cariologia frederico barbosa.pdf

5/22/2018 cariologia frederico barbosa.pdf

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CCaarriioollooggiiaaBBBaaassseeessshhhiiissstttooopppaaatttooolllgggiiicccaaassspppaaarrraaadddeeeccciiissseeesssccclllnnniiicccaaa

FFFrrreeedddeeerrriiicccoooBBBaaarrrbbbooosssaaadddeeeSSSooouuusssaaa


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CARIOLOGIABases histopatolgicas para decises clnicas

Frederico Barbosa de Sousa

Ed. Autor

Joo Pessoa, 2000


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S725c Sousa, Frederico Barbosa de

Cariologia: bases histopatolgicas para decises clnicas/Frederico Barbosa de Sousa. Joo Pessoa, 2000. 60p.: il.

1. Odontologia preventiva2. Dentstica restauradora

UFPB/BC CDU: 616.314-084


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PPrreeffcciioo

Este livro foi escrito com a finalidade de ressaltar as bases histopatolgicas

indispensveis para a tomada de decises clnicas relativas ao diagnstico e ao tratamento

das leses cariosas em humanos. Resultados de pesquisas realizadas em centros avanados

foram includos juntamente com nossa experincia laboratorial e clnica. Todas as fotos so

originais e ilustram, na sua maioria, observaes e experimentos simples realizados em

laboratrios dos departamentos de Morfologia e Ecologia e Sistemtica da Universidade

Federal da Paraba.

Na literatura odontolgica, h vrias abordagens sobre a doena crie, cada

uma expressando uma filosofia particular. Apesar das suas fundamentaes em pesquisas

publicadas em peridicos bem qualificados, muitas vezes apresentam teorias que no esto

suportadas pela morfologia dental. As explicaes sobre as patologias devem ser

embasadas na fsica, ou no que houver mais prximo, que a biologia (morfologia

biologia). Os tecidos representam a natureza e as patologias, quando ocorrem, obedecem as

leis naturais. Por mais que se queira dar doena crie um carter social, por exemplo, nose pode formular teorias sem a menor fundamentao fsica. A despeito das diferenas

scio-econmico-culturais, no consumo de acares e fluoretos e na composio

microbiana bucal das populaes do mundo, nenhuma leso cariosa pode se iniciar onde h

forte atrio mecnica. Isto est na natureza, ns no podemos simplesmente inventar ou

no querer. As imposies fsicas/biolgicas existem e devemos consider-las quando

tentamos explicar as patologias. Este livro um convite ao leitor para considerar alguns

desses fatores na abordagem da doena crie.

Frederico Barbosa de Sousa

Joo Pessoa, setembro de 2000


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1

SSUUMMRRIIOO

11..PPAATTOOGGNNEESSEEDDAASSLLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASS 0022

22..FFSSIICCAATTIICCAAAAPPLLIICCAADDAAAAOOSSTTEECCIIDDOOSSDDEENNTTAAIISSDDUURROOSS 1144

33..CCLLAASSIIFFIICCAAOOCCLLNNCCIIAADDAASSLLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASS 2222

44..LLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASS DDAASSFFAACCEESSOOCCLLUUSSAAIISS 2255

55..LLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASSDDAASSFFAACCEESSPPRROOXXIIMMAAIISS 3366

66..EEXXAAMMEECCLLNNIICCOOEETTRRAATTAAMMEENNTTOODDAASSLLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASS4477


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2

11PPAATTOOGGNNEESSEEDDAASSLLEESSEESS

CCAARRIIOOSSAASS

A partir do momento que surge a primeira poro de estrutura dentria na

cavidade bucal, os microorganismos a presentes dispem de uma superfcie dura, diferente

daquela dos tecidos moles (descamativos), que no descama. A partir da, os

microorganismos tm a oportunidade de se aderir a uma superfcie, se multiplicar e crescer

(Gibbons, 1977). Para que isso no ocorra, ser necessria a ao de uma fora mecnica

que desorganize a colnia bacteriana e impea seu crescimento. A exposio de tecidos

dentais duros na cavidade bucal demanda que, para impedir o crescimento de massasmicrobianas, seja necessrio haver uma atrio mecnica regular. O balano entre o grau de

foras mecnicas, o potencial para crescimento de massas bacterianas e as reaes dos

tecidos dentais formam a base da patologia das leses cariosas.

Sobre todas os tecidos biolgicos expostos ao ambiente externo podemos

encontrar bactrias, porm isto no implica em alteraes patolgicas. No preciso ter a

uma pele esterilizada para que ela seja saudvel. O mesmo vlido para os dentes, que s

podem sofrer processos cariosos aps a exposio ao ambiente oral, porm a simples

presena de bactrias sobre seus tecidos no implica na formao de uma leso cariosa. Os

mecanismos que regem a organizao dos microorganismos sobre superfcies em

ambientes naturais determinam que, para haver crescimento (e no apenas colonizao)

bacteriano necessrio que no haja foras mecnicas suficientemente fortes para remover

as novas bactrias formadas. Estas, por sua vez, medida que vo se multiplicando,

elaboram uma matriz extracelular que isola a colnia das influncias externas, formando


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3

um biofilme espesso, podendo alterar a superfcie sobre a qual se encontram (Costerton,

1987). Estes mecanismos tambm regem a interao entre microorganismos e tecidos

dentais duros na cavidade bucal. As informaes que seguem podem ser encontradas em

Thylstrup et al. (1994).

Assim que o dente irrompe na cavidade bucal, ele no participa das funes

bucais e, dessa forma, se situa numa rea onde a atrio mecnica fraca (Fig. 1). As

bactrias presentes na cavidade bucal tm a oportunidade de no apenas se aderir sobre esta

superfcie, mas tambm podem se multiplicar e formar um biofilme espesso (acmulo

microbiano/placa dental espessa). O aumento da espessura do biofilme cria barreiras para a

chegada de oxignio at as bactrias localizadas nas pores mais internas. Na ausncia de

oxignio, as bactrias totalmente aerbicas morrem e as anaerbicas facultativas e

totalmente anaerbicas ganham competitividade, uma vez que o metabolismo anaerbico

ser o nico possvel (Tanzen, 1988). Este metabolismo tem, como produto final, a

produo de cido ltico, que, por sua vez, promove a dissoluo dos minerais dos tecidos

dentais duros.


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4

Fig. 1. Face proximal de dente em erupo. A, placa espessa (PE) na poro irrompida,ausncia de placa (AP) na rea com maior atrio mecnica, clculo dental (CD), zona livre

de placa (ZLP) e zona do epitlio juncional (EJ). B, leso cariosa ativa abaixo da placa

espessa (cabeade-seta) e leses cariosas inativas (setas) em rea de forte atrio.

A

B

PE

EJ

ZLP

AP

Parteirrompida


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Se o acmulo microbiano for removido das superfcies dentais de dentes em

erupo, a primeira reao do esmalte dental a eroso. O cido aumenta os espaos

intercristalinos existentes entre os cristais do esmalte, aumentando a quantidade de gua

entre eles e deixando-os mais frouxamente arranjados. Isto j a leso cariosa, que est

ativa (abaixo de placa espessa). Aps dois dias de ao do acmulo microbiano j se pode

detectar, ao microscpio eletrnico de varredura, a presena da eroso cariosa no esmalte

(Thylstrup et al., 1990). As alteraes clnicas s podem ver vistas aps cerca de duas

semanas da ao desse acmulo (Holmen et al., 1985). Clinicamente, a superfcie

erosionada do esmalte vista como uma rea opaca (no translcida) e sem brilho (Fig. 1).

Depois de algum tempo, a desmineralizao progride para o interior do esmalte e, como

resultado da reteno de alguns ons que so liberados para as partes mais externas, a

camada superficial da leso fica relativamente menos desmineralizao do que a segunda

camada que o corpo da leso. Forma-se, ento, a chamada leso subsuperficial, que, na

verdade, no est s na subsuperfcie, havendo tambm a eroso da superfcie (Holmen et

al., 1985). Os cidos produzidos pela placa espessa seguem o trajeto dos prismas do

esmalte.

At bem pouco tempo acreditava-se que no ambiente cido da placa espessa

s ocorria desmineralizao, mas, recentemente, foi comprovado que as leses cariosas

podem se formar concomitantemente com a formao de depsitos de clculo dental

(Sousa, 1996). O clculo dental a placa dental calcificada que se forma quando o pH est

bsico ou prximo do neutro, o que indica que h flutuaes de pH na placa espessa. O

clculo formado , muitas vezes, imperceptvel clinicamente, s sendo identificado ao

microscpio eletrnico de varredura. Sua formao parece ser influenciada pela presena

de ons flor na placa dental (Thylstrup et al., 1990; Sousa, 1996; Souchay et al., 1995).

A formao de clculo dental benfica, uma vez que, para atingir o tecido

dental duro, os cidos tero que dissolver o clculo primeiro. Uma situao clnica comumda presena do clculo aquela dos chamados selamentos biolgicos, onde encontramos

fissuras estreitas e profundas da face oclusal preenchidas por clculo (Fig. 2). Este clculo,

que pode ser removido mecanicamente, retarda a velocidade de progresso da leso cariosa

ali instalada, porm, ao contrrio do muitos consideram, no impede a instalao de placa


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espessa e iniciao de uma nova leso cariosa ativa na entrada das fissuras (Fig. 2D). Este

o mesmo local de iniciao das leses de fissura quando no h selamento biolgico.

