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12. 04. 02 CARILLAS DE RESINA COMPUESTA

Los dientes no tienen un solo color. En estética la idea es de lograr una apariencia lo más natural posible.

Se conocen también como Carillas Vestibulares o Recubrimiento Vestibular Total, ya que comprometen toda el área vestibular de la pieza dentaria, es un recubrimiento total de la cara vestibular, a diferencia de cualquier restauración que compromete sólo una parte.

CARILLA VESTIBULAR Definición:

Es el recubrimiento completo de la cara vestibular de un diente con resina compuesta.

Esta en una definición estricta, hay otras formas de carillas más parciales, que no abarcan toda la cara vestibular.

Objetivo Es restituir o rehabilitar la estética, función masticatoria en alguna medida

y/o posición de uno o más dientes que presenten alteraciones del color (cromáticas), morfológicas, de alineación en la arcada dentaria o de funcionalidad.

Como nos referimos mas al concepto de estética, nos vamos a referir fundamentalmente a las alteraciones de color, forma o alineación de las piezas dentarias.

En esto incluimos fracturas, caries extensas, obturaciones en mal estado, etc.

Consideraciones Generales Como se trata de una restauración adhesiva debemos asegurarnos de tener

material necesario para la adhesión, por lo que debemos asegurarnos que exista:

1. Esmalte suficiente, en cantidad y en grosor. Para realizar estas carillas se necesitan desgastar parte de este esmalte, si el esmalte es muy delgadito (por ejemplo hay hipoplasia, poca cantidad de esmalte), no podemos confiar en ese material para hacer la adhesión, por lo tanto la carilla estará contraindicada por lo que debemos buscar el tratamiento para ese caso que sea él mas adecuado. Debemos hacer la evaluación del esmalte que existe es la cantidad suficiente.

2. Corona Clínica de Tamaño Normal. Coronas muy reducidas, microdoncia, tienen poca cantidad de esmalte para sustentar la restauración. Si hay macrodoncia debemos disminuir la cantidad de tejido dentario y no nos podemos quedar sin esmalte.

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3. Hábitos Higiénicos Adecuados: son importantes y hay que saber que un medio ácido, atenta contra la integridad de la restauración de resina compuesta y de la unión de esta al diente.

4. Oclusión Favorable: como en toda restauración debemos evaluar la oclusión del paciente, en pacientes que tengan una oclusión borde a borde o que tengan hábitos perniciosos (onicofagia o interposición de objetos) , atentan contra la permanencia de estas restauraciones en boca.

Como es una restauración que compromete toda la cara vestibular debe cumplir

con ciertos parámetros estéticos.

INDICACIONES 1) Dientes Anteriores Fracturados o Con Caries Extensas: las carillas se pueden

poner en cualquier pieza, pero como la finalidad es estética generalmente es en anteriores y cuando hay caries extensas cuando se ha perdido gran cantidad de sustancia coronaria, podremos indicar este tipo de carillas

Aquí tenemos una fractura de esmalte restaurada con Carillas, que a pesar de

haber perdido sustancia coronaria, quedaba suficiente esmalte como para indicar carillas.

2) Alteraciones de Color Refractarias al Blanqueamiento: siempre que el oscurecimiento de la pieza no sea excesivo. Recordemos que las resinas compuestas tienen cierta translucidez y dejan pasar la luz que proviene de las estructuras más profundas, es por ello que alteraciones de color muy marcadas no las podemos solucionar con carillas de RC, puede ser con carillas de porcelana o prótesis fija.

3) Anomalías de Forma: a) Hipoplasias: hay esmalte afectado, pero se encuentra la cantidad

suficiente para hacer carillas. b) Incisivos Laterales Conoideos c) Incisivos de Hutchinson Podemos restaurar la forma haciendo carillas

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4) Caries Extensas: con la indicación que no comprometan toda la estructura del esmalte. Lesiones que dejan borde de esmalte libre de caries se pueden reconstituir con carillas, debido a que toda la adhesión se va a producir en la periferia de la lesión.

5) Anomalías de Tamaño a) Macrodoncia b) Microdoncia Pero ambas leves, porque tenemos que tener el esmalte suficiente.

6) Malposiciones Leves 7) Pigmentaciones Exógenas, Manchas o Alteraciones Adamantinas, que

comprometan la estética, se pueden eliminar o enmascarar usando RC opacas 8) Obturaciones Amplias, Deficientes o Pigmentadas: que ya no sea posible

restaurar con el mismo tipo de restauración, se puede utilizar carillas. 9) Erosiones o Abrasiones Amplias: de la pieza dentaria en la zona del esmalte.

Una de las principales contraindicaciones de las carillas es cuando existen abrasiones o erosiones en la zona cervical, porque ahí no tenemos una buena adhesión, porque hay solamente dentina.

10) Reducción o Cierre de Diastemas: que puede quedar muy bien con carillas de resina compuesta, donde están los diastemas se cierran agrandando las coronas clínicas.

