USANDIZAGA Y COLS. CARCINOMA CERVICAL 75

infección tuberculosa es el objetivo principal y acepta los embarazos ocasio­nales como un dividendo.

De su serie personal de 350 casos de endomeb·itis tuberculosa, 157 aquejaban infertilidad primaria; 13 quedaron embarazadas, y 4 obtuvieron un niño normal a término. El diagnóstico precoz es lo más importante, p. ej., con .el legrado en las hemorragias de la adolescencia. En lo que concierne al b'atamiento, se considera ocho meses como el mínimo de­seable.

Me parece que este problema debe ser considerado más bien en el orden de la prevención de la tuberculosis en la infancia y la adolescencia, plmto de vista que ya adelanté en un b'abajo en 1952.

Royal Samaritan Hospital for Women, Glasgow (Scotland).

Sesi6n. del 29 de mayo de 1961

CARCINOMA CERVICAL PRECLlNICO Y EMBAHAZO

J. A. USAKDIZAGA, J. M.3 M.nEu-AnAGONÉS, J. EsTEBA CABALLERÍA

l. CONCEPTO m: C:ARCL'IO:-.tA "m SITU". -Hemos de comenzar por exponer brevemente unas nociones elementales sobre el concepto de "carci­noma 'ilt situ". Se hace ello necesario siempre que se aborda el tema, porque c¡uizá lo dificultoso de su interpretación ha motivado que ésta no sea liDÍ­voca. Sólo el gran número de denominaciones que para el mismo cuadro son empleadas (grado O, epitelioma intraepitelial, carcinoma preinvasivo, epitelioma superficial, carcinoma preclínico, sin hablar del "precáncer" ~n sus distintas acepciones) revela la posibilidad de una gran variedad de mterpretaciones.

,Es sobradamente conocido que el criterio habitual de cancerización esta dado por h invasión del tejido conjuntivo por un epitelio anómalo. La posibilidad de diagnosticar el cáncer antes de que tal invasión tuviera lugar, es deciT, cuando permanece limitado al epitelio, y por ende cuando no se ha presentado sintomatología alguna, es lilla ambición de] clínico y del patólogo que sólo está justificada cuando el territorio afectado es más 0 menos accesible a la vista. Tal el caso del epitelio del cuello uterino.

76 ANALES. SECCIÓN ClRUGÍA

A decir verdad, ya en 1910 RuBJ.'X' había descrito lesiones que podrían hoy día interpretarse como de "epiteüoma in situ", e hizo tal cosa en un intento de definir criterios · del comienzo histopata16gico del carcinoma del cuello uterino.

Por su parte, ScaOTTLA.ENDJ::R y KrmM.o\UNER,' en su clásico y monumental libro (1912) sobre el cáncer de cuello, describieron lesiones intrnepiteüales ca­racterísticas en los márgenes de carcinomas invasivos.

Gracias a los modernos ·métodos de exploración, estamos en condíciones de hacer diagnósticos de carcinomas bien limitados, de tipo I, eterna aspi­ración del terapeuta, desembocándose por fin en el concepto de "microcar­cinoma", nombre dado por MESTWERDT a a pequeños carcinomas, escasa­mente invasivos, de unos milimetros de diámetro.

De aquí a intentar diagnosticar el carcinoma antes de comenzar la invasión, no hay más que un paso. Pero, sin duda, un paso decisivo y, como tal, dificilisimo de dar. Porque al faltar la invnsi6n del conjuntivo falta el que, al comienzo de estas lineas, hemos denominado criterio habi­tual de cancerización .

Conviene desde ahora dejar bien señalado que no todos los cuadros epiteliales atípicos pueden etiquetarse de epiteliomatosos. Sin duda el aplicar el nombre de carcinoma a lesiones intraepiteliales, aunque sean de apariencia sospechosa, entnlña el peligro de sobrevalorar determinados hallazgos epiteliales. Y a este respecto convendría deci1· que indiscutible­mente -ya MILLER 4 lo decía así en 1949- en Estados U nidos por ejemplo, el diagnóstico "carcinoma in situ", quizá porque ha gozado de mayor aceptación, ha sido hecho también mucho más fácilmente que en Europa.

Con la intención de fijar conceptos y poder atenernos a \ma norma, en té1minos generales aceptamos la definición o, como dicen ellos, "ensayo de definición del estadio O del epitelioma del cuello uterino" que en 1952 establecieron MoRICARD, LACASSACNE, DELA11UE, GJm:mmOFF, HucuENJN,

:'v!OULONCUET, ÜBERLINC,r, en París, y que dice asf:

"el epitelíoma intraepitelial es una lesión neoplásica maligna delreves­timiellto del cuello (exo o endocuello) sin invasión del te¡ido con¡u11fivo subepitelial."

Como no hay carácter citológico específico de la célula cancerosa, no hay más remedio que buscar anomalías morfológicas cuyo agrupamiento permita hacer el cliagnóstico ele epitelioma intraepitelial.

E l diagnóstico l1istológico no puede, pues, estar fundamentado más q,ue por grupos de criterios, ele los cuales los más importantes son: 1.0 <momahas celulares; 2.0 anomalías estructurales del epitelio.

1.0 Anomalías celulares: a) anaplasia: irregularidad de talla y forma de las células, basoHlia

del citoplasma, disminución o desaparición del glucógeno, a\tmento de In relación nucleoplasmática.

USANDIZAGA Y COLS. CAt\C.U'IO~iA CERVICAL 77

b) alipias nucleares: gigantismo, multiplicidad de núcleos, núcleos po· tilobulados, anomalías nucleolares tales como aumento de volumen o de número.

e) anomalías de proliferación: Cuantitativas: mitosis en número excesivo; Cualitativas: mitosis anormales (plmipolares), anomalías de posición to·

pográficas: presencia de mitosis en las capas superficiales. 2.0 Anomalías estructurales: a) discontinuidad entre el revestimiento normal y el revestimiento

patológico estruchmtl con desproporción del espesor relativo de las clife. rentes capas (crecimiento de espesor ele la capa incliferenciada).

Cuando todos estos caracteres coexisten el diagnóstico de epitelioma intraepitelial es probable.

Esta última afirmación bastaría para recalcar las reservas con que el diagnóstico de epitelioma intraepitelial ha de ser establecido. Tomándola ál pie de la letra sólo cabe un diagnóstico de probabilidad, nunca de seguridad.

II. EL CAilCil\'OMA "IN srru" EN EL E~IBARAZO.-Debe ante todo afir­marse que histológicamente no existen diferencias entre el carcinoma in situ en el embarazo y fuera de él. Desde luego no faltan trabajos que han pre­tendido demostrar las diferencias morfológicas del carcinoma durante y fuera de la gravidez. Hccientemente se ha ocupado de ello W AGKER 6 en excelente trabajo, pero tales diferencias no pueden considerarse específicas, y, si se dan, ello es sobre todo en carcinomas invasivos, de cierta entidad anatomopatológica.

