Cas clínic

Valoració de la pacient amb urgència micional

Oriol Porta Roda

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Maria

• Maria: 67 anys, jubilada. Casada, amb 3 fills. Viu amb el seu marit. Els seus fills no viuen a casa

• Símptomes: freqüència urinària, urgència i incontinència urinària d’urgència

– Freqüència miccional diürna: aproximadament cada hora – ha d’orinar massa sovint i això la molesta molt; diu que, de nit, s’ha de llevar per orinar 3 o 4 vegades (nocturia)

– Explica urgència amb incontinència urinària d’urgència (IUU) quan s’aixeca al matí. Té pèrdues d’orina abans d’arribar al WC. També explica pèrdues d’orina amb activitats quotidianes com per exemple quan posa les claus al pany per obrir la porta o quan renta els plats

– No té pèrdues d’orina amb els esforços físics o quan té tos o està refredada

Pacient: anamnesi

Anamnesi: impacte dels símptomes

• Comença a restringir les seves activitats socials. Té por que pugui tenir un “accident” fora de casa. Quan va a comprar, fa un “mapeig” de la zona: hi ha 2 bars on entra sovint a orinar amb l’excusa d’un tallat. Surt cada vegada menys a caminar amb dues amigues seves

• Intenta no beure aigua 2 o 3 hores abans d’anar a dormir. Com que no pot dormir tota la nit seguida, li sap greu despertar el seu marit quan s’aixeca per anar al WC

• Necessita 3 compreses protectores al dia. Com que té por que se li noti el “paquet”, acostuma a portar roba fosca i no gaire cenyida

Anamnesi: Antecedents mèdics

• Paritat 3-0-0-3. 2 parts vaginals no instrumentats i una cesària (el 2on). Menopausa als 52 anys

• HTA diagnosticada fa 6 anys i ben controlada

o Medicació actual: hidroclorotiazida (Hidrosaluretil®) 50 mg al dia i fitoestrògens (Phyto-soya®) 17.5 mg d’isoflavones dues vegades al dia (35 mg/dia)

• No té antecedents quirúrgics rellevants (canal carpià)

• Sexualment activa, però refereix manca de desig. Quan té relacions coitals, no té fuites d’orina

• No té al·lèrgies, no fuma, no beu alcohol ni consumeix tòxics

Quines de les següents accions trobaries adequada en aquest punt?

1. Utilitzar un qüestionari estructurat de símptomes

2. Utilitzar un test validat (ICIQ-IU-SF, CACV)

3. Realitzar l’exploració física

4. Sol·licitar una urodinàmica

5. Derivar a una unitat especialitzada

Quines de les següents accions trobaries adequada en aquest punt?

1. Utilitzar un qüestionari estructurat de símptomes

2. Utilitzar un test validat (ICIQ-IU-SF, CACV)

3. Realitzar l’exploració física

4. Sol·licitar una urodinàmica

5. Derivar a una unitat especialitzada

• La història clínica exhaustiva és fonamental. Primer pas en l’assessorament de qualsevol pacient amb incontinència urinària

• Ha d’incloure detalls del tipus, el temps i la severitat de la incontinència urinària

• Ha de permetre classificar la incontinència en Incontinència Urinària d’Esforç (IUE), Incontinència Urinària d’Urgència (IUU), o Incontinència Urinària Mixta (IUM)

• Ha de permetre identificar pacients amb IU complicada

odolor associat oHematúria o infeccions recurrents del tracte urinari ocirurgia pèlvica o radioteràpia opèrdua d’orina constant que suggereixi fístula odificultat de buidament osospita d’alteració neurològica

Anamnesi: HISTÒRIA CLÍNICA

HOSPITAL DE SANT PAU

Servei de Ginecologia i Obstetrícia

Unitat de Patologia del Sòl Pelvià

HISTÒRIA CLÍNICA

Etiqueta identificativa

I/ PRIMERA CONSULTA

Data: / /

Motiu consulta:

Edat:

Talla: Pes: IMC:

Menopausa: Edat:

Fumadora: RS:

Antecedents personals

Al·lèrgies medicamentoses:

1 _______________ 2 _______________

HTA:

Diabetes:

Cardiopaties:

Pneumopaties:

Altres:

Antecedents obstètrics

TPAL: _ _ _ _ Nº parts vaginals: Nº fòrceps:

Nº pesos >4000grs:

Antecedents ginecològics

Antecedents quirúrgics Data Cirurgia

1.