CONTRAINDICACIONES 1) Coronas Clínicas Cortas: cuando nos deja muy poca cantidad de esmalte

como para lograr una buena retención. 2) Erosiones Gingivales Extensas: que comprometen zona radicular donde el

cemento escaso, casi no existe y la unión con la dentina es lábil. 3) Poco Esmalte en Vestibular y Mucha Dentina Expuesta: no tendremos un

buen sustrato para adherirnos adecuadamente. 4) Hábitos Traumáticos o Lesivos: como la onicofagia, interposición de objetos,

morder lápices, no son los tipos de paciente para realizar este tipo de restauración, atentan contra la permanencia de estas restauraciones en boca.

5) Oclusión Borde A Borde: no podemos someter a una carilla de RC a una oclusión borde a borde, porque somete a gran carga estas piezas dentarias y tiende a desprender este tipo de restauraciones.

6) Hábitos Higiénicos Deficientes 7) Restauraciones o Caries Muy Extensas en Proximal, que se compromete la

intergridad de la corona. El debilitamiento de la zona importante en la parte incisal, no lo podemos reforzar solo con RC, el tamaño de las restauraciones que hay en proximal de las piezas nos va a limitar la indicación de una carilla de RC. Cuando eliminamos una caries y tenemos una gran cavidad a ambos lados de la pieza, y, además, estamos disminuyendo el esmalte por vestibular, lo más probables que la zona incisal se destruya.

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8) Pigmentaciones Muy Oscuras: cuando las RC no tienen la capacidad de enmascarar pigmentaciones muy oscuras, no se obtienen buenos resultados porque se translucen las pigmentaciones.

9) Piezas Muy Vestibularizadas: debemos hacer desgastes en las piezas y por lo tanto si están muy inclinadas hacia vestibular debemos hacer un desgaste mayor para alinearlas y por lo tanto tendriamos que eliminar todo el esmalte, en estos casos es mejor restaurar con otro metodo. Así también es mejor cuando están inclinadas hacia lingual

INSTRUMENTALES Y MATERIALES 1) Fresas de Diamante Gruesas Troncocónicas o Cilíndricas de Extremo

Redondeado, llamadas Torpedo, son largas, para hacer un desgastado en vestibular.

2) Fresas Redondas que nos van a servir para medir por un lado, y por otro para delimitar nuestras preparaciones.

3) Fresas de Diamante Troncocónicas Delgadas, mas bien finas, para desasperizar la superficie, dejarla más suave.

4) Fresas de Diamante Biconvexa (balón de fútbol), para desgastar la zona palatina.

5) Hilo Retractor o Retractor Mecánico, cualquier elemento mecánico que nos ayude a proteger nuestras encías, de proteger la zona cervical, cuando estamos realizando nuestra preparación.

6) Composites Híbridos y de Microrrelleno o Nanorelleno, para reemplazar parte de la corona perdida y cuando necesitamos cierta resistencia. El de nanorrelleno obtendremos un mejor pulido, especialmente para restauraciones estéticas, ya que tienen muchos colores translucidos.

7) Resinas Compuestas Opacas y Translucidos 8) Tinciones o Modificadores del Color: se usan cada vez menos puesto que no

había la variedad de colores y translucideses que existen hoy en día tipo de RC que es mas fluido, pero también es mucho mayor su adaptación

9) Matrices Vestibulares, para reproducir la forma vestibular o realizarlo a mano alzada.

10) Elementos de Pulido.

EVALUACIÓN Y MANIOBRAS PREVIAS Esto debemos realizarlo ante cualquier restauración que realicemos y

comprometa el aspecto estético. Los dientes no tiene el mismo color en todos los dientes, el color en cervical,

en el tercio medio y en el incisal serán diferentes y con distintas saturaciones.

1) Evaluar las Expectativas del Paciente: que es lo que el paciente quiere, y que es lo que nuestra técnica va a permitir darle, lo fundamental es que no debemos generar en el paciente la necesidad de un tratamiento, si el paciente

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esta contento con su sonrisa, aunque no sea la mejor del mundo, pero el se siente bien, no es necesario cambiar la sonrisa que el paciente tiene. Por otro lado si es que vale la pena cambiarle la sonrisa al paciente y lo

podemos realizar con RC, hay que evaluar los supuestos resultados que podemos obtener, por ejemplo, si tenemos una pieza dentaria con alteración de color, nosotros podemos hacer una carilla de prueba, mostrándole al paciente cual es mas o menos el resultado que podemos obtener, y ver si eso satisface las expectativas del paciente, obviamente que realizar este tratamiento de prueba tiene un costo que es el que implica los desgaste que se realizan para hacer carillas, pero no hay nada peor que un paciente que se hace demasiadas expectativas y al ver los resultados se desilusiona.

2) Como en toda rehabilitación debemos hacer antes que nada un Análisis Y Validación de la Oclusión del paciente. Los incisivos cumplen cierta función y nosotros debemos validar que esa función no se vea alterada o que no nos valla a perjudicar la permanencia de las carillas en boca.