Fig. 2. face oclusal de molar permanente com fissura preenchida por clculo dental

(selamento biolgico). A, clculo sendo removido. B, corte da fissura mostrando a

presena do clculo (seta). C, ocorrncia de placa espessa (seta) sobre rea com fissuras

com clculo (seladas). D, aps remoo da placa espessa, a leso ativa (seta) se inicia na

entrada da fissura, mesmo local de incio quando no h clculo.

Continuando com as alteraes durante a erupo, medida que o dente

erupciona, ele comea a participar das foras mecnicas intra-orais, que, por sua vez,

removem a placa espessa e realizam um polimento da superfcie do esmalte. S hcondies de formar placa fina, que no patolgica. Os cristais superficiais do esmalte

mais frouxamente arranjados so removidos, expondo reas internas, que podem ou no

estar com os espaos intercristalinos em menor tamanho. Esta a leso inativa (em reas de

forte atrio mecnica e abaixo de placa fina). Caso estes espaos estejam menores, o

resultado ser uma superfcie polida, com brilho e translcida. Caso a desmineralizao j

A B

C D


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7

tenha ultrapassado mais da metade da espessura do esmalte, o resultado ser uma superfcie

polida e com brilho, porm opaca (ver captulo 2). Assim, a inativao das leses cariosas

no envolve remineralizao, mas sim polimento da superfcie do tecido dental duro (Fig.

3).

A nica maneira de manter a atividade das leses cariosas naturais atravs

do impedimento da atrio mecnica. Todas as tentativas de usar fluoretos para inativar

leses cariosas em reas onde a atrio mecnica era nula ou fraca foram fracassadas

(Holmen et al., 1986; Thylstrup et al., 1990; Pettersen et al., 1995). Na verdade, o flor age

diminuindo a velocidade de progresso das leses cariosa e no pela sua inativao ou

preveno (Thylstrup, 1990).

Muitos autores tm atribudo a formao de leses cariosas ao consumo de

carboidratos fermentveis, particularmente sacarose. Entretanto, leses cariosas podem

ser formadas at em pessoas nutridas por entubao direta para o estmago (Gibbons &

Van Houte, 1975) e a ocorrncia clnica de leses cariosas apenas em reas de fraca atriomecnica atrio mecnica prova que a simples composio qumica de um alimento no

pode causar a formao de leso cariosa.

A composio da microbiota que forma a placa espessa cariognica tambm

tem sido foco de muita discusso. Vrios estudos j provaram que a leso cariosa natural

pode se formar na ausncia de Streptococcus mutans e lactobacilos (Boyar et al., 1989;

Fig. 3. A, leses ativas deesmalte (com eroso dasuperfcie) que, quandoinativadas (B), sofrem

polimento e tm reduo daleso sub-superficial (emcinza). Adaptado de Thylstrupet al., 1994.

ALeses ativas

BLeses inativas


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Peterssen et al., 1995; Marsh et al., 1989; Macpherson et al., 1990) e que uma variedade

bastante grande de bactrias pode estar presente, em nmeros significativos, na placa

cariognica (Sansone et al., 1993; Nyvad & Killian, 1990; Van Houte et al., 1991; Van

Houte et al., 1994). A placa espessa cariognica formada por bactrias da prpria flora

indgena da cavidade bucal, no havendo uma invaso de bactrias externas, de modo que a

doena crie no pode ser classificada como uma infeco (Thylstrup et al., 1992). A

transmisso da doena entre humanos nunca foi provada e os estudos que relatam ter feito

tal prova mostraram, na verdade, uma interpretao errnea da associao entre leso

cariosa no geral (sem especificar a atividade) e quantidade de Streptococcus mutans

(bactrias que muitas vezes no esto presentes na placa cariogncia). impossvel

transmitir doena crie entre indivduos, pois nenhum microorganismo consegue proliferar

numa superfcie (qualquer que seja) que tenha forte atrio mecnica.

Nas leses cariosas inativas dentinrias, as pores mais superficiais dos

tbulos dentinrios so preenchidas por bactrias. Embora a maioria destas estejam mortas

e calcificadas (Schpbach et al., 1992) algumas permanecem viveis, porm no formando

parte de uma placa espessa e, assim, no tendo nenhuma influncia numa possvel

reativao do processo carioso (Fig. 4). As bactrias que podem reativar a leso tm que

instalar na superfcie desta, formando uma placa espessa. O termo tecido infectado da

dentina d a falsa idia de que as bactrias dentro dos tbulos so as responsveis pela

progresso da leso. Durante o preparo cavitrio, o profissional deve realizar a remoo de

tecido cariado de acordo com a cor da dentina (ver captulo 2) e no utilizar corantes

bacterianos que, alm de no identificar nenhuma organizao bacteriana de importncia

cariolgica, levam a uma remoo desnecessria de dentina hgida.


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9

Fig. 4. A, viso clnica de leso cariosa dentinria ativa (setas indicam locais dos cortes). B,

aps o corte se v a dentina hgida (D). C, a aplicao de corante para dentina cariada

(evidenciador de crie) cora tambm a dentina hgida, que pode ser removida

indevidamente.

Voltando, novamente, ao processo eruptivo, uma vez que o dente tenha

atingido o plano oclusal, as reas de fraca atrio mecnica sero: o tero gengival das

faces vestibulares e linguais/palatais e a regio de sulcos das faces oclusais, dos teros

oclusais das faces vestibulares dos molares e a regio do cngulo. So estes os locais onde a

placa espessa poder se formar e onde a atrio mecnica intra-oral dever ser

suplementada por foras artificiais da escovao dental. Nestes locais, durante o exame

clnico, o profissional dever procurar por sinais associados atividade do processo

carioso. Nos demais locais, ocorre, com o tempo, alterao anatmica da superfcie por

ao das foras mecnicas (Fig. 5), que tambm removem leses cariosas inativas que se

formaram durante o movimento eruptivo. Caso estas reas no tenham suporte de dentina

hgida, ocorre fratura do esmalte.

Assim, o esmalte dental irrompido representa, biologicamente, leso cariosainativa. Como muitas das leses tm uma profundidade muito pequena no esmalte, no

possvel diagnostic-las a olho nu (ver captulo 2). Mas, se cortamos um a face dental

hgida e analisarmos ao microscpio tico, poderemos identificar as leses cariosas

inativas de esmalte sub-clnicas, que esto associadas a esclerose nos tbulos dentinrios

(Fig. 6).

D

D


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Fig. 5 Face oclusal de molar decduo totalmente erupcionado com reas com deformao

anatmica (forte atrio linha contnua) e reas apenas com alterao histolgica (fraca

atrio seta), onde a escovao deve atuar.

Fig. 6. A, face oclusal com esmalte brilhoso clnicamente normal (setas indicam local do

corte), mas que, aps anlise histolgica em corte espesso (B), apresenta desmineralizao

no esmalte (seta) e esclerose dentinria (faixa escura, cabea-de-seta), caracterizando leso

cariosa inativa.


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A atividade acidognica localizada na placa espessa caracteriza a doena

crie. As reaes dos tecidos dentais duros caracterizam as leses cariosas. O leitor deve

atentar para o fato de que a doena crie uma patologia localizada, isto , ocorre em reas

bem definidas das superfcies dentais. Pode haver placa espessa apenas num tero de uma

superfcie dental de um paciente, que ser dito de paciente doente. Esta terminologia,

muitas vezes, leva a pensar que todo o ambiente bucal est doente/alterado, quando no

verdade. Quando um paciente infantil est com o primeiro molar permanente em erupo,

devido situao momentnea, ele pode estar realizando uma m higienizao da face

oclusal, havendo formao de placa espessa nesta face desse dente, enquanto que todo o

restante da dentio pode estar bem higienizado. A doena crie no se caracteriza como a

grande maioria das doenas de tecido mole nem as de osso. Na verdade, todas as pessoas

passam por processos cariognicos durante o processo eruptivo e esses processos so

inativados posteriormente (ficando invisveis clinicamente), tornando os dentes normais

irrompidos em leso cariosa inativa. A situao patolgica biologicamente preocupante

aquela na qual o processo dura muito tempo, at chegar formao de uma leso, cuja

nica forma de tratamento atravs de uma restaurao ou quando as leses so inativadas

aps uma deformao anatmica da coroa dental que leva a prejudicar as funes dentais.

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22FFSSIICCAATTIICCAAAAPPLLIICCAADDAA

AAOOSSTTEECCIIDDOOSSDDEENNTTAAIISSDDUURROOSS

Sempre que se faz um exame clnico, todas as informaes coletadas pela

inspeo visual so resultado da interao da luz com os tecidos do corpo. A interao da

luz com a matria produz as cores. Para os profissionais da odontologia, todas as imagens

visualizadas durante o exame clnico dos dentes, para diagnosticar leses cariosas, e

durante o preparo cavitrio, para decidir sua forma e extenso, refletem eventos de fsica

tica. Por estes motivos, o conhecimento de alguns mecanismos bsicos de interao da luz

com os tecidos dentais duros bastante vlido.

A luz que incide sobre os tecidos dentais duros obedece aos princpios

bsicos da interao da luz com qualquer matria (Fig. 7). Assim, parte da luz refletida,

parte absorvida e outra parte transmitida. Dependendo de cada material, a intensidade

desses fenmenos pode variar bastante. O esmalte dental um tecido formado por milhares

de cristalitos densamente compactados e com microscpicos espaos intercristalinos. No

esmalte totalmente formado, a luz se comporta de acordo com o ndice de refrao do

componente principal que a hidroxiapatita (ndice de refrao de 1,62). O resultado que

se tem um material translcido (fig. 8).

