Cas clinique n°2

Cas clinique n°2Cas clinique n°2 Mr Henry BMr Henry B., âgé de 40 ans, vient vous consulter ., âgé de 40 ans, vient vous consulter

pour une dysphagie. Celle-ci a débuté il y a trois ans pour une dysphagie. Celle-ci a débuté il y a trois ans et devient de plus en plus fréquente. La gène s'est et devient de plus en plus fréquente. La gène s'est accentuée progressivement. Initialement, elle accentuée progressivement. Initialement, elle prédominait sur les liquides. Il a perdu 4 kg depuis le prédominait sur les liquides. Il a perdu 4 kg depuis le début des symptômes. Son poids est aujourd'hui de début des symptômes. Son poids est aujourd'hui de 61Kg pour 1,72 m.61Kg pour 1,72 m.

Il se plaint aussi de régurgitations alimentaires, pluri Il se plaint aussi de régurgitations alimentaires, pluri hebdomadaires, et d’une toux nocturne.hebdomadaires, et d’une toux nocturne.Il a fumé 1/2 paquet de cigarettes par jour pendant Il a fumé 1/2 paquet de cigarettes par jour pendant une quinzaine d’année, et a arrêté définitivement le une quinzaine d’année, et a arrêté définitivement le tabac il y a trois ans.tabac il y a trois ans.

Question 1 :Question 1 :

Quelles sont les notions essentielles à Quelles sont les notions essentielles à connaître devant toute dysphagie pour connaître devant toute dysphagie pour orienter le diagnostic étiologique?orienter le diagnostic étiologique?

L’interrogatoire précise :L’interrogatoire précise :

– – la localisationla localisation rétro-sternale de la gêne et son niveau ; rétro-sternale de la gêne et son niveau ;

– – l’électivitél’électivité pour les solides (dysphagie des sténoses organiques) ou pour les solides (dysphagie des sténoses organiques) ou l’association avec une dysphagie pour les liquides qui peut prédominer l’association avec une dysphagie pour les liquides qui peut prédominer (dysphagie paradoxale) ;(dysphagie paradoxale) ;

– – le mode de débutle mode de début (brutal ou non) ; (brutal ou non) ;

– – l’évolutionl’évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence) ; (progression plus ou moins rapide, intermittence) ;

– – le terrainle terrain : âge, intoxication alcoolo-tabagique, exposition à des agents : âge, intoxication alcoolo-tabagique, exposition à des agents irritants pour l’oesophage (médicaments, caustiques,radiations), irritants pour l’oesophage (médicaments, caustiques,radiations), affection maligne ou maladie générale (sclérodermie, diabète) connue ;affection maligne ou maladie générale (sclérodermie, diabète) connue ;

– – les symptômes associésles symptômes associés : signes de reflux gastro-oesophagien (RGO) : signes de reflux gastro-oesophagien (RGO) et leur relation chronologique avec la dysphagie, signes ORL et/ou et leur relation chronologique avec la dysphagie, signes ORL et/ou respiratoires,hoquet, hypersialorrhée, fausses routes ;respiratoires,hoquet, hypersialorrhée, fausses routes ;

– – l’existence d’une altération de l’existence d’une altération de l’état générall’état général (anorexie, amaigrissement (anorexie, amaigrissement))


Quelles sont les deux grands types de Quelles sont les deux grands types de dysphagies ?dysphagies ?

Citez en les principales étiologies.Citez en les principales étiologies.

LES LÉSIONS ORGANIQUESLES LÉSIONS ORGANIQUES

– – les sténoses tumorales :les sténoses tumorales :• • cancer épidermoïde,cancer épidermoïde,• • adénocarcinome soit primitivement oesophagien développé sur un adénocarcinome soit primitivement oesophagien développé sur un

endobrachyoesophage, soit initialement cardial et étendu vers endobrachyoesophage, soit initialement cardial et étendu vers l’oesophage,l’oesophage,

• • autresautres

– – les sténoses non tumorales :les sténoses non tumorales :• • oesophagite peptique +++ oesophagite peptique +++ • • oesophagite caustique ou radique, compression extrinsèqueoesophagite caustique ou radique, compression extrinsèque