3) Evaluación de la Cantidad de Esmalte Disponible Y de las Pigmentaciones, hay que evaluar si el tipo de pigmentaciones si son profundas o superficiales y la extensión de estas.

4) Características Anatómicas debemos reproducir lóbulos del desarrollo, pequeños surcos y fisuras, los bordes incisales. Debemos ver cuales son las características de la pieza que nosotros queremos restituir, y lo recomendable es tener modelos de estudio para poder guiarnos, a menos que queramos cambiar la forma original de la pieza, piezas en que debo realizar desgastes mayores cuando se encuentran en vestíbulo o palato versiones.

5) Profundidad del Surco Gingival, si el surco gingival esta alterado tenemos que hacer el tratamiento periodontal previo. Ver donde queda finalmente nuestro surco gingival y debemos idealmente tratar de no tocar el surco.

6) Profilaxis completa de las piezas dentarias 7) Selección de los Colores, aquí es importante tener en cuenta que debemos

tener la luz adecuada y que el color se mide en la zona media del diente. 8) ¿Anestesia? No siempre es necesario usar anestesia, nosotros

comprometemos superficialmente el esmalte no más de 0,7 a 0,8 mm, entonces la anestesia en la mayor parte de las veces es necesaria. Ojo que no es necesario poner anestesia para el hilo retractor depende del manejo del operador.

9) Aislación: vamos a trabajar con material de RC que es susceptible al medio bucal, como fluidos gingivales, por lo que aislamos, es recomendable buscar una goma dique de color no muy contrastante con el diente, azul o verdes es mejor evitarlas, porque el color del fondo nos alterara la percepción del color, son de preferencia grises, blancas o amarilla suave.

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PROCEDIMIENTO CLINICO 1) Preparación Dentaria (biológica), para desarrollar una 2) Técnica Adhesiva: 3) Matización: del color, aquí se empieza a jugar con los colores que

disponemos en los sets de restauraciones de resinas compuestas o con modificadores del color para alterar el color de esta resina compuesta una vez confeccionada, esta es la única diferencia que presenta con la técnica de confección de resina compuesta. Vamos a alterar el color de las piezas dentarias entonces tenemos que matizar, y aquí entra en juego todo los materiales: RC, RC opacas y los modificadores de color. Tenemos que tratar de devolver el color natural de las piezas dentarias, por un lado, y por otro lado, ocultar todo aquello que se aleje al color natural.

4) Aplicación, Adaptación y Modelado de la Resina: con una técnica que vamos a ver a continuación, la adaptamos y le damos la forma, antes de polimerizar la resina.

5) Terminación: a través de un muy buen pulido 6) Control Post-operatorio: nunca debe faltar. En esta etapa se hace un pulido

más fino. Lo que sí es importante que en la 1° sesión (en la que se realizo la carilla) se haga un chequeo de la oclusión luego de terminar porque una oclusión traumática puede traer fractura de la carilla. Además cuando terminamos la carilla no sabremos que función va a desempeñar por lo tanto hay que evaluar los resultados a largo plazo.

LIMITES DE LA PREPARACIÓN

El limite que le vayamos a dar va a depender de varios factores: 1) Factores Determinantes

a) Altura de la Línea de la Sonrisa: línea de curvatura similar a la que presenta el al labio superior, puede ser alta cuando el paciente muestra mucha cantidad de encía, o mas bien baja. En la medida que la zona cervical de las piezas que vamos a tratar estén cubiertas o descubiertas, tenemos que ver cuales serán los criterios que vamos a utilizar para insinuarnos mas cerca o lejos del surco gingival. Si el paciente al sonreír muestra mucha encía, vamos a tratar de esconder nuestras carillas lo más cercanas al surco posible, tratando de no comprometer los espacios biológicos, de no introducirnos en el surco por completo, hay que tratar de mantener un espacio de esmalte libre.

b) Grado de Oscurecimiento del Diente: Tenemos que evitar que las zona oscuras se vean. Si el grado de oscurecimiento es relativamente alto, tengo que hacer una preparación un poquito más extensa, con un poquito mas de profundidad, para generar espacio a mi resinas opacas y a los modificadores de color. Por otro lado, no puedo dejar una zona en cervical que se vea de un color y que la resina sea de otro, por lo que

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voy a tener que extenderme un poco mas allá para lo que se refiere a limites, sobre todo en zonas que son visible.

c) Inclinación Lingual de la Pieza: si la pieza esta lingualizada o palatinizada, nos deja mucho espacio para trabajar en vestibular, por lo que es probable que necesitemos muy poca o ninguna preparación, y bastaría una asperización superficial del esmalte para lograr la adhesión de la restauración.

d) Tamaño y Ubicación de los Contactos Proximales: para poder reproducirlos o simplemente no tocarlos, hay que tratar de mantener los contactos naturales.

e) Forma y Tamaño de la Zona de las Troneras: donde vamos a ubicar las troneras, tanto las cervicales como incisales, que tienen que ver con el punto de contacto. Es muy importante tenerlo en cuenta para buscar la apariencia juvenil.

f) Presencia y Extensión de Fracturas: si hay fracturas de la pieza dentaria ya sea con perdida de sustancia hay que evaluar la cantidad de esmalte que me queda o si hay rasgos o líneas de fracturas que luego debo reproducir en la carilla.

g) Función Incisal: es importante, si el paciente en sus movimientos funcionales compromete la guía incisal, nosotros debemos evaluar si voy a conservar la zona incisal tal cual está o si voy a comprometer completamente la zona incisal (la voy a reemplazar por completo).

h) Necesidad de Alargamiento de la Pieza: tengo que comprometer necesariamente la zona incisal de la pieza, y esto es importante porque en el aspecto estético, la zona incisal representa una variedad de colores que obliga tener un tratamiento especial.

