Cartilla de Lineamientos 2016 - Ambuq – EPSambuq.org.co/wp-content/uploads/2020/05/cartilla...CARTILLA DE LINEAMIENTOS PARA LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Versión:

CARTILLA DE LINEAMIENTOS

PARA LA RED DE

PRESTADORES DE SERVICIOS

DE SALUD

2019

EPS-S AMBUQ ESS Código: MIS-OTD-GAS36

CARTILLA DE LINEAMIENTOS PARA LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Versión: 01 Fecha: 10 de junio de 2019

GERENTE DE SALUD Página 2 de 205

TABLA DE CONTENIDO

PAG.

PRESENTACIÓN 5

PRINCIPIOS CORPORATIVOS 6 1. PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO 7

1.1. Objetivo General 7

1.2. Objetivos Específicos 7

1.3. SIAU (Sistema de Información y Atención al Usuario) 8

1.3.1. Organizacion estructural del SIAU 8

1.3.2. Prioridades Dentro del SIAU 9

1.3.3. Derechos de los afiliados 17

1.3.4. Deberes de los afiliados. 21

1.3.5. Esquema Del Sistema De Información Y Atención Al Usuario 23

1.3.6. Oficinas de atención al usuario 25

2. COBERTURA DE SERVICOS PRESTADOS PLAN de BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-UPC 34 2.1 Contenidos del plan de beneficios en salud con cargo a la unidad de pago por capitación-upc 34

2.2 Condiciones de acceso a los servicios de salud 41

2.3 Promoción y mantenimiento de la salud 43

2.4 Recuperaciòn de la salud 44

2.5 Procedimientos 46

2.6 Medicamentos 48

2.7 Dispositivos 52

2.8 Salud mental 55

2.9 Atención paliativa 56

2.10 Coberturas preferentes y diferenciales agrupadas por Ciclos vitales para personas menores de 18 años de edad 57

2.10.1. Atención a personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años de edad 58

2.10.2. Atención a personas de 6 años a menores de 14 años de edad 63

2.10.3. Atención para personas de 14 años a menores de 18 años de edad 67

2.11. Transporte o traslados de pacientes 72

2.12. Estadía.. 73

2.13. Eventos y servicios de alto costo 73

2.14. Cobertura de tecnologías 75





3. ¿QUE NO CUBRE EL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD? 76

4. REPORTE DE FARMACIAS 78

5. SEGUIMIENTO Y MONITOREO PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD 79

6. SEGUIMIENTO Y MONITOREO GRUPO RIESGO PRIORIZADOS 80

7. INDICADORES DE SEGUIMIENTO AL PRESTADOR 84

7.1. Indicadores 84

8. CORREOS INSTITUCIONALES 90

9. CONDICIONES DE LA FACTURACION 94

9.1. Requisitos de la factura 94

9.2. Validación de RIPS 100

10. SISTEMA OBLIGATORIO DE LA GARANTIA DE LA CALIDAD 104 10.1 Condiciones para realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación del Desempeño de la red 105

10.2 Condiciones de la gestión de calidad y auditoria médica 105

10.3 AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN 106

10.4 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE Y SEGUIMIENTO A GUIAS CLINICAS 107

10.5 AUDITORIA AL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – GESTION DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES 107

10.6 AUDITORIA - GESTION DEL RIESGO EN POBLACIONES DE ALTO COSTO 108

10.7 GESTION DE APLICACIÓN DE ENCUESTAS 109 10.8 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD 109 10.9 SEGUIMIENTO A CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD 109 10.10 REPORTE Y VERIFICACION DE LA INFORMACIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD 110 10.10.1 ANEXO No. 001 Periodicidad del Reporte de Indicadores de Calidad Red de Prestadores 112

10.10.2. Tablero Para El Reporte de Indicadores de Calidad Resolución 0256 Del 2016 113

10.10.3 Tablero Para El Registro de Oportunidad de Citas Resolución 1552 Del 2013 Red de Prestadores - (Ripss) 132 10.10.4 Tablero Para El Reporte Oportunidad de Cirugia Programada Red de Prestadores - (Ripss) 134

10.10.5 Tablero para el Reporte Mensual de la Información para La Entrega de Medicamentos Pos Y No Pos Red de Prestadores 135

11. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA 136

11.1. Introduccion 135

11.2. Definiciones Basicas 136

11.3 Cuotas moderadoras y copagos 141

141





11.3.1. Regimen contributivo

11.3.2. Regimen subsidiado 144

11.3.3. Calculo de los copagos 146

11.4. Generalidades para generación de autorizaciones de servicios de salud…. 147

11.4.1. Generación de autorizaciones 147

11.5. Lineamientos específicos para tecnologías no incluidas en el plan de beneficios En salud ambulatorios estudiados por comité técnico-científicos 155

12. INDICACIONES PARA SOLICITAR SERVICIOS EN LA PLATAFORMA OASIS 158

12.1. Diligenciamiento Anexo 3 en plataforma OASIS. 158

12.2. Diligenciamiento Anexo 2 en plataforma OASIS. 169

12.3. Variables claves 179

12.4. Porceso de referencia y contrareferencia 182

12.4.1. Responsabilidades por niveles de la organización 182

12.4.2. Conformacion de la red de referencia y contrareferencia 184

12.4.3. Funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia 184

12.4.4. Atencion diferencial en territorio 184

12.4.5. Actividades de la central Nacional de referencia. 188

12.4.6. Lineamientos generales 189

12.4.7. Protocolos para la utilización de remisión de usuarios por servicios 189

12.4.8. Lineamientos especificos 198

12.5. Monitoreo y seguimiento de la gestion en la central nacional de referencia y autorizaciones hospitalarias 202

13. RED DE SERVICIOS…. 204


CARTILLA DE LINEAMIENTOS PARA LA RED DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD



PRESENTACIÓN

La EPS-S AMBUQ ESS ha elaborado la presente Cartilla de Lineamientos para nuestra Red de Prestadores, con el objeto de unificar criterios técnico administrativos que son utilizados dentro del proceso de contratación con la red de servicios para la atención de usuarios afiliados a esta EPS-S y cumplimiento de la normatividad legal vigente aplicable, los cuales, deben ser aplicados durante la ejecución del contrato.

Cada uno de los documentos que hacen parte de esta cartilla, tienen como finalidad hacer claridad sobre los aspectos técnicos contratados, relacionados con los requisitos que deben cumplir cada una de las IPS de acuerdo con el nivel de complejidad, cumplimiento de indicadores basado en los estándares de la EPS-S AMBUQ ESS y el contenido del informe de gestión que las IPS que deben entregar a nuestras gerencias, buscando optimizar los procesos administrativos y garantizando la calidad de la atención brindada a nuestros usuarios.

Su implementación es de carácter obligatorio para los CONTRATISTAS, según se ha definido en el contrato y las actividades de auditoria y evaluación que realiza la EPS-S AMBUQ ESS, estarán orientadas en primera instancia a verificar su cumplimiento.





PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Todo el equipo que trabaja con nuestra empresa le inculcamos los siguientes principios corporativos

SOLIDARIDAD: La Empresa Solidaria de Salud EPS-S AMBUQ, promoverá la práctica de la

ayuda mutua, entre sus miembros, buscando siempre la focalización de los recursos hacia la población pobre y vulnerable.

COOPERACIÓN: Trabajamos unidos aportando cada uno lo mejor de sí, por el bien de la empresa

y así garantizar la mejor prestación de servicios para satisfacción de los afiliados y la comunidad.

PARTICIPACIÓN: La Empresa Solidaria, abre espacios tendientes a fortalecer la intervención de

la comunidad en la organización y control de sus actividades.

RESPETO: La Empresa valora las cualidades individuales, dando cabida a todas las opiniones,

aprendiendo a escuchar con un propósito colectivo, mejorando el entorno de trabajo para el bien de la comunidad.

UNIVERSALIDAD: La empresa Solidaria de Salud brindara su atención a todas las personas

afiliadas, sin ninguna discriminación en todas las etapas de su vida y a los trabajadores y socios por igual.

RESPONSABILIDAD SOCIAL: Las acciones ejecutadas por la empresa están encaminadas al

mejoramiento de la calidad de vida de los beneficiarios.

INTEGRALIDAD: Garantizar la atención integral de nuestros usuarios brindándoles cubrimiento a

todas sus contingencias con excelentes servicios.

TRANSPARENCIA: La organización garantiza un conocimiento pleno, óptimo y preciso de las

acciones administrativas que posibilitan a propios y extraños una imagen clara y confiable de la gestión empresarial.

EFICIENCIA: Brindarle a nuestros beneficiarios, servicios óptimos, prestados en forma adecuada,

oportuna y suficiente que satisfagan completamente sus necesidades a un costo razonable.

AUTOCONTROL: La Empresa está organizada de tal manera que sus funcionarios actúan de

acuerdo a sus funciones respetando la jerarquía y normas de la Empresa.

UNIDAD: La asociación funciona integralmente en forma participativa, teniendo en cuenta a cada

uno de sus miembros y funcionarios, aplicando sus normas y políticas para trabajar por un bien común.

CALIDAD: Es ofrecerle a los beneficiarios y comunidad en general un servicio de excelencia,

oportuno, suficiente, accesible, eficaz y eficiente.

CALIDEZ: Es garantizar en el sistema, la prestación de servicios con sentido social dentro de un

ambiente cordial y efectivo en todos los ámbitos.





1. PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO

La calidad en la atención debe estar dirigida al usuario debido a que este ya no es un ente pasivo dentro del sistema sino un actor activo que participa dentro de la renovación del mismo a través de la diversidad de formas de participación social que otorga la ley, exigiendo sus derechos, cumpliendo sus deberes y proponiendo para que los servicios que se le están prestando sean oportunos, de mejor y mayor calidad.

La EPS-S.AMBUQ.ESS., Consiente de estos hechos y de la importancia que tiene los usuarios, ha organizado el Sistema de Información y Atención al Usuario dentro de un esquema de atención humanizada, ética, eficiente y oportuna, buscando la satisfacción de sus afiliados y la resolución rápida y adecuada de las insatisfacciones, solicitudes de información y requerimientos.

1.1. OBJETIVO GENERAL

LA EPS-S AMBUQ ESS, busca organizar e implementar un sistema de información al usuario que garantice la consecución de su mision y vision como empresa social cuyo máximo objetivo es el beneficio de la comunidad, logrando la prestación de un servicio acorde a la necesidad de nuestros afiliados, consiguiendo favorecer a las comunidades desprotegidas y necesitadas de Colombia, un sistema que satisfaga los requerimientos de sus usuarios con un servicio digno y humano, contando con los todos recursos disponibles para el desarrollo de esta labor social, y enmarcados en los esquemas legales que el estado rector condicione.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Brindar atención, cortés, humana, profesional y oportuna a las peticiones de los usuarios; Garantizando la adecuada canalización y resolución de las mismas.

Consolidar la información (reclamaciones y sugerencias) que alimenten la toma de decisiones de la

alta dirección.

Retroalimentar las diferentes áreas de la empresa, con el fin de que se realicen o ajusten los respectivos planes de mejoramiento.

Diseñar y desarrollar conjuntamente con otras áreas de la empresa, estrategias orientadas hacia el trato humanizado y la protección efectiva de los derechos de nuestros usuarios.

Brindar información oportuna, veraz y completa tanto de la empresa como del Sistema general de Seguridad Social en Salud al usuario y a otros entes Normativos y Controladores.

Suministrar información y participar con otras áreas de la empresa en el desarrollo de los programas dirigidos a garantizar la calidad de la prestación de los servicios y por ende la satisfacción de los usuarios.

Suministrar información y participar con el área de mercadeo en el desarrollo de estudios e investigaciones conducentes a dar respuesta a las necesidades de la demanda.

Verificar los derechos de los usuarios, con el fin de autorizar en forma oportuna los servicios de salud que ellos necesiten.





Brindar apoyo regional en la referencia y contrarreferencia de pacientes.

Implementar la reglamentación de los entes Normativos y reguladores que sobre el asunto se emitan.

Instrumento de participación ciudadana que busca integrar al usuario con las entidades que garantizan y prestan servicios de salud, para lograr el mejoramiento del funcionamiento del Sistema de Seguridad Social y de la calidad de los servicios prestados. (Decreto 1757 de 1994). Este sistema busca priorizar las necesidades de información y atención al usuario, puntualizando en la mejora continua y en la búsqueda de un servicio óptimo teniendo en cuenta que la única forma de obtener un proceso acorde a las necesidades del usuario, es a través de un proceso retroalimentativo en el cual tanto usuarios como empresa compartan información y busquen la solución conjunta a las necesidades que se presenten. Respetando los derechos adquiridos al ser usuarios de la EPS- AMBUQ e informando los deberes que estos tienen. 1.3. SISTEMA INTEGRAL DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL USUARIO (SIAU).

1.3.1. ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AL USUARIO ASOCIACION EPS-S.AMBUQ.ESS

Teniendo en cuenta las diferentes entradas que tienen los usuarios a la EPS-S, el Sistema de Atención al Usuario se ha organizado con los siguientes componentes:





1.3.2. PRIORIDADES DENTRO DEL SIAU

INFORMACIÓN

El usuario perteneciente al Sistema General de seguridad Social, tiene conocimientos vagos sobre el funcionamiento, desconoce de manera parcial o total de los servicios de su EPS-S.AMBUQ.ESS, asi como sus derechos y deberes por lo cual se implementa un sistema que satisfaga la necesidad de información de todos los usuarios estableciendo mecanismos y métodos para el logro de este objetivo.

INSATISFACCIÓN DEL USUARIO

La Normatividad vigente le brinda el derecho a cualquier ciudadano o ente a quejarse, reclamar sugerir y denunciar todo enfocado a mejorar los servicios prestados, es menester de la empresa dar trámite a estas insatisfacciones buscando la mejor forma de darles solución

FORMAS DE MANIFESTAR INSATISFACCIÓN DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:

PETICION: mediante la cual una persona por motivos de interés general o particular solicitan la intervención de la Entidad para la resolución de una situación, la prestación de un servicio, la información o requerimiento de copia de documentos entre otros Se tiene un plazo legal de quince (15) días hábiles para atender la denuncia o informar el trámite de esta a partir del día hábil siguiente a su recepción.

QUEJA: manifestación de una persona a través de la cual expresa inconformidad con el actuar de

un funcionario de la Entidad. RECLAMO: a través de la cual los usuarios del SGSSS dan a conocer su insatisfacción con la

prestación del servicio de salud por parte de un actor del sistema de salud o solicita el reconocimiento del derecho fundamental a la salud. Se tiene un plazo legal de quince (15) días hábiles para atender la denuncia o informar el trámite de la misma a partir del día hábil siguiente a su recepción.

SUGERENCIA: Insinuación, oportunidad de mejora en el sistema. Se tiene un plazo legal de quince

(15) días hábiles para atender la denuncia o informar el trámite de la misma a partir del día hábil siguiente a su recepción.

DERECHO DE PETICIÓN: Es un derecho de carácter constitucional por medio del cual se puede

acudir a las autoridades en aras que se resuelvan consultas o inquietudes de interés particular o general dentro de un determinado lapso de tiempo fijado por la ley. Se tiene un plazo legal de quince (15) días hábiles para atender la denuncia o informar el trámite de esta a partir del día hábil siguiente. a su recepción.

ACCION DE TUTELA. Es la garantía constitucional del derecho que tiene toda persona a la

protección judicial de sus derechos fundamentales a través de un recurso efectivo, con las características de ser subsidiaria, inmediata, sencilla, informal, específica y preferente.

DENUNCIA. Toda persona natural o jurídica puede acudir verbalmente o por escrito, de forma

respetuosa, con el fin de poner en conocimiento una conducta posiblemente irregular, bien sea por parte de un funcionario o de un particular para que se adelante la correspondiente investigación penal, disciplinaria, fiscal, administrativa sancionatoria o ético profesional. Se tiene un plazo legal de quince (15) días hábiles para atender la denuncia o informar el trámite de la misma a partir del día hábil siguiente a su recepción.

SOLICITUD DE INFORMACIÓN. Toda persona natural o jurídica puede acudir verbalmente o por escrito, de forma respetuosa, con el fin de solicitar y obtener acceso a la información sobre las





actualizaciones derivadas del cumplimiento de las funciones atribuidas a la entidad, que no sean objeto de la Ley de protección de datos. Se tiene un plazo legal de diez (10) días hábiles para atender la solicitud de información o informar el trámite de esta a partir del día hábil siguiente a su recepción.

PQRSD con Riesgo de Vida: Aquellas que involucran una situación que representa riesgo inminente para la vida o la integridad de las personas.

Toda PQRSD que se realice en el marco del acceso, la atención o la prestación del servicio de salud tiene una múltiple connotación de derecho fundamental, pues convergen en ella la protección constitucional y legal del derecho fundamental de petición, y del derecho fundamental a la salud, que a su turno involucra otros derechos fundamentales como la vida misma, la dignidad y la intimidad.

TIEMPO DE RESPUESTAS DE LAS PQRSD

Los tiempos de respuestas de las PQRSD se realizan según lo estipulado en la normatividad legal vigente, enfatizado en la circular externa 008 de 2018, detallados a continuación: QUEJAS POR RIESGO DE VIDA: estas representan riesgo inminente para la vida de la persona y debe

ser resueltas de forma prioritaria e inmediata. QUEJAS REGULARES: Cada petición particular debe ser evaluada y valorada según las

particularidades de caso y las condiciones del paciente, de manera que siempre se respete del derecho fundamental a la salud y se garantice la continuidad, la oportunidad y la integridad en el tratamiento en salud al usuario. Siempre se debe valorar la inmediatez que requiera cada caso y el término de cinco (5) días para resolver las PQRSD deben entenderse como plazo máximo otorgado siempre que no haya factores que requieran solución inmediata. De la misma manera cuando se trate de asuntos y poblaciones que cuenten con términos específicos, casos en los cuales se aplicaran los términos dispuestos en la normatividad vigente como son los siguientes casos que se enuncian, a manera de ejemplo:

Consultas médicas: Los servicios de consulta externa médica, odontológica y de especialista, así como

los apoyos diagnósticos, es decir exámenes de laboratorio e imagenologia, le serán asignados dentro de las 48 horas siguientes a su solicitud a los afiliados mayores de 62 años. Formula de medicamentos: Cuando la EPS no le suministre de manera inmediata los medicamentos

incluidos en el plan de beneficios, debe garantizarles su entrega en el domicilio dentro de las 72 horas siguientes o inmediatamente si es de extrema urgencia a los afiliados mayores de 62 años.

PQRSDS por entrega incompleta de medicamentos: Mecanismos excepcionales de entrega de

medicamentos en el lugar de residencia o de trabajo del afiliado, cuando estos los autoricen, dentro de las 48 horas siguientes a la reclamación. Continuidad de servicios: Una vez la provisión de un servicio han sido iniciada este no podrá ser

interrumpida por razones administrativas o económicas.

Las peticiones generales, es decir aquellas que contienen solicitudes de información y que no están relacionadas con la garantía del acceso a los servicios de salud, ni con la atención o prestación de servicios de salud y por tanto no tienen aplicación del art. 20 de la Ley 1755 de 2015, se resolverán de





conformidad con los términos de la citada Ley: Peticiones generales: 15 Solicitudes de información: 10 Copias: dentro de los 3 días — Si las copias son de historias clínicas o de exámenes y se requieran para una consulta o urgente, serán catalogados como reclamos.

PQRSD con riesgo vital: Las PQRSD que involucren riesgo inminente para la vida o la integridad de

las personas, y otras que, según criterio institucional, con base en la vulnerabilidad de la población o del impacto que se cause en el SGSSS o el sector, tendrán la marcación "Riesgo de vida" serán de inmediato cumplimento. Asimismo, aquellas PQRSD que esta Superintendencia traslade al vigilado y marque como PQRSD con riesgo vital deberán ser resueltas con la inmediatez que la situación del paciente requiera y, en todo caso no podrán superar el término máximo de dos (2) días hábiles desde el traslado, sin perjuicio de la responsabilidad del vigilado en el evento de no resolver la situación con la inmediatez que la situación clínica del paciente requiera y conforme a las características de calidad, oportunidad, continuidad e integralidad inherentes al derecho fundamental a la salud que del derecho fundamental la salud.

Cuando se trate de una solicitud con carácter de derecho de petición, de acuerdo con el Artículo 13. Ley 1755 de 2015 se deberá dar trámite en los términos máximos de la siguiente manera:

Clase de Petición Referencia

Normativa

Término para resolver

Petición de interés general y/o particular

Ley 1755 de 2015, Artículo 14

Dentro de los 15 días siguientes a su recepción

Petición de documentos y de información

Ley 1755 de 2015 Artículo 14


Consultas de información. Ley 1755 de 2015, Artículo 14


Petición entre Autoridades Ley 1755 de 2015, Artículo 30


Quejas, reclamos y sugerencias Ley 190 de 1995 El término de cinco (5) días para resolver las PQRSD debe entenderse como plazo máximo otorgado siempre que no haya factores que requieran solución inmediata. Dentro de los 15 días siguientes a su recepción

Denuncia por actos de corrupción


Adicionalmente, se debe tener en cuenta los diferentes términos, como los establecidos por los órganos de control, la rama legislativa y rama judicial y/o entidades que ejerzan funciones jurisdiccionales, para emitir respuesta de temas específicos.





CANALES DE ATENCION DE LAS PQRSD Canal presencial: es el canal por medio del cual se tiene el contacto directo con el usuario en las salas

de atención SIAU, las PQRSDS las puede manifestar de forma escrita o verbal en el formato de PQRSD de la EPS o a través del buzón de sugerencias.

También se puede recibir por medio de radicación de correspondencia. Canal telefónico: este canal se encuentra disponible las 24 horas a través de nuestra línea 018000, en

el cual un funcionario debidamente capacitado suministra la información pertinente de acuerdo con lo manifestado por el usuario y a su vez se recibe, radica y direcciona las peticiones de los usuarios haciendo uso del formato de PQRSD de la EPSS para registró en el sistema.

Se cuentan con líneas celulares corporativas para la atención al usuario en cada oficina de atención al usuario.

Canal web virtual: Se dispone de una herramienta en la cual el usuario a través de la página web de la EPS http://www.ambuq.org.co/ escoge el icono de PQRSD en el cual se encuentra colgado un formulario en el cual puede manifestar su PQRSD para que esta se resuelva por parte de la EPS. El portal se encuentra activo y disponible las 24 horas, no obstante, los requerimientos se responden en días laborales. Correo electrónico institucional: Se dispone de correo corporativo [email protected] en el cual puede manifestar su PQRSD para que esta se resuelva por parte de la EPS; los requerimientos por este medio se responden en días laborales.

El correo debe contener los siguientes datos: 1) Asunto del correo: 2) Nombre del Remitente: 3) Nombre Entidad o Dependencia remitente: 4) Ubicación: 5) Dirección: - Física y/o Correo electrónico del ciudadano 6) Teléfono de contacto. 7) Email de contacto. 8) Dirigido a: Dependencia encargada

Buzones de Sugerencias: Como una estrategia para facilitar la recepción de quejas, reclamos,

sugerencias y/o denuncias, tiene dispuestos en las oficinas de atención al usuario, buzones de sugerencias, provistos de un formato para que el escriban su queja, reclamo o sugerencia y sus datos básicos. Estos formatos se recogen cada 8 días por el responsable de Atención al usuario; junto a un miembro de la ASODEUS; se levanta un acta de apertura de los buzones, se radican los datos en el sistema y se procede a dar trámite a la solicitud.

http://www.ambuq.org.co/

mailto:[email protected]





LINEAMIENTOS ESPECIALES PARA LA ATENCIÓN DE PQRSD

Situación Procedimiento

Atención prioritaria Se deberá atender prioritariamente las peticiones que involucren el reconocimiento de un derecho fundamental, cuando esté en peligro inminente la vida o la integridad, cuando sea presentada por un niño(a) o adolecente; o cuando sea presentada por un periodista en ejercicio de

su profesión No es posible resolver la petición en los términos

señalados

Se debe informar al interesado, expresando los motivos de la demora y señalando la fecha en que se resolverá o dará respuesta, sin exceder el termino inicial.

Peticiones incompletas

Si al momento de radicar la petición no presenta la información suficiente, o no es completamente clara, los funcionarios deberán indicarlo al peticionario, si el ciudadano insiste, debe ser radicada.

Si la petición se encuentra radicada, los funcionarios deberán indicarlo por escrito al peticionario dentro de los 10 días siguientes

a su recepción, para que complete la información. El usuario dispone de un mes para complementar la información.

A partir del día siguiente en que el interesado aporte los documentos o informes requeridos, se reactivará el término para

resolver la petición Desistimiento tácito Se entenderá como desistimiento tácito, si luego del mes otorgado para

completar la información, el ciudadano no completa su petición. En este caso, la Entidad deberá decretar el desistimiento mediante acto administrativo y proceder al archivo del expediente. Se deberá notificar personalmente, contra el cual únicamente procede recurso de reposición.

Desistimiento expreso

Se considera como desistimiento expreso cuando el usuario informa a la EPSS que desiste de su petición. La EPSS podrá continuar de oficio con

la respuesta, si la considera de interés público; en tal caso expedirá

resolución motivada

Petición oscura Se entenderá como petición oscura aquella en la que no se comprende la finalidad u objeto de la petición. En tal caso, esta se devolverá al interesado para que la corrija o aclare dentro de los diez (10) días siguientes. En caso de no corregirse o aclararse, se archivará la petición.

Peticiones

reiterativas

En el caso de peticiones reiterativas ya resueltas, la EPSS podrá

remitirse a las respuestas anteriores.



SERVICIOS DE SALUD



ORGANIZACIÓN PARA EL TRÁMITE INTERNO DE LAS PQRSD.

Artículo 22. Ley 1755 de 2015 Las autoridades reglamentarán la tramitación interna de las peticiones que les corresponda resolver, y la manera de atender las quejas para garantizar el buen funcionamiento de los servicios a su cargo. Cuando más de diez (10) personas formulen peticiones análogas, de información, de interés general o de consulta, la Administración podrá dar una única respuesta que publicará en un diario de amplia circulación, la pondrá en su página web y entregará copias de la misma a quienes las soliciten.

“El derecho de petición no resulta vulnerado cuando la autoridad omite reiterar una respuesta dada por ella misma al solicitante. El derecho de petición no implica que, una vez la autoridad ha respondido al solicitante, deba repetir indefinidamente la misma respuesta frente a nuevas solicitudes cuando éstas son idénticas a la inicial inquietud, ya satisfecha.” Sentencia T- 414 de 1995.

a. Peticiones Derivadas: Cuando una petición deba ser atendida por varias áreas por razón de competencia, deberá ser reasignada a cada una de ellas y consolidará la respuesta la dependencia que tenga mayor injerencia en la misma. En caso de conflicto o duda por competencia, éstas deberán ser resueltas por el área de atención al usuario

Si una vez radicada y repartida la petición a un área, se observa que no es la EPSS la entidad encargada para atenderla, se responderá al peticionario indicando la falta de competencia para resolver dentro de los (5) días hábiles.

Inmediatamente la petición, solicitud de información, solicitud de documentos, consulta, queja, reclamo, y sugerencia sea repartida a las áreas encargadas. Se beberá dar trámite a la solicitud para enviar la respuesta al peticionario en tiempo. Remitir al área de atención al usuario para ingreso al sistema de la respuesta emitida al peticionario con la respectiva evidencia de entrega para cierre de la solicitud en el sistema.

En todos los eventos, el encargado de resolver la solicitud tendrá en cuenta que toda PQRSD deberá ser respondida de fondo al usuario de acuerdo a la materia sometida a su análisis y que la pronta resolución de la misma no se limita al deber de dar contestación dentro de los términos que corresponda según la clase de petición, por el medio que el usuario indique, sin perjuicio que pueda obtener información sobre el estado de la misma por cualquiera de los canales de comunicación de la entidad (telefónico, web, personalizado y los demás que disponga la entidad). En los casos en que el usuario no indique el medio la respuesta para recibir la respuesta ésta se le enviará a la dirección de correo electrónico que tenga registrado, en caso de que no cuente con este, a la dirección física de su residencia, dejando evidencia de la actuación. Es importante resaltar que, para dar respuesta a las PQRSD, no se podrá exigir al usuario documentos que reposen en su poder o en entidades que conformen su red prestadora de servicios cuando sea del caso. Adicionalmente, la respuesta deberá ir acompañada de copia de los documentos que, de acuerdo con las circunstancias, se estimen apropiados para respaldar las afirmaciones o conclusiones de la institución.

Se informará al usuario que, en el evento de no obtener respuesta a la PQRSD, el usuario podrá comunicarlo a la Superintendencia. Cuando una PQRSD deba ser contestada de manera negativa, la respuesta debe sujetarse al formato



SERVICIOS DE SALUD



de negación de servicios y ser efectuada exclusivamente a través de profesionales de la salud, ampliamente capacitados para emitir concepto.

La respuesta se entenderá de fondo, cuando brinde información veraz, oportuna, de calidad, garantizando siempre que no se obstaculice el tratamiento o servicio del afiliado y, en consecuencia, debe verificarse que la salud, la integridad y la vida del usuario no se ponen en riesgo en ningún momento a causa de la negación. Toda comunicación que se dirija a un usuario en relación con una PQRSD deberá contener una advertencia en caracteres destacados, que frente a cualquier desacuerdo con la decisión adoptada por la entidad ante la cual se elevó la respectiva PQRSD, se puede formular una PQRSD ante la Superintendencia Nacional de Salud. Asimismo, se deberá informar al usuario previamente que, de no obtener respuesta por parte de la entidad podrá elevar una PQRSD ante Superintendencia Nacional de Salud. Adicionalmente, cuando el usuario es del régimen subsidiado, se le informa que puede elevar ante la correspondiente Dirección de Salud Departamental, Distrital o Local. En garantía de la preservación plena del procedimiento establecido en la ley, en todo caso de duda relacionada con la atención debida a la solicitud, con la clase de petición de que se trate o con la reserva documental, la dependencia que esté conociendo del asunto pedirá la asistencia de la Oficina Asesora Jurídica. El responsable de Atención al usuario realiza seguimiento periódico a las peticiones, solicitudes de información, de documentos, consultas, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias e informa de su estado a la Gerencia Comercial.



SERVICIOS DE SALUD



PROCESO DE PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS.



SERVICIOS DE SALUD



1.3.3. DERECHOS DE LOS AFILIADOS

Los derechos son el conjunto de principios y normas que regulan las relaciones humanas en toda sociedad, amparados en la necesidad de imponer justicia y orden. Los protegidos de la EPS, así como los protegidos que son atendidos en las IPS, sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social, cuentan con una serie de derechos que resulta importante conocer y hacer cumplir no solo para su beneficio, sino para la construcción de un mejor Sistema General de Seguridad Social en Salud. Todo paciente afiliado a EPS-S AMBUQ ESS que recibe los servicios de salud de una IPS tiene derecho a: 1. Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción, a las actividades, pruebas,

exámenes, diagnósticos, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios. 2. Acceder a las actividades, Procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en

el Plan de Beneficios y que sean requeridos con necesidad, de acuerdo a lo dispuesto en la normatividad vigente. 3. Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un

servicio de salud. 4. A que la Entidad Promotora de Salud autorice los servicios (según la normatividad

Vigente) que requiera incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud, de acuerdo a lo dispuesto por la normatividad legal vigente. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente. 5. Dar protección especial a niñas y niños (persona menor de 18 años), teniendo en cuenta el derecho al acceso a los servicios de salud que requieran para conservar su vida, su dignidad y su integridad, así como para desarrollarse armónica e integralmente. 6. Recibir servicios de salud acordes a sus necesidades, incluyendo la atención de urgencias que sea

requerida, con la oportunidad que su condición amerite, sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red definida por la entidad promotora de salud. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de acuerdo con la estratificación socioeconómica de soportar el pago del mismo, pero sin detrimento de contribuir con el pago a la suficiencia financiera del sistema. 7. Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud,

Apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. 8. El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir

o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad.



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9. Conocer la información consignada en su historia clínica, entender lo allí escrito y que los datos

permanezcan en estado de confidencialidad y secreto, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine. 10. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad y en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad, la mejor asistencia médica disponible, por personal de la salud debidamente competente y autorizado para su ejercicio, a agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible. 11. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.

12. Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o en caso de inconsciencia, incapacidad para

decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión. 13. Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud, respetando sus creencias y costumbres, su

intimidad, valores, orientación sexual, edad, género, así como las opiniones personales que tenga y demás consideraciones que hacen de usted un ser único, sin recibir trato discriminatorio. 14. Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su

intimidad. 15. Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias

y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta oportuna comprensible y que efectivamente responda a la solicitud realizada cuando efectúe el trámite de sugerencias, quejas, inquietudes o felicitaciones por medio de los canales con los que cuenta la EPS y que debieron serle previamente divulgados. 16. Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad y

a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizada para su ejercicio. 17. Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de la salud, como también

a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de la oferta disponible ofrecida por la Entidad Promotora de Salud. Los cambios en la oferta de prestadores por parte de la EPS no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisión del servicio y deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afectación de la salud del usuario y no podrán eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales. Recibir información actualizada, clara y fácilmente comprensible, acerca del listado de prestadores de los que dispone la EPS para brindarle atención médica. 18. Tener la posibilidad de recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que

profesa o si no profesa culto alguno.



