STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Mimi Suhaini Dokter Pembimbing: dr. Hery Susanto, Sp.ANIM

: 030.08.309 Tanda tangan

:

I. Identitas PasienNama

: Bayi Ny. AUmur

: 0 hari

Jenis Kelamin: PerempuanPekerjaan

: -

Agama

: IslamSuku

: Jawa

Alamat

: Jln Pisang No 45, RT 00/ RW 00, Tegal BaratNama Ayah

: Tn. TUmur

: 33 tahun

Pekerjaan

: SwastaPendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. AUmur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Ruang

: Dahlia

Masuk RS

: 16 Januari 2014DATA DASAR

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien, serta perawat ruang Dahlia pada tanggal 22 Januari 2014 pukul 14.15 WIB di ruang Dahlia RSU Kardinah Tegal.Keluhan utama

: sesak nafasRiwayat Penyakit Sekarang

Ibu GIIIP2A0 32 tahun, hamil 36 minggu. Ibu pasien merasakan sering mules 1 hari sebelumnya. Saat itu ibu pasien langsung ke bidan dan setelah diperiksa pembukaan sudah 3cm namun ketuban masih belum pecah.Ketuban pecah sekitar 12 jam setelah ke rumah bersalin, warna jernih, bau khas dengan jumlah 500cc . 4 jam masuk ke RB Ibu merasa mulas yang mulai teratur, dan perut terasa kencang. 5 jam kemudian lahir bayi perempuan secara spontan dengan presentasi kepala, ditolong oleh bidan dan dokter, bayi langsung menangis, nafas cepat, tidak sianosis, Apgar Score menit pertama didapatkan nilai 8, BBL 1600 gram, PB 41 cm. Air ketuban keruh. Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom. Apgar Score menit ke-5 didapatkan 9 dan menit ke-10 tidak diketahui. Pasien kemudian langsung dikirim ke IGD RSU Kardinah. Sesampainya di UGD pukul 10.30 WIB bayi terlihat sesak, gerak kurang aktif, tangis kurang kuat, merintih, warna kulit kemerahan, retraksi dinding dada. Setelah diberikan penatalaksanaan, hari kedua masih tampak sesak nafas dan merintih. Hari ketiga sesak tampak berkurang. Setelah perawatan hari ke-4, os sudah tampak gerak cukup aktif dan menangis cukup kuat. Dilakukan pengawasan KU dan tanda-tanda vital. Hari ke-8, pasien di ACC pulang.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa Tidak ada yang memiliki riwayat sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantungRIWAYAT PASIEN

Pasien adalah anak ketiga dan ini adalah kehamilan ketiga bagi ibu pasien.

A. Riwayat Antenatal Care

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dekat rumah. Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 2 kali yaitu 1 kali di trimester awal, 1 kali di trimester akhir. Ibu menkonsumsi penambah darah, mendapat suntik TT 2x dan tidak ada konsumsi jamu atau obat-obat lain. Ibu mengatakan sewaktu kehamilannya berusia 5 bulan, ibu pasien menderita hipertensi namun tidak memakan obat secara rutin. Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma dan tidak ada perdarahan sebelum persalinan. Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal kurang baik

B. Riwayat Persalinan

Kelahiran Tempat kelahiran

: Rumah Bersalin Rahma

Penolong persalinan

: Bidan dan dokterCara persalinan

: Spontan per vaginam

Masa gestasi

: 36 minggu

HPHT

: Ibu pasien lupaTaksiran partus

: Ibu pasien lupaTanggal kelahiran

: 16 Januari 2014Proses Partus

: PEB

Air ketuban

: KeruhKeadaan bayi

:

Berat badan lahir

: 1600 gram

Panjang badan lahir

: 41 cm

Lingkar kepala

: Ibu pasien lupa Langsung menangis

: langsung menangis Nilai APGAR1/5

: 8/9 Kelainan bawaan

: -

Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan baikB. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien sebelumnya mengikuti program KB suntik tiap 3 bulanC. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

Pertumbuhan anak kecil masa kehamilan menurut kurva Lubchenko Perkembangan

Perkembangan anak belum dapat dievaluasi

D. Riwayat MakananPasien baru mendapatkan ASI dan PASI saat perawatan di ruangan

E. Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG------

DPT/ DT------

POLIO------

CAMPAK------

HEPATITIS B------

Kesan : Imunisasi belum diberikan Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 3 orang anak termasuk pasien. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan sekitar Rp. 2.000.000 sebulan dan merasa tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.