LIMITE CERVICAL

Ventajas de una preparación supragingival: 1) Permite aislar adecuadamente: no tengo que comprometer el surco gingival o

los tejidos blandos. 2) Fácil acceso para terminación y pulido: debido a que no compromete la zona

gingival. 3) Reduce posibilidad de dañar el tejido gingival: anexo a la pieza dentaria. 4) No invadiendo el espacio biológico, y permitimos que el organismo tenga su

propio funcionamiento normal, preservando la salud de la pieza dentaria. 5) Facilita higiene adecuada 6) Permite evaluar integridad de los márgenes durante controles , al minuto de

terminar la restauración y en los controles posteriores. 7) Disminuye riesgo de exposición dentinaria en la región cervical, acuérdense

que la zona cervical tiene el esmalte más delgado (muy poco esmalte).

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PREPARACIÓN DENTARIA 1) Profundidad del Desgaste Vestibular

Tercio cervical Espesor: 0,5 mm

Desgaste: 0,3 mm Tercio medio Espesor: 1,3 mm Desgaste: 0,5 mm Tercio incisal Espesor: 1,8 mm Desgaste: 0,7 mm

El esmalte en el 1/3 cervical mide mas o menos 0.5mm (tenemos poco esmalte), el esmalte es más delgado, por lo tanto no me puedo pasar en el desgaste de 0.3mm (estos son valores promedios).

En el 1/3 medio es espesor es de 1.3 mm (el espesor del esmalte va

aumentando hacia incisal), por lo tanto nuestro desgaste puede abarcar 0.5 a 0.6mm. El área incisal prácticamente su mayor parte es esmalte, casi no hay dentina,

tengo casi 2mm de esmalte y me puedo extender mas con mi preparación (0.7- 0.8mm sí es necesario).

2) Extensión del Desgaste Vestibular (a) Margen cervical: Dejar 0,5 mm de esmalte sano libre Caras proximales: Mantener punto de contacto, abarcando aprox ¼ del espesor del diente Borde incisal - Puede dejarse intacto - Abarcarlo en la preparación - Extenderlo hasta la cara lingual, con bordes redondeados y alejados de la zona de oclusión

Tengo que buscar dejar por lo menos 0.5 mm de esmalte en la zona cervical,

si puedo dejar 1mm mejor, si no hay una gran alteración de color yo puedo dejar una mayor cantidad de esmalte.

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En las caras proximales debo respetar los puntos de contacto, abarcando aprox. Un ¼ del espesor de la pieza dentaria, sin tocar el punto de contacto.

En la zona incisal, es aquí donde esta el conflicto, debemos evaluar cual es la función incisal de la pieza dentaria, aquí el punto de contacto lo podemos dejar tal cual, o si es necesario podemos abarcarlo en la preparación o extendernos hacia lingual, esto es dependiendo de los factores que ya vimos.

2) Extensión del desgaste vestibular (b)

En la zona proximal, si no tengo una alteración significativa del color, puedo

mantenerme 0.2mm por delante de la zona de contacto, me mantengo por delante. Visto por incisal también se observa que no se compromete el punto de contacto natural.

En cambio si existe una alteración significativa del color, el límite puede insinuarse en sentido vestíbulo-palatino, comprometiendo ligeramente la zona de contacto (dentro del área de contacto), esto es por razones estéticas. Visto esto desde incisal comprometemos ligeramente el punto de contacto pero no descontactamos las piezas en totalidad, siempre mantenemos el contacto entre una y otra en esmalte, se insinúa un poco mas hacia palatino.

2) Extensión del desgaste vestibular (c)

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3) Tallado Un aspecto importante cuando estoy haciendo restauraciones de este tipo, es

la zona llamada supracontacto (por algunos autores), que corresponde a la zona que esta por encima del punto de contacto hacia la zona gingival, esta zona determina en algunos ángulos, si vemos a la persona de frente a lo mejor no molesta, pero cuando la vemos de lado, en esta zona si hay un compromiso del color, esa zona aparece en el campo visual y molesta, entonces, si existe una alteración significativa del color, lo que yo puedo hacer es incluirla. Esta es la zona Al incluirla lo hago sin comprometer el punto de contacto, me insinúo mas en esa zona (mas hacia atrás), eliminando la zona teñida, y logro un resultado mucho más natural.