En cuanto al asiento de la lesión, sería éste preferentemente en el embarazo el punto de unión enh·e epitelio cilindrico y epitelio pavimentoso. H~!PERL, l<AuFMAI'.~ y Ü.BEII, 7 en su exhaustivo csrudio de la cuestión, han llegado a determinar como lo más frecuente el que el epitelio pato­lógico se extienda, a partir del pwlto de múón entre epitelio plano y epitelio cilindrico, en dirección cenh·al, de modo que remplazaría en parte a~ :pitelio cilíndrico. El límite entxe epitelio plano normal y epiteHo pato· log1co sería fácilmente discernible en el examen microscópico a pequeño aumento, o simplemen lc con lupa, por la brusca transición entre ambos. Y !a si tuación del epitelioma en territorio correspondiente al epitelio cilín­dnco vendría demostrada por In aparición del mismo sobre glándulas endo. cervicales.

~amos a ocuparnos ahora ele la frecuencia con que estas lesiones de carcmomtl in situ se presentan durante el embarazo. Naturalmente, la fre­cuencia variará extraord inuriamenle segím el criterio de cada autor al aceptar tal diagnóstico. Nosotros ya hemos indicado que nos mostramos lll~tv restrictivos en la aceptación de criterios de malignidad, de acuerdo ast con la mayor parte de los autores alemanes y franceses.

78 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

De todas formas, examinando las estadísticas, hay que convenir qut>

la frecuencia de los cuadros de epitelioma intraepítelial durante la gravidez

es extraordinariamente grande: Desde luego no todas las estadísticas son

comparables porque el material es muy diverso. Hay quien examina histo·

lógicamente sólo los cuellos sospechosos, hay quien hace biopsia sistemática

(éste sería en realidad el método válido), hay quien establece diferencias

sustanciales cnb·e primíparas y multíparas. EPPERSON, HELMAN, GALVIN y BusBY s en un total de 286 embarazadas, de edades entre 14 v 40 años,

con portio macroscópicamente no sospechosa, encontraron 5' casos de

epitelioma in situ en nada diferenciables del mismo cuadro fuera de la

gravidez. Por su parte, HAMPERL, KAUF.\fANN y ÜBER estudia1·on más tarde,

como hemos dicho, un total ele 361 cuellos de embarazadas en los que

hicieron biopsia sistemática siempre en el mismo punto, encontrando un

total de 9 carcinomas preclínicos. Otros autores hallan porcentajes todavía

más altos, como Pm.'D y AU.EliBACB o que llegaron a descubrir 9 carcino­

mas in situ en 165 embarazos, lo que da una frecuencia de 5,45 por 100. FoCKEN y FRANz,lO entre 702 gestantes encuentran 23 cuadros de epite·

liorna intraepitelial, lo que representa una frecuencia de 3,27 por 100. Si se tienen en cuenta todos estos factores estamos obligados a admitir

uno de estos dos hechos: a) o bien en carcinoma in situ en el embarazo no es un tal carcinom•l

y representa sólo un aspecto de modificaciones gravídicas, más o menos

patológicas, pero capaces de una regresión; b) o bien el carcinoma in sittt es desde luego ya en el embarazo una

lesión &1.Jsceptible de una evolución hacia un carcinoma invasivo, aunque

necesitando para tal transformación un tiempo de latencia relativamente

largo. Y en esta dualidad de concepciones se encierra la disparidad de criterios

hoy día suslt!nlauos sobre la cuestión. Pero no es fácil resolver este problema. Todo el mundo está de acuerdo

en no considerar el carcinoma in situ. en el embarazo como auténtica lesión

maligna, es decir, dotada de potencialidad invasiva inmediata; asC la ex·

pectación durante el embarazo, el tratamiento conservador se impone siem·

pre. Pero ya no es tan fácil mantener la conducta expectante después del

parto, porque pasado algún tiempo, y ante lesiones que se mantienen inal·

teradas, o pierde la paciencia la enferma o la pierde el médico que acaba

por instaurar un tratamiento quirúrgico. Más adelante volveremos sobre la cuestión así como también sobre el

impmtantísirno problema de la evolución de estas lesiones. . Pero antes de terminar con este rápido bosquejo sobre la problemáttcn

del carcinoma in situ en el embarazo, no quisiéramos dejar de llamar la

atención sobre un hecho indiscutible y que es muy posible halle aclara·

ción en el planteamiento de estos problemas. Se trata del conocimiento ya de siempre admitido, de la mayor frect1encia de epiteliomas de cuello en

USAXUlZACA Y COJ.S. CARCJNO~lA CERVICAL 79

mujeres con partos anteriores. Durante mucho tiempo se ha estimado que tal hecho era achacable a las cicatrices que el parto determinaba en el cuello uterino, que representarían un buen terreno para el desarrollo ulte­rior del carcinoma. Hoy estamos más cerca de pensar que la influencia es de tipo hormonal, de modo que el embarazo condiciona transformaciones gravídicas típicas en el cuello, de las que nos ocuparemos más adelante, <1ue serhm el substrato de alteraciones patol6gicas malignas tardías.

Naturalmente que hay que ser extraordinariamente prudentes en la formu­lación de Cl>tas hipótesis. No puede olvidarse que para algunos autores la apa­rición drl carcinoma "m situ'' no va ligada preferentemente al embarazo, y \'ARANGOT y cols. '"', por ejemplo, a6nnan que es muy posible que algunos car­~inomas "in situ" diagnosticados durante la gravidez existieran ya antes de esta.

Por otro lado, hay que tener en cuenta el rápido crecimiento que suele adquirir el carcinoma invasivo durante el post-partum. Y podemos decir que, desde luego, no se ha demostrado nunca tm rápido crecimiento durante el puerperio de un carcinoma "in situ" dia&rnosticaclo en el embarazo.

lJf. EL MICROCARCINOMA EN EL EMBARAZO.- Junto al problema de) epitelioma in situ hay que considerar el del microcarcinoma en el embarazo.

Parece lógico pensar que si el microcarcinoma por definici6n compren­de las pequeñas y limitadas invasiones del conjuntivo por tejido epitelio­matosos, tales lesiones habrían de estimarse como definitivamente malignas. Tal hecho dista mucho de poderse aplical' taxativamente al caso de las lesiones gravídicas.

Entre los nueve casos descritos por HAMPERL, KAu:FMANN, y ÜBER 7 de carcinomas preclínicos en la gravidez, seis fueron considerados como mi­crocaroinomas auténticos, con pequeñas lengüetas invadiendo diJ:ectamente el estroma.