Fig. 7. Interaes da luz com a matria.

LUZabsoro

transmissoreflexo


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Se os espaos intercristalinos aumentarem, aumenta a quantidade de gua e

ar contida neles e esses elementos freiam a luz em intensidades diferentes. O ndice de

refrao da gua de 1,33 e o do ar de 1,0. O resultado semelhante ao se tentar ver a

areia do mar quando est com gua suja, isto , a luz no ultrapassa e vemos uma mancha

opaca (Fig. 9). Isto ocorre, por exemplo, quando h leso cariosa ou fluorose. No esmalte

maturo, a gua presente nos espaos intercristalinos no suficiente para produzir

opacidade.

A luz que incide sobre a dentina se comporta de maneira semelhante quela

que incide sobre o esmalte com leso cariosa, isto , no translcida. O material entre os

Fig. 8. Variao de cores da face palatal deincisivo permanente. O esmalte, por sertranslcido, permite a visualizao das coresdas estruturas que esto abaixo dele. As bordasincisais s tm esmalte e mostram a cor preta

do papel de fundo. As variaes de cores begesrevelam a variao da espessura de dentinasubjacente.

Fig. 9. Esmalte com manchasbbrancas decorrentes de lesocariosa (seta) e de fluorose(cabea de seta).


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tbulos dentinrios mineralizado, mas dentro deles h gua e matria orgnica, ambos

com ndices de refrao diferentes. O resultado final que a luz no consegue atravessar.

Porm, quando os tbulos esto preenchidos por mineral, como ocorre na esclerose

dentinria (primeira reao da dentina ao processo carioso), ento temos mais

homogeneidade da refrao da luz e a dentina fica translcida (fig. 10).

As opacidades produzidas nos tecidos dentais duros podem ter ou no brilho,

o que depende do grau de lisura da superfcie. A luz que incide sobre uma superfcie rugosa

apresenta uma reflexo difusa, no produzindo brilho. J as superfcies lisas causam uma

reflexo regular e produzem brilho (Fig. 11).

Fig. 11. Tipos de reflexo da luz. Regular (a superfcie polida) e difusa (b superfcierugosa).

Fig. 10. Comportamento da luz atravs doesmalte e da dentina. Esmalte (E) e dentinaesclerosada (seta) so translcidos e adentina normal (D) opaca.

E

D

lu luz

a b


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Quando h um processo carioso ativo, h produo de cido ltico e

dissoluo da superfcie do esmalte, criando rugosidades. O resultado uma rea opaca e

sem brilho (Fig. 12). Se o processo carioso estiver inativo, no h placa espessa devido a

uma fora mecnica que atua sobre o esmalte, deixando a superfcie polida e o resultado

uma rea opaca e com brilho (Fig. 13). Essa interaes so visveis quando se faz o exame

clnico dos dentes.

Se o esmalte for analisado em espessura, se poder observar que, quando

visualisado na superfcie, nem todas as leses cariosas podem ser vistas. As leses inativas,

que tm superfcie polida, s podem ser visualisadas na superfcie do esmalte se

ultrapassarem mais da metade da espessura do esmalte, porque a luz que atravessa o tecido

tem seu comportamento ditado pelo componente que mais prevalece (Fig. 14). A

hidroxiapatita prevalece nas leses que atingem menso da metade da espessura do esmalte.

Naquelas leses cujo esmalte teve mais da metade de sua espessura afetada, h uma grande

mistura de hidroxiapatita, gua e/ou ar e o resultado a opacidade (mancha branca). No

caso das leses ativas, por apresentarem superfcie rugosa (reflexo difusa), forma-se uma

Fig. 12. Leso cariosa ativa deesmalte com superfcie rugosa,

produzindo rea opaca e sem brilho(seta).

Fig. 13. Leso cariosa inativa deesmalte com superfcie polida,

produzindo rea opaca e com brilho(seta).


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rea opaca e sem brilho mesmo quando no ultrapassam mais da metade da espessura do

esmalte.

Se a dentina que est abaixo do esmalte (sem leso cariosa ou com leso

cariosa em menos da metade de sua espessura) est desmineralizada, o esmalte deixa

transparecer a cor escura dessa dentina (Fig. 15). Este o esmalte socavado, que tende a se

fraturar com o uso.

Aplicando esses princpios, podemos analisar o comportamento de umasituao clnica bastante comum: o esmalte condicionado por cido. A seqncia de fotos

da fig. 16 ilustra as alteraes da superfcie do esmalte em resposta ao ataque cido e

subseqente escovao por um minuto. Muitas vezes o dentista encontra esta situao, quer

seja numa leso cariosa ativa ou numa rea condicionada onde o selante no foi aplicado, e

procura resolver pela aplicao de flor. O paciente retorna para casa e fricciona o esmalte

Fig. 14. Corte transversal deesmalte, mostrando lesesinativas que no podem servisualizadas clinicamente (seta)e leses inativas que podem servisualizadas clinicamente(cabea de seta).

Fig. 15. Incisivo central com

esmalte socavado (seta) sobredentina desmineralizada.


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19

quando mastiga, deglute e escova, realizando polimento da superfcie que devolve o brilho

e a translucidez. Na verdade, trata-se de um evento de fsica tica confundido com

remineralizao pelo flor.

Fig. 16. Seqncia das reaes do esmalte ao condicionamento cido e subseqente

escovao por um minuto. A, aspecto do esmalte antes do cido. B, aplicao do cido

fosfrico a 37% por um minuto. C, aspecto do esmalte (opaco e sem brilho setas) aps

aplicao do cido. D, recuperao da translucidez e do brilho do esmalte pela aplicao de

gua E, aplicao da escova dental. F, recuperao da translucidez e do brilho aps

escovao, lavagem e secagem.


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20

Esta experincia tambm mostra que o esmalte precisa estar limpo e seco

para se poder fazer o diagnstico clnico das leses ativas/inativas. Para as leses ativas,

nos estgios mais iniciais, as opacidades s podem ser vistas aps secagem com ar. Com o

tempo, essas leses produzem uma rea opaca que pode ser vista sem secagem, devido ao

aumento das porosidades no interior do esmalte, sendo preenchidas por uma quantidade

maior de gua. J a ausncia de brilho requer a secagem.

Ainda ressaltando a aplicao da fsica tica, podemos usa-la para classificar

os aspectos visualizadas clinicamente em esmalte e dentina (tabela 1). Para o esmalte, alm

dos aspectos j ilustrados, temos as reas escurecidas, muito comum em leses cariosas

inativas, que no estruturas do esmalte, mas sim clculo dental (Fig. 17). Para a dentina,

temos a esclerose dentinria e as desmineralizaes branca, amarela e negra/amarronzada

(Fig. 18). A esclerose permite a passagem da luz. A desmineralizao branca ocorre

quando ainda no h contato da dentina com o ambiente oral e as desmineralizaes

amarela e escura ocorrem aps exposio da dentina ao ambiente oral por cavitao.

Fig. 17. Leso inativa de esmalte com clculo dental (A seta), que pode ser removido

mecanicamente, B.

A B

DE

DADE

D

DBDB


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21

Fig. 18. Dentina com aspecto opaco normal (D), desmineralizaes branca (DB), amarela

(DA) e escura (DE) e esclerose (E).

Tabela 1. Classificao tica dos aspectos clnicos de esmalte e dentina

Alter ao aspecto causa

Esmalte

1. fluorose dental manchas brancas brilhosas laminadas hipomineralizao

2. leso cariosa inativa mancha branca brilhosa desmineralizao e lisura

3. leso cariosa ativa mancha branca sem brilho desmineralizao e

rugosidade

4. clculo dental mancha escura placa dental calcificada

Dentina

5. esclerose rea translcida hipermineralizao

6. desmineralizao branca rea hiper-opaca e sem brilho desmineralizao

7. desmineralizao amarela rea amarelada sem brilho desmineralizao e matria

orgnica externa

8. desmineralizao escura rea escura/marrom desmin. + mat. orgnica

externa + placa calcificada


HECHT, J. Optics: light for a new age. New York: Charles Scriberss Sons, 1987. 170p.

FEJERSKOV, O., THYLSTRUP, A. Patologia da crie. IN: THYLSTRUP, A.,

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22

33CCLLAASSSSIIFFIICCAAOOCCLLNNIICCAADDAASS

LLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASS

De acordo com a patologia das leses cariosas, podemos classificar

clinicamente estas ltimas de acordo com o tecido envolvido e a atividade. O leitor deve

atentar para o fato de que a classificao a ser apresentada no inclui todos os estgios de

formao da leso cariosa, pois os estgios iniciais s so visveis atravs de microscopia

eletrnica. Assim, e considerando os mecanismos da patognese da doena crie, os dentes

irrompidos que so clinicamente diagnosticados como hgidos apresentam,

microscopicamente, leso cariosa. Neste contexto, o diagnstico clnico no deve ser

baseado na busca por cries, mas sim pela busca de leses ativas e inativas e pela escolha

de quais devem ou no ser restauradas. A classificao apresentada tem utilidade principal

quando se analisa leses cariosas ao estereomicroscpio, porm tambm pode auxiliar no

diagnstico clnico e adotada internacionalmente aceita (zer, 1997; Nyvad, Fejerskov,

1994). As figuras 19A-19F ilustram um exemplo de cada escore

Tabela 2 Classificao clnica de leses cariosas

0 - Transluscncia normal do esmalte aps secagemLeses ativas

1 - Esmalte opaco e sem brilho visto antes ou aps secagem2 - Destruio localizada do esmalte circundada por rea opaca e sem brilho3 - Cavidade no esmalte opaco e sem brilho com envolvimento superficial de dentina4 - Cavidade expondo uma dentina amarela e amolecida

Leses Inativas5- esmalte opaco com brilho, com ou sem descolorao amarronzada, visto aps secagem6- destruio localizada da superfcie circundada por esmalte amarronzado7- cavidade no esmalte envolvendo dentina, sendo ambos amarronzados8- cavidade expondo dentina dura e amarronzada/escura


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A B

C D

E F


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Fig. 19. Estgios clnicos de leses cariosas de acordo com a tabela 2. A, escore 1. B,escore 5. C, escore 3. D, escore 4. E, escore 5. F, escore 7. G, escore 5. H, escore 8.