ESTETICA Factores que Afectan la Sonrisa 1) Relacionados con el diente a tratar:

a) Color b) Tamaño: el tamaño tiene que ser lo más posible en relación uno con otro c) Posición d) Forma e) Superficie: debemos saber que las piezas dentarias no tienen superficie

lisa. Lo que hacemos normalmente cuando restauramos con resina compuesta pulimos la superficie hasta que nos quede casi una superficie especular (dejamos una superficie lisa) sin embargo, las piezas dentarias no tienen esa superficie, y si nos fijamos tiene una serie de depresiones, alteraciones que nos dan un aspecto de naturalidad (mas que una superficie lisa), y esto es algo que debemos fijarnos cuando hacemos

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una carilla de RC, debemos fijarnos en depresiones mas marcadas que otras como son:

f) Lóbulos del desarrollo y surcos (debemos reproducirlos en nuestra anatomía)

g) Líneas que aparecen en el sector cervical mas en dirección horizontal, y en sector incisal mas en dirección vertical que también debemos reproducir

h) Acercándonos a los caninos y los 1° premolares aparecen las Facetas de Desgaste.

2) Relacionados con los dientes adyacentes

El aspecto estético no es solo el diente sino el aspecto general que presenta el paciente en su estructura:

a) Proporcionalidad

Existe en la sonrisa un cierto elemento de proporcionalidad, leve proporción

en estética que hace que las piezas dentarias vistas de frente, se vayan perdiendo hacia atrás. Existe antiguamente una proporción llamada divina, la cual en el caso de las piezas dentarias, estas van teniendo vistas desde frente un tamaño que es el 60% de las piezas que esta mas hacia la línea media (el lateral un 60% del tamaño del central, el canino un 60% del tamaño del lateral, etc). La cantidad exacta es 1: 1.618.

Esta proporción Áurea no se establece solo entre una pieza y otra, sino

también la relación entre el alto de la pieza dentaria y el ancho de la pieza dentaria y otros aspectos relacionados con el cuerpo humano (todo el cuerpo tendría esta misma proporción). Además de ello los humanos conciben hermoso cualquier diseño que tiene estas mismas proporciones.

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b) Balance Tiene que ver en alguna medida con la simetría. Nosotros no somos

simétricos , una lado de nosotros no es igual al otro. Un lado y el otro se equilibren perfectamente desde el punto de vista estético de tal manera que nos causen una impresión agradable. Algo simétrico (igualdad exacta) en todo su aspecto es menos estético que algo que en general esta en balance sin tener igualdad exacta, en el balance se compensa el peso estético de un lado de la cara por ejemplo con el otro lado (siendo ambos lados diferentes) lo cual lo hace más estético.

Entonces cuando hacemos restauraciones p.e carillas, de canino a canino no

debemos preocuparnos de dejar una simetría perfecta entre las piezas del lado izquierdo y del lado derecho, pero si debemos fijarnos que a la vista sea algo estético.

c) Alineamiento Es un concepto que tiene que ver con que las piezas dentaria se van perdiendo

hacia atrás, van como desapareciendo insensiblemente casi en perspectiva. Aquí tenemos dos alteraciones: piezas que están fuera del plano, que nos hacen perder esta sensación de alineamiento o bien que haya falta de alineamiento gingival, este ultimo se maneja con periodoncia. Cuando tenemos alteraciones del largo de una pieza no existe esa sensación de que las piezas se van perdiendo en perspectiva en el arco hacia atrás.

d) Relaciones de Contacto Tenemos que tener en cuenta:

- Tronera cervical: la que existe sobre el punto de contacto - Tronera incisal: la que existe bajo el punto de contacto - Punto de contacto propiamente tal

El punto de contacto en una persona joven esta ubicado mas bien alto y más

cerca de la tronera cervical y más lejos de la tronera incisal que se encuentra mas bien abierta. En las personas de edad el punto de contacto tiende a estar mas abajo y los bordes incisales son más rectos con desgaste en las piezas y las troneras incisales

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tienden a desaparecer y la tronera cervical tiende a aumentar. Esto es importante cuando tenemos que reproducir la forma de una pieza dentaria, ¿dónde ubicaremos el punto de contacto y que aspecto le daremos a las troneras?

Las diferencias que existen entre ambos lados, son que aparentemente el lado derecho da la impresión de una persona de mas edad que la del lado izq. Mientras más cerrada se hace la tronera incisal, también toma un aspecto de mayor edad. Otro aspecto es que en la persona de edad el punto de contacto parece descender. Es por ello que podemos jugar con esto para darle al paciente un aspecto de mayor juventud con las carillas.

e) Troneras Pueden aparecer ligeramente abiertas o más cerradas. Con las troneras incisales parecen ir en ascenso en la medida que nos

alejamos de distal, o sea, las troneras incisales de los centrales están mas bajas que la de los laterales y así sucesivamente (eso es un aspecto que debemos cuidar porque nos puede dañar la ilusión y aspecto de la forma de la pieza dentaria).

