

lograr unos síntomas físicos y/o

psicológicos con conciencia de acción,

por una impulsión relacionada a su

necesidad de consideración por

terceras personas que le asistan por

estar “enferma”.

La OMS señala que «paciente peregrino» - de hospital en hospital - se debe distinguir de la

«simulación» (ficticio, fingido o falso) y no debe confundirse con el síndrome de

Münchhausen.

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Tabla 1: Comparación entre el porcentaje de mejoría entre los grupos tratado y control

(placebo), según diferentes condiciones.

Enfermedad

Grupo tratado

Mejoría (%)

Grupo placebo

Mejoría (%)

Desórdenes afectivos

Trastorno de pánico

Trastorno de personalidad

Demencia

Artritis reumatoide

Dolor

Cáncer

65

49

65

32

45

68

37

46

23

35

10

23

21

33

Fuente: WALACH H, MAIDHOF C. Is the placebo effect dependent on time? A

meta- analysis. In: Kirsch I (ed). How expectancies shape experience. Washington, DC:

American Psychological Association Books, 1999:321-32.

18 La histeria

La histeria es cuando el paciente muestra síntomas físicos y mentales que no se explican

con un origen orgánico y se mantienen por motivos no totalmente conscientes, dirigidos a

una ganancia real o simbólica que deriva de tales síntomas.

19 La hipocondría

La hipocondría es cuando la persona cree de forma infundada que padece alguna

enfermedad grave y por la cual se somete a un análisis minucioso y preocupado, incluso

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Junio de 2017

obsesivo, para demostrar que tiene una enfermedad real.

C. Resultados

El trabajo de campo de la investigación encontró los siguientes ejemplos de

automedicación:

Antibióticos, los consumen para la gripe.

Antialérgicos, los compran para dormir.

Antieméticos, los usan para dormir a los niños y que no molesten.

Productos con codeína, antitusivos, son comprados como estimulantes.

Antidepresivos y ansiolíticos, los compran para dejar de comer.

Todo producto para adelgazar es comprado sin receta médica.

Diuréticos y laxantes son comprados para adelgazar.

Varios productos para el sueño son comprados para drogarse.

Descongestionantes, son comprados para drogarse.

Pseudofedrina es mezclada con éxtasis para drogarse.

Anabólicos para masa muscular, son comprados como caramelos.

Cardispan, para aumentar la energía y disminuir el apetito, de uso intramuscular, es

inyectado en forma subcutánea con anestésicos para disminuir la grasa.

Metformina, para diabéticos, lo consumen para adelgazar.

Medicamentos para provocar o quitar el sueño, los usan a voluntad.

Tendencias predominantes

Al usar preguntas cruzadas, la investigación logró encontrar seis tendencias principales de

los compradores de productos farmacéuticos:

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1. La automedicación es un hecho y se manifiesta en diferentes maneras. Lejos de

ser visto como un problema de salud, es percibido con indulgencia por parte de

los clientes, evitando el tema, reservándolo para casos extremos o porque tiene

una acepción muy delimitada. Usar la experiencia previa, la recomendación de

una persona, sugerir a un tercero un producto, variar la cantidad o preguntar al

empleado no es considerado automedicación. Tampoco el cambiar una marca o

buscar otro producto que tenga el mismo efecto si tiene un menor precio.

2. La parte perceptiva del comprador en el proceso de compra puede alterar la

eficiencia del mismo, como sucede cuando un cliente evita una farmacia por

suponer que es más costosa.

3. Se obtuvo un perfil de los compradores de medicinas, demostrando que los

clientes tienen su comportamiento real y analizable, que difiere de las

clasificaciones que hacen las distribuidoras por la venta en cada zona.

4. Se logró caracterizar el comportamiento de los compradores de medicamentos.

También se confirmó que la industria no valora la oportunidad o el valor

agregado de conocer las características de conducta de las personas que acuden

al punto de venta.

5. La investigación demostró que contrario al supuesto de la industria de un

comprador tomador de precios, definitivamente el precio determina la conducta

de compra de los medicamentos, incluso cuando se trata de prescripciones

pediátricas, geriátricas o para padecimientos crónicos, ocasionando cambios de

productos tratamientos.

6. El problema de salud provocado por el mal uso de los antibióticos es apenas

una muestra de la irracionalidad del comportamiento de compra y uso de

medicinas de las personas.

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Con base en lo anterior, se puede resumir el comportamiento del comprador de

medicamentos en:

No presenta una prescripción para comprar medicamentos

Utiliza la experiencia previa

Aún con prescripción, cambia el producto por precio

Frecuentemente compra una dosis menor a la prescrita

Pregunta por medicamentos al personal no profesional

Utiliza sugerencias de particulares sobre qué productos comprar

Comparte productos comprados con personas cercanas

Suspende el tratamiento cuando sienten mejoría

Adicionalmente, se identificaron ocho rasgos que caracterizan al perfil del consumidor de

productos farmacéuticos:

Busca algo “barato”

Se automedica

Es leal a los descuentos

Compra en la farmacia que más le convenga

Acude a la farmacia cuando ya se siente mal

Pretende una solución de manera inmediata

Demuestra disonancia entre el comportamiento realizado y el autopercibido

Si racionaliza la compra en términos económicos, no lo hace en términos de salud.

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Cuadro N°1 Factores que influyen en la automedicación

Autor: Luis Guillermo Quesada Sibaja (2012).

Sugestión

Placebo

Hipocondría Histeria

Simulación P. Peregrino

S. Münchhausen

Automedicación

Teoría de las expectativas racionales

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Junio de 2017

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (References)

1. Tesis Doctoral Dr. Luis Guillermo Quesada Sibaja, UNED, Costa Rica, 2013

2. Hofstede, G. (2001), Culture’s Consequences: Comparing Values, Behaviors, Institutions, and Organizations

Across Nations, 2nd ed. Sage, Thousand Oaks, CA.

3. Mooij, Marieke K, and Marieke K. Mooij. Consumer Behavior and Culture: Consequences for Global

Marketing and Advertising. Thousand Oaks: SAGE Publications, 2004

4. Dichter, E. 1964. Handbook of consumer motivations: The psychology of the world of objects. New York:

McGraw-Hill

5. Veer, P. V. D. (2002). Religion in South Asia. Annual Review of Anthropology, 31(1), 173-187.

6. Atmella, Emilio y al. Marketing farmacéutico. Ediciones 2000 S.A. Ed. 2003

7. Walach H, Maidhof C. Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In: Kirsch I (ed). How

expectancies shape experience. Washington, DC: American Psychological Association Books, 1999:321-32.

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Villegas M. et al. (2017) Utilidad

de escalas de evaluación

prehospitalaria del trauma Revista científica INSPILIP V.


Ecuador.

Correspondencia

Villegas M.


Recibido: 7/04/2017

Aceptado: 27/06/2017













Artículo Original

Utilidad de escalas de evaluación prehospitalaria del trauma

Utility of prehospital trauma assessment scales

Villegas M1, Muñoz A

1, Quizhpe E

2.

1.Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Quito, Ecuador.

2.Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina

Prepagada (Acess). Quito, Ecuador.

Resumen

El trauma sigue siendo una causa importante de mortalidad y discapacidad

permanente en la población mundial; las consecuencias derivadas del

trauma generan cuantiosos gastos al Estado, debido a la pérdida de una

población económicamente activa, así como el incremento en el

financiamiento de los sistemas de salud. El uso de escalas de evaluación del

trauma en el nivel prehospitalario de atención de los sistemas de salud es

muy importante para incrementar la sobrevida de los pacientes, ya que este

instrumento de evaluación conlleva a determinar el estado de gravedad de

los casos y una adecuada derivación a los establecimientos de salud. El

objetivo de este estudio fue determinar la eficiencia del triaje

prehospitalario en pacientes con trauma a través de la escala Revised

Trauma Score (RTS), evaluando las derivaciones a los establecimientos de

salud en la ciudad de Quito. Un total de 436 pacientes fue seleccionado de

manera aleatoria para caracterizar las variables del trauma; de estos

pacientes seleccionados, para el análisis se utilizó el paquete estadístico

EPI-INFO.


2/13



Los resultados muestran valores de

derivación inadecuada (subtriaje y

sobretriaje) no acorde con la referencia

internacional aceptable; sin embargo,

estos mostraron ventajas proporcionales

en un 64,5 % al usar la escala de

evaluación para una derivación

adecuada. Estos resultados fueron

estadísticamente significativos. Los

autores de este estudio recomiendan:

tomar acciones para el mejoramiento de

las estrategias de atención prehospitalaria

de emergencias en el sistema de salud, y

fomentar más investigaciones

relacionadas al tema.

Palabras clave: Trauma, evaluación,

emergencias, índices, prehospitalario.

Abstract

Trauma continues to be a major cause of

mortality and permanent disability in the

world population; the consequences of the

trauma generate substantial expenditures

for the State, due to the loss of an

economically active population, as well

as an increase in the financing of health

systems. The use of scales of evaluation

of the trauma in the prehospital level of

attention of the health systems are very

important to increase the over life of the

patients, since this instrument of

evaluation entails to determine the state

of seriousness of the cases and an

adequate Referral to health facilities. The

objective of this study was to determine

the efficiency of prehospital triage in

trauma patients through the Revised

Trauma Score (RTS) scale, evaluating the

referrals to health facilities in the city of

Quito. A total of 436 patients were

randomly selected to characterize trauma

variables; of these selected patients, only

the RTS scale was applied to 203. For the

analysis, the statistical package EPI-INFO

was used. The results show inadequate

derivation values (subtriage and


3/13



overtriage) not in accordance with the

acceptable international reference;

However, these showed proportional

advantages in 64,5% when using the

evaluation scale for a suitable derivation,

these results were statistically significant.

The authors of this study recommend:

taking actions to improve prehospital

emergency health care strategies in the

health system, and encourage more

research related to the topic.

Key Words: Trauma, evaluation,

emergencies, score, pre hospitalarian.

Introducción

En el mundo mueren aproximadamente

cada año tres millones de personas como

consecuencia de traumas causados por

accidentes violentos y no intencionales,

constituyendo en la mayor parte de los

países las principales causas de

mortalidad. Las tasas de mortalidad por

accidentes de tránsito de los países de

ingresos bajos y medios ascienden a más

del doble de las registradas en los países

de ingresos altos [1,2].

En los Estados Unidos de América,

dentro de la población comprendida entre

1 y los 44 años, el trauma es la principal

causa de muerte. La Organización

Mundial de la Salud (OMS) estima que

entre un 20 y 40 % de las camas en los

hospitales están ocupadas por pacientes

traumatizados, cuya estancia es más

prolongada comparada con otras

patologías; consecuentemente, los gastos

médicos, los daños materiales, los gastos

administrativos, la pérdida de años de

vida saludables y de productividad

atribuible a la incapacidad temporal o

permanente constituyen un rubro

económico elevado para la salud pública

[3].

En el Ecuador los accidentes de tránsito

ocupan la séptima causa de muerte,

afectando en un 81 % a los hombres. El

trauma posee una alta letalidad


4/13



prehospitalaria, entre el 55 y 65 % de los

afectados fallecen en esta etapa, es así

que el trauma craneoencefálico es la

primera causa de muerte por trauma en la

población de edad laboralmente activa,

debido a accidentes de tránsito, asaltos y

accidentes laborales [4].

En las últimas décadas, se han

desarrollado avances importantes en el

medio prehospitalario, los

replanteamientos de la mejora en la

atención sanitaria de las emergencias en

la etapa prehospitalaria sustituyeron el

concepto de "cargar y correr" por el de

"estabilizar y trasladar" este nuevo

enfoque de la asistencia motivó la

creación y desarrollo de los equipos de

emergencias y de procedimientos de

calificación de los pacientes (triaje) para

elegir el tipo de atención médica que

requieren y el medio de transporte

necesario [5].

Un mal manejo del triaje puede provocar

un sobretriaje (activación del equipo de

trauma para pacientes mínimamente

heridos) o un subtriaje (pacientes

severamente lesionados sin activación del

equipo de trauma), por lo que los sistemas

de atención deben poseer alta sensibilidad

para evitar que los heridos graves sean

privados de acceso a la reanimación del

equipo (subtriaje), pero con alta

especificidad para evitar la utilización

excesiva de recursos (sobretriaje); el

American College of Surgeons determina

como aceptable al subtriaje un valor del 5

% y de sobretriaje del 25 % al 50 % [6,7].

Un procedimiento de calificación

ampliamente utilizado para estos casos es

la escala Revised Trauma Score (RTS),

método factible, objetivo y simple, con un

85 % de sensibilidad, las calificaciones

van de 0 (mayor mortalidad) a 12 (menor

mortalidad); la ventaja principal de esta


5/13



escala en tiempo real codificado es la

ponderación de los componentes

individuales y destaca el significativo

impacto de la lesión cerebral traumática

[8,9].

Tabla 1. Escala de RTS (Revised Trauma Score) versión de triaje

Componente evaluado Puntuación

4 3 2 1 0

Escala de coma de Glasgow 15-13 12-9 8-6 5-4 3

Tensión arterial sistólica >89 89-76 75-50 49-1 0

Frecuencia respiratoria 29-10 >29 6-9 1-5 0

Métodos

El objetivo de este estudio fue determinar

la eficiencia del triaje prehospitalario en

pacientes con trauma a través de la escala

RTS, evaluando los resultados de

subtriaje y sobretriaje en la ciudad de

Quito.

Los datos analizados fueron obtenidos de

las hojas de atención del Comité

Interinstitucional de Red de Emergencias

Médicas (Cirem), actual Sistema

Integrado de Emergencias ECU 911, las

cuales recogieron variables específicas,

tales como edad, sexo, cinemática del

trauma, unidades de referencia y signos

vitales.

La población de estudio fueron los

pacientes con trauma atendidos durante el

periodo de enero del 2006 a diciembre

del 2008. La población de estudio fue de

2.652 pacientes, de los cuales se obtuvo

una muestra con un nivel de confianza del

95 % y margen de error muestral del 5

%; la muestra se incrementó a 436

pacientes para mejorar la

representatividad. Los pacientes a través

de un muestro probabilístico fueron

escogidos de manera aleatoria para

caracterizar las variables del trauma.


6/13



Del total de pacientes seleccionados

únicamente a 203 se aplicó la escala RTS;

los resultados de esta aplicación se

registraron en un formulario previamente

diseñado, toda la información se ingresó

en una base de datos y para su análisis se

utilizó el paquete estadístico EPI-INFO

2004 versión 3.3.