En realiuad, el úuico crilerio válido para diferenciar un microcarci­n?ma de un epitelioma in situ sería, como quiere MEST'VVERDT,~ la aprecia­CIÓn de una rotura de la membrana basal. Esta circunstancia es extraordi­n~riamnete difícil de establecer. HAMPERL y cols.7 concluyen que las len­guetas de carcinoma invasivo pueden asentar sobre idéntica membrana basal que el epitelioma in situ. LAx 12 ha insistido también sobre la impo­sibilidad de diferenciar las lengüetas infiltrantes del microcarcinoma, de los carcinomas ia silu, por su membrana basal diferenciada. MomCARD,s que ha utilizado la técnica de Beilchowski para la coloraci6n del retículo basal, se muestra muy prudente en la valoración de los Tesultados y cot1cluye que el estudio del 1·etículo no permito precisar cuáles son las imágenes demos­trativas de tm comienzo de ínvasi6n del conjuntivo por un epitelioma. "En una biopsia -dice textualmente- hay s6lo presunciones para admitir que el epitelioma es jub·aepitelial, no hay criterios de certeza para afirmar In ausencia de invasi6n."

Llegamos, pues, a la conclusión de que diferenciar entre un carcinoma

so Al'iALES. SECCIÓN CIDUGÍA

in situ y un microcarcinoma muy jncipiente es problema extraordinaria­mente arduo, c¡ue generalmente habrá de quedar supeditado a la pericia, al hábito, casi estamos por decü· a la intuición, del analomopatólogo. Y el problema está todavía más agravado durante el embarazo, en el que existe, como luego veremos, una evidente proliferación epitelial. Fieles al prin­cipio de admitir que el epitelioma itl situ en el embarazo no es en sí una lesión maligna (dejando de lado en estos momentos la cuestión de si es o no susceptible de evolucionar hacia la malignidad) c1·eemos que el microcar­cinoma, siguiendo el concepto ele HAllll'EHL, KAuFJI IANN y ÜBEn,7 debe ali­neurse junto a :H111él y no justifica una intervención activa durante el pro­

pio embarazo.

Al llegar a esto.: punto quisiéramos insistir sobre un hecho bien conocido. desde luego, pero que si<::mpre puede dar Jugar a falsas interpretaciones. Ln posibilid;ld de la penetración del epitelio pavimentoso en las glándulas cervi­cales. Ya hemos dicho cómo el asiento del epitelioma inb·aepitelial puede ser precisamente el lugar ele epidermización que se sitúa justamente sobre las glán­dulas cervicales. Estas quedan así obstruidas por el epitelio patológico y ~e cülatan e.xtraordinariamonte al no tener comunicación con el exterior. Por otra parte las gláuclulas están hiperplasiadas, corno luego veremos, por la acción hormonai gravíclica. En estr.s condiciúnes el epitelio patológico puede rellenar totalmente las glándulas, dando lugar a imágenes monstruosas que se tiende a etiquetar, tras una observación poco cuidadosa de carcinoma invasivo, cuando son simplemente cuadros de epitelioma "in situ".

IV. MoD1FlCACIONES GRAVÍDICAS DEL CUELLO UTEniNO.- Ante la difi­cultad de interpretación de los cuadros de carcinoma in sittt en el emba­razo, según acabamos de ver, parece obligado el referirse a las rno.dificacio­nes qtle la gravidez determina en el cuello del útero.

Es de sobra conocido que el cuello sufre modificaciones profundas durant . .: el embarazo, tanto macroscópicas como microscópicas. Es ya clásica la comuni­cación de SnE\r~:." en 1927, en la que este autor describió la existencia de un marcado desarroUo gk.ndular durante el embarazo, así como ciertas alteraciones cuyo interés radica en su parecido con las lesiones que se denominn actualmente carcinoma "in situ" I!Ol~BAUER," en 1933, llamó la at ención sobre la existencia de diveroos tipos de actividad epitelial cervical (mul tiplicación de estratos e~· lulares, vacuoli7..aci6n, polimorfismo nuclear, e incluso, a veces, figuras mitóbl­cas, crecimiento epitelial hacia el conjuntivo, metaplasia).

En los últimos aiios han sido especialmente los atJtores americanos c1uienes se han interesado más por el problema, suscitándose una enco­nada discusión acerca ele la significación de estas alteraciones. FLUHMAN 15

(1948) encncntra en el 48 por lOO de las embarazadas una erosión cervical, erosión que puede corresponder a aspectos h istológicos mu_v variados (pro­liferación adenomalosa, excrecencias papilares, edema y aumento de vas­culalización, infiltración iúflamatoria, hipcractividad basal, epidermización, transformación dccidual) y que ni vencida a constituir una entidad espe­cíftca ni sería la consecuencia de una cervicitis, sino que representaría la

USANDIZ.'\C.\ Y COLS CARCI..'O~IA CERVICAL 81

apartcwn de una especie de adenoma por eA-tensión de la proliferación glandular al epiteüo de la portio. S,\:-IDS lll (1953) encontró un 50,1 por 100 de erosiones en el embarazo, frecuencia mavor de lo habitual.

Nosotros (MATEV, USANDlZACA v EsT¡{BA,17 1960) en un est-udio de 130 cuellos de embarazadas pudimo-s hallar en el 56 por lOO de los casos, inu\gcncs de erosión verdadera. M u y frecuentes, y muchas veces coexistell­tes con las imágenes de erosión, fueron los cuadros de hipmplasia glandu­Jar, presentes en un 60 por 100. La infiltración inflamatoria fue práctica­mente constante, pues se observó en un 80 por lOO de los casos. Tampoco fue rara la reacción decídual, que se encontró en un 14 por 100. Estas alteraciones tenían una traducción colposcópica, pues comprendiendo bajo el nombre genérico de "erosión" aquellos cuellos que presentaban zonas de transformación, huevos de Naboth, ectopias extensas con mamelones, 2011as yodonegativas o zonas de "crosio vera", se encontraron tales cuadros en el 54,62 por 100, con un claro predominio en las multíparas.

De acuerdo con la mayoría de autores que se han ocupado del pro­blema, vamos a sintetizar las modificaciones que se observan en el cuello durnnte el embarazo, describiendo muy someramente, pues ele otra forma tendríamos que extendernos excesivamente en este capítulo, las alteraciones c¡ue aparecen en el epitelio ectocervical, en el epitelio endocervical y en el estroma.

A) Epitelio ectocervical. - Existen grandes discrepancias no sólo sobre las modificaciones que presenta el epitelio pavimentoso del cuello dumnte el embarazo, sino también sobre la frecuencia de las mismas; según C.-~.-1\ROW y GnEENE,lS comparadas con las que aparecen en el resto del cuello, las modificaciones gravíclicas del ectocervix son mínimas e inconstantes.

En conjunto, las modificaciones que pueden encontrarse en el epitelio pavimentoso del cuel1o durante el embarazo son ]as sigLúentes:

l) Proliferación epitelial en las capas basal e intermedia con cugrusa­miento de todo el epiteüo y mayor cornificación (GLAss y RosENTHAL,lu CAnnow y GnEENE:,1s NESBITT y 1-fuLLMAN 20).

