APPAREIL LOCOMOTEUR – Cas cliniques appareil locomoteur

1/12/14VELLY Camille D1CR : Claire MARIEAppareil LocomoteurDr. Rochwerger richardalexandre.rochwerger@ap-hm.fr 6 pages

Cas cliniques appareil locomoteur

Ce cours est sous forme de cas cliniques pour nous sensibiliser aux questions de l'ECN et nous permet de revoir tout ce qui a été vu précédemment.

A.Cas clinique 1 :

Homme de 24 ans vient aux urgences après une chute sur le membre sup droit : impotence fonctionnelle totale + fortes douleurs : conduite à tenir en urgence ?

On se pose des questions car il manque des détails:Nature du traumatisme ? S'agit t-il d'un traumatisme à haute énergie ? Non, il est juste tombé (pas de contexte d'AVP)Position sur laquelle il est tombé ? Tombé sur la main mais on ne sait pas si il est tombé en avant ou en arrière. Le prof nous dit alors qu'il est tombé en position de rétropropulsion.rétropulsion → bras qui part vers l'arrière, et avec la main en extension Il a peut être subi une luxation de l'épaule antérieure, avec la tête de l'humérus qui va en dedans ( luxation antéro interne) On rappelle que la direction de la luxation est donnée par le fragment distal.

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Plan

A. Cas clinique 1 B. Cas clinique 2 C. Cas clinique 3 D. Cas clinique 4 E. Cas clinique 5 F. Cas clinique 6 G. Cas clinique 7 H. Cas clinique 8 I. Cas clinique 9

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Cliniquement à l'inspection on remarque: • signe de l'épaulette (fibres deltoïdes descendent tout droit car il n'y a plus la tête humérale)• coup de hache externe (tête coincée en avant et en dedans avec un départ oblique de l'humérus en

abduction, cela fait un angle très marqué)

Et à la palpation : • Abduction irréductible • Tête humérale comble le sillon axillaire• Vacuité de la glène (la glène est vide)

On va vérifier l'intégrité des éléments vasculaires et nerveux. Recherche de la sensibilité cutanée du moignon de l'épaule. (nerf axillaire : responsable du mouvement d'abduction )→ Il ne faut pas oublier de palper les pouls périphériques (radial et ulnaire)

On demande ensuite une radio de face et une de profil. On obtient 2 clichés +/- orthogonaux. On va alors vérifier sur ces clichés si :

– on ne s'est pas trompé, qu'on a bien une luxation de la tête humérale, glène vide et tête humérale sous l'apophyse coracoïde

– on recherche si il y a des fractures « on ne trouve que ce que l'on cherche » :– fracture du trochiter due à une traction brutale (sur le trochiter s'insère la coiffe des rotateur d'où

partent les tendons supra épineux (partie antéro-médiale du trochiter), infra épineux (en arrière) et le petit rond « teres minor » (en arrière plus bas) et il y a le trochin (tubercule) où s'insère le sub scapulaire . Entre le trochin et le trochiter il y a une gouttière où passe le long biceps.

– fracture du rebord de la glène : en général antéro-inférieure– fracture de l'encoche à la partie postéro-supérieure, entre le trochiter et la calotte céphalique qui

se produit lorsque la partie postéro-supérieure de l'humérus vient brutalement contre le rebord inférieur de la glène. Il s'agit d'une amorce de fracture, qui, si elle est complète donne une :

– énucléation : stade grave, fracture qui part de l'encoche et va séparer la tête de la métaphyse.

On procède ensuite à une réduction chirurgicale.

Un an plus tard, cet homme a souffert de 7 luxations de cette épaule. Sur quels critères peut-on avancer le diagnostic d’instabilité de l'épaule ?

– la répétition des luxations en si peu de temps est un de ces critères.– conditions dans lesquelles surviennent ces luxations (deviennent de plus en plus faciles à obtenir, vont

du trauma à des simples manœuvres de l'épaule) Les mouvements combinés générateurs de luxation sont l'abduction et la rotation externe.

– Signes physiques : Pour mettre en évidence cette instabilité de l'épaule, on peut faire le test de la préhension : mobilisation passive du patient, et il nous arrête quand il sent une situation d'instabilité.

Quelles lésions anatomiques peuvent expliquer ce phénomène ? Atteinte des ligaments gléno-huméraux, et plus particulièrement du gléno-huméral inférieur. Il peut aussi y avoir une désinsertion capsulo-labrale dite lésion de Bankart.

Quel est l'état de la coiffe des rotateurs ? Elle est en bonne état parce qu'il est jeune.

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Les signes d'atteinte de la coiffe des rotateurs sont: • conflit sous acromial (deltoïde remonte l'humérus vers le haut ) • douleurs nocturnes • douleurs à l'élévation antérieure et passive du bras qui déclenche une douleur dans la région sous

acromiale en antéro-externe • et signe isolé de rupture du tendon supra épineux.

Importance du diagnostic différentiel

Principe du traitement : • chirurgicalement : on refixe ce qui est détaché, on refixe la capsule, le ligament huméral inférieur et le

labrum sur la glène • la butée coracoïdienne : on abaisse un morceau de coracoïde : cela crée un obstacle et empêche la tête

humérale de s'enfoncer.