Para describir las variables cuantitativas

se utilizaron medidas de tendencia central

y de dispersión. En este estudio no se

realizó ningún tipo de procedimiento, ni

intervención en los pacientes, los datos se

tomaron de una fuente secundaria. Previo

al estudio, se obtuvo permiso escrito por

parte de las autoridades.

Resultados

La frecuencia de los casos de trauma

según el sexo fueron 309 hombres (70,95

%) y 127 mujeres (29,1 %). La frecuencia

de edad se distribuyó de acuerdo con

grupos definidos; el grupo de 21 a 30

años representó el 38,8 %, seguido por el

grupo de edad de 31 a 40 años con un

23,6 %, en tanto que el grupo de edad de

61 a 65 años representó el 1,4 % (tabla 2)

Tabla 2. Frecuencia por edad y sexo

Sexo Frecuencia Porcentaje

Hombres 309 71,0

Mujeres 127 29,0

Edad Frecuencia Porcentaje

15-20 81 19,0

21-30 169 39,0

31-40 103 24,0

41-50 50 11,0

51-60 27 6,0

61-65 6 1,0


7/13



En cuanto a la cinemática del trauma de

lesión, los accidentes de tránsito

representaron el 40,6 %, seguido por las

caídas 27,5 % y la violencia civil 22,7

%; entre otras causas de cinemática con

menor frecuencia se encontraron el

ahogamiento y el aplastamiento. Sin

embargo, un importante número de

casos que representan el 4,1 % se debió

a causas desconocidas (tabla 3).

Los resultados de la relación entre

las variables del mecanismo de

lesión y la variable sexo, muestran

que los hombres representaron en

todos los mecanismos de lesión los

mayores porcentajes.

Tabla 3. Frecuencia por cinemática del trauma y sexo

Cinemática Mujeres Hombres Total Porcentaje

Accidente tránsito 60 117 177 40,6 %

Caída 44 76 120 27,5 %

Violencia civil 20 79 99 22,7 %

Aplastamiento 1 7 8 1,8 %

Ahogamiento 0 1 1 0,2 %

Otros 1 12 13 3,0 %

Desconocidos 1 17 18 4,1 %

TOTAL 127 309 436 100

El trauma craneoencefálico

representó el diagnóstico

presuntivo más frecuente con 99

casos, seguido del trauma músculo

esquelético, 84 casos y el

politrauma, 73 casos.

El Hospital General Enrique

Garcés se constituyó en el principal

receptor con un 44,7 %, seguido

por el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo con un 32,80 %

(tabla 4).


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Tabla 4. Frecuencia de recepción de pacientes por establecimiento de salud

Establecimiento Frecuencia Porcentaje IC95%

Hospital Enrique Garcés 195 44,70 % 40,0 - 49,5

Hospital Eugenio Espejo 143 32,80 % 28,4 - 37,5

Hospital Pablo Arturo Suárez

Centros de Salud

85

13

19,5 %

3,0 %

40.0-49,5

1.7-5.2

Total 436 100 90

Para el análisis de la relación entre

las variables valor de RTS y

derivación adecuada, se analizaron

203 casos del total de la muestra

seleccionada (436) durante la

atención prehospitalaria.

Así, en los casos con RTS menor o

igual a 11 solo el 49 % tuvo una

derivación adecuada a un hospital

de tercer nivel, mientras que para

los casos con RTS mayor a 11

hacia los hospitales de segundo

nivel, la derivación adecuada fue

un 70,3 %. La fuerza de asociación

estadística medida por el riesgo

relativo fue del 70 % (RR=0,7), es

decir, los pacientes realmente

graves valorados con la escala RTS

fueron derivados adecuadamente a

los establecimientos de salud del

nivel de complejidad requerido; los

resultados además fueron

estadísticamente significativos Chi

cuadrado (Chi2=7,85 con un IC =

0,55 a 0,89) con un valor de p

(<0.05) (tabla 5).


9/13



Tabla 5. Relación entre el valor de RTS obtenido a nivel prehospitalario y la

derivación del paciente

Valor de RTS Derivación adecuada Derivación no adecuada Total

RTS menor o igual a 11 27 28 55

(49,0 %) (50,9 %) (100 %)

RTS mayor a 11 104 44 148

(70,3 %) (29,7 %) (100 %)

TOTAL 131 72 203

En cuanto al sitio de derivación en

lo que se refiere a las unidades de

salud de segundo y tercer nivel y de

acuerdo con la valoración del RTS a

nivel prehospitalario, encontramos

que la derivación fue adecuada (75,3

%) para el Hospital General Enrique

Garcés y (81%) para el Hospital

General Pablo Arturo Suárez, que

son hospitales de segundo nivel, no

así con el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo,

donde la derivación adecuada solo

alcanzó el 38 % (tabla 6).

Tabla 6. Relación entre el hospital receptor y derivación adecuada a pacientes

que se realizó RTS a nivel prehospitalario.

Hospital receptor Derivación adecuada Derivación no

adecuada

Total

Hospital Enrique Garcés 61 (75,3 %) 20 (24,7 %) 81 (100 %)

Hospital Eugenio Espejo 27 (38,0 %) 44 (62,0 %) 71 (100 %)

Hospital Pablo Arturo Suárez 34 (81,0 %) 8 (19,0 %) 42 (100 %)

Centros de salud 9 (100 %) 0 (0,0%) 9 (100 %)


10/13



TOTAL 131

(64,5 %)

72

(35,5 %)

203

(100 %)

En aquellos pacientes en los que se

empleó RTS prehospitalario, 64,5

% tuvo derivación adecuada,

mientras que, en los que no se

realizó el RTS, la derivación

adecuada alcanzó solo el 42,9 %

(tabla 7). La fuerza de asociación

estadística entre los pacientes a

quienes se aplicó RTS a nivel

prehospitalario y la derivación

adecuada, fue del 70 % (RR=0,7)

es decir, en los pacientes que se

utilizó la escala RTS tuvieron

mayor probabilidad de realizar una

derivación adecuada a los

establecimientos de salud; los

resultados además fueron

estadísticamente significativa Chi

cuadrado (Chi2=20,34 con un IC =

0,66 a 0,90) con un valor de p

(<0.05).

Tabla 7. Relación entre la realización de trauma score revisado y derivación

adecuada del paciente

Derivación adecuada

RTS Sí No Total

No 100 133 233

(42,9 %) (57,1 %) (100 %)

Sí 131 72 203

(64,5 %) (35,5 %) (100 %)

TOTAL 231 205 436


11/13



Conclusiones

En la ciudad de Quito, durante

derivación de pacientes a los

hospitales públicos, la falta de

aplicación de escalas de evaluación

del trauma, ocasiona subtriaje y

sobretriaje, que dificulta la

capacidad resolutiva inmediata de

los mismos y podría aumentar la

morbimortalidad en el paciente

traumatizado. Aunque la

implementación de la escala RTS en

el nivel prehospitalario mejoró la

derivación a las unidades de salud

del tercer nivel (64,5 %), un

porcentaje importante de pacientes

sigue siendo mal derivado (57,1 %),

por lo que la aplicación sistemática

de la herramienta es clave para la

sobrevivencia de los pacientes.

La presente investigación reafirma

algunas conclusiones referentes a

los resultados de la cinemática de

los accidentes y la utilización de

herramientas técnicas para la

atención de pacientes que padecen

traumas, mismos que son atendidos

por los sistemas de emergencia

públicos a nivel prehospitalario. Tal

como otros estudios, los hombres,

los accidentes de tránsito y el

trauma craneoencefálico [10] son las

variables que reafirman la

asociación entre ellas, y constituyen

graves problemas de salud pública

en el país.

Aunque el presente estudio no

aporta nuevas informaciones a la

literatura internacional, es

importante señalar que es el primer

estudio en el Ecuador que evalúa

estas variables (uso de una escala de

evaluación prehospitalaria y su

adecuada derivación hospitalaria),

según la literatura disponible


12/13



revisada y publicada.

La aplicación de la escala RTS u

otras en el nivel prehospitalario es

una herramienta útil y eficaz para la

derivación adecuada de los

pacientes traumatizados a los

hospitales de segundo y tercer nivel.

La normatización y la aplicación

sistemática de la herramienta del

RTS prehospitalario en el sistema

integrado de emergencia, por parte

del personal de salud, puede ser

clave para mejorar la sobrevida de

los pacientes traumatizados, así

como para maximizar los recursos

humanos, técnicos y económicos en

el sistema de salud que deben ser

tomadas en cuenta por las

autoridades sanitarias del Ecuador

[11,12].

De ahí también deriva la

importancia de revisar, fortalecer e

instaurar políticas y programas de

prevención sobre los accidentes de

tránsito y el consumo de alcohol en

todos los niveles y estructuras del

Estado.


13/13



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2015.

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1/11


Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Agosto 2017

Acceso abierto

Citación

Zambrano G. et al. (2017)

Afectación pancreática en

infección por leptospirosis:

Reporte de caso y revisión de la

literatura. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Gabriela Zambrano













aparecen en el reporte. Por ello la revista

no se responsabiliza por cualquier

afectación a terceros.

Reporte de caso y revisión de literatura

Afectación pancreática en infección por leptospirosis

Pancreatic involvement in leptospirosis infection

Gabriela Zambrano Sánchez (1); Javier Zambrano (2); Felipe Mosquera Moyano

(3) 1 Especialista en Medicina Interna, docente de Universidad Tecnológica Equinoccial,

UTE, 2 Interno rotativo del Hospital General Docente de Calderón, HGDC. Universidad

Central del Ecuador, 3 Especialista en Medicina Interna, Hospital Docente de la

Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Resumen:

La leptospirosis en fase ictérica o enfermedad de Weil es una vasculitis

zoonótica endémica de la Costa ecuatoriana. Sin embargo, la pancreatitis

aguda como parte de esta entidad es una complicación rara vez

documentada. En este reporte de caso se presenta a un adulto varón de 63

años con signos de falla multiorgánica y amilasa con rápido ascenso

inicial. La leptospirosis no fue tomada como primera opción diagnóstica.

El paciente fue tratado debido a un cuadro de SDRA como un shock

séptico de foco pulmonar, con falla renal aguda que requirió hemodiálisis,

permaneciendo en UCI con antibioticoterapia empírica. El objetivo de este

caso es remarcar que la leptospirosis debe siempre estar considerada en el

diagnóstico diferencial de ictericia y pancreatitis, sobre todo en nuestro

medio.

Palabras claves: Enfermedad de Weil, pancreatitis, zoonosis, ictericia.


2/11



Abstract:

The icteric presentation of Leptospirosis,

also known as Weil’s disease, is a

zoonotic vasculitis endemic to Ecuador’s

coastal region. However, reports of

pancreatic affection due to this entity are

rarely documented. We chose to present

the case of a 63 years old male with signs

of catastrophic organic failure, associated

with a rapid increase in serum amylase

concentrations. Due to this presentation,

Leptospirosis was not held as the primary

culprit of the disease, and was treated at

the ICU as septic shock of pulmonary

origin with ARDS associated with acute

kidney injury that required hemodialysis.

Thus this case aims to highlight the

importance of Leptospirosis as an

important differential diagnosis in any

patient hailing from a tropical region with

jaundice and pancreatitis.

Keywords: Weil's disease, jaundice,

pancreatitis, zoonoses.

Introducción

La leptospirosis es una infección

zoonótica causada por Leptospira

interrogans propia de las regiones

costaneras de países tropicales,

presentándose en brotes particularmente

durante la estación invernal [1]. Es

considerada como una enfermedad

emergente, debido a los cambios

climáticos, económicos y sociales

desfavorables. [2]. La identificación de

casos de leptospirosis ha incrementado

dramáticamente a nivel mundial, gracias a

una mejor disponibilidad de pruebas

diagnósticas más sofisticadas. [3] En el

caso del Ecuador, la situación se torna

algo más dramática, puesto que diversas

observaciones han documentado que la

prevalencia de leptospirosis incrementó

gradualmente entre los años 2006 y 2010

con 376 casos reportados, pero para el

2011 este número se incrementó a 1.279.

[3] Es por ello que esta enfermedad

representa una entidad de interés en la


3/11



práctica sanitaria de nuestro país. Una de

las peculiaridades clínicas que dificultan el

diagnóstico de esta enfermedad es la

amplia gama de presentaciones que tiene,

producto de la agresividad de la respuesta

inmunológica contra la misma. De

particular interés es la fase inmune que fue

denominada como enfermedad de Weil

hace más de un siglo, [1] la cual puede

comprometer severamente cualquier tejido

del organismo con una predilección de

afección del sistema renal y hepático. [2]

La afección pancreática usualmente pasa

desapercibida debido a que la elevación de

enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa)

puede manifestarse como consecuencia de

la insuficiencia renal [4], por lo que pocas

veces se reportan casos de una verdadera

pancreatitis producto de la enfermedad de

Weil. La literatura es escueta con respecto

de este fenómeno, describiéndose algunos

casos aislados al respecto, por lo que

consideramos que su documentación es

importante con el objetivo de alertar a los

clínicos acerca de la posibilidad de este

diagnóstico en presencia de dolor

abdominal en el paciente con leptospirosis

grave. [5] Informamos sobre un caso de

leptospirosis que progresa a fase inmune

complicándose con pancreatitis grave, que

fue transferido al Hospital General

Docente de Calderón en mayo del 2016

con falla multiorgánica y criterios de

ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.

Caso clínico

Se describe el caso de un paciente

masculino 63 años, nacido y residente en

Pedro Vicente Maldonado, casado,

agricultor que ocho días previo a su

ingreso debuta con sintomatología

respiratoria, disnea de medianos esfuerzos,

tos productiva, alza térmica no

cuantificada, mialgias, artralgias, ictericia

generalizada y oliguria, por lo que fue

llevado a un centro de salud. Allí se

realizaron exámenes de rutina para

descartar arboviremias endémicas

(serología para dengue y chikunguña,

las cuales fueron reportadas como


4/11



negativas). Al evidenciar hipotensión

sostenida durante su estancia se decide

referencia a segundo nivel de atención

para continuación de tratamiento.

A su llegada a urgencias llamó la atención

la presencia de edema en miembros

inferiores ++/++++, el cual deja fóvea,

diaforesis, mucosas orales secas,

taquipnea, taquicardia, hipotensión, fiebre,

cefalea intensa, dolor a la palpación en

articulaciones grandes y pequeñas,

murmullo vesicular abolido bibasal. Ante

estos hallazgos compatibles con un posible

síndrome de dificultad respiratoria,

asociado a probable choque séptico de

origen desconocido, se decide su ingreso

a UCI desde el servicio de urgencias.

