LESI ULSERATIF, VESIKULAR, DAN BULOSACASE 1 RECURRENT APHTOUS STOMATITISMAKALAHdisusun untuk memenuhi salah satu tugas Blok DSP 5

Dosen PembinaFarina Pramanik, drg., MM., Sp.RKG.disusun olehTutor 9i

Benazir Amriza D.(160110130117)Ester Vioni M. (160110130118)Dhea Ferrani P. (160110130119)Khodijah Syukriyah (160110130120)Annisa Putri Jania (160110130121)Nadia Amanda (160110130122)Ghinda Nevithya K. (160110130123)Amira Pradsnya P. (160110130124)Valencia Ignes (160110130125)Dikea Feradilla (160110130126)Cleverys Qisthi P. (160110130127)Riri Werdhany (160110130128)Silmi Azhari (160110130129)Zahra Najmi Afifah (160110130130)Ridha Widyastuti (160110130131)Salma Nadiyah R. (160110130133)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan makalah mata kuliah DSP-5 ini dapat diselesaikan dengan baik.Makalah dengan pokok bahasan Lesi Ulseratif, Vesikular, dan Bulosa Case 1-Recurrent Aphtous Stomatitis ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah DSP-5.Dalam penyusunan makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada:1. Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Dr.Nina Djustiana, drg., M. Kes., 2. Pembimbing makalah staf pengajar DSP-5,3.Teman-teman yang telah memberikan saran yang membangun serta membantu kelancaran penyelesaian makalah ini.Penulis sudah berusaha mewujudkan makalah ini dengan sebaik-baiknya. Namun jika masih ada kekurangan penulis bersedia menerima kritik dan saran yang membangun. Terima kasih, dan semoga dengan dibuatnya makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jatinangor, 7 Februari 2015 Penulis

BAB IPENDAHULUAN1. Latar Belakang

2. Rumusan Masalaha. Bagaimana rumusan diagnosis kasus berdasarkan anamnesis, tanda-gejala klinis, faktor etiologi atau predisposisi penyakit, dan diagnosis banding?b. Bagaimana kerangka konsep dalam menganalisis kasus?c. Bagaimana ilmu kedokteran dasar terkait kasus?d. Bagaimana perbedaan tanda-gejala klinis kasus dengan diagnosis bandingnya?e. Bagaimana etiopatogenesis kasus?f. Bagaimana tatalaksana kasus sesuai dengan konsep patofisiologis kasus?g. Bagaimana pemeriksaan penunjang dan rujukan yang tepat terkait kasus?h. Bagaimana cara mengaplikasikan konsep bioetik humaniora dan profesionalisme pada kasus?i. Bagaimana epidemiologi kasus?3. Tujuan Penulisana. Bagaimana rumusan diagnosis kasus berdasarkan anamnesis, tanda-gejala klinis, faktor etiologi atau predisposisi penyakit, dan diagnosis banding?b. Bagaimana kerangka konsep dalam menganalisis kasus?c. Bagaimana ilmu kedokteran dasar terkait kasus?d. Bagaimana perbedaan tanda-gejala klinis kasus dengan diagnosis bandingnya?e. Bagaimana etiopatogenesis kasus?f. Bagaimana tatalaksana kasus sesuai dengan konsep patofisiologis kasus?g. Bagaimana pemeriksaan penunjang dan rujukan yang tepat terkait kasus?h. Bagaimana cara mengaplikasikan konsep bioetik humaniora dan profesionalisme pada kasus?i. Bagaimana epidemiologi kasus?BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Overview kasus2.1.1. Identitas PasienNama: -Umur: 28 tahunJenis Kelamin: Perempuan

2.1.2. Anamnesa Lesi di dalam rongga mulut Lesi sejak tiga hari yang lalu terasa perih sehingga sulit makan Sering di derita pasien, 1-3 bulan sekali dan letaknya berpindah-pindah Lesi diobati dengan obat kumur Riwayat penyakit ditemukan di ibu pasien Tidak ada gejala demam Wajah pucat Mempunyai riwayat gangguan saluran pencernaan kronis Riwayat penyakit sistemik disangkal

2.1.3. Hasil Pemeriksaan2.1.3.1. Ekstraoral Tidak ada kelainan (TAK)2.1.3.2. Intraoral Lesi berupa ulser putih, banyak, dangkal, dikelilingi daerah eritema, bentuk oval dan irreguler, berdiameter 1-4 mm, terdapat pada daerah mukosa bukal, labial, lateral lidah, dan dasar mulut Oral hygien buruk

2.1.4. Diagnosis Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) Herpetiform

2.1.5. Diagnosis Banding

2.2. Kerangka Konsep

2.3. Ilmu Kedokteran GigiHistologi mukosa rongga mulutMukosa rongga mulut dilapisi oleh epitel gepeng berlapis. Memiliki banyak fungsi, yaitu:1. Sekresi2. Pertukaran gas dan absorpsi nutrisi dengan lingkungan3. Proteksi terhadap sinar UV, perlindungan fisik terhadap infeksi, dan pigmentasi4. Ekskresi mengeluarkan nitrogen5. Reseptor stimulus sensasi kemotatik: penciuman & pengecapan6. Struktur epitel rongga mulut adalah Stratified Squamous Epithelium

Mukosa rongga mulut dibagi menjadi 2, yaitu:1. Epitel rongga mlulutTerdiri dari 5 lapisan yaitu: stratum korneum : yang terletak dipermukaan , selnya pipih dan tak berinti stratum granulosum : sel paling besar, pipih dan selnya berinti stratum spinosum : bentuk selnya polyhedral, berbentuk seperti duriyang berfungsi sebagai perlekatan antar sel, selnya berinti. stratum basalis :melekat pada membrane basalis, bentuk sel silindris, dan memiliki inti sel

2. Lamina propia

2.4. Klasifikasi Ulseratif, Vesikular, dan Bulosa

Acute Multiple Lesion terjadi karena infeksi bakteri, virus, reaksi alergi dan kontak alergi. Lesi disebabkan karena terapi kemoterapi atau blood dyscrasias. Contoh penyakit Acute Multiple Lesion adalah Herpes Simplex Virus, ANUG, Erythema Multiforme, Varicella Zoster, dan lain-lain.Recurring Oral Ulcer biasa terjadi pada oral mukosa, contohnya RAS dan Behcets SyndromeChronic Multiple Lesion sering disalah diagnosakan dengan penyakit yang termasuk recurring oral ulcer karena lesi muncul terus menerus dan muncul dalam waktu yang lama seperti recurring oral ulcer. Pemphigus, Subepithelial Bullous Dermatosis, dan Pemphigoid merupakan contoh dari chronic multiple lesion.2.5. Recurrent Aphtous Stomatitis2.5.1. Gejala Klinis Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

Gambaran klinis SAR penting untuk diketahui karena tidak ada metode diagnosa laboratoriam spesifik yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa SAR. SAR diawali gejala prodormal yang digambarkan dengan rasa sakit dan terbakar selama 24-48 jam sebelum terjadi ulser. Ulser ini menyakitkan, berbatas jelas, dangkal, bulat atau oval, tertutup selaput pseudomembran kuning keabu-abuan, dan dikelilingi pinggiran yang eritematus dan dapat bertahan untuk beberapa hari atau bulan.2.5.1.1. SAR Tipe MinorTipe minor mengenai sebagian besar pasien SAR yaitu 75% sampai dengan 85% dari keseluruhan SAR, yang ditandai dengan adanya ulser berbentuk bulat dan oval, dangkal, dengan diameter 1-10 mm, dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematous. Ulserasi dari tipe minor cenderung mengenai daerah-daerah