NYVAD, B., MACHIULSKIENE, V., BAELUM, V. Reliability of a new caries diagnostic

system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res., v.33,

p.252-260, 1999.ZER, L. The relation between gap size, microbial accumulation and the structural

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School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen.

G H


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25

44LLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASSDDAASS

FFAACCEESSOOCCLLUUSSAAIISS

As leses cariosas das faces oclusais so as mais comuns e, geralmente,

estas faces so os locais onde as primeiras restauraes so realizadas nos pacientes.

Quando do exame das faces oclusais, a primeira preocupao que vem mente do dentista

como lidar com as alteraes de cor e forma da regio de sulcos e fissuras?. Estaregio que pode ter anatomia variada, desde reas com sulcos e fissuras rasos (Fig. 20B

com fissura em forma de V) at reas com sulcos e fissuras estreitos e profundos (Fig.

20D com fissura em forma de I) onde as cerdas das escovas dentais no entram.

A B


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Fig. 20. Faces oclusais de premolares com sulcos e fissuras rasos (A), com fissuras em V(B seta) e com sulcos e fissuras profundos (C), com fissura do tipo I (D seta). As

setas em A e C indicam os locais do corte.Estudos clnicos com faces oclusais de molares permanentes, em diversos

estgios de erupo, demonstraram que a placa cariognica s se forma nos locais onde

podemos ver a olho nu, isto , nos sulcos, nas fissuras do tipo V e na entrada das fissuras

do tipo I (Carvalho et al., 1989), o que foi posteriormente confirmado histologicamente

(Ekstrand et al., 1995). Alm disso, foi comprovado que, logo aps a irrupo, o interior

das fissuras estreitas e profundas preenchido por restos do epitlio reduzido do esmalte

(Ekstrand et al., 1991). Os achados de Ekstrand et al. (1991) so reforados pelos estudosde Knig (1963), que mostrou que a leso cariosa nas fissuras se inicia pelas paredes

laterais de suas entradas, e de Frank (1973), que relatou, num estudo com microscopia

eletrnica de transmisso sobre a formao de placa oclusal, que a pelcula adquirida s foi

vista nas entradas da fissura.

A presena de restos epiteliais no interior das fissuras das faces oclusais no

dura, entretanto, por muito tempo aps a irrupo dental, de forma que outro evento

necessrio para explicar a no formao de acmulo microbiano no interior das fissurasestreitas e profundas. Thylstrup et al. (1989), num estudo com molares permanentes hgidos

com marcante atrio oclusal, mostraram que as pores mais internas das fissuras estreitas

e profundas so preenchidas por depsitos bacterianos calcificados e bactrias mortas,

demonstrando, assim, que o interior das fissuras no favorvel permanncia de bactrias

vivas. Estes achados foram recentemente reforados por Ekstrand & Bjrndal (1997), que

C D


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27

demonstraram que as pores central e interna das fissuras estreitas e profundas so

preenchidas por restos fantasmas de clulas bacterianas e focos de calcificao (clculo).

Assim, o interior das fissuras profundas e estreitas da face oclusal dos dentes

posteriores esto preenchidos ou por restos do epitlio reduzido do esmalte, ou por

bactrias mortas e/ou calcificadas e a formao de acmulos microbianos e o incio da leso

cariosa s ocorre na entrada das fissuras, onde as cerdas da escova dental tm acesso.Os

resultados deste estudo vo de encontro teoria de que a escova dental pode atuar na

remoo de placa nas regies de fissura. Classicamente, o selante oclusal tem sido o

principal mtodo de preveno da doena crie nas superfcies oclusais, com base na idia

de que as cerdas da escova no atingem o fundo da fissura (onde as bactrias se alojariam e

inevitavelmente causariam leso cariosa), fazendo parte de uma prtica odontolgica que

valoriza alta tecnologia e procedimentos cirrgicos/manuais sem necessariamente levar ao

progresso.

Certas configuraes anatmicas dos sulcos e fissuras permitem que a sonda

exploradora seja retida mesmo que no haja nenhum processo carioso e, assim, a reteno

da sonda no pode ser usada como um critrio para diagnosticar leses cariosas. Na

verdade, a dissoluo cariosa leva formao de cavidades em variados graus crescentes

de tamanho que podem fazer com que a sonda seja retida numa rea que anteriormente no

ficava. A ateno dada ao uso da sonda e a outros mtodos mais modernos de diagnstico

das faces oclusais reflete a preocupao da classe odontolgica com diagnstico das

pequenas leses clnicas, dos casos duvidosos e no dos casos bvios.

A fig. 21 mostra uma leso cariosa oclusal dentinria retentiva cujo

tratamento deve ser o restaurador. Esta no uma leso que passe despercebida pelo

dentista, mesmo que ele no disponha de timas condies de iluminao e secagem. A

cavidade envolve metade da distncia horizontal entre o centro da face oclusal e as pontas

de cspide. Desse ponto em diante, no haveria problema para o resultado do diagnstico,isto , o tratamento restaurador sempre ser o recomendado. O problema reside, ento nos

estgios menos avanados.


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As macrocavitaes (como aquela da fig. 21) so formadas por fratura do

esmalte sem suporte de dentina hgida. Quando temos metade ou mais da rea dos planos

inclinados das cspides sem suporte de dentina hgida, as foras incidentes durante a

mastigao causam a fratura do esmalte, formando uma cavidade retentiva, cujo tratamentodeve ser o restaurador. Pelos captulos anteriores, o leitor j sabe que a leso cariosa no

um tumor, mas sim uma leso proliferativa, que progride pela formao de placa espessa

sobre os tecidos dentais duros e no pela presena de bactrias no interior do tecido. Assim,

podemos ter leses cariosas oclusais com dentina exposta cavidade bucal, mas que no

precisam ser restauradas. Muitas vezes, no conseguimos nos certificar, clinicamente, de se

h ou no dentina exposta e a sonda usada para tirar a dvida. Passemos, ento, para uma

pergunta: quais os casos em que h retenes macroscpicas (fissuras largas e profundas

e/ou cavidade pequena), diagnosticadas com auxlio da sonda ou apenas com inspeo

visual, que no requerem tratamento restaurador?

Na fig. 22 temos uma face oclusal com as seguintes caractersticas: quatro

cspides separadas por sulcos e fissuras principais e apresentando seus planos inclinados

sub-divididos por sulcos e fissuras secundrios, ambos estreitos e profundos; alguns sulcos

apresentam leses cariosas de mancha branca inativas, onde a sonda fica retida, e o esmalte

ao redor das leses se apresenta translcido, brilhoso e com colorao normal (que

significa que ainda h suporte suficiente de dentina sadia). Ao se analisar as reaes

internas, aps o corte, observa-se que h desmineralizao dentinria, envolvendo uma

pequena rea abaixo dos planos das cspides, no podendo causar fratura do esmalte. Esta

leso no indicada para restaurar e o dente pode ter sua sade mantida pela escovao.

Fig. 21. Leso cariosa oclusaldentinria com cavidaderetentiva cujo tratamento deveser o restaurador.


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29

Fig. 22. face oclusal de molar permanente suas cspides divididas por sulcos e fissuras

(estreitos e profundos) principais (setas). As cspides apresentam seus planos inclinados

divididos por sulcos e fissuras (estreitos e profundos) secundrios (cabeas-de-seta), onde a

sonda pode ser retida.

Analisando as reaes internas (Fig. 23), se pode notar que uma mesma rea

de dentina abaixo de uma fissura oclusal pode ser desmineralizada por cidos provenientes

das diversas superfcies de esmalte da fissura. Como os cidos produzidos pela placa

cariognica seguem o caminho dos prismas de esmalte (Bjrndal & Thylstrup, 1995) e

estes partem do centro para a periferia da fissura, uma desmineralizao numa pequena

rea na entrada da fissura atinge uma maior na juno do esmalte com a dentina (Ekstrand

et al. 1998). Assim, quanto maior o nmero de fissuras estreitas e profundas sobre uma rea

de dentina, maior o espalhamento da desmineralizao quando esta atinge a juno amelo-

dentinria dentina. A partir da, o cido toma a direo dos tbulos dentinrios (Bjrndal &

Thylstrup, 1995).

C1 C2

C3 C4

a b c d

Fig. 23. Corte longitudinal da faceoclusal da fig. 22, mostrando adesmineralizao dentinriarelacionada leso de esmalte nafosseta distal (cabeas-de-seta). Alinha demarca uma rea dentinriaque pode ser afetada por cidos

provenientes das superfcies a, b,c e d.