2) 1-Iiperactividad de la capa de células basales, con irregularidad de los núcleos, variaciones de tamaño ele las células, aumento del número de nucleolos, mitosis, espesamicnto ele la capa basal. La frecuencia ele la pre­sentación de esta biperactividad basal durante el embarazo es muy di­versamente evaluada : NoLAN )' PoLLAK 21 4 por lOO; MURPHY ~, funBuT 2~ G por lOO; NESBI.TT y HELLM1\N 20 6,8 por 100; FLu:HMAN J5 12,5 por lOO; EPPERSON y cols.s 14,7 por 100¡ Nr::s.BlTT ~3 18,3 por lOO; CAimow y Gm:E­NF.18 30 por lOO; CAMPOS y Son-m1· 2·1 55 por 100; DANFORTH 2r. 64 por 100.

3) 1-Iipert::rofia de los epitelios inte1pnpilares asociad<l a acantosis (~ELLMAN).20 Alteración muy rara que podría semejar una imagen ma­l_,_gna: El crecimiento epitelial en forma de papilas hacia el estroma ha stdo mterpretado como resultado de una prevía metaplasia escamosa activa (NOLAN )' POLLAK).21

82 A.c'IALES. SECCIÓN CU\UGÍA

4) Zonas de erosión verdadera, desprovistas de epitelio. Como hemos

dicho, nosotros 17 las hemos encontrado en más de la mitad de los casos.

En general se ha prestado poca importancia a este hallazgo, sobre el que

siempre cabe la duda de si sería en muchos casos debido a attificios téc­

nicos. B) Epitelio endoceroical. - Las modilicacioncs que aparecen en las

glándulas cervicales durante la gravidez han sido muy estudiadas, por ser

las más frecuentes y características de todas Jas que aparecen en el cuello.

En térmil1os generales cabe afirmar que las glándulas aumentan ele ta­

maño, son más numerosas y presentan una mayor actividad celular. Refi­

riéndonos en primer término a las modificaciones gla11dulares que se refie­

ren a su tamaño, número y forma, podríamos distinguir las siguientes:

1) Hiperplasia glandular: amnento del número, tamaño y tortuosidad

de las glándulas, que se presenta, según N.ESBIT y HELLl\IA:<~ 2o en el

28,7 por 100 de los casos. Nosotros 17 enconb"amos imágenes de hiperplasia

con una frecuencia del 60 por lOO. 2) ffiperplasia adenomatosa: formación de nuevas glándulas en la

luz de las antiguas, dando lugar a imágenes a veces tan llamativas que

ptteden semejar incluso un adenocarcinoma (NovAK ~7). NES13lTT y 1-IELL­

MAt'f 20 dicen haberla observado en un 44,1 por 100 ele los casos. Nosotros,!'

sobre 130 casos, sólo la encontramos en 3 ocasiones. Junto a estas modificaciones se sitúan las que se refieren propiamente,

por así decirlo, a ]as células mucíparas del epitelio glandular y del rcves­

tinúento superficial endocervical. Podemos encontrar: lúperplasia de epite­

lio, de forma que éste se dispone en varias capas y adem~1s bace relieve

en las 1uces glandulares. Según CARROW y Cru:ENE u; la l1iperplasia cilín­

drica con poliestratificaci6n se presenta en el 32 por 100 de los casos.

NE:SBITT y HEu .. !\·IAN ~o la encuentran en el 47,4 por 100.

Según diversos autores esta proliferación parece depender de las células de rc;erva (HELL.MAN y cols.""), también llamad<ts células primi tivas o células ~­brionarias, células basal1.1s multipotenciales que se localizan debajo de las ce­lulas del epitelio endocervica!. Estas células de reserva son c6lulas cuboidea~, de tamaño reducido, con escaso citoplasma acidólilo y núcleo vesicular relati­vamente grande; bajo la acción de un estímulo moderado proliferarían fonnnn?o una sola fila de células debajo de las cilíndricas, pero si el estímulo es má~ m­tenso, se hipcrplasiaríaro, siempre por debajo de la hilera de cólttlas cilínc~n?ns. Mt:tNREJ>lKEN,"" por el contrario, opina que la poliestratificación se debe umca­mente a la proliferación de Jas propias células mucíparas. Este mismo aut~r .I,ut descrito también como modificación signifiC3tiva en la gravidez, la apanCJOD de vacuolas en estas imágenes ele proliferación celular encTocervicul situadas por encima de la hilera basal, lo que podría lntcrpretarse como resultado do una degeneración vacuolar.

3) Nos queda por último la posibilidad de una epidermizaci6n,. o

sea, de una sustitución del epitelio cilíndrico p or epitelio plano estratifi­

cado, que puede aparecer en la superficie o en las glándulas llegando a

USAI'WIZACA Y COLS. CARC!NOMA CERViCAL

ocluir las luces, fenómeno al que hemos tenido ocasión de aludir ante;it;¡ .. mente. Su frecuencia ha sido muy variablemente estimada: NoLAN y Po­LLAK,21 16 por 100; MuHPHY ~· HERDtrrH,22 18 por 100; FLUllMAN,1" 18,7 por 100; CARROW y G'REEI\'E,lli 52,2 por 100; NESBITT y HELLMAN,~o 62,7 por lOO; DANFO'RTH,25 86 por lOO; nosotros 17 sólo pudimos encontrarla

en el 12 por 100 de nuestros casos.

El origen de esta cpidetmización ha sido muy discutido. Para HELL\IAN "'' supondría tma respuesta ano1mal de las células de reserva, previamente hiper­plasiaclas. MEINTIENKEN ''ll dice que la aparición de un epitelio noliestralificado con restos de epítelio cilíndrico en forma de islotes, demuestra el origen de a(]uel por metaplasia indirecta. Para IiAJ-fPEJU., KAuFMA.NN y ÜBt::ll' estas modi­ncnciones traducen cuadros de curación de las erosiones, que se recubren por ascenso del epitelio plano hacia el canal cervical, o bien por descenso del epi­telio cilíndrico para cubrir los defectos de la mucosa, y por encima de este epitelio pueden aparecer zonas de metaplasia.

C) Estroma. - Las modificaciones gnwidicas del estroma nos inte­resan mucho menos dentro del tema que estamos tratando. Por ello nos limitaremos a seíialar la existencia de un aumento de vascularización con aparición de marcado edema y lo frecuentemente que puede aparecer w1a infiltración inflamatoria ele mayor o menor grado, presentándose en algu­nos casos imágenes de cervicitis muy pronunciada. Junto a esto, digamos que la alteración característica, absolutamente característica del embarazo, es la reacción decidual, que si pm·a unos es sólo relativamente frecuente, para otro.~ es un hallazgo más o menos común.

Sig11i{icació11.- Si bien, como acabamos ele ver, hay relutivo acuerdo sobre las aJteraciones encontradas en el epitelio cervical de las embaraza­das, el carácter de tales modificaciones es mucho más discutible. Por ello las. opiniones son muy encontradas, admitiendo algunos que tales alte­ntctoues son modificaciones específicas del embarazo (EPP.tWSON y cols.S); NESiltTr 23 opina que el embarazo por sí es capaz de estimular al epitelio c?rvical, aunque de modo variable e inconstante, provocando la apari­CIÓn ele reacciones peculiares del embarazo que son reversibles en la ma­yoría de los casos. Otros autores (CARnow y GREENE,ls P ECKHAM y colabo­ra~ores,ao.:u WALTEHS y REAGA.'I,ll2 NoLAN y PoLLAK 21 ) niegan la especi-6cJdad de tales alteraciones, que no serían modificaciones evanescentes y específicas de la gravidez ya que la mayoría de ellas persisten después del término de la misma.