2.

3.

Antecedents urològics

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

II/ MALALTIA ACTUAL

Símptomes principals:

1-

2-

Temps evolució: <1any 1-5 a. >5 a.

Pèrdua d’orina amb l’esforç?

Intensitat de l’esforç: intens moderat lleu Urgència miccional? Incontinència d’Urgència? Intensitat: gotes raig dèbil mulla roba

Freqüència: cada dia cada setmana <1

cop/setmana

Usa compresa o bolquer específic?

Nº compreses o bolquers/dia:

Pèrdua d’orina amb el coit?

Freqüència miccional diürna (hores):

Nictúria (nº vegades):

Fugues nocturnes:

Incontinència Fecal? Gasos

Sòlids

Sensació de bony a genitals?

Dolor:

Característiques raig miccional:

normal

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

1

SI NO

III/ EXPLORACIÓ FÍSICA

Trofisme: Bo Atròfia lleu Atròfia marcada

Perineu dehiscent: 0 + ++ +++

Estàtica pelviana:

Uteroptosi

Colpocele anterior

Colpocele posterior

Altres:

Testing perineal:

Elevador asimètric:

Tonicitat de l’elevador:

Espina ciàtica palpable?

Arc tendinós palpable?

Reflex bulcocavernós:

Reflex anal:

Sensibilitat perineal:

Q-tip test:

Test de Bonney:

Prova d’esforç positiva:

Bona repleció vesical

En posició ginecològica

Al reduir prolapse

Dempeus

Dipstick orina:

Observacions:

SI NO

0 Iº IIº IIIº

0 Iº IIº IIIº

0 Iº IIº IIIº

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

IV/ QÜESTIONARIS (ANNEX 1)

V/ Diagnòstic clínic inicial

De la incontinència:

Del prolapse:

VI/ EXPLORACIONS SOL·LICITADES

Sediment orina

Urinocultiu

Citologia orina

Ecografia ginecològica

Ecografia uretrovesical

Estudi Urodinàmic

Cistoscòpia

Diari miccional:

Altres:

VII/ PRIMERA REVISIÓ ( / / )

Sediment orina (data i lloc: )

Diagnòstic:

Urinocultiu (data i lloc: )

Diagnòstic:

Citologia orina (data i lloc: )

Diagnòstic:

Ecografia ginecològica (data i lloc: )

Diagnòstic:

Ecografia uretrovesical (data i lloc: )

Diagnòstic:

Estudi Urodinàmic (data i lloc: )

Diagnòstic:

2

• Quan té ganes d’orinar ho ha de fer de seguida per por a que se li

escapi l’orina (urgència), de vegades no pot arribar al WC i se li

escapa (incontinència urinària d’urgència)

• Orina moltes vegades de dia (FMD<2h) (freqüència)

• 3-4 miccions a la nit (nocturia)

• No presenta fuites amb els esforços

• Refereix un episodi d’infecció d’orina en els darrers tres mesos

• No té dificultat per iniciar la micció (no estranguria)

• Hàbit defecatori normal (no estrenyiment ni urgència defecatòria)

• ICIQ-IU-SF=15 (4+4+7)

Anamnesi: Qüestionaris i tests

Exploració física

• Exploració general normal: FC correcta, auscultació pulmonar normal, no edemes. Bon aspecte general, no pèrdua de pes

• No cicatrius abdominals excepte Pfannenstiel. Abdomen tou i depressible sense signes d’irritació peritoneal

• Examen pelvià: atròfia genital moderada, no s’observa prolapse dels òrgans genitals. Tacte bimanual normal

• Exploració neurològica bàsica: sensibilitat perineal, reflex bulbocavernós i anal normals

• Test d’esforç en semi-litotomia dorsal i dempeus negatiu

Característiques de la Maria

Edat (anys) 67

Pes (kg) 69

Alçària (cm) 158

Pressió arterial (mm Hg) 130/70

FC en repòs (batecs/min)

72

Exploració física: característiques

Quin et sembla el diagnòstic més probable? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)

1. Infecció del tracte urinari inferior

2. Bufeta hiperactiva

3. Incontinència urinària d’esforç

4. Disfunció de buidament vesical per obstrucció

5. Càncer vesical

Diagnòstic diferencial

Quin et sembla el diagnòstic més probable? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)