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19. Acceder o negarse a participar en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado,

siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. En caso de acceder, se le suministrará toda la información que le brinde certeza y tranquilidad, Si llegara a declinar, se garantiza ¡a continuación del tratamiento de acuerdo a sus necesidades. 20. Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos. 21. Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso

natural en la fase terminal de su enfermedad. 22. La posibilidad de recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de

duda. 23. Recibir la valoración científica y técnica por parte de la entidad promotora de salud a través de su

red, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio. 24. Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aún ante la falta de pago o

cancelación extemporánea de las cotizaciones cuando la entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados. 25. Recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas (las cuales representan

una alta complejidad técnica en su manejo y alto costo). Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que “bajo ningún pretexto” se pueda dejar de atender a la persona. Tampoco que se le generen cobros no establecidos en las normas. 26. De acuerdo con los principios de integralidad y de continuidad, acceder a los servicios de salud, que

en ningún caso pueden ser interrumpidos súbitamente. 27. Toda Persona tiene derecho a que las Entidad Promotora de Salud no obligada a autorizar un

servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (I) suministrar la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (II) entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (III) indicar específicamente cuál es la Institución Prestadora de Servicios de Salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y (IV) acompañarlo durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos. 28. Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no será

prestado, cuando se presente dicha situación. 29. Acceder a los servicios de salud sin que la entidad promotora de salud pueda imponer como requisito de acceso el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su entidad promotora de salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.



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30. Para la verificación de derechos se solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro

mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. No podrá exigirse al afiliado, copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. 31. Acceder a los servicios de Salud de acuerdo con los principios de integralidad.

32. Ser atendido con calidad y calidez. 33. Entender lo que está ocurriendo con su estado de salud y el tratamiento que se está llevando a cabo

Con un lenguaje y terminología sencilla y solicitar capacitación. Por supuesto, su familia puede involucrarse si usted así lo permite. 34. Aceptar o rechazar de manera oficial, la atención en salud propuesta por el personal que lo atiende,

luego de haber recibido acompañamiento integral e información completa, que le permita tomar la mejor decisión en el marco del profundo respeto por su individualidad y autonomía. 35. Recibir información suficiente para hacer uso, en caso de considerarlo, de la libre elección de la

Entidad Promotora de Salud que le brindará atención a usted y su familia. De igual manera, tiene derecho a conocer los requisitos, tiempos y limitaciones para cambiar de EPS, según lo establecido en la ley. 36. Tener acceso a información precisa y clara sobre la forma de acceder a los servicios de salud de

acuerdo a sus necesidades y lo establecido en la ley. 37. Conocer cuáles son sus riesgos en salud y que los mismos sean gestionados en un escenario de

control y atención, de acuerdo a lo definido por la ley. 38. Recibir información completa y clara acerca de los aportes que permiten la financiación del sistema

de salud y promueven la racionalidad en el servicio, como aportes mensuales, copagos, cuotas moderadoras, valor de la consulta insistida y la unidad de pago por capitación (UPC), de manera que sea comprensible para usted, cuándo se cobran, quiénes deben pagarlo y quiénes están exentos de pago. 39. Tener acceso a información clara y comprensible acerca de los riesgos de no atención que implican

el suministro de información falsa o una liquidación errada en los aportes. 40. Informarse acerca de cuáles son y cómo hacer parte de las entidades de asociación, representación

y veeduría de las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre ellas, las EPS. 41. Utilizar y presentar los mecanismos de defensa y acciones judiciales para el reconocimiento de sus

derechos dentro del sistema, lo que incluye acciones ante el ente de control, derechos de petición, quejas, acciones de tutela, entre otros.



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1.3.4. DEBERES DE LOS AFILIADOS

Los deberes son aquellas obligaciones que deben cumplir los seres humanos para Asegurar una convivencia en comunidad, bien sea por mandatos religiosos, naturales, sociales, legales o de otra índole. Los protegidos de la EPS, así como los protegidos en calidad de pacientes de las IPS, cuentan con unos deberes que permiten la construcción de un sistema de salud que atienda las necesidades de los colombianos y se fortalezca en el cumplimiento de las normas. 1. Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad y adoptar comportamientos y

posturas que, en el diario vivir, favorezcan su bienestar y el de los que lo rodean. Una vez se encuentre en el marco de la atención en salud, debe seguir las Recomendaciones que sean indicadas por los profesionales de la salud que lo atienden, como un factor importante de éxito en su recuperación. 2. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en

los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 3. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las

personas. 4. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud y acatar las normas de la EPS y de los prestadores que lo atienden. 5. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, así como los

recursos del mismo. 6. Cumplir las normas del sistema de salud.

7. Actuar de buena fe frente al sistema de salud.

8. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos

de recibir el servicio. 9. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en

salud, de acuerdo con su capacidad de pago. 10. Asegurarse de que sus beneficiarios cuentan con los requisitos legales para serlo y entender que,

en caso de brindar información errada, puede desencadenar irregularidades que conllevan a sanciones. 11. Asistir de manera puntual a las citas asignadas o cancelarlas oportunamente, de acuerdo a los plazos

establecidos por cada institución. 12. Brindarle a sus semejantes, sin importar si se trata de personal asistencial administrativo u otros involucrados en el proceso de atención, un trato digno, respetando la intimidad de todos.



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13. Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema y hacer un uso

racional de los recursos del sistema. 14. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia de los mecanismos de defensa y de las

acciones judiciales, para el reconocimiento de derechos dentro del sistema. 15. Realizar y/o facilitar los pagos que le correspondan (moderadores, compartidos y de recuperación que se definan dentro del sistema), de manera completa, oportuna y adecuada.



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1.3.5. ESQUEMA DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO

SOLICITUD DE INFORMACIÓN

SGSSS: • Acceso al SGSS • Operación del SGSS • Operación de la IPS • IPS: • Localización • Horarios de atención • Tarifas de los servicios • Estado clínico del usuario

SISTEMA DE INFORMACIÓN Y

ATENCIÓN AL USUARIO

RECEPCIÓN Y SOLUCIÓN DE RECLAMOS Y SUGERENCIAS

Atención Ambulatoria Urgencias Hospitalización Consulta Externa Administrativa: Funcionamiento del SGSS Funcionamiento activo IPS

Descuentos Gestión de Medicamentos Gestión de procedimientos Terapéuticos y diagnóstico Consecución de citas Reubicación

Cuando el consultante requiere orientación e

instrucción que facilite su acceso a la atención en salud,

de acuerdo con el régimen y plan correspondiente dentro del SGSSS.

Cuando a criterio del

consultante, la atención a

que tiene derecho fue negada total o parcialmente, o ésta no reúne las

expectativas esperadas.

Corresponde a las solicitudes

de los usuarios que superan el marco de los beneficios

contemplados en el régimen al cual están afiliados y al plan a

que tienen derecho, pero su alcance condiciona el acceso a

la atención en salud.

ASISTENCIAS





19

SISTEMAS DE INFORMACIÓN A LOS USUARIOS A TRAVÉS DE NUESTRA PÁGINA WEB. (www.ambuq.org.co)




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1.3.6. OFICINAS DE ATENCION AL USUARIO

DIRECCIONES OFICINAS EPS-S AMBUQ ESS

DEPARTAMENTO MUNICIPO DIRECCIÓN TELEFONO CORREOS

ATLANTICO BARANOA CALLE 19 # 20-64 GUAYABAL

3145964435 [email protected]

ATLANTICO BARRANQUILLA-SEDE OPERATIVA

CALLE 79 No 42F-73 3145924352 [email protected]

ATLANTICO GALAPA CALLE 11 #13-160 SAN LUIS


ATLANTICO LURUACO CR 19 N 18-65 BARRIO LURUAQUITO


ATLANTICO MALAMBO CALLE 10 N°16-23 LOCAL 1 BARRIO CENTRO


ATLANTICO MANATI CALLE 8 #7-155 CALLE NUEVA


ATLANTICO POLONUEVO CALLE 3 NO.11-38 PRIMER PISO BARRIO CENTRO


ATLANTICO PONEDERA CRA 15 NO. 13-62 ESQUINA FRENTE A LA CASA DE LA CULTURA


ATLANTICO PUERTO COLOMBIA CALLE 3 # 2-14 BARRIO EL ANCLA


ATLANTICO REPELON CALLE 8 # 6-34 CALLE CENTRAL


ATLANTICO SABANAGRANDE CLL 7 # 10 - 12 LOC 1 BARRIO SANTA RITA


ATLANTICO SABANALARGA CALLE 21 N° 16-45 3145964426 [email protected]

ATLANTICO SANTO TOMAS CARRERA 13 NO.11-15 BARRIO EL CARMEN




SERVICIOS DE SALUD



ATLANTICO SOLEDAD CALLE 18 NO.25-05 3145964425 [email protected]

ATLANTICO TUBARA CRA 2 N 9-39 PISO 1 APTO 2 BARRIO CENTRO


BOLIVAR MAGANGUE CALLE 16 A N° 10A-138 3205423691 [email protected]

BOLIVAR

ACHI

ACHI EN LA CALLE SAN JOSE CABECERA MUNICIPAL KRA 8 N° 10-4 3145964379 [email protected]

BOLIVAR BARRANCO DE LOBA

BARRANCO DE LOBA- CABECERA MUNICIPAL 3145964375 [email protected]

BOLIVAR CALAMAR

CALLE 19 N° 2-113 CALAMAR BOLIVAR 3145964362 [email protected]

BOLIVAR CARTAGENA URBANIZACION SANTA LUCIA EN LA MANZANA I LOTE 12 PRIMER PISO 3145953906 [email protected]

BOLIVAR CICUCO

CR 13 CALLE-56 P 1 APTO 3. CALLE SANTA LUCIA. 3135012849 [email protected]

BOLIVAR CLEMENCIA

CALLE GRANDE FRENTE A LA ALCALDIA N° 10-11 3205492452 [email protected]

BOLIVAR EL CARMEN DE BOLIVAR

CALLE 22 N° 53-11 PISO 1 LOCAL 1 3145964380 el [email protected]

BOLIVAR HATILLO DE LOBA CALLE 4 N° 7-2 3205905591 hatillo de [email protected]

BOLIVAR MARGARITA

CALLE PRINCIPAL FRENTE A LA ESE MUNICIPAL 3205423690 [email protected]

BOLIVAR MOMPOX CARRERA 2 N° 20-85 3145964388 [email protected]

BOLIVAR

MONTECRISTO

CALLE CENTRAL DIAGONAL AL MONUMENTO AL MINERO CABECERA MUNICIPAL 3145964378 [email protected]



SERVICIOS DE SALUD



BOLIVAR MORALES CRA 3 AL LADO DE LA CASA DE ENCUENTRO PARROQUIAL 3145964376 [email protected]

BOLIVAR

SAN ESTANISLAO

CALLE COMERCIO FRENTE A LA SUCURSAL DE BANCOLOMBIA 3145964365 [email protected]

BOLIVAR SAN FERNANDO

LOTE 14 MANZANA D CASA U BARRIO SANTO DOMINGO 3145964377 [email protected]

BOLIVAR SAN JACINTO DEL CAUCA

CALLE CENTRO DIAGONAL AL HOSPITAL 3145964371 [email protected]

BOLIVAR SAN JUAN DE NEPOMUCENO

CALLE PRINCIPAL AL LADO DE LA DROGUERIA SUSALUD LTDA 3145964424 [email protected]

BOLIVAR SAN MARTIN DE LOBA

CALLE SAN MARTIN FRENTE AL HOSPITAL 3205905185 [email protected]

BOLIVAR SAN PABLO CARRERA 6 N° 18-95 3205905279 [email protected]

BOLIVAR SANTA CATALINA

CALLE EL COMERCIO, BAJANDO LA PARADA 3145964381 [email protected]

BOLIVAR SANTA ROSA DE LIMA

BARRIO LA CEREZA CALLE 16 N° 28A-11 3145964364 santa rosa de [email protected]

BOLIVAR SIMITI

CARRERA 118-9 BARRIO PUPA CENTRO 3205423687 [email protected]

BOLIVAR SOPLAVIENTO

TRANSV. 10 N° 3-82 BARRIO LA LOMA 3145964361 [email protected]

BOLIVAR TALAIGUA NUEVO

CRA 5 No.14-83 BARRIO LOS PIMIENTOS 3205423688 talaigua [email protected]

BOLIVAR TURBANA CALLE 12 N° 14-43 3145964363 [email protected]

BOLIVAR VILLANUEVA

CARRERA 16 D6 N° 13-26 APTO 2 CENTRO 3145964320 [email protected]



SERVICIOS DE SALUD



CESAR VALLEDUPAR CALLE 18 N° 13-82 CASA BARRIO LA GRANJA


CESAR AGUSTIN CODAZZI CALLE 14 N° 11-125 BARRIO SANTA RITA


CESAR ASTREA CALLE 14 # 3A - 15 BARRIO EL CARMEN


CESAR BECERRIL CALLE 8 N° 5-116 BARRIO CENTRO


CESAR BOSCONIA CARRERA 16 # 20 - 89 ALTO PRADO


CESAR CHIMICHAGUA CARRERA 8 N° 7-46 3145964349 [email protected]

CESAR EL COPEY CALLE 8 N° 21-04 BARRIO SAN CARLOS


CESAR EL PASO CALLE 3 A N° 6-25 BARRIO EL CEREZO


CESAR GAMARRA

CALLE 14 N° 13- 15 BARRIO SANTA RITA CERCA DE LA E.S.E HOSPITALARIA

3145964352

[email protected]

CESAR LA GLORIA CALLE 2 CRA 2 CALLE CENTRAL


CESAR MANAURE CALLE 3 N° 5-53 CENTRO


CESAR PAILITAS CARRERA 7 N° 4-50 3145964355 [email protected]

CESAR PELAYA CARRERA 10 N° 7A- 42 BARRIO LAS DELICIAS


CESAR SAN DIEGO CALLE 4 # 4 - 81 BARRIO LOS LAURELES


CESAR SAN MARTIN CARRERA 9 CALLE 21 MANZANA 133 N° 8A-25


CESAR TAMALAMEQUE CARRERA 8 N° 4-30 CALLE CENTRAL




SERVICIOS DE SALUD



CHOCO QUIBDO

CALLE 27 N° 7-26 BARRIO EL SILENCIO 3207486994 [email protected]

CHOCO ALTO BAUDO (PIE DE PATO )

BARRIO EL CARMELO (FRENTE AL CENTRO DE SALUD) 3135012883 [email protected]

CHOCO BAGADO

BARRIO MEDIA LUNA CALLE PRINCIPAL 3147675494 [email protected]

CHOCO BAJO BAUDO

CARRERA 2 A N° 3-83 Barrio pueblo nuevo cabecera Principal 3145964368 [email protected]

CHOCO BAJO BAUDO (PIZARRO )

Barrio san jose diagonal parque principal diagonal al parque de marañon 3218312155 [email protected]

CHOCO BOJAYA (BELLAVISTA )

CALLE 1 BARRIO LOS ALMENDROS - BELLAVISTA 3145964390 [email protected]

CHOCO CANTON DEL SAN PABLO CALLE PRINCIPAL 3145964386 [email protected]

CHOCO CERTEGUI

BARRIO SANTANDER DIAGONAL A LA POLICIA 3145964393 [email protected]

CHOCO CONDOTO BARRIO EL SALTO 3145964389 [email protected]

CHOCO EL CARMEN DE ATRATO

CALLE CORAZON DE MARIA CALLE PRINCIPAL 3205812532 [email protected]

CHOCO LLORO CALLE PRINCIPAL 3145964384 [email protected]

CHOCO MEDIO ATRATO

DIAGONAL A LA IGLESIA - BETE 3145964395 [email protected]

CHOCO MEDIO BAUDO

CALLE PRINCIPAL PUERTO MELUK 3147677986 [email protected]

CHOCO MEDIO SAN JUAN

BARRIO EL COMERCIO SECTOR LA BARCA -ANDAGOLLA 3215511268 [email protected]



SERVICIOS DE SALUD



CHOCO NOVITA

BARRIO LAS AGUAS- CALLE PRINCIPAL 3145964392 [email protected]

CHOCO RIO IRO BARRIO CALLE REAL 3145964394 [email protected]

CHOCO RIO SUCIO

BARRIO ESCOLAR POR EL PARQUE 3122472512 [email protected]

CHOCO SIPI

CALLE PRINCIPAL LA LOMA 3145964382 [email protected]

CHOCO TADO

BARRIO CALDAS No. 14 – 75 3145964385 [email protected]

CHOCO CARMEN DEL DARIEN

BARRIO EL JARDIN DIAGONAL A LA ALCALDIA 3147674246 [email protected]

CHOCO EL LITORAL DE SAN JUAN

CALLE PRINCIPALCABECERA MUNICIPAL- DOCORDO 3215511243 [email protected]

CHOCO ISTMINA BARRIO LAS PALMERAS 3145964387 [email protected]

CHOCO ISTMINA

BARRIO EL COMERCIO EDIFICIO CALLE REAL LOCAL 1 3145964387 [email protected]

CHOCO RIO QUITO

MUNICIPIO DE RIOQUITO-PAIMADO 3145964383 [email protected]

CHOCO UNION PANAMERICANA BARRIO SAN JOAQUIN 3145964391 [email protected]

CORDOBA BUENAVISTA-C CALLE 9B # 8-25 BARRIO SAN JOSÉ. AL LADO DE LA RNEC


CORDOBA CANALETE Calle Tercera # 5A - 19 3145964436 [email protected]

CORDOBA CHIMÁ Calle 4 # 9 - 02 - Calle principal


CORDOBA CHINÚ Calle 14 # 6 - 70 - Centro 3145951513 [email protected]

CORDOBA LOS CÓRDOBAS Carrera 4 # 7 - 30 3205492453 [email protected]

CORDOBA MONTERÍA CENTRO, CARRERA 9 N° 23-13 LOCAL 1.

3145953903-3127138974 [email protected]



SERVICIOS DE SALUD



CORDOBA PUERTO ESCONDIDO Calle 2 # 11 - 19 local 2 3205492454 [email protected]

CORDOBA SAN PELAYO CRA 7 # 9 - 67 - Barrio 26 de Junio


SUCRE SINCÉ CALLE 11 LOCAL 1 3145964403 [email protected]

SUCRE SINCELEJO CALLE 25 N° 25A-95 CALLE LAS PEÑITAS

3145953902-3205423697 [email protected]

SUCRE BUENAVISTA CALLE 9N° 11-02 BARRIO SAN RAFAEL


SUCRE CAIMITO CARRERA 11 N° 14-24 BARRIO CENTRO CAIMITO


SUCRE COROZAL CRA 28 # 32 - 47 3145964412 [email protected]

SUCRE COVEÑAS CALLE 4 N°2-34 CALLE LA SABANERA


SUCRE GUARANDA CARRERA 6 N° 5-27, CALLE 4 SAN CRISTO


SUCRE LOS PALMITOS CALLE 17 N° 14-21 3145964374 [email protected] SUCRE OVEJAS CARRERA 16 N° 18-05 3145964418 [email protected]

SUCRE SAMPUÉS CALLE 21 N° 23-21 3145964416- 3104360149 [email protected]

SUCRE SAN ANTONIO DE PALMITO

CALLE 6 CRA 5-70 3145964366 [email protected]

SUCRE SAN BENITO ABAD CALLE 11 N° 17-61 BARRIO PALO ALTICO


SUCRE SAN JUAN DE BETULIA

Transversal 9A # 10 - 02 3145964400 [email protected]

SUCRE SAN MARCOS Calle 18 # 25 - 36 3145964405 [email protected]

SUCRE SAN ONOFRE CALLE 19 # 18-25 APTO 1 BARRIO CENTRO


SUCRE SAN PEDRO CALLE REAL N° 13-07 3145964373 [email protected]

SUCRE SANTIAGO DE TOLÚ CALLE 16 N° 9-10 3145964409 [email protected] SUCRE SUCRE-SUCRE Calle 2 N° 14-01 L 1-2 3145964411 [email protected]



SERVICIOS DE SALUD



SUCRE TOLUVIEJO CALLE SINCELEJO N° 3-27


MAGDALENA SANTA MARTA

CALLE 23 N° 13A - 71 URBANIZACION LOS ALCAZARES 3145951512 [email protected]

MAGDALENA ARIGUANI

CALLE 4 N° 05-31 BARRIO CENTRO 3145968565 [email protected]

MAGDALENA EL BANCO

CALLE 5 N° 9-113 BARRIO SAN FRANCISCO 3145964419 [email protected]

MAGDALENA GUAMAL

CARRERA 5 N° 8-38 BARRIO CENTRAL 3145964420 [email protected]

MAGDALENA PLATO

CARRERA 15A N° 14-45 LOCAL 2 SAN JOSE 3205492450 [email protected]

MAGDALENA REMOLINO CRA 3 N° 6 ESQUINA 3145964421 [email protected]

MAGDALENA SANTA BARBARA DE PINTO

CARRERA 6 N° 3-11 BARRIO EL CARMEN 3218207439 [email protected]

MAGDALENA SITIO NUEVO

CALLE 3 KR 8-35 APTO 1 BARRIO CENTRO 3145964422 [email protected]

MAGDALENA ZONA BANANERA

CALLE 4 N° 3-22 CORREGIMIENTO DE RIO FRIO 3145964415 [email protected]

VALLE CARTAGO CARRERA 1 # 13-66 ALTO PRADO

3145964333 [email protected] [email protected]

VALLE ALCALA

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL Barrio Villa Fernanda Alcalá


VALLE ANSERMANUEVO CALLE 7 N° 6-74 3205812710 [email protected]

VALLE BOLIVAR CALLE 5 # 5-08 CENTRO 3145964399

[email protected] - [email protected]

VALLE CALIMA CALLE 11 CRA 8 # 21 3145964396 [email protected]

VALLE EL CAIRO CRA 5 N° 6-40 3145964397

[email protected] - [email protected]




SERVICIOS DE SALUD



VALLE GUACARI CALLE 5 # 8-28 CENTRO 3145964398 guacarivalledelcauca@ambuq co

VALLE LA UNION

CALLE 15 # 18-04 LA CRUZ

3205812711 [email protected] - [email protected]

VALLE OBANDO

CARRERA 1 N° 3-61 LOCAL 4 EL LAGO

3145964401 [email protected] - [email protected]

VALLE TORO CARRERA 4 N° 10-17 3145964402 [email protected]



SERVICIOS DE SALUD



2. COBERTURA DE SERVICOS PRESTADOS PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-UPC

2.1 CONTENIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-UPC

PRINCIPIOS GENERALES PARA LA APLICACION DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC. Los principios generales para la aplicación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, son:

Integralidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para la promoción de la salud,

prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, debe incluir lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante.

Territorialidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC esté cubierta para ser realizada

dentro del territorio nacional.

Complementariedad. Las acciones contenidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC deben proveerse de manera articulada con las acciones individuales colectivas o con programas del SGSSS, financiados con otras fuentes de financiación, así como de sectores distintos al de salud.

Transparencia. Los agentes y actores del SGSSS que participen en la aplicación, seguimiento y evaluación del Plan de Beneficios en

Salud con cargo a la UPC, deben actuar de manera íntegra y ética, reportando con calidad y oportunidad la información correspondiente de acuerdo con la normatividad vigente y dando a conocer a los usuarios los contenidos del citado plan.

Competencia. Para la aplicación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, el profesional de la salud tratante es el competente

para determinar lo que necesita un afiliado at SGSSS, en las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, sustentado en la evidencia científica.

Corresponsabilidad. El usuario debe ser responsable de seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional tratante y demás miembros del equipo de salud. La corresponsabilidad implica su autocuidado, el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad y propender por un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para coadyuvar en los resultados obtenidos con la aplicación del mismo.De cualquier manera, la inobservancia de las recomendaciones del tratamiento prescrito no seré condicionante del acceso posterior a los servicios.



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Calidad. La provisión de las tecnologías en salud a los afiliados del SGSSS se debe realizar cumpliendo los estándares de calidad de conformidad con la normatividad vigente relativa at Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y demás normas relacionadas. La provisión de estas tecnologías en salud se debe prestar en servicios habilitados por la autoridad competente, cumpliendo con los estándares de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, integralidad, calidad técnica, gerencia del riesgo, satisfacción del usuario, establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud.

Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de

la vida.

Referentes de Inclusión. Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, requieren de

procesos como evaluación de tecnologías en salud -ETES-, análisis de grupos terapéuticos o del mercado, análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica -GPC- adoptadas oficialmente por este Ministerio, otros análisis y la toma de decisión por parte de la autoridad competente. Por lo tanto, la mención de tecnologías en GPC, Guías de Atención Integral —GAl-, Normas Técnicas y protocolos no implica cobertura en este plan de beneficios, hasta tanto se surta el respectivo proceso de evaluación y su inclusión explicita realizada por la autoridad competente.

TERMINOLOGÍA

Para establecer coberturas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, los servicios descritos con otra nomenclatura como programas", 'clínicas" o “paquetes” y “conjuntos de atención”, entre otros, deben ser discriminados de acuerdo con la codificación CUPS de la Resolución 5851 del 2018 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan, deroguen, aclaren o reglamenten. El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química, ATC, de la Organización Mundial de la Salud para medicamentos.

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud y sus respectivas modificaciones o actualizaciones.

Glosario del Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la UPC:

Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan

recursos físicos, humanos o tecnológicos.



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Aparato Ortopédico: Es un dispositivo médico fabricado específicamente siguiendo la prescripción escrita de un profesional de la salud, para ser utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético. Puede ser una ayuda técnica como prótesis u ortesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado.

Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar

u hospitalizar at paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y debidamente acreditado que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente.

Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución

prestadora de servicios de salud. Cuando la duración sea inferior a este lapso se consideran atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante.

Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas,

permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad,

Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud

en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia.

Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento q quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos.

Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar,

restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. Incluye reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de cobertura y soporte, manejo de malformaciones congénitas y secuelas de procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualquier parte del cuerpo.

Combinación de dosis fijas (CDF): Medicamento que contiene 2 o más principios activos en concentraciones específicas.

Complicación: Alteración o resultado clínico no deseado, que sobreviene en el curso.

de una enfermedad o condición clínica, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención



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en salud, de la enfermedad misma o de las condiciones particulares del paciente.

Concentración: Cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica medida en diferentes unidades (mg, g, UI, entre otras).

Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según los principios de la ética médica y las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país, y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica, plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad; general o especializada, según la complejidad; intramural o ambulatoria según el sitio de realización.

Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clínico, análisis definición de impresión diagnostica, plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad; general o especializada, según la complejidad; intramural o ambulatoria según el sitio de realización.

Consulta psicológica: Es una valoración y orientación realizada por un profesional en psicología que consta de: anamnesis, evaluación general del estado emocional, socio afectivo y comportamental, incluyendo en caso, de ser necesario, la aplicación de test o pruebas psicológicas, así como la definición de un plan de tratamiento.

Cuidados Paliativos: Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad terminal, crónica, degenerativa e ‹reversible donde el control del dolor y otros síntomas, requieren además del apoyo médico, social y espiritual, de apoyo psicológico y familiar, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de \/ida posible para el paciente y su familia. La medicina paliativa afirma la \/ida y considera el morir como un proceso normal.

Dispositivo médico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, maquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado sé lo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en:

Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad.

Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una

deficiencia

Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso

fisiológico.



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Diagnóstico del embarazo y control de la concepción.

Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién

nacido.

Productos para desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos. Enantiómero: Los enantiómeros son un tipo particular de estereoisómeros que dependiendo de la disposición espacial de los átomos se

denominan "S" o "R" y según hacia donde rota el plano de la luz polarizada, se denominan "dextro" (d) si es hacia la Derecha o "levo" (I) si es hacia la izquierda.

Enfermedad crónica degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida: Es aquella que es de larga duración, ocasiona grave pérdida de la calidad de vida, demuestra un carácter progresivo e irreversible que impide esperar su resolución definitiva o curación y es diagnosticada por un médico experto.

Enfermo en fase terminal: Aquel que es portador de una enfermedad o condición patológica grave, que ha sido diagnosticada en forma precisa por un médico experto, que demuestra un carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal próximo en plazo relativamente breve, que no susceptible de un tratamiento curativo y de eficacia comprobada que permita modificar el pronóstico de muerte próxima para la cual los recursos terapéuticos utilizados con fines curativos han dejado de ser eficaces.

Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que red de sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. No constituyen equipo biomédico aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un solo uso

Esteroisómero: Es una molécula que puede presentarse en diferentes posiciones espaciales teniendo la misma fórmula química.

Forma farmacéutica: Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.

Hospital Día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, entendida como la atención intramural o institucional por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno familiar.



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Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la

salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente.

Intervención en salud: Conjunto de procedimientos realizados para un mismo fin, dentro del proceso de atención en salud.

Margen terapéutico: intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual Existe alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica, con mínima toxicidad.

Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones,

cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma

farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación, rehabilitación o paliación de la enfermedad, Los envases, rétulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por cuanto éstos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado.

Medicinas y terapias alternativas: Son aquellas técnicas, prácticas, procedimientos, enfoques o conocimientos que utilizan la estimulación

del funcionamiento de las leyes naturales para la autorregulación del ser humano con el objeto de promover, prevenir, tratar, rehabilitar la salud y cuidados paliativos de la población desde un enfoque holístico.

Mezcla Racémica: Es un compuesto que tiene igual proporción de cada enantiómero simple. Ortesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema

neuromuscular y esquelético. Principio activo: Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo

en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo.

Procedimiento: Acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia

lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación.



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Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica. Psicoterapia: De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud — OMS, la psicoterapia comprende intervenciones

planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no incluye el uso de ningún medio bioquímico o biológico. Es realizada por psicólogo clínico o médico especialista competente; puede ser de carácter individual, de pareja, familiar o grupal, según criterio del profesional tratante.

Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnico- administrativas que permiten prestar

adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envió del paciente o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador, para atención en salud o complementación d i a g n ó s t i c a que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades en salud del usuario.La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios en salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnostica.

Subgrupo de referencia: Son agrupaciones de medicamentos que se realizan teniendo en cuenta características específicas como la

codificación internacional ATC a nivel de principio activo, estructura química, efecto farmacológico y terapéutico o similaridad de características como indicaciones o patología. Las agrupaciones en ningún momento pretenden establecer criterios de intercambiabilidad terapéutica, son la expresión de cobertura de un plan implícito.

En cuanto a subgrupos de referencia, el plan de beneficios podré definir un Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) para ellos o expresar

únicamente la cobertura para el subgrupo de referencia sin establecer dicho VMR.

Tecnología en salud: Actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.

Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los compontes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,

rehabilitación y paliación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso de la población a |os servicios que presenten limitaciones de oferta o de acceso



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a los servicios en su área geográfica.

Valor Máximo de Reconocimiento (VMR). Es el valor máximo que se tiene en cuenta para efectos del cálculo de la UPC por medicamento o subgrupo de referencia de medicamentos. El valor máximo de reconocimiento se calcula considerando el valor promedio ponderado, estadísticas de posición de los valores y frecuencias reportadas en el Sistema de información de Precios de Medicamentos - SlSMED; dicho valor se ajusta teniendo en cuenta dosis promedio de prescripción y manteniendo las frecuencias reportadas en la base de prestación de servicios de salud que se utiliza para el cálculo de la UPC, El Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) no se constituye en una regulación o fijación de precios del mercado, ni en un valor de facturación o tarifa única.

2.2 CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

GARANTIA DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Las E P S o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar a los afiliados al SGSSS el acceso efectivo a las tecnologías en salud cubiertas en el presente acto administrativo, a través de su red de prestadores de servicios de salud. De conformidad con la Ley 1751 de 2015, en caso de atención de urgencias, y de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 24 de este acto administrativo, las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizarla en todas las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS habilitadas para tal fin en el territorio Nacional. PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA. El acceso primario a los servicios del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se hará en forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general, Podrán accedes en forma directa a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años de edad y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio, cuando la oferta disponible así lo permita, ADSCRlPClON A UNA IPS. Toda persona después de la afiliación a una EPS o la entidad que haga sus veces, deben adscribirse según su elección, para la atención ambulatoria en alguna de las IPS de la red de prestadores conformada por la EPS o la entidad que haga sus veces, para que de esta manera se pueda beneficiar de todas las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y recuperación de la salud sin perjuicio de to dispuesto en las normas que regulan la Portabilidad Nacional, El afiliado podré solicitar cambio de adscripción a la IPS cuando lo requiera y la EPS o la entidad que haga sus veces deben darle trámite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores. En el momento de la adscripción las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que estén expuestos, con el objeto de que la IPS y la EPS o la entidad que en este último caso, haga sus veces, puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención. Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica y no podrán ser



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utilizados para selección de riesgo por parte de las EPS o las entidades que hagan sus veces. ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención de todas las especialidades médicos quirúrgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar. Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la r emisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada at sistema en el artículo 10 de esta resolución, conforme a la normatividad vigente sobre referencia y contrarreferencia, sin que ello se constituya en barrera para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende to contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, puede accedes directamente a dichaconsulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con el servicio requerido, seré remitido al municipio más cercano que cuente con dicho servicio. TELEMEDICINA. Con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios definidos en el presente acto administrativo y de conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC incluye la modalidad de telemedicina cuando esta se encuentre disponible y permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor oportunidad en caso de que la atención presencial esté limitada por barreras de acceso geográfico o baja disponibilidad de oferta. GARANTIA DE SERVICIOS EN EL MUNICIPIO DE RESIDENCIA. Para permitir el acceso efectivo a los beneficios en salud incluidos en este plan de beneficios, las EPS o las entidades que hagan sus veces deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia a por lo menos los servicios señalados en el artículo 10 del presente acto administrativo, como puerta de entrada at SGSSS, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical.