Tal vez sea más acertada la opinión más ecléctica de DANFORTH,25

quien dice que en realidad ninguna de estas alteraciones es característica del embarazo, aLU1que desde luego hay durante el mismo una mayor fre­cuencia de irregularidad, tamaño, forma y capacidad tintorial de los nú­cleos basales, figuras mit6sicas, brotes epiteliales hacia el estroma, nucléo­los múltiples, grumos de cromatina, núcleos activos en capa intermedia, metaplasia escamosa y reacción inflamatoria subepitelial.

84 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

En cuanto a la causa de estas modificaciones histológicas, se ha in· vocado repctidnmente la influencia hormonal directa del embarazo, y diversas pruebas ex'Perimentales parecen confirmar que el ascenso del nivel de estrógenos es capaz de provocar llll aumento de la actividad celu­lar de estos tejidos.

Para HELL~IAN,"" las modificaciones del epitelio en el conducto cervical es· tarían Ielacionadas con las células de re.~erva, que sou multipotencialcs y sen· sibles en especial a los cstr6genos, pero también a oh·os e~límwos . De aquí que estas modificaciones no sean patognomónicas.

Prescindiendo de todas estas cuestiones, extraordinaliamente íntere­santes pero que aquí sólo pueden ser levemente esbozadas, digamos que de hecho la gran actividad celular que las condiciones del embarazo de­terminan, puede llevar a la aparición de imágenes que, como hemos dejado subrayado, pueden prestarse a confusión con cuadros de auténtico epite· liorna intraepitelial. Y nos queda la duda de si, en algunos casos, en efecto, no se n·atará de imágenes semejantes a un carcinoma in situ, sino de un

auténtico carcinoma in situ. De esta manera tendríamos la explicación que antes insinuábamos sobre la influencia del embarazo en la aparición del carcinoma del cuello.

Para que estas cuestiones puedan ser aclaradas es lógico estudiar el comportamiento de las lesiones. Es decir, que la cuesti6n estribt~ en saber si el ca·rcinoma in situ descubierto en el embarazo hctbUualmente .,-egresll después de éste. Si no lo hiciera podría estimarse como seí'ial de que se trata ele una lesión, si no maligna, por lo menos con tendencia a ]a malig· nielad, dado su carácter activo e irreversible.

Las opiniones al respecto están divididas. Mencionemos enb·e Jos que han apreciado una regresión los trabajos de EPPERSON y cols.; 8 NESJUTT Y HELUIAN; 20 NovAK; 2' TE Lti'IDE; sa DANFO.RTH; !!n vVENIC.a4

Entre los que creen en la persistencia del carcinoma in siht figLuan CAiuww y GREENE; 18 L rMDunc; :¡r, G HGENE y cols.; :lu SPUJT y cols.; 87 etc. Por su parte HAMPERL, K.AUFl\tANN y ÜBER 7 comprobaron en ocho de sus

nueve casos que tales lesiones persistfan hasta 14 meses después del em· barazo, por lo que no pueden aceptar el razonamiento de una regresión rápida y regular, aunque en muchos casos la irregularidad celular y nu· clear era menos.pronunciada y la delimitación enh·e epitelio normal y pa· tol6gico menos marcada, lo que representa una tendencia a la normalidad; dudan, pues, extraordinariamente de que estas lesiones gravidicas puednn considerarse cancerosas, y ello es tanto más significativo cuanto guc, de entre sus carcinomas in situ y microcarcinomas diagnosticados dw·ante el embarazo, uno de ellos, no tratado, presentó al cabo de n·es años una net~ invasión del conjuntivo que no se atreven a afirmar si deriva del carel· noma in situ o si se trata de otro carcinoma distinto coincidente.

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2 4 4 5 1 2

14 l 2 5 1 9 4 5

18 lO

1 2

17 5

18 7

17

154

Per:aisten

2 2 2 o 1 o

12 o 2 4 1 8 4 3

18 o l 1

17 2

13 7

16

116 (761)

85

Hay que señalar también, que se ha estimado que no es imprescindible el ~chacar a una auténtica regresión postpartum la desaparición ele un epitelioma mtraepitelial después del embarazo. Porque podría ocurrir: . a) que toda la lesión carcinorníltosa limitada a un trozo de epitelío, hubiera

s1do exlirpada con la biopsia; eUo explicaría el hecho, repetidas veces mani­fest~clo, de cuellos normales en todos los cortes, tras histerectomía impuesta por el dtagnóstico de carcinoma "in situ" establecido por biopsia previa;

b)_ que la biopsia supusiera, con la formación de una cicatriz, un estímulo e~pcc1al que condujera a la curación de pegueiías áreas de tejidos anómalos cncundantcs (M:orucARD ");

1 e) que el traumatismo del parto determinara la eliminación del tejido

a terado.

. Digamos finalmente que la cuestión dista ele estar aclarada. Sería lo mteresante poder establecer una distinción entre las lesiones capaces de una regresión y las auténticas de carcinoma in situ. Es esto, en síntesis, lo que recientemente intentan D:n: Bnux y DuPRE-FROMENT 51 al señalar una entidad nosopatológica, mal descrita y mal interpretada hasta ahora, CfU~ designan como "metaplasia activa indiferenciada inmadura", que sena muy similar al carcinoma in situ pero capaz de una regresión después ~el embarazo, mientras que pm·a estos autores el carcinoma in situ autén-

co c1ue aparece en la gravidez, no regresa nunca.

86 ANALES. SECCIÓN Cnl.UGÍA

V. CASOS CLÍ.NlCOS. Caso n! l. - M. M. B. 38 años. 5 embarazos y partos normales y 2 abortos. La última gravidez hace 4 años. Acude al Dispensario de Ginecología del Prof. M. USA:l\'DJZACA, Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, el 14-XII-1959 por amenorrea y hemorragias con las relaciones sex-uales. La ex­ploración permite por amenorrea y hemoiTagir.s eon las relaciones se...,-ualcs. La e:\:ploración permite apreciar la existencia de una gravidez de unos dos meses y de una erosión cervical que sangra al contacto. La colposcopia ofrece el si­guiente resultado: zona de transfonnneión atípica con mamelones irregulares de aspecto suculento y zonas de erosión con vascularizaeión irregular. El frotis cer­vical muestra células de apariencia netamente maligna, n¡)o IV de Papanicolau. A la vista de estos l·csuJtados se prac tica una. biopsia, y e Prof. s,\NCHEZ LUCAS (Cátedra de Anatomía Patológic!l. de la Facultad de Medicina de Barcelona) 1101

remite el diagnóstico de "epitelioma". Tras la reconsideración del caso, pues clínicamente la lesión no se comporta en forma alguna como un carcinoma, y ante la circunst!lncia de que se trata de una embarazada, detalle que hasl:l entonces ignoraba, el Prof. SÁNCJIEZ LuCAS, después ele un nuevo cuidadoso e~a· men conjunto de las preparaciones, decide dejar el diagnóstico en "carcinom~ in situ". En algún corte parece haber una pequeña invasión del conjuntivo que tal vez justi6caJ·a el hablar de "microcarcinoma" (fig. 1).