En UCI se recibe un paciente consciente,

con necesidad de vasoactivos, álgico,

febril en 38,5°C, hipoxémico, con

dificultad respiratoria e importante

incremento del dolor a nivel abdominal

EVA 8/10 que incrementa a la palpación

superficial y profunda en hipocondrios y

mesogastrio.

Se realizaron exámenes evidenciando una

leucocitosis de 18.390 /mm3, con

neutrofilia del 96,5 %, hematocrito de 38

%, hemoglobina: 13 g/dl y niveles de

plaquetas de 28.000 /mm3. Los niveles de

PCR fueron documentados en 152 mg/L.

Los niveles de creatinina se encontraron

en 7,4 mg/dl con una urea de 310 mg/dl.

Las pruebas de función hepática revelaron

unas transaminasas elevadas en 2N (AST:

199 U/L, ALT: 98 U/L),

hiperbilirrubinemia a expendas de la

bilirrubina directa y un INR de 1.4. Con

base en estos resultados se calculó un

score de APACHE II de 29.

Recibe tratamiento a base de

ampicilina/sulbactam 1,5 gr IV c/12 horas

y claritromicina 500 mg IV c/24 horas en

sospecha primaria de sepsis de foco

pulmonar.

Se realizó una tomografía simple de tórax

y abdomen, donde no se evidenciaron

hallazgos llamativos. A las 72 horas de

tratamiento se realizaron exámenes de


5/11



control, evidenciando un incremente de la

leucocitosis a 20,395 /mm3, pero con una

recuperación de las plaquetas a

491.000 /mm3. La uremia continúa en

franco deterioro, evidenciando valores de

314 mg/dl; es en este momento que se

realiza la primera medición de lipasa

reflejando valores de 2.233 U/L. Llamó la

atención que pese a esto los niveles de

lactato persistieron siempre alrededor de 1

nmol/L.

Se modifica el diagnóstico del caso a una

pancreatitis grave con un score de BISAP

de 3 y se decidió cambiar el tratamiento a

carbapenémicos con ajuste a la función

renal (imipenen/cilastatina 250 mg IV c/12

horas), asociando a gluconato de calcio 1

g cada 8 horas por siete días, a causa de

una hipocalcemia severa (niveles menores

a 7 mg/dl por algunas ocasiones). Con este

tratamiento, el paciente tuvo una respuesta

tórpida, por lo que teniendo en cuenta sus

antecedentes y hallazgos clínicos se

decidió realizar serología (ELISA IgM)

para Leptospira al décimo día del

padecimiento.

Dada la persistencia de la uremia, así

como anuria, durante su estancia en UCI

se requirió de seis sesiones de

hemodiálisis, luego de lo cual las cifras de

azoados se recuperaron a valores

normales. Al decimoquinto día de estancia

hospitalaria se decide transferencia al piso

de medicina interna, donde se completó

tratamiento sintomático y antibiótico. En

ese momento se recibió el resultado de la

prueba serológica de Leptospira con un

título de dilución positiva en 1:160 (valor

normal menor de 1:80). Los niveles de

lipasa permanecieron elevados en

alrededor de 20 veces su valor normal

durante más de un mes.

Discusión del caso

La presentación pancreática de la

leptospirosis es sumamente atípica dentro

del desarrollo de la enfermedad de Weil.


6/11



Debe considerarse que el periodo de

incubación de la leptospirosis varía entre 2

y 30 días para luego establecerse como

enfermedad clínica clásica con 2 fases: La

aníctérica o lepospirémica, que consiste en

malestar, general fiebre, cefalea, artralgias,

hemorragias conjuntivales, meningismo y

mialgias, los mismos síntomas que forman

parte de los criterios de Faine [2]. La fase

anictérica representa el 80 % de los casos

identificados y tiende a ser autolimitada

[6]. La fase inmunológica o enfermedad

de Weil es una vasculitis de causa

infecciosa que produce daño endotelial e

infiltrado inflamatorio a nivel renal y

hepático con eventos hemorrágicos en el

40 % de los casos y rara vez

complicaciones como pancreatitis aguda,

aunque se ha documentado de manera más

frecuente colecistitis acalculosa [7]. La

patogénesis podría ser una reacción

inmunológica a la infiltración de las

espiroquetas en la pared vesicular [8].

Existen tres reportes de casos donde la

colecistitis acalculosa se vincula con

pancreatitis. En nuestro paciente no existió

evidencia de que el cuadro también se

asociase a esta entidad.

La trombocitopenia es un hallazgo

frecuente, aunque se desconoce el motivo

exacto. En este caso describe un descenso

inicial de la cifra plaquetaria. La vasculitis

con microangiopatía trombótica ha sido

considerada como causa potencial de

trombocitopenia [8, 9].

La insuficiencia renal aguda oligúrica

puede observarse en leptospirosis ictérica,

como también se observó en nuestro caso.

La oliguria está documentada como un

predictor significativo de muerte en

leptospirosis, independientemente de que

exista o no pancreatitis aguda [6]. La

hiperamilasemia se manifiesta como

consecuencia de la insuficiencia renal, sin

embargo, está reportado en una serie de

casos a propósito de un brote en Sri Lanka

que el ascenso de amilasa seis veces

encima de lo normal podría incluso

manifestarse antes de establecerse la falla

renal aguda [10].


7/11



La hiperamilasemia puede llegar a

persistir elevada tres meses antes de

retornar al valor normal incluso después

de la institución de antibioticoterapia

específica. [11]. En el paciente del caso no

se pudo realizar una TAC contrastada

abdominal debido a la falla renal, lo que

explicaría que el reporte inicial de la

tomografía no informara hallazgos

tomográficos de pancreatitis.

Los niveles de bilirrubinas suelen ser tan

altos como 60-80 mg/dl, además de una

elevación modesta de la fosfatasa

alcalina como en nuestro caso [6,7]. El

mecanismo exacto de la pancreatitis aguda

en leptospirosis no se conoce totalmente.

La base inmunológica para su patogénesis

haría suponer que un receptor (TLR2) se

acciona dando inicio a la activación

proteolítica de enzimas y su autodigestión

[9]. El hallazgo a nivel pancreático se

caracteriza por edema endotelial, necrosis

e infiltración linfocítica [9]. Se han

descrito varios casos en la literatura donde

el diagnóstico de pancreatitis se hace por

niveles elevados de amilasa y lipasa sin

cambios morfológicos en la TAC

[4,10,11,12,13]. En un estudio realizado

por Daher et al. se demostró que los

hallazgos histopatológicos no se

correlacionaban con los altos niveles de

amilasa sérica en la leptospirosis humana,

lo que creó una controversia en el

diagnóstico de pancreatitis dentro del

cuadro de leptospirosis [14]. El paciente

de este caso mostraba criterios de

pancreatitis aguda severa, como

complicación atípica, la cual se podría

explicar por el tipo de cepa de leptospira,

la cual puede cambiar de la cepa endémica

a otro tipo de cepa durante los brotes [8].

En cuanto a la clínica principalmente

respiratoria de nuestro paciente, que

incluso llegó a hacer sospechar de un foco

infeccioso pulmonar, se ha descrito una

variante de la afección que comienza con

hemoptisis y síndrome de dificultad

respiratoria del adulto (SDRA) [10]. La


8/11



neumonitis hemorrágica severa podría ser

la causante del SDRA [9,15].

No se conoce exactamente por qué la

leptospirosis tiene un comportamiento tan

agresivo en algunos pacientes en nuestro

país, puesto que esto parece contradecir

con observaciones más recientes al

respecto de esta enfermedad; por ejemplo,

en un estudio realizado en Brasil en el que

se analizó de forma retrospectiva a 507

casos de leptospirosis entre los años 1985

y 2015 se demostró una marcada

tendencia hacia la disminución en la

mortalidad a menos del 11 % y un

marcado descenso de las complicaciones

graves, sobre todo en lo que se refiere a

falla renal. [16] Es necesario realizar

evaluaciones clínicas propias para poder

documentar si este fenómeno atribuido a

un cambio en el genoma de la enfermedad

sucede también en nuestro país.

Conclusión: Dada su presentación atípica

la mayoría de episodios de pancreatitis por

leptospirosis no son diagnosticados en

etapas tempranas, razón por la que estos

casos tienden a complicarse aumentando

el número de desenlaces fatales. Es

importante para el clínico de países

tropicales reconocer a esta enfermedad

dentro del diagnóstico diferencial de

ictericia y pancreatitis.

Agradecimientos:

1.-Unidad de Cuidados Intensivos de

Hospital General Docente de Calderón. 2.-

Hospitalización de Medicina Interna

Hospital General Docente de Calderón


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1/10




Álava J. et al. (2017)

Infección pulmonar por

Strongyloides stercoralis en la

provincia de Manabí,

Ecuador. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Juan Carlos Álava















Reporte de un caso

Infección pulmonar por Strongyloides stercoralis en la

provincia de Manabí, Ecuador

Lung infection by Strongyloides stercoralis in the province of

Manabí, Ecuador

Juan Carlos Álava,

1*, Susana Álava,

3 Juan José Álava.

3,4,5

1

Universidad Estatal del Sur de Manabí, calle Santistevan entre Alejo Lascano y Mejía,

593, Jipijapa, Manabí, Ecuador 2Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (Solca), Hospital Oncológico Dr. Julio

VillacresesColmont - Autopista del Valle Manabí Guillem, Portoviejo, Manabí, Ecuador 3Institute for the Oceans and Fisheries, University of British Columbia, 2202 Main Mall,

Vancouver, British Columbia, V6T 1Z4, Canada 4Ocean Pollution Research Program, Coastal and Ocean Research Institute, Vancouver

5Aquarium Marine Science Centre, 845 Avison Way, Stanley Park, Vancouver, British

Columbia V6G 3E2 Canada

Resumen

Strongyloides stercoralis es un nematodo común causante de parasitosis

intestinal en la población ecuatoriana, pero no se han documentado casos

de infección pulmonar por este helminto en el Ecuador. El primer caso de

estrongiloidiasis pulmonar causada por larvas filariformes de S. stercoralis

en un paciente de sexo masculino de la provincia de Manabí (Ecuador) y

con síntomas clínicos de síndrome pulmonar terminal es reportado en este

estudio. Previo al deceso del paciente, las larvas fueron identificadas por el

método de frotis directo en fresco de una muestra de aspirado bronquial

obtenida del paciente. En el análisis microscópico se observó

hiperinfección por larvas filariformes (L3) con una abundancia de hasta

cuatro larvas por campo microscópico.


2/10



Sugerimos que un tratamiento anticipado

del paciente con un antihelmíntico de

amplio espectro podría haberle salvado la

vida. La estrongiloidiasis pulmonar puede

ser infradiagnosticada, si no se lleva a cabo

el análisis parasitológico de muestras

húmedas de aspiración bronquial de

pacientes mostrando síntomas de bronquitis

crónica y síndrome pulmonar para

investigar la posible presencia de S.

stercoralis. El entrenamiento para

diagnóstico microbiológico por métodos

directos clásicos, así como la constante

investigación de esta parasitosis y otras

helmintiasis son aún vitales y relevantes

para el personal técnico de salud pública y

microbiólogos en países en vías de

desarrollo, con el fin de proveer un

tratamiento temprano de las parasitosis

infradiagnosticadas.

Palabras claves: Strongyloides

stercoralis, larva filariforme,

estrongiloidiasis pulmonar, parasitosis

Abstract

Strongyloides stercoralis is a common

nematode causing intestinal parasitosis in

the Ecuadorian population, but cases of

lung infection by this helminth have not

been documented in Ecuador. We

document the first case of pulmonary

strongyloidiasis caused by

S. stercoralis filariform larvae in a male

patient from Manabí Province (Ecuador),

showing clinical symptoms of terminal

pulmonary syndrome. Previous to the

decease of the patient, the larvae were

identified by the direct smear method of a

fresh bronchial aspirate sample collected

from the patient. Hyperinfection by

filariform larvae (L3) was observed,

exhibiting an abundance of up to four

larvae per microscopic field. We suggest

that an earlier treatment of the patient

with a high spectrum anthelmintic could

have saved his life. Strongiloidiasis

pulmonar can be underdiagnosed, if the

parasitological analysis of wet mounts of

bronchial aspirate from patients suffering


3/10



of chronic bronchitis and pulmonary

syndrome to investigate the possible

presence of S. stercoralis is not

conducted. The training for

microbiological screening using classic

direct methods, as well as the constant

investigation of this parasitosis and other

helminthiasis are still vital and relevant

for public health personnel and

microbiologists in developing countries in

order to provide an early diagnosis of

underdiagnosed parasitosis.

Key words: Strongyloides stercoralis,

filariform larva, pulmonary

strongyloidiasis, parasitosis.

Introducción

La estrongiloidiasis pulmonar en

humanos es causada por Strongyloides

stercoralis, el cual es uno de los

nematodos y parásitos intestinales

comúnmente encontrado en países

tropicales y subtropicales de América

Latina, principalmente Colombia,

Venezuela, Ecuador, Perú y Brasil, ciertas

partes del sudeste de los Estados Unidos y

otras regiones tropicales húmedas del

mundo, tales como Asia (India y sudeste

asiático, Bangladés, Pakistán) y África

(Sub- Sahara) (1-6).

Se estima que entre 30 y 100 millones de

personas están infectadas con S.

stercoralis en el mundo, especialmente en

regiones tropicales (2, 3, 7). El parásito

exhibe un ciclo de vida dual complejo que

involucra dos etapas de vidas, incluyendo

la parasitaria, en la cual el hombre es

infectado y sirve como huésped primario

y la no parasitaria, en la cual las larvas se

encuentran libres en el ambiente. Los

gusanos adultos pueden sobrevivir y

reproducirse tanto en el intestino del

hombre y en el suelo, dando lugar a una

variedad de posibles vías de infección (8,

10). Durante el desarrollo directo, los

huevos depositados por gusanos adultos

eclosionan en el intestino como larvas

rabditiformes (L1), que son pasadas en la

materia fecal, en donde las larvas

maduran en el suelo bajo condiciones


4/10



favorables en la forma de larvas

filariformes.

(L3), las cuales representan el estado de

vida infeccioso y son capaces de penetrar

en la piel de los seres humanos (8, 10).

Las larvas rabditiformes también tienen la

capacidad de convertirse en gusanos

adultos no parasíticos que habitan en el

suelo de forma independiente de los seres

humanos (i.e. desarrollo indirecto); una

vez que las larvas filariformes infectantes

han penetrado en la piel, las mismas

pueden viajar a los pulmones a través del

sistema circulatorio, donde migran hacia

las vías respiratorias (alvéolos

pulmonares y bronquios) y desde aquí van

a la tráquea y faringe, y pueden llegar al

esófago, en el cual consecuentemente son

deglutidas y pasan al estómago e

intestinos, en donde se produce el

apareamiento, completando el ciclo de

vida (8).