B. Cas clinique 2:

Un homme de 20 ans est admis aux urgences après un accident d'automobile (avec choc frontal) alors qu'il était conducteur. Il a été désincarcéré par les marins pompiers.Il souffre de la région inguinale droite. Il s'agit d'une douleur intense avec une impotence fonctionnelle totale. A l'examen, le membre inférieur droit est raccourci, en flexion et rotation interne de hanche.

Il a été désincarcéré → syndrome du tableau de bord (son membre inf était bloqué car le véhicule a été comprimé dans l'axe antéro-postérieur).Le genou a pris un coup et il peut y avoir par exemple :

• une entorse (ligament croisé postérieur abîmé ++ car c'est lui qui empêche le tibia de reculer sous le genou)

• luxation du genou (rupture ligamentaire et capsulaire majeure)• fracture de la rotule• luxation de la hanche• fracture du fémur (à tous les niveaux)

→ ici dans ce cas on a une luxation postérieure de la hanche On fait une radio : on observe une atteinte du cintre cervico-obturateur ainsi que la vacuité du cotyle. Dans certain cas on peut avoir :

– fracture du col fémoral– fracture du cotyle (en fonction de la direction du choc, le cotyle peut être emporté → fracture)

Complications classiques de cette luxation : – complication aiguë :

– vasculaire : on palpe les pouls périphériques– nerveuse : atteinte du nerf sciatique ? Pour le savoir on vérifie les territoires sensitifs (face

postérieur de la cuisse).Or ici, cet homme a très mal et il est peu mobilisable, on va donc favoriser la recherche de la sensibilité plantaire du pied car le tronc sciatique innerve le pied (nerf tibial postérieur).

On peut aussi rechercher la sensibilité du dos du pied sous la dépendance du nerf fibulaire (flexion plantaire et flexion dorsale). (élongation du nerf notamment le fibulaire commun)

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C. Cas clinique 3 :

Patiente de 74ans. Douleurs du genou gauche

Pincement articulaire du plateau tibial, au niveau de l'interligne fémoro-tibial médiale. Présence d'une ostéophytose de l'interligne trochléo-patellaire, ostéophytose du compartiment externe du genou (fémoro-tibial latéral) Présence d'une condensation d'os sous chondral.(ostéophytose : formation d'excroissances osseuses appelées ostéophytes aux extrémités des os)→ on est en présence d'une gonarthrose à dominance fémoro-tibiale médiale tri-compartimentaire.

Signes fonctionnels :– douleur mécanique (retentissement sur la vie ? diminution du périmètre de marche)– raideur (diminution des amplitudes articulaires)

Signes physiques : – œdèmes– flexum (genou qui n'est plus en mesure de se mettre en extension complète)– diminution des amplitudes articulaires (se mesure en degrés)– déformation en genu varum – épanchements (on procède à l'examen du choc rotulien)– douleurs palpatoires– signe du rabot (déplacement de la rotule, elle tremble )

D. Cas clinique 4 :

Patiente de 82 ans, chute de sa hauteur

Signes fonctionnels : – douleur– impotente fonctionnelle totale : arrive couchée aux

urgences

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Signes physiques :– accourcissement membre inférieur droit qui est du au muscle moyen fessier (ainsi que le grand fessier)

qui tirent sur le fémur– rotation externe avec tendance à l'adduction due à la traction des adducteurs

→ on a ici une fracture de l’extrémité proximale du fémur, fracture déplacée du massif trochantérien.Traitement par ostéosynthèse (on conserve son fémur)

E. Cas clinique 5 :

Patiente 88 ans, chute, impotence fonctionnelle totale du membre supérieur

Signes physiques : – signe de Destot (traumatisme du membre supérieur) – déformation (épaule n'est pas en place) – pédicule vasculaire : attention à l'artère humérale !! on palpe les pouls périphériques. On pense aussi au

pédicule nerveux (nerf axillaire). On teste la sensibilité On procède à des examens complémentaires à la recherche de fragments multiples (scanner), présence d'ostéoporose.

F. Cas clinique 6 :

Patient âgé de 88 ans, chute de sa hauteur, impotence fonctionnelle totale.

Signes physiques : – mauvaises orientations des travées– fracture au niveau du col fémoral déplacée (car la

corticale s’arrête à un moment puis reprend)– rotation externe avec raccourcissement du membre

inférieur – risque de dévascularisation de la tête fémorale

G. Cas clinique 7 :

Motard de 46ans, AVP, déformation du membre inférieur droit

Signes fonctionnels : – ne marche pas (impotence fonctionnelle totale)– douleur bord externe – déformation → genu valgus – genou augmenté de volume à cause d'un épanchement (fracture saigne)

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Fracture proche du paquet nerveux : on teste la sensibilité des nerfs (face lat de la jambe et de la cheville, perte de la flexion dorsale active du pied)Scanner pour mettre en évidence l'importance de cette fracture.

Complications :Fracture en zone articulaire (au niveau de l'épiphyse), donc possibles raideurs, douleur et arthrose (arthrose secondaire dans ce cas). Le patient sera opéré.

H. Cas clinique 8 :

Patiente de 72 ans, chute sur la paume de la main droite

Signes fonctionnels : – déplacement de la partie distale vers l'arrière → déplacement postérieur– déformation dite de Pouteau-Colles

I. Cas clinique 9 :

Patiente de 68 ans, ressent une vive douleur à la cuisse et tombe

Présence d'une fracture avec un déplacement

Fracture pathologique spontanée sur une tumeur secondaire des os → métastase

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