CARCINOMA DE ENDOMETRIOCARCINOMA DE ENDOMETRIOESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICOESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO

INSTITUTO DE ONCOLOGIA ¨ANGEL H. ROFFO¨

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIADEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Jefe: Dr. Hugo B. PorcellaJefe: Dr. Hugo B. Porcella

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA.

1º cáncer ginecológico y 4º tumor maligno en la mujer en E.E.U.U

Tasa de Mortalidad en E.E.U.U.: 1,5/100.000

2º cáncer ginecológico en Argentina.

Tasa de mortalidad en Arg.: 2,5/100.000 (RTC)

EDAD.

Promedio: 63 años.

5 % < 40 años.

ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA

Caracteristica Tipo Etiopatogenico

Estrogenodep. No estrogenodep.

Endometrio Hiperplasia Atrofia

Fact. Riesgo Si Desconocidos

Hiperestrogenismo Si No demostrable

Frecuencia 75 – 85 % 15 – 25 %Frecuencia 75 – 85 % 15 – 25 %

Diag. Precoz (E I) Frecuente Raro

Tipos Histol. Comunes Raros

Diferenciación G1-G2 G3

Pronóstico Favorable Desfavorable

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Factor Riesgo Relativo

Obesidad 3.0 – 10.0

Nuliparidad 2.0

Diabetes 2.8

HTA 1.5HTA 1.5

Menop. Tardía 2.4

Metrorragia premenop. 4.0

Estrogenoterapia 9.0

Hiperplasia compleja atípica 29.0

Tamoxifeno 2/1000/año

LESIONES PRELESIONES PRE--MALIGNASMALIGNAS

R.R.

SIMPLE 1 %

HIPERPLASIASHIPERPLASIAS

S/ATIPIA 3 %

COMPLEJA

C/ATIPIA 29 %C/ATIPIA 29 %

TIPOS HISTOLOGICOS (I.S.G.P.)TIPOS HISTOLOGICOS (I.S.G.P.)

CARCINOMA ENDOMETROIDE (90 %)

a) PAPILAR

b) PAPILAR SEROSO

c) SECRETOR

d) CÉLULAS CILIADAS

e) ADENOCARCINOMACONDIFERENCIACIÓNESCAMOSAe) ADENOCARCINOMACONDIFERENCIACIÓNESCAMOSA

CARCINOMA MUCINOSO

CARCINOMA SEROSO

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS

CARCINOMA INDIFERENCIADO

TIPOS MIXTOS (EJ: CARCINOMA ADENOESCAMOSO)

CARCINOMA METASTÁSICO

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO ICOMPORTAMIENTO BIOLOGICO I

Sintomatología precoz.

75 % de los casos confinado al cuerpo uterino (E I).

Crecimiento lento.

La invasión miometrial se correlaciona con el grado histológico (G).

Prof. Inv. G1 (%) G2 (%) G3 (%)

Endometrio 24 11 7

Superficial 53 45 35

Mitad 12 24 16

Profunda 10 20 42

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO IICOMPORTAMIENTO BIOLOGICO II

Tumor de crecimiento loco-regional.

La diseminación linfática varía entre el 1 y el 51 %.

Principales sitios de recurrencia: vagina y pelvis.Principales sitios de recurrencia: vagina y pelvis.

Baja incidencia de metástasis hematógenas (5 %).

Sobrevida promedio del 75 %.

PRESENTACION CLINICA. DIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA. DIAGNOSTICO

Metrorragia de la post-menopausia (95 %)

Secreción vaginal en “lavado de carnes”

Flujo maloliente

Dolor pelviano

Mtts. a distancia

DIAGNOSTICO

Ecografía Transvaginal: Grosor endometrial > 5 mm. (sospecha)

Dilatación y legrado fraccionado

Citología aspirativa (VABRA)

Histeroscopía

EVALUACION PREEVALUACION PRE--QUIRURGICA. ESTUDIOS QUIRURGICA. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Obligatorios

Examen pelviano vaginal y rectal (parametrios)

Citología exfoliativa cervico-vaginal

Rx de tórax frente y perfil

Laboratorio básicoLaboratorio básico

Opcionales

Cistoscopía

Rectoscopía

TAC ó RMN

CA 125

ESTADIFICACION CLINICA (FIGO 1971)ESTADIFICACION CLINICA (FIGO 1971)

Solo se utiliza en casos con contraindicación quirúrgica.