La estrongiloidiasis se considera

actualmente como una enfermedad

tropical emergente desatendida en

muchos países y es probablemente una

enfermedad parasitaria

infradiagnosticada, debido a su baja carga

parasitaria y síntomas clínicos de

incertidumbre (8, 9). En Ecuador, la

estrongiloidiasis es una parasitosis

intestinal común (10), pero casos de

estrongiloidiasis pulmonar no han sido

documentados y reportados hasta la fecha

en la literatura científica. En este estudio,

reportamos el hallazgo de S. stercoralis

en una muestra de aspirado bronquial

obtenida de un paciente padeciendo de un

síndrome pulmonar agudo en

Portoviejo, Ecuador.

Descripción del caso

Se reporta el caso de un paciente (MOB) de

sexo masculino de 56 años hospitalizado en

cuidado intensivo por 30 días entre los

meses de febrero y marzo de 2014 en el

hospital del Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social (IESS), Portoviejo

(provincia de Manabí, Ecuador), con


5/10



síntomas de un presumible síndrome

pulmonar con bronquitis crónica o

bronconeumonía. Inicialmente y durante la

mayor parte de la estadía del paciente

internado, el agente patógeno causante de

este síndrome no fue clínicamente

diagnosticado y el paciente fallece el día 30.

El día 29 (marzo 15 de 2014) a las 19:00 se

recibe una muestra de aspirado bronquial

obtenido de dicho paciente y fue preparada

por el método directo en fresco (DX) con la

adición de hidróxido de potasio (KOH) al

10 %. En el análisis microscópico

(microscopio Olympus) se observaron

larvas filariformes (L3), las mismas que

fueron identificadas como S. stercoralis en

forma filariforme (fase infectante; Figura 1)

por su estructura y morfología y la falta de

esófago robusto, el cual es característico de

la larva rabditiforme (Figura 2). Durante el

diagnóstico microscópico directo, se

observó una abundancia de hasta cuatro

larvas por campo microscópico (Figura 3),

así como la cuantiosa presencia de

leucocitos de hasta 80 a 100 células por

campo (Figuras 1 y 2), indicando la

evidencia de una reacción inflamatoria ante

la numerosa presencia de las larvas (i.e.

hiperinfección). Las larvas observadas en el

preparado en fresco fueron grabadas en un

video (Samsung Galaxy tab 3, 7”, cámara 3

MP FF

+, 1,3 MP Full HD) desde el ocular 10X a

objetivo en seco (10X) del microscopio

(10X por 10X = 100 aumentos). El video

está disponible en

https://www.youtube.com/watch?v=X3b-

VcV1nI0&feature=em-upload_owner

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Comentario y discusión

Este es el primer reporte documentado en

Manabí (Ecuador) sobre un caso de

estrongiloidiasis pulmonar debido a una

hiperinfección por larvas de S. stercoralis,

que probablemente desencadenaron un

síndrome pulmonar con asma, bronquitis

crónica, eosinofilia e infiltrado pulmonar,

lo cual ha sido reportado en la literatura


https://www.youtube.com/watch?v=X3b-VcV1nI0&feature=em-upload_owner

https://www.youtube.com/watch?v=X3b-VcV1nI0&feature=em-upload_owner

6/10



internacional (11,12). Aunque no se

realizó un estudio imaginológico del

pulmón con rayos X de tórax y tomografía

computarizada de alta resolución antes o

después del deceso del paciente, el

diagnóstico microscópico directo del

aspirado bronquial reveló y constató la

hiperinfección por S. stercoralis. La

estrongiloidiasis diseminada también se

puede desarrollar con frecuencia en los

pacientes con inmunodeficiencia causada

por la mala alimentación, el tratamiento

farmacológico (incluyendo la terapia con

esteroides) para las enfermedades

autoinmunes, alcoholismo crónico, la edad

avanzada, diabetes mellitus y enfermedad

del colágeno (13).

Mientras la estrongiloidiasis pulmonar ha

sido documentada en la literatura médica

internacional en diferentes partes del

mundo (4, 11, 12, 14), no existen

registros documentados sobre

estrongiloidiasis pulmonar en la literatura

médica ecuatoriana o publicados

internacionalmente; sin embargo, no se

puede descartar la posibilidad de que el

parásito ya ha sido observado en este tipo

de enfermedad parasitaria, pero sin

ninguna publicación arbitrada. Cabe

indicar que el diagnóstico de S.

stercolaris en análisis coprológicos

parasitarios rutinarios y la relativa

prevalencia de la estrongiloidiasis

intestinal en la población ecuatoriana son

comunes (10; Dr. Luiggi Martini Robles,

comunicación personal). Por ejemplo,

Álvarez, et al., (15) reportaron el

diagnóstico de duodenitis crónica activa

leve con parasitosis por S. stercolaris en

un paciente de 44 años en Quito, pero no

se reportó infección en los pulmones.

Sin embargo en otros países de

Suramérica, la estrongiloidiasis pulmonar

ha sido diagnosticada. Por ejemplo,

Cataño y Pinzón (14) reportan

recientemente larvas rabditiformes de

Strongyloides en un lavado bronquio

alveolar de un paciente en Colombia.

Similarmente, Vélez-Londoño y Sandoval

(16) hallan larvas móviles de S.


7/10



stercoralis en el examen directo del

líquido del lavado broncoalveolar de un

paciente de 31 años proveniente de

Buenaventura (Valle, Colombia). Arteta

et al., (17) reportan larvas filariformes

identificadas como de S.

stercoralis durante el estudio

microscópico directo de lavado

bronquiolo alveolar en una paciente

inmunocomprometida (VIH positiva) de

18 años en Uruguay. Estos hallazgos

indican que esta helmintiasis pulmonar es

común y es encontrada en países de

Suramérica.

En este contexto, el diagnóstico de esta

infección pulmonar por S. stercoralis

puede ser a menudo ignorado y no

diagnosticado, sobre todo en una

población de pacientes con alta

prevalencia de esta parasitosis y

enfermedades crónicas del pulmón (18).

Se espera que los nuevos métodos de

diagnóstico mejorarán los estudios

epidemiológicos y los esfuerzos de

control para la prevención y tratamiento

de la estrongiloidiasis (9).

Un aspecto importante a considerar para

el caso reportado en este estudio es el

análisis parasitológico directo en fresco

del aspirado bronquial, el cual si hubiera

sido realizado con anticipación cuando el

paciente fue ingresado al hospital, el

posible tratamiento del paciente pudo

haberse iniciado con una prescripción de

un antihelmíntico de alto espectro, tales

como Albendazol 400–200 mg (8, 19) y

Ivermectina 10mg (12) o 200 mg/kg (20)

para eliminar las larvas con la posible

recuperación del paciente.

Conclusión

A partir de este reporte de caso es

importante enfatizar que, en todas las

personas procedentes de zonas endémicas

de estrongiloidiasis con antecedentes

epidemiológicos de riesgo, y mostrando

síndromes pulmonar o bronquitis se

realice el diagnostico parasitológico en

fresco de esputo o aspirado/lavado

bronquial para investigar y/o descartar la

presencia de estrongiloidiasis pulmonar.


8/10



Siendo la estrongiloidiasis una parasitosis

de gran importancia, no es objeto de

vigilancia epidemiológica en Ecuador y en

otros países a pesar de su frecuencia. Por lo

tanto, más investigaciones son requeridas

para dar a conocer los mecanismos de

manifestaciones clínicas graves de la

estrongiloidiasis humana.

Agradecimientos

Agradecemos profundamente y dedicamos

esta contribución en la memoria de nuestro

mentor, maestro y padre, Dr. Juan José

Álava Párraga (1942-2008), quien fue el

pionero sobre los estudios de parasitología

tropical y microbiología clínica en la

provincia de Manabí, exdirector del Instituto

Nacional de Higiene y Medicina Tropical

Leopoldo Izquieta Pérez en Portoviejo

(Manabí) y uno de los primeros

investigadores en medicina tropical en el

Ecuador.

mentor, maestro y padre, Dr. Juan José Álava

Párraga (1942-2008), quien fue el pionero

sobre los estudios de parasitología tropical y

microbiología clínica en la provincia de

Manabí, exdirector del Instituto Nacional de

Higiene y Medicina Tropical Leopoldo

Izquieta Pérez en Portoviejo (Manabí) y uno

de los primeros investigadores en medicina

tropical en el Ecuador.


9/10



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1/18




Quito R. (2017) Expansión

rápida palatina con asistencia

quirúrgica en paciente adulto

con secuelas de labio y paladar

fisurado. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Roberto Quito



Aceptado: 4/6/2017

Publicado: 5/6/2017












Reporte de un caso

Expansión rápida palatina con asistencia quirúrgica en

paciente adulto con secuelas de labio y paladar fisurado.

Rapid expansion palatina surgical assistance in cleft lip and palate patient.

Roberto Quito G.

1

1. Universidad Católica de Cuenca Unidad Académica de Ciencia

Odontológica. Reg. SENESCYT: 1029-2016-1750808

Resumen

La fisura labio palatina es una malformación congénita que afecta al

paciente y a su familia de muchas maneras, por lo que se requiere la

intervención multidisciplinaria de diversas áreas de la salud. Esta

condición causa problemas estéticos, fonéticos, auditivos, maloclusiones,

anomalías y ausencias dentarias, colapso trasversal del maxilar y

compromisos afectivos. Las deficiencias transversales son comunes en este

tipo de pacientes (1). La expansión maxilar es necesaria en el tratamiento

de estos pacientes (2) (3). La combinación ortodóntica-quirúrgica nos

ayuda para expandir el maxilar en adultos. El proceso consiste en el corte

de la sutura palatina media, seguida de la aplicación de un tornillo hyrax

para conseguir la expansión (4).

Palabras clave: Expansión palatina, hyrax hibrido, disyunción palatina.


2/18



ABSTRACT

The cleft lip is a congenital malformation

that affects the patient and his family in

many ways, so that multidisciplinary

intervention in various areas of health is

required. This malformation causes

besides physical problems and cosmetics,

phonics, hearing problems,

malocclusions, anomalies and missing

teeth, maxillary transverse collapse,

emotional and psychological problems.

Maxillary expansion often necessary to

treat these patients.

Orthodontic-surgical combination helps

us to expand the maxilla in adults. The

process involves cutting the mid palatal

suture followed by application of a

Hyrax screw to achieve expansion. The

separation of the suture is confirmed with

an oclusal radiograph and the presence of

a diastema between the maxillary central

incisors.

KEYWORDS:

Palatal expansion, hybrid hyrax, palatal

break

INTRODUCCIÓN:

La técnica de expansión rápida consiste

en una cirugía ambulatoria en la que se

procede a la ruptura de las suturas

palatina media comenzando por

vestibular en la zona de la espina nasal

anterior y de la sutura pterigomaxilar (4).

El cirujano tiene a su disposición dos

técnicas satisfactorias a largo plazo. La

expansión rápida de paladar

quirúrgicamente asistida (SARPE,

Surgically Assisted Rapid Palatal

Expansion), y la osteotomía de Lafort 1

segmentada (4).

Esta técnica juntamente con la aplicación

de un dispositivo disyuntor en abanico

consiste en una variación del hyrax con

un aditamento adicional: los


3/18



microtornillos implantados en la zona

paramedial del paladar; es aquí en donde

se aplica un primer punto de anclaje, el

otro punto que nos servirá serán los

molares (5). Los anclajes antes

mencionados incrementan la eficiencia al

momento de la expansión transversal,

pues reduce el movimiento no deseado

de dientes usados como pilares, la

tendencia al crecimiento vertical y

optimiza la disyunción palatina en

pacientes adultos (6).

Una vez realizada la cirugía de ruptura de

las suturas palatinas, se procede a la

instalación del disyuntor abanico antes

descrito, y se realiza su activación hasta el

ancho necesario para el engranaje de las

piezas dentales (2).

A continuación se citan las indicaciones

de una expansión palatina rápida: (4)

INDICACIONES:

- Déficit transversal del maxilar

superior a 5 mm

- Maxilar estrecho y mandíbula

ancha

- Expansión superior a 7 mm

- Problemas transversales con

recesión gingival asociada

-

Cabe mencionar que la paciente se

encuentra en la primera etapa del

tratamiento, que consiste en el cierre de

fístulas nasopalatinas, en la rehabilitación

de espacios edéntulos y endodoncias de

las piezas dentales 3.6 y 3.7.

El propósito del reporte de este caso es

dar a conocer el proceso de expansión

palatina mediante aplicación de una

combinación quirúrgica y ortodóntica en

un paciente adulto con secuelas de labio

y paladar fisurado.