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2.3. PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

COBERTURA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD. Las EPS deberán identificar los riesgos en salud de su población de afiliados para que de conformidad con la estrategia de atención Primaria en Salud APS, la Política de Atención Integral en Salud —PAIS- y el Modelo Integral de Atención en Salud —MIAS puedan establecer acciones eficientes y efectivas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Para tal fin, las EPS o las entidades que hagan sus veces, podrán usar la información generada durante la adscripción a una IPS, así como estrategias de tamizaje con las tecnologías de diagnóstico cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC o encuestas especificas por tipo de riesgo y uso de bases de datos, atendiendo la normatividad vigente relacionada con el uso de datos personales. PROMOCION DE LA SALUD. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC está cubierta toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles. con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Rutas integrales de Atención en Salud —RIAS PROTECCION ESPECIFICA Y DETECCION TEMPRANA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre todas las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo para la protección específica y detección temprana según las normas técnicas vigentes, incluyendo la identificación y canalización de las personas de toda edad y género para tales efectos. con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS PREVENCION DE LA ENFERMEDAD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud para prevención de la enfermedad incluidas en el presente acto administrativo. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deben apoyar la vigilancia de su cumplimiento a través de los indicadores de protección específica y detección temprana definidos con ese propósito. con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS CONDON MASCULINO. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el condón masculino de látex para la prevención de infecciones de Transmisión Sexual -lTS-, la infección por el Virus de inmunodeficiencia Humana - VIH/SIDA y planificación familiar. Su cobertura esté sujeta a prescripción en



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consulta de planificación familiar o consejería, de conformidad con las normas que reglamentan la materia. APLICACION DE VACUNAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la aplicación de los biológicos del Plan Ampliado de inmunizaciones – PAI -, así como aquellos descritos en el presente acto administrativo para casos especiales. Es responsabilidad de las EPS o las entidades que hagan sus veces garantizar el acceso y la administración de los biológicos del PAl, suministrados por el Ministerio de Salud y Protección Social y según las normas técnicas aplicables.

2.4. RECUPERACION DE LA SALUD

ACCIONES PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contempladas en el presente acto administrativo para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades, condiciones clínicas y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad o genero articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS

ATENCION DE URGENCIAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normatividad vigente.

ATENCION AMBULATORIA. Las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC según lo dispuesto en el presente acto administrativo, serán prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante to considere pertinente, de conformidad con las normas de calidad vigentes y en servicios debidamente habilitados para tal fin. ATENCION CON INTERNACION. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas para tal fin, según la normatividad vigente. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la internación en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante

esté indicado el aislamiento.

Para la realización o utilización de las tecnologías en salud cubiertas por este plan de beneficios no existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación, siempre y cuando se acoja al criterio del



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profesional tratante. La cobertura de internación en salud mental corresponde a lo señalado en el capítulo y artículos que la describen en el presente acto administrativo.

El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados, de conformidad con el criterio del médico responsable de la unidad o del médico tratante.

No se cubre con cargo a la UPC la atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de salud tratante, ni pacientes con diagnóstico de muerte

cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estaré a cargo de la EPS o la entidad que haga sus veces responsable del receptor.

ATENCION DOMICILIARIA. La atención en la modalidad domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está cubierta en los casos que considere pertinente el profesional tratante, bajo las normas de calidad vigentes. Esta cobertura está dada solo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios sean prestados por personal de salud. En sustitución de la hospitalización institucional, conforme a la recomendación médica, las EPS o las entidades que hagan sus veces, serán responsables de garantizar que las condiciones en el domicilio para esta modalidad de atención, sean las adecuadas según lo dispuesto en las normas vigentes. ATENCION INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACION, PARTO Y PUERPERIO. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para la atención integral de la gestación, parto y puerperio se encuentran cubiertas todas las tecnologías en salud, descritas en el presente acto administrativo para las atenciones en salud ambulatorias y con internación, por la especialidad médica que sea necesaria. MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS. Las EPS o las entidades que hagan sus veces podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas o complementarias por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, s iempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.



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2.1 PROCEDIMIENTOS

ANALGESIA, ANESTESIA Y SEDACION. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la analgesia, anestesia y sedación, cuando se requieran para la realización de las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, incluida la atención del parto. COMBINACIONES DE TECNOLOGIAS EN SALUD. El Pla n de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud del presente acto administrativo cuando también se realicen de manera combinada, simultánea o complementaria entre ellas. Si dentro de la combinación de tecnologías en salud se requiere una tecnología en salud sin cobertura en este plan de beneficios, las EPS o las entidades que hagan sus veces, garantizarán con cargo a la UPC lo cubierto según lo definido en el presente acto administrativo. TRASPLANTES. Para la realización de los trasplantes cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC la cobertura incluye las tecnologías en salud complementarias necesarias, descritas en en la Resolución 5857 del 2019 y la prestación comprende:

Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la EPS o la entidad que haga sus

veces, responsable del receptor. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el

país. El trasplante propiamente dicho en el paciente. Preparación del paciente y atención o control post trasplante. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente acto Administrativo.

Las EPS o las entidades que hagan sus veces no estén obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos, con cargo a la UPC. No se cubre con cargo a la UPC trasplante de órganos e injertos biológicos, diferentes a los descritos en la Resolución vigente. INJERTOS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre los injertos necesarios para los procedimientos descritos en el presente acto administrativo, bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterologos. La cobertura también incluye los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante. SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS.



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El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre los productos de banco de sangre listados en el presente acto administrativo, de conformidad con las normas que regulan la materia. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre listadas en el presente acto administrativo, las IPS y las EPS o las entidades que hagan sus veces, no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención en salud. ATENCION EN SALUD ORAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud oral descritas en el presente acto administrativo.

1. Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del profesional tratante, ésta se encuentra incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.

2. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las obturaciones, independientemente del número de superficies a obturar que sean necesarias a criterio del profesional tratante; así como los materiales de obturación como resinas de fotocurado, ionomero de vidrio y amalgama. No estén cubiertos con cargo a la UPC tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologia, dispositivos protésicos en cavidad oral ni blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. Tampoco estará con cargo a este plan de beneficios el suministro de enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. PROTESIS DENTALES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UFC cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante. Para obtener la cobertura descrita en el presente artículo, los cotizantes y sus beneficiarios afiliados at Régimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. En el Régimen Subsidiado la cobertura es para todos los afiliados. TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC están cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos en el anexo 2 listado de procedimientos que hace parte integral de este acto administrativo, en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante. REINTERVENCIONES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la realización de una segunda intervención que esté



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relacionada con la primera, conforme a la prescripción del profesional tratante, sin trámites adicionales, en las siguientes condiciones:

Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y Que la segunda intervención esté incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.

2.2 MEDICAMENTOS

COBERTURA DE MEDICAMENTOS. La cobertura de un medicamento en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC está determinada por las siguientes condiciones. Principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico en los casos en que se encuentre descrito en el listado de medicamentos del anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019. Para la cobertura deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado de dicha Resolución. Los medicamentos descritos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan, deroguen, aclaren o reglamente; que hacen parte del Plan de Beneficios con cargo a la UPC y por lo tanto, deben ser garantizados de manera efectiva y oportuna por las EPS o las entidades que hagan sus veces.

1. Los medicamentos descritos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, están cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cualquiera que sea el origen, forma de fabricación, el mecanismo de producción del principio activo, salvo especificaciones descritas en el mismo anexo. La EPSSAMBUQ:ESS, no contratara nombres comerciales solo lo estipulado en el anexo 1.En cuanto a estereoisomeros de principios activos que se encuentran incluidos en el listado de medicamentos del anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, de igual forma se consideran cubiertos p or este Plan de Beneficios siempre y cuando compartan el mismo efecto farmacológico de la mezcla racémica del principio activo del cual se extraen.Si el estereoisomeros hace parte de un grupo de cobertura, el valor máximo de reconocimiento seré el establecido para el principio activo del cual se extrae.

2. Entiéndase por Valor Máximo de Reconocimiento el descrito en el numeral 40 del artículo 8 del presente acto administrativo.

3. En los casos en que la descripción del medicamento incluido en el listado del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, contenga una sal o un éster determinados, la cobertura es específica para dicha composición y no otras que existan en el mercado. PRESCRIPCIÓN. La prescripción se realiza siempre utilizando la Denominación Común internacional, exclusivamente. Al paciente se deberá suministrar cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos) autorizados por el instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA que cumplan las condiciones descritas en este acto administrativo. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes orales y otros de estrecho margen terapéutico definidos de forma



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periódica por el INVIMA, no deben cambiarse el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación y régimen de administración con el monitoreo clínico y paraclínico necesarios, INDICACIONES AUTORIZADAS. La cobertura en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, de los medicamentos descritos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, para las indicaciones autorizadas por el INVIMA, excepto para aquellos casos en que el listado normativo describa especificaciones expresas que limiten la cobertura. Cuando en la columna a de aclaración del anexo 1 “Listado de Medicamentos" de la Resolución 5857 del 2019, no se indica un uso específico, se consideran cubiertas por el Plan de Beneficios todas las indicaciones autorizadas por el INVIMA para todos los medicamentos de un mismo principio activo y forma farmacéutica, así como las preparaciones derivadas del ajuste y adecuación de concentraciones o de la adecuación de los mismos en preparaciones extemporáneas o formulaciones magistrales independientemente del nombre comercial del medicamento. Las indicaciones aprobadas por el INVIMA para un medicamento en diferentes registros sanitarios se consideran cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC armonizadas en su cobertura, en cuanto a que si en un solo registro sanitario se define una indicación especifica la misma se consideran cubierta por este Plan de Beneficios para todos los medicamentos con diferente registro sanitario y que presenten igual principio activo, concentración y forma farmacéutica COMBINACIONES DE DOSIS FIJAS (CDF). Con el ánimo de simplificar los esquemas de medicación y mejorar la adherencia de los pacientes a ciertos tratamientos farmacológicos, el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC considera cubiertos los medicamentos en Combinaciones de Dosis Fijas de la siguiente forma. Cuando todos los principios activos que hacen parte del medicamento en CDF se encuentren descritos en el listado de medicamentos cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, manteniendo su misma forma farmacéutica y, Cuando el costo del tratamiento con el medicamento combinado sea igual o menor a la sumatoria del costo de cada uno de los medicamentos si se utilizara como mono fármaco por separado. Si alguno de los principios activos que hacen parte de la CDF se encuentra en un grupo de cobertura, será el valor máximo de reconocimiento definido para dicho grupo el que se deba aplicar para ese principio activo que compone la combinación. El cumplimiento de estas dos condiciones de forma simultánea es obligatorio para considerar la CDF incluida en este Plan de Beneficios. Sera el médico tratante quien en su autonomía profesional evalué la relación riesgo/beneficio y pertinencia para cada paciente, en hacer uso de estas CDF frente a utilizar los medicamentos con cada principio activo por separado. PRESENTACIONES COMERCIALES Y EQUIVALENCIAS. La cobertura de los medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a



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la UPC es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento (jeringa prellenada, cartucho, entre otras) y no debe confundirse con la misma. En cuanto a concentraciones de jarabes, suspens iones y soluciones (orales, parenterales, entre otras), se consideran cubiertas las concentraciones descritas en el anexo 1 listado de medicamentos de es te plan de beneficios y todas aquellas que sean equivalentes a la cantidad de principio activo por mínima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las descritas en el precitado anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019. REGISTRO SANITARIO. El tipo de registro sanitario otorgado por el INVIMA a un producto no establece por sí mismo la cobertura dentro del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, puesto que esta se da con el cumplimiento de las condiciones establecidas en el presente acto administrativo. ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION: Las formas de almacenamiento, transporte, dispensación, distribución o suministro de medicamentos no determinan ni limitan las coberturas del plan de beneficios. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC incluye el suministro del oxígeno gas, independientemente de las formas de almacenamiento, producción, transporte, dispensación o aplicación, tales como balas, concentrador o recargas, entre otras. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. Para el acceso efectivo a los medicamentos cubiertos en el Plan de beneficios, está incluida toda forma de administración de los mismos conforme con la prescripción del médico tratante. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre todo equipo o dispositivo médico para toda forma de administración, como infusión, parenteral o enteral, controlada o regulada, entre otras, de medicamentos descritos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019 por ejemplo, las bombas de insulina, jeringas pre llenadas, cartuchos o plumas precargadas, de acuerdo con la prescripción médica, ejemplos que no son taxativos, sino enunciativo FORMULAS MAGISTRALES. Las formulaciones magistrales preparadas a partir de los medicamentos incluidos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, se consideran cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. GARANTIA DE CONTINUIDAD EN EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS. Las EPS o las entidades que hagan sus veces deberán garantizar el acceso a los medicamentos cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC de forma ininterrumpida y continua, tanto al paciente hospitalizado, como lo ambulatorio, de conformidad con el criterio del profesional tratante y las normas vigentes.



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MEDICAMENTOS DE PROGRAMAS ESPECIALES Es responsabilidad de las EPS o las entidades que hagan sus veces, garantizar el acceso y la administración de los medicamentos de Programas Especiales descritos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019 y suministrados por el Ministerio de Salud y Protección Social, según las normas técnicas y guías de atención para las enfermedades de interés en salud pública. RADIOFARMACOS. Estos medicamentos se consideran cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cuando son

necesarios e insustituibles para la realización de los procedimientos de medicina nuclear cubiertos en este acto administrativo y no requieren estar descritos explícitamente en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, listado de medicamentos. MEDIOS DE CONTRASTE. La cobertura de medios de contraste corresponde a los descritos explícitamente en el anexo 1 de la Resolución

5857 del 2019. MEDIOS DIAGNOSTICOS. Los medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de contraste que se encuentren descritos en

el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, también están cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuando son usados para realizar pruebas farmacológicas diagnósticas y otros procedimientos diagnósticos incluidos en este plan de beneficios. SOLUCIONES Y DILUYENTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las soluciones de uso médico, aunque no estén

descritas en el 1 de la Resolución 5857 del 2019, por considerarse insustituibles para la realización de algún procedimiento incluido en este plan de beneficios, en los siguientes casos:

Igualmente e! Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre los diluyentes necesarios, sin importar el volumen, para reconstitución de medicamentos y preparados de nutrición parenteral.



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SERVICIOS FARMACEUTICOS. Las EPS o las entidades que hagan sus veces son responsables de garantizar que el manejo, conservación y dispensación de medicamentos cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, se realice en servicios debidamente habilitados o autorizados y vigilados por la autoridad competente para tal fin. SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS PARA NUTRICION. Las coberturas de sustancias nutricionales en el Plan de Beneficios en Salud

con cargo a la UPC son las siguientes: Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral Medicamentos descritos en el anexo 1 de la Resolución 5857 del 2019, utilizados para los preparados de alimentación parenteral. La fórmula láctea que se encuentra cubierta exclusivamente para las personas menores de 12 meses de edad, hijos de madres con diagnóstico de infección por el VIH/SIDA, según posología del médico o nutricionista tratante. Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para personas menores entre seis (6) y veinticuatro (24) meses de edad. No se cubren con cargo a la UPC las nutriciones enterales u otros productos como suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos para nutrición, edulcorantes o sustitutos de la sal y cualquier otro diferente a lo dispuesto” COBERTURA DE SUBGRUPOS DE REFERENCIA. Cuando el listado de medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la

UPC se refiere a un subgrupo de referencia, según la clasificación internacional ATC, se deben considerar cubiertos todos los medicamentos que contengan los principios activos pertenecientes a dicho subgrupo, en las formas farmacéuticas que se definen para ellos en el listado de medicamentos de este acto administrativo.

2.3 DISPOSITIVOS

DISPOSITIVOS MEDICOS. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deben garantizar los insumos, suministros y materiales,

incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización o utilización de las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación, salvo que exista excepción expresa en la Resolución 5857 del 2019.



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Es cobertura del Plan de Beneficios con cargo a la UPC la GELATINA ABSORBIBLE ESTERIL, la cual se encuentra con descripción ATC como GELATINA ABSORBENTE, ESPONJA y el VENDAJE CON GELATINA DE ZINC con descripción de ATC ZINC, VENDAJES SIN SUPLEMENTOS. Por tratarse de un dispositivo y no de un medicamento, estas tecnologías en Salud se retiran del anexo 1m de la Resolución 5592 de 2015, que se hace parte integral de esta Resolución. LENTES EXTERNOS. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se cubren los lentes correctores externos en vidrio o plástico

(incluye policarbonato) en las siguientes condiciones: En Régimen Contributivo: Se cubren una (1) vez cada ano en las personas de doce (12) años de edad o menos y una vez cada cinco (5) anos en los mayores de doce (12) años de edad, por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, el valor de la montura es asumido por el usuario. En Régimen Subsidiado:

Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años de edad, se cubren una vez al año, por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente. Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años de edad se cubren los lentes externos una vez cada cinco años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura es asumido por el usuario.

No se cubren con cargo a la UPC filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes. KIT DE GLUCOMETRIA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el kit de glucometria para pacientes diabéticos que se

encuentren en manejo con insulina a los cuales se entregarán cada año un (1) glucómetro, así como tirillas y lancetas mensuales, de conformidad con lo que el médico tratante determine y de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica.. KIT DE OSTOMIA. E! Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre hasta ciento cuatro (104) kits de ostomia anuales para los

pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto y según la indicación del médico tratante. Cada kit esté constituido por: barrera (galleta o caralla), bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza). AYUDAS TECNICAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las siguientes ayudas técnicas:



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a. Prótesis ortopédicas internas (endoprotesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en este Plan de Beneficios.

b. Prótesis ortopédicas externas (exoprotesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.

c. Prótesis de otros tipos (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros) para los procedimientos incluidos en este Plan de Beneficios.

d. Prótesis ortopédicas (incluye corsés que no tengan finalidad estética).

1. Estén cubiertas las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique (incluye entrenamiento de uso), con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial,

2. No se cubren con cargo a la UPC sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. COBERTURA DE STENT CORONARIO. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre tanto el stent coronario convencional o no recubierto para todos los casos según recomendación del médico tratante, como el stent coronario.



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recubierto o medicado para los casos de pacientes con vasos pequeños (menor a 3 mm de diámetro) o en lesiones largas (mayor a 15 mm).

2.4 SALUD MENTAL

ATENCION DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención de urgencias en servicios debidamente habilitados, del paciente con trastorno o enfermedad mental, incluyendo la observación en urgencias. PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA LA POBLACION GENERAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual, grupal, familiar y de pareja, independientemente de la etiología o la fase en que se encuentra la enfermedad, así: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario . 1. No se cubre con cargo a la UPC el tratamiento de psicoanálisis para ningún grupo poblacional.

PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA MUJERES VICTIMAS DE VIOLENCIA. Para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del profesional tratante, la cobertura de este Plan de Beneficios será así, Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. ATENCION CON INTERNACION EN SALUD MENTAL PARA LA POBLACION GENERAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario.



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En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.

1. Para el caso de internación por salud mental, la atención mediante internación total o parcial comprende además de los servicios básicos, la psicoterapia y atención médica especializada, así como las demás terapias y tecnologías en salud incluidas en este Plan de Beneficios, de acuerdo con la prescripción del profesional tratante. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en las coberturas para el ámbito ambulatorio. ATENCION CON INTERNACION EN SALUD MENTAL PARA MUJERES VICTIMAS DE VIOLENCIA. Para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, en sustitución de lo dispuesto en el artículo 66 de este acto administrativo, la cobertura de este Plan de Beneficios será así. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.

2.5 ATENCION PALIATIVA

ATENCION PALIATIVA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre los cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías en salud contenidas en este Plan de Beneficios, según criterio del profesional tratante, salvo lo dispuesto en el parágrafo 4 del artículo 25 de la Resolución 5857 del 2019.



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2.10 COBERTURAS PREFERENTES Y DIFERENCIALES AGRUPADAS POR CICLOS VITALES PARA PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD

Identificación de los riesgos de salud de su población afiliada menor de 18 años para la conformidad, con las estrategias de atención primaria en salud puedan establecer acciones eficientes y efectivas en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, atención para la recuperación de salud y restablecimiento de la salud de población menor de 18 años cuyos derechos has sido vulnerables

COBERTURA DE PROMOCION Y PREVENCION. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán identificar los riesgos de salud de su población afiliada menor de 18 años de edad, para que de conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud, puedan establecer acciones eficientes y efectivas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Para tal fin, las EPS o las entidades que hagan sus veces podrán usar la información generada durante la adscripción a una IPS, de acuerdo con lo establecido en el artículo 11 de la Resolución 6684 de 2016 Igualmente, podrán utilizar estrategias de tamizaje con las tecnologías de diagnóstico cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC o encuestas específicas por tipo de riesgo y uso de bases de datos, atendiendo la normatividad vigente relacionada con el uso de datos personales.

PROMOCION DE LA SALUD. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, esté cubierta toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados infantes y adolescentes, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles. articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS. PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCION TEMPRANA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre todas las actividades o tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo para la protección específica y detección temprana según las normas técnicas vigentes, incluyendo la identificación y canalización de las personas menores de dieciocho (18) anos de edad, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre las acciones y tecnologías incluidas en el presente acto administrativo para prevención de la enfermedad en población infantil y adolescentes. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deben apoyar en la vigilancia a través de los indicadores de protección específica y detección temprana, definidos con ese propósito. articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS.

ATENCION PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD. El Plan de Beneficios



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en Salud con cargo a la UPC, contiene las coberturas preferentes y diferenciales descritas en el presente acto administrativo, necesarias para la recuperación de la salud de las personas menores de dieciocho (18) años de edad, además de las previstas para la población en general. RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD A LA POBLACION MENOR DE 18 ANOS DE EDAD, CUYOS DERECHOS NAN SIDO VULNERADOS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre de manera gratuita las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, requeridas para la rehabilitación física y mental de los niños, niña y adolescentes, víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas; de conformidad con lo establecido en el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán diseñar e implementar programas para garantizar la atención integral en cada caso.

2.10.1 ATENCION A PERSONAS DESDE LA ETAPA PRENATAL A MENORES DE 6 AÑOS DE EDAD

ATENCION PRENATAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, que se requieran para cualquier atención en salud ambulatoria o con internación, por la especialidad médica que sea necesaria, durante el proceso de gestación, parto y puerperio en las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad. Ello incluye las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación y parto, o que signifiquen un riesgo para la viabilidad del producto o la supervivencia y salud del recién nacido. articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS PROGRAMAS DE DETECCION TEMPRANA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención mediante programas para la detección temprana de alteraciones de la agudeza visual, auditiva y alteraciones del embarazo con las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo y de acuerdo con lo definido por las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social con el fin de fa\/orecer la identificación oportuna de la enfermedad, el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la reducción de los danos en salud causados por eventos no detectados oportunamente articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS

PROGRAMAS DE PROTECCION ESPECÍFICA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención preventiva en salud bucal y la aplicación del biológico según el esquema del Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI), en concordancia con las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles y disminuir factores de riesgo para la aparición de caries y enfermedad periodontal. Igualmente, cubre la topicacion con barniz de flúor, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS



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y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS ATENCION DE LA MORBILIDAD NEONATAL. El recién nacido tiene derecho a la cobertura de todas las tecnologías definidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, desde el momento del nacimiento y hasta el m e s de nacido, con el fin de atender integralmente cualquier contingencia de salud, incluyendo lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla con la finalidad del servicio y según el criterio del médico tratante. Incluye las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, establecidas en las normas técnicas de protección específica para la atención del parto (adaptación neonatal y complicaciones del recién nacido) y la atención del recién nacido, de acuerdo con lo definido por la normatividad vigente articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS.

ATENCION A HIJOS DE MADRES CON DIAGNOSTICO DE INFECCION POR EL VIH/SIDA. Los hijos de madres con diagnóstico de infección por VIH/SIDA tienen derecho a las tecnologia9’contenidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para la atención en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnóstico de infección por VIN/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la infección por VIN/SIDA vigente, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social. COMPLEMENTOS NUTRICIONALES. EI Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre en este ciclo vital lo siguiente:

1. Fórmula láctea para niños lactantes hasta los doce (12) meses de edad, hijos de madres con diagnóstico de infección por VIH/SIDA, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

2. Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para personas menores entre (6) y veinticuatro (24) meses de edad.

ATENCION DE URGENCIAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normatividad vigente.

ATENCION PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre los servicios y tecnologías para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación, requeridas en la atención de cualquier contingencia de salud que se presente, en la modalidad ambulatoria, hospitalaria o domiciliaria, según el criterio del profesional tratante. Asimismo, tienen acceso a los servicios de pediatría y medicina familiar cubiertos en este Plan de Beneficios, de forma directa, es decir, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso



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especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. ATENCION A VICTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR O ABUSO SEXUAL. Para la atención de personas menores de 6 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual presuntivo o confirmado, se cubren las evaluaciones y atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes y todas las tecnologías en salud incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC ATENCION A PERSONAS MENORES DE 6 ANOS DE EDAD CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS. Para las personas con trastornos alimentarios se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes, así como todas las tecnologías en salud incluidas en este plan de beneficios. ATENCION A PERSONAS MENORES CON DISCAPACIDAD. La atención a las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años de edad con discapacidad física, sensorial o cognitiva, conlleva el derecho a las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes realizadas por profesionales de la salud, así como todas las tecnologías en salud incluidas en la Resolución 5857 del 2019 . Sera el profesional tratante quien determine el plan de tratamiento a seguir, de conformidad con la discapacidad motivo de intervención. COBERTURA DE IMPLANTE COCLEAR. En este ciclo vital se cubre el implante coclear, la sustitución de la prótesis coclear y la rehabilitación post implante, para las personas menores de tres (3) anos de edad, con sordera prelocutoria o poslocutoria profunda bilateral.

COBERTURA DE LENTES EXTERNOS Y MONTURAS. Los lentes externos se cubren una (1) vez cada ano, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptación del lente formulado en plástico (incluye policarbonato) o vidrio, sin filtros ni películas. En el Régimen Subsidiado se cubre además la montura, hasta por un valor equivalente a 10 del salario mínimo legal mensual vigente. No se cubren con cargo a la UPC filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes. ATENCION EN CANCER. Los pacientes con diagnóstico de cáncer tienen derecho a:

Una atención integral que incluye la garantía de la prestación de todos los servicios, bienes y acciones, conducentes a la recuperación de la salud de las personas. Comprende todo el cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados, así como todo otro componente



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que los médicos tratantes valoren como necesario para el restablecimiento de la salud. Además del fortalecimiento de los servicios de apoyo social en los componentes psicológico, familiar, laboral y social. Tener accesibilidad, disponibilidad, oportunidad y continuidad para el diagnóstico y la atención de la enfermedad. Recibir atención en instituciones de salud que cumplan con todas las condiciones y la infraestructura adecuada para la atención integral de la enfermedad. A que las autoridades del sector salud, de orden nacional y territorial, ejerzan mayor vigilancia y control, con el fin de que se garantice la atención integral del cáncer, especialmente en los niños. A acceder a programas de prevención, a través de programas como la vacunación gratuita para las niñas escolarizadas, en el caso del virus del papiloma humano (VPH), a campañas para control del consumo de tabaco y alcohol y al fomento de actividades físicas y consumo de alimentos saludables. En caso de niños con cáncer, a una atención especializada de la enfermedad, que garantice su atención en instituciones de salud de alta complejidad, disminuyendo la necesidad de traslados durante el tratamiento. A que la expedición de autorizaciones sea dada por una única vez por parte de la EPS,para la totalidad del tratamiento de quimioterapia y radioterapia, formulado por el médico tratante cuando exista una guía o protocolo de manejo unificado. La Ley 1384 de 2010 tiene como propósito reducir la mortalidad y la morbilidad por cáncer en los adultos. Así mismo, mejorar la calidad de vida de los pacientes, a los que se les garantiza por parte del Estado y de los actores que intervienen en el SGSSS, la prestación integral de los servicios que requieran. La Ley 1384 de 2010 declara al cáncer como una enfermedad de interés en salud pública y de prioridad nacional, determinando acciones de promoción y prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. La Ley 1384 de 2010 establece que, debe garantizarse siempre el acceso, la oportunidad y la calidad de la atención, la contratación y la prestación de servicios oncológicos para adultos, con IPS que cuenten con servicios oncológicos habilitados que tengan en funcionamiento unidades funcionales. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar el acceso efectivo, oportuno y continuo a tecnologías en salud cubiertas en este Plan de Beneficios, para atender los casos de niños y niñas con cáncer o con presunción de cáncer, en cumplimiento de lo ordenado en la Ley 1388 de 2010:Disminuir de manera significativa, la tasa de mortalidad por cáncer en los niños y personas menores de 18 años, a través de la garantía por parte de los actores de la seguridad social en salud, de todos los servicios que requieren para su detección temprana y tratamiento integral, aplicación de protocolos y guías de atención estandarizados y con la infraestructura, dotación, recurso humano y tecnología requerida, en Centros Especializados habilitados para tal fin.



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ATENCION PALIATIVA. Las personas desde la etapa prenatal a personas menores de 6 años de edad tienen derecho a la cobertura de cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, internación o domiciliaria del enfermo en fase terminal, y de pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías contenidas en este Plan de Beneficios, según criterio del profesional tratante, salvo lo dispuesto en el parágrafo 4 del artículo 25 de la Resolución 5857 del 2019 .

CARIOTIPO. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el cariotipo con fragilidad cromosómica para las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años de edad con diagnóstico de anemia aplasica congénita pediátrica. ATENCION EN SALUD MENTAL. Se cubren todas las tecnologías del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, incluyendo la internación total o parcial (hospital día) para las personas menores de 6 años de edad que lo requieran, a criterio del profesional tratante.

En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 90 días continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin. La atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, tiene la siguiente cobertura: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario,

Hasta treinta (30) terapias grupales y familiares en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.

PSICOTERAPIA AMBULATORIA. Para las personas menores de 6 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios, consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol), así como personas con discapacidad, la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, será así: 1, Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual en total, por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.



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3 Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. ATENCION CON INTERNACION EN SALUD MENTAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre la internación de personas menores de 6 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, con trastornos alimentarios, consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol), así como personas con discapacidad, sin que sea acumulable con lo dispuesto en el artículo 91. La cobertura de este plan de beneficios seré así:

En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos por año calendario.

En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejaren de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.

2.10.2 ATENCION A PERSONAS DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS DE EDAD

PROGRAMAS DE DETECCION TEMPRANA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención en programas para la detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo hasta los 10 años de edad, la agudeza visual, auditiva y alteraciones del embarazo con las tecnologías en salud, descritas en el presente acto administrativo y de acuerdo con lo definido por las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de favorecer la identificación oportuna de la enfermedad, el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la reducción de los danos en salud causados por eventos no detectados oportunamente, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS. PROGRAMAS DE PROTECCION ESPECÍFICA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención preventiva en salud bucal y la aplicación de biológico según el esquema del Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI), atención en planificación familiar, en concordancia con las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles y disminuir el embarazo adolescente, los factores de riesgo para la aparición de caries y enfermedad periodontal igualmente, cubre la topicacion con barniz de flúor, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS.



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ATENCION DE URGENCIAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente

acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normatividad vigente. ATENCION PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre los servicios y tecnologías

para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación, requeridas en la atención de cualquier contingencia de salud que se presente, en la modalidad ambulatoria, hospitalaria o domiciliaria, según el criterio del profesional tratante.

Asimismo, tienen acceso a los servicios de pediatría, obstetricia y medicina familiar cubiertos en este Plan de Beneficios, de forma directa, es decir, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. ATENCION DEL EMBARAZO. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se encuentra cubierta la atención integral de la

gestación, parto y puerperio con las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, atenciones en salud ambulatoria o con internación por la especialidad médica que sea necesaria. Se incluye la atención de las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. Asimismo, las niñas embarazadas deben tener especial relevancia dentro de los programas de promoción y prevención, garantizándoles todas las tecnologías descritas en el presente acto administrativo para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, parto y recién nacido, la protección específica y la atención de eventos en salud pública, acorde a las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS Se cubre el acceso directo a la atención especializada obstétrica, es decir, sin remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta de servicios especializados en el municipio de residencia. ATENCION A PERSONAS MENORES CON DIAGNOSTICO DE INFECCION POR, VIH/SIDA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la

UPC cubre la atención de los pacientes de 6 años a menores de 14 años de edad con diagnóstico de infección por VIH/SIDA, con las tecnologías en salud descritas en la Resolución 5857 del 2019 , en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnostico de infección por VIH/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía de



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Práctica Clínica para el manejo de la infección por VIH/SIDA, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social. ATENCION A VICTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR O ABUSO SEXUAL. Para la atención de personas de 6 años a menores de 14 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual presuntivo o confirmado, se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes, así como todas las tecnologías en salud incluidas en este plan de beneficios. ATENCION A PERSONAS DE 6 ANOS A MENORES DE 14 ANOS DE EDAD CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS . Para las personas

con trastornos alimentarios se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes, así como todas las tecnologías en salud incluidas en este Plan de Beneficios. ATENCION A PERSONAS MENORES CON DISCAPACIDAD. Las personas de 6 años a menores de 14 años de edad con discapacidad física, sensorial o cognitiva, conlleva el derecho a las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes realizadas por profesionales de la salud, así como todas las tecnologías en salud. Sera el profesional tratante quien determine el plan de tratamiento a seguir, de conformidad con la discapacidad motivo de intervención. COBERTURA DE LENTES Y MONTURAS. Los lentes externos se cubren siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptación del lente formulado en plástico (incluye policarbonato) o vidrio, sin filtros ni películas, así:

Para el Régimen Contributivo una (1) vez cada ano para las personas de 12 años de edad o menos y una vez cada cinco años para mayores de 12 años de edad.