Estadio Caracteristicas

I Limitado al cuerpo uterino

IA Histerometría <= 8 cm.

IB “ > 8 cm.IB “ > 8 cm.

II Extendido a cuello uterino

III Extendido fuera del útero pero no de la pelvis

IV Extendido fuera de la pelvis o compromiso de

mucosa vesical o rectal

FACTORES PRONOSTICO FACTORES PRONOSTICO (Boronow(Boronow--Creasman 1984Creasman 1984--1987)1987)

Uterinos Extrauterinos

Tipo Histológico Mtts. en Ganglios Pelvianos

Grado Mtts.en Ganglios Lumboaórticos

Invasión miometrial Metástasis anexial

Extensión cervical Diseminación intraperitoneal

Invasión del espacio vascular Citología Peritoneal Positiva

VALOR PRONOSTICO DE LOS GANGLIOS VALOR PRONOSTICO DE LOS GANGLIOS REGIONALES EN ESTADIOS I y II. REGIONALES EN ESTADIOS I y II.

Estado Ganglionar Sobrevida a 5 años

Pelvianos/L-aórticos - 90 – 100 %

Pelvianos + 65 – 70 % *

Lumboaórticos + 35 – 45 % *

*Estadios IIIC post-quirúrgico tratados con radioterapia post-operatoria

FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR I FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR I (Creasman 1987)(Creasman 1987)

Factor de Riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt.

•Tipo histológicoEndometroide 9 5Otros 9 18

•Diferenc.G1 3 2G2 9 5G3 18 11G3 18 11

•Invasión MiometrioEndometrio 1 1½ interna 5 3½ externa 25 17

•Inv. Linfovasc.No 7 9Si 27 19

•Compromiso AnexosNo 8 5Si 32 20

FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR II (Creasman 1987)GANGLIONAR II (Creasman 1987)

Factor de riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt.

• Localización

Cuerpo 8 4

Cuello 16 14

• Citología perit.• Citología perit.

Negativa 7 4

Positiva 25 19

• Localiz. Extrauterina

No 7 4

Si 51 23

CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION QUIRURGICAQUIRURGICA

Información histológica indispensable para

definir pronóstico y conducta terapéutica.

Debe formar parte del tratamiento.

ESTADIFICACIONESTADIFICACION

FIGO1989: Estadificación quirúrgica.

1) Laparotomía con incisión mediana infraumbilical.

2) Lavados peritoneales (parietocólicos y Douglas).

3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retro-3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retro-

peritoneo con biopsia de todo hallazgo sospechoso.

4) Colpo-anexo-histerectomía total extrafascial (medir prof. invasión).

5) Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica cuando esté indicado

ESTADIFICACION F.I.G.O. 1988ESTADIFICACION F.I.G.O. 1988Estadio I (sobrevida a 5 años 75-100%). Tumor limitado al cuerpo uterino

IA : Limitado al endometrio

IB : Invasión miometrial < 50%

IC : Invasión miometrial > 50%

Estadio II (sobrevida a 5 años 70 - 85%). Tumor extendido a cuello uterino.

IIA : compromiso exclusivo de glándulas cervicales

IIB : Invasión del estroma cervical

Estadio III (sobrevidaa 5 años30 - 50%).Tumor que sale del útero pero se hallaEstadio III (sobrevidaa 5 años30 - 50%).Tumor que sale del útero pero se hallaconfinado a la pelvis o región lumboaórtica

IIIA : Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología peritoneal positiva.