4/18



REPORTE DEL CASO

Paciente femenina de 23 años de edad

atendida en 2017 llega a la consulta a la

clínica odontológica integral de la Unidad

Académica de Ciencia Odontológica de la

Universidad Católica de Cuenca por presentar

agenesia de sus piezas dentales

anterosuperiores. En su ficha clínica presenta:

(7)

Cuadro Nº 1: EXAMEN GENERAL

EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Labio superior: hipoplásico, presencia de cicatriz posquirúrgica Paladar: presencia de fístula nasopalatina bilateral Carrillos: hiperplasia muco-yugal unilateral derecha

ZONAS A EXAMINARSE

Cara: mesoprosopo; 55mm/53mm X100=103% Labios: labio superior corto Paladar: fístulas nasopalatina bilateral Dientes: caries dental Oclusión: relación molar clase I

EVALUACIÓN DE ATM ATM sin particularidades reportables

EXAMEN MUSCULAR

Sin dolor a la palpación Ausencia de nódulos ganglionares


5/18



Cuadro Nº 2: ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

FOTOGRAFÍA FRONTAL (8) Simetría facial bilateral

ANÁLISIS DE LOS TERCIOS (8)

1/3 superior: 55mm

1/3 medio: 68 mm: aumentado

1/3 inferior: 55mm

ANÁLISIS LABIAL (9) Ancho labial normal: 20 mm vs. ancho

bipupilar 24 mm

ÍNDICE FACIAL (10) 55mm/53mm X100=103%

mesoprosopo

Imagen Nº1: fotografías frontales y laterales


6/18



PLANO BIPUPILAR (9) Plano bipupilar es paralelo al

plano bicomisural

SONRISA (11) Sonrisa: baja

Arco de sonrisa: no consonante

ANÁLISIS DE PERIL (9)

Ángulo nasofrotal: (N:90º-110º)

paciente, 130º aumento en

relación nariz-labio superior

MAXILAR: perfil posterior

MANDÍBULA: perfil

retroinclinado 14º

Imagen Nº 2 fotografías intraorales


7/18



Imagen Nº 3: modelos de estudio

Cuadro Nº 3 ANÁLISIS DE MODELOS (10)

DE R

mm

IZ Q

mm

Comparació n

INSPECCIÓN DE

SIMETRÍA

TRANSVERSAL

VISTA OCLUSAL

Medición

intramaxilar

Modelo

superio r

Anterior 20m

m

5 15 Asimétrica

transversal

Posterior 48m m 25 23 Asimetría

transversal

Modelo

inferior

Anterior 32m

m

16 16 Asimetría

transversal

Posterior 45m

m

24 21 Asimetría

transversal

Modelo

superior

z.

anterior

Protrusión No presenta

Retrusión No presenta


8/18



INSPECCIÓN DE

LA SIMETRÍA

EN SENTIDO

SAGITAL

Normal No

z. lateral Migración

de segmento

s

No presenta

Modelo

inferior

z.

anterior

Protrusión No presenta

Retrusión No presenta

Normal Si

z.

lateral

Migración

de segmento

s

No presenta

INSPECCIÓN

EN SENTIDO

VERTICAL

Modelo

superior

z.

anterior

Intrusión Piezas: 1.4 y 1.3 intruidas

Extrusión No presenta

z.

lateral

Intrusión No presenta


Modelo

inferior

z.

anterior



z.

lateral



ANÁLISIS DE MODELOS EN OCLUSIÓN

DIAGNÓSTICO

SENTIDO

VERTICAL

Zona

anterio r

Overbite: no presenta


9/18



SENTIDO

SAGITAL

Zona

anterio

r

Overjet: no presenta

Zona

lateral

Normal

SENTIDO

TRANSVERSA

L

Zona

anterio

r

No existe centralidad mandibular

Zona

lateral

Mordida cruzada


10/18



Cuadro Nº 4 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO JARABAK Y WITTS (12)

PLANOS Y ÁNGULOS NORMA PACIENTE DIAGNÓSTICO N-S-Ar 123+-5º 118º Tendencia a prognatismo mandibular

S-Ar-Go 143+-6º 143º Normal

Ar-Go-Gn 130+-7º 126º Normal

Suma: N-S-Ar, S-Ar-Go, Ar-Go-Gn 396º 387º Patron de crecimiento horizontal

Longitud S-N 71 mm +-3 66 mm Base craneal corta

Longitud S-Ar 32mm+-3 33mm Normal

Ar-go-N 55º 54º Normal

N-Go-Gn 75º 73º Rama mandibular con crecimiento hacia adelante

Longitud: Ar-Go 44 mm +-5mm 45 mm Normal

Longitud Go-Gn 71mm+-5mm 73mm Normal

Relacion S-N vs. Go-Gn

1:01

Go-Gn: 73mm

S-N: 66mm Clase III esqueletica

SNA 80+-5º 89º Maxilar adelantado con relacion base craneal

SNB 78+-1º 85º Mandibula adelanta con relacion base craneo

ANB 2º 4º Relacion clase II

Go-Gn/S-N 32º 27º Crecimiento horizontal

Eje Y 65º +-5º 62º Normal

Longitud S-Go 88+-5mm 74mm Crecimiento horizontal

Longitud N/Go-Me 136,8+-7.9 mm 110mm Crecimiento vertical deficiente

Convexidad N-A-Pog 3.9º 7º Clase II y perfil covexo

I.I. plano mandibular 90+-3º 93º Normal

I.I. N-Pog 2 +-2 mm 4 mm Normal

Linea estetica al

labio superior (-1a-4 mm)

6 mm

Retrusion labial superior

Linea estetica al

labio inferior 0 a + 2 mm

1 mm

Normal

WITTS NORMA PACIENTE DIAGNÓSTICO Ao-Bo (mujer) 0 mm 1 Clase II esqueletal


11/18



Imagen Nº 4: RX cefálica lateral y trazado cefalométrico

Imagen Nº 5: RX panorámica


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DIAGNÓSTICO

Paciente de sexo femenino de 22 años de

edad, ASA I, perfil psicológico tranquila

y colaboradora, labios medianos

incompetentes, presenta un patrón de

crecimiento horizontal, una clase II

esqueletal, la línea media facial no incide

con la línea media dental, presenta un

paladar atrésico con secuela de

palatoplastía, plano oclusal alterado,

edentulismo parcial, pulpitis irreversible

pieza 3.6, 3.7 y caries dental.

PLAN DE TRATAMIENTO

Comprende los siguientes pasos clínicos:

Cierre de fístulas nasopalatinas: Cierre de

fístulas nasopaltinas medianas (3-5 mm),

localizadas en sector anterior unión

palato-alveolar. Se aborda con técnica de

desprendimiento con colgajo músculo-

mucoso-bucal y sutura simple (13).

Injerto óseo maxilar: Se puede obtener

tejido óseo de la tuberosidad del maxilar,

pero este es un hueso trabecular pobre en

cantidad. La región mandibular posee un

hueso medular rico en células

osteoprogenitoras y células precursoras

(14).

Colocación de microimplantes de anclaje

paramediales palatinos.

Microimplantes:

Los microimplantes están constituidos

por una sección endoósea atornillada, un

cuello transmucoso y una cabeza;

cilíndricos o cónicos con un diámetro de

2 a 3 mm y una longitud que puede variar

desde 6 hasta 14 mm, con una banda

externa de 2 mm de longitud. Algunos

microimplantes presentan un slot interno


13/18



y externo para facilitar el ligado, pueden

soportar una carga de entre 1 y 3 N (<

300 g). Deben ser colocados en áreas

paramediales de la sutura maxilar. Cargas

relativamente bajas (1 a 3 N) aplicadas

sobre los implantes endoóseos insertados

alrededor de una sutura son satisfactorias

para alcanzar una expansión (6).

Disyunción ortopédica y expansión rápida

palatina asistida quirúrgicamente.

Combinación de cirugía y aplicación de

aparatología ortopédica para conseguir la

expansión transversal del maxilar en

forma rápida, para ello se produce

callotosis: es un estiramiento gradual de

callo reparativo alrededor de segmentos

de hueso interrumpidos por osteotomía o

fractura. Clínicamente la callotosis

consiste de cinco periodos:1) osteotomía,

2) latencia, 3) distracción, 4)

consolidación y 5) remodelación (2).

Cirugía: La osteotomía va en dirección

del fondo de los procesos alveolares

superiores en forma bilateral. Un cincel

sin corte es introducido y, con un

movimiento de torque, se provoca una

fractura en esta zona. Después de esto el

cirujano acciona el tornillo del aparato

expansor hasta el máximo, provocando el

rompimiento de la sutura media, lo que se

detecta por la abertura de un espacio

intermaxilar. Al confirmar la disyunción

maxilar, el tornillo es desactivado (2).

Aparatología disyuntor en abanico: (2)

Este disyuntor está conformado por:

Tornillo tipo “espárrago” (7 a 11 mm).

Conectores de acero inoxidable. Brazos

bilaterales; unidos con pin posterior en

forma de compás

Puntos paramediales de fijación al anclaje

Elementos de retención: bandas.


14/18



Imagen Nº 5: Dispositivo disyuntor en abanico

1. Rehabilitación protésica: Para la utilización de una prótesis fija se debe tener en

cuenta los siguientes factores: (15)

El número de dientes a reemplazar, los pilares que van a soportar la prótesis

Buena higiene

Presencia de pilares vitales

Análisis de sonrisa

Evaluar el tipo de tejido periodontal

Realizar un adecuado provisional

Estado de los dientes antagonistas a la prótesis fija

Rehabilitación de los espacios edéntulos, una oclusión mutuamente protegida.

PPF IN CERAM ZIRCONIA: se considera material de primera elección por

sus características clínicas a considerar: (15)

85 % de alumina y 15 % de vidrio y 35 % de óxido de zirconio.


15/18



Resistencia a la fractura 600-800 Mpa (más alto que otros materiales)

Buena estética

DISCUSIÓN

La expansión transversal palatina asistida

quirúrgicamente es el método de elección

para pacientes adultos cuyo maxilar

presenta un severo estrechamiento.

Manuela Ricardo Reyes reporta un caso

de una paciente femenina de 12 años de

edad en el cual se usó un tornillo hyrax

para disyunción y mejorar así la estética y

función oclusal de la paciente (16).

Paulo Sandoval propone la corticosteomia

de Wilko y Ferguson para acelerar el

movimiento dental en sentido transversal,

mediante una remodelación de las

corticales vestibulares, esto en una

paciente de 23 años de edad (17).

Pablo Pastor García presenta un caso en

contraposición a la técnica quirúrgica, en

una paciente de 25 años de edad en la

cual la expansión palatina no se acude a

métodos quirúrgicos sino a una extracción

de los primeros premolares y la ubicación

de aparatología hyrax obteniendo buenos

resultados (18).

Gonzales Laguna reporta el análisis de 28

casos de expansión rápida asistida

quirúrgicamente, en los cuales el

predominio femenino es mayor con la

exposición de dos técnicas. En la SARPE

(Surgically Assisted Rapid Palatal

Expansion), el maxilar se abre más en el

sector canino, mientras que en la

osteotomía segmentada leffort 1 el patrón

de expansión puede variar según la


16/18



localización y el número de osteotomías,

obteniéndose más expansión en el sector

posterior (4).

CONCLUSIÓN

El presente caso muestra como el mal

manejo de pacientes infantiles con

anomalías tales como labio y paladar

fisurado, desarrollan problemas

dentoalveolares severos que si en el lapso

de su desarrollo y crecimiento no se

intervienen de forma adecuada

provocarán serios problemas

dentoesqueletales, funcionales y de

autoestima cuando los paciente lleguen a

edad adulta; factores como la mala

información y el manejo clínico no

acertado van a incidir en esta

problemática.

Los problemas producto de este mal

manejo antes citado se van a tratar de

corregir, en este caso, el severo colapso

transversal palatino que origina una

evidente mordida cruzada bilateral y la

subsecuente rehabilitación dental.


17/18



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1/19




Criollo J. et al. (2017)

Tratamiento endovascular e

indicadores predictivos de

complicaciones y mortalidad en

la hemorragia subaracnoidea

espontanea de origen

aneurismática. Revista científica


Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Jefferson Criollo
















Reporte de caso

Tratamiento endovascular e indicadores predictivos de

complicaciones y mortalidad en la hemorragia

subaracnoidea espontanea de origen aneurismática

Endovascular treatment and predictive indicators of

complications and mortality in spontaneous subarachnoid

haemorrhage of aneurysmal origin

Jefferson Criollo P.1,2, Henin Mora B.2,3, Karina Cruz C.4, Larry Torres C.1,2,

Wilmer Cedeño E.1,2, Juan Solá M.1,2, Judy Castañeda G.1,2.

1Postgradista de Neurocirugía de la Universidad de Guayaquil, 2 Unidad de Neurocirugía

del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, 3 Especialista de Neurocirugía

del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, 4 Postgradista de Medicina

Critica de la Universidad de Especialidades Espiritu Santo de Guayaquil, 3 Coordinador

de Postgrado de Neurocirugía de la Universidad de Guayaquil

Resumen:

Introducción: La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea

espontánea es la ruptura aneurismática (75-80 %), con una elevada tasa

de mortalidad 40-50 %. Objetivo: Determinar los principales indicadores

predictivos de complicación y mortalidad en hemorragia subaracnoidea

espontánea de origen aneurismático, en pacientes que recibieron

tratamiento endovascular en 2017. Pacientes y métodos: Estudio

prospectivo – retrospectivo, analítico, observacional de los pacientes con

hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático que recibieron

tratamiento endovascular. Los datos obtenidos al ingreso hospitalario

incluyeron edad, género, procedencia, escala de Glasgow, escala de Hunt

y Hess, clasificación tomográfica de Fisher, complicaciones médicas,

características del aneurisma, momento del tratamiento endovascular.


2/19



Los datos obtenidos al ingreso

hospitalario incluyeron edad, género,

procedencia, escala de Glasgow, escala de

Hunt y Hess, clasificación tomográfica de

Fisher, complicaciones médicas,

características del aneurisma, momento

del tratamiento endovascular.

Resultados: Se evaluaron 16 pacientes, 6

hombres (37,5 %) y 10 mujeres (62,5%),

con promedio de edad >61 años en 8

pacientes (50 %). Fallecieron 4 (25%) y

sobrevivieron 12 (75 %). En la escala

Fisher se obtuvo una mortalidad del 42,85

% en grado III correlacionándose con la

escala de Hunt y Hess y escala de la

federación mundial de neurocirugía grado

V – IV, respectivamente, con una tasa de

mortalidad del 100 %. La complicación

más frecuente que se encontró es el

vasoespasmo más isquemia, con un total

de 43,75 % y una mortalidad de 28,57 %.

Conclusión: Los factores que influyeron

en el pronóstico de los pacientes con

hemorragia subaracnoidea fueron la edad

y género. Se observó una relación directa

en cuanto a las escalas de valoración

clínicas e imagenologías con la

mortalidad, a decir a mayor gradación a la

escala mayor mortalidad.

Palabras clave: Mortalidad, hemorragia

subaracnoidea, tratamiento endovascular,

aneurisma.

Abstract

Introduction: The most common cause

of spontaneous subarachnoid hemorrhage

is aneurysmal rupture (75-80%), with a

high mortality rate of 40-50%. Objective:

To determine the main predictive

indicators of complication and mortality

in spontaneous subarachnoid hemorrhage

of aneurysmal origin, in patients who

received endovascular treatment. Patients


3/19



and Methods: Prospective, retrospective,

analytical, observational study of patients

with subarachnoid hemorrhage of

aneurysmal origin who received

endovascular treatment.The data

obtained at hospital admission included

age, gender, origin, Glasgow scale, Hunt

and Hess scale, Fisher's tomographic

classification, medical complications,

aneurysm characteristics, time of

endovascular treatment. Results: Sixteen

(37.5%) men and 10 (62.5%) women

were evaluated, with mean age> 61 years

in 8 patients (50%). They died 4 (25%)

and survived 12 (75%). On the Fisher

scale, a mortality rate of 42.85% in grade

III was obtained,correlating with the Hunt

and Hess scale and scale of the world

federation of neurosurgery grade V - IV,

respectively, with a mortality rate of

100%. The most frequent complication

found was vasospasm plus ischemia with

a total of 43.75% and a mortality of

28.57%. Conclusion: The factors that

influenced the prognosis of patients with

subarachnoid hemorrhage were age,

gender. We observed a direct relation as

to clinical scales and clinical imaging

with mortality, to say at greater gradation

to scale higher mortality.