Para los afiliados al Régimen Subsidiado en este ciclo vital, se cubre una (1) vez cada año. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado y la montura hasta por un valor equivalente at 10% del salario mínimo legal mensual vigente.

No se cubren con cargo a la UPC filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes. ATENCION EN CANCER. Las personas desde la etapa de 6 años a menores de 14 años de edad, tienen derecho a la cobertura para la atención del cáncer, de todas las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Incluye las tecnologías en salud para la promoción, prevencion, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos; en servicios debidamente habilitados de conformidad con la normatividad vigente.



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Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar el acceso efectivo, oportuno y continuo a tecnologías en salud cubiertas en este plan de beneficios, para atender los casos de niños y niñas con cáncer o con diagnostico presuntivo de cáncer, en cumplimiento de lo ordenado en la Ley 1388 de 2010. ATENCION PALIATIVA. Las personas desde la etapa de 6 años a menores de 14 años de edad tienen derecho a la cobertura de cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria, del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías contenidas en este Plan de Beneficios, según criterio del profesional tratante. CARIOTIPO. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el cariotipo con fragilidad cromosómica para las personas de 6 años a menores de 14 años de edad con diagnóstico de anemia aplasica congénita pediátrica.

ATENCION EN SALUD MENTAL. Se cubren todas las tecnologías del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, incluyendo la internación total o parcial (hospital día) para las personas menores de 6 años a menores de 14 años de edad que lo requieran, a criterio del profesional tratante. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según el criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejaren de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin. La atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, tiene la siguiente cobertura:

1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. 2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.



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PSICOTERAPIA AMBULATORIA. Para las personas de 6 años a menores de 14 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, con trastornos alimentarios, consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol) así como personas con discapacidad, la cobertura de este Plan de Beneficios será así

Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.

Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. ATENCION CON INTERNACION EN SALUD MENTAL. Para las personas de 6 a nos a menores de 14 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, con trastornos alimentarios, consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol), así como personas con discapacidad, la cobertura de este Plan de Beneficios, será así:

En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 180 has, continuos o discontinuos por año calendario.

En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según el criterio del profesional tratante en salud mental, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.

2.10.3 ATENCION PARA PERSONAS DE 14 ANOS A MENORES DE 18 ANOS DE EDAD

PROGRAMAS DE DETECCION TEMPRANA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención mediante programas para la detección temprana de alteraciones de la agudeza visual, auditiva y alteraciones del embarazo con las tecnologías descritas en el presente acto administrativo y de acuerdo con lo definido por las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de favorecer la identificación oportuna de la enfermedad, el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la reducción de los danos en salud causados por eventos no detectados oportunamente, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS PROGRAMAS DE PROTECCION ESPECÍFICA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención preventiva en salud bucal y la aplicación de biológico según el esquema del Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI) y atención en planificación familiar, en



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concordancia con las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles, embarazo adolescente y disminuir factores de riesgo para la aparición de caries y enfermedad periodontal. Igualmente, cubre la topicacion con barniz de flúor, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS. ATENCION DE URGENCIAS, El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normativa vigente. ATENCION PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación requeridas en la atención de cualquier contingencia de salud que se presente, en la modalidad ambulatoria, hospitalaria o domiciliaria, según el criterio del profesional tratante, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS. Asimismo, tienen acceso a los servicios de pediatría, obstetricia o medicina familiar cubiertos por este Plan de Beneficios en Salud, de forma directa, es decir, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS EMBARAZO EN ADOLESCENTES. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, se encuentra cubierta la atención integral de la gestación, parto y puerperio con las tecnologías en salud, descritas en el presente acto administrativo, atenciones en salud ambulatoria o con internación, por la especialidad médica que sea necesaria. Se incluye la atención de las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la \/ida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. Asimismo, las adolescentes embarazadas deben tener especial relevancia dentro de los programas de promoción y prevención, garantizándoles todas las tecnologías descritas en el presente acto administrativo para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, parto y recién nacido, la protección específica y la atención de eventos en salud pública, acorde con las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, articulado con lo dispuesto en la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS.



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Se cubre el acceso directo a la atención especializada obstétrica, es decir, sin remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta de servicios especializados en el municipio de residencia. ATENCION A PERSONAS DE CATORCE (14) AÑOS A MENORES DE DIECIOCHO (18) AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH/SIDA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre la atención de los pacientes de 14 años a menores de 18 años de edad con diagnóstico de infección por VIN/SIDA, con las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo en las diferentes fases de promoción, prevención diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnóstico de la infección por VIN/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la infección por VIN/SIDA vigente, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social ATENCION A VICTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR O ABUSO SEXUAL. Para la atención de personas de 14 años a menores de 18 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual presuntivo o confirmado, se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes, así como todas las tecnologías en salud incluidas en este Plan de Beneficios.

ATENCION A PERSONAS DE 14 ANOS A MENORES DE 18 ANOS DE EDAD CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS, Para las personas

con trastornos alimentarios se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes, así como todas las

tecnologías en salud incluidas en este plan de beneficios. ATENCION A PERSONAS DE 14 ANOS A MENORES DE 18 ANOS DE EDAD CON DISCAPACIDAD. Las personas de 14 años a menores de 18 años de edad con discapacidad física, sensorial o cognitiva, tienen derecho a las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas pertinentes realizadas por profesionales de la salud y a todas las tecnologías en salud incluidas en el presente acto administrativo. Sera el profesional tratante quien determine el plan de tratamiento a seguir, de conformidad con la discapacidad motivo de intervención. COBERTURA DE LENTES Y MONTURAS. Los lentes externos se cubren siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptación del lente formulado en plástico (incluye policarbonato) o vidrio, así: Para el Régimen Contributivo una (1) vez cada cinco años. Para los afiliados al Régimen Subsidiado en este ciclo vital, se cubre una (1) vez cada año, la cobertura incluye la adaptación del lente



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formulado y la montura hasta por un valor equivalente at 10% del salario mínimo legal mensual vigente. No se cubren con cargo a la UPC filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes. ATENCION EN CANCER. Las personas de 14 años a menores de 18 años de edad tienen derecho a la cobertura para la atención del cáncer, de todas las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Incluye las tecnologías en salud para la promoción. Prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, en servicios debidamente habilitados de conformidad con la normatividad vigente. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar el acceso efectivo, oportuno y continuo a tecnologías en salud cubiertas en este plan de beneficios, para atender los casos de niños y niñas con cáncer o con diagnostico presuntivo de cáncer, en cumplimiento de lo ordenado en la Ley 1388 de 2010.

ATENCION PALIATIVA. Las personas de 14 años a menores de 18 años de edad tienen derecho a la cobertura de cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria, del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías contenidas en este plan de beneficios, según criterio del profesional tratante.

CARIOTIPO. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el cariotipo con fragilidad cromosómica para las personas de 14 años a menores de 18 años de edad con diagnóstico de anemia aplasica congénita pediátrica. ATENCION EN SALUD MENTAL. Se cubren todas las tecnologías del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, incluyendo la internación total o parcial (hospital día) para las personas menores de 14 años a menores de 18 años de edad que lo requieran, a criterio del profesional tratante.

En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes,

Según el criterio del profesional tratante, estos pacientes se manejaron de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin,



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La atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, tiene la siguiente cobertura: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. PSICOTERAPIA AMBULATORIA. Para las personas de 14 años a menores de 18 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios, con consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol), así como personas con discapacidad, la cobertura de este plan de beneficios será así:

Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja, en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. ATENCION CON INTERNACION EN SALUD MENTAL. Para las personas de 14 años a menores de 18 años de edad víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, con trastornos alimentarios consumo de sustancias psicoactivas (incluye alcohol) así como personas con discapacidad, La cobertura de este plan de beneficios será así:

En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podré extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos por año calendario.

En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Según el criterio del profesional tratante, estos pacientes se manejarán de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.



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2.5 TRANSPORTE O TRASLADOS DE PACIENTES TRANSPORTE 0 TRASLADOS DE PACIENTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre e! traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:

Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos esté cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubriré el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en e! lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de la Resolución 5857 del 2019, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial. TRANSPORTE DE CADAVERES. El transporte o traslado de cadáveres así como los servicios funerarios no serán cubiertos con cargo a la UPC



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2.6 ESTADIA

Para los pacientes que requieran atención complementaria, en ciudad diferente a la de origen y se encuentran en municipios con UPC

diferencial, por tratarse de zonas especiales por dispersión geográfica, se dará cobertura de acuerdo a lo definido por la normatividad vigente:

Resolución 6411 del 26 de diciembre de 2016, o las normas que lo complementen o sustituyan. Estas solicitudes deberán realizarse en las

Oficinas de Atención al Afiliado. Ahora, frente a la financiación de la Estadía, EPS-S AMBUQ ESS garantizará el acceso al servicio de salud

en los casos en que el afiliado deba desplazarse a otras ciudades para ser atendido por las especialidades que requiera, de acuerdo a lo

dispuesto en las coberturas del Plan de Beneficios en Salud (PBS).

1. La población indígena afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá cobertura de hogares de paso y guías

bilingües, para lo cual una vez el paciente indígena se le da la autorización a una ciudad diferente a su sitio de residencia de una

vez se le entregará la autorización para el hogar de paso.

2.13. EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, entiéndase para efectos del

no cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo, ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO:

Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea, diálisis peritoneal y hemodiálisis. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. Reemplazos articulares. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. Manejo del trauma mayor. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/SIDA. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.



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ALTO COSTO REGIMEN SUBSIDIADO: a. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. b. Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinámica para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. c. Manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología. d. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran. e. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario. f. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física. g. Pacientes infectados por VIH/SIDA. h. Pacientes con cáncer. i. Reemplazos articulares j. Internación en Unidad de Cuidados intensivos. k. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. l. Manejo del trauma mayor. GRAN QUEMADO: Se entiende como gran quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones. 1. Quemaduras de 2º y 3” grado en más del 20% de la superficie corporal. 2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital, 3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. 4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas, 5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes. 6.Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de

5 años y mayores de 60 años de edad o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado crítico previo. TRAUMA MAYOR. Para efectos del presente título, se entiende por trauma mayor, el caso de paciente con lesión o lesiones graves

provocadas por violencia exterior, que para su manejo médico - quirúrgico requiera la realización de procedimientos o intervenciones



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terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad.

2.14. COBERTURA DE TECNOLOGIAS

CONDICIONES DE NO COBERTURA DE TECNOLOGIAS CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION

TECNOLOGIAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC. Sin perjuicio de las aclaraciones de cobertura del presente acto administrativo, en el contexto del Plan de Beneficios con cargo a la UPC deben entenderse como no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación, aquellas tecnologías que cumplan las siguientes condiciones:

Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.

Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud.

Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011. COBERTURAS ESPECIALES PARA COMUNIDADES INDIGENAS. La población indígena afiliada al SGSSS tendrá cobertura con los contenidos previstos en el presente acto administrativo, incluyendo los hogares de paso y guías bilingües. Una vez se defina el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural - SlSPl, éste será utilizado como uno de los insumos de referencia para determinar los beneficios que les serán proporcionados. RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGIAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC. En el evento en que se prescriban tecnologías en salud, tratamientos, o servicios que sean alternativas a las cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuyo costo por evento o per cápita sea menor o igual al costo por evento o per cápita de lo incluido en este



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Plan de Beneficios, dichas tecnologías, tratamientos o servicios serán suministrados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, siempre y cuando cumplan con los estándares de calidad y habilitación vigentes y se encuentren, de ser el caso, debidamente certificadas por el INVIMA o la respectiva autoridad competente. COBERTURA DE TECNOLOGIAS EN SALUD DEL PLAN DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC ORDENADOS POR FUERA DE LA RED. Cuando un paciente solicite la cobertura de alguna tecnología en salud incluida en el presente plan de beneficios, prescrita por un profesional que no haga parte de la red de la EPS o la entidad que haga sus veces, podrá someter el caso a una evaluación médico científica por personal de su red, para efectos de establecer la pertinencia del servicio y la viabilidad de la cobertura sin perjuicio de la debida oportunidad y efectividad en la atención. CONCURRENCIA DE BENEFICIOS A CARGO DE OTRAS FUENTES DE FINANCIACION. Cuando el prestador del servicio identifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral, Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, Plan de Salud de Intervenciones Colectivas y en general, con los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de beneficios, la tecnología en salud deberá ser asumida por dichas fuentes de financiación de conformidad con la normatividad vigente.

No están cubiertos con cargo a la UPC tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologia, dispositivos protésicos en cavidad oral ni blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. Tampoco estará con cargo a este plan de beneficios el suministro de enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. PROTESIS DENTALES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UFC cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante, para obtener la cobertura descrita, los cotizantes y sus beneficiarios afiliados al Régimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, en el Régimen Subsidiado la cobertura es para todos los afiliados. TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC están cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos en el anexo 2 listado de procedimientos que hace parte integral de este acto administrativo, en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.

3. ¿QUE NO CUBRE EL PLAN DE BENEFICIOS DE BENEFICIOS DE SALUD?

Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o suntuaria.



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Cirugías para corrección de problemas de refracción por razones estéticas.

Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

Medias elásticas de soporte, corsés o fajas,

Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS.

Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente, no se encuentren autorizados por la autoridad

competente.

Tecnologías o tratamientos experimentales.

Medicamentos y dispositivos sobre las cuales el INVIMA (autoridad competente) haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido

reconocida por las autoridades competentes.

Tecnologías en salud sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o

falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.

Tratamientos para la infertilidad.

Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en la norma.

Tratamiento con psicoanálisis.

Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la

enfermedad.

Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantes, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención

odontológica, etc.

Sillas de ruedas, zapatos ortopédicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores

y películas especiales.

Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares

Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, o cuando para ellas no existan

posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en la norma.

Tecnologías de carácter educativo que corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.

Pañales para niños y adultos, así como Toallas higiénicas, Artículos cosméticos.

Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver.

Líquidos para lentes de contacto, Tratamientos capilares, Champús de cualquier tipo, Jabones, Cremas hidratantes o humectantes.

Cremas anti solares, protectores solares, Edulcorantes o sustitutos de la sal, Cepillo y seda dental, cremas dentales especiales.



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La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en

curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.

Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano.

Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales salvo excepciones expresas en la norma.

Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica

4. REPORTE DE FARMACIAS

El contratista se obliga para con el contratante a presentar mes a mes los resultados de los indicadores de calidad de la Resolución 0256 del 2016 y la Resolución 1604 del 2013 expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, disposiciones que regulan el Sistema de Información para la Calidad y el reporte de los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud con el fin de evaluar los dominios de efectividad, seguridad, experiencia de la atención, gestión del riesgo, y la oportunidad y completitud en la entrega de medicamentos POS. Así mismo, el cumplimiento los indicadores de la resolución 1552 del 2013, que reglamenta parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto — Ley 019 de 2012, orientados a garantizar la oportunidad en la asignación de citas de medicina general, odontología y medicina especializada y los indicadores propios del contratante que se pacten en el contrato. Esta información deberá estar disponible para que esta Entidad en su condición de contratante haga uso de ella para los fines pertinentes. REPORTE DE LA INFORMACION

El contratista se compromete para con el contratante en reportar mes a mes la información de entrega de medicamentos en el formato determinado por el contratante, de acuerdo como lo establece la resolución 1604 del 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social de la siguiente manera:

1. Nombre, tipo y número de identificación y género del afiliado 2. Datos de domicilio, ciudad, departamento y teléfono del afiliado. 3. Nombre y código de la EAPB y/o las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pertenecientes a regímenes

exceptuados, que realizan la entrega de los medicamentos. 4. Información de los medicamentos prescritos: nombre en denominación común internacional, concentración, forma farmacéutica, vía

de administración, frecuencia y duración del tratamiento.



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5. Cantidad prescrita y cantidad entregada por medicamento. 6. Diagnóstico principal y relacionado del afiliado. 7. Fecha de prescripción de los medicamentos. 8. Fecha de autorización de entrega de los medicamentos. 9. Fecha de registro de entrega de los medicamentos. 10. Número de registro de entrega a satisfacción al afiliado, el cual será propio de las Instituciones que hacen parte de las Redes Integrales

de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) conformadas para atención de los usuarios de AMBUQ EPSS. 11. Registro de los usuarios que no autorizan la entrega de medicamentos en el lugar de residencia o trabajo.

5. SEGUIMIENTO Y MONITOREO PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD.

Cualquier IPS, independiente de la modalidad de contrato que tenga con la EPS, debe radicar en factura independiente los servicios de PyM

adjuntando los RIPS correspondientes. Cuando es una atención por evento adicional debe radicar el soporte de la atención según programa:

• Citologías: formato de toma de citología.

• Programas de salud oral: odontograma.

• Vacunación: planillas de vacunación firmadas por responsable de menor y la enfermera que suministro el servicio

• Consulta de CyD, CP, del joven y del adulto: HC de la consulta correspondiente, entre otros. Las IPS deben remitir al referente

regional líder del seguimiento a los programas de protección específica y detección temprana, las matrices de información nominal

de la 4505 y gestión de las cohortes. Las IPS deben realizar el cargue de la información en el medio de transferencia de datos

(Resolución 4505) que consta de la base numeral (consolidación de actividades) y la base nominal (se detalla los servicios

prestados por afiliado), guardar el soporte del cargue y remitirlo al referente regional y nacional. A partir de esta información se

realizará el monitoreo y evaluación de los indicadores de resultados en salud y el cumplimiento de metas establecidos en los

compromisos contractuales y normativos, como son seguimientos a las estimaciones para PEDT, metas terapéuticas en los

grupos de riesgo priorizados. Para la evaluación de la ejecución de los programas se tendrá igualmente en cuenta el resultado

del análisis de RIPS que, en conjunto con los informes previamente mencionados, facilitará establecer, no solo cumplimiento a

metas y estimaciones, sino adherencia a los programas de PEDT, que incluye captación de la población objeto, asistencia a

controles periódicos y puntualidad en las frecuencias de uso según el programa, por parte de la población y prestadores a nivel

nacional. Mensualmente los prestadores deberán verificar con el referente regional los resultados de los indicadores y la



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información detallada que soporta los numeradores y denominadores. Es importante el cumplimiento mensual en la entrega de la

información por parte de la IPS, lo que facilita la evaluación de los indicadores que serán reportados a la Dirección Naciona l de

Monitoreo y Seguimiento para la aplicación de los porcentajes de descuento correspondiente. La conciliación de resultados de

las estimaciones deberán realizarlas las IPS con las PU de cada regional. El acompañamiento a la IPS, la socialización de las

políticas y procesos en la prestación de los servicios acorde a los alcances normativos en PEDT, el seguimiento y monitoreo p ara

verificar del cumplimiento de los acuerdos de voluntades y por último, la intervención a partir de los hallazgos, garantizan la calidad

de este proceso, optimizando el servicio mediante los ajustes de los lineamientos según los resultados.

6. SEGUIMIENTO Y MONITOREO PROGRAMAS GRUPOS DE RIESGO PRIORIZADOS

Pacientes grupos de riesgo priorizados, cohortes alto costo, medicamentos y procedimientos PBS. El gestor clínico de cada cohorte enviará

el listado de los pacientes para cada programa, así mismo de manera mensual serán reportados los pacientes incidentes (nuevos) para cada

una de las cohortes, con el fin de realizar la identificación en la base de datos de cuentas médicas para realizar la marcación de las facturas

radicadas por los prestadores para aplicar el siguiente procedimiento. Las facturas radicadas deben cumplir con las siguientes indicaciones.

a) Corresponder al número de usuarios que se encuentran en la matriz de seguimiento para cohorte.

b) Entrega de archivos planos con los RIPS correspondientes para cada cohorte (ver anexo Cie10 por programa).

c) El prestador debe enviar al auditor líder regional con copia al auditor líder nacional de cada cohorte, la matriz de seguimiento en la cual se

evidencia la gestión realizada de manera mensual (ver anexo Matriz de seguimiento por programa), así como el informe de gestión, el cual

incluye los indicadores medidos para cada cohorte.

d) De manera mensual, el auditor líder de cada cohorte reportará el análisis de los indicadores clínicos que permitirán evidenciar la gestión del riesgo realizado por cada prestador.

e) Según los acuerdos de voluntades, los resultados podrán impactar el reconocimiento del pago de la factura, lo que será notificado a cuentas médicas para las glosas correspondientes, en los casos que aplique.



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Los análisis de información estarán relacionados con:

• Variables según cohorte.

• Verificación progresión enfermedad.

• Ejecución de los paquetes de servicios.

• Seguimiento al paciente dentro del programa.

• Estado de avance del programa.

• Validación de ejecución de actividades para cumplimiento metas terapéuticas.

• Resultados metas terapéuticas.

• Indicadores clínicos por programa.

• Validación de la cohorte por estadios.

• Adherencia a programas.

• Identificación de usuarios nuevos.

• Reporte de egresos del programa.

• Oportunidad de servicios.

• Entrega oportuna de medicamentos cuando aplique.

• Análisis de costo efectividad.

• Identificación, ejecución y articulación de rutas de atención.

• Pertinencia y uso de servicios.

Facturación paciente cohortes objeto de reporte ante la cuenta de alto costo. Las facturas identificadas para los pacientes con patologías de

reporte obligatorio ante la cuenta de alto costo deben ser enviadas al gestor clínico de manera mensual, una vez auditadas y aprobadas para

pago, de manera digital dado que estas son solicitadas como soporte en las auditorías realizadas por la misma.

Resolución 1393 de 2015 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con artritis reumatoide. a) Facturas de las atenciones

derivadas de la patología (incluye atención, hospitalización, medicamentos y procedimientos).

Resolución 123 de 2015 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con trastornos de la coagulación. a) Facturas de las

atenciones derivadas de la patología, (incluye atención, hospitalización, medicamentos y procedimientos).

Resolución 273 de 2019 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con VIH. a) Las facturas de medicamentos deben traer el soporte de entrega firmado por el usuario. Facturas de las atenciones derivadas de la patología (incluye atención, hospitalización, medicamentos y procedimientos). Programa de VIH Requisitos radicación factura y auditoría, verificar en el Guía de Gestión y Auditoría



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Cohorte VIH. Resolución 2463 de 2015 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con ERC. Debe contener firma del usuario de recibido el servicio, facturas de atenciones derivadas de la patología, (incluye atención, hospitalización, medicamentos y procedimientos). Condiciones especiales otros contratos. Oxígeno Respecto a los contratos de suministro de oxígeno, es importante que los prestadores hagan llegar al correo [email protected] el informe de los pacientes que tienen a su cargo, en donde sea viable identificar la fecha de

ingreso, la última visita, los diagnósticos, el tipo de suministro de oxígeno, los egresos, cuando aplique, y adicional reportar cuáles pacientes requieren por parte de la EPS ser remitidos para control y confirmación de tratamiento. Es importante que, a la radicación de la factura, adjunten el soporte de entrega del oxígeno. Si es bala, se entregará el soporte de recarga y, en los casos de concentrador mensualmente, el soporte de entrega de primera vez, el cual será remplazado por el de la visita de verificación del estado del equipo que en principio es de cada seis meses. Apnea del sueño (CPAB, BPAB, entre otros) Los prestadores que suministran equipos para tratamiento de apnea de sueño deben radicar cada mes, junto con la factura, el soporte de entrega del equipo de primera vez, el cual se remplazará con el de la visita de verificación del equipo, mínimo cada seis meses. Adicional, hacer llegar al correo [email protected] el listado de pacientes que

se les ha asignado, donde se puedan identificar las fechas de ingreso, tipo de equipo y fecha de última verificación del equipo. Cuando el contrato es por programa, adicional, deberán reportar el estado de las actividades que hacen parte del paquete. En los anexos se encuentra la estructura del informe requerido. Atención domiciliaria Para programa domiciliario es esencial que mes a mes hagan llegar al correo de prestación de servicios de cada regional los informes que permiten identificar la cohorte asignada y las actividades realizadas a cada uno de los pacientes. Adicional, contar con el diagnóstico y clasificación del programa (crónico, agudo o extensión hospitalaria) y, por ende, los servicios que aplican. Para remitir el informe, ver en los adjuntos la estructura del informe. Este informe es adicional a lo que debe radicarse por cuentas médicas junto con la factura, como las autorizaciones, RIPS y copia de historia clínica. Para el caso de enfermería o cuidador, el prestador de servicios debe radicar, junto la factura, el certificado de dependencia (índice de Barthell), copia de la tutela cuando aplique e historia clínica que soporte las actividades realizadas. El informe correspondiente a este servicio que se debe remitir al correo prestación de servicios de cada sucursal, aparece en la estructura de los anexos de atención domiciliaria. Se establece la auditoria de resolución 4505, adherencia a guias y protocolo de manejo a traves de empresa contratada para tal PREVIMEDISALUD, para lo cual las IPS deben brindar toda la informacion y disposion de tiempo para el desarrollo de esta , lo cual se realiza previa programacion y aviso de su realizacion.

Vigilancia en Salud Publica: es de obligatorio cumplimiento eel Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con

calidad además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que



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las deroguen o modifiquenl reporte de los eventos en salud publica, notificacion obligatoria como lo establecen la Resolucion 2323/2006, la resolucion 1811/2006 y el Decreto 3518/2006, ademas de facilitar la informacion correspondiente a la atencion de estos, brindar el apoyo a los funcionarios de EPS que soliciten dicha informacion al igual que faciliten Historias clinicas e n los

tiempos establecidos por ley.

Para dar cumplimiento al proceso de ley anti trámite e ir disminuyendo el tramite entre los usuarios la esta EPS tiene a disposición de la red la EPS-S AMBUQ ESS, tiene una plataforma para solicitar las autorizaciones de pacientes hospitalizados y la notificación de urgencias.





7. INDICADORES DE SEGUIMIENTO AL PRESTADOR 7.1. INDICADORES

EPS AMBUQ ESS hara seguimiento permanente a cada prestador de la red teniendo en cuenta los servicios y modalidad de contratación.

TIPO INDICADO

R

NORMATIVIDAD

TIPO_INDICADOR

INDICADOR FORMA DE CONTRATAC

ION

TIPO DE CONTRATO

COMPONENTE SERVICIO FUENTE INFORMACI

ON

PERIODICIDAD

EVALUACION Y

CORTE

EVALUACI

ON

RES.4505 EXANTES GESTIÓN

DEL

RIESGO

COBERTURA DE

GESTANTE QUE

RECIBEN

SUMINISTRO DE ACIDO FOLICO,

SULFATO

FERROSO Y CARBONATO DE

CALCIO

DURANTE EL

CONTROL PRENATAL

CAPITA DETECCION

TEMPRANA

PRIMARIO NIVEL 1 REPORTE

RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

TAMIZACIÓN PARA SÍFILIS

GESTACIONAL

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

TAMIZACIÓN

CON CITOLOGÍA

CERVICO UTERINA

TANQUE DETECCION

TEMPRANA

PRIMARIO CITOLOGIA REPORTE

RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION

RES.4505 EXANTES GESTIÓN DEL

RIESGO

COBERTURA DE TAMIZACIÓN

PARA VIH EN

GESTANTES

CAPITA / EVENTO

DETECCION TEMPRANA

PRIMARIO LABORATORIO REPORTE RES. 4505

MENSUAL TRIMESTRAL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

MENORES DE 10

AÑOS CON CONSULTA

PARA

CRECIMIENTO Y

DESARROLLO DE PRIMERA

VEZ

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL





EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

PORCENTAJE

DE MUJERES

CON CITOLOGÍA CERVICO

UTERINA

ANORMAL QUE

CUMPLEN EL ESTÁNDAR DE

30 DÍAS PARA LA

TOMA DE

COLPOSCOPIA

EVENTO DETECCION

TEMPRANA

COMPLEMENT

ARIO

COLPOSCOPIA REPORTE

RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

TAMIZACIÓN CON

MAMOGRAFÍA

TANQUE RECUPERAC

ION

COMPLEMENT

ARIO

MAMOGRAFIA REPORTE

RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION


RIESGO

COBERTURA DE NIÑAS CON

SEGUNDA DOSIS

DE VPH

CAPITA DETECCION TEMPRANA

PRIMARIO NIVEL 1 REPORTE RES. 4505

MENSUAL TRIMESTRAL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

MUJERES DE 15

A 49 AÑOS CON CONSULTA DE

PLANIFICACIÓN

FAMILIAR

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

JÓVENES DE 10

A 29 AÑOS CON CONSULTA DE

PRIMERA VEZ

PARA LA

DETECCIÓN DE ALTERACIONES

DEL JOVEN

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

PERSONAS

MAYORES DE 2

AÑOS CON CONTROL DE

PLACA

BACTERIANA

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

PERSONAS

MAYORES DE 45 AÑOS CON

CONSULTA DE

PRIMERA VEZ

PARA DETECCIÓN DE

ALTERACIONES

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL





DEL ADULTO

EDUCATIV

O

NA EXANTES GESTIÓN

DEL RIESGO

PORCENTAJE

DE REMISION A OFTALMOLOGIA

CAPITA RECUPERAC

ION

PRIMARIO NIVEL 1 BASE DE

DATOS PRESTADO

R

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

PERSONAS DE

4,11,16 Y 45

AÑOS CON TAMIZAJE DE

AGUDEZA

VISUAL

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

PORCENTAJE

DE GESTANTES

CON CONSULTA DE CONTROL

PRENATAL DE

PRIMERA VEZ

ANTES DE LAS 12 SEMANAS DE

GESTACIÓN

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION


RIESGO

COBERTURA DE BCG EN NIÑOS Y

NIÑAS RECIÉN

NACIDOS



MENSUAL TRIMESTRAL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

HEPATITIS B EN

NIÑOS Y NIÑAS RECIÉN

NACIDOS

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

TERCERA DOSIS

DE

PENTAVALENTE EN NIÑOS Y

NIÑAS

MENORES DE 1

AÑO

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

TERCERA DOSIS DE POLIO EN

NIÑOS Y NIÑAS

MENORES DE 1

AÑO

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

SEGUNDA DOSIS DE

NEUMOCOCO

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL





EN NIÑOS Y

NIÑAS

MENORES DE 1 AÑO

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

SEGUNDA DOSIS DE ROTAVIRUS

EN NIÑOS Y

NIÑAS MENORES DE 1

AÑO

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION


RIESGO

COBERTURA DE SEGUNDA DOSIS

DE INFLUENZA

ESTACIONAL EN

NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 1

AÑO



MENSUAL TRIMESTRAL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

TRIPLE VIRAL EN

NIÑOS Y NIÑAS

DE 1 AÑO

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

FIEBRE AMARILLA EN

NIÑOS Y NIÑAS

DE 1 AÑO

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

NIÑOS Y NIÑAS

RECIÉN

NACIDOS CON ESQUEMA

COMPLETO DE

VACUNACIÓN

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

NIÑOS Y NIÑAS

DE 7 MESES CON ESQUEMA

COMPLETO DE

VACUNACIÓN

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

NIÑOS Y NIÑAS

DE 18 MESES CON ESQUEMA

COMPLETO DE

VACUNACIÓN

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

NIÑOS Y NIÑAS

DE 10 AÑOS CON ESQUEMA

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL





COMPLETO DE

VACUNACIÓN

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

NIÑOS Y NIÑAS DE 5 AÑOS CON

ESQUEMA

COMPLETO DE

VACUNACIÓN

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE

POBLACIÓN CON VALORACIÓN E

INTERVENCIÓN

INICIAL DEL

RIESGO MATERNO

PERINATAL

CAPITA RECUPERAC

ION


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

COBERTURA DE

POBLACIÓN CON

VALORACIÓN E

INTERVENCIÓN INICIAL DEL

RIESGO

CARDIOVASCUL

AR

CAPITA RECUPERAC

ION


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

COBERTURA DE


INTERVENCIÓN

INICIAL DEL

RIESGO DE CANCER DE

MAMA

CAPITA RECUPERAC

ION


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION

RES.4505 EXANTES EFECTIVIDAD

COBERTURA DE POBLACIÓN CON

VALORACIÓN E

INTERVENCIÓN INICIAL DEL

RIESGO DE

CANCER DE

PROSTATA

CAPITA RECUPERACION


MENSUAL TRIMESTRAL

EDUCATIV

O

NA EX-POS GESTIÓN

DEL RIESGO

PROPORCION

DE MORTALIDAD MATERNA A 42

DÍAS

CAPITA/EVE

NTO

RECUPERAC

ION

AMBOS GINECOBSTETR

ICIA

BASE DE

DATOS PRESTADO

R

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION


RIESGO

COBERTURA DE GESTANTES

CON ASESORÍA,

TOMA Y

RESULTADO DE



MENSUAL TRIMESTRAL





PRUEBA DE

ELISA PARA VIH

DURANTE EL CONTROL

PRENATAL

EVALUACION

RES.256 EX-POS GESTIÓN DEL

RIESGO

PROPORCIÓN DE GESTANTES

A LA FECHA DE

CORTE POSITIVAS PARA

VIRUS DE

INMUNODEFICIE

NCIA HUMANA CON TAR

(TERAPIA

ANTIRRETROVIR

AL)

EVENTO RECUPERACION

COMPLEMENTARIO

PAQUETE VIH RIPS MENSUAL TRIMESTRAL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

CAPTACIÓN DE

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE

PERSONAS DE

18 A 69 AÑOS

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


DATOS PRESTADO

R

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON

RES.256 EX-POS GESTIÓN

DEL

RIESGO

PROPORCIÓN

DE PACIENTES

HIPERTENSOS

CONTROLADOS

CAPITA RECUPERAC

ION


DATOS

PRESTADO

R

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

CAPTACIÓN DE

DIABETES MELLITUS DE

PERSONAS DE

18 A 69 AÑOS

CAPITA DETECCION

TEMPRANA


DATOS PRESTADO

R

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

PROPORCIÓN

DE PACIENTES

DIABÉTICOS CONTROLADOS

CAPITA RECUPERAC

ION


DATOS

PRESTADOR

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL RIESGO

TIEMPO

PROMEDIO ENTRE LA

REMISIÓN DE

LAS MUJERES CON

DIAGNÓSTICO

PRESUNTIVO DE

CÁNCER DE MAMA Y LA

REMISION A

GINECOLOGIA

EVENTO RECUPERAC

ION

COMPLEMENT

ARIO

NIVEL 1 RIPS MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON


DEL

RIESGO

TIEMPO

PROMEDIO DE

ESPERA PARA

EVENTO RECUPERAC

ION

COMPLEMENT

ARIO

ONCOLOGIA RIPS MENSUAL TRIMESTR

AL





EL INICIO DEL

TRATAMIENTO

EN CÁNCER DE MAMA

EVALUACI

ON

RES.4505 EXANTES EXPERIEN

CIA DEL USUARIO

COBERTURA DE


INTERVENCIÓN

INIIAL DEL RIESGO

CANCER DE

CERVIX

CAPITA RECUPERAC

ION


RES. 4505

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON

RES.1552 EX-POS EXPERIEN

CIA DEL

USUARIO

OPORTUNIDAD

DE LA

CONSULTA

CAPITA/EVE

NTO

RECUPERAC

ION

AMBOS MEDICINA

GENERAL,

ODONTOLOGIA,

PEDIATRIA, GINECOLOGIA,

OBSTETRICIA,

MEDICINA INTERNA,

CIRUGIA

GENERAL

REPORTE

RES. 1552

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACI

ON

NA EX-POS EFECTIVID

AD

QUEJAS POR

NEGACION Y/O INOPORTUNIDA

D DE SERVICIOS

CAPITA/EVE

NTO

RECUPERAC

ION

AMBOS TODOS FUENTE

PROPIA

MENSUAL TRIMESTR

AL

EVALUACION

NA EX-POS OPORTUNIDAD DE LA

RADICACION DE

LA FACTURA

CAPITA/EVENTO

RECUPERACION

AMBOS TODOS FUENTE PROPIA

MENSUAL TRIMESTRAL



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8. CORREOS INSTITUCIONALES

EVENTO

MAIL

Eventos De Notificacion Obligatoria [email protected]

Eventos Centinelas [email protected]

Notificacion De Certificado De Nacidos Vivos [email protected].