FtGS. 1 y 2

Se decide adoptar una con duda expectante, y, para efectuar . una meJ~r vigilancia, ingresa la enferma en el Servicio. _S e practican cisto;~copm y rc¡to~: copia que dan resultado~ de absoluta normalidad, y se conbnuan las exp or ciones sistemáticas del cuello.

Los frotis son siempre positivos. En esta fecha la imagen colposcó~icn e~, por el contrario, completamente clbtinla, tomando el aspecto de un~ ep1dd~m1~ zación completa de una antigua eros:ón. La biopsia practicada el mi.SlJIO .m1) reali7..ada en el labio anh:rior, eu el ptmto de conjunción teórica del eplle j0

pavimentoso y el cilíndrico, muestra unc1 imagen anatomopatológica en un lo< 0

similar a la anteriormente descri la 1 A partir de este momento la en[crma comienza a presentar l1emorragias cuuJ

vez. más profusas que abocan el 21 ele marzo en un aborto de cinco meses cvn expulsión de feto muerto.

Curso puerpcral ligeramente febril, tratado con antibióticos. . . . E l frotis practicado el 2-1V-1960 continúa siendo positivo; la bwpsm pro

porciona imágenes similares a las precedentes. d 1 La enferma a partir de este momento empeora sensiblemente. Se rea~u ~~

las hemorragias, presentándose un cuadro de "endometritis post-abortum ·

USANDlZACA Y COLS. CARCiNOMA CERVICAL 87

estas circunstancias, y teniendo en cuenta la edad de la enferma (39 años), el hecho de que las hemorragias no ceden con tratamiento médico, y, por último, pesando también b circunstancia de que es enferma que reside fuera de Bar­celona y va a ser difícil la ullerior vigilancia sistemática del Ct!e!lo, se decide practicar tma hjstcrectomía total.

Al practicar ésta, el Prof. USA.'IDJZAGA ex¡Jlora los .g)anglios v, enconb·anuo éstos ruscretamente engrosados pero bien pa pables sobre la bi(urcacíón de la ilíaca, decide ampliar la intervención, realizándose una histerectomía ampliada según WERTHE1M con linfadcncctomía bilateral.

La enferma fue dada de alta un mes más tarde totalmente curada. Al hacer el examen anatomopatológico de Jos ganglios extirpados, se encon­

tn\ en ellos una infiltración inOnmntoria pero se comprobó la ausencia de me­tástasis carcinomatosas. En cuanto al útero, el corte longitudinal demostró la ausencia de invasión en conjuntivo. Las pre-paraciones histológicas mostraron el microcarcinoma inalterado (fig. 2).

Caso n." 2.- A. L. C. 35 Riios. 3 embarazos y partos JlOrmalcs. Enferma del Dr. LIZARBE (Palma de 1-lnllorca) que presenta a los 4 meses de embarazo pequeña:> hemorrttgias. Se aprecia una erosión de cueiJo y le es practicada una biopsia, haciéndosele el diagnóstico de carcinoma. Ante este diagnóstico el Dr. LIZAIU3E envía a uno de nosotros (J. EsTEBA) la biopsia de la enferma (fi­gura 3). Se wagnóstica como carcinoma "in situ" con tal vez una pequeña zona clc invasión muy limitada y se recomienda expectación durnnte la gravidez.

F tGS. 3 y 4

A_ los 40 días del parto se repite la biopsia (que nos es remitida), siendo semerante al anterior el resultado (6g. 4) .

. ~. enferma plantea dilicultndes para su observación sistemática. No hay j>O~rb~dad de rC'alizar colposcopia~. Por :fin se aconseja al Dr. LrZ,\RBE que si t1 "rtlancín no puede establecerse sistemáticmnrnlc, se decida con cierta faci­t ~e a la histurcetmnía. Los cortes del cuello después de la iutervención no

llcreron modifkar el diagnóstko anntomopatológico.

1. Los casos que presentamos a continuación, no son en realidad de epite­~oma inh·aepitclial, sino de cuadros que pueden plantear dudas diagnós­ticas con el mismo.

88 ANALES. SECCIÓ::-1 CffiUGÍA

Caso n.• 3.- l. V. B. 24 años. Segundípara. A los 3 meses de su embarazo, se le aprecia en el Hospital Clínico (Servicio del Prof. UsMiDIZAGA) por colpos· copia, una extensa zona de transformación en labio anterior; en labio posterior, proliferación de tejido muy vascularizado; imagen de mosaico típica en un extremo. El frotís sólo mostró, a pesar del hallazgo colposcópico, células n~­malcs, y fue diagnosticado como de tipo l. La biopsia mostró nidos in6ltrantes de epitelio de ectocérvix algo atípicos, en perfecta concordancia con el hallazgo colposcópico (lig. 5); dingnóstico: hiperplasia infiltrante del epitelio ectoecrvi­cal (Prof. s,í.NcHEZ LüCAS).

Parto normal el 5 de febrero de 1961. Puerperio normal. t\o hemos podido comprob;)r la regresión de esta lesión, porque la enferma no ha vuelto a la Consulta pese a las recomendaciones que en su día se le lúcieron, habiendo sido imposible el localizarla posteriormente.

Caso n.• 4.- 1· A. E. 28 años. Segundípara. En el segundo mes de su em­barazo consulta por pequeúas pérdidas hemorrágicas. Calli-Mainini, positivo. A la colposcopia aparece una imagen del tipo de papiloma con una per1uc1ia zona de base. El frotis es diagnosticado como sospechoso, de tipo 111. La biopsia muestra tm papiloma con alp;Lmas zonas de intranqLúlidad celular en algunos de los cordones que forman la masa papilomatosa (fig. 6).

FlGS. 5 y 6

Se establece una conducta expectante vigilando periódicamente la lesi6n ~r colposcopia e instaurándose un tratamiento local antiinflamatorio para combatir el flujo sanioso y el escozor en genitales que presenta la enferma.

Un mes después, desaparición de la leucorrea y regresión de la imagen col­posc6pica con desaparición de la zona ele base. En el cuarto mes de embarazo puede comprobarse una regresión total ele la lesión. .

Parlo normal en febrero de 1961. Colposcopia en el puerperio con presencia de las típicas lmág<.:ncs puepcrales pero sin asomo de las imágenes correspo~­dientes a las ¡totcriores lesiones. Trenta días má tarde, frotis negativo y biopsia con imágenes histológicas normales en el lugar donde asentaban las lesiones.