– – les oesophagites non sténosantes :les oesophagites non sténosantes :• • d’origine médicamenteuse d’origine médicamenteuse • • à éosinophilesà éosinophiles• • d’origine infectieuse d’origine infectieuse ((candidacandida, CMV, , CMV, herpesherpes) observées le plus ) observées le plus

souvent dans un contexte particulier (immunodéprimé, diabète) ;souvent dans un contexte particulier (immunodéprimé, diabète) ;

– – le diverticule de Zenkerle diverticule de Zenker,,

LES CAUSES MOTRICES :LES CAUSES MOTRICES :

Troubles primitifs :Troubles primitifs :

– – achalasieachalasie– – maladie des spasmes diffus de l’oesophage ;maladie des spasmes diffus de l’oesophage ;– – oesophage « casse-noisettes ».oesophage « casse-noisettes ».

Troubles secondaires :Troubles secondaires :

– – au cours du RGO ;au cours du RGO ;– – au cours de certaines collagénoses (sclérodermie, au cours de certaines collagénoses (sclérodermie,

dermatomyosite, lupus) ;dermatomyosite, lupus) ;– – au cours de maladies touchant l’innervation ou la au cours de maladies touchant l’innervation ou la

musculature oesophagienne (diabète, amylose, musculature oesophagienne (diabète, amylose, myasthénie).myasthénie).


Quels examens complémentaires Quels examens complémentaires peuvent aider le diagnostic étiologique peuvent aider le diagnostic étiologique d’une dysphagie ? d’une dysphagie ?

Pour rechercher une cause organique :Pour rechercher une cause organique : FOGD + biopsies ++++FOGD + biopsies ++++ TDM thoraciqueTDM thoracique EEH (++ si achalasie après 50 ans)EEH (++ si achalasie après 50 ans) TOGDTOGD

Pour rechercher une cause fonctionnelle :Pour rechercher une cause fonctionnelle : TOGDTOGD Manométrie oesophagienneManométrie oesophagienne

Notre brave Henry, que l’on a failli Notre brave Henry, que l’on a failli oublier, a finalement bénéficié d’une oublier, a finalement bénéficié d’une gastroscopie qui retrouve des résidus gastroscopie qui retrouve des résidus alimentaires dans l’œsophage, et des alimentaires dans l’œsophage, et des parois oesophagiennes légèrement parois oesophagiennes légèrement dilatées et atones.dilatées et atones.


Quel diagnostic suspectez vous ?Quel diagnostic suspectez vous ?

Achalasie de l’œsophageAchalasie de l’œsophage( ou cardiospasme), qui peut aboutir au ( ou cardiospasme), qui peut aboutir au

méga-œsophage idiopathique méga-œsophage idiopathique

Quels signes manométriques Quels signes manométriques confirmeront ce diagnostic ?confirmeront ce diagnostic ?

Le critère obligatoire du diagnostic est Le critère obligatoire du diagnostic est l’absence totale de péristaltisme dans le l’absence totale de péristaltisme dans le corps de l’oesophagecorps de l’oesophage (absence de (absence de contractions oesophagiennes propagées contractions oesophagiennes propagées en réponse à des déglutitions d’eau).en réponse à des déglutitions d’eau).

Il existe fréquemment une Il existe fréquemment une hypertonie du hypertonie du SIOSIO ainsi qu’une absence de relaxation ou ainsi qu’une absence de relaxation ou une relaxation seulement incomplète de une relaxation seulement incomplète de ce sphincterce sphincter

Question :Question :

Quelles sont les complications Quelles sont les complications potentielles de cette maladie ?potentielles de cette maladie ?

Complications infectieuses pulmonaires Complications infectieuses pulmonaires par inhalation nocturnepar inhalation nocturne

DénutritionDénutrition

Majoration du risque de carcinome Majoration du risque de carcinome épidermoïde de l’œsophage.épidermoïde de l’œsophage.

Traitement ?Traitement ?

…….seulement si vous êtes motivés, .seulement si vous êtes motivés, car hors programme…car hors programme…

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