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 [email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - Regional Atlántico

[email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - RegionalBolívar

[email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - Regional Cesar

[email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - Regional Chocó

[email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - Regional Magdalena

[email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - Regional Sucre – Córdoba

[email protected]

Reporte de novedades Anexo 1 de la Resolución 5602 de 2015 - Gestion de Calidad -Regional Valle del cauca

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2015 [email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2015 - Regional Atlántico

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2016 - RegionalBolívar

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2017 - Regional Cesar

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2018 - Regional Chocó

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2019 - Regional Magdalena

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2020 - Regional Sucre – Córdoba

[email protected]

Novedades Anexo 1 Resolucion 2353 De 2021 - Gestion de Calidad -Regional Valle del cauca

[email protected]



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Referencia y contrareferencia

[email protected]

linea telefonica: 018000-914625

CTC Atlantico [email protected]

CTC Bolivar [email protected]

CTC Cesar [email protected]

CTC Choco [email protected]

CTC Cordoba-Sucre [email protected]

CTC Magdalena [email protected]

CTC Valle [email protected]

Gestion de Calidad - Regional Atlántico [email protected]

Gestion de Calidad - RegionalBolívar [email protected]

Gestion de Calidad - Regional Cesar [email protected]

Gestion de Calidad - Regional Chocó [email protected]

Gestion de Calidad - Regional Magdalena [email protected]

Gestion de Calidad - Regional Sucre – Córdoba [email protected]

Gestion de Calidad - Regional Valle del cauca [email protected]

Propuesta Tarifarias [email protected]

PQRDS

[email protected]

pagina web: http://www.ambuq.org.co/quejas-y-reclamos/

Portabilidad [email protected]

Coordinacion Nacional Cuentas Médicas [email protected]

Soporte Oasis - Radicación Cuentas Médicas [email protected]

Hemofílicos, Cáncer, Enfermedades Huérfanas, Artritis Reumatoide

[email protected]

Condiciones de servicios especiales, Autorizaciones De Pacientes Con Vih/Sida, Renales, oxigeno domiciliario,

[email protected]

Coordinador Restion del Riesgo del Afiliado [email protected]

Epidemiologo (eventos de notificacion obligatoria,sivigila,prevision del riesgo)

[email protected]

Reporte eventos de proteccion especifica y deteccion

[email protected]

[email protected]

[email protected]



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temprana,eventos de notificacion obligatoria , reporte de patologias de alto costo en cada una de las Regionales

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

Gerencia de salud [email protected]

Soporte sobre plataforma oasis. [email protected]

ajuste en los valores que difieren de lo concertado [email protected]

Para atención al usuario y/o IPS fuera de Barranquilla línea 018000914625 y 3369124



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9. CONDICIONES DE FACTURACIÓN 9.1. REQUISITOS DE LA FACTURA

El Contratista presentará al Contratante las facturas por las atenciones efectivamente prestadas a los afiliados del CONTRATANTE, con los datos y en la estructura que establezca el Ministerio de la Protección Social en la reglamentación que haga de la Ley 1438 de 2011, o los lineamientos técnicos y los estándares que sobre el particular expidan las dependencias técnicas del Ministerios, con todos los requisitos fiscales descritos en las normas tributarias vigentes y en los términos descritos en la Ley 1122 de 2007, Decretos 050 de 2003, 4747 de 2007 compilado en el Decreto Único del sector salud bajo el Decreto No. 780 de 2016, Resolución 3047 de 2008, así como Resolución 4331 de 2012, y demás normas que la adicionen o modifiquen; dentro de los 20 primeros días calendarios de cada mes con corte al último día del mes facturado. Los servicios facturados deberán corresponder a los servicios prestados en el mes inmediatamente anterior.

La facturación de servicios de salud, medicamentos, materiales medico quirúrgicos e insumos de usuarios de la EPS AMBUQ ESS afiliados en el régimen contributivo deberá presentarse de manera independiente a la facturación de los usuarios afiliados al régimen subsidiado, identificando en la factura que se trata de un usuario del régimen contributivo y reportando el código de entidad administradora ESSC76 en los archivos AF y US, así como el tipo de afiliado 1 (Contributivo) o 6 (Desplazado con Afiliación al Régimen Contributivo) en el archivo US de los RIPS como lo establece la resolución 3374 de 2000.

Para que se pueda radicar su facturación, deberá entregarse debidamente legajada, organizada y relacionada en medio físico y magnético con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con calidad, así como las normas que las deroguen o modifiquen.

La facturación que llegue posterior a la fecha indicada anteriormente, se dará por recibida el primer día hábil del mes siguiente. Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por capitación asistencial o de recuperación de la salud, las facturas deberán cumplir con los requisitos de la DIAN, deben venir acompañadas del informe correspondiente a los indicadores de calidad, que evidencie la resolutivita y oportunidad de la IPS del mes inmediatamente anterior. Las facturas deben ser presentadas en original y dos copias. En caso que el prestador tenga más de un contrato de prestación de servicios de salud vigente, debe individualizar la factura por cada contrato con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con calidad además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen.

Debe ser obligatorio la radicación mensual de las facturas de cápita y de recuperación de la salud, con su respectivo RIPS debidamente diligenciado.

Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por evento y capitado de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, las facturas deberán cumplir con los requisitos de la DIAN, deben venir acompañadas de los RIPS los cuales deben ser facturados con



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los códigos CUPS vigentes que se describen en el cuadro del anexo 3 del contrato y cumpliendo las disposiciones de la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con calidad, así como las normas que las deroguen o modifiquen, presentar las facturas en original y dos copias con la relación detallada de los usuarios separadas por cada programa según la siguiente estructura: Numero Consecutivo, 1er Nombre, 2do Nombre, 1er Apellido, 2do Apellido, Tipo de Identificación, Numero de Identificación, Fecha de Atención, Código del servicio, Programa, Firma del Usuario y Huella Índice Derecho.

Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por evento asistencial o de recuperación de la salud, las facturas deben ser presentadas en original y dos copias, presentando factura por usuario con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con calidad además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen de la siguiente forma:

➢ Consultas ambulatorias:

a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Autorización.

d. Comprobante de recibido del usuario.

e. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

➢ Servicios odontológicos ambulatorios:



c. Autorización.


e. Odontograma.

f. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

➢ Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias:


b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Autorización.



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d. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la

Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

e. Comprobante de recibido del usuario.


➢ Procedimientos terapéuticos ambulatorios:


b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle

c. Autorización.



➢ Medicamentos de uso ambulatorio:



c. Autorización.


e. Fotocopia de la fórmula médica.


➢ Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio:



c. Autorización.



➢ Lentes:





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c. Autorización.



➢ Atención inicial de urgencias:



c. Informe de atención inicial de urgencias.

d. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.

e. Copia de la hoja de administración de medicamentos.

f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o

la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.

g. Comprobante de recibido del usuario. h. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

➢ Atención de urgencias:



c. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.Copia de la hoja de administración de

medicamentos.

d. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o


e. Comprobante de recibido del usuario.

f. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.

g. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.

h. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.

i. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

➢ Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria):



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c. Autorización.

d. Resumen de atención o epicrisis.

e. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o


g. Descripción quirúrgica.

h. Registro de anestesia.

i. Comprobante de recibido del usuario. j. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.

k. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

l. Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

m. Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito

➢ Ambulancia:



c. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica

d. Autorización.

e. Hoja de traslado.


➢ Honorarios profesionales:



c. Autorización.


e. Descripción quirúrgica. Si aplica.

f. Registro de anestesia. Si aplica.



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g. Recibo de pago compartido en caso de presentarse.

Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación por paquete las facturas deberán ser presentadas en original y dos copias

presentando factura por usuario con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución

3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con

calidad además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las

deroguen o modifiquen de la siguiente forma:

➢ Conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico:


b. Autorización.

c. Resumen de atención o epicrisis.

d. Descripción quirúrgica. Si aplica.

e. Registro de anestesia. Si aplica.

f. Comprobante de recibido del usuario.

g. Recibo de pago compartido en caso de presentarse. h. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

Para las IPSs y ESEs con las que se tiene contratación y presentan facturas objeto de recobro (CTC o TUTELA) deberán ser presentadas en original y dos copias de manera independiente al resto de la facturación presentando factura por usuario con sus respectivos RIPS los cuales debe cumplir con las disposiciones establecidas en la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con calidad además de los soportes establecidos en el anexo técnico No 5 de la Resolución 3047 de 2008 así como las normas que las deroguen o modifiquen de la siguiente forma:

➢ Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico:


b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.

d. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios.



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e. Original de la orden y/o fórmula médica.


g. Autorización del Comité Técnico Científico. h. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del

egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.

➢ Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador: a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago.

b. Fotocopia del fallo de tutela.

- No se recibirán, ni se radicarán las facturas que no cumplan con los requisitos exigidos.

- Para contratos por capitación y en caso de paro laboral o cese temporal de actividades en la prestación del servicio, la EPS-S AMBUQ ESS se encuentra facultada para aplicar una nota débito, correspondiente al valor capitado diario y en proporción al número de días de no prestación del servicio.

- VALIDACIÓN DE RIPS: Los RIPS se reciben junto con las facturas y son validados con el aplicativo web de la EPS-S AMBUQ

ESS. El contratante verifica la estructura de los archivos, la consistencia de los datos, el buen y correcto diligenciamiento de los campos, la procedencia y periodo reportado, dando cumplimiento a la Resolución 3374 de 2000 y Lineamientos Técnicos vigentes expedidos por el Ministerio de la Protección Social para la generación de RIPS con calidad, así como las normas que las deroguen o modifiquen.

9.2 VALIDACION DE RIPS

Para la validación de los RIPS de la contratación de promoción de la salud y prevención de la enfermedad se deberán facturar según la estructura del cuadro anexo en el punto 5 de este capítulo. El aplicativo web VALIDADOR DE RIPS se encuentra en línea a través de la página web de la EPS-S (www.ambuq.org.co) en el menú Proveedores / OasisCom. (Ver Imagen).



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En La opción Manuales Oasis encontrara las instrucciones para realizar el proceso de validación de los RIPS.



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1. Los códigos de medicamentos hospitalarios y/o ambulatorios reportados en los RIPS serán los CUM expedidos por el INVIMA (Resolución

255 de 2007). 2. Al presentarse inconsistencias en la validación de los registros individuales de prestación de servicios, (RIPS) las facturas serán regresadas

al prestador con informe detallado de los errores encontrados durante el proceso para su corrección y ser presentadas nuevamente. 3. Los precios de los medicamentos, insumos, traslados de pacientes y todas las actividades, procedimientos e intervenciones realizadas

durante la internación en unidades de cuidados intensivos se facturarán a la tarifa pactada para este servicio. 4. Los prestadores deben garantizar que su facturación no incurra en los siguientes casos para evitar su devolución:

Usuario o servicio que corresponde a otro plan o responsable

Usuario retirado en el momento de la prestación del servicio

Sin autorización principal o no corresponde a prestador

Respuesta a glosa o devolución extemporánea.

Sin resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma

Profesional que ordena no adscrito

Falta de soporte de justificación para recobros Falta del informe de atención inicial de urgencias (de acuerdo a la aplicación descrita en la Resolución 3047 de 2008)

Factura que no cumple con los requisitos legales y tributarios (Art. 617 del Estatuto Tributario y 621 del Código de Comercio).

Factura ya cancelada

La información reportada en el RIPS no coincide con la reportada en las facturas físicas.



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5. Los prestadores deben garantizar que se cumpla con los siguientes requisitos en la facturas y sus soportes, para disminuir su

porcentaje de glosa:

Las facturas con los soportes completos descritos en el ítem 5

Que correspondan: la factura, las fechas, la historia clínica, la autorización y demás documentos con firma y huella del paciente atendido en factura de venta

Los procedimientos quirúrgicos facturados deben corresponder a los ordenados y realizados

El número de días estancia facturados debe corresponder a los pertinentes y realmente usados por el paciente

Las tarifas de los medicamentos, procedimientos quirúrgicos y día estancia deben corresponder a las pactadas con la EPS-S AMBUQ ESS

El valor de los honorarios de procedimientos quirúrgicos y traslados a facturar deben corresponder a las tarifas pactadas

Las glosas de las facturas se aplicarán además de acuerdo a lo descrito en la minuta de cada contrato de prestación de servicios de salud (PyP, farmacia, baja, mediana y alta complejidad)

TRAMITE DE GLOSAS: Las glosas se notificarán al prestador dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la radicación de la

factura con todos sus soportes. La IPS deberá dar respuesta a las glosas presentadas, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación, con base en la codificación definido en el Manual único de glosas. Posterior a la radicación de la respuesta de la glosa por la IPS, la EPS-S dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley. En todo caso si el prestador no responde la glosa dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la notificación de la misma, se entiende que acepta la objeción del contratante. Para los descuentos generados por el incumplimiento de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad del que habla el parágrafo 6 de la cláusula 6 de la minuta contractual además del proceso descrito anteriormente, podrán ser reconocidos en la medida en que las respectivas actividades o procedimientos cumplan con las coberturas no alcanzadas en el mes inmediatamente anterior.

6. Las glosas y reembolsos se manejarán contablemente a través de notas crédito y débito 7. Pago de las Facturas:

Pagos por Eventos: Las cuentas se cancelarán de acuerdo a lo establecido en la Ley 1122 de 2007, 13 numeral d, el Decreto 4747 del MPS y demás normas que lo modifiquen, sustituyan, deroguen, aclaren o reglamenten. El monto recaudado por copagos se descontara del valor de los servicios facturados por el CONTRATISTA, cuando exista recaudo efectivo de su valor de acuerdo al artículo 26 del Decreto 4747 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan, deroguen, aclaren o reglamenten.

Pagos por Capitación: Se pagará de acuerdo con la liquidación mensual de afiliados activos en la base de datos, de acuerdo al Decreto 3260 de 2004, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 415 de 2011 y el Decreto 971 de 2011 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan, deroguen, aclaren o reglamenten. El CONTRATANTE pagara al CONTRATISTA el cálculo del porcentaje de UPC total de servicios contratados por el valor de la UPC-S resultante después de restar la proporción para gastos de administración



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determinada en la normatividad vigente por el número de afiliados activos en la base de datos liquidados mensualmente, sin perjuicio de los ajustes que por novedades sean pertinentes.

10. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

El Ministerio de Salud y Protección social, mediante la Resolución 0256 del 2016 y el Decreto Único 780 de 2016 reglamenta el “Sistema de información para la Calidad y establece los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.

Así mismo, en cumplimiento de la Resolución 1552 del 14 de mayo del 2013, por medio del cual se reglamenta parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto– Ley 019 del 2012, establece que “Las Entidades Promotoras de Salud EPS, deberán garantizar la Asignación de citas de medicina General, Odontología y medicina Especializada, a través de su Red de Prestadores, la solicitud de citas no podrá exceder los días dispuestos para esta Resolución.

La EPS-S.AMBUQ.ESS, siguiendo lo establecido por la normatividad anterior implementó en sus operaciones, la monitorización de indicadores a su red de prestadores, asegurando el cumplimiento de su objeto como aseguradoras y permitiendo mediante la evaluación periódica de los mismos, establecer las acciones de mejora a realizar, garantizándole a sus usuarios que la Aseguradora del Régimen Subsidiado a la cual se encuentran afiliados, le ofrece servicios con oportunidad, accesibilidad y calidad durante la Prestación de los Servicios de Salud en el Territorio Colombiano. El sistema de monitorización, se desarrolla mediante la concertación de los indicadores y estándares con los prestadores de servicios de salud, y mediciones periódicas de niveles de calidad a través de las auditorias inspectiva realizadas en las IPS, con el propósito de analizar y comparar frente a los estándares establecidos, logrando la implementación de mejoras en sus los procesos misionales. En este anexo definimos los indicadores, metas o estándares que deben ser aplicados por las IPS en desarrollo del proceso de atención a los afiliados. Estos estándares serán empleados para evaluar la accesibilidad, oportunidad, seguridad, continuidad y calidad técnica de la atención en salud, buscando siempre garantizar la atención de nuestros usuarios con servicios de calidad. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) que suscriban acuerdo de voluntades con la EPS S AMBUQ ESS, deberán presentar antes de 31 de Mayo de cada año a partir del 2014, el registro de la Autoevaluación ante el Ente Territorial de su competen.



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10.1. CONDICIONES PARA REALIZAR EL MONITOREO, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE LA RED

Este documento se describe los aspectos contractuales adicionales que acuerdan las partes, con el propósito de facilitar, regularizar y monitorear la operación o ejecución del contrato de prestación de servicios de salud. Contiene de manera coherente y organizada las condiciones de auditoria médica y la gestión de la calidad de la atención en salud, el seguimiento y fortalecimiento de los programas de auditoria para el mejoramiento de la calidad, seguridad del paciente y los indicadores de calidad de obligatorio cumplimiento, y los establecidos como prioritarios por la EPS para medición de la operación. La finalidad está orientada y centrada en el usuario, para desarrollar acciones que permitan obtener mejoras en los resultados de la atención en salud, minimizando los riesgos de sufrir eventos adversos en el proceso de atención en salud.

10.2. CONDICIONES DE LA GESTIÓN DE CALIDAD Y AUDITORIA MEDICA

De acuerdo con lo establecido en el decreto 1011 del 2006, La EPS S AMBUQ ESS desarrolla acciones encaminadas al cumplimiento de características del SOGCS, así mismo acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales durante el proceso de atención en salud en las instituciones que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS). La auditoría va encaminada a verificar el cumplimiento de indicadores, pautas, guías y protocolos de manejo definidos por la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social en el Decreto 4747 de 2007, Resolución 3047 de 2008, Resolución 1552 de 2013, Resolución 2003 de 2014, Resolución 0256 de 2016, Circular 012 del 2016, Resolución 1441 de 2016 y el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social (Decreto 780 de 2016). Todas las acciones de la auditoria externa tendrán como referente las metas y estándares normativos y los concertados entre las partes en este documento. Durante la vigencia del contrato el contratista se compromete a permitir y colaborar para que el contratante realice acciones de auditoria externa del tipo seguimiento y coyunturales para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, en los procesos administrativos y asistenciales y a facilitar el acompañamiento permanente a los pacientes hospitalizados. Para el cumplimiento de lo anterior, el prestador se compromete a responder de manera oportuna y garantizando la calidad del dato en lo siguiente:



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10.3 AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN Es responsabilidad de todos los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), estar habilitados en el Registro Especial de Prestadores - REPS y cumplir con las condiciones, criterios y requisitos establecidos en la Resolución 2003 de 2014 para permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y además contar con la suficiencia y capacidad instalada para la demanda esperada, con el fin de proteger y dar seguridad a los usuarios. La EPS S AMBUQ en cumplimiento de la norma, realizará auditorías externas en la red de prestadores y solicitará como requisito obligatorio la constancia de autoevaluación radicada ante las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud de su competencia cada año. PLAN DE VISITAS:Para el cumplimiento de lo anterior, la EPS S AMBUQ diseña cronograma de visitas de calidad para la vigencia y programa

una visita de primera vez y una visita de seguimiento de acuerdo con el comportamiento y cumplimiento evidenciado. NOTIFICACIÓN DE LA VISITA DE CALIDAD: Partiendo de la base de servicios e IPS priorizadas, se envía oficio de notificación de visita de

primera vez. El contratista se compromete con el contratante en permitir y colaborar con la auditoria para el mejoramiento de la calidad. METODOLOGIA APLICADA: La auditoría de calidad se desarrolla con la aplicación de listas de chequeo en los servicios priorizados, se

efectúan preguntas a los responsables de cada servicio, se realiza revisión de la documentación solicitada, se continúa con el recorrido por las instalaciones de la institución con acompañamiento de uno o más funcionarios de la IPS y finaliza con la presentación de los hallazgos que fueron evidenciados durante la revisión, legalización del informe, actas y concertación de planes de mejoramiento para el seguimiento de los mismos. El contratista se compromete con el contratante en enviar plan de mejoramiento estableciendo las acciones de mejoramiento, fechas de cumplimiento y responsables de las actividades planeadas, en un término de 8 días calendario a partir de su notificación.

Lo anterior, a los correos de la regional correspondiente:

REGIONAL CORREO INSTITUCIONAL

Atlántico [email protected]

Bolívar [email protected]

Cesar [email protected]

Chocó [email protected]







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Magdalena [email protected]

Sucre – Córdoba [email protected]

Valle del cauca [email protected]

Con esto, se les garantiza a los usuarios y a los entes de control que los prestadores de servicios de salud que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) se encuentran habilitados y cumplen con los requisitos mínimos para atender con calidad y seguridad. 10.4 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE Y SEGUIMIENTO A GUIAS CLINICAS

La actividad de auditoria clínica concurrente y gestión de la atención va a ser desarrollada en las instituciones prestadoras de servicios de la red del Contratante por profesionales médicos y otras ramas de la salud especialistas en auditoría en calidad de gestores para el mejoramiento de la calidad del contratante a quienes el contratista permitirá acceder y revisar información necesaria para evaluación de la atención en salud, así mismo los registros clínicos y administrativos pertinentes y necesarios para desarrollar adecuadamente su labor de acuerdo con lo reglamentado en la materia. Durante el ejercicio diario de la auditoría, el contratista garantizará a los equipos de auditores del contratante la disponibilidad de las historias clínicas y guías de atención de las 10 (diez) primeras causas de egresos y las 10 (diez) primeras causas de morbilidad por consulta externa de la institución y los comités de obligatoria implementación que corresponda a su nivel. Lo anterior, serán objeto de seguimiento por el equipo de auditores de calidad del contratante, en concordancia con el Decreto 1725 de 1999 y demás normas sobre la materia. 10.5 AUDITORIA AL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – GESTION DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES

Es responsabilidad de todos los prestadores de servicios de salud que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), fomentar la cultura de seguridad del paciente, adoptando los Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en Colombia, con el propósito de prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir o eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras. Por lo anterior, el contratista se obliga a dar a conocer al contratante los eventos adversos que identifique durante el proceso clínico-administrativo y los resultados de la gestión realizada. Los eventos adversos a reportar y gestionar serán como mínimo los definidos en el




https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIENTOS_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE.pdf

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIENTOS_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE.pdf



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Anexo 2 de los Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente y en la guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”, los eventos trazadores objeto de vigilancia, más los que el Contratante tenga definidos como gestión del riesgo propio, en el formato MIS-INS-VSC03. REPORTE DE EVENTO ADVERSO: Se realizará la notificación a través de los correos institucionales o radicación en medio físico del formato

MIS-INS-VSC03, en un término no superior a 48 horas de la ocurrencia del evento adverso, en cumplimiento a los lineamientos de la política de seguridad del paciente. El contratista se compromete para con el contratante en realizar y enviar analisis del evento detectado, utilizando la metodología implementada en la institución y la generación de acciones de mejoramiento especificas a implementar para mitigar la ocurrencia de futuros eventos que puedan poner en riesgo la salud y la vida de los pacientes. MECANISMOS DE REPORTE DE LA GESTION DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DETECTADOS EN EL AMBITO HOSPITALARIO: El contratista deberá enviar la gestión al correo del auditor concurrente que notificó el evento, en un término de 7 días calendario a partir de su notificación para el seguimiento de las actividades planeadas.

MECANISMOS DE REPORTE DE LA GESTION DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DETECTADOS EN EL AMBITO AMBULATORIO: El contratista deberá enviar la gestión al correo del Profesional Universitario de Calidad de la Regional que notificó el evento, en un término de 7 días calendario a partir de su notificación para el seguimiento de las actividades planeadas.

Los casos de sospecha de reacciones adversas a medicamentos deben ser notificados a los correos de cada regional en el formato establecido por INVIMA para el reporte de los mismos. Con esto, se les garantiza a los usuarios y a los entes de control que se cuenta con Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) seguras y competitivas para la prestación de servicios de salud. 10.6 AUDITORIA - GESTION DEL RIESGO EN POBLACIONES DE ALTO COSTO

Es responsabilidad de todos los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), contar con la información de los indicadores prioritarios para el monitoreo de la gestión del riesgo de los pacientes con enfermedades de alto costo. Por lo anterior, el contratista se obliga para con el contratante a reportar los resultados de los indicadores de la gestión del riesgo en



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poblaciones de alto costo en los tiempos descritos por la normatividad vigente y los definidos por el contratante como gestión del riesgo propio. 10.7 GESTION DE APLICACIÓN DE ENCUESTAS

Durante la vigencia del contrato, la auditoria clínica concurrente y los promotores de salud del contratante aplicarán encuestas de satisfacción a usuarios atendidos en las instituciones del contratista, con el fin de detectar oportunidades de mejora en las instituciones que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) conformadas para atención de los usuarios de AMBUQ EPSS. El contratista se compromete a permitir y colaborar a los auditores de concurrencia en el ámbito hospitalario y los promotores de salud en el ámbito ambulatorio, a realizar de manera aleatoria encuestas de percepción de calidad en la atención y satisfacción a afiliados de la EPS de acuerdo a los formatos establecidos para cada ámbito mensualmente. 10.8 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

El equipo de auditoría del contratante llevará a cabo acciones de seguimiento y evaluación de las actividades ejecutadas por las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) en su programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad PAMEC. El contratista se compromete para con el contratante en implementar el Sistema de Garantía de Calidad reglamentado en el Decreto 1011 de 2006, compilado en el Decreto único del sector salud bajo el Decreto No. 780 de 2016 y en la circular 012 del 4 de agosto de 2016 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, y a suministrar información que permita evaluar la efectividad de la Ruta Crítica del PAMEC de manera que le permita alcanzar estándares superiores de calidad. En lo relacionado con el sistema de control y evaluación periódica, el contratista permitirá a la EPSS AMBUQ ESS practicar las auditorias médicas, revisión de suficiencia, de calidad de los servicios prestados y seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos; pudiendo consultar los documentos necesarios para tal fin, incluyendo las historias clínicas de manera que se garantice el manejo discrecional y reservado de la información. 10.9 SEGUIMIENTO A CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD



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Durante la vigencia del contrato el contratante realizará seguimiento técnico y administrativo, a través de la Unidad Técnica de Análisis De Gestión De Riesgo Y Desempeño de las Redes Integradas de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), con el fin de garantizar el cumplimiento del objeto del contrato y las obligaciones del mismo. Cada uno de los procesos que hacen parte de la monitorización, seguimiento y evaluación de desempeño de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) cuenta con su tablero de indicadores de cumplimiento de metas establecidas que perm ite semaforización acorde a los resultados que una vez consolidados en un tablero de control general de manera semestral generará el informe de resultados de análisis técnicos de la red de prestadores adscrita a la EPS siendo la base para la publicación anual del Ranking de Prestadores en términos de gestión de atención y resultados en salud obtenidos el cual será publicado en la página web de la EPS, en las cartas de desempeño, en las rendiciones de cuentas y en carteleras físicas en los puntos de atención a los usuarios, garantizando con esto el libre acceso a la información tanto a afiliados como a prestadores y demás actores del sistema de salud. El cumplimiento de las metas establecidas en la mayoría de los procesos evaluados para el tipo de prestador y de acuerdo a los ámbitos de atención y/o a los grupos de riesgo priorizados se considera como meta de cumplimiento que garantiza la permanencia del prestador dentro de la RIPSS de la cual hace parte. 10.10 REPORTE Y VERIFICACION DE LA INFORMACIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD

El contratista se obliga para con el contratante a presentar mes a mes los resultados de los indicadores de calidad de la Resolución 0256 del 2016 y la Resolución 1604 del 2013 expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, disposiciones que regulan el Sistema de Información para la Calidad y el reporte de los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud con el fin de evaluar los dominios de efectividad, seguridad, experiencia de la atención, gestión del riesgo, y la oportunidad y completitud en la entrega de medicamentos POS. Así mismo, el cumplimiento los indicadores de la resolución 1552 del 2013, que reglamenta parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto — Ley 019 de 2012, orientados a garantizar la oportunidad en la asignación de citas de medicina general, odontología y medicina especializada y los indicadores propios del contratante que se pacten en el contrato. Esta información deberá estar disponible para que esta Entidad en su condición de contratante haga uso de ella para los fines pertinentes. REPORTE DE LA INFORMACION PARA LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS

Remitirse al capitulo 3. REPORTE DE FARMACIAS



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10.10.1 PERIODICIDAD DEL REPORTE DE INDICADORES DE CALIDAD

El contratista debe reportar los indicadores de calidad de la atención en salud, establecidos en resolución 1552 del 2013, resolución 0256 del 2016, resolución 1604 del 2013 y los indicadores propios del contratante que se pactaron en el contrato según tablero para reporte de indicadores de calidad (Anexo N° 001), dentro de los días convenidos para cada mes, a la regional que haga parte la IPS a través de los correos que se relacionan a continuación:

REGIONAL CORREO INSTITUCIONAL

Atlántico [email protected]

Bolívar [email protected]

Cesar [email protected]

Chocó [email protected]

Magdalena [email protected]

Sucre - Córdo [email protected]

Valle del cauca [email protected]

VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN: El contratista se compromete para con el contratante a permitir que se practique mensualmente las auditorias de calidad para evaluar la veracidad de la fuente de los datos reportados.










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En caso de evidenciarse oportunidades de mejora durante el proceso, las partes concertaran planes de mejoramiento y seguimientos que permitan subsanar los hallazgos. Los prestadores que no cumplan con el reporte oportuno, confiable, suficiente y con la calidad mínima aceptable de la información necesaria para la operación y monitoreo de los sistemas de información del sector salud, o de las prestaciones de salud, serán reportados a la Superintendencia Nacional de Salud y/o entidades de control para que tomen los correctivos necesarios e impongan si es el caso las sanciones pertinentes.