Key words: mortality, subarachnoid

hemorrhage, endovascular treatment,

aneurysm.

Introducción

La hemorragia subaracnoidea (HSA)

es la extravasación de sangre al

espacio subaracnoideo y se constituye

una emergencia neurológica, dado que

presenta una morbimortalidad elevada.

La HSA puede ser de origen

traumático o espontánea. La causa más

frecuente de HSA espontánea es la


4/19



ruptura aneurismática y representa el

75-80 % de los casos de HSA

espontánea (Greenberg, 2013). La

incidencia anual es de 10,5 nuevos

casos por cada 100.000 habitantes y

por año. Existe una preponderancia del

sexo femenino sobre el masculino en

un factor de 1,3 a 1,6. La incidencia de

HSA es mayor en la sexta década de

vida (Universidad Nacional Mayor de

San Marcos. Facultad de Medicina,

2002). El 10 % y 15 % de los

pacientes sufren de muerte súbita. El

riesgo de resangrado del aneurisma es

del 4 % en las primeras 24 horas, y del

2 % el riesgo diario en el primer mes.

La mortalidad total se encuentra entre

40 % a 50 % y una tercera parte de los

sobrevivientes queda con secuelas que

los vuelven dependientes de cuidados

por terceros (Suarez JL, 2006).

El cuadro clínico de presentación es la

cefalea de aparición súbita, intensa e

identificada por el paciente como la

peor de su vida, se encuentra frecuente

como síntoma inicial en el 97 % de

los pacientes (Greenberg, 2013).

Puede acompañarse de vómito, pérdida

transitoria del estado de conciencia,

rigidez de nuca y fotofobia.

El diagnóstico presuntivo de

hemorragia se confirma con la

tomografía computada (TC) sin

contraste que permite una

identificación rápida del cuadro, pero

que decrece en los 5 a 7 días

siguientes. Si el cuadro clínico sugiere

HSA y la TC es negativa o se ha

efectuado tardíamente, debe recurrirse

al análisis del líquido cefalorraquídeo,

obtenido por punción lumbar. La

presencia de xantocromía hace el

diagnóstico. El interés adicional de la


5/19



TC es que visualiza la cantidad de

sangre en el espacio subaracnoideo

que es un predictor clínico de la

ocurrencia, severidad y distribución

del vasoespasmo cerebral, una de las

complicaciones más frecuentes y

tenidas de la HSA, que aparece entre

los 2 a 21 días pos-HSA. Este riesgo

se estratifica según la clasificación de

Fisher. El grado III de Fisher se ha

correlacionado con mayor

probabilidad de desarrollar

vaosespasmo. Existe una alta

correlación entre el desarrollo de

vasoespasmo severo y la presencia de

un gran volumen de sangre o coágulos

(Juan, 2007).

El impacto de la HSA sobre la

condición clínica del paciente en el

momento de la atención medica se

clasifica según una escala de gravedad

propuesta por la Worldfederation of

Neurological Surgeons(WFNS) (Drake

CG, 1988 jun), que es fácilmente

aplicable ya que combina la escala de

Glasgow con la presencia de déficit

neurológico y que se correlaciona con

el desenlace final, tiene la ventaja de

ser más objetiva y de utilizar un

parámetro dinámico y de escasa

variación entres observadores, como la

escala de coma de Glasgow.

Es así que la identificación de

marcadores de riesgo podría mejorar la

predicción clínica y permitir una

prevención más efectiva del

vasoespasmo y otras complicaciones

luego de la HSA, así como de la

mortalidad. Los predictores analizados

en el presente trabajo incluyen

parámetros provenientes del

diagnóstico por imágenes, datos del


6/19



monitoreo neurológico y marcadores

clínicos relacionados en las escalas de

coma de Glasgow y la escala de la

Federación Mundial de Neurocirujanos

(WFNS).

Al ingreso, el nivel de conciencia

evaluado mediante la escala de coma

de Glasgow es el predictor más

nombrado en la mayoría de los

estudios pronósticos. Para algunos

representa la variable que más influye

a la hora de tomar decisiones

terapéuticas, tales como la

neuromonitorización, la cirugía o

tratamiento endovascular.

El manejo endovascular de la HSA

posee criterios de indicación cuando

en la escala de Hunt - Hess el paciente

presenta un estadio grado I, II o III; así

como cuando se ha comprobado la

HSA mediante TAC o punción

lumbar. Por otra parte, puntajes de

grado IV o V en la escala de Hunt -

Hess son excluyentes para un manejo

intervencionista y estos pacientes

deben ser trasladados directamente a la

Unidad de Cuidados Intensivos.

El pronóstico final de los pacientes

con HSA no depende por tanto de una

variable aislada, sino de la conjunción

de varias; por ello en nuestro estudio

agrupamos las variables con mayor

fuerza de asociación de mortalidad. Se

sabe que su uso mejora la utilización

de estándares de tratamiento y facilita

los estudios de investigación.

Con la investigación “Tratamiento

Endovascular e Indicadores

predictivos de complicación y

mortalidad en la hemorragia


7/19



subaracnoidea”, se pretende

determinar los principales indicadores

predictivos de complicación y

mortalidad en hemorragia

subaracnoidea espontánea de origen

aneurismático, en pacientes que

recibieron tratamiento endovascular en

el Servicio de Neurocirugía del

Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Objetivos:

Objetivo general:

Determinar los principales

indicadores predictivos de

complicación y mortalidad en

hemorragia subaracnoidea

espontánea de origen

aneurismático, en pacientes que

recibieron tratamiento

endovascular en 2017.

Objetivos específicos:

Establecer las principales

complicaciones en los pacientes

con hemorragia subaracnoidea.

Determinar la relación entre la

escala de Fisher y vasoespasmo.

Conocer el estado de los pacientes

al alta del servicio, clasificándolos

como egresados vivos o

fallecidos.

Metodología:

Se realizó un estudio prospectivo –

retrospectivo, analítico, observacional de

los pacientes con hemorragia

subaracnoidea de origen aneurismático

que recibieron tratamiento endovascular.

Criterios de inclusión:

Diagnóstico de hemorragia

subaracnoidea espontánea de


8/19



origen aneurismático mediante TC

simple (no contrastado).

Diagnóstico de uno o más

aneurismas saculares

intracraneales mediante la

panangiografía cerebral por

cateterización selectiva de los

vasos cerebrales según el método

de Seldinger.

Pacientes de ambos sexos con

edad > 18años.

Pacientes que se sometieron a

tratamiento endovascular de

aneurismas (stent o coils).

Criterios de exclusión:

Dificultades técnicas y/o

anatómicas de acceso vascular.

Paciente con arteriografía negativa

para patología aneurismática.

Paciente con HSA de origen no

aneurismática.

Variables

En cada caso se registraron las siguientes

variables:

Datos demográficos: Edad en años (se

agruparon en los siguientes grupos 21-30

años; 31-40; 41-50; 51- 60 y > 65 años) y

sexo (masculino o femenino).

Clínicas: propias de HSA como estados

al ingreso y preoperatorio según escala

modificada de la World Federation of

Neurological Surgeons (WFNS), Hunt y

Hess. Características del sangrado según

la TAC inicial acorde a la escala de

Fisher.

Complicaciones médicas y relacionadas

con el tratamiento endovascular:

Vasospasmo (angiográfico y clínico),

infarto cerebral, resangrado, hematoma

intracerebral, hidrocefalia, convulsiones,

síndrome de secreción inadecuada de

hormona antidiurética. Características

del aneurisma: Se define el número (1, 2,


9/19



3), tamaño (pequeño, grande, gigante),

localización (circulación anterior,

circulación posterior, ambas).

Momento de tratamiento endovascular: se

definen tres grupos: <24 horas, 1; 2- 3; 4-

5; 7 y >8 días.

Dichas variables fueron analizadas

estadísticamente. Las particiones

comenzaron tras evaluar la capacidad de

cada variable para separar a los fallecidos

de los sobrevivientes, se repitió para cada

uno de los dos subgrupos que resultaron

de la primera división. La clasificación

nos permitió obtener subgrupos de

enfermos con diferentes combinaciones

de variables asociadas que conllevaban

distintos riesgos de mortalidad.

Los datos almacenados previamente en

una base de datos electrónica en Excel se

procesaron mediante el programa

estadístico SPSS versión 13.0.

Resultados:

Tabla 1. Variables demográficas según la tasa global de mortalidad

TABLA N° 1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS SEGÚN LA TASA GLOBAL

TOTAL FALLECIDOS VIVOS N° % N° % N° %

TASA 16 100,00 4 25,00 12 75,00 GRUPO DE EDAD 21- 30 AÑOS 1 6,25 1 25,00 0 0,00 31- 40 AÑOS 2 12,50 0 0,00 2 16,60 41- 50 AÑOS 1 6,25 0 0,00 1 8,30 51- 60 AÑOS 4 25,00 1 25,00 3 25,00 > 61 AÑOS 8 50,00 2 50,00 6 50,00 SEXO MASCULINO 6 37,50 1 25,00 5 41,60 FEMENINO 10 62,50 3 75,00 7 58,30

De los pacientes que ingresaron al Hospital Teodoro Maldonado Carbo obtuvimos una

muestra de 16 casos, con predominio del sexo femenino en 62,50 %. La tasa global de

mortalidad que se obtuvo es del 25 %.


10/19



Tabla 2. Estadía según la tasa global de mortalidad

TABLA N° 2 ESTADÍA SEGÚN LA TASA GLOBAL DE MORTABILIDAD

TOTAL FALLECIDOS VIVOS N° % N° % N° %

1- 7 DÍAS 3 18,75 2 66,66 1 33,33 8 - 14 DÍAS 5 31,25 1 20,00 4 80,00 15 - 21 DÍAS 2 12,5 0 0,00 2 100,00 22- 28 DÍAS 1 6,25 0 0,00 1 100,00 19- 35 DÍAS 3 18,75 0 0,00 3 100,00 > 35 DÍAS 2 12,5 1 50,00 1 50,00

De acuerdo con los días de hospitalización, en nuestros pacientes la tasa de mortalidad fue de 66,6 % en el rango de 1 a 7 días de hospitalización, seguido del 50 % en el rango de > 35 días. Tabla 3. Indicadores clínicos e imagenológicos y mortalidad

TABLA N° 3 INDICADORES CLÍNICOS E IMAGENOLÓGICOS Y

VARIABLE TOTAL FALLECIDOS VIVOS

N° % N° % N° %

ESCALA DE FISHER

GRADO I 0 0,00 0 0,00 0 0,00

GRADO II 2 12,50 0 0,00 2 16,60

GRADO III 7 43,75 3 42,85 4 57,14

GRADO IV 7 43,75 1 14,28 6 85,70

ESCALA DE HUNT HESS

GRADO I 1 6,25 0 0,00 1 100,00

GRADO II 11 68,75 1 9,09 10 90,90

GRADO III 1 6,25 0 0,00 1 100,00

GRADO IV 1 6,25 1 100,00 0 0,00

GRADO V 2 12,5 2 100,00 0 0,00

FEDERACIÓN MUNDIAL DE NEUROCIRUGÍA (WFNS)

GRADO I 4 25,00 0 0,00 4 100,00

GRADO II 4 25,00 1 25,00 3 75,00

GRADO III 4 25,00 0 0,00 4 100,00

GRADO IV 3 18,75 2 75,00 1 25,00

GRADO V 1 6,25 1 100,00 0 0,00

ESCALA DE GLASGOW

14- 15 12 75,00 1 8,33 11 91,66

9-13 2 12,50 1 50,00 1 50,00

< 8 2 12,50 2 100,00 0 0,00


11/19



Según las escalas pronosticas imagenológicas y clínicas, se determina que a mayor

grado de clasificación mayor es la mortalidad. En la escala Fisher se obtuvo una

mortalidad del 42,85 % en grado III correlacionándose con la escala de Hunt y Hess y

escala de la Federación Mundial de Neurocirugía grado V – IV, respectivamente, con

una tasa de mortalidad del 100%.

Tabla 4. Relación de la escala de Fisher y vasoespasmo

TABLA N°4 RELACION DE ESCALA DE FISHER Y

VASOESPASMO SÍ NO

N° % N° % GRADO I 0 0,00 0 0,00 0 0,00 GRADO II 2 12,50 0 0,00 2 100,00 GRADO III 7 43,75 3 42,85 4 57,14 GRADO IV 7 43,75 4 57,14 3 42,85

Encontramos que a mayor grado en la escala de Fisher, mayor probabilidad de

vasoespasmo con un porcentaje de 57,14 % en el grado IV.

Tabla 5. Influencia de las complicaciones en la tasa de mortalidad

TABLA N° 5 INFLUENCIA DE LAS COMPLICACIONES EN LA TASA

FALLECIDOS VIVOS N° % N° %

VASOESPASMO

RESANGRADO 2 12,50 1 50,00 1 50,00

HIPERTENSIÓN

ARRITMIA 1 6,25 0 0,00 1 100,00 HIDROCEFALIA 1 6,25 0 0,00 1 100,00 NINGUNO 4 25,00 0 0,00 4 100,00


12/19



La complicación más frecuente que se encontró es el vasoespasmo + isquemia con un

total de 43,75 % y una mortalidad de 28,57 %, cabe recalcar que del total de obtenida

solo el 25 % no presentó ninguna complicación durante su hospitalización.

Tabla 6. Mortalidad con relación al tiempo de espera para embolización

TABLA N° 6 MORTALIDAD CON RELACIÓN AL TIEMPO DE ESPERA


< 24 HORAS 2 12,50 1 50,00 1 50,00 1 DÍA 6 37,50 2 33,33 4 66,66 2- 3 DÍAS 2 12,50 0 0,00 2 100,00 4- 5 DÍAS 1 6,25 1 100,00 0 0,00 6- 7 DÍAS 3 18,75 0 0,00 3 100,00 > 8 DÍAS 2 12,50 0 0,00 2 100,00

La muestra obtenida no fue concluyente en relación con el tiempo de espera para la

realización de la embolización, con un 37,50 %; el procedimiento se realizó después de las

24 horas con un porcentaje de mortalidad del 33,33 %.