3) Factores Generales a) Contorno gingival: que puede manejarse con cirugía gingival b) Forma y grosor en los labios: hoy en día puede arreglarse con silicona c) Línea de la sonrisa: es importante porque modificando forma y grosor de

los labios también se puede modificar esta línea (relación que hay entre el arco de las piezas dentarias y el labio inferior). En las mujeres tiende a ser más común la sonrisa gingival

d) Relación entre línea media dentaria y línea media facial y labial: podemos corregir desviaciones de la línea media ligeras con las carillas

e) Armonía de las estructuras faciales y dentarias: es lo que debemos buscar siempre

ESTETICA Proporciones y Balance Tamaño Relativo

En estética hablamos de proporciones y balance, muchas veces las piezas dentarias no tienen el mismo ancho ni largo, pero podemos jugar con elementos del color o de la forma para lograr que el aspecto sea mas parecido uno con otro. P.e piezas que presentan el mismo ancho y si una es mas larga que la otra, pareciera ser más delgada también. El ancho aparente de las piezas dentarias se ve influenciado por el largo aparente de las piezas dentarias, de forma que piezas que presentan anchos iguales, parecen diferentes si su largo es diferente. Esto lo debemos aprovechar para crear ilusiones ópticas que mejoren estética. Las piezas dentarias particularmente las anteriores, también tienen una cierta proporcionalidad entre ellas que corresponde a las proporciones auricas o divinas.

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El ancho de los dos centrales se corresponde en la misma proporción con la altura de los dos centrales El largo de los centrales de una persona que al sonreir sus centrales tocan el borde del labio inferior, podemos obtener ese largo en este tipo de personas obteniendo esta misma proporcion entre el borde incisal y el menton y el que existe entre el borde incisal y la nariz. Esta proporción también debe mantenerse cuando este restaurando varias piezas, entonces el ancho de los 2 centrales establece la misma proporción en relación con el alto de las piezas dentarias. El largo que va de la base de la nariz hasta el borde incisal, establece la misma proporción que existe entre el borde incisal y el borde del mentón, en pacientes que tienen una sonrisa en que el borde de las piezas dentarias toca el borde del labio inferior. Esta va a ser la base de proporción para determinar el largo que le debemos dar a las piezas dentarias.

TALLADO 1) Se reemplazan las restauraciones existentes y las zonas de caries 2) Eliminamos zonas de mucha pigmentación 3) Con nuestra fresa redonda hacemos lo que se llama surcos guías, vamos a

hacer surcos guías que recorran la preparación desde proximal hacia cervical, como un arco, delimitando lo que vamos a desgastar.

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Enseguida hacemos un surco con la fresa torpedo en vestibular, desde la zona que marcamos en cervical hasta incisal, a la profundidad que deseamos 0,3 – 0,5 y 0,7

Podemos hacer un solo surco guía al centro para que el resto del esmalte nos

sirva como guía o bien hacemos varios surcos con la profundidad determinada y después los unimos, una preparación similar a la que hacemos cuando hacemos muñones vitales.

4) Tallado de la preparación: en la foto de arriba se observa el tallado de una sola mitad de la preparación para que observen la cantidad de esmalte que se desgasta.

5) Colocación del hilo retractor o separador mecánico, para terminar el margen cervical: delimitamos exactamente como va a quedar el borde y a que altura.

6) Higiene de la preparación: antes de colocar la resina, porque estamos usando una técnica adhesiva.

CONFECCION DE LA CARILLA 1) Técnica adhesiva

Tenemos la preparación lista, la zona aislada, aplicamos ácido, se lava, se aplica el adhesivo, se eliminan los excesos y se polimeriza. Uds. esta técnica ya la conocen.

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2) Opacificación Colocación de elementos opacos que van a ir a enmascarar el fondo oscuro. Hoy en día se usan cada vez menos porque podremos modificar el color sin necesidad de modificar el color de la resina .

3) Matización o distribución del color: distribuimos el color El color se distribuye una vez que estamos adaptando la resina desde cervical a incisal colocamos una resina del color que elegimos de gran saturación en cervical, disminuyendo la saturación hacia incisal que es prácticamente translucida. Lo importante es cuando apliquen estas capas de resina no deben quedar terminaciones exactas entre una capa y otra, se tienen que ir traslapando para que una capa y otra se sobrepongan en la zona limite y no generen zonas donde se vea una línea de terminación, sino que se transparenten unas con otras y den una zona intermedia de color. Si hay que aplicar matizadores del color siempre se hacen en las capas profundas nunca en las superficiales

4) Inserción, adaptación y modelado de la resina: se coloca la RC partiendo del 1/3 gingival, hacia cervical, se va distribuyendo con una espátula para ir dándole la forma adecuada.

- 1/3 gingival - 1/3 medio - 1/3 cervical

5) Terminación: con los elementos de pulido que ya conocemos. Hay una fresa de corte que sirve para eliminar excesos. Debemos devolver la anatomía, la textura y lóbulos del desarrollo.

6) Control post operatorio: siempre chequeamos la oclusión, no debe existir oclusión traumática.