IIIB : Metástasis vaginal

IIIC : Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos

Estadio IV (sobrevida a 5 años 10 - 20%). Metástasis a distancia o compromiso deórganos pélvicos vecinos

IVA : Invasión de mucosa vesical o rectal

IVB : Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal o gangliosinguinales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO PRIMARIOPRIMARIO

A) QUIRURGICO (de elección)

Anexohisterectomia total c/mango vaginal (Piver II si hay extensión

a cuello)

Linfadenectomia pelvica y/o paraaórtica (cuando esté indicado)

Resección de toda masa extragenital (citoreducción).

Omentectomía infracólica (ca. seroso papilar)

B) RADIOTERAPIA

En casos médicamente inoperables

E IV

INDICACIONES DE LINFADENECTOMIAINDICACIONES DE LINFADENECTOMIA

Tipo histológico desfavorable (seroso papilar, células claras).

Extensión a cuello uterino.

Invasión miometrial > 50 %.

Extensión a anexos (macroscópica).

Ganglios palpables o sospechosos.

Grado de diferenciación G3

GRUPOS DE RIESGO EN EL ESTADIO IGRUPOS DE RIESGO EN EL ESTADIO I

BAJO RIESGO

E IA G1 – G2

E IB G1 – G2

ALTO RIESGO

E I G3

E IC cualquier G

TRATAMIENTO ADYUVANTE (I.O.A.H.R.) TRATAMIENTO ADYUVANTE (I.O.A.H.R.)

Estadio Tratamiento Postoperatorio

Ganglios - Ganglios +

IA G1-G2 No Rt. Externa

IB G1-G2 No Rt. Externa

IA-B G3 Bqt. Vaginal Rt. Externa + Bqt. Vaginal

IC cualquierG Bqt. Vaginal Rt. Externa+ Bqt. VaginalIC cualquierG Bqt. Vaginal Rt. Externa+ Bqt. Vaginal

II (Piver II) Bqt. Vaginal ¨ ¨ ¨ ¨

IIIA (citol. +) No Rt. Externa

IIIA (serosa, anexos)* Bqt. Vaginal + Rt. Externa Idem

IIIB (vagina) Bqt. VaginalPre-operatoria Cx Rt. ExternaPost-op.

IIIC - Rt. Externa (pelvis y/o P-A)

* Doxorubicina superior a RT. Extendida (Randall y cols., J.Clin. Oncol., 2006)

PUNTOS DE CONTROVERSIAPUNTOS DE CONTROVERSIA

Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva.

Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica de rutina.

Rol de la cirugía laparoscópica.

Indicaciones de la Rt post-op en E I.

RT lumboaórtica en ganglios + ?.

Rol de la Hormonoterapia.

Rol de la Quimioterapia.

VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVAPERITONEAL POSITIVA

Autor Año % Cit. + E clinico Valor pronóstico

Creasman,W 1981 15.3 I SI

Harouny,VR 1988 21.2 I-II SI

Ito,K 1992 - I-III SI

Kashimura,M 1997 15 I SI

Obermair,A 2001 3.5 I SIObermair,A 2001 3.5 I SI

Hirai,Y 1989 18.7 I-III NO

Grimshaw,M 1990 6.3 I NO

Kadar,N. 1992 12.6 I-II NO

Ebina,Y 1997 35.1 I-III NO

Takeshawa,N 2001 22.3 I-III NO

Kasamatsu,T 2003 - I-II NO

Dede,M 2004 - I-II NO

VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVAPOSITIVA

EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO ANGEL ROFFO

Total de Pac. con citología conocida: 79

Citología + (E clínico I-IV): 14 (17.7 %) E I : 7,5 %E II : 40 %E III : 100 % (3 casos)E IV : 100 % (1 caso)

Sobrevida libre de enfermedad a 2 añosCitología negativa: 87 %Citología positiva: 50 %

Sobrevida libre de enfermedad 2 años en E I y IICitología negativa: 92 %Citología positiva: 85 %

VALOR PRONOSTICO DE LA CITOGIA PERITONEAL VALOR PRONOSTICO DE LA CITOGIA PERITONEAL POSITIVAPOSITIVA

CONCLUSIONCONCLUSION

Generalmente presente con otros factores de mal

pronóstico (5-7 % sin otros factores de riesgo).