Tabla 7. Relación del tamaño, localización y tratamiento endovascular del aneurisma con la

mortalidad

TABLA N° 7 RELACIÓN DE TAMAÑO ANEURISMÁTICO Y

FALLECIDOS VIVOS

N° % N° %

PEQUEÑO 11 68,75 3 27,27 8 72,72

GRANDE 5 31,25 1 20,00 4 80,00

GIGANTE 0 0,00 0 0,00 0 0,00 LOCALIZACIÓN ANEURISMÁTICA Y MORTALIDAD

N° % FALLECIDOS VIVOS

N° % N° %

ARTERIA

COMUNICANTE

POSTERIOR

8

50,00

1

12,50

7

87,50


13/19



ARTERIA

COMUNICANTE

ANTERIOR

3

18,75

1

33,33

2

66,67

ARTERIA

CEREBRAL

2

12,50

2

100,00

0

100,00

ARTERIA

PERICALLOSA

1 6,25 0 0,00 1 100,00

ANEURISMAS

MÚLTIPLES

2 12,50 0 0,00 2 100,00

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y MORTALIDAD

LOCALIZACIÓN

FALLECIDOS VIVOS

N° % N° %

COILS 12 75,00 4 33,34 8 66,66

STENT 3 18,75 0 0,00 3 100,00

La localización más frecuente del

aneurisma cerebral es a nivel de la

arteria comunicante posterior con 50

%, y la localización que más

mortalidad causa es a nivel de la

arteria cerebral media con un 100 %

asociado al aneurisma de tamaño

pequeño causó una mortalidad del

27,7.

En todos los casos el tratamiento

pautado fue endovascular, siendo la

técnica más utilizada la embolización

con coils en un 75 %, de los cuales un

33,34 % falleció

.


14/19



Tabla 8. Relación entre los antecedentes patológicos y la mortalidad

TABLA N° 8 RELACIÓN ENTRE LOS ANTECENDENTES


HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

9

56,25

2

22,22

7

77,78

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL + IRC

2

12,50

0

0,00

2

100,00

ANEURISMAS

CEREBRALES

1

6,25

0

0,00

1

100,00

FIBROSIS

PULMONAR +

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

1

6,25

0

0,00

1

100,00

NO REFIEREN 3 18,75 2 66,67 1 33,33

Entre los antecedentes patológicos encontramos con mayor frecuencia la hipertensión

arterial con una mortalidad del 22,22 %.


15/19



Tabla 9. Complicaciones vs. escala de repercusiones de Glasgow

TABLA N° 9 COMPLICACIONES VS. ESCALA DE REPERCUSIONES

DE GLASGOW

COMPLICACIONES GOS

VARIABLE N ° % GRADOS N° %

VASOESPASMO +

ISQUEMIA

7

43,75

MUERTE 2 28,57

ESTADO VEGETATIVO

2

28,57

DISCAPACIDAD SEVERA

1

14,28

DISCAPACIDAD MODERADA

2

28,57

RESANGRADO

MUERTE 1 50,00

ESTADO VEGETATIVO

1

50,00

HIPERTENSIÓN

ENDOCRANEAL

1

6,25

MUERTE

1

100,00

HIDROCEFALIA +

CONVULSIONES

1

6,25

DISCAPACIDAD

SEVERA

1

100,00

BRADICARDIA

1

6,25

BUENA

RECUPERACIÓN

1

100,00

NINGUNO

4

25,00

BUENA

RECUPERACIÓN

4

100,00

La anterior tabla muestra que los

pacientes que presentaron como

complicación el vasoespasmo con un

porcentaje de 43,75 % tuvieron impacto

directo en la recuperación clínica según la

escala de repercusión del Glasgow, de los

cuales 28,57 % presentó GOS V.


16/19



Discusión:

En la actualidad la hemorragia

subaracnoidea espontánea de origen

aneurismático es considerada una

enfermedad catastrófica con alta

morbilidad y mortalidad, a pesar de los

notables avances en los tratamientos

clínicos y terapia endovascular (Stuart

Currie, 2011).

Nuestro estudio reporta factores

predictivos que influyen en el pronóstico

del paciente.

La mortalidad por HSA se encuentra

entre 40 % a 50 % y una tercera parte de

los sobrevivientes queda con secuelas que

los vuelven dependientes de cuidados por

terceros (Suarez JL, 2006); la mortalidad

reportada en el presente trabajo es del 25

% y está muy por debajo de los niveles

estándares internacionales con

predominio del sexo femenino en

62,50 % y un grupo etario mayor a 61

años; estos resultados concuerdan con un

trabajo realizado en el hospital

universitario La Fe de Valencia entre

abril de 1997 y marzo de 2005.

En la tasa de mortalidad (25 %) no

influyó los días de hospitalización y el

tiempo de demora para la realización del

procedimiento endovascular con una

media de espera de 4 días. Según la

bibliografía para los aneurismas rotos, se

ha recomendado el tratamiento temprano

dentro de 24 a 72 horas, debido a que el

riesgo de rotura subsiguiente es alto, con

aproximadamente 20 % de riesgo de

rotura en las primeras 2 semanas después

de la hemorragia subaracnoidea, según el

artículo Endovascular treatment of brain

aneurysms. Preliminar y experience in

Venezuela, 2007 (Castillo, 2007).

La intensidad del sangrado subaracnoideo

es el elemento más importante para el


17/19



pronóstico de estos pacientes, de ahí que

la mortalidad se presenta en más del

83,3% de los enfermos que se encuentran

en estados III – IV de Fisher, según

referencia del trabajo factores de mal

pronóstico en la evolución del paciente

con diagnóstico de HSA realizada en

Cuba (Zúñiga, 2011). En nuestro trabajo

la tasa de mortalidad que se obtuvo fue

menor a la referencia, con un porcentaje

de 42,85 % en grado III

correlacionándose con la escala de Hunt y

Hess, con un aumento en la tasa de

mortalidad con la escala de la Federación

Mundial de Neurocirugía grado IV – V;

esto se debe a que la escala antes

mencionada tiene la ventaja de ser más

objetiva y de utilizar un parámetro

dinámico y de escasa variación entre

observadores como la escala de coma de

Glasgow. Hay que recordar también que

la bibliografía dice que a mayor

contenido de sangre en el espacio

subaracnoideo (escala de Fisher III – IV)

mayor probabilidad de vasoespasmo, algo

que fue evidente en nuestro trabajo con

un porcentaje de 57,14 % en el grado IV

que determina una mayor mortalidad.

La localización más frecuente del

aneurisma cerebral hallada en este estudio

es a nivel de la arteria comunicante

posterior con 50 %, y la localización que

más mortalidad causa es a nivel de la

arteria cerebral media con un 100 %

asociado al aneurisma de tamaño pequeño

causó una mortalidad del 27,7 %. Esto

contrasta con la localización más

frecuente reportada en la bibliografía que

es a nivel de la arteria comunicante

anterior con un 30 %, seguida de la

comunicante posterior con un 25 % y

cerebral media con 20 %.


18/19



Las escalas de gravedad Hunt y Hess,

WFNS, Fisher, coma de Glasgow, se

correlacionan con el pronóstico a largo

plazo en la HSA aneurismática, medido

mediante la escala de GOS. A su vez,

factores asociados al incremento de

mortalidad son la edad, el antecedente de

HTA, el resangrado, el edema cerebral, el

infarto cerebral y la complicación durante

la embolización del aneurisma, lo que

implica una peor calidad de vida, la cual

tiene relación con nuestro trabajo, de los

cuales 28,57 % se asociaron con los

factores antes descritos, presentando un

GOSV.

Conclusiones:

Los factores que influyeron en el

pronóstico de los pacientes con

hemorragia subaracnoidea fueron la edad

y género.

Se observó una relación directa en cuanto

a las escalas de valoración clínicas e

imagenológicas con la mortalidad, a decir

a mayor gradación a la escala mayor

mortalidad.

El vasoespasmo fue una de las

complicaciones más evidentes con una

alta mortalidad y repercusión en el estado

neurológico valorado por la escala de

repercusiones de Glasgow (GOS).

Dentro de la localización que aumento la

taza de morbimortalidad, fue la

localización del aneurisma a nivel de la

arteria cerebral media con una relación

indirecta con el tamaño del mismo.


19/19



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Febrero de 2017

Acceso abierto

Citación

Arias B. (2017) Flourishing: El

estado completo de bienestar

para la promoción de la salud. Revista científica INSPILIP V.


Ecuador.

Correspondencia

Patricio Arias Benavides



Publicado: 5/6/2017












Artículo de revisión

Flourishing: El estado completo de bienestar para la

promoción de la Salud.

Flourishing: The complete state of wellness for the promotion

of Health.

Patricio Arias Benavides 1(2017)

1. Psicólogo clínico, magíster en Prevención de Riesgos Laborales, candidato PhD.

Artículo creado por el autor, autorizado para la revisión de la revista INSPILIP.

Resumen

Dentro de los programas de intervención psicosocial, la promoción de la

salud se ha destacado por su efectividad para desarrollar en los individuos

mejores estilos de conducta que han aumentado su calidad de vida;

actualmente con la nueva tendencia en el estudio de la psicología, se ha

descubierto que si una persona desarrolla una personalidad positiva,

explotando sus fortalezas y sobre todo procurando alcanzar el bienestar

óptimo o flourishing se puede controlar con mayor seguridad la aparición

de problemas mentales que afectan directamente al desarrollo social. Para

la construcción de este ensayo se desarrolló una minuciosa búsqueda de

argumentos con base empírica que han publicado en revistas científicas los

principales autores de la psicología positiva para sostener la idea de que la

promoción de la salud desde el modelo del estado completo de la salud

mental positiva provee herramientas eficaces y efectivas para la

promoción de la salud.

Palabras clave: Bienestar, flourishing, promoción de la salud.


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Abstract

Within the programs of psycho-social

intervention the promotion of health has

been highlighted by its effectiveness in

developing in individuals better styles of

behavior thathave increased their quality of

life; Currently with the new trend in the

study of psychology, it has been found that

if a person develops a positive personality,

exploiting their strengths and above all

seeking to achieve optimum or flourishing

wellbeing can be controlled with greater

certainty the appearance of mental problems

that affect Directly to social development.

For the construction of this essay was

developed a meticulous search of arguments

with empirical basis that have published in

scientific journals the main authors of

positive psychology to sustain the idea that

the health promotion from the model of the

complete state of mental health Positive

provides effective and effective tools for

health promotion.

Keywords: Well-being, flourishing, health

promotion.

Introducción

Ya en 1946, con la firma de la constitución

de la Organización Mundial de la Salud se

adoptó como concepto de salud al estado de

completo de bienestar físico, mental y

social, y no solamente la ausencia de

enfermedad (1), esta definición dio una

primera pista para la construcción de un

concepto que favorezca a las variables

psicológicas modificadoras del equilibrio

del ser humano, alejándose del preconcepto

que asocia salud mental solo con la ausencia

de enfermedad y no con el funcionamiento

humano óptimo. Para Seligman y

Csikszentmihalyi, la psicología clásica se

caracterizó por el estudio de la enfermedad

y la psicopatología, desarrollando para esto

varios modelos psicoterapéuticos y

farmacológicos, sin embargo, al centrarse en

el estudio de variables negativas se descuidó

el estudio de aspectos positivos:


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personalidad enfocada desde las fortalezas y

virtudes, las emociones positivas, la

felicidad, la esperanza, el optimismo, el

significado de la vida y sobre todo el

bienestar; variables que correlacionan

positivamente con la salud mental y el

crecimiento humano óptimo y son buenos

predictores para la psicopatología (2).

Históricamente se empezó por cuantificar el

concepto del constructo de bienestar, este

concepto ha pasado por varios autores que

la han definido desde la perspectiva

histórica del momento, haciendo que por

algún tiempo se considere como una teoría

dicotómica contrapuesta (3). En la

trayectoria del estudio del bienestar, se

empezó hablando del bienestar subjetivo

operacionalizado desde las emociones

positivas, el logro y la satisfacción con la

vida, variables que permiten juzgar a la vida

como buena o mala; esta forma de ver al

bienestar se lo llamó bienestar hedónico, ya

que se evalúa según la cantidad de

emociones positivas comparado con las

emociones negativas que la persona ha

experimentado en el trascurso de su vida (4-

7). En el modelo del bienestar subjetivo se

direcciona a la persona a incrementar el

placer personal a través de la satisfacción de

ciertas necesidades, estas atraviesan el filtro

cognitivo de valoración que permite definir

el nivel de satisfacción frente a las

necesidades; esta forma de conceptualizar

integra necesariamente al estilo de

personalidad y sobre todo a los componentes

genéticos que son heredables, esto obliga a

pensar que la infelicidad es heredable y por

tal tendría poca posibilidad de transformarse

(8-11).

La otra forma de conceptualizar el bienestar

se contrapuso al concepto hedónico, se lo

llamó bienestar eudaemónico, que se

configura en una serie de variables

psicológicas que permiten predecir el

funcionamiento mental positivo y el

desarrollo humano óptimo, variables como:

Autonomía, propósito, autoaceptación,

relaciones positivas, dominio y crecimiento

personal; tres de estas variables se

relacionan directamente con el


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funcionamiento en el entorno social e

interpersonal (12-15). Hay que tener

presente que estos factores al desarrollarse

en la sociedad tienden a variar su función,

dependiendo de la cultura donde se

desenvuelvan; por ejemplo, en culturas

donde prima más el individualismo, las

emociones positivas ajustan adecuadamente

con el bienestar psicológico, mientras que

en las culturas colectivistas está mucho más

asociado con las conductas de respeto y

cumplimientos de las normas sociales

vigentes; de esta manera el bienestar

psicológico tiene que ser analizado en dos

niveles, un nivel se enmarca en lo

sociocultural, donde se estudia el producto

interno bruto per cápita, el promedio de la

expectativa de vida o las tasas de

desempleo; y en el otro nivel de análisis, el

individual, donde prima el estudio de las

actitudes, opiniones, creencias y

percepciones (16,17).

Bilbao concluye que al analizar las dos

variables: Bienestar subjetivo y bienestar

psicológico, se está analizando el mismo

fenómeno psíquico (18), incluso las

variables hedónica y eudaemónica han

mostrado tener relación positiva entre sí,

diferenciadas por las dimensiones de

medición y cuantificación (19-21). Las dos

variables estudian la felicidad, constructo

que predice adecuadamente el ajuste del ser

humano consigo mismo y la perspectiva de

la vida. Sin embargo, esta visión dual del

bienestar cae en la visión individualista del

sujeto, aislándolo del conjunto de fenómenos

que se relacionan con el entorno

sociocultural que provee de creencias

autorreferentes, paradigmas que afectan la

idiosincrasia de un colectivo y que pueden

fomentar y promover un nivel óptimo de la

salud mental, por esto se ve necesaria la

conceptualización de un tercer vértice que

explique el bienestar desde la interrelación

social, cómo se integra con las demás

personas y cómo las otras personas integran

al sujeto (4, 22, 23).