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Os tbulos dentinrios abaixo da face oclusal convergem, desde a juno

amelo-dentinria at a polpa, para o eixo central do dente, de modo que a desmineralizao

passa ter uma configurao de um cone invertido, com pice voltado para a polpa. Antes de

haver macrocavitao dentinria, a nica maneira da desmineralizao destruir a dentina

que suporta a poro central das cspides pela presena de sulcos e fissuras secundrios

estreitos e profundos nos planos inclinados dessas cspides. Assim, em leses cariosas

oclusais sem cavitao facilmente evidenciada a olho nu, o esmalte das cspides s ir se

fraturar (e formar cavidade dentinria retentiva) se houver leses cariosas em sulcos e

fissuras secundrios estreitos e profundos.

Para que o diagnstico clnico seja otimizado, vamos classificar os tipos de

retenes oclusais (tabela 3) e de anatomia cspdea (tabela 4), que so variveis

extremamente teis e de fcil visualizao clnica.

Tabela 3. Tipos de retenes oclusais (anatmicas e cariosas) escores RO

Escore Significado clnico

Leses clinicamente no cavitrias

1 sulcos e fissuras rasos (totalmente visualizados clinicamente) com ou sem

mancha branca ou escura

2 sulcos e fissuras estreitos e profundos (partes mais internas no visualizadas

clinicamente), onde a sonda pode ser retida, com ou sem mancha branca ou

escura

Leses clinicamente cavitrias

3 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte, porm sem

possibilidade de certificar se h exposio dentinria

4 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte e cavidadedentinria certificada aps uso da sonda, porm sem descolorao do

esmalte (esmalte socavado) ao redor da leso

5 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte e cavidade

dentinria certificada aps uso da sonda e com esmalte socavado ao redor da

leso


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6 leso cariosa dentinria com cavidade retentiva facilmente evidenciada

7 leso cariosa dentinria com cavidade expulsiva facilmente evidenciada

Apoiando-se nesses princpios fsicos e morfolgicos, podemos analisar as

faces oclusais para diagnosticar e tomar decises de tratamento.

Tabela 4. Tipos de anatomia cuspdea de acordo com a presena ou ausncia de sulcos e

fissuras estreitos e profundos secundrios

Tipo I cspide com planos inclinados lisos ou com sulcos e fissuras secundrios

rasos

Tipo II cspide com planos inclinados com sulcos e fissuras secundrios estreitos e

profundos

A fig. 24 mostra uma face oclusal com cinco cspides, sendo duas do tipo II.

H leses cariosas inativas de esmalte e uma leso dentinria cavitria inativa. Este tipo de

leso cavitria fica preenchido por restos alimentares e, geralmente, o diagnstico

definitivo da cavidade feito pelo uso da sonda. Os restos de alimentos que preenchem a

leso fazem com que a placa espessa s possa se formar acima da cavidade, onde a escova

tem acesso. O esmalte ao redor das leses, nas cspides, se apresenta translcido, com

brilho e colorao normal, mostrando que no est socavado. Assim, este um caso que

no precisa ser restaurado. Os pontos principais para esta deciso foram o fato da leso

cavitria estar inativa e a colorao do esmalte ao redor das leses.


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Fig. 24. Face oclusal com leso de escore 4 e anatomias cuspdeas dos tipos I e II. D,

reaes internas, mostrando que no h extenso socavamento do esmalte.

A fig. 25 mostra uma face oclusal com as seguintes caractersticas: (1) leso cariosa

dentinria cavitria retentiva cujo diagnstico definitivo feito pelo uso da sonda e (2)

plano inclinado de uma das cspides todo com esmalte escurecido (socavado) e anatomia

do tipo I. O esmalte socavado uma situao clinicamente visvel. Esta leso indicada

para restaurao. O ponto bsico para a deciso foi a extensa rea (mais da metade da

extenso horizontal do plano inclinado da cspide) de esmalte socavado.

Fig. 25. Face oclusal com leso de escore 4 e com escurecimento de todo o esmalte de uma

das cspides (seta). B, extensa rea de desmineralizao dentinria (DE) abaixo do esmalte.

DDEEA B

A B

CD


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Na fig. 26, temos uma leso oclusal inativa onde a sonda pode reter, mas

mesmo assim, no se pode ter certeza de que h cavitao em dentina. As cspides so do

tipo I. H uma pequena rea de esmalte escurecido ao redor da leso, mas a dentina

desmineralizada envolve menos da metade dos planos inclinados das cspides, no

havendo necessidade de restaurar a leso. Os pontos bsicos para esta deciso foram o tipo

de reteno oclusal e a anatomia das cspides. Para este tipo de anatomia, s ocorre

socavamento acentuado do esmalte das cspides se houver macrocavitao em dentina.

Fig. 26. Face oclusal com leso de escore 3 e rea de esmalte socavado adjacente (seta). B,

rea de desmineralizao dentinria (setas) no justifica a restaurao da leso.

Na fig. 27, temos uma situao semelhante anterior, porm no h

descolorao do esmalte ao redor das leses inativas. Aps o corte, as reaes internas

obedecem aos determinantes da superfcie oclusal, isto , no h socavamento acentuado

das cspides e a leso no requer restaurao.

Fig. 27. Leso oclusal com escore 3. B, ausncia de desmineralizao da dentina.

A B

A B


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A fig. 28 mostra uma leso cariosa oclusal de escore 4 (ver tabela 3) numa face com

cspides do tipo I. Aps dissecao, constata-se que a desmineralizao dentinria

converge da juno amelo-dentinria polpa, no socavando de maneira prejudicial as

cspides.

Fig. 28. A, face oclusal com leso de escore 4, cspides do tipo I e sem esmalte socavado.

B, aps dissecao, a desmineralizao na dentina converge, a partir do limite amelo-

dentinrio (setas), para o centro e para a polpa, no afetando o suporte do esmalte das

cspides.

Com base no que foi exposto at aqui, se pode constatar que a inspeo visual

(associada ou no sondagem) capaz de elaborar um conjunto mais completo e complexo

de informaes do que qualquer outro mtodo de diagnstico (laser, radiografia,

transiluminao, teste eltrico, etc). O profissional deve analisar se est usando todas as

potencialidades da inspeo visual antes de partir para aplicar outros mtodos, que,

geralmente, so destinados a diferenciar casos que tm o mesmo significado biolgico (ver

tabela 3) e, assim, estimulam a idia de que h necessidade de restaurar quando no

preciso, levando ao sobre-tratamento.


BJRNDAL, L., THYLSTRUP, A. A structural analysis of approximal enamel caries

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55LLEESSEESSCCAARRIIOOSSAASSDDAASS

FFAACCEESSPPRROOXXIIMMAAIISS

As leses cariosas proximais tm sido apontadas como o segundo grupo que

mais contribui para o total de leses, sendo o grupo das oclusais o que mais contribui

(Thylstrup, 1990; Mcdonald & Sheiham, 1992). Atualmente, quando do exame clnico, o

Dentista dispe da inspeo visual, da transiluminao, da separao mecnica e do exame

radiogrfico para o diagnstico das faces proximais de dentes com contato interproximal,

no tocante s leses cariosas. Mesmo que no se encontre sinais de leso cariosa inspeo

visual, tem sido recomendada a realizao de, pelo menos, o exame radiogrfico

interproximal para completar o diagnstico (Kidd & Pitts, 1990) e, aps este, indicar-se-ia,

ainda, a separao dental mecnica (Danielsen et al. (1996). Isto porque o exame

radiogrfico diagnostica mais leses do que a inspeo visual indireta (sem separao

dental IVI) e a separao dental evidencia leses cavitrias tambm no visveis pela IVI.

Para a preveno, o uso do fio/fita dental indicado (Brothwell et al., 1998). Este conjunto

de procedimentos seriam parte do consenso atual.

Entretanto, tal consenso apresenta bases cientficas contraditrias na

literatura concernente. Os estudos sobre mtodos de diagnstico das faces proximais no

tm diferenciado as leses cariosas ativas e inativas de maneira que se possa identificar em

que local das faces proximais as leses cariosas se iniciam, o que indicaria para o

profissional o local exato para fazer profilaxia mecnica, aplicar flor e instruir a

higienizao pelo paciente. A contradio pode ser evidenciada quando se reconhece que a


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educao odontolgica diz ao estudante ou Dentista que, ao instruir o paciente sobre a

preveno de leses cariosas, a escovao e o uso de fio/fita dental devem ser

recomendados e, entretanto, h evidncias cientficas de que: (1) a maior parte da

populao do mundo no usa fio/fita dental (Kuusela et al., 1997), (2) a sade gengival

interdental (que est intimamente relacionada com a atividade das leses cariosas

proximais) em adultos jovens pode ser mantida apenas com escovao e sem uso do fio

dental (Vogel et al. 1975), (3) o uso de fio dental por crianas no tem produzido melhoras

adicionais na sade gengival em comparao com uso exclusivo da escovao (Rich et al.,

1989) e (4) que a gengivite papilar em molares decduos pode ser tratada apenas com

escovao convencional (Sousa, 1999). Vale pena analisar, do ponto de vista

morfolgico, as bases que podem justificar a prtica do exame radiogrfico, separao

dental, transiluminao e uso do fio dental.