10.10.1 ANEXO No. 001 Periodicidad del Reporte de Indicadores de Calidad Red de Prestadores

De acuerdo con la concertación de indicadores de calidad, la entrega de información por parte de las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud que hacen parte de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) debe realizarse en las siguientes fechas:



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PERIODO DE REPORTE

FECHA DE CORTE DE INFORMACION PARA IPS

FECHA LIMITE DE REPORTE PARA IPS

FECHA DE CONCERTACION DE PLANES DE

MEJORAMIENTO EPS/IPS

ENERO 16 de diciembre al 15 de enero 20 de enero 25 al 30 de enero

FEBRERO 16 de enero al 15 de febrero 20 de febrero 25 al 28 de febrero

MARZO 16 de febrero al 15 de marzo 20 de marzo 25 al 30 de marzo

ABRIL 16 de marzo al 15 de abril 20 de abril 25 al 30 de abril MAYO 16 de abril al 15 de mayo 20 de mayo 25 al 30 de mayo

JUNIO 16 de mayo al 15 de junio 20 de junio 25 al 30 de junio JULIO 16 de junio al 15 de julio 20 de julio 25 al 30 de julio

AGOSTO 16 de julio al 15 de agosto 20 de agosto 25 al 30 de agosto

SEPTIEMBRE 16 de agosto al 15 de septiembre 20 de septiembre 25 al 30 de septiembre

OCTUBRE 16 de septiembre al 15 de octubre 20 de octubre 25 al 30 de octubre NOVIEMBRE 16 de octubre al 15 de noviembre 20 de noviembre 25 al 30 de noviembre

DICIEMBRE 16 de noviembre al 15 de diciembre 20 de diciembre 25 al 30 de diciembre

10.10.2. TABLERO PARA EL REPORTE DE INDICADORES DE CALIDAD RESOLUCION 0256 DEL 2016

FORMATO CÓDIGO: MIS-FOR-VSC15

DOMINIO (9)

CODIGO (10)

NOMBRE DEL INDICADOR

(11)

DESCRIPCION DEL INDICADOR

(NUMERADOR / DENOMINADOR)

(12)

UNIDAD DE MEDIDA

(13)

NUMERADOR (14)

DENOMINADOR (15)

RESULTADO FINAL

INDICADOR (16)

EF

EC

TIV

ID

AD

P.1.1

Proporción de gestantes con consulta de

control prenatal

Número de gestantes que ingresan al control prenatal antes de las 12 semanas de

Por 100 (%)



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de primera vez antes de las 12

semanas de gestación

gestación

Total de gestantes en control prenatal

P.1.2

Proporción de gestantes con valoración por

odontología

Número de gestantes con valoración por Odontología Por 100 (%)

Total de gestantes

P.1.3 Proporción de

partos por cesárea

Número de nacidos vivos por cesárea Por 100 (%) Total de nacidos vivos

P.1.4 Tasa de

mortalidad perinatal

Número de muertes fetales con 22 semanas completas (154 días) de gestación o con 500 gramos o más de peso y los siete días completos después del nacimiento.

Por 1.000 nacimientos

Número total de nacidos vivos más el número de muertes fetales con 22 semanas completas (154 días) de gestación o con 500 gramos o más de peso

P.1.5 Relación Morbilidad

Materna Extrema

Número de casos de MME Número absoluto Número de casos de



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(MME) / Muerte Materna

temprana (MM)

muerte materna ( 42 días)

P.1.6

Proporción de recién nacidos

con tamizaje para Hipotiroidismo

Número de nacidos vivos a quienes se realiza tamizaje de hipotiroidismo

Por 100 (%)

Número total de nacidos vivos

P.1.7

Proporción de reingreso

hospitalario por Infección

Respiratoria Aguda (IRA) en menores de 5

años

Número de hospitalizaciones por IRA de menores de 5 años dentro de los 20 días después del primer egreso por la misma causa.

Por 100 (%)

Número total de egresos de menores de 5 años con hospitalización por IRA

P.1.8

Letalidad por Infección

Respiratoria Aguda (IRA) en menores de 5

años

Número de muertes por IRA en menores de 5 años

Por 100 (%) Número total de menores de 5 años atendidos por diagnóstico de IRA

P.1.9

Letalidad en menores de 5

años por Enfermedad

Diarreica Aguda

Número de muertes por EDA en menores de 5 años Por 100 (%) Número total de menores de 5 años



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(EDA) atendidos con diagnóstico de EDA

P.1.10

Proporción de gestantes con

asesoría pre-test para prueba de

Virus de la inmunodeficiencia

Humana (VIH)

Número de gestantes a quienes se les realizó asesoría pre-test para prueba de VIH (ELISA)

Por 100 (%)

Total de gestantes

P.1.11

Proporción de niños y niñas

menores de 18 meses, hijos de madre viviendo con VIH, con

diagnóstico de VIH.

Número de niños menores de 18 meses con diagnóstico de VIH/Sida hijos de madres con VIH/Sida

Por 100 (%)

Número de menores de 18 meses hijos de madres con VIH/Sida

P.1.12

Proporción de mujeres a las que

se les realizó toma de serología

en el momento del parto o

aborto.

Número de mujeres a las que se les realizó toma de serología en el momento del parto o aborto

Por 100 (%) Número total de gestantes de los últimos 6 meses que a la fecha de corte están en embarazo reportadas

P.1.13

Proporción de pacientes

hospitalizados por Dengue Grave

Número de pacientes con diagnóstico de Dengue Grave que fueron hospitalizados

Por 100 (%)



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Total de pacientes con diagnóstico de Dengue Grave en el periodo

P.1.14

Proporción de personas con Hipertensión

Arterial a quienes se les realiza

medición de LDL en un período determinado.

Número de personas con Hipertensión Arterial a quienes se les realiza medición de LDL en el año Por 100 (%) Número total de personas con Hipertensión Arterial reportados

P.1.15

Proporción de personas con

Diabetes a quienes se les realizó toma de hemoglobina

glicosilada en el último semestre.

Número de personas con Diabetes Mellitus a quienes se les realizó la toma de hemoglobina glicosilada en el último semestre

Por 100 (%)

Número total de personas con Diabetes Mellitus reportadas

P.1.16


Diabetes Mellitus a quienes se les realiza medición

de LDL

Personas con Diabetes Mellitus a quienes se les realiza medición de LDL en el año

Por 100 (%)

Número total de personas con Diabetes Mellitus reportados

P.1.17 Proporción de personas con

Número de personas con HTA quienes

Por 100 (%)



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Hipertensión arterial (HTA),

estudiadas para Enfermedad

Renal Crónica (ERC)

fueron estudiadas para ERC

Número total de personas HTA reportadas

P.1.18


Diabetes Mellitus, estudiadas para

Enfermedad Renal Crónica

(ERC).

Número de personas con Diabetes Mellitus quienes fueron estudiadas para ERC Por 100 (%)

Número total de personas Diabetes Mellitus reportadas

P.1.19

Proporción de personas en diálisis con

hemoglobina mayor o igual a

10 g/dl

Número de personas en diálisis que presentan un promedio de hemoglobina mayor o igual a 10g/dl en el último trimestre

Por 100 (%)

Número total de pacientes en diálisis

P.1.20

Proporción de pacientes

prevalentes en hemodiálisis con

catéter como acceso vascular

Número total de pacientes prevalentes con catéter como acceso vascular al cierre del período de observación Por 100 (%) Número total de pacientes prevalentes en hemodiálisis al cierre del período de observación



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P.1.21

Proporción de mujeres entre los 50 y 69 años con

toma de mamografía en

los últimos 2 años

Número de mujeres de 50-69 años que cuentan con mamografía en los últimos 2 años

Por 100 (%)

Total de mujeres entre 50-69 años que fueron asignadas a la IPS

P.1.22

Tiempo promedio de espera para el

inicio del tratamiento en

cáncer de mama

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha de inicio de tratamiento y la fecha de diagnóstico de cáncer de mama incidentes.

Días

Número total de casos de cáncer de mama diagnosticados en el periodo

P.1.23

Proporción de mujeres entre 25

y 69 años con toma de citología en el último año.

Número de mujeres de entre 25 y 69 años que se ha tomado la citología en el periodo definido.

Por 100 (%)

Total de mujeres entre 25 y 69 años asignadas a la IPS.

P.1.24

Tiempo promedio de espera entre el

diagnóstico probable y el

Sumatoria de la diferencia en días transcurridos entre la primera consulta del

Días



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diagnóstico definitivo

Leucemia Aguda Pediátrica (LAP)

en menores de 18 años

menor de 18 años con manifestaciones clínicas para LAP y la fecha en que se reporta el resultado del hemograma con Blastos positivo. Número total de menores de 18 años con diagnóstico de LAP

P.1.25

Proporción de menores de 18

años que cumplen el

estándar de 5 días para el inicio de tratamiento de Leucemia Aguda Pediátrica-LAP

Número de menores de 18 años con LAP incidentes en el periodo con una diferencia en días entre el inicio de tratamiento y la fecha de diagnóstico menor o igual a 5.

Por 100 (%)

Número de menores de 18 años con LAP incidentes en el periodo

SE

GU

RID

AD

P.2.1

Tasa de Incidencia de

Neumonía Asociada a Ventilador

Mecánico (NAV)

Número de Neumonías Asociadas a Ventilador nuevas en la UCI (adulto o pediátrica o neonatal)

Por 1000 días de ventilador

Número de días ventilador mecánico en UCI (adulto o



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pediátrica o neonatal)

P.2.2

Tasa de Incidencia de Infección del

Tracto Urinario Asociada a

Catéter (ISTU-AC)

Sumatoria de los casos nuevos de Infección del Tracto Urinario Asociada a Catéter en un mes de seguimiento

Por 1000 días catéter urinario

Número días catéter urinario en UCI (adulto, y pediátrica) en un mes de seguimiento

P.2.3

Tasa de Incidencia de Infección del

Torrente Sanguíneo Asociada a

Catéter (ITS- AC)

Sumatoria de casos nuevos de Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a Catéter en un mes de seguimiento.

Por 1000 días catéter central

Número días catéter central en UCI (Adulto o Pediátrica o Neonatal) en un mes de seguimiento.


endometritis pos parto vaginal

Número de endometritis pos parto vaginal Por 100 (%)

Total de Nacidos vivos


endometritis pos cesárea

Número de endometritis pos cesárea Por 100 (%)

Total de Nacidos vivos



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P.2.6

Tasa de caída de pacientes en el

servicio de hospitalización

Número total de pacientes hospitalizados que sufren caídas en el periodo.

Por 1000 días de estancia

Sumatoria de días de estancia de los pacientes en los servicios de hospitalización en el periodo.

P.2.7


servicio de urgencias

Número total de pacientes atendidos en urgencias que sufren caídas en el periodo.

Por 1000 personas

atendidas en urgencias

Total de personas atendidas en urgencias en el periodo

P.2.8


servicio de consulta externa

Número total de pacientes atendidos en consulta externa que sufren caídas en el periodo.

Por 1000 personas

atendidas en consulta externa

Total de personas atendidas en consulta externa

P.2.9


servicio de Apoyo Diagnóstico y

Complementación

Número total de pacientes atendidos en el servicio de Apoyo Diagnóstico y Complementación

Por 1000 personas

atendidas en Apoyo

Diagnóstico y



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Terapéutica Terapéutica que sufren caídas

Complementación Terapéutica

Total de personas atendidas en el servicio de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica.

P.2.10

Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización

Número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización.

Por 100 (%)

Total de egresos de hospitalización.

P.2.11

Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos

en urgencias

Número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en urgencias.

Por 100 (%)

Total de personas atendidas en urgencias.

P.2.12 Tasa de úlceras por presión

Número de pacientes que desarrollan úlceras por presión en la institución en el periodo

Por 1000 días paciente

Número de pacientes que desarrollan úlceras por presión en la institución en el



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periodo

P.2.13

Proporción de reingreso de pacientes al servicio de

Urgencias en menos de 72

horas.

Número de pacientes que reingresan al servicio de urgencias en la misma institución antes de 72 horas con el mismo diagnóstico de egreso

Por 100 (%)

Número total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias, en el periodo

P.2.14

Tasa de reingreso de pacientes

hospitalizados en menos de 15 días

Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 15 días, por el mismo diagnóstico de egreso en el período.

Por 100 egresos

Número total de egresos vivos en el periodo

P.2.15 Proporción de cancelación de

cirugía

Número total de cirugías programadas que fueron canceladas por causas atribuibles a la institución

Por 100 (%)

Número total de



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cirugías programadas

EX

PE

RIE

NC

IA E

N L

A A

TE

NC

ION

P.3.1

Tiempo promedio de espera para la asignación de cita

de Medicina General

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Medicina general de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

3 Días

Número total de citas de Medicina General de primera vez asignadas

P.3.2


de Odontología General

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Odontología general de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

3 Días

Número total de citas de Odontología General de primera vez asignadas

P.3.3


de Medicina Interna

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de

30 Días



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Medicina Interna de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

Número total de citas de Medicina interna de primera vez asignadas

P.3.4


de Pediatría

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Pediatría de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

5 Días

Número total de citas de Pediatría de primera vez asignadas

P.3.5


de Ginecología

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Ginecología de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

15 Días

Número total de citas de Ginecología de primera vez asignadas



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P.3.6


de Obstetricia

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Obstetricia de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

5 Días

Número total de citas de Obstetricia de primera vez asignadas

P.3.7


de Cirugía General

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Cirugía General de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó

20 Días

Número total de citas de Cirugía General de primera vez asignada

P.3.8

Tiempo promedio de espera para la

toma de Ecografía

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se realiza la toma de la Ecografía y la fecha en la que se solicita

Días

Número total de



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Ecografías realizadas

P.3.9


toma de Resonancia Magnética Nuclear

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se realiza la toma de la de Resonancia Magnética Nuclear y la fecha en la que se solicita

Días

Número total de Resonancia Magnética Nuclear realizadas

P.3.10


atención del paciente

clasificado como Triage 2 en el

servicio de urgencias

Sumatoria del número de minutos transcurridos a partir de que el paciente es clasificado como Triage 2 y el momento en el cual es atendido en consulta de Urgencias por médico.

Minutos

Número total de pacientes clasificados como Triage 2, en un periodo determinado

P.3.11


realización de Cirugía de Cataratas

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de programación de la Cirugía de Cataratas y

21.22 Días



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la fecha de realización

Número total de cirugías de Cataratas realizadas

P.3.12


realización de Cirugía de

Reemplazo de cadera

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de programación de la Cirugía de Reemplazo de cadera y la fecha de realización.

19.2 Días

Número total de cirugías de Reemplazo de Cadera

P.3.13


realización de Cirugía para

revascularización miocárdica

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de programación de la Cirugía para revascularización miocárdica y la fecha de realización

4.29 Días

Número total de cirugías para revascularización miocárdica

P.3.14 Proporción de Satisfacción

Número de usuarios que respondieron “muy

Por 100 (%)



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Global de los usuarios en la

IPS

buena” o “buena” a la pregunta: ¿cómo calificaría su experiencia global respecto a los servicios de salud que ha recibido a través de su IPS?” Número de usuarios que respondieron la pregunta

P.3.15

Proporción de usuarios que

recomendaría su IPS a familiares y

amigos

Número de usuarios que respondieron “definitivamente sí” o “probablemente sí” a la pregunta:” ¿recomendaría a sus familiares y amigos esta IPS?”,

Por 100 (%)

Número de usuarios que respondieron la pregunta



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EN

TR

EG

A D

E M

ED

ICA

ME

NT

OS

CODIGO (10)

NOMBRE DEL INDICADOR

(11)

DESCRIPCION DEL INDICADOR

(NUMERADOR / DENOMINADOR)

(12)

ESTANDAR Y UNIDAD

DE MEDIDA

(13)

NUMERADOR (14)

DENOMINADOR (15)

RESULTADO FINAL

INDICADOR (16)

EAPB16

Promedio de tiempo de espera para la

Entrega de Medicamentos

Incluidos en el POS

Sumatoria del tiempo entre la solicitud de la entrega de medicamentos incluidos en el POS y la entrega efectiva de la totalidad de medicamentos POS prescritos en la formula/

2 Días

Total de fórmulas medicas solicitadas durante el periodo

EAPB17

Proporción de fórmulas médicas

entregadas de manera completa

Numero de fórmulas medicas entregadas de manera completa 100% /total de fórmulas medicas solicitadas durante el periodo

EAPB18

Proporción de fórmulas médicas

entregadas de manera oportuna

Numero de fórmulas medicas entregadas de manera oportuna 100% /total de fórmulas medicas solicitadas durante el periodo



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10.10.3. TABLERO PARA EL REGISTRO DE OPORTUNIDAD DE CITAS RESOLUCION 1552 DEL 2013 RED DE PRESTADORES - (RIPSS)

FORMATO CÓDIGO:

DATOS DEL USUARIO (I) FECHAS DE SOLICITUD Y

ASIGNACIÓN DE CITAS (II)

DATOS DE RED PRESTADORA

IPS (III)

MEDICION DE

REGISTRO (IV)



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No.

T.D

No. Identificación

Nombres

y Apell

idos

Dirección

Teléfono

Municipio del

usua

rio

Departamento / Distrito

usuario

Fecha en que el

usuario solicita la

cita (1)

Fecha en

que el usuario

solicita le sea

asignada la cita (2)

Fecha para

la cual se

asign

a la cita (3)

Dep

artament

o / Distr

ito IPS

Ciu

dad

IPS

Nombre

del Prestador IPS

código del

prestado

r REP

S

Especialida

d

El núm

ero total de

citas

asignada

s.

Sumatoria de

la diferencia de

días entre la fecha

para la cual se asignó la cita

y la fecha en la

cual el usuari

o

solicitó la cita. (3)-(1)

Sumatoria de la

diferencia

de días entre la

Fecha en

que se asigna la cita y la

Fecha en

que el usuario

solicita le

sea asignada

la cita. (3)-

(2)

La EPS S AMBUQ ESS a través de la Red de Prestadores que hacen parte de las RIPSS, contará con mecanismos no presenciales para recibir la solicitud y asignar las citas de Odontología, Medicina General y Medicina Especializada a sus Afiliados. Las IPS deberán incluir en su Programa de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad, el análisis periódico de la

Información generada con aplicación en lo dispuesto en la Resolución 1552 del 2013



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10.10.4. TABLERO PARA EL REPORTE OPORTUNIDAD DE CIRUGIA PROGRAMADA RED DE PRESTADORES - (RIPSS) FORMATO CÓDIGO: MIS-FT-VSC05

DATOS DEL USUARIO (I) FECHAS DE SOLICITUD

Y ASIGNACIÓN DE CITAS (II)

DATOS DE RED PRESTADORA IPS (III)

No.

T.D

No. Identificación

Nombres y

Apellidos

Dirección

Teléfono

Municipio del usuario

Departamento / Distrito del usuario

Fecha de prescripción

de la cirug

ía por IPS

Fecha de autorización EPS

Fecha de solicitud de

programación

de la Cirug

ía

Fecha de

realización de la

cirugía

Departamento / Distri

to IPS

Ciudad IPS

Nombr

e del Prestador IPS

código del Prestador REPS

CUPS AUTORIZADO POR EPS

PROCEDIMIEN

TO AUTORIZADO

Especialid

ad

El número total de

cirugías Programada

Mínimos de

días de

espera

para la

cirugía

programa

da

Máximo de

días de

espera

para la

cirugía

programada



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10.10.5 TABLERO PARA EL REPORTE MENSUAL DE LA INFORMACIÓN PARA LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS Y NO POS RED DE PRESTADORES - (RIPSS)

FORMATO CÓDIGO: MIS-FOR-VSC36

DATOS DEL USUARIO (I) DATOS DE LA EPS DEL

AFILIADO (II) DATOS DE RED PRESTADORA

IPS (III) INFORMACIÓN PARA LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS Y NO

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11. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA

11.1. INTRODUCCIÓN

La emisión de las autorizaciones de servicios de salud con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC) y tecnologías no cubiertas por

el Plan de Beneficios de Salud del sistema general de seguridad social en salud es fundamental para la EPS-S AMBUQ ESS al ser el

mecanismo que permite garantizar la accesibilidad y oportunidad a la prestación de servicios de salud requeridos por el afiliado dentro de

una red de instituciones prestadoras de servicios de salud cumplidoras de los criterios básicos de habilitación, de tal manera, que se cubren

con calidad las necesidades de la población adscrita.

Para este efecto es necesario establecer el mecanismo que permita a la EPS-S AMBUQ ESS continuar garantizando la generación de

autorizaciones y la prestación oportuna y eficiente de los servicios de salud.

El presente capitulo define el mecanismo para la generación de las autorizaciones por servicios incluidos en el plan de beneficios en salud

y tecnologías no cubiertas por el PBS, proceso actualizado de acuerdo a los requisitos de nuestra población afiliada y relacionado con los

ajustes tecnológicos de la EPS-S AMBUQ ESS y tipo de contratación, con el fin de optimizar recursos y atención de calidad a nuestros

usuarios.

11.2. DEFINICIONES BÁSICAS.

Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Sistema General de Seguridad Social en

Salud (SGSSS): Conjunto de servicios y tecnologías que se organizan en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la

salud para que las EPS y/o demás entidades prestadoras de Servicios en Salud, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en

las condiciones previstas por la normatividad legal vigente.

EPS: Entidad Promotora de Salud, encargada de organizar y garantizar a sus afiliados la prestación de servicios incluidos en el

PBS.

PSS: Se consideran como tales las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y

los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.



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Contrato de prestación de servicios de salud: Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna

cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le

sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes

determinen.

Entidades Responsables de Pago - ERP: Se consideran como tales las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de los regímenes

contributivo y subsidiado, las cajas de compensación familiar con programas de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades

adaptadas, las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud y las administradoras de riesgos laborales.

Grupo de riesgo: Conjunto de personas en condiciones comunes de exposición y vulnerabilidad a ciertos eventos, que comparten la

historia natural de la enfermedad, factores de riesgo relacionados, desenlaces clínicos y formas o estrategias eficientes de entrega de

servicios.

Modalidad de contratación y de pago: Es la forma y el compromiso que adquiere la relación contractual entre la entidad responsable de

pago y el prestador de servicios de salud para garantizar la atención en salud de la población objeto, que incorpora unas reglas para el

pago, la forma de pago, el conjunto de tecnologías en salud contratadas, la operación de la prestación y auditoría de esas tecnologías en

salud, las tarifas y precios, y la evaluación de los indicadores pactados, entre otros.

Referencia y contrarrefencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten pres tar

adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de

los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable de pago.

Autorización: Proceso mediante el cual la EPS específica a que IPS debe direccionarse direcciona al afiliado para la prestación efectiva

del servicio de salud requerido de acuerdo a la solicitud del médico tratante.

Urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas,

permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad

física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.

TRIAGE: En los servicios de urgencia es un sistema de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas

y los recursos disponibles, que consiste en una valoración clínica breve que determina la prioridad en que un paciente será atendido. El

TRIAGE, como proceso dinámico que es, cambia tan rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del paciente.

Como el TRIAGE determina la prioridad de atención, en muchas ocasiones el orden de atención no es el mismo del orden de llegada al

servicio; puede ocurrir que se atiendan pacientes que llegaron posteriormente, siendo esto adecuado y esperable.



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Servicios Ambulatorios o Electivos: Todos aquellos servicios, procedimientos o medicamentos solicitados de manera posterior a la

prestación de una atención en salud y que no requieren para su cumplimiento la internación del usuario afiliado.

Servicios Hospitalarios: Servicios, procedimientos o medicamentos requeridos por un afiliado con una situación de salud que lo obliga

a permanecer dentro de una IPS para recuperación de la salud por enfermedad.

Servicios Domiciliarios: Servicios, procedimientos o medicamentos que requiere un afiliado que por su condición de salud debe

permanecer bajo cuidado especial de personal del área de la salud sin requerir internación en IPS.

Consulta Médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con

la salud. La valoración es realizada según los principios de la ética médica y las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país, y

comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento.

Consulta Odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende

anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento.

Consulta Prioritaria: Un servicio especial que se presta en una institución prestadora de salud IPS, a pacientes que presentan cuadros

clínicos o condiciones que no se consideran urgencias, pero que tampoco pueden esperar hasta una cita programada.

COPAGO: Aporte del usuario (beneficiarios) que corresponde a una parte del servicio solicitado y tiene como finalidad ayudar a financiar

al sistema, que solo aplica para los beneficiarios en todos los servicios, excepto en: promoción y prevención, control materno infantil, control

de enfermedades transmisibles, atención inicial de urgencias, servicios sujetos a cuotas moderadoras.

Cuota Moderadora: Es el aporte del usuario (cotizante o beneficiario) que regula la utilización de los servicios de salud y estimula su

buen uso, promoviendo, así la inscripción en los programas de control. Aplica a: consultas médicas y odontológicas, medicamentos

ambulatorios, exámenes diagnósticos, ambulatorio de laboratorio clínico e imagenología y atención domiciliaria.

Comité Técnico Científico: Comité que las EPS deben integrar y cuya función es la de analizar las solicitudes presentadas por los

médicos tratantes de los afiliados para la autorización o negación del suministro de medicamentos y demás servicios que se encuentren

fuera del plan de beneficios con cargo a la UPC.

Enfermedades de Alto Costo: Hace referencia a todas aquellas enfermedades crónicas (persistentes) denominadas ruinosas o

catastróficas, que implican una alta complejidad técnica para su manejo y, por tanto, costos elevados para el paciente y para el sistema de

salud porque requiere tratamientos complejos y de baja efectividad, como VIH y sus complicaciones, diálisis por insuficiencia renal y

trasplantes de riñón, corazón, médula ósea o córnea, entre otros.

Exclusiones: Son aquellos servicios, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento,



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rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos y estéticos que no hacen parte del Plan de Beneficios

en Salud.

Tecnologías No Pos: Son cualquier tipo de intervención que se puede utilizar para promover la salud, para prevenir, diagnosticar o

tratar enfermedades, para rehabilitación o de cuidado a largo plazo. Esto incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la

atención médica, los productos farmacéuticos, dispositivos y sistemas organizacionales en los cuidados de la salud que no sean cubiertas

dentro del PBS.

MIPRES: plataforma creada por el Ministerio de Salud para profesionales de la salud, para que puedan formular medicamentos,

procedimientos o dispositivos que no estén incluidos en el Plan de Beneficios en Salud.

Transporte de Pacientes: Es el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crítico o limitado ya sea

primario, secundario o con atención pre hospitalaria, de conformidad con la Resolución 9279 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección

Social, y las demás normas que se expidan en esta materia.

Red de Prestación de Servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico,

que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional, que busca garantizar la calidad de la atención

en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población.

OasisCom: Es un Sistema de información integral que maneja diferentes procesos de la empresa tales como procesos financieros,

de recursos humanos, de manufacturas, toma de decisiones, entre otros. Este sistema se usa a través de una nube.

Módulo: Un módulo es una porción de un programa de ordenador. De las varias tareas que debe realizar un programa para cumplir

con su función u objetivos, un módulo realizará, comúnmente, una de dichas tareas.

EESOA: Módulo de solicitud de autorización de Servicios de Salud.

ERSA: Módulo de verificación de aprobación u objeción de solicitudes de servicios de Salud.

EENOU: Módulo de solicitud de Atenciones de Urgencias.

EECNC: Módulo de consulta de Contratos.

Estados de Afiliación: Los siguientes son los estados de Afiliación que pueden tener los Usuarios, en el momento de requerir un

servicio:

AC: Afiliado Activo, es aquel que está afiliado y al día con sus obligaciones por lo que tiene derecho a los servicios del plan de

beneficios

NE: No Existe



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AF: Afiliado Fallecido

RE: Afiliado Retirado. No tiene derecho a ningún servicio.

SU: Afiliado suspendido, esto se da por mora. Las suspensiones se mantienen hasta solucionar la inconsistencia que la genera, tiene

derecho a URGENCIAS, este estado pertenece exclusivamente al régimen contributivo.

DE: Afiliado Desafiliado, este estado pertenece exclusivamente al régimen contributivo.

Referencia: Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador

para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

Contrarreferencia: Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió.

Estado: comportamiento de un documento

Status: Es la relación que determina la validez del ESTADO.

Estado de la Autorización: en el sistema OasisCom existen tres estados de las autorizaciones los cuales son los siguientes:

Activo: la solicitud fue creada pero no se ha completado el proceso de autorización y no se ha guardado aun en el sistema, por ello no

incurre en costos a la empresa.

Anulado: la autorización no se tiene en cuenta para procesos de cobro, por vencimiento de la misma, error de digitación, cambio de

prestador; este último se puede presentar por: solicitud del afiliado, falta de oportunidad en la prestación de servicios, terminación de

contrato, servicio de salud ya no se encuentra habilitado y cese de actividades del prestador.

Procesado: la solicitud está completa y guardada en el sistema, por ende, afecta contablemente los costos de la empresa. A su vez,

existe estatus de autorizaciones procesadas que son homologas a anulaciones de estadías calendario contadas

Vigencia de las autorizaciones: . Las autorizaciones generadas en la EPS AMBUQ ESS tienen una vigencia de sesenta (60) a partir de

la fecha de generación de la misma.



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11.3. CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS (Acuerdo 260 de 2004 CNSSS)

REFERENTE: SALARIO MINIMO

11.3.1. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Valor de la Cuota Moderadora 2019



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Las cuotas moderadoras se aplicarán a los siguientes servicios

a. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

b. Consulta externa por médico especialista.

c. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida

en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como

mínimo tres casillas.

d. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del

médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente

del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

e. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del

médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente

del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

f. Atención en el servicio de urgencias, única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un

profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección

inmediata con servicios de salud.

Ejemplos de problemas que SI comprometen la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con

servicios de salud:

Paciente con un infarto agudo de miocardio.

Paciente con dolor abdominal para el cual se hace impresión diagnóstica de apendicitis.

Paciente con crisis asmática.

Ejemplos de problemas que NO comprometen la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con

servicios de salud:

Paciente con cuadro de EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) sin compromiso hemodinámico (Hidratado, normotenso, etc.).

Paciente con dolor muscular de varios días de evolución sin cambios en el cuadro sintomático.

Paciente con cuadro de conjuntivitis.



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VALOR DE LOS COPAGOS 2019

Los copagos deben ser aplicados a todos los servicios cubiertos por el plan de beneficios en salud financiado con los recursos

de la upc, con excepción de:

a. Servicios de promoción y prevención.

b. Programas de control de atención materno infantil.

c. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

d. A enfermedades catastróficas o de alto costo.

e. La atención inicial de urgencias: De conformidad con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 3º de la Decreto 412 de 1992 o

demás disposiciones que lo complementen, adicionen o modifiquen, comprende todas las acciones realizadas a una persona

con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el

destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial

de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de

salud.

f. Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras.



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NOTA: Adicionalmente, deberá tenerse en cuenta la Circular No. 00016 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social en relación con

la exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos establecida por leyes especiales.

11.3.2. RÉGIMEN SUBSIDIADO

Cuota Moderadora 2019

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran cuotas moderadoras.

Valor de los Copagos 2019

La atención con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervecion incluido en el plan de beneficios en salud financiado

con los recursos de la upc del regimen subsidiado será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos para las siguientes

poblaciones:

a. Niños durante el primer año de vida.

b. Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad).

c. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros,

siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:

Población infantil abandonada mayor de un año.

Población indigente.



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Población en condiciones de desplazamiento forzado.

Población indígena.

Población desmovilizada (ver numeral 4)

Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social.

Población rural migratoria.

Población ROM

d. El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto al cobro de

copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.

La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos para cualquier población de cualquier edad y condición

socioeconómica, en los siguientes servicios:

a. Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones.

b. Servicios de promoción y prevención.

c. Programas de control en atención materno infantil.

d. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

e. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

f. La atención inicial de urgencias: De conformidad con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 3° del Decreto 412 de 1992 o demás

disposiciones que lo complementen, adicionen o modifiquen, comprende todas las acciones realizadas a una persona con patología

de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato,

tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor

de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

e. La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de

medicamentos cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud financiado con los recursos de la UPC del régimen subsidiado y consulta

de urgencia.

f. Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.



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11.3.3. CALCULO DE LOS COPAGOS

Al valor total facturado (después de ajustes si éstos son necesarios) aplíquele el porcentaje por servicio que le corresponda, según el régimen y

el nivel de ingresos al que pertenece con la siguiente fórmula, VALOR$ x PORCENTAJE:



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Verifique que el resultado no sea más alto que el valor máximo establecido por evento según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece.

Si el resultado es mayor a este tope, le corresponde un copago por ese valor máximo y si es menor al tope, pagará ese menor valor.

Verifique que la suma de todos los copagos pagados por un mismo afiliado en el acumulado de enero a diciembre de cada año no es mayor

al valor máximo establecido para el año según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le

corresponde un copago por un valor que sumado a los anteriores no supere dicho máximo (VALOR$ MAXIMO AÑO – COPAGOS

ACUMULADOS AÑO) y si es menor al tope, pagará el valor que le corresponda según el numeral 3.

11.4. GENERALIDADES PARA GENERACIÓN DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

11.4.1. GENERACIÓN DE AUTORIZACIONES.

La generación de autorizaciones es individual para cada usuario afiliado y corresponde a lo solicitado en la orden médica. La EPS-S

AMBUQ ESS generará autorizaciones de servicios requeridos por el usuario cumpliendo la codificación establecida en la Resoluc ión 5171

de 2017 que adopta la clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) o normatividad vigente que la reemplace, para los servicios

y procedimientos en salud relacionados, Resolución 483 de 2018 y las demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan, a la vez

que se establecerá codificación propia de la EPS-S AMBUQ ESS para aquellos procedimientos y tecnologías incluidos en el Plan de

Beneficios en Salud y tecnologías no cubiertas por el Plan de Beneficios de Salud que no fueron incluidos en la resolución siguiendo los

criterios normativos para la creación de codificaciones propias institucionales. En el caso de los medicamentos se autorizarán mediante la

inclusión de los códigos ATC (Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química) indicados en las Normas vigentes que rigen la

autorización de dichas moléculas.

1. Para poder generar autorizaciones de servicios PBS Ambulatorios, la IPS primaria de primer nivel genera dicha orden la cual es

tramitada ante la oficina operativa de cada sucursal.

2. Sin excepción todas las autorizaciones son expedidas por el sistema OASISCOM, a través de funcionarios destinados para esta labor.

Sin excepción, NO está permitido la expedición de autorizaciones manuales.

3. Solo se autorizan servicios a los prestadores.



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AUTORIZACIONES AMBULATORIAS (ELECTIVAS)

En el caso de usuarios atendidos de manera ambulatoria y que solicitan servicios electivos se cuenta con oficinas de atención al usuario

en cada uno de los municipios y en las ciudades principales del área de influencia de la EPS AMBUQ ESS para que los usuarios puedan

realizar los trámites correspondientes para la generación de autorizaciones de servicios incluidos en el PBS, además de esto nuestros

proveedores aliados pueden solicitar las autorizaciones por medio electrónico a nuestros correos institucionales.