CONSIDERACIONES ESTETICAS

Esto referente a lo que es el color • Tratamientos complementarios previos: como blanqueamientos previos de la

pieza dentaria, para evitar que se transparente la pigmentación. • Procurar hacer par de carillas: para poder crear ilusiones ópticas y dar mayor

armonía. • Es improbable encontrar colores puros en los dientes: siempre encontramos

una gran variedad de colores en las piezas dentarias y tenemos que buscar en donde están y reproducirlos, siempre ocupamos 5 a 7 colores.

• La textura superficial afecta al color que obtenemos: una textura muy pulida va atener una gran cantidad de brillo, por lo tanto se va a ver mas clara, al revés, si le doy cierta textura superficial a la pieza, voy a ser que se enmascare junto con las otras piezas dentarias de la arcada y va a pasar mas “piolita”, entonces se nota menos.

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• El ángulo de visión afecta nuestra percepción del color: si miramos a la persona de frente y luego la miramos de lado, vamos a tener unas coloraciones distintas que debemos reproducir. Durante el tratamiento debemos mirar al paciente de todas las perspectivas.

• Contraste: cuando hago mi equivalencia de color, con lo contrario del color que estoy utilizando, tengo que ver que la pieza del mostrario del color tenga la misma posición de la pieza que estoy analizando, porque si lo tengo contra otro fondo el contraste es diferente, eso también me altera el color. Cuando el contraste es muy marcado, el color que tengo de fondo en relación con el color que estoy buscando, el tono de la pieza se hace mas marcado, a diferencia del contraste menos marcado.

• Considerar la boca con todo el conjunto de sus estructuras: cuando busco color no solo debo buscar el color local de la pieza dentaria, sino cómo este color se ve influenciado por el resto de las estructuras. La zona gingival tiene un tono rojizo debido que esta la encía, lo mismo la zona incisal cuando la persona esta sonriendo.

CONSIDERACIONES DEL COLOR

Color cervical Color del cuerpo Color incisal El color incisal se ve más gris que el color del centro y que de la zona gingival; al igual las zonas proximales tienen diferencias de color, y esto en su totalidad debo reproducir, no solo poner un color parejo. La zona incisal difiere de la central y gingival, probablemente lo notemos mas en los caninos, en que la zona cervical (gingival) tiene un color (tono) mas saturado, que del resto de la pieza (generalmente el mismo tono, pero más saturado); y esto ocurre porque en cervical la cantidad de esmalte que tengo es menor y la cantidad de dentina es mayor. Cuando yo veo el color de un diente, no estoy viendo el color del esmalte, estoy viendo el color de la dentina que subyace el esmalte (que se ve a través del esmalte que es translucido); probablemente pueda influir la pulpa que esta debajo. Si dividimos la pieza dentaria en 3 partes vamos a tener un color cervical que va a ser el mismo que el del cuerpo pero más saturado. El color incisal casi no hay

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dentina (hay puro esmalte) entonces se afecta mucho mas la zona del color. Pero la dentina va dejando un cierto espacio en las zonas proximales, por lo tanto, en las zonas proximales, también tengo zona que son casi de puro esmalte (que es un color mas translucido). Entonces cuando realizo el análisis de color para hacer una carilla de la zona vestibular, tengo que idealmente dividir la pieza dentaria en estos 9 cuadrantes. EL COLOR QUE VOY A BUSCAR PARA LA RC QUE VOY A USAR ES EL DEL CENTRO (de las 3 partes del color del cuerpo, la parte media del color del cuerpo), y busco un tono mas saturado hacia cervical y hacia incisal prácticamente va a ser esmalte solo. Lo que sí es importante que por debajo de la estructura del esmalte hay lóbulos de desarrollo de dentina, si yo estoy replicando el borde incisal, es importante que con una RC opaca también reproduzca el borde incisal de la misma forma que tienen los lóbulos de desarrollo, y luego agregue el composite translucido (equivalente a esmalte). TINCIONES O MODIFICADORES DEL COLOR

1) Son resinas de baja viscosidad, con mucha fluidez, y que son concentrados del color (20% relleno), con agregado de óxidos ferrosos u otros pigmentos.

2) Se pueden usar de 3 formas: a) Mezclando con la pasta base de resina, para modificar el color de la

paste base b) Como caracterizaciones intrínsecas, agregados y polimerizados entre

capas de resina, para distribuir los colores, para que se transluzcan desde el fondo (por eso entre capas)

c) Para enmascarar fondos que están alterados de color. Cuidar que son colores muy densos y hay que aplicarlos en capas finas

3) No deben usarse en la superficie externa de la restauración: cuando los colores surgen de la profundidad de la superficie dentaria, por debajo del esmalte, es decir, por debajo de la RC translucida que va por encima del color que estoy usando TIENE UN ASPECTO NATURAL, pero si yo coloco directamente sobre la pieza dentaria tiene un aspecto artificial.