1. Infecció del tracte urinari inferior

2. Bufeta hiperactiva

3. Incontinència urinària d’esforç

4. Disfunció de buidament vesical per obstrucció

5. Càncer vesical

Diagnòstic diferencial

Quina de les següents exploracions complementàries sol·licitaries per arribar al diagnòstic? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)

1. Tira reactiva d’orina

2. Urinocultiu

3. Diari miccional

4. Estudi urodinàmic

5. Mesura del residu post-miccional

Avaluació diagnòstica

Quina de les següents exploracions complementàries sol·licitaries per arribar al diagnòstic? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)

1. Tira reactiva d’orina

2. Urinocultiu

3. Diari miccional

4. Estudi urodinàmic

5. Mesura del residu post-miccional

Avaluació diagnòstica

Avaluació diagnòstica: resultats

• La tira reactiva multipropietat és adequada pel cribratge. El resultat fou negatiu. No es va realitzar urinocultiu

• El diari miccional va confirmar els símptomes urinaris expressats per la pacient i va permetre quantificar-los i relacionar-los amb la ingesta hídrica

• Tot i que la mesura del residu post-miccional no era obligatòria, gràcies a tenir un WC dins de la consulta i disposar d’un ecògraf, es va realitzar a continuació de l’exploració física. Fou negatiu (<100 ml)

Autor: MA Jiménez Cidre©. Urólogo

DIARIO MICCIONAL (3 días – periodos de 24 horas)

Diario miccional: DÍA 1 Fecha: __/__/____

Nombre_________________ Apellidos _______________________

Hora a la que se levanta de la cama______ Hora a la que se acuesta________

HORA VOLUMEN orinado (ml ó cc)

URGENCIA su grado

(0-4)

ESCAPE DE ORINA Tipo: por urgencia o con

esfuerzos

MUDA De ropa, pañal,

compresa

BEBIDA (ml ó cc)

• Ingesta diària de 1.850 ml, dels quals 500 ml son amb el

sopar

• Quatre cafès diaris

• Diüresi de 1.400 ml, dels quals 500 ml son a la nit

(>35%)

• 12 miccions en 24 hores (de 80 a 200 ml), 4 miccions

durant la nit

• 3 episodis d’urgència (2 PPIUS=3) i 1 episodi

d’incontinència d’urgència (PPIUS=4) en 24 h

Avaluació diagnòstica: DM 3 dies

Diagnòstic?

Càncer vesical • Tira reactiva: absència d’hematúria

ITU • Tira reactiva: absència leucocitúria, nitrits i d’hematúria

Sde. Bufeta Hiperactiva amb IUU

• Hª clínica favorable • Tira reactiva negativa • Símptomes i signes • DM 3 dies • Exploració física

Quins dels següents tractaments conservadors no farmacològics recomanaries? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)

1. Exercicis de Kegel (Reeducació muscular del sòl pelvià)

2. Re-entrenament vesical

3. Material educatiu sobre la bufeta hiperactiva

4. Educació sobre hàbits i estils de vida saludables

5. Revisar medicació actual

Tractament no farmacològic

Quins dels següents tractaments conservadors no farmacològics recomanaries? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)

1. Exercicis de Kegel (Reeducació muscular del sòl pelvià)

2. Re-entrenament vesical

3. Material educatiu sobre la bufeta hiperactiva

4. Educació sobre hàbits i estils de vida saludables

5. Revisar medicació actual

Tractament no farmacològic

Mesures conservadores: recomanacions

• Es va revisar la pauta anti-hipertensiva i es va canviar el fàrmac diürètic, d’acord amb el seu metge de capçalera

• Es va revisar els hàbits de la pacient: es va reduir el nombre de cafès i la ingesta hídrica nocturna

• Es va instruïr i supervisar la pacient en la realització d’exercicis de Kegel i tècniques de re-entrenament vesical

• Es va recomanar l’ús d’estrògens vaginals per millorar l’atrofia genital

Mesures conservadores: resultat

Després de les mesures conservadores, els resultats van ser favorables:

• Es van reduir el nombre d’episodis d’urgència i d’incontinència d’urgència al DM 3 dies, i la seva severitat (PPIUS)

• Va reduir nocturia a 2

• L’ICIQ-IU-SF=8 (2+2+4)

Moltes gràcies per la vostra atenció

oporta@santpau.cat