Para iniciar uma leso cariosa, deve haver espao para o crescimento de

bactrias (placa espessa) sobre a superfcie dental (Thylstrup et al., 1994). Analisando uma

face proximal de um pr-molar, por exemplo, podemos dividi-la, de acordo as condies

para a formao de placa espessa, em trs reas (Fig. 29): rea acima do ponto de contato

(REA I); rea de contato interdental (REA II), separando as ameias vestibular e lingual;

e rea abaixo do ponto de contato (REA III). As reas I e II no oferecem condies para

o crescimento de massas bacterianas devido forte atrio mecnica atuante (na rea I, as

foras mastigatrias e na rea II as foras de atrio interdental). Exceo se faz nos casos

em que a rea I baixa e apresenta um sulco no esmalte, como visto no molar decduo

inferior da Fig. 30. A rea III - dependendo da idade do indivduo - total ou parcialmente

coberta pela gengiva. Em adolescentes e adultos jovens, a rea III coberta pela gengiva, o

que impede o crescimento de massas bacterianas. Tal crescimento seria possvel apenas nas

ameias vestibular e lingual/palatal - onde a atrio mecnica natural fraca -, iniciando, ao

mesmo tempo, uma leso cariosa e uma gengivite (Fig. 30). O sangramento gengival sondagem na papila um sinal clnico de que h um processo carioso ativo nas faces

proximais (Ekstrand et al., 1998.


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Fig. 29. Face proximal de dente posterior, mostrando as reas I, II e III e a presena de

placa espessa nas regies voltadas para as ameias vestibular e lingual.

Fig. 30. face mesial de 2 molar decduo inferior, mostrando placa espessa (seta) na rea I,

restos de tecido gengival (em roxo - cabea de seta) margeando a rea II.

Ameia

rea II

rea III

rea I


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Fig. 31. Mesma face proximal da Fig. 29, aps remoo dos acmulos microbianos,

mostrando leso cariosa ativa (seta), na regio voltada para as ameias, e o incio de uma

cavidade na rea II (cabea de seta). Neste caso, haveria sangramento gengival sondagem.

Iniciada a leso cariosa (leso ativa), seu trajeto dentro dos tecidos dentais

duros seguir o trajeto dos prismas (no esmalte) e dos tbulos dentinrios (na dentina). Se

estas estruturas apresentarem trajeto oblquo, por exemplo, a leso seguir tal trajeto. isto

que ocorre com os prismas do esmalte presente nas ameias. Seu trajeto oblquo leva a

desmineralizao da superfcie do esmalte localizada na ameia para uma regio dentinria

abaixo da rea II. Da, o trajeto diagonal dos tbulos dentinrios, tambm oblquo

(convergindo para o centro do dente), se encarrega de levar a desmineralizao mais ainda

para abaixo da rea II. Continuada a ao da placa espessa, o esmalte da rea II, aps aleso ter penetrado uma certa extenso dentro da dentina, perde suporte de dentina hgida e,

devido s foras de atrio interdentais, se fratura, formando uma cavitao. A ao

conjunta continuada da placa espessa nas ameias e das foras interdentais na rea II se

encarrega de aumentar a cavidade at exp-la nas ameias (Fig. 33). Neste momento e s a

partir da, a nica maneira de parar a progresso da leso realizando uma restaurao.

Leso ativa

rea I

rea II

rea III


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40

Sem a restaurao, a placa espessa formada dentro da poro da cavitao que se encontra

na ameia no pode ser removida pelos mtodos convencionais de atrio mecnica

(mastigao e escovao). O dentista pode diagnosticar a cavidade sem separar os dentes

ou, nos casos em que h crescimento gengival para dentro da mesma, realizar uma

sondagem no sulco gengival para separar o tecido gengival da cavidade.

Fig. 32. Corte transversal da face proximal, mostrando o trajeto diagonal dos prismas de

esmalte, que determina o caminho a ser seguido pelos cidos da placa dental espessa.

Fig. 33. Face proximal de molar decduo com cavitao (seta) na rea I e nas regies das

ameias, que, neste dente, se localizam lateralmente rea III.

rea II Ameia

rea II


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41

H ainda os casos intermedirios, em que a cavidade est presente na rea II,

porm s visvel aps separao dental. A seqncia de fotos da fig. 34 ilustra uma

situao bem comum. Um molar permanente com contato interdental que, quando

inspecionados por oclusal e por vestibular e lingual, no apresentava sinais de cavitao

nem de esmalte socavado (sem suporte de dentina sadia), porm apresentava leso cariosa

proximal com cavidade em dentina nas faces mesial e distal. A abertura das cavidades est

nas reas de forte atrio mecnica, e modo que no possvel haver formao de placa

espessa dentro das cavidades e tambm no sintomas de dor pelo paciente. As regies das

ameias, que so os locais onde poderia haver placa espessa responsvel pela progresso da

leso, esto com leses cariosas inativas (manchas amarronzadas), indicando que no h

placa espessa. As cristas marginais da face oclusal no se apresentam com esmalte

socavado, devido ao trajeto da desmineralizao na dentina tomar uma direo para o

centro da coroa e para a polpa, no atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista

marginal, o que indica que esta no ir fraturar. Por estas razes, estas leses no so

indicadas para restaurar.

A fratura da crista marginal oclusal pode ocorrer em duas situaes: (1)

quando h uma leso cavitria nas regies das ameias, levando a desmineralizao logo

para a dentina que suporta o esmalte da crista marginal (Fig. 35) e/ou (2) nas lesesproximais de molares decduos superiores, onde a rea de contato fica prxima da ponta de

cspide e a placa espessa pode se formar sobre um esmalte cujos prismas levam a

desmineralizao logo para a dentina abaixo do esmalte da crista marginal. De qualquer

forma, o profissional poder sempre identificar os casos em que uma restaurao deve ser

feita sem precisar de exames complementares (ver tabela 5).

Quando uma ou ambas as faces proximais de uma regio interdental esto

restauradas, pode haver alterao da relao anatmica entre aquelas e a gengiva interdental(Fig. 8D). Na Fig. 36, pode-se ver as relaes anatmicas entre a rea de contato interdental

(AC) e a gengiva. Vale salientar que, durante o movimento eruptivo, antes do dente

estabelecer uma rea de contato, uma leso cariosa ativa se forma na face proximal e, aps

estabelecido da AC, essa leso inativada. Da por diante, ficam vlidas as relaes

mostradas nas Fig.s 29 e 30.


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Fig. 34. Dente com leses cariosas proximais inativas cavitrias que no precisam ser restauradas. A viso

oclusal mostra que as cristas marginais esto com colorao normal (A). Por mesial (B) e por distal (C)

observa-se as cavidades com as aberturas localizadas dentro das reas de contato interdental (contornos). A

leso da Fig. 34C foi dissecada (setas indicam direo dos cortes) e a fig. 34D mostra a direo da

desmineralizao na dentina, tomando direo dos tbulos dentinrios (para baixo e para o centro), no

atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista marginal oclusal.

A B

C D

esmalte

dentinaol a

Fig. 35. Leso cariosa proximal comcavidade fora da rea de contato(contorno), exposta ameiavestibular, e com fratura da crista

marginal ( seta).


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43

Fig. 36. Relao entre tamanho e posio da rea de contato interdental (AC) e a gengiva. No incio, a AC

como um ponto (A) e a gengiva fica logo abaixo. Com o tempo, a AC aumenta nos sentidos msio-distal e

vestbulo-lingual e a gengiva acompanha preenchendo a rea III (B e C). O mau restabelecimento da AC, aps

colocao de restaurao, pode causar a situao em que a rea III fica desprotegida da gengiva (D),

necessitando de uma higienizao interdental. (Adaptado de Black, 1936).

Expostas as bases morfolgicas, cabem as anlises. Se no caso das leses

que no so vistas clinicamente no aparecem nas ameias-, tem-se: (1) que o local do

fator responsvel pela sua progresso est onde podemos ver e onde a escova alcana (as

ameias); (2) que a presena de leso ativa pode ser detectada pelo diagnstico de gengivitepapilar (por ex.: sangramento sondagem); e (3) que as leses proximais inativas,

cavitrias ou no, localizadas estritamente na rea II no tem vida prpria, s progredindo

se houver placa espessa nas ameias, ento no se faz necessrio o uso de tcnicas de

diagnstico destinadas a analisar as reas II e III a fim de tomar a deciso de que tratamento

ser institudo (no invasivo ou restaurador).

Deve-se considerar, entretanto, que alguns autores tm justificado o uso

dessas tcnicas para monitorar a progresso da leso proximal entre consultas diferentes.Porm, caso se encontre gengivite papilar adjacente leso cariosa proximal sem cavitao

nas ameias, mesmo que seja em vrias visitas consecutivas, isso no justifica o tratamento

restaurador. Ento, se para decidir o tipo de tratamento, pode-se faz-lo pela inspeo

visual a olho nu (restauro quando h cavitao nas ameias) e o mesmo vlido para

monitorar leses proximais, sendo a inspeo visual menos invasiva e mais confortvel

para o paciente do que os outros mtodos. Na verdade, ao se indicar o exame radiogrfico e

A B

C D


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a separao dental se estimula aos profissionais procurarem leses que no so visveis a

olho nu e que no precisam ser restauradas. Quanto mais leses o profissional encontra,

mais estimulado a restaurar e fazer sobre-tratamento. Isto pode ser evidenciado pelo

grande nmero de tcnicas destinadas a tratar leses incipientes. A tcnica mais indicada

para este fim tem sido a restaurao tipo tnel, durante cuja execuo a penetrao da broca

na dentina desmineralizada d a sensao de que a restaurao era mesmo necessria. Esta

dentina desmineralizada s progride em resposta placa espessa presente nas ameias e

persiste estacionria nas leses inativas, como uma cicatriz. Considerar que a leso cariosa

com dentina desmineralizada progride pelo simples fato de existir consider-la como um

tumor benigno. A leso cariosa uma desmineralizao com progresso dependente da

atividade da placa espessa (na superfcie da leso) e no de estruturas/microorganismos

internos da leso.