Escaso o nulo valor pronóstico independiente.

Sin terapéutica definida.

LINFADENECTOMIA PELVIANA Y/O LINFADENECTOMIA PELVIANA Y/O LUMBOAORTICALUMBOAORTICA

FUNDAMENTOS

Diseminación linfática predominante.

Estadio % Mtts. Pelvianas % Mtts. L-Aórt.

IA G1-2 2 – 4 0 – 4

IA G3 11 7

IB G1-2 4 – 10 4 – 7

IB G3 26 16

Total (621) 9 5

Creasman W.T. y cols. Cancer 1987

LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICALUMBOAORTICA

OBJECIONES

Morbilidad considerable (Vac. Lumboaórtico 10-15 %)

¿Valor terapeútico de la linfadenectomía?

¿Tratamiento adyuvante en ganglios positivos?

LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICALUMBOAORTICA

CONDUCTAS ACEPTADAS

(E Ia G3 – E IIIb)

Vac. Pelviano y L-Aórtico de rutina.

Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo.Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo.

Vac. Pelviano de rutina + Biopsia de adenomegalias L-Aórticas (IAR)

Solo extirpación de ganglios palpables.

HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO

FUNDAMENTOSFUNDAMENTOSLa mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT.La mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT.Las complicaciones de la laparotomía son la principal Las complicaciones de la laparotomía son la principal causa de morbilidad.causa de morbilidad.

VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.

Menor morbilidad.Menor morbilidad.Menor morbilidad.Menor morbilidad.Deambulación precoz.Deambulación precoz.Rápida recuperación.Rápida recuperación.

DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.Mayor tiempo operatorio.Mayor tiempo operatorio.Menor número de ganglios resecados.Menor número de ganglios resecados.Sobrevida?Sobrevida?

HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO

Estudios Prospectivos y RandomizadosEstudios Prospectivos y Randomizados

Autor Año Revista N° Ptes. Estadios Resultados

Fram, K. 2002 Int. J. Gynecol. 61 I Fram, K. 2002 Int. J. Gynecol. 61 I HVAL < sangradoHVAL < sangradoCancer Cancer < estadía< estadía

> tiempo o> tiempo op.p.

Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I –– III III HVAL = sobrevidaHVAL = sobrevidaPossover 2001 Possover 2001 = n= n°° gangliosganglios

= tiempo op.= tiempo op.= complic.= complic.< sangrado< sangrado

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POSTINDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I.OPERATORIA EN EL ESTADIO I.

Creutzberg CL. (Lancet, abril 2000)

714 ptes. E IB G2-G3 y E IC G1-G2Rt. Pelvis

AHT SIN VAC.Control

S.L.E. 5 años S.V. 5 añosS.L.E. 5 años S.V. 5 añosGrupo Rt.: 96 % 81 %Grupo Control: 86 % (0.001) 85 % (0.3)

Morbilidad por tratamientoGrupo Rt: 25 %Grupo Control: 6 %

Conclusiones1) La Rt. Pelviana post-op. mejora el control local pero no la SV.2) La Rt. Peviana post-op. Aumenta la morbilidad terapeútica.

INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POSTINDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I.OPERATORIA EN EL ESTADIO I.

Keys HM (G.O.G., Gynecol. Oncol., marzo 2004)

392 ptes. (IB, IC, IIA y IIB)

AHT + VAC. Pelviano y Lumbo-aórtico (ganglios negativos)Rt. Pelviana post-op.Control

S.L.E 2 años S.V. 4 añosGrupo Rt. Post-op.: 97 % (0.001) 92 % (0.5)Grupo Control: 88 % 88 %

Conclusiones:1) La Rt. Pelviana post-op mejora el control local pero no la sobrevida.2) Subgrupo más beneficiado: G2/G3, invasión linfovascular, invasión > 50 %

Edad > 50 con 2 factores anterioresEdad => 70 con 1 factor anterior

INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POSTINDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I y IIOPERATORIA EN EL ESTADIO I y II

CONCLUSIONES

Solo mejora el control local.