AUTORIZACIONES SERVICIOS HOSPITALARIOS- URGENCIAS

Para el caso de las atenciones de urgencias, la IPS está en la obligación de enviar el Anexo Técnico N°2 de Notificación de Atención por

Urgencias el cual es diligenciado en nuestro portal web en el módulo EENOU, una vez radicado ante la EPS no requiere la generación de

autorizaciones para la prestación efectiva del servicio requerido por el usuario afiliado, lo cual cubre los servicios según la Resolución 5261:

1. Atención médica que requiera sutura

2. Atención médica con cuidado en observación, hasta por 24 horas

3. Atención médica con cuidado en hidratación

4. Medicamentos que se incluyen dentro del plan de beneficios.

5. Evaluación, estabilización y remisión del paciente que lo requiera.

6. Otras actividades y procedimientos médicos y de enfermería.

7. Interconsulta especializada

8. Apoyo diagnostico terapéutico como laboratorio clínico, radiología simple.

CONSIDERACIONES:

Cuando la prestación del servicio supere la atención inicial de urgencias, requiera servicios diferentes a los enunciados anteriormente, o

curse con patología de as consideradas como alto costo, deberá solicitarse ante la plataforma OASISCOM por medio del aplicativo

ENOU.

La autorización de urgencias no sustituye la autorización de hospitalización, cuando el paciente se hospitaliza en piso el mismo día de la

atención de urgencias o permanece más de 24 horas en sala de observación de urgencias.

No se emiten autorizaciones de urgencias por oficina o correo electrónico; la única vía es por la plataforma OASISCOM, módulo ENOU.



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No se emite nueva autorización para atención de urgencias, si el paciente consulta por el mismo diagnostico a la misma IPS dentro de

las siguientes 24 horas de generada la autorización inicial.

Se genera autorización para atención de urgencias, aun cuando el usuario se encuentre capitado siempre que la IPS solicitante sea

diferente a la capitadora.

Si un paciente está hospitalizado en una ciudad diferente a su origen, la autorización la procesa la sucursal de donde está el afiliado,

notificándole a la sucursal de origen que el afiliado está en dicha sucursal y que le va a procesar la autorización, caso contrario cuando

el afiliado está en una ciudad que no tenga sucursal, la cual procesa la sucursal de origen.

AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS

Las solicitudes de autorizaciones hospitalarias (Anexo técnico 3) exigido por Decreto 4747/07 – Resolución 3047/08, el cual se realiza a

través de nuestra plataforma oasis.ambuq.co (módulo EESOA), deben solicitar los siguientes servicios a solicitar, quedando de la siguiente

manera:

1. Toda institución debe solicitar autorización de estancia hospitalaria inicial por el servicio de entrada (hospitalización o unidad de

cuidados intensivos) por cantidad un (01) día, la cual brindara cobertura por los días de la internación. OBSERVACIÓN: Deberán pedir

una nueva autorización al finalizar mes calendario, esto con efectos de cierres contables mensuales.

2. Procedimientos quirúrgicos.

3. Apoyos diagnósticos y laboratorios de alta complejidad. (Teniendo en cuenta los niveles de complejidad establecidos Resolución 5261

de 1994 contiene el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud – MAPIPOS).

4. Traslados en ambulancias (No incluidos en contrato capitado).

Excepto: Valoraciones/Interconsulta por medicina especializada, las cuales quedarán incluidas dentro de la internación.

Para cada solicitud de servicio se debe adjuntar soporte de historia clínica y se debe limitar a prestar servicios habilitados en la institución.

La autorización hospitalaria cubre:

1. Interconsultas

2. Laboratorios clínicos

3. Apoyo diagnóstico hasta 3 nivel



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4. Medicamentos POS

5. Juntas medicas

6. Procedimiento quirúrgicos que no requieran sala de cirugía

7. Estancia

8. Cuidados de enfermería

9. Administración de oxígeno.

El tiempo determinado para generar la autorización inicial de hospitalización son, en las primeras 24 horas. En caso que se genere

después de este tiempo, se cubrirá a partir de la fecha de la generación y procesamiento de la autorización.

Los procedimientos quirúrgicos intrahospitalarios deben ser autorizados previos al procedimiento, excepto si son procedimientos de

urgencia vital, por lo cual se da un rango de 24 horas.

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE ALTO COSTO

Para los usuarios con patologías de Alto Costo (VIH, Cáncer, Insuficiencia Renal Crónica Estadio 5, Programa de Nefroprotección, Hemofilia,

Enfermedades Huérfanas, Oxigeno dependientes y Artritis Reumatoidea) se cuenta con comunicación vía correo electrónico para la radicación

de las solicitudes de servicios incluidos en el POS ([email protected]) y por medio del cual se les hace llegar a la IPS autorizada y al

afiliado la respectiva autorización del servicio, procedimiento o medicamento requerido.

Las autorizaciones de medicamentos de pacientes crónicos, se realiza proyección de preautorización futura para los pacientes y es enviada

por correo electrónico.

Todas las autorizaciones para trasplantes, se generan como preautorizacion.

Las autorizaciones masivas de servicios crónicos de VIH, diálisis, control post trasplante.

Los usuarios con patologías de alto costo cuentan con un siniestro – ESIN el cual se diligencia clasificando el concepto de alto costo como:

Artritis, Cáncer, Enfermedades Congénitas, Gran Quemado, Hemofilia, Huérfanas, Insuficiencia Renal, VIH, Trasplante de Hígado, Trasplante

de Médula Ósea, Trasplante de Riñón, Trasplante de Córnea, Trasplante de Corazón y adicional se ingresa la fecha de la patología o

diagnóstico. Al realizar la autorización de este tipo debe relacionarse el siniestro de este usuario y si tiene varios siniestros el asociado a los

productos a autorizar.



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Notas Aclaratorias:

Las autorizaciones asociadas a quimioterapia o radioterapia de pacientes con cáncer que sigan guías o protocolos acordados, se harán única

vez para todos los ciclos incluidos en la guías o protocolos. Para aquellos casos en que el oncólogo tratante prescriba la quimioterapia o

radioterapia por fuera de las guías o protocolos acordados, la autorización deberá cubrir como mínimo los ciclos a realizar durante los

siguientes 6 meses, contados a partir de la fecha de solicitud de autorización.

AUTORIZACIONES DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Para el caso de egreso de paciente hospitalario con requerimiento de continuidad de manejo de Atención Domiciliaria las IPS deben

adjuntar historia clínica, evolución, orden medica donde se especifiquen el servicio que requiera el paciente (curaciones, administración

de medicamento, etc.) con la cantidad y/o frecuencia (por día, por horas, vía en caso de medicamentos), así como la duración del plan,

debe estar en los anexos el documento de identidad, y la información del contacto del usuario y persona responsable de este, teléfonos,

correo electrónico, departamento, municipio, barrio, dirección, barrio dónde será ubicado el afiliado a la EPS-S AMBUQ ESS para la

realización de la gestión y posterior generación de autorizaciones al prestador domiciliario que cubra el área del domicilio del usuario

afiliado. Para los casos de no contar domicilio para el traslado de pacientes, estos son ubicados provisionalmente en albergues.

1. Para cualquiera de las modalidades de atención las solicitudes deberán ser generadas por médicos y odontólogos tanto generales como

especialistas y otros profesionales del servicio de salud de acuerdo al nivel de complejidad de la atención en que se encuentre el usuario

afiliado, con diligenciamiento completo de los formatos por parte de las IPS según la normativa vigente y cumpliendo con los principios de

pertinencia médica establecidos en las guías de medicina basada en la evidencia.

2. Cuando el paciente requiere por primera vez el suministro de oxígeno domiciliario luego del egreso hospitalario la gestión está a cargo de

los Técnicos de Servicios de salud del área hospitalaria hasta garantizar la prestación efectiva del servicio.

3. Estos planes se ofrecen a pacientes crónicos, agudos o extensión de tratamiento. Este servicio se brinda de acuerdo a disponibilidad de

la red y de acuerdo a la zona de cobertura del prestador. Solo se autorizarán servicios a los proveedores domiciliarios que tengan contrato

vigente, no se realizará autorización a IPS sin contrato.

A través de los auditores concurrentes, se realizará seguimiento a la ejecución del programa y los pacientes.

Los medicamentos que hagan parte de la cápita, las debe asumir la IPS contratada.



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La solicitud y autorización de medicamentos, procedimientos e insumos que no están incluidos en el plan de beneficios, se tramitara en la

oficina operativa de atención al usuario dentro de los tiempos definidos para la aprobación por el Comité técnico científico/MIPRES.

Todos los medicamentos para uso parenteral de pacientes en extensión domiciliaria deberán ser asumidos por la IPS domiciliaria de

acuerdo al contrato.

Para la generación de una autorización de un servicio domiciliario, se procede de la misma manera que en la realización de autorizaciones

ambulatorias u hospitalarias.

OTROS: CRITERIOS GENERALES DE INGRESO

1. Diagnóstico definido, respuesta adecuada al tratamiento instaurado.

2. Estabilidad hemodinámica del paciente.

3. Firma del consentimiento informado.

4. Vivienda cuenta con servicios básicos y medio de comunicación.

5. Domicilio ubicado en área de georreferenciación.

6. Contar al menos con un cuidador primario, en tendiendo por cuidador primario a aquella persona que conviviendo con el paciente

acepta asumir los cuidados básicos en cuanto a alimentación, higiene y administración del tratamiento.

7. Aceptación del servicio por parte del paciente y cuidador primario.

8. Aplicación de escala de Barthel, de acuerdo a puntaje.

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE INGRESO

PATOLOGÍA TERMINAL

Pacientes cuyo proceso cursa con una historia natural que permite establecer un pronóstico en cuanto a esperanza de vida menor de 6

meses.

Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento curativo.

Pacientes con enfermedad crónica avanzada, limitación funcional y/o inmovilizados complejos.

PATOLOGIA RESPIRATORIA

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) compensada sin signos de insuficiencia respiratoria.

PATOLOGIA RESPIRATORIA



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Síndrome de hipoventilación central, síndrome de ondineo hipoventilación primaria, síndrome de hipoventilación secundaria a trauma,

lesión medular traumática alta, mielomeningocele, siringomielia, poliomielitis, esclerosis lateral amniotrofica, Enfermedad de Werdning-

Hoffman, neuropatías, Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, Enfermedad de Dejerine-Sottas, lesiones del nervio frénico, síndrome de

Guillain Barre, miastenia gravis y otras alteraciones de la sinapsis, todas las clases de distrofia muscular (de Duchenne, de Becker,

escapulo humeral), miotonias (distrofia miotonicade Steinery distrofia miotonicade Thomsen), miopatías congénitas o metabólicas,

dermatomiositis, polimiosistis, cifoescoliosis, toracoplastia, enfermedad pleural congénita y hernia diafragmática.

Pacientes que requieran ventilación mecánica en domicilio según los siguientes métodos:

o VENTILACIÓNCON PRESIÓN NEGATIVA: pulmón de acero ventilador tipo tanque, coraje, traje ajustado

o VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA: presión positiva intermitente, presión continua de las vías aéreas (CPAP), dos niveles de

presión positiva en las vías aéreas (BIPAP), presión de soporte.

o OTROS METODOS: cama de balancín, respiración gloso faríngea, marcapasos diafragmático, neumo cinturon.

OTROS CRITERIOS

Personas que no estando incluidas en los apartados anteriores, pasan la mayor parte de su tiempo en la cama (que sólo pueden

abandonar con la ayuda de otras personas).

Pacientes con esquema antibiótico parenteral.

Pacientes que requieran manejo de heridas en postoperatorio, heridas en cierre por segunda intención, ulceras de cualquier etiología,

escaras.

Pacientes que requieran Manejo de Ostomias.

- Para ingreso al programa, puede requerir cumplir con los siguientes pasos:

PRIMERA VISITA

Verificación de cumplimiento de los criterios de ingreso.

Médico o Enfermera.

Apertura de historia clínica.

Valoración con enfoque biopsicosocial.



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Definición de plan de manejo integral.

Firma de consentimiento informado.

Se debe educar a los cuidadores sobre aspectos básicos de la enfermedad, evolución, pronóstico, signos de alarma y de consulta a los

servicios de urgencias, alimentación, higiene, auto cuidado y hábitos saludables.

NOTIFICACIÓN DE SOLICITUD

En caso de requerimientos de este servicio debe enviar la solicitud al correo [email protected].

Anexando:

Evolución médica que indique el servicio.

Orden medica en la cual detalle el servicio, frecuencia, vía de administración, concentración en caso de medicamentos, frecuencia,

cantidad, tiempo duración del tratamiento.

Nombre completo y No. De documento de cuidador, parentesco, teléfono, celular, correo electrónico, dirección domicilio donde estará el

usuario, barrio, municipio, departamento.

Para casos de requerir plan de atención domiciliaria de ventilación mecánica del paciente crónico, la solicitud debe solicitarse, la cual

será evaluada por prestador asignado previamente del egreso.

AUTORIZACIONES DE HOGARES DE PASO

El proceso de autorización para albergues, se realizara y procesara previo a la prestación del servicio. Se encuentra totalmente prohibido

el procesamiento de autorizaciones posteriores a la prestación de servicios de cualquier ámbito, esto con el fin de adherirnos a las

directrices exigidas por la normatividad vigente (Sentencia T-760). Si el paciente está hospitalizado, el familiar no necesita estancia en

albergue, salvo que el paciente este en UCI.

SOLICITUD DE MATERIALES DE OSTEOSINTESIS

En caso del que paciente requiera materiales de osteosíntesis debe de detallar, orden médica, evolución, nota de especialista, detallar

materiales que se necesitan, fecha probable de cirugía, médico tratante, realizar la solicitud al [email protected], a su vez

recibirá un correo notificando el prestador de los materiales.




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CONSIDERACIONES DE AUTORIZACIONES

No podrán emitirse autorización de servicio en los casos:

1. Usuario previa confirmación de su estado de afiliación no tenga derecho al servicio

2. Pertinencia médica, de acuerdo a la evaluación y concepto de comité técnico científico

3. Sin pertinencia médica, de acuerdo a los niveles de autorización establecidos en este manual.

4. Pacientes fallecidos

5. Pacientes Retirados

6. Todo servicio No Pos, solicitado por un usuario del régimen subsidiado/contributivo deberá ser orientado para ser evaluado por el comité

técnico científico/MIPRES, teniendo en cuenta las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituya.

TIEMPOS DE RESPUESTA PARA LA GENERACIÓN DE AUTORIZACIONES

Los tiempos de respuesta para la generación de autorizaciones quedan establecidos de acuerdo a la normatividad vigente a partir de la

fecha y hora de recepción de la solicitud de la siguiente manera:

a. Servicios ambulatorios: 3 días.

b. Servicios ambulatorios prioritarios: 2 días.

c. Servicios posteriores a la prestación de urgencias: 2 horas.

d. Servicios adicionales hospitalarios: 6 horas.

e. Servicios de alto costo: 2 días.

11.5. LINEAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD

AMBULATORIOS ESTUDIADOS POR COMITÉ TÉCNICO-CIENTÍFICOS.

Según la resolución 5871 de 2018 entra en operación MIPRES para el régimen subsidiado, dependiendo de cada entidad territorial y del

acto administrativo que las mismas emitan indicando la fecha de su entrada en operación. La fecha límite es el 01 de Abril de 2019.



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Solicitud de autorización NO PBS.

Una vez el usuario asiste a consulta médica o durante la estancia hospitalaria y el médico tratante solicita una tecnología no incluida en el

Plan de beneficios en Salud, el médico tratante debe diligenciar la solicitud en la herramienta tecnológica web dispuesta por el Ministerio de

Salud y Protección Social.

Una vez se finalice el diligenciamiento de la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o de servicios

complementario, la herramienta (MIPRES) generará un numero de prescripción (20 dígitos), el cual deberá presentarse en el cobro ante la

entidad territorial.

La prescripción efectuada en la herramienta (mipres) será equivalente a la orden o formula médica, la cual deberá contener la firma autógrafa

del profesional prescriptor el cual se imprimirá y se entregará al usuario.

Dicho formato debe ser entregado al usuario y/o enviado a la Sucursal a la cual pertenece el afiliado, la cual puede ser por medio presencial

o electrónico para la posterior realización de la autorización, junto con el resumen de historia clínica o epicrisis y copia de la orden médica

que cumpla con lo establecido en el Decreto 2200/05, para la posterior realización de la autorización.

Departamento Correo Electrónico

Atlántico: [email protected]

Bolívar: [email protected]

Cesar: [email protected]

Choco: [email protected]

Córdoba-Sucre: [email protected]

Magdalena: [email protected]

Valle: [email protected]

TIEMPO DE DECISIÓN DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE SALUD.

Si la prescripción se genera como ambulatoria priorizada, urgencias o internación institucional o domiciliaria deberá pronunciarse en un término

no mayor a 72 horas siguientes a la solicitud de profesional de la salud



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Si la prescripción se genera como ambulatoria no priorizada, deberá pronunciarse dentro de los 5 días calendario siguiente a la solicitud

del profesional de salud

La EPS deberá informar al afiliado y garantizar el suministro efectivo de la prescripción.

TIEMPOS DE SUMINISTRO.

La EPS debe garantizar el suministro efectivo al afiliado de la tecnología en salud no financiadas con recursos de la UPC o de los servicios

complementarios, de acuerdo con la red definida:

1. Ambulatorio no priorizado: Dentro de los cinco (5) días calendario siguientes a la fecha de prescripción

2. Ambulatorio Priorizado: Dentro de las veinticuatro (24) horas a partir de la fecha de la prescripción

3. Atención Hospitalaria con internación, domiciliaria o de Urgencias: Dentro de un tiempo máximo de veinticuatro (24) horas. Este mismo

término aplica respecto de las prestaciones contenidas en el artículo 54 de la ley 1448 de 2011 o las normas que modifiquen o sustituyan

a las víctimas de que se trate el artículo 3 de la citada ley.

En caso de prestaciones sucesivas el número de prescripción generado por la herramienta tecnológica será válido para realizar entregas

hasta por 1 año de acuerdo con la prescripción realizada para lo cual el usuario asistirá a una única consulta.

Señor prestador en caso de requerir un servicio el cual no cuenten con habilitación para prestar a nuestros usuarios, deben

iniciar proceso de referencia aclarando la necesidad del servicio de manera electiva, cuya solicitud (Anexo Técnico 9) debe enviar

al correo electrónico [email protected].



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12. INDICACIONES PARA SOLICITAR SERVICIOS EN LA PLATAFORMA OASIS DE LA EPSS AMBUQ ESS

12.1. Diligenciamiento Anexo 3 en plataforma de OASIS: Para acceder al aplicativo se debe primero ingresar a la página web de la empresa www.ambuq.org.co

Luego deben ir a la opcion en la parte derecha donde dice Proveedores En la opcion OasisCom prodran registrarse con su clave y usuario. En caso de algun problema enviar solicitud al correo [email protected] donde manifiestan que IPS son y cual es el motivo de la

solicitud.




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Debajo aparece una opcion Manuales Oasis donde descargaras los pasos para ingresar.Luego al ingresar aparecera la siguiente pantalla:

Al estar en esta pantalla tenga en cuenta que ambuq ya debio proveerle usuario y clave por ser un piloto.

El Módulo habilitado es EESOA – Solicitud de Autorizaciones en este módulo la IPS notifica a la EPS una solicitud de autorización, esta notificación requiere de ciertos datos que son explicados a continuación.



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Deben digitar la palabra en la parte superior EESOA y desplegara el siguiente menú.

El sistema como se dan cuenta automáticamente muestra el NIT del prestador al lado tiene una variable llamada sede en caso de que la IPS tenga más de una sede para saber con precisión de donde se está solicitando la autorización. Luego aparece el campo Identificación, Estos campos en azul poseen zoom de búsqueda al darle doble clic es importante al momento de buscar como se ve a continuación.



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Luego aparecen tres campos origen atención, tipos de solicitud y tipo de prioridad.



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Adicionalmente estan los campos numero de solicitud, diagnostico principal, y dos diagnosticos relacionados y justificacion clinica.



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En el segundo recuadro esta la ubicación de la solicitud que maneja las opciones urgencias, hospitalización y consulta externa. Luego siguen dos campos el Servicio que tiene un zoom con los servicios de norma y la cama.

Luego viene la información de la persona que hace la solicitud en este caso el medico donde vienen los siguientes campos: nombre, cargo médico, teléfono y celular. Luego en la parte inferior aparece los campos no editables con la información de la IPS y adicionalmente le aparece 5 campos.



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Entre los cuales esta guardar: que guarda lo que se va generando del documento cuando no se ha terminado la solicitud. En la imagen superior está el botón adjuntar que genera la siguiente ventana para enviar los soportes respectivos para la solicitud de autorización. Adicionalmente se encuentran otros botones.

Guardar: Guarda un borrador de lo que hemos avanzado en la digitación de la solicitud de autorización. Cancelar: Cancela la solicitud que se está realizando.

Enviar: Envia la solicitud procesada y debe lanzar un mensaje exitoso de color verde.

Vista Preliminar: No está habilitado hasta que no termines maestro y detalle una vez terminado podrás imprimir el anexo 3.

Es importante aclarar que esto es solo el maestro ustedes pueden darle al botón guardar, pero es necesario llenar el detalle.



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En la parte superior ahí un recuadro azul que dice Maestro y al lado aparece el Detalle al oprimir le saldrá el detalle.



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En el detalle al darle el boton + se desplegara la pantalla a continuacion donde podras seleccionar el prodcuto y la cantidad se hace la claridad que solo se debe seleccionar productos pos ya que el sistema automaticamente lanzara una alarma que no dejara procesar la solicitud.



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Cuando la solicitud queda procesada en el sistema consultar el modulo eersa



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Ahi podras imprimir el formato de autorizacion.bLuego de enviar genera un número de documento y esto queda notificado a la EPSSAMBUQESS, sujeto de auditoria. Ante cualquier duda o inquietud no dude en enviar correo a [email protected]

12.2. Diligenciamiento anexo 2 en el portal de OASIS.

Ingrese al aplicativo a través de la página web www.ambuq.org.co





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Ir a la opción Proveedores ubicada en la parte derecha. Cuando AMBUQ aprueba su solicitud recibirá una notificación de la confirmación de usuario y podra ingresar con su usuario y contraseña.

Una vez ingrese al sistema en la parte izquierda se encuentra el menu y escoges el enlace OasisCom como se muestra en la imagen a continuacion.



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Luego al ingresar aparecera la siguiente pantalla donde realiza el proceso de inicio de sesión con su nombre de usuario y contraseña asignados previamente por la EPS, este usuario y contraseña son diferentes a las descritas anteriormente. Si desea luego del ingreso puede modificar la contraseña asignada.

El Módulo habilitado para esta prueba piloto se llama EENOU – Notificación de Urgencias Web, la IPS notifica a la EPS las atenciones iniciales de urgencias.



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Para ingresar despliegue la opción Clientes CRM en el menú de la izquierda, luego desplegar Portales, Proveedores y encontrará la

opción. Desplegándose la siguiente ventana, ver imagen:

El sistema automáticamente muestra el NIT del prestador, debe escoger en el campo Sucursal en caso de que la IPS tenga más de una sede para saber con precisión de donde se está notificando la urgencia. En el campo Nº de Atención debe diligenciar el consecutivo que Usted como IPS lleva. En afiliado digite el número del documento de identidad y presione la tecla Tab. Los campos en color azul poseen zoom de búsqueda al darle doble click. Si no aparece el afiliado al digitarlo puede buscarlo utilizando el zoom y buscar por el nombre del afiliado; cuando

se busca el afiliado por medio de zoom debe seleccionar el afiliado luego de buscarlo y presionar el botón close. La búsqueda por nombre permite usar caracteres comodín como “%”, al terminar de digitar los datos presionar la tecla “Enter” para realizar

la búsqueda, ver imagen.



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Luego aparece el Diagnostico principal y relacionados según CIE-10 los cuales también tienen zoom, luego diligencia los campos Origen de Atención: seleccione la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la consulta del paciente al servicio de urgencias, el campo de Triage y Destino también. En caso que el paciente ingrese remitido marcar el campo “Si” y diligenciar los campos de IPS

Remitente y ciudad, ver imagen.



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Finaliza el formato llenando los campos Nombre de la persona que informa, Cargo, Teléfono, Celular y Motivo de consulta (descripción

breve del ingreso a urgencias) luego del diligenciamiento de todos los campos se presiona el botón guardar después genere la vista preliminar con el botón del mismo nombre y para finalizar enviar. Luego de enviar el sistema genera un número de registro interno quedando notificado a AMBUQ, sujeto de auditoria, ver imagenenes.

Imagen después de guardar:



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Al generar la vista preliminar puede guardar en PDF



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Imagen después de enviar:



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Adicionalmente se ha habilitado un módulo llamado Consulta de notificación de Urgencias (EERNU) donde como prestador puedes consultar y volver a imprimir los anexos 2 de urgencias. Ante cualquier duda o inquietud no dude en enviar correo a [email protected]




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El soporte para la expedición de cualquier tipo de autorización de servicios POS es:

a. Orden médica en papelería institucional de la IPS contratada y firmada por médico general o médico especialista o profesional

contratado.

b. Formula médica en papelería institucional de la IPS contratada y firmada por médico general o médico especialista o profesional

contratado.

c. La orden medica debe reunir los requisitos de acuerdo al Decreto 2200 de 1995.

d. La autorización impresa es requisito para el pago de cuentas médicas.

e. En ningún caso se podrán generar autorizaciones con extemporaneidad, ni retroactividad. De acuerdo con los establecido en el

Decreto 4747, artículos 12 y 13, ni mucho menos realizar el procesamiento de autorizaciones posteriores a la prestación de servicios de

cualquier ámbito, esto con el fin de adherirnos a las directrices exigidas por la normatividad vigente (Sentencia T-760).

f. Solamente se anulan y se remplazan las autorizaciones que estén vencidas, previamente verificando que no se haya prestado,

facturado y radicado cuenta del servicio.

g. Las autorizaciones tienen una vigencia de 60 días calendario, Pasado este tiempo, el afiliado puede realizar el cambio en cualquiera

de las oficinas operativas. En caso de pérdida, dentro del lapso de vigencia el afiliado puede solicitar reimpresión de la autorización,

presentando el respectivo denuncio.

h. No se reimprimen ni se entrega autorizaciones después de 60 días de haber sido expedidas.

i. No se generan copias de autorizaciones vencidas.

j. Todos los servicios requieren resumen de historia clínica, adicional a la formula médica para la expedición de autorizaciones.

k. Las oficinas operativas de atención al afiliado, no radican ni tramitan autorizaciones de urgencias.

12.3. VARIABLES CLAVES

Las variables claves que definen las categorías necesarias para clasificar la gestión en (los) módulos de autorizaciones (POS - NO PBS)

se describen a continuación:

Tipos de autorizaciones:

DOCUMENTID (NCHAR) Documento de la autorización



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AS Autorización salud

NP Autorización no pos

CONCEPTID (NCHAR) Concepto de la autorización

AS Autorización

CO Cotización

MP Mipres

RV Riesgo de vida

NP Autorización no pos

Estado de la autorización:

STATE (NCHAR) Estado de la autorización

A Activo cuando se crea la autorización

P Procesado cuando confirman la autorización

X Anulada la autorización

Status de la autorización:

STATUS

(NCHAR)

El status puede contener cualquier estado, pero el estado A

(Activo) el deber ser el status N, el estado P cualquiera del

status, el estado X debe tener C, E, V, X, D

N Ninguno

E Error

C Cambio de prestador

V Vencida

X Terminada

D Depurada

Teniendo en cuenta lo anterior, las autorizaciones pueden considerarse Validas y no Validas, de acuerdo a la variabilidad de los Estados

(State) y Estatus (Status) de cada una de estas, tal cual como se relaciona a continuación:



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VALIDA DOCUMEN CONCEPTO STATE STATUS

SI

AS AS P N

AS CO P N

AS MP P N

NP NP P N

NP MP P N

NP RV P N

NO

AS AS / CO / MP A N

NP MP / NP / RV A N

AS / AX AS / CO P C / E / V/ X/ D

NP NP /MP /RV P C / E / V/ X/ D

Tipo de Autorizaciones para servicios no incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud vigente, frente a las combinaciones en el sistema

OasisCom.

VALIDAS DOCUMEN CONCEPTO STATE STATUS

HOMOLOGOS AS MP P N

NO POS NP NP P N

NO POS NP MP P N

NO POS + RIESGO

DE VIDA PQRD NP RV P N



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12.4. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

INTRODUCCIÓN

EPS-S AMBUQ ESS teniendo como política fundamental mejorar la prestación de servicios de salud, ha diseñado un manual de

referencia y contra referencia como resultado de la recopilación de una serie de conceptos técnicos, normas, procesos y procedimientos

que hacen parte integral de un sistema de Referencia y Contra referencia.

Se estructura como una guía para que entre la EPS y las instituciones prestadoras de servicios de salud se logre efectuar una coordinada

atención dentro del Sistema de Referencia y Contra referencia.

RESPONSABLES

Coordinador de Prestación de Servicios de Salud

Gestor de Referencia y Contrarreferencia

Analistas de Referencia y Contrarreferencia

12.4.1. RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE LA ORGANIZACIÓN

En el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, existen funciones y responsabilidades en los diferentes niveles de la

Organización, los cuales se describen a continuación.

Nivel Nacional

Definir los lineamientos aplicando las leyes que normatizan el adecuado desarrollo de los modelos de referencia y

contrarreferencia a nivel Nacional.

Participar en la organización de la red de servicios de salud de la EPS y en la elaboración de la red de referencia y

contrarreferencia priorizada por patología, en cada departamento en donde la EPS se encuentra habilitada para operar.

Generar mecanismos de coordinación intersectorial que faciliten el desarrollo del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia.



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Vigilar el cumplimiento de las normas y evaluar el desarrollo del Sistema de referencia y contrarreferencia mediante la

definición de indicadores.

Organizar, dirigir, administrar, y supervisar el Sistema de Referencia y contrarreferencia a través de la supervisión y

monitoreo de indicadores de proceso.

Operativizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, a través de la Central Nacional de referencia y autorizaciones

hospitalarias.

Nivel Sucursal / Departamental

Operativizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en las sedes departamentales, a través de las oficinas de Gestión

de Atención de Servicios, en lo que se refiere específicamente a pacientes ambulatorios de aquellos requerimientos de

estudios para apoyo diagnostico u otros que la IPS no preste en la institución.

Promover el fortalecimiento, cooperación y articulación intersectorial que faciliten el desarrollo del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia.

Monitorear permanentemente los indicadores de calidad relacionados con el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

Promover en la comunidad afiliada, la adecuada utilización de los servicios en los diferentes organismos que conforman la

red.

Nivel local / auditoria /autorización / contratación:

Supervisar la adecuada prestación del servicio por parte de la Red de prestadores de nivel de complejidad baja a través de

la inspección y verificación de las quejas que presenten los afiliados por la prestación de los servicios hospitalarios ,

ambulatorios y/o domiciliarios, realizando la notificación respectiva según lo definido por el proceso de Gestión de Auditoria

en Salud

Participar en Ia evaluación del desarrollo de Sistema de Referencia y Contrarreferencia en su respectiva localidad.

Responsabilidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Garantizar unos niveles mínimos de calidad a través del sistema único de habilitación, contando con el Recurso humano,

la infraestructura, la dotación necesaria aplicación de los procedimientos y el mejoramiento continuo.

Las IPS deben optimizar los procesos de atención hacia los usuarios.

La Atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas a todas

las personas independientes de su capacidad de pago, aplicando la resolución de TRIAGE: La prestación de urgencias no



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requiere contrato ni orden previa.

12.4.2. CONFORMACIÓN DE LA RED DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

La conformación de la red se encuentra a cargo de la Gerencia de Salud, Gerente Regional por Departamento, Coordinador de

Prestación de Servicios y Gestor de Referencia y Contrareferencia de AMBUQ EPS, con la supervisión y aprobación de la Coordinación

De Gestión de la Red responsable de la contratación de los servicios de salud.

En cada sede se realiza la contratación de los prestadores de la región y la conformación de la red de referencia y contrarreferencia

incluidos los medios de transporte, necesarios para la operativizacion.

La Red de Referencia y contrarreferencia es el insumo para la operativizacion del Sistema de Referencia y contrarreferencia a cargo del

proceso gestión de Demanda de Servicios, a través de la Central de Referencia y Autorizaciones Hospitalarias de AMBUQ EPS.

A su vez, la red de prestadores se encuentra documentada de acuerdo a la estructura exigida en la CIRCULAR EXTERNA 000005 de

25 de mayo del 2017 de la Superintendencia nacional de salud, en el ítem de “Relación de los contratos asociados a la prestación

de servicios de salud del Plan de Beneficios”.

12.4.3. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El Sistema de Referencia y contrarreferencia de AMBUQ EPS, se operativiza a través de la unidad llamada Central nacional de

Referencia, en la cual se reciben las solicitudes de referencia de las IPS, se tramitan, se da respuesta y se verifica el ingreso efectivo

del paciente a la IPS a donde se traslada el paciente. Adicionalmente se realiza seguimiento a la oportunidad y calidad de la gestión

mediante indicadores de proceso.

Se tiene definido dentro del funcionamiento del sistema de referencia y contra referencia, reporte de capacidad instalada a las 8 horas

y 15 horas por parte de la red integral de prestadores complementarios de servicios de salud. Lo anterior, nos permite saber la capacidad

instalada por servicios, haciendo una planeación del proceso de referencia a fin que el flujo de pacientes se realice dentro de los tiempos

esperados por el SIRC.