Tabela 5. Critrios para escolha de tratamento restaurador nas leses cariosas proximais

Leses ativas/tratamento no invasivo

sangramento gengival sondagem com ou sem placa espessa nas ameias, ausncia

de cavitao nas ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte

socavado na crista marginal oclusal, com ou sem imagem radiogrfica de leso e/ou de

cavitao aps separao dental;

Leses ativas/ tratamento restaurador

cavidade nas ameias, cobertas ou no por crescimento gengival, com ou sem

esmalte socavado na crista marginal;

Leses inativas/ preveno da progresso

ausncia de sangramento gengival sondagem na papila e de placa espessa nas

ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte socavado na crista

marginal;Leses inativas/ tratamento restaurador

esmalte socavado em toda a extenso da crista marginal na face oclusal. Geralmente

associado com cavidade nas ameias que est coberta por crescimento gengival.


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A busca atual por testes diagnsticos capazes de detectar os estgios mais

precoces das leses cariosas traduz e realimenta a contnua prtica odontolgica baseada na

realizao de restauraes conservativas com materiais resinosos em leses cariosas no

cavitrias inativas ou ativas que podem ser inativadas por tratamento no invasivo. uma

situao de intenso desenvolvimento tecnolgico que no tem levado ao progresso. O

conhecimento das bases histolgicas evita a remoo desnecessria de tecido dental duro ao

permitir o reconhecimento eficaz dos estgios das leses cariosas proximais que podem

tratados apenas com procedimentos no invasivos.


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66EEXXAAMMEECCLLNNIICCOOEETTRRAATTAAMMEENNTTOONNOOIINNVVAASSIIVVOO

Neste captulo vamos tratar de alguns procedimentos que devem ser

realizados em conjunto com um exame mais completo. Os procedimentos aqui abordados

tambm servem para dar uma prtica alternativa aos profissionais que trabalham em

servio pblico com grande demanda e poucos recursos.

Uma vez que as leses cariosas s se iniciam onde h fraca atrio

mecnica, a busca por tais locais deve ser um ponto bsico em qualquer exame

odontolgico. Tendo feito sua localizao, saberemos onde aplicar o tratamento e tambm

o ponto onde o estmulo da dor atua. Para fins didticos, podemos dividir as faces dentais

em dois grupos: (1) faces lisas (vestibular, lingual e proximais) e (2) faces com sulcos e

fissuras (oclusais, teros oclusais das faces vestibulares e linguais de molares e os

cngulos). As reas de fraca atrio mecnica se localizam, no grupo 1, junto da margem

gengival, e , no grupo 2, na regio dos sulcos e fissuras. A presena de processo carioso

ativo nas faces do grupo 1 causa, ao mesmo tempo, gengivite e isso nos d um eficaz

parmetro clnico para que o sangramento gengival sondagem para as leses ativas..

Uma vez que a placa espessa se forma aps 24 h sem higienizao (Le, 1970), a leso

cariosa se forma (a nvel ultraestrutural) aps dois dias de ao da placa espessa (Thylstrup

et al., 1989) e o sangramento estimulado da gengiva ocorre aps uma semana de ao da

placa dental (Le et al., 1965), tem-se que o sangramento gengival sondagem um forte

indicador de que h leso cariosa ativa, mesmo que no se consiga ver clinicamente.

Assim, no necessrio tentar remover a placa e diagnosticar as reaes do esmalte, o quedemanda boas condies de iluminao e acesso. J para as faces oclusais, a presena de

placa espessa sondagem e as reaes do esmalte sero os parmetros clnicos.

Para realizar o exame, ser necessrio estar de posse do seguinte

instrumental:

esptula de madeira, ou espelho bucal nos locais onde h disponibilidade;


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palito de dente, ou sonda periodontal nos locais onde h disponibilidade;

e espelho pequeno convencional.

A sonda periodontal (ou palito dental) deve ser passada no tero cervical da

coroa de todos os dentes, procurando por placa espessa (Fig. 37) e depois por sangramentogengival (Fig.s 38 e 39). Em alguns pontos o sangramento pode no aparecer

imediatamente aps a sondagem e demorar alguns segundos. A presena de sangramento

gengival sondagem indica que aquela rea vem sendo m higienizada h, pelo menos,

uma semana. A placa espessa pode estar presente ou no, mas o que importa identificar

todos os stios dentais com gengivite. A identificao da placa espessa vai ajudar no

acompanhamento dos resultados do tratamento nas prximas sesses clnicas.

O uso do sangramento gengival sondagem um parmetro clnico muito

mais prtico do que tentar identificar se h mancha branca ativa ou inativa de esmalte.

Salvos os casos em que a gengivite no de origem da ao da placa dental (alergia

medicamentosa, por exemplo), se h sangramento gengival, h um processo carioso ativo

que deve ser tratado. A cura ser indicada pela ausncia de sangramento gengival

sondagem.

Nas faces oclusais, a sonda deve ser passada a fim de procurar por placa

espessa. Caso seja necessrio, remove-se a placa para diagnosticar as reaes de esmalte e

dentina.

Fig. 37. Uso do palito dental para Fig. 38. Uso da sonda periodontal paraidentificar placa espessa. verificar a sade gengival.

Para agilizar o exame, pode-se usar uma notao dental simplificada (ver

quadro1). Sempre se deve registrar onde h placa espessa e sangramento gengiva. A ficha


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clnica deve ter espao para inserir estas informaes. Alguns smbolos podem ser usados

para identificar de maneira rpida as faces dentais (vestibular = V; lingual = L; palatal = P;

oclusal = O; mesial = M; distal = D; papila gengival = PAP) .

Fig. 39. Sangramento gengival sondagem

Para as faces oclusais e proximais, utiliza-se os critrios das tabelas C1 eD1, respectivamente.

Quadro 1. smbolos para identificao de placa espessa, sangramento gengival, lesocariosa de esmalte e hemi-arco dental

SMBOLO SIGNIFICADO

S+ sangramento gengival sondagemS+ PAP sangramento gengival sondagem na papilaP placa espessa

Leso de esmalte

MA leso de mancha branca ativaMI leso de mancha branca/amarronzada inativa

Hemi-arco dental

indica os dentes da parte superior direita;

indica os dentes da parte superior esquerda;indica os dentes da parte inferior esquerda;

indica os dentes da parte inferior direita.


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EXEMPLO DE ANOTAO NA FICHA65 S+PAP, 32 PS+V = significa sangramento na papila entre

os dentes 5 e 6, sangramento e placa espessa na face V dos dentes 2 e 3do lado superior direito.

TTRRAATTAAMMEENNTTOONNOO--IINNVVAASSIIVVOO

Nesta seo, abordaremos de o tratamento da atividade cariosa de maneira

bastante objetiva e um tanto seca. O ponto bsico que o profissional reconhea a

necessidade imperiosa de aprimorar a atrio mecnica, mesmo que se opte por filosofias

de tratamento que no dispensam uma abordagem diettica, microbiolgica, psicolgica ou

o que seja. Este tratamento baseado em 3 princpios:

- educao de pais, crianas e adolescentes para que entendam a doena crie como

uma patologia localizada;

- treinamento de como realizar uma tcnica de escovao que combata a formao de

placa espessa e a inflamao gengival, acompanhando os pacientes ao longo do tempo;

- interveno profissional com procedimentos no-operatrios.

Para que o tratamento seja empregado com sucesso imprescindvel que os

profissionais entendam a o processo carioso de acordo com os seguintes princpios (ver

referncias bibliogrficas):

a leso cariosa causada por bactrias presentes na cavidade oral, no havendo

importncia significativa para nenhum tipo de bactria. Condies que favorecem o

acmulo, e no apenas a formao, de placa bacteriana sobre os dentes tornam as bactrias

do fundo da placa produtoras de cido, levando descalcificao do dente;

as foras de frico aplicadas sobre as superfcies dentrias pram a progresso das

leses cariosas, enquanto que o flor apenas faz com elas progridam mais lentamente. Os

acares da dieta, por outro lado, aceleram o avano dessas leses;


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o verdadeiro tratamento ou a preveno das leses cariosas deve ser feito atravs da

remoo da placa espessa com algo que friccione os dentes; as pastas dentais so

dispensveis;

as leses cariosas entre os dentes se formam pelo formao de placa espessa junto da

gengiva papilar e podem ser paralisadas apenas com escovao (uma vez ao dia), sem uso

de fio dental;

com as escovas dentais velhas pode-se ter os mesmo resultados que com as escovas

novas;

todas as pessoas precisam ser informadas sobre onde colocar a escova dental durante a

escovao, devendo-se salientar que a pasta de dente d uma falsa idia de limpeza nos

locais onde a escova no atingiu.

Aps realizados o exame clnico e o plano de tratamento, a primeira seo

de tratamento de incluir o ensino da correta tcnica de higienizao dental.