VI. CoMENTAmos.- Hemos expuesto cuatro casos de lesiones grnvl­dicas del cuello del útero, en dos de los cuales, Jos dos precisamente de carcinoma intraepitelial o de microcarcinoma, nos hemos visto forzados por diversas circunstancias a una conducta activa relativamente precoz. Por ello, y como hemos expresado ya al prb1cipio, no podemos aventu­rar ninguna hipótesis que se aparte de lo ya conocido.

USANOIZACA y COLS. CARCINO~!A CERVICAL 89

Siguen hoy planteadas las dudas sobre la auténtica significación del carcinoma in situ (dentro y fuera de la gravidez), dudas que FOCKEN y FuANZlO expresan bajo los siguientes interrogantes:

l. ¿El carcinoma in situ es una lesión anatomopatológica que nece­sariamente ha de evolucionar hacia carcinoma invasivo?

2. Si es así ¿cuál es el tiempo de latencia hasta la fonnación de car­cinoma invasivo?

3. ¿Es en 1·eaHdad el carcinoma in situ, más que un carcinoma real, un terreno carcinomatoso en potencia que podría: a) en condiciones pro­picias evolucionar hacia la malignidad, b) sin vadación de condiciones persistir como tal carcinoma in situ, e) dándose circunstancias favorables enb·nr en regresión?

4. ¿Se trata de alteraciones que no tienen nada que ver con un car­cinoma como no sea el aspecto semejante de su estructura dentro del epi­telio?

En la imposibilidad de responder adecuadamente a estas preguntas, pero teniendo en cuenta que se ha descrito la aparición ele carcinomas in­vasivos a partir de epiteliomas in situ, pretendemos establecer unas nor­mas <>n cuanto a diagnóstico y tratamiento dmante el embarazo. Con respecto al diagnóstico, los métodos habituales serán en el embarazo, como fuera de él, los utilizados para el diagnóstico precoz del cáncer; funda­mentalmente, test de Schiller, colposcopia y frotis, 01ientando a la biopsia.

En la gravidez, sin embargo, estos métodos están dotados de ciertos inconvenientes. En cuanto a los frotis puede haber un aumento de diag­nósticos falsos positivos. Ello puede ser diversamente explicado. Por un lado, sabemos la frecuencia con que se presentan erosiones en la gravidez, lesiones que pueden coexistir con una normal hiperactividad basal del epítelio. Por ob·o lado, también las lesiones inflamatorias del cuello son frecuentes en la gestación. Por último, se ha señalado la posibilidad de que la lectura de los frotis pueda estar di.Scultada, o, mejor dicho, pueda inducir a diagnóstico de malignidad por la presencia de células coriales. Todo ello j11stiflca el que sean muchos los erutares (LrMBuna,!lií NovAK,~7

NEsBrrT y HELL.MAN 20) que dan poco valor a la colpocitología durante la gravidez. No opinan asi SLATE, MARTDI y MERRIT 46 que le conceden una importancia definida. BmTCH y RANDALL G2 creen inútil la práctica siste­mática de los frotis en la embarazada como medio de diagnóstico precoz del cáncer; alegan que, dado el tiempo de latencia que media entre la aparición de un carcinoma in situ y la de un cru:cinoma invasivo, el diag­nóslico de aquél durante el embarazo no sería imprescindible; bastaría, según estos autores, con hacer el diagnóstico de carcinoma in.traepitelial después del embarazo. . En cuanto a la colposcopia, puede ser que el verdadero epitelioma in

s•t_u quede fuera del campo de visión del colposcopio, dado su posible as•ento en el canal cervical a que nos hemos referido repetidas veces, aun-

90 A~Al.J::S. SECCIÓN CU\UGÍA

que hace falta decir que la abertura del orificio externo habitual en el em­barazo y la consiguiente exteriorización de la mucosa endocervical ayuda extraordinariamente a la exploración colposcópica. Pero como señala bien PoTS ~a el diagnóstico colposcópico puede estar djficultado por la fre­cuente presencia de hemorragias y por existir erosiones gravídicas atípicas que dan imágenes colposcópicas no características.

Por otra parte, hemos mencionado ya la posibilidad de aparición de l:arcinomas in situ en cuellos de aspecto normal, y, naturalmente, no se va a pretender la ejecución de biopsias sistemáticas de cuello, biopsias que habríamos de realizar en diversos campos, en todas las embarazadas. Cree­mos por tanto, y ya que el problema no justifica una alarma excesiva, que podría solucionarse éste en la práctica suficientemente, recomendando la inspección visual del cuello del útero en todas las embarazadas. Si apare­ce alguna anom1alidad, habrían de practicarse las exploraciones especiales (frotis, colposcopia, test de SchiJJer). Estos métodos limitarían el número de biopsias, a cuyos inconvenientes en el embarazo hemos hecho referen­cia ya. Por otro lado, parece lógico que s~ se encuentra un carcinoma in situ se haga una conización, pues siempre cabe la posibilidad de que un carcinoma, in situ en un lugar, sea invasivo en otro, pero aunque se relatan casos de conizaciones con éxito (ANDRos, "4 ScsUELL.ER r.n) en el embarazo, la mayoria de autores se muestran enemigos de ellas de la misma forma que aconsejan restringir las biopsias simples en la gravidez. BICKE.,mACH y SoosT GG afirman que no debería procederse a una conización en el em­barazo, sin antes haber agotado las posibilidades de la colposcopia y la citología.

En cuanto a la conducta a observar si un carcinoma in situ es diag­nosticado durante el embarazo, existe una norma a la que se atiene todo el mundo. Así como la intervención es de rigor, sin atender al estado del feto, en los carcinomas invasivos, la expectación se impone en los casos de carcinoma in ~itu (y vale la misma afirmación para los microcarcino­mas) hasta después del parto. La operación no radical, es decir, la ampu­tación del cuello, tampoco se juzga necesaria dadas las dincultades que ofrece dmante el embarazo. El parto, o sea la dilatación del cuello uteri­no, se estima que no tiene influencia sobre estas lesiones, excepción hecha de la posibilidad ya mencionada de eliminación del tejido lesionado. Por tanto, también con unanimidad, se acepta que no hay inconveniente en dejar evolucionar el parto por vías naturales.

Las verdaderas dificultades vienen más tarde. ¿Qué debe hacerse después del parto?

Nos hemos extendido ya suficientemente sobre la posibiHdad de per­sistencia o de regresión de las lesiones, sobre la posibilidad tle invasim~es tardías a partir de las mismas. Tambié11 hemos especificado Jo contradJ~­torio de las opiniones que se sustentan. Ante todo ello nos parece lo mas prudente el establecer una expectación armada. Todos los meses debe

USANDIZACA Y COLS CA1\QIN0MA CERVICAL 91

efectuarse una exploración ctúdadosa con frotis, con colposcopia, incluso con biopsia. Tal vez, la conización fuera aquí lo más recomendable.

Debe en este _8unto insistirse en una cuestión que no por sabida debe ser silenciada. Si las condiciones del embarazo determinan tan frecuen te­mente la exteriorización de ]a mucosa endocervical, lo que hace que las lesiones que asientan en el límite de transición ele los epitelios puedan~ ser fácilmente accesibles, la regresión puerperal puede determinar un oculta­miento de tales lesiones que ascienden, por así decirlo, en el canal cervical, sin que en realidad su asiento histológico haya variado.