4) Reproducen características naturales del color dentario o reproducen las características que nosotros le queremos dar, permitiendo: a) Aumentar o disminuir la claridad para hacer mas o menos prominentes

ciertas áreas dando mas relieve. b) Oscurecer (colores más grises) algunas zonas para crear apariencia

relieve 5) Mientras más cercano el color opaco al color final de la restauración que

posteriormente cubrimos con RC traslucida, el resultado final tendrá mas vivez, se ve como si fuera un diente más natural.

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Este es un cuadro que nos permite ver como podemos usar las tinciones. Para aplicar estas combinaciones en sectores específicos lo que hacemos es terminar nuestra restauración y de ahí (OJO que eso si antes de aplicar el composite translucido) realizar pequeños surcos con bisturí en las zonas donde queremos poner estas tinciones, las cuales deben fluir, y después podemos aplicar el composite translucido. Por ejemplo amarillo-naranjo lo podemos colocar en estos surco realizados para que nos simulen líneas de fractura antiguas o teñidas. Color Indicaciones Amarillo-naranjo Crean ilusión de angostamiento de la pieza Simulan líneas de fractura antiguas o teñidas Amarillo- café Pueden enmascarar tinciones por tetraciclinas Azul, gris, violeta Simulan translucidez(particularmente en zona incisal) Disminuyen nivel de claridad (que el brillo sea menor) Blanco Aumenta nivel de claridad Simula líneas de fractura recientes Simula zonas de hipocalcificación y manchas blancas (siempre que no dejemos un bulto bajo el material traslucido) Enmascara zonas amarillas (podemos llevarlo a un tono mas claro porque aumenta el nivel de claridad) Rojo, Rosado Simulan tono gingival (Parecen ajenos a Incrementan sensación de vitalidad la pieza dentaria) Pueden enmascarar tinciones azules por tetraciclinas

Las tinciones por TTC se pueden enmascarar con amarillo-café, rojo-rosado, dependiendo se tienden hacia el color verde o hacia el color azul. Entonces lo hacemos para enmascarar fondos oscuros o decoloraciones. Lo importante de esto es que cuando usemos tinciones no debemos usar color blanco o si no vamos a tener color gris, como regla general debemos usar EL COLOR COMPLEMENTARIO del color que tratamos de ocultar, por ejemplo, si tengo una tinción azul su color complementario es el amarillo, y es este color el que debo ir aplicando en capas.

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Los colores primarios aditivos eran el rojo, azul, verde, la mezcla de los 3 nos da el blanco, por lo tanto, la mezcla de 2 de ellos nos pueden dar el amarillo, el Sian y el magenta. En este caso la mezcla de verde-rojo nos da amarillo, y la mezcla de verde-rojo- azul nos da blanco, por lo tanto el amarillo se considera un color complementario del azul (color complementario es aquel que agregado al primario nos da blanco), amarillo-azul nos da blanco, pero si le agrego cualquier otro color nos da gris. Esto me permite obtener un color blanco y sobre este color se puede agregar y trabajar cualquier color. Pueden usarse en las siguientes situaciones:

i. Para enmascarar un fondo oscuro ii. Para enmascarar decoloraciones localizadas por fluorosis o hipoplasias

Regla: La forma más eficiente de neutralizar colores no deseados, no es a través de capas gruesas y densas de opacos, sino por el uso de finas capas de opacos y tintes (o combinaciones de ambos) del color complementario del tono que tratamos de ocultar - Para replicar o generar caracterizaciones del diente (áreas de concentración de

color) - Para reproducir o generar translucidez incisal - Para enfatizar surcos, lóbulos y mamelones del diente - Para crear ilusión de aumento del largo o ancho del diente - Para aumentar o disminuir el brillo del color, haciendo más o menos prominentes

ciertas áreas.

VENTAJAS DE ESTAS PREPARACIONES (CARILLAS RC) 1) Pueden repararse en clínica 2) Requieren ninguna o mínima preparación, en caso de piezas que estén

lingualizadas o palatinizadas, a veces ninguna preparación. No hay costo de laboratorio, lo cual es conveniente para el paciente

3) Pueden efectuarse con matrices, para reproducción exacta de anatomía, forma, tamaño, contorno y textura.

4) Pueden realizarse en una sesión: larga y si es necesario en dos 5) Generalmente son más conservadoras que las indirectas: aunque las

preparaciones son muy similares. 6) No requieren restauración provisoria

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DESVENTAJAS 1) Relativamente baja resistencia al desgaste, es un material de RC, por o tanto

están expuestas al desgaste. 2) Riesgo de incorporar burbujas, debilitando la estructura y favoreciendo la

decoloración 3) Requieren gran habilidad y experiencia estética. 4) Las resinas de microrelleno por su menor resistencia al desgaste, pueden

fracturarse en áreas de gran stress, además, esta resina es la que generalmente usamos a nivel superficial, también la podemos usar en las zonas más profundas, pero por la calidad que da en el pulido es mejor usarla superficial.

5) Por su translucidez, no enmascaran adecuadamente piezas muy oscurecidas 6) La contracción de polimerización al agregar en grandes cantidades la RC

puede debilitar la estructura de las restauraciones o de la unión, por eso siempre hay que agregar en cantidades pequeñas.