Para analizar la interrelación que el sujeto

presenta con su entorno social, el doctor

Corey Keyes propuso un constructo teórico


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que cuantifica los aspectos interpersonales

de la salud mental, lo llamó bienestar social,

siendo esta la valoración que las personas

hacen de las situaciones y el funcionamiento

dentro de la sociedad, la percepción del

contexto social y cultural como nutriente y

satisfactorio y de en qué medida se percibe

que se es un aporte a la sociedad (24). A

través de un análisis multifactorial, Keyes

llegó a la conclusión que esta variable se

compone de cinco dimensiones: 1)

Integración social, 2) Aceptación social, 3)

Contribución social, 4) Actualización social

y 5) Coherencia social (24). Estas

dimensiones permiten predecir variables

sociales como el nivel de asociacionismo

cívico, comportamiento prosocial, la salud

cívica, el capital social, la percepción de

seguridad y la confianza entre vecinos

(25).

En el transcurso de la evolución de la

investigación científica del bienestar se

pudo notar que el estudio de tan solo un

constructo de las tres formas de estudio del

bienestar, es decir desde lo hedónico, lo

eudaemónico o lo social, no bastan para

predecir adecuadamente el nivel de salud

mental óptima, sin embargo, al agrupar las

tres variables se obtiene una nueva forma de

conceptualizar la salud mental positiva y

predice de mejor manera la ausencia de

patología psicológica y física. Ese nuevo

modelo toma el nombre de “estado completo

de la salud mental o flourishing”, donde el

bienestar hedónico y el eudaemónico se

encuentran en altos niveles que le implican

a la persona el sentirse bien, el funcionar

bien y el interrelacionarse bien (26- 29).

Desde esta nueva perspectiva varios son los

autores que han conceptualizado y

operacionalizado el flourishing: Keyes (36),

Diener et al. (30), Seligman (29) y Huppert

and So (31). De todos los conceptos que

hasta la actualidad se han desarrollado, la

operacionalización del doctor Corey Keyes

(36) es la que más avance en la evidencia

empírica ha mostrado (19).


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El modelo del estado completo de la

salud mental

En el desarrollo científico de las variables

positivas se encontró que pueden ser

variables predictoras adecuadas de la salud

mental, sin embargo, se carecía de un

modelo que permita operacionalizar y

conceptualizar la sanidad mental óptima.

Keyes lo condensó en una sola variable que

la llamó “salud mental positiva”,

caracterizada por la integración del

bienestar subjetivo, psicológico y social, en

donde la dimensión de cada variable

conforma un mismo constructo (26); tomó

las variables hedónicas, eudaemónicas y

sociales para hacer un solo modelo con las

siguientes dimensiones: Emociones

positivas, felicidad, satisfacción con la vida,

autoaceptación, crecimiento personal,

propósito en la vida, dominio del ambiente,

autonomía, relaciones positivas, aceptación

social, actualización social, contribución

social, coherencia social, integración social

(26-28, 19). Del análisis de todas estas

variables, Keyes propone un sistema

categorial politético que distingue tres

estados de la salud positiva:

Salud mental floreciente o flourishing, b)

Salud mental moderada o moderate y c)

Salud mental languideciente o languishing

(27). Cada categoría de la salud mental deja

predecir la actitud de cada persona e incluso

cuán vulnerable puede ser un individuo para

caer en los diferentes problemas de salud;

las personas que se encuentran en

flourishing presentan un alto bienestar

hedónico, eudaemónico y social, mostrando

frecuentemente en su vida emociones

positivas, satisfacción con la vida, felicidad,

bienestar psicológico y social; al contrario

de un individuo que presenta languishing,

que es igual a un estado de poco bienestar o

no saludable, esta persona se sentirá

estancada, vacía y carente de

funcionamiento positivo en la vida. Una

persona que se encuentre en moderate no

presentaría sensaciones de bienestar (26-28,

19).

Keyes en el 2002 plantea esta nueva

conceptualización como un modelo


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estadísticamente ajustado en camino de la

psicología salugénica, al ser una línea que

va en aumento en percepción del bienestar,

también la llamó “el continuo de la salud

mental”, alineando la salud mental en:

Languishing – Moderate – Flourishing (26).

Sin embargo, las personas que pueden estar

en este continuo de la salud mental también

pueden presentar alguna forma de trastorno

mental, es decir, una dicotomía de dos

dimensiones unipolares diferentes no

obstante correlacionadas entre sí, es decir,

que el continuo de la salud mental se integra

a la clasificación de la salud mental según el

Manual Diagnóstico de la Salud Mental

DSM-V. A esta integración Keyes la llamó

el “modelo del doble continuo de la salud

mental”, tomando como principal

presupuesto que la ausencia de trastorno

mental no implica presencia de salud

mental; en el caso de presencia de trastorno

mental, la línea del doble continuo de la

salud mental sería: Trastorno mental y

languishing- Trastorno mental y moderate -

Trastorno mental y flourishing (32). Ahora

bien, la salud mental óptima corresponde al

estado de flourishing en el que hay altos

niveles de bienestar emocional, psicológico

y social y ausencia de trastorno mental,

cualquier otro estado de la clasificación de

doble continuo presupone una restricción en

el funcionamiento óptimo de la persona.

Puede ocurrir que un sujeto tenga una salud

mental floreciente junto con un episodio

de trastorno mental (dentro de la

clasificación del doble continuo es:

trastorno mental y flourishing), sin

embargo, esto corresponde a un porcentaje

muy bajo de la clasificación, esta categoría

no recibe más del 5,5 % de la población, por

lo general estadísticamente se ve que las

personas con trastornos mentales se ubican

en las categorías de salud mental moderada

o languishing (22, 28, 34).

En la revisión de los datos empíricos se

encuentra que los adultos en flourishing

funcionaban mejor en la vida que los adultos

en moderate y estos a su vez funcionan

mejor que las personas que se ubicaron en la

categoría languishing. El flourishing se

asoció con el aumento en la producción en


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el trabajo y la disminución del uso de

servicios en salud, menores limitaciones en

actividades diarias, menor número de

enfermedades y condiciones físicas

crónicas, disminución del riesgo de diversas

causas de mortalidad, menores síntomas

somáticos, menor disfunción social y

afrontamiento evitativo; es decir, el

flourishing se relaciona con altos niveles de

funcionamiento psicosocial por el mayor

nivel de control percibido sobre la propia

vida, mayor claridad en los objetivos vitales,

mejores estrategias de afrontamiento, mayor

autoestima, mayor autoeficiencia, mayor

nivel de resiliencia y mayor percepción de

vínculos con la familia y amigos, por el

contrario se observó que la ausencia de una

salud mental floreciente incrementó la

probabilidad de muerte por cualquier causa,

tanto en hombres como mujeres y en

cualquier rango etario, mientras que altos

niveles de flourishing se asociaron con

menor aparición de enfermedades mentales

en adultos, menores niveles de depresión,

ansiedad generalizada, riesgo suicida, abuso

de sustancias, dependencia de alcohol y

trastorno de pánico (27, 28, 33-40).

La promoción de la salud mental

positiva

La mayoría de estudios psicológicos se ha

centrado en los trastornos mentales,

enfocándose en el diagnóstico y tratamiento,

obteniendo hasta el momento éxito parcial,

siendo la reincidencia una característica en

común. Esta forma de abordar la

investigación en psicología aún no ha

encontrado la posibilidad de reducir la

cantidad de pacientes que necesitan de

atención psicológica ni ha logrado prolongar

la remisión del cuadro clínico y prevenir la

aparición de trastornos mentales (2, 29, 41,

42). Actualmente, dentro de la nueva ciencia

psicológica se plantea la obligatoriedad de

encontrar nuevas formas de abordar los

problemas psicológicos, sobre todo, que

estos abordajes atraviesen barreras

culturales y sociales; ese camino puede ser

la promoción de la salud mental positiva,

con el objetivo de conseguir bienestar en la

población y con ello reducir la incidencia de


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los trastornos mentales (43, 44).

Dentro de los modelos de intervención

psicológica en la colectividad se encuentra

la promoción de la salud con una notable

base empírica de su efectividad, siendo esta

forma de enfocar la intervención un

mecanismo eficiente para la salud y la

sociedad (45). La OMS en la Carta de

Ottawa define a la promoción de la salud

mental como las actividades que conllevan a

la creación de condiciones individuales,

sociales y del entorno que permiten un

desarrollo psicológico y psicofisiológico

óptimo para mejorar la calidad de vida (46).

Las condiciones individuales que llevan a la

mejora de la calidad de vida pueden estar

determinadas por variables que la psicología

positiva ha estudiado, específicamente el

modelo de estado de salud óptima (26),

donde se puede fácilmente operacionalizar y

predecir un adecuado funcionamiento de

conductas que permiten un desarrollo

psicológico y psicofisiológico; el continuo

de la salud mental provee de un camino que

el profesional de la salud puede tomar para

generar flourishing y con ello prevenir

enfermedades mentales y psicosomáticas

que se reflejaran en el contexto social.

El desarrollo de la personalidad positiva,

junto con el cultivo de emociones positivas,

ha demostrado ser el principal eje protector

de la salud mental en situaciones de

adversidad; se ha encontrado que variables

como el desarrollo de virtudes y fortalezas

del carácter, el optimismo, la esperanza, la

benevolencia, el autoestima, los valores, la

resiliencia y la inteligencia emocional

pueden ayudar a optimizar la salud y el

bienestar construyendo recursos personales

que ayuden a los individuos a enfrentar las

adversidades, siendo estas variables

excelentes herramientas de promoción (29,

43, 47, 48). Desde la visión hedónica,

Fredrickson aporta con datos empíricos que

sostienen una proporción de positividad que

marcan una regla de experiencias,

demuestra que se necesita al menos tres

eventos positivos para contrarrestar el efecto

de un evento negativo, tanto grupos como

personas u organizaciones que cumplan con


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esta proporción o más elevada podrán

mantener un alto nivel de excelencia (49).

Junto a la proporción de la positividad

existe la proporción Losada, la cual marca

un conteo estadístico de las afirmaciones

positivas versus las afirmaciones negativas

que están constantemente en el lenguaje

coloquial; Losada concluyó que un manejo

de tres afirmaciones positivas a una

afirmación negativa permite que las

empresas puedan florecer económicamente,

y una proporción de cinco a una puede

predecir un matrimonio sólido y amoroso

que se refleja en una familia floreciente

(29,50, 51).

Otra forma para acceder al estado completo

de salud mental se lo conoce como “las tres

rutas de acceso al bienestar”. Una de las

rutas es generar actividades placenteras,

donde las personas puedan generar un

cúmulo de emociones positivas; otra ruta es

emplear el top 5 de las propias virtudes y

fortalezas del carácter del individuo para así

incentivar a experimentar estados de

compromiso y flow, y la última ruta es

generar experiencias de significado de la

vida, esto último se logra a través de

actividades benevolentes que tomen en

cuenta a los otros (29, 52). En varios

estudios se ha demostrado que las rutas del

compromiso y del significado son las que

registran contribuciones más altas para

generar bienestar en comparación con la

producción de actividades placenteras (52).

En algunos estudios se ha encontrado que

aquellas personas con alta salud mental

medida a través del bienestar aplican más

sus fortalezas y virtudes (40), por ejemplo,

en un estudio llevado a cabo con población

norteamericana, suiza y australiana se

encontró que el compromiso y el significado

de la vida correlacionaban fuertemente con

las fortalezas personales, incluso

comparados con variables

sociodemográficas; sin embargo, varios

hallazgos sugieren que los predictores del

bienestar pueden variar según los diferentes

contextos culturales (53-56).

Una de las últimas propuestas para acceder

a un estado de flourishing se condensa en


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constructo aportado por el Dr. Martin

Seligman en el 2011, que guía el camino de

intervención a través de un modelo de cinco

componentes, por su acrónimo llamado

Perma: positive emotion o emociones

positivas (P), engagement o

involucramiento (E), relationships o

relaciones positivas (R), meaning o

significado (M), and accomplishment o

compromiso (A). Cada variable describe un

constructo dinámico del funcionamiento

psicosocial que surge de funcionar bien a

través de múltiples dominios psicosociales

que marcan una ruta para acceder al

bienestar. Butler y Kern (55) crearon una

escala que permite cuantificar el nivel de

flourishing a través de la evaluación del

nuevo constructo propuesto por Seligman,

los autores lo llamaron Perma Profile. Esta

herramienta se configura como una

estrategia cuantitativa para puntualizar en

qué área se puede realizar la intervención

psicosocial para que un individuo pueda

generar flourishing, y con esta generación

de bienestar llegar a promocionar en la

sociedad estados óptimos de salud mental

positiva (29).

Conclusión

La psicología actualmente está incorporando

un nuevo paradigma dentro de su bagaje de

interpretación de la realidad psíquica que

genera herramientas adecuadas y sobre todo

con base empírica; este nuevo paradigma es

la ciencia del bienestar, que actualmente

incluye estudios sobre la felicidad, las

emociones positivas, el significado de la

vida, la satisfacción con la vida, relaciones

positivas, entre otras. En diversas

investigaciones, estas variables han

demostrado un ajuste estadístico adecuado

para poder predecir varios deterioros en la

salud mental e incluso en la salud física. El

modelo del estado completo de la salud

mental del Dr. Keyes agrupa las variables

del estudio del bienestar: hedónico,

eudaemónico y social, proponiendo un

continuo politético de la salud mental,

siendo la salud mental languideciente el

nivel más bajo que puede presentar la

psiquis de un individuo, en donde se podría

presentar diversos problemas mentales, al


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contrario de la salud mental floreciente, que

es el nivel más alto del funcionamiento

psíquico óptimo, siendo este nivel de la

salud mental un buen predictor de una vida

positiva alejada de dificultades conductuales

que afectan el equilibrio social. Con base en

la evidencia se puede plantear que el

promover una vida floreciente sería la mejor

forma de promoción de la salud mental y

prevención de enfermedades psíquicas, por

lo tanto, una de las estrategias para lograr

una mejor sociedad es ayudar a encontrar el

bienestar de los individuos que la

conforman. Seligman en el 2011 propone

una forma de alcanzar el flourishing dentro

de un modelo de múltiples dominios

llamado Perma, que incluye variables

individuales y variables de interacción

social. Este nuevo modelo de intervención

permite marcar una ruta cuantitativa para

lograr buenas intervenciones psicosociales

hacia el logro de la salud mental floreciente

de los individuos. Por lo tanto, lograr una

salud mental floreciente a través del

desarrollo de las emociones positivas, del

flow, de las virtudes y fortalezas, de las

relaciones interpersonales positivas, del

compromiso y del significado de la vida, ha

demostrado ser un camino para la

promoción de la salud mental y la

prevención adecuada de enfermedades que

afectarían directamente con la homeostasis

del grupo social.


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