Si las lesiones persistieran al cabo de dos años, parecería justificado el tratamiento activo, en general, la histerectomía total. Tal postura mere­ce Lma elrplicación. Si una lesión de este tipo, es decir, un carcinoma in situ persiste después de un embarazo durante dos mios, creemos que se está autorizado a opinar que se trata de UDa lesión que no va a regresar ya; en otras palabras, la lesión existente no puede ser considerada sim­plemente como una alteración gravíclica y, como tal, susceptible de re­gr~ióo . Ante tal circunstancia, la intervención parece perfectamente jus­tificada. No es qt\e creamos que necesariamente aquella lesión l1abrá de evolucionaT a carcinoma invasivo (es cuestión ésta que se encuadra direc­tamente dentro del problema del carcinoma in situ fuera de la gravidez) pero en todo caso se trata de una lesión so~1Jechosa que debe' ser extir­pada. La histerectomía total simple, que permitirá un ulterior estuclio histológLco, nos parece la conducta más adecuada, sin que tampoco ten­gamos intención de abordar aquí el problema del tratamiento del carci­noma in situ en general. La edad de la paciente, sin ir más lejos, podrá aco),)sejar la práctica de una amputación de éuello o de una conización con consiguiente estudio de la pieza.

Naturalmente que esta conducta de expectación puede estar llena de grandes dificultades. Enb·c ellas mencionaremos la posibilidad de que surja un nuevo embarazo, así como las que lógicamente se deriyan de las explicaciones que hemos de dar a la paniente para manteuer tal actitud, a la que es posible que no se preste fácilmente. Precisamente, nosotros hemos pretendido atemperar nuestra conducta a esta expectación vigilante, eu los casos relatados; pero ya hemos explicado que no lo hemos logrado eu ninguno de ellos. Esto es una dernostración palpable de las dificultades que el problema plantea, dificultades que en nuesh·os casos 11<m superado -hemos ele Teconocerlo - a nuestros buenos propósitos.

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Cátedra de Obstetricia y Ginecología !1. (Prof. M. UsAN·

J.11ZAGA.)

DISCUSi óN

Dr. MÁnQUl!:Z. - Se ocupa de algunos aspectos del carcinoma cervical "in sil u", del embarazo y en especial do las causas de su posible regresión. Cree que las causas más probables son la eliminación total de las células cancerosls con la biopsia y el error diagnóstico. Señala la aparente desaparición de

3

lesión por el desplazamiento del epitelio columnar escamoso. Es ~robable ln evo­lución muy prolongada (10-15 años) de estos cánceres "in situ . Citn un caso personal.

USANUlZACA "{ COl.S . CAHCJ.NOMt\ CElWJCAr, 93

Prof. UsANOl:tACA. - Tenemos la impresión clínica de que en los casos de carcinoma cervical siempre han ttanscurrido más de dos años desde el último parto. Basamos e~ta impresión en la experiencia antigua, cuando no practicába­mos colposcopia, ni exámen.:!s citológicos en los embarazos.

Dr. RoDHÍCVEZ SowANO.- No hay duda de que dos de los casos gue nos han presentado eran verdaderos c:lrcinomas. E l t:a rcinoma "in silu" y el micro­carcinoma son en ocasiones difíciles de distinguir. Por tanto no hay duda de que el primero es tan carcinom•t como el segundo. Cuando el diagnóstico de car­cinoma "in situ" es indudable creemos que la conducta más adecuada es la intervención radical, ya que no nos exponemos a que la enferma deje de some­ten.e a un periódico control riguroso.

Es muy importante que logremos unificar nuestro c ri terio respecto a este problema. Nosotros estamos convencidos de que la regresión del carcinoma "in silu" es cada dín más rara. Por otra parte la conducta expectante conservadora tiene el inconveniente de que h,ty que convencer a las enfermas de la necesidad de un control frecuente y prulongado. El tercero de los casos es muy sospe­choso y es lástima que se haya perdido la enferma, por el peligro de que desarrolle un carcinoma invasor. En cambio la cuarta es un simple epi telio atípi­co. Si incluimos estos casos en el grupo de los carcinomas "in situ" podemos ocasionar w1 confusionismo rcsprcto a sus regresiones respectivas ya que el epi­lélio !\típico puede regresar fát:ilmente.

Respecto u la opinión del Prof. Usandizagn, uosolros tmnbién vemos los cánceres de cuello largo tiempo después de transcurrido el {tltimo parto. No obstante debe tenerse en cuenta la posibilidad de una larga evoiución de estos carcinomas. No crt·emos que la exploración del cuello uterino de la embarazada pueda hacerse a "ojo desnudo''. E l ginecólogo debe aprovechar la e~q>loración que se efectúa después del pa rto, para verificar w1a colposcopia y una citolog1a, realizando ele este mudo una valiosa lobor de d iagnóstico precoz.

Da. V ANREI.l .. - Creemos que se ha exagerado la importancia del carciuo­ma iotraepitelial en el embarazo. Nosotros controlamos periódicamente varios c~s?s ~in hahcr observado ninguna variación. Se refiere a las dificultades psico­logJcas que existen para verificar estas visita!. de control.

RESPUESTAS DEL DR. USANDrz.ACA: Al Dr. ¡\-fcírque:::. - No hemos citado la causn de error provocada por d desplazamienlo del epitelio escamoso columnnr, va que nos hemos ocnpado solnmente de la desaparición verdadera de la lesión Y no de su simple ocultmniet1to.

Al P.J'Of. Usandizaga. - Efectivamente, confirma la idea de que el carcinoma d~ cuello se presente dos años, ¡>or lo menos después del parto, el hecho de los Merentes promedios de edad e e los embarazos y del inicio clínico del carci­noma cervical.

1\l Dr. Rodríguez Soriano. - Creo que eslamos en desacuerdo, ya que no compartimos sn opinión de que todos los carcinomas "in situ" sean verdaderos l'arctLJomas y deban ser tratados como tales. El diagnóstico del dnccr no puede se; .sólo lústológico sino gue debe basarse en otras consideraciones anatómo­c~rucas y por otra parte no esth demostrado que el carcinoma " in situ" evolu­t1one siempre hncia el carcinoma. Esta es la opinión predominante en la litera­tur~ .~undial. En el embarazo el problema es todavia más dudoso y las posJbJ~c~acles do regresión son mayores. Por ello insistimos en la necesidad do Ul'a Vtgilancin periódica de las pncicntes.

Estamos de acuerdo en las dificultades <.l e someter a un riguroso control a las ~nfermas y también en que t•s mejor realizar una exploración con colpos­COpJo que con espéculo y citología, pero esto es todavía un poco utópico )' de momento sólo practicable en el medio hospitalario. d Al Dr. Va11rell.- Agradece su intervención, que corrobora nuestra opinión e que es preciso tener una gran cautela diagnóstica.