TCNICA DE ESCOVAO

O treinamento em escovao est baseado nas seguintes etapas (fig. 40):

identificao e demonstrao para o paciente dos locais onde a gengiva sangra

sondagem e onde se encontra placa espessa;

ensino da tcnica de escovao, sem uso de pasta de dente, aplicando a escova nos

teros gengivais dos dentes e, nos dentes posteriores, tambm nas faces oclusais. Para

molares em erupo, a escova deve ser aplicada transversalmente face oclusal;

pincelagem da pasta de dente nas faces de fora dos dentes e na lngua;

realizao da tcnica de escovao pela criana ou por seu responsvel, supervisionadapelo Dentista.


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Fig. 40. Instruo de higiene oral. A, demonstrao da tcnica para o paciente. B,

posicionamento correto da escova. C, sangramento gengival provocado pela escovao

correta em rea de leso ativa. D, escovao supervisionada. E, quantidade de detifrcio

indicada. F, quantidade adequada de espuma para no prejudicar a visualizao da

escovao.

O movimento de vai-e-vm pode ser ensinado, por ser mais simples e

conseguir o melhor resultado em menor tempo. Quando aplicada sem fora excessiva, no

causa retrao gengival. A escova pode ser apoiada no tero gengival, seguida da

realizao de movimento horizontal em cada dois dentes por trs segundos. Repete-se o


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mesmo procedimento para todas as faces lisas de todos os dentes seguido da aplicao da

escova (tambm com movimento de vai-e-vm) nas faces oclusais.

O uso da pasta dental , muitas vezes, extremamente prejudicial para o

resultado do tratamento, principalmente em crianas e pessoas de pouca instruo. Uma

boa ttica indicar uma escovao seca uma vez ao dia e outras escovaes estticas (com

pasta dental) quando o paciente achar conveniente. Este um detalhe bastante simples, mas

que pode trazer resultados bastante satisfatrios em curto espao de tempo. A idia de que

o declnio da prevalncia de leses cariosas no mundo foi devido ao uso de produtos

fluoretados leva os dentistas a pensar que a pasta dental indispensvel, quando no ; e,

alm disso, muitas vezes, seu uso dificulta a visualizao do paciente e leva pessoas de

baixo nvel scio-econmico a no realizar a escovao quando no podem comprar o

produto.

Muitas pessoas associam a baixa freqncia de escovao ao mau hlito.

Este causado pela produo de compostos sulfricos volteis (CSV), decorrente da

degradao de aminocidos com enxofre pelas bactrias anaerbicas bucais. Entretanto, foi

mostrado que a quantidade mais significativa dessas bactrias est localizada na lngua.

Kleingerg & Codipilly (2000), num estudo clnico, mostraram que a reduo de CSV, em

pacientes com mau hlito, foi da ordem de 5% aps escovao com gua, 25% aps

escovao com dentifrcio e 70% aps escovao da lngua. No dorso da lngua,

principalmente no tero posterior, h a formao de placa espessa (saburra lingual) -

principal causa do mau hlito que, uma vez removida, o hlito bucal no fica prejudicado

por uma baixa freqncia de escovao diria (uma vez). Uma esptula de madeira

quebrada em uma de suas extremidades, para produzir um trmino em bisel, pode ser usada

para remover a saburra lingual.

Outro ponto que deve ser enfatizado com relao conservao da forma

das cerdas das escovas. No geral, se tem aconselhado que as escovas devem ser trocadasquando as cedas deformam, o que ocorre, em mdia, aps cerca de trs meses de uso. Para

quem dispe de recursos, isto realmente uma prtica aconselhvel. Entretanto, muitas

vezes o profissional atribui o mau resultado da higienizao dental ao estado das cerdas da

escova, o que no deve ser feito, pois mesmo escovas com cerdas deformadas podem ter a

mesma eficcia na remoo de placa dental que escovas novas (Daly et al., 1996). Alm


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disso, muitas vezes crianas de baixo nvel scio-econmico so desencorajadas, pelos

profissionais, a escovar os dentes por usarem escovas velhas e deformadas. Isto no impede

o sucesso do tratamento. Tomadas as devidas compatibilidades entre tamanho da escova e

cavidade bucal do paciente, a tcnica de escovao corretamente ensinada, com pouca

fora, pode ser bastante eficaz com qualquer tipo de escova dental (Sousa, 1998).

MTODO DE RECHAMADA DOS PACIENTES

O agendamento do retorno do paciente muito importante para monitorar oprogresso do tratamento. No geral, quanto pior a resposta do paciente educao em higiene

bucal, maior a freqncia dos retornos.

Freqncia dos retornos

INICIAL: duas consultas com intervalo de uma a duas semanas;

2 ETAPA: intervalo de um ms

3 ETAPA: intervalo de trs meses

4 ETAPA: intervalo de seis meses

O sistema de marcao tem, aps a primeira visita com intervalo de um ms, sua

freqncia aumentada caso no haja as seguintes condies:

presena de sangramento gengival papilar sondagem;

presena de placa dental espessa na face oclusal onde haja leso cariosa ativa;

presena de sangramento gengival sondagem onde haja leso cariosa ativa

Os retornos vo gradativamente sendo feitos em intervalos de um, trs e seis

meses, caso no sejam encontradas as condies acima citadas. As intervenes no invasivas

profissionais em cada retorno so listadas abaixo. A aplicao de flor s deve ser indicada caso

o paciente no apresente evoluo aps a primeira visita ou nos casos em que no h formas de

conseguir a realizao de uma escovao eficiente por dia ou a cada dois dias. Estas situaes so


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comuns em casos de crianas que passam por dificuldades emocionais/psicolgicas e/ou sociais

no ambiente familiar e de pacientes especiais. Persistncia da atividade de leses oclusais aps

vrios retornos indicariam a aplicao de selante oclusal, pela tcnica no invasiva.

INTERVENO PROFISSIONAL

reforo da educao em escovao;

realizao de escovao;

aplicao de flor tpico.

Os casos em que o tratamento restaurador indicado so listados na tabela 6. Nosprimeiros questionamentos sobre tratamento restaurador se dizia que restaurao no cura crie

e que no adianta realizar uma restaurao num ambiente oral doente. Uma vez que tenha se

formado uma cavidade retentiva, a nica maneira de inativar o processo pela realizao de uma

restaurao. Sendo a doena crie uma patologia localizada, a restaurao realmente promove o

tratamento nesses casos. Assim como uma escovao na face oclusal no pode inativar um

processo carioso na face vestibular do mesmo dente, uma restaurao tambm no pode faz-lo.

O que mais importante reconhecer a necessidade de um exame clnico que diagnostica todas

as reas com atividade cariosa e saber escolher os casos que podem ou no ser tratados apenas

por procedimentos no invasivos. As leses de esmalte com o esmalte adjacente socavado so

indicadas para restaurao porque uma cavidade retentiva esperada se formar com as prprias

foras da mastigao, reativando o processo carioso, que, nesses casos, aps a fratura do esmalte,

vem acompanhado de dor provocada. Tem-se na eminncia, ento, uma situao clnica com a

mesma quantidade de destruio dental, porm complicada pela sintomatologia dolorosa e

inflamao pulpar.

A seqncia de fotos da figura 41 ilustra casos tratados no invasivamente.

Neste captulo procuramos discutir os pontos indispensveis do exame

clnico e do tratamento da atividade das leses cariosas. O profissional deve sempre

procurar diagnosticar a atividade da doena nos seus pacientes e estimular uma melhor

atrio nessas reas, a despeito de se achar importante ou no a aplicao de fluoretos e/ou

antimicrobianos, aconselhamento diettico, etc. Pela praticidade e pelo baixo custo dos


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procedimentos aqui discutidos, sua aplicao em servios pblicos de sade bucal

extremamente vivel. So bastante comuns os postos pblicos de assistncia odontolgica

onde se diz que aqui s se faz extrao, devido falta de condies para realizar

restauraes e at mesmo, em muitos casos, no h foco de luz nem micromotor. Mesmo

nestas condies precrias, o diagnstico e o tratamento no invasivo das leses cariosas

podem ser realizados com sucesso, permitindo uma valiosa prestao de servio

comunidade e, assim, tambm, dando mais dignidade ao trabalho do profissional de

Odontologia.

Fig. 41. Casos tratados no invasivamente. A, paciente com abundante sangramento gengival

sondagem no momento da primeira consulta. B, mesmo paciente de A aps uma semana da

instruo de escovao (seta indica leso inativada). C, leses de esmalte e de dentina inativadas

(setas). E, leses dentinrias inativadas, sendo uma ainda com colorao amarelada (seta).


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Tabela 6. Casos indicados para tratamento restaurador

Faces lisas livres (vestibulares e linguais)

- leses dentinrias cavitrias retentivas;

Faces proximais

- crista marginal oclusal com todo o esmalte socavado (escurecido);

- leso dentinria cavitria nas ameias.

Faces oclusais

- leses de esmalte, cavitrias ou no, com o esmalte adjacente socavado em, pelo

menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a ponta de cspide

(cspide tipo II);

- leses dentinrias com cavidade detectada pela sonda e com o esmalte adjacente

socavado em, pelo menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a

ponta de cspide;

- leso dentinria cavitria retentiva diagnosticada a olho nu.


CARVALHO, J.C., EKSTRAND, K.R., THYLSTRUP, A. De

Documents

cariologia frederico barbosa.pdf