Kesan : riwayat ekonomi kurang baikRiwayat Lingkungan

Kepemilikan rumah: Rumah sendiriKeadaan rumah :

Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtua, dan dua saudara kandung. Tempat tinggal pasien berukuran 10 x 20 m, beratap genteng, lantai menggunakan keramik dengan 3 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur yang bersatu. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi udara dan cahaya matahari dapat masuk. Kamar mandi ada 1 di dalam rumah, tidak terlalu jauh dengan septic tank ( 10 meter). Sumber air berasal dari sumur pompa sendiri, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik G. Silsilah Keluarga

Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Januari 2014, pukul 10.00 WIB di ruang Dahlia. Bayi perempuan, usia 3 hari, berat badan sekarang 1487 gram, panjang badan 41 cm, dan lingkar kepala 32 cm.

Kesan umum :

Gerak kurang aktif, tangis lemah, merintih jika dirangsang, tampak sesak nafas (-), retraksi dada (-), sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-), bayi tampak kecil, tanda prematuritas (+).Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Laju jantung: 132x/menit, regular, isi cukup Pernapasan: 51 x/menit

Suhu

: 36,5 C (Axilla)

SpO2

: 97%

Terpasang oksigen headbox 5L/mStatus Generalis

KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher

Pendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)

Thorax

Paru

Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (-), intercostalis (-)

Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas dasar bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi:datar, tali pusat terawat

Auskultasi:bising usus (+)

Palpasi:supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi:timpani

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia

Perempuan , labia mayora sudah menutup labia minora

AnorektalAnus (+), diaper rash (-)

Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna, polidaktili (-), sindaktili (-)Ekstremitas

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /--/-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusNormotoniNormotoni

Telapak Kaki Rajah di kaki baru terbentuk 2/3 anterior menunjukkan salah satu tanda prematuritas.

KulitLanugo tidak merata, sianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detik.Refleks Primitif

Refleks Hisap

:+

Refleks Rooting:+

Refleks Moro

:+ Refleks Palmar Grasp:

Refleks Plantar Grasp :

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Maturitas bayi menurut LubchenkoKURVA LUBCHENKO

Berat badan lahir : 1600 gr

Usia kehamilan : 36 minggu

Hasil : Kecil Masa Kehamilan (KMK)B. Downe Score

Hasil : 5 termasuk gangguan pernapasan sedang C. Ballard Score

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 14+16 = 30 poin = 36 minggu

Kesan : maturitas bayi 36 minggu Maturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh3Kulit 2

Jendela siku-siku2Lanugo 3

Rekoil lengan2Lipatan telapak kaki3

Sudut popliteal2Payudara2

Tanda Selempang2Bentuk telinga3

Tumit ke kuping 3Genitalia (perempuan)3

Total13Total15

C. Bell Squash Score

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infus tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Kriteria : < 4 observasi neonatal infeksi

4 Neonatal infeksi Hasil : 3 termasuk observasi neonatal infeksi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan laboratorium 16 Januari 2014HematologiHasilRujukan

Lekosit15.2 3/ul10-26 103/ul

Eritrosit4.6 106/ul3.7-6.5 106/ul

Hemoglobin16.6 g/dL14.9-23.7 g/dL

Hematokrit52.6%47-75 %

MCV114.6 U76-96 U

MCH36.2 pcg27-31 pcg

MCHC31.6 g/dL33.0-37.0 g/dL

Trombosit117 103/ul150 400 103/ul

GDS63 mg/dl70-160 mg/dl

VI. PERJALANAN PENYAKIT

16 Januari 2014 (hari 1), Ruang NICUS: Sesak napas (+), merintih (+), demam (-), kejang (-), ikterik (-), minum (-), BAK (-), BAB (-), muntah (-), sianosis (-)

O: KU: gerak kurang aktif, menangis lemah jika dirangsang, sesak nafas (+), sianosis (-), kejang (-), ikterik (-), anemis (-), retraksi (+), bayi tampak kecil, tanda prematuritas (+)

S : 34.5 0C

HR: 124 x/menit reguler

RR : 88 x/ menit O2 sungkup 5 L/menit, Sp02 100%

Mata : Tidak cekung, CA (-/-) , SI (-/-)Hidung : nafas cuping hidung (+/+)

Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-

Retraksi (+)

Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, timpani, turgor kulit normal

Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT