Upload
pablo-ballena-rojas
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 2/75
OBJETIVOS
Analizar la morfología del carcinoma cervical.
Describir las características clínicas del carcinoma cervical.
Explicar la detección del carcinoma cervical.
Mencionar la prevención del carcinoma cervical.
Conocer las características del virus del papiloma humano
Conocer la epidemiologia de V!
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 3/75
CARACTERISTICAS DEL VPH
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 5/75
CARACTERISTICAS DEL VPH
Presenta capsideicosaedrica
5055n! "di#!etro$
% prote&nasestr'ct'ra(es
)or!ada por *%capso!eros
+eno!a circ'(ar
,000 pares de-ase
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 6/75
Todos (os .enes se(oca(i/an en (a
cadena positia
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 7/75
Prote&na L1
Inicia (a rep(icaci2n a('nirse a inte.rinas de
(a s'per3cie ce('(ar
Prote&na de 'ni2n&rica
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 8/75
E1
4
Se 'ne a( ADNCo(a-ora con E1
Actia (a s&ntesis de( ARN!
irico
Oncoproteina E5
E
Se 'ne a( ADN en e( ORI6 pro!oiendo
(a rep(icaci2n de( ADN &rico 7presenta actiidad 8e(icasa
E%
Actia e( receptor de( )CE esti!'(a e( creci!iento
Dis.re.a (a cito9'eratinapara :aci(itar (a (i-eraci2n
de VPH
E; Y E* son .enes
in!orti(adi/adores
L1 7 L% sonprote&nas de
capside
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 9/75
ONCOPROTEINAS
ONCOPROTEINA E; ONCOPROTEINA E*
Se 'ne a p5< 7 !edia s' de.radaci2n Se 'ne a (a prote&na R=6 desp(a/a a (os:actores de transcripci2n E%)6 actia (apro.resi2n de( cic(o ce('(ar
Esti!'(a (a TERT E* inactia (os in8i-idores de (a CD> p%17 p%*
Las personas con po(i!or3s!o Ar. *% son!as propensas a ad9'irir carcino!a dec'e((o 'terino
E* se 'ne a cic(inas E 7 A 7 (as actia
ONCO+ENESDE VPH
Inactia (oss'presorest'!ora(es
Actian (ascic(inas
In8i-en (aapoptosis
Co!-aten (asenescencia ce((?
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 11/75
EPIDEMIOLO+IA
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 12/75
Se p'ede trans!itir por
contacto con (os :o!ites
La in:ecci2n por VPH se ad9'iere por4
Contacto directo atraes de (as rot'ras de
(a pie( o !'cosas
D'rante (as re(acionesse@'a(es
D'rante e( paso de( :etoa tras de( cana( de(
parto
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 13/75
%0 !i((ones dein:ectados "EEUU$
VPH
In:ecci2n de trans!isi2nse@'a( !as prea(ente
en e( !'ndo
BB6 * de neop(asiaceica(
*0 VPH 1;6 1,
; !i((ones de casosn'eos a( ao
C#ncer cerica(4 %ca'sa de !'erte por
c#ncer en EEUU
5 de (os e@a!en dePapanico(a'
10 de (os in:ectados conVPH de a(to ries.o4 tienen
disp(asia cerica(
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 18/75
• Cancer de cuello uterino
• Cancer de vulva
• Cancer de ano• Papilomatosis respiratoria recurrente
PATOLO+IAS DEL VPH
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 21/75
Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta
dentro de la vagina.
Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm
CUELLO UTERINO
ENDOCÉRVIX
EXOCÉRVIXEPITELIO CILFNDRICOSIMPLE
EPITELIO PLANOESTRATI)ICADO NOGUERATINIADO
METAPLASIA ESCAMOSA: Procesofsiológico !e "# l!g#r #l "es#rrollo "ee$i%elio esc#&oso '!e(o ) !'# *o'# "e%r#'s+or&#ció' %,$ic#-
EPITELIO DETRANSICI.N
%1
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 22/75
CUELLOUTERINO
EXOCÉRVIXEPITELIO PLANOESTRATI)ICADO NOGUERATINIADO
%%
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 23/75
LESIONESPREMALI/NAS DE
CUELLO NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL 0NIC1 0DISPLASIA1:Es$ec%ro "e e$i%elios esc#&osos #'or&#les2 !e co&$re'"e"es"e e$i%elios co' #l%er#cio'es e' l# es%r!c%!r#ció' )
&#"!r#ció' $ero !e es%3' 4ie' "i+ere'ci#"os-
CARCINOMA IN SITU: E$i%elio esc#&oso co' #!se'ci# %o%#l "e"i+ere'ci#ció'2 si%!#"os e' l# s!$erfcie o relle'#'"o gl3'"!l#s$ero SIN i'(#sió'-
%<
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 24/75
L e s i o n e s p r e m a l i g n a s c é r v
i x
56-78695
EDADNIC I: ;8<;= ANOS- NIC II2 III: ;= > ?8 A@OSACTUALMENTE MAOR INCIDENCIA EN ;8A@OSC#- I' si%!: 59 > ?8 #os
PREVALENCIA- INCIDENCIA
2? 0NIC I 15= 0NIC II1
929 0NIC III1
TIEMPO DE LATENCIANIC III C# &icroi'(#si(o: 65 #os9 NIC III C# &icroi'(#si(o: 9 #os
EPIDEMIOLO/IA
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
%
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 25/75
ACTORES DE RIES/O
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003. Robbins AnatomíaPatológica
%5
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 26/75
Tipos deVPH100
tipos
Tipo ira( Mani:estaci2n c(&nicaVPH4 1 Verr'.a p(antar
VPH4 % Verr'.a co!n o '(.arVPH4 5 , Epider!odisp(asia err'ci:or!e
Tracto .enita(
VPH4 ; J 110%5<5;;
=aKo ries.o
VPH4 1;1,<1<<<5<B5515%5;
5,5B;*;B
A(to ries.oCA
cervicales
Condilomas
COILOCITOS
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
%;
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 27/75
Es un tipo de célula allada en
lesiones precancerosas cervicales
! "úcleo agrandado #2$!3$%
! &rregularidades en el contorno nuclear
! 'ipercromasia
! (acuolado citoplasm)tico
COILOCITOS
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
%*
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 28/75
ADN viral no se
integra en el
genoma delhuésped.
VPH
Pato.enia6
11
VPH16
1!
ADN viral se
integra en el
genoma delhuésped.
"#presa grandes
cantidades de
prote$nas "6 % "&
'lo(uean o
inactivan los genes
supresores de
tumor p)* % +'
Ro--ins? Anato!ia pato(o.ica
%,
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 29/75
Clasi,icaci-n
rado/ %
Neoplas a
0ntraep tel al
Cerv cal
2N0C3
4esi-n"scamosa
ntraepitelial
24"3de 'a5o
rado
+rado deDisp(asia
Siste!a de=et8esda
L e s i o
' e s $ r e &
# l i g ' # s "
e
c ! e l l o
de Altorado
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
%B
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 30/75
<0
Clasificación
"esión Escamosa
#ntraepitelial $"#E% de &a'o
(rado) *#C grado #
"esión Escamosa
#ntraepitelial $"#E%de Alto
(rado) *#C grado ## + ###
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
VPF G 66
VPF 6G 6=
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 32/75
61 NIC gr#"o I- LIE "e
4#Ho gr#"o: Atipia Coiloc$tica/
presencia de un
halo claro (ue
rodea un ncleo
picn-tico.
"dema intercelular
e in,iltrado
in,lamatorio.
aumento de la
relaci-n ncleo
citoplasma
65
<%
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 33/75
;1 NIC gr#"o II- LIE "e #l%o
gr#"o: Ausencia de
estrati,icaci-n %
polaridad celular.
Aumenta
relaci-n ncleo
citoplasma.
Aumento del
nmero de
mitosis.
;5
<<
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 34/75
51 NIC gr#"o III-
LIE "e #l%o gr#"o Alteraciones en la
ar(uitectura del
epitelio. Te7ido
intensamente por
aumento de ladensidad. Ncleo 8
Citoplasma Anomal$as
celulares/ pérdida
total o parcial de
di,erenciaci-n %
maduraci-n.
9itosis/ Alterada Células desordenadas
55
<
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 35/75
NC de células
pe(ue7as
indi,erenciadas.
NIC III6 < tipos8isto(2.icos4
NC (ueratini:ante
de células grandes ocarcinomas in situ de
células escamosas.
NC no
(ueratini:ante decélulas grandes o
moderadamente
indi,erenciados.
No 8a7!ad'raci2n
ni
9'eratini/aci2nPrec'rsor decarcino!a
inasios dece( pe9'eas
ología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 Ro--ins? Anato!&a Pato(2.ica
<5
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 36/75
CARCINOMA IN SITUEpitelio escamoso con ausencia
total de diferenciación* situados en
la superficie o rellenando gl)ndulas
pero +&" invasión.
CARCINOMAMICROINVASIVO
,quel tumor microscópico con invasión en
profundidad - de 5 mm y e$tensión
superficial - mm. 'abitualmente en el /0E*
se originan de forma multicéntrica y se
asocian a epitelios atípicos
“Sin superar los 7
mm de extensiónhorizontal”
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE
CUELLO UTERINO. 2010
Ti$os "e C#rci'o&#s Cer(ic#les &3s+rec!e'%e
• C#rci'o&# esc#&oso0e$i"er&oi"e1 EKocr(iK
• A"e'oc#rci'o&# E'"ocr(iK
=86;
<;
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 37/75
!volución de la "#$
LesionesPremalignas
$arcinoma#nvasor
Displasias Carcinoma in situ 30 – 50%
Carcinoma in situ Cáncer invasor 43 – 70%%&& estudios '(&' mu)eres a*ectadas por una "#$
Lesión Progresión acarcinoma invasor
Regresión
!C ! " % #e casos 57%
!C !! 5% #e casos 43%
!C !!! "$% #e casos 3$%
Ro--ins? Anato!ia Pato(o.ica
<*
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 38/75
!volución de la "#$ + VPH
P!,S#S-!"$#. /! L.#"0!$$#1"
P,23,!S#1"/! L. "#$
/!S.P.,#$#1" /! L.#"0!$$#1"
,!3,!S#1" /!L. "#$
PersistenciaPro.resi2n a NIC III
NIC I <0%0
Re.resi2nNIC III<<
Ro--ins? Anato!ia Pato(o.ica
<,
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 47/75
CARCINOMA
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 48/75
CARCINOMACERVICAL
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 49/75
MOROLO/A
CARCINOMA
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 50/75
CARCINOMACERVICAL
0arcinoma escamoso cervical 1
,denocarcinoma cervical 45
0arcinoma adenoescamoso 5
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 51/75
0arcinoma escamoso cervical
*idos de epitelio escamoso
"eng,etas de epitelio escamoso
-ueratinizante ono ueratinizante
#nfiltran el estroma cervical sub+acente
l S ll i
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 52/75
c#l c#'cer2 S!#&o!s cell c#rci
l S ll i
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 53/75
c#l c#'cer2 S!#&o!s cell c#rci
l S ll i
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 54/75
c#l c#'cer2 S!#&o!s cell c#rci
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 55/75
,denocarcinoma cervical
roliferación del epitelio glandular
C/lulas endocervicales malignas
"úcleo grande
"úcleo ipercrom)tico
0itoplasma pobre en mucina
Aspecto oscuro de las gl0ndulas
er ic#l c#'cer A"e'oc#rci'o&
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 56/75
er(ic#l c#'cer2 A"e'oc#rci'o&
er(ic#l c#'cer A"e'oc#rci'o&
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 57/75
er(ic#l c#'cer2 A"e'oc#rci'o&
er(ic#l c#'cer A"e'oc#rci'o&
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 58/75
er(ic#l c#'cer2 A"e'oc#rci'o&
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 59/75
0arcinoma adenoescamoso
Epitelio glandular maligno
Epitelio escamoso maligno
A"e'os!#&o!s c#rci'o&#
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 60/75
A"e'os!#&o!s c#rci'o&#
Carcinoma it! malignant gland"lar #arro$ and s%"amo"s
A"e'os!#&o!s c#rci'o&#
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 61/75
A"e'os!#&o!s c#rci'o&#
Carcinoma it! malignant gland"lar #arro$ and s%"amo"s
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 62/75
CARACTERSTICAS CLNICAS
"a ma+oría de canceres cervicales
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 63/75
"a ma+oría de canceres cervicales
mu'eres ue no participaban en detección selectiva periódica
C0nceres invasivos de c/rvix tratados Mediante conización exclusiva
C0nceres infiltrantes tratadosMediante histerectomía con
disección de ganglios linf0ticos
1adioterapia En lesiones avanzadasronóstico + supervivencia dependen
Estadio durante el ue se descubre el c0ncer
2ipo celular
2umores neuroendocrinos de c/lulas peue3as ronóstico mu+ desfavorable
CON MÉTODOS ACTUALES DE
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 64/75
CON MÉTODOS ACTUALES DETRATAMIENTO
4e consiguen tasa de supervivencia a los 5
a3os de al menos el 657
ara el carcinoma en estadio #a
$#nclu+e el microinvasivo%
Alrededor del 89 al 697ara el carcinoma o tumores en
estadio #b
Aproximadamente el :57 ara el carcinoma en estadio ##
Menos del 597 ara el carcinomas en estadios
### o m0s evolucionados.
"a ma+oría de pacientes en estadio #V fallecen a consecuencia de la extensión local
del tumor; en vez de por met0stasis a distancia.
"a detección precoz ha reducido el numero de pacientes con c0ncer en estadio #V en
mas de las dos terceras partes en los <ltimos 59 a3os
DETECCI.N SELECTIVA
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 65/75
DETECCI.N SELECTIVA PREVENCI.N DEL CNCER
CERVICAL
DETECCIN SELECTIVA Y
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 66/75
Detección selectiva citológica
El control de la anomalías 2riple toma cervicovaginal
Diagnóstico histológico
Extirpación de la lesiones precancerosas
DETECCIN SELECTIVA YPREVENCIN DEL CNCER
CERVICAL
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 68/75
MEDIDAS
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 69/75
MEDIDASPREVENTIVAS
"os retinoides son moduladores potentes del
crecimiento + la diferenciación de las c/lulasepiteliales ue posiblemente se puedan utilizar
para el tratamiento de la *#C.
!acer ex0menes de frotis cervicales + confirmar
por colposcopia + biopsia para su detección +
posterior tratamiento.
MEDIDAS
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 70/75
MEDIDASPREVENTIVAS
"os retinoides estudiados no son eficaces
para causar la regresión de la *#C=; pero
pueden tener alg<n efecto sobre la *#C>. "os
datos sobre la *#C? no son adecuados.
A las dosis administradas durante la duracióndel tratamiento estudiado; los retinoides se
toleraron razonablemente bien.
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 72/75
CONCLUSIONES
"a infección por el V! es una enfermedad de transmisión sexual mu+ com<n en la
población sexualmente activa. Aunue la ma+oría de las infecciones con llevan un
curso benigno + se resuelven espont0neamente; la infección persistente por ciertos
genotipos del V! est0 asociada causalmente con el desarrollo del c0ncer de cuello
uterino + de una fracción de otros c0nceres anogenitales + de la cavidad oral +
orofaringe. De los m0s de =9 genotipos de V! ue infectan la mucosa anogenital;
los V! ?@ + ?8 son responsables de aproximadamente el :97 de los c0nceres de
cuello uterino + los V! @ + ?? del 697 de las verrugas anogenitales del mundo.
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 73/75
CONCLUSIONES
M0s de la mitad de los c0nceres cervicales invasivos se detectan en mu'eres ue noparticipaban en un programa de detección selectiva periódica.
"os c0nceres invasivos precoces del c/rvix $carcinomas microinvasivos% pueden ser
tratados mediante conización exclusiva.
"os c0nceres inltrantes son tratados mediante histerectomía con disección de
ganglios linf0ticos; + radioterapia en las lesiones avanzadas.
"a prevención + el control del c0ncer cervical se pueden dividir en varios
componentes. Bno inclu+e la detección selectiva citológica + el control de las
anomalías en la triple toma cervicovaginal.
tro es el diagnóstico histológico + la extirpación de las lesiones precancerosas.
tro componente adicional es la extirpación uir<rgica de los c0nceres inltrantes con
radioterapia + uimioterapia complementarias.
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 74/75
CONCLUSIONES
Bn aspecto nuevo es el programa de vacunación contra V! para la prevención de lainfección por V!.
"as recomendaciones para la frecuencia de detección selectiva mediante triple toma
varían; pero en general la primera extensión se debe realizar a los >? a3os de edad o
en los = a3os siguientes al comienzo de la actividad sexual; + la prueba se repite a
partir de entonces cada a3o.
Cuando la triple toma es anormal se realiza un examen colposcópico del c/rvix + la
vagina para denir la extensión de la lesión + elegir las 0reas de biopsia. "a aplicación
de 0cido ac/tico al c/rvix resalta las 0reas anormales.
"os retinoides son moduladores potentes del crecimiento + la diferenciación de las
c/lulas epiteliales ue posiblemente se puedan utilizar para el tratamiento de la *#C.
7/24/2019 Carcinoma Cervical- Pvh
http://slidepdf.com/reader/full/carcinoma-cervical-pvh 75/75
BIBLIO/RAIA
BMA1; V.; A. . A&&A4; *. AB42 + F. C. A42E1. 1obbins + Cotran G atología estructural
+ funcional. Ed. Elsevier; 8H ed.; ?I@I p0gs.; >9?9.
http)JJapps.elsevier.esJKatermarLJctlservletN
fO?9PpidentarticuloO?=?698>:PpidentusuarioO9PpcontactidOPpidentrevistaOI9Pt+O58Pa
ccionO"PorigenOzonadelecturaPKebOKKK.elsevier.esPlanOesPficheroOI9v==n4upl.>a?=?698
>:pdf99?.pdf
Murra+; 1osenthal; faller. Microbiologia M/dica. Elseiver. : ed. II5GII:. >9??