E IB G3, cualquier edad.

E IC.

E II (A y B).

PUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSIONPUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSION

Controversia Recomendaciones

Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva. No

Linfadenectomía lumboaórtica de rutina. No establecida

Rol de la cirugía laparoscópica. Si

Radioterapia post-op en E I de alto riesgo. Si (control local)

Radioterapia lumboaórtica en ganglios positivos. Probablemente No

Rol de la Hormonoterapia (progestinas, antiestrógenos) No

Rol de la Quimioterapia EIII anexial (Doxorubicina)

E IV

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

Carcinoma seroso papilar.

Tratamiento conservador.

Tamoxifeno y Cáncer de endometrio.

Tratamiento de las recurrencias.

CARCINOMA SEROSO PAPILARCARCINOMA SEROSO PAPILAR

< 10 % .

Comportamiento agresivo.

Diseminación similar al ca. de ovario.

Tratamiento quirúrgico como el ca. de ovario.

Tratamiento sistémico ?.

TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIOENDOMETRIO

FUNDAMENTOS y OBJETIVOS

Tumor estrógeno-dependiente.

Acción antiestrogénica y antiproliferativa de las progestinas

Preservación de la fertilidad.

EXPERIENCIA INTERNACIONAL

Estudios no controlados.

Escasa casuística.

Casos muy seleccionados.

Esquemas no estandarizados.

Resultados aceptables.

TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIO.ENDOMETRIO.

Ramirez, P.T. (Gynecol. Oncol. 2004)

Revisión de 27 artículos (81 ptes.)

Edad promedio 30.5 años. E IA G1 – E IIB.

Tasa de respuesta: 76 % (62/81).

Tiempo medio de tratamiento: 24 semanas (4 – 172)

Medroxiprogesterona/Acetato de megestrol.

Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses)Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses)

20 embarazos.

Sardi,J. (Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1998)

4 ptes. E IA G1 < 40 años.

Tasa de respuesta: 3/4.

Tasa de embarazos: 2/3.

TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIOENDOMETRIO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Casos muy seleccionadosCasos muy seleccionados

< 40 años.< 40 años.

Histología endometroide bien diferenciado.Histología endometroide bien diferenciado.

E IA.E IA.

Deseos de paridad.Deseos de paridad.

Acetato de medroxiprogesterona 400Acetato de medroxiprogesterona 400--600 mg./día (6 meses).600 mg./día (6 meses).

Acetato de megestrol 40Acetato de megestrol 40--160 mg./día.160 mg./día.

Histerectomía al completar paridad.Histerectomía al completar paridad.

TAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIOTAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIO

Riesgo de ca. de endometrio: 2/1000/año.

Tumores bien diferenciados en estadio I.

Cambios ecográficos endometriales > 80 %.

Exceso de estudios histológicos.

Ocultamiento de verdaderos carcinomas.

El seguimiento ecográfico no es costo/efectivo.

La sintomatología (metrorragia) es el marcador más confiable.

TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASTRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS

CONSIDERACIONES PRACTICASCONSIDERACIONES PRACTICAS

Localización (vaginal, pelviana o a distancia).

Extensión (central o lateral).

Tratamiento del primario (cirugía y/o radiot.)

Edad y estado general.

TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASTRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASLocalización Extensión Trat. Primario Tratamiento

Vagina 1/3 sup. Cirugía Rt.

Vagina ¨ Rt Cirugía

Vagina 2/3 inf. Cirugía Rt.

Vagina ¨ Rt. Quimiot. ¿Cx?Vagina ¨ Rt. Quimiot. ¿Cx?

Pelvis Central Cirugía Rt

Pelvis ¨ Rt. Cx exenter./Qt.

Pelvis Lateral Cirugía Rt.

Pelvis ¨ Rt. Quimiot.

A dist. ------ ------ Qt. y/o Rt.