La Central nacional de Referencia atiende las solicitudes que presenten los prestadores de servicios de salud, 24 horas día, los 7 días de

la semana.

12.4.4. ATENCION DIFERENCIAL EN TERRITORIO



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En las sucursales se operativiza el proceso en cada Departamento y Distrito.

REFERENCIA:

Una vez se recepciona la solicitud de remisión (Anexo 9) por las vías de recepción: Llamada telefónica, correo electrónico, se identifican

los requerimientos del paciente y/o objetivo de la remisión.

Se procede a gestionar la referencia mediante la presentación de los casos de manera diferencial a la red contratada, tomando en

cuenta patología del paciente, grupo etario, nivel de atención y especialidad requerida y georreferenciación y configuración

socioeconómica del paciente, con la pretensión de ser asertivos en la ubicación y garantizar continuidad en la prestación de los servicios

requeridos por los usuarios.

Una vez definido el destino del pacientes en una de las instituciones aliadas de nuestra red prestadora de servicios, se procede a

informar a la institución remisoria la aceptación del paciente y/o usuario vía telefónica y por correo electrónico, adjuntando el formato

de consentimiento informado, con el fin de obtener por escrito el aval del usuario y/o familiares para efectuar el traslado.

Una vez se consigue el consentimiento del familiar y/o usuario, se procede a coordinar el traslado, tomando en cuenta las características

que garanticen la seguridad y bienestar del paciente y/o usuario durante la ejecución del mismo.

CONTRAREFERENCIA:

Una vez se recepciona la solicitud de contrarreferencia, (Anexo 10) por las vías de recepción: Llamada telefónica, correo electrónico,

se identifican los requerimientos del paciente y/o objetivo de la solicitud del servicio y se ingresan los datos

Se procede a gestionar la contrarreferencia con el prestador que remitió el paciente con el envío de la epicrisis y el anexo 10, donde se

deberá asegurar que la información clínica relevante del usuario sea completa e incluya finalmente las recomendaciones de manejo y

la especialidad que deberá hacerle el seguimiento al usuario contrarreferido.

Una vez definido el destino del paciente con el prestador que remitió el paciente, o el prestador que tenga el nivel de complejidad para

su atención, se procede a informar a la institución remisoria la aceptación del paciente y/o usuario vía telefónica y por correo electrónico,

adjuntando el formato de consentimiento informado, con el fin de obtener por escrito el aval del usuario y/o familiares para efectuar el

traslado.



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Una vez se consigue el consentimiento del familiar y/o usuario, se procede a coordinar el traslado, tomando en cuenta las características

que garanticen la seguridad y bienestar del paciente y/o usuario durante la ejecución del mismo.

ARTICULACION CON EL CRUE

El concepto de redes en salud, ha sido definido por diferentes autores con variaciones y énfasis en sus alcances. De acuerdo con la OMS/OPS

(1998) un sistema de salud tiene como propósito “proveer servicios destinados a promover, prevenir, recuperar o rehabilitar el daño en salud,

con la meta de asegurar el acceso a una atención de calidad adecuada y a un costo razonable. El sistema está compuesto, entre otros, por

establecimientos que se organizan en niveles de complejidad, de acuerdo a un modelo de atención definido. Estos establecimientos se

relacionan entre sí a través de sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes, conformando lo que se denomina una red de atención

o de servicios de salud”. Según la misma OMS/OPS (2009), la red de servicios se refiere a: “a) articulación funcional de unidades prestadoras

de distinta naturaleza; b) organización jerárquica según niveles de complejidad; c) un referente geográfico común; d) el comando de un

operador único; e) normas operacionales, sistemas de información y otros recursos logísticos compartidos; y f) un propósito común”

En ese orden de ideas, se hace necesario articularnos con un referente geográfico común como lo son los Centros Reguladores de Urgencias

y Emergencias de los entes territoriales, con el fin de garantizar un traslado seguro, minimizando así los riesgos inherentes a esa acción.

Por lo anterior, se hace necesario proveer a los diferentes CRUE, de la información necesaria que les permita cumplir con los requisitos y

condiciones para su funcionamiento como es:

- Información de contacto de los responsables del proceso de referencia y contra referencia al interior de la EPS.

- Información sobre la conformación de las redes de prestación de servicios de salud de la EPS.

- Listado de la red de trasporte contratada por la EPS.

Procedimiento para la articulación con el CRUE: Se copia al correo electrónico del respectivo CRUE de cada ente territorial de acuerdo a su

jurisdicción, el formato de referencia (Anexo Técnico 9), todos los casos de referencia. Esto como acción preventiva. Una vez ubicado el

paciente, se le informa al CRUE.



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Solicitud inmediata de apoyo al CRUE:

En los siguientes casos se realiza acercamiento inmediato con el CRUE de cada ente territorial:

-Para los casos en que se clasifica la referencia como urgente ej. Casos que ameriten solicitud de UCI, pacientes gestantes, niños,

código rojo y pacientes psiquiátricos en fase psicótica aguda.

-Cuando la referencia excede el tiempo de espera mayor a 6 horas.

-Si el servicio solicitado, no se encuentra disponible en la red de servicios (propia y alterna) por saturación del mismo en las IPS.

-Articulación con los centros reguladores de urgencias y emergencias de los distintos departamentos donde opera la EPS, como recurso

para asegurar la atención del usuario.

Otras de las actividades de articulación con los CRUE es la asistencia a mesas de trabajo con el ente territorial sobre prevención, preparación

y atención de las emergencias y desastres, Todas estas actividades tienen como responsable al equipo de auditoria concurrente de AMBUQ

EPS y el área de referencia y contra referencia y coordinador de prestación de servicios, con el fin de garantizar la ubicación oportuna de

nuestros usuarios.

Se gestiona la articulación de los centros reguladores de urgencias y emergencias de los distintos departamentos donde tenemos usuarios,

el equipo de auditoria concurrente de AMBUQ EPS y el área de referencia y contra referencia; Con el fin de garantizar la ubicación oportuna

de nuestros usuarios, por ello se mantienen canales de comunicación abierta en donde informamos vía correo electrónico y por teléfono los

casos sujetos de referencia, para trabajar mancomunadamente en pro del bienestar del usuario y así disminuir los costos de no calidad.

Mensualmente se asisten a mesas de trabajo, en AMBUQ EPS participa activamente en la generación de propuestas y estrategias que van

encaminadas a la mejora constante del servicio.



SERVICIOS DE SALUD



12.4.5. ACTIVIDADES DE LA CENTRAL NACIONAL DE REFERENCIA

a. Atención Telefónica y cargue de solicitudes de referencia:

Para el desarrollo de esta actividad se cuenta con una línea de atención al usuario y prestadores de servicios de salud gratuita Nacional

018000 914625, ubicada en la ciudad de Barranquilla 035-3369124, un correo electrónico: [email protected] y el aplicativo

ERCF en nuestra plataforma OASICOM.

A través de ellos se reciben y cargan al sistema las solicitudes de remisiones. En la línea telefónica adicionalmente se reporta información

del estado de las autorizaciones y el avance de las solicitudes de referencia que se encuentran en trámite.

b. Referencia y Contrarreferencia:

Una vez las solicitudes de referencia y contrarreferencia se encuentran cargadas en el sistema, inicia la gestión mediante la regulación o

comentario de los casos clínicos de los pacientes que requieren remisión, o contrarremisión hasta ubicar la IPS de referencia o del

prestador que remitió el paciente si se trata de una contrarreferencia y conseguir el transporte si es necesario. Ver proceso de actividades.

c. Transporte o Traslado de Pacientes

El Plan Obligatorio de Salud cubre el traslado terrestre, aéreo y acuático (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:

Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria,

incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.

Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta

las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un

servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de

contrarreferencia.




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12.4.6. LINEAMIENTOS GENERALES

Un traslado puede ser solicitado a AMBUQ EPS en los siguientes casos:

El usuario ingresa por urgencias a una IPS adscrita o no adscrita a la EPS y requiere ser hospitalizado en una institución de un

nivel de complejidad superior.

El usuario ingresa a una IPS adscrita o no adscrita a EPS-S AMBUQ ESS y debe ser trasladado a la IPS definida por la EPS de

acuerdo a la patología y/o procedimientos solicitados, una vez se confirme que las condiciones clínicas del paciente permiten su

traslado.

El usuario se encuentra en una IPS en donde no existe o no hay disponible la tecnología necesaria para realizar un procedimiento

o un examen diagnóstico específico.

Usuario que pertenece al programa de atención domiciliaria y requiere valoración por urgencias. Extensión hospitalaria.

Usuario que requiere contrarreferencia para continuar con la atención medica en el prestador remitente, o en prestador de menor

complejidad.

Cuando la IPS solicite un traslado a EPS-S AMBUQ ESS y posteriormente por las condiciones del usuario no se requiera del

mismo, la IPS se debe comunicarse con la EPS e informar esta situación para que se deje de efectuar el traslado.

12.4.7. PROTOCOLOS PARA LA UTILIZACIÓN DE REMISIÓN DE USUARIOS POR SERVICIOS:

Cuidado Intensivo Neonatal

La monitorización de la Unidad de Cuidado Intensivo incluye:

Oximetría permanente



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Toma de presión arterial horaria o permanente (invasiva o no invasiva)

Monitorización cardiaca y respiratoria permanente

Monitorización de temperatura permanente

Diuresis horaria

Glucometría mínimo diaria y/o más de acuerdo a la condición clínica o riesgo

Evaluación médica y de enfermería permanente

Uno o más de los siguientes criterios:

a. Todo recién nacido menor a 1300 gr. estará en Unidad de Cuidado Intensivo.

b. Manejo inicial del prematuro de bajo peso entre 1300 a 1800 gr. y/o < 32 semanas que cumpla uno de los criterios

relacionados en los demás numerales.

c. Estado respiratorio inestable de cualquier etiología con o sin soporte ventilatorio (ventilación mecánica o CPAP), incluyendo

extubación reciente hasta las primeras 24 horas. Se define como estado respiratorio inestable: uno o más de los siguientes

criterios: Taquipnea (FR > 60/min), FiO2 > o igual 50%, acidosis respiratoria (pH < 7.3 y/o PCO2 > 45), apnea, o puntaje de

Silverman ≥ 4.

d. Manejo inicial del evento de aparente amenaza a la vida: ALTE1, Apnea2, Síndrome convulsivo, por requerimiento de monitoreo

estricto, hasta control del riesgo mínimo 24 horas después del último evento para Recién Nacido a Término (RNT) y 48 horas

para (Recién Nacido Pretérmino (RNPT).

e. Inestabilidad hemodinámica manifestada como uno o más de los siguientes: Hipotensión (TA sistólica, diastólica o media < P

5), hipertensión (> P 95), taquicardia (FC > 160/min), bradicardia (FC < 100/min), o llenado capilar > 3 segundos recurrentes

f. Paciente inestable con sospecha de cardiopatía congénita (cianótica o no) o adquirida hasta aclarar diagnóstico y definir riesgo

y conducta.

g. Arritmia cardíaca e isquemia miocárdica.

h. Paciente inestable con requerimiento de expansores de volumen, infusión de inotrópicos, antiprostaglandinicos,

vasodilatadores y/o prostaglandina E1.

i. Asfixia perinatal manifestada por: Apgar < 5 a los 5 minutos, acidosis metabólica en gases del cordón (pH < 7.1 en arteria o <

7.2 en vena), acidosis metabólica temprana (pH < 7.3), síndrome neurológico temprano o compromiso de órgano blanco.



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j. Trastornos metabólicos y/o hidroelectrolíticos hasta la corrección del trastorno, del paciente sintomático o asintomático con

trastorno severo dado por: hipoglicemia severa (< 50 mg/dL) con requerimientos de infusión de glucosa ≥ 10 mg/kg/min o

hiperglicemia > 150 mg/dL, hipocalcemia severa < 7 mg/dl o calcio ionizado < 0.8 milimol/L, hiponatremia severa < 130 mEq/L

o hipernatremia severa > 150 mEq/L, hipercalcemia > 10 mg/dL o calcio ionizado

> 3 milimol/L, hipomagnesemia < 1.2 mg/dL o hipermagnesemia > 2.8 mg/dL, hipokalemia severa < 3.0 mEq/L o hiperkalemia

severa > 6.0 mEq/L. Acidosis metabólica con bicarbonato menor o igual a 12.

k. Inestabilidad hematológica con Coagulación Intravascular Diseminada.

l. Trombocitopenia severa (< 10.000/mm3) o anemia severa (hematocrito < 30%) aguda o sintomática, con o sin requerimiento

de transfusión de productos sanguíneos.

m. Exsanguinotransfusión total hasta 24 horas y Exsanguinotransfusión parcial hasta 6 horas luego de su realización.

n. Insuficiencia renal con oligoanuria (diuresis < 1ml/kg/h) o poliuria (> 5ml/kg/h).

o. Postoperatorio inmediato luego de anestesia general o regional hasta por 24 horas.

p. Malformaciones congénitas con urgencia quirúrgica.

q. Paciente con abdomen agudo.

r. Manejo inicial de distensión abdominal asociada a inestabilidad clínica hasta aclarar diagnóstico.

s. Enterocolitis necrosante con presencia de neumatosis hasta resolución de ésta.

t. Síndrome de sepsis, choque séptico y/o síndrome febril hasta la estabilización hemodinámica, ácido-base o hematológica.

u. Hiperbilirrubinemia severa con posibilidad de exsanguinotransfusión (bilirrubina total en sangre de cordón mayor de 5 mg/dl

hemólisis (reticulocitos elevados, anemia, coombs directo positivo, índice de hemólisis > 5.5 mg/dl/ hora)), según criterios de la

Academia Americana de Pediatría y Tablas de Avery. (Anexo 1 Tablas).

v. El recién nacido > o igual a 1300 gr. podrá trasladarse a intermedio cuando tenga este peso y no cumpla otro criterio para estar

en Unidad de Cuidado Intensivo.

Cuidado Intermedio Neonatal

La monitorización del Unidad Intermedio incluye:

Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación)cada tres horas



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Control de líquidos, administrados y eliminados cada 8 horas

Disponibilidad de Glucometría

Evaluación médica dos veces al día si el paciente lo requiere y de enfermería permanente.

Control de peso diario

Uno o más de los siguientes criterios:

1. Paciente con requerimiento de FiO2 mayor o igual de 30% y < 50 % con estabilidad respiratoria o paciente con dificultad

respiratoria leve independiente de FiO2 requerida.

2. Manejo de trastornos metabólicos o hidroelectrolíticos asintomáticas severos una vez que no reúnan los criterios de UCI

anteriormente expuestos.

3. Suministro de alimentación parenteral con el fin de cumplir los requerimientos nutricionales.

4. Alimentación enteral por gavaje.

5. Paciente con líquidos endovenosos a permanencia por intolerancia a la vía oral o aporte hídrico insuficiente.

6. Paciente posquirúrgico luego de estabilidad clínica.

7. Sepsis neonatal luego de estabilización clínica y paraclínica.

8. Todo recién nacido con hemopatía crónica quien a pesar de sus bajos requerimientos de oxígeno presenta desaturaciones

frecuentes, espontáneas o con la alimentación.

9. Todo recién nacido con sospecha de enterocolitis (ECN) y/o ECN luego de la estabilización.

10. Un recién nacido podrá trasladarse a Básico cuando tenga un peso superior a 1600 gr y no cumpla criterios para estar

en UC intermedio.

1 ALTE ‘Evento de aparente amenaza a la vida’ episodio de aparición brusca caracterizado por pausa respiratoria, episodio de ahogo, cambios en la coloración de la piel, cianosis, palidez

o rubicundez y disminución del tono muscular independiente de la causa. Academia Americana de Pediatría.

2 APNEA se define como el cese del f lujo aéreo. La apnea (episodio apneico) es patológica cuando la ausencia de f lujo aéreo es prolongada (habitualmente 20 segundos o más) o se

acompaña de bradicardia (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto) o cianosis.



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Cuidado Básico Neonatal

Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación) cada seis horas

Control de líquidos, administrados y eliminado

Evaluación médica diaria y de enfermería permanente.

Control de peso diario

Manejo del neonato en FOTOTERAPIA.

Pacientes en preparación para ser dados de alta que no cumplen criterios de cuidado intermedio.

Paciente con patología aguda con requerimiento de FiO2 menor de 30 % sin signos de dificultad respiratoria.

Paciente con neumopatía crónica estable (ganancia de peso adecuada, estabilidad en las saturaciones y requerimiento

de FiO2 < 30 %)

Paciente con Infección Neonatal con estabilidad clínica y paraclínica hasta completar tratamiento antibiótico.

Paciente en preparación para ser dado de alta que no cumpla criterio de intermedio.

Criterios de Admisión Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (31 Días A 14 años)

Orden Cardiovascular

1. Se considera criterio de ingreso a UCIP cualquier patología que lleve a inestabilidad hemodinámica de acuerdo con los

criterios siguientes:

2. Paciente con inestabilidad hemodinámica dada por FC mayor de 150 o menor de 60 por minuto, tensión arterial media o diastólica

menor del percentil 5 o mayor al percentil 95 según talla y edad, requiriendo para su manejo de inotrópicos y monitoreo invasivo

y/o ventilación mecánica.

3. Isquemia miocardica, miocardiopatias, miocarditis, pericarditis y derrames pericárdicos que produzca ICC y/o disminución

grave del gasto cardiaco.

4. Arritmias (supra e infra ventriculares, bloqueos AV, extrasístoles) que presenten signos de bajo gasto.

5. Post reanimación cardio cerebro pulmonar.

6. Post operatorios de cirugía cardiovascular o procedimientos quirúrgicos mayores.

7. Shock de origen séptico, cardiogénico, neurogénico, hipovolémico, anafiláctico con posibilidad de recuperación.



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8. Cardiopatías congénitas cianosantes que requieran manejo farmacológico con prostaglandinas y no cianosantes que

requieran manejo inotrópico.

9. Crisis hipertensiva con requerimiento farmacológico.

10. Infarto agudo del miocardio Killip II. III y IV.

Orden Neurológico

1. Patologías neurológicas de origen congénito, traumático, neoplásico, metabólico, vascular con deterioro progresivo de su cuadro

clínico (signos vitales y examen neurológico) y que no presenten diagnóstico de muerte cerebral.

2. Estatus convulsivo con requerimiento de asistencia ventilatoria.

3. Paciente con edema cerebral secundario a trauma o postquirúrgicos con deterioro neurológico progresivo o empeoramiento de

signos vitales sin signos de muerte cerebral.

4. postquirúrgicos neurológicos con requerimiento de asistencia ventilatoria o con inestabilidad hemodinámica.

5. Hipertensión endocraneana asociadas a obstrucción o edema cerebral con posibilidad de recuperación.

Orden Infeccioso

Shock séptico de cualquier etiología con requerimiento de asistencia ventilatoria o con inestabilidad hemodinámica.

1. Cuadro clínico de tétanos.

Orden Respiratorio

a. Pacientes con falla ventilatoria de cualquier etiología que requiera asistencia ventilatoria mecánica o CPAP.

b. 24 horas post extubación.

Orden Tóxico

a. Pacientes intoxicados requiriendo asistencia ventilatoria o inotrópica.

b. Hipertermia maligna. (Aparición súbita de taquicardia, rigidez muscular, hipercapnia, taquipnea, disrritmias cardiacas, acidosis

metabólica y respiratoria, fiebre, tensión arterial elevada o inestable, cianosis, mioglobinuria secundaria a exposición a gases

anestésicos, trauma)



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Orden Metabólico

a. Trastornos metabólicos que requieran asistencia ventilatoria, apoyo inotrópico, o diálisis peritoneal.

b. Insuficiencia renal aguda con severo compromiso hidroelectrolítico y hemodinámico.

Criterios De Admisión Unidad De Cuidado Intermedio Pediátrico

a. Pacientes con trastornos metabólicos o intolerancia a la vía oral que requieran nutrición parenteral con patología concomitante

que no requiera manejo en intensivo pero que amerite monitoreo no invasivo; se excluyen pacientes en los que solo se esté

suministrando nutrición parenteral, los cuales pueden ser manejados en piso.

b. Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria con requerimiento de Fi02 entre 35 a 49 %.

c. Postoperatorio de traqueostomía, cirugía de tórax abierto, cirugía mayor sin ventilación mecánica ni inestabilidad

hemodinámica las primeras 24 horas.

d. Inminencia de falla respiratoria, dada por frecuencia respiratoria mayor de 60 entre 1 y 8 años de edad y más de 35 para mayores

de 8 años, gasimetría: Ph menor de 7,3, hipercapnia aguda, acidosis respiratoria, PaO2 menor de 60, utilización de músculos

accesorios, estridor laríngeo de moderado a severo, con o sin evidencia radiológica o endoscópica de estrechez.

e. Paciente con ventriculostomía en espera de drenaje ventrículo peritoneal o atrial siempre y cuando la cirugía esté programada

dentro de las siguientes 24 horas.

f. Trauma cráneo encefálico moderado a severo sin inestabilidad hemodinámica ni requerimiento de soporte ventilatorio.

g. Cetoacidósis metabólica que requiera infusión IV de insulina, estado hiperosmolar con resolución del coma.

Criterios De Admisión Unidad De Cuidado Intensivo Adulto (Ucia)

Orden cardiovascular

a. Paciente con inestabilidad hemodinámica dada por FC mayor de 150 o menor de 40 por minuto, tensión arterial sistólica menor

de 80 ó 20 mm de Hg por debajo de lo normal, presión arterial media por debajo de 60, presión arterial diastólica mayor de 120

requiriendo para su manejo de inotrópicos y monitoreo invasivo y/o ventilación mecánica.

b. Se considera criterio de ingreso a UCIA cualquier patología que lleve a inestabilidad hemodinámica de acuerdo con los

criterios siguientes:

c. Isquemia miocardica, miocardiopatias, miocarditis, pericarditis y derrames pericárdicos que produzca ICC y/o disminución



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grave del gasto cardiaco.

d. Síndrome Hellp con inestabilidad hemodinámica.

e. Arritmias que presenten signos de bajo gasto.

f. Post reanimación cardio cerebro pulmonar.

g. Post operatorios de cirugía cardiovascular o procedimientos quirúrgicos mayores que requieran soporte ventilatorio o

inotrópico.

h. Shock de origen séptico, cardiogénico, neurogénico, hipovolémico, anafiláctico con posibilidad de recuperación.

i. Cardiopatías que requieran manejo inotrópico.

j. Angina inestable clasificación Branwald III.

k. Aneurisma disecante de aorta.

l. Taponamiento cardiaco.

m. Hemorragia de vías digestivas.

n. Infarto agudo del miocardio Killip II. III y IV.

o. Emergencia hipertensiva con órgano blanco.

Orden Neurológico

a. Patologías neurológicas de origen traumático, neoplásico, metabólico, vascular con deterioro progresivo de su cuadro clínico

(signos vitales, estado mental y examen neurológico) y que no presenten diagnóstico de muerte cerebral.

b. Estatus convulsivo con requerimiento de asistencia ventilatoria.

c. Paciente con edema cerebral secundario a trauma o posquirúrgicos con deterioro neurológico progresivo o empeoramiento de

signos vitales sin signos de muerte cerebral.

d. posquirúrgicos neurológicos con requerimiento de asistencia ventilatoria o con inestabilidad hemodinámica.

e. Hipertensión endocraneana asociadas a obstrucción o edema cerebral con posibilidad de recuperación.

f. Poli neuropatías con requerimiento de soporte ventilatorio.

Orden Infeccioso

a. Shock séptico de cualquier etiología con requerimiento de asistencia ventilatoria o con inestabilidad hemodinámica.

b. Cuadro clínico de tétanos.

c. SDOM.



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Orden Respiratorio

a. Pacientes con falla ventilatoria de cualquier etiología que requiera asistencia ventilatoria mecánica.

b. 24 horas post extubación.

Orden Tóxico

a. Pacientes intoxicados requiriendo asistencia ventilatoria o inotrópica.

b. Hipertermia maligna. (Aparición súbita de taquicardia, rigidez muscular, hipercapnia, taquipnea, disritmias cardiacas, acidosis

metabólica y respiratoria, fiebre, tensión arterial elevada o inestable, cianosis, mioglobinuria secundaria a exposición a gases

anestésicos).

Orden Metabólico

a. Trastornos metabólicos que requieran asistencia ventilatoria, apoyo inotrópico.

Criterios de Admisión Unidad de Cuidado Intermedio Adulto

a. Cualquier paciente hemodinámicamente estable que requiera marcapaso interno transitorio.

b. Pacientes con ventilación mecánica prolongada en plan de suspensión de la misma y cuidado crónico, que una vez sin ventilación

mecánica pasan a ser manejados en piso.

c. Angina inestable Branwald I y II.

d. Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria que requieren Fio2 entre 35 y 49.

e. Trauma cráneo encefálico moderado Glasgow 9 a 13 sin soporte ventilatorio ni inotrópico. Una vez estabilizado el paciente y s in

evidencia de deterioro neurológico ni imagenológico puede ser manejado en piso.

f. Cetoacidósis metabólica que requiera infusión IV de insulina mientras no requieran soporte ventilatorio ni inotrópico, estado

hiperosmolar con resolución del coma.

g. Síndrome HELLP sin inestabilidad hemodinámica.



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12.4.8. LINEAMIENTOS ESPECÍFICOS

Una vez que la IPS identifica que el usuario requiere un manejo ambulatorio que supere las capacidades técnico científicas disponibles en

la institución que lo atiende, con el fin de suplir las necesidad en salud en pro de su bienestar biopsicosocial, preservar su integridad, su

salud y/o la vida según su condición clínica de forma oportuna y eficaz, haciendo uso racional de los recursos y tecnología disponibles para

que el resultado del proceso, sea la satisfacción del usuario y la solución de los eventos en salud que se presenten. Ver descripción de

actividad.

Una vez la IPS identifica que el Usuario requiere un manejo intrahospitalario que no puede ser brindado por ellos, por nivel de complejidad

inferior al que se requiere o por falta de tecnología o de la especialidad que requiere el Usuario, la IPS se comunicará con EPS-S AMBUQ

ESS y solicitará el trámite de remisión: Ver descripción de la actividad.

AMBULATORIA

a. Referencia o Remisión Según Estado Clínico y Capacidad Técnico-Científica

La remisión desde la consulta ambulatoria se realizará:

A una especialidad médica u odontológica

A una subespecialidad médica u odontológica

Al servicio de urgencias

Al servicio de hospitalización domiciliaria

Al servicio de hospitalización a consulta ambulatoria por no oferta

Estudio diagnostico

La remisión desde la consulta prioritaria se realizará:

Al servicio de urgencias

Al servicio de hospitalización domiciliaria



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b. Referencia desde la Consulta Ambulatoria para consulta especializada o subespecialidad:

El profesional durante la atención del paciente realiza la solicitud de la remisión para la especialidad o subespecialidad y completa los campos

correspondientes a datos de la persona responsable del paciente, hallazgos relevantes del paciente que hacen la justificación de la remisión

(resumen de su cuadro clínico).

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCION

Definir

necesidad de

valoración

médica externa

Médico tratante Define que el paciente requiere por su

condición clínica valoración por una

especialidad no ofertada o no disponible por la

institución por nivel de complejidad.

Médico tratante Entrega de orden de valoración

por especialidad no ofertada o no disponible

por la institución.

Generación de

orden medica

Técnico en

operativa

Realizar la generación de la autorización

resultado de orden médica, paciente quien

asigna la cita según los canales establecidos.

c. Referencia desde Hospitalización a consulta ambulatoria:

Solicitud de cita Auxiliar de

Hospitaliza

De acuerdo a la especialidad requerida se inicia

contacto con las IPS que ofertan el servicio.



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Solicitud del

servicio de

ambulancia

Auxiliar de

Hospitaliza

Una vez se asigne la cita del paciente se

programará si envía la ambulancia o si se debe

programar, en caso de que se deba programar

se hará la solicitud al grupo de ambulancias con

contrato vigente.

Información de

asignación de

cita

Auxiliar de

Hospitaliza

Una vez se tiene respuesta se debe Contactar al

enfermero del servicio donde se encuentre el

paciente informando:

IPS de destino del paciente para cita

Fecha y hora de asignación de cita

Fecha y hora de traslado de paciente

Ambulancia que trasladara el paciente.

Condiciones especiales y

documentación que se requiere para

la cita.

Esta información debe quedar registrada en el

aplicativo OASISCOM

d. Referencia desde la consulta ambulatoria para el servicio de urgencias:

El profesional durante la atención del paciente define que requiere atención en el servicio de urgencia este procederá a sustentar la remisión

Mediante llamadas a través de la línea 018000, correos electrónicos y/o diligenciamiento de solicitudes por OasisCom de autorizaciones de

traslado de afiliados que requieren un mayor o menor nivel de complejidad de servicios de salud hospitalarios debido a la patología y al tipo

tratamiento requerido. Se realiza explicación telefónica o se enviara correo electrónico de la condición clínica del paciente, siendo responsable

de la gestión el personal de referencia de la línea 018000. Este correo debe contener como mínimo los anexos exigidos por la Resolución

4331 de 2012 debidamente diligenciados, al igual Historia Clínica, ayudas diagnósticas y documento del afiliado o nacido vivo en el caso se

requiera.



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De igual manera tendrá en cuenta la condición clínica y luego el procedimiento definido anteriormente para obtener oportunamente el servicio

de transporte del paciente, obtener el aval del servicio, institución receptora para la aceptación del paciente. Para esto podrá ser asistido por

la Enfermera asistencial, auxiliar de enfermería o personal administrativo de la IPS donde está el paciente.

Las IPS con el fin de garantizar la comunicación oportuna con los diferentes entes externos que hacen parte del traslado de un paciente al

servicio de urgencias deben contar la información para dicho contacto; entre otros se encuentra:

Líneas CRUE

Linea 018000 de AMBUQ EPS

Centro regulador de urgencias, emergencias y desastres del respectivo ente territorial

Entidades de transporte de ambulancia contratadas

Entidades de transporte de ambulancias privadas y publicas

Bomberos

Defensa civil

Cruz roja

Teniendo en cuenta la condición clínica del paciente y el servicio de urgencias al cual va a ser remitido el profesional definirá y dejará

sustentado en la historia clínica la forma de traslado a este servicio, es decir:

No requiere traslado en ambulancia:

En este caso el paciente debe contar con un acompañante que se responsabilice en el traslado al servicio de urgencias o si puede desplazarse

por sus propios medios, ya que su atención no se requiere de manejo inmediato sin poner en riesgo su vida.

Requiere traslado en ambulancia:

En este caso el profesional que atiende el paciente debe proceder la comunicación con la entidad responsable para el traslado de éste al

servicio de urgencias. Se debe tener en cuenta el proceso descrito anteriormente.

En el momento de la llegada de la ambulancia el médico tratante presenta el paciente y complementa el registro pacientes remitidos a

urgencias.



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CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES

Los servicios que darán respuestas a la IPS de asignación del paciente para garantizar la continuidad del manejo clínico del paciente con sus

indicaciones para este serán enviadas por:

Especialidad médica u odontológica

Subespecialidad médica u odontológica

El médico de hospitalización domiciliaria

La IPS de gerenciamiento de la enfermedad de alto riesgo

Esta contrareferencia se realizará en el Formato Estandarizado de Contrareferencia de Pacientes (Anexo Técnico 10) a través del correo

electrónico y gestionar lo pertinente.

12.5 MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LA GESTION EN LA CENTRAL NACIONAL DE REFERENCIA Y AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS

Los indicadores definidos para monitorear el desempeño del área son los siguientes: Oportunidad en la referencia: Es el monitoreo del tiempo que transcurre desde la solicitud de una referencia hasta la ubicación del paciente en una institución prestadora de servicios de salud de mayor complejidad para garantizar la continuidad de la atención en salud requerida por el paciente. Efectividad en la referencia: Se trata de monitorear el ingreso efectivo a la IPS de referencia de los pacientes objeto de la gestión de remisiones en la Central de referencia de EPS-S AMBUQ ESS. Oportunidad en la contrarreferencia: Es el monitoreo del tiempo que transcurre para la ubicación de los pacientes que deben ser contrarremitidos a un prestador de servicios de salud de menor complejidad para garantizar la continuidad de la atención en salud solicitada por la IPS. Efectividad en la contrarreferencia: Se trata de monitorear el ingreso efectivo a la IPS de referencia de los pacientes objeto de la gestión de



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contrarremisión en la Central de referencia de EPS-S AMBUQ ESS.

CONTACTOS Para más información o ampliación de temas relacionados con autorizaciones, puede comunicarse a la coordinación de prestación de servicios de la EPS:

DIRECTORIO CENTRAL NACIONAL DE REFERENCIA N° CARGO CORREO ELECTRONICO CELULAR

1 Coordinación de Prestación de servicios [email protected] 3145968570

2 PU Referencia y contrareferencia [email protected] 3106033976

3 Técnico de referencia y contrareferencia [email protected]

018000914625 / 3369124

4 Gerente de Salud [email protected] 3006005829

5 Coordinador de gestión de la red [email protected] 3106032830








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13. RED DE SERVICIOS

Para conocer la red prestedora de servicios de Baja, Mediana y Alta complejidad debe ingresar a la pagina: www.ambuq.org.co, en el link Red de servicios.




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• Alli podrá descargar toda la red prestadora a nivel Naional en archivo de Excel.

Documents

Cartilla de Lineamientos 2016 - Ambuq – EPSambuq.org.co/wp-content/uploads/2020/05/cartilla...CARTILLA DE LINEAMIENTOS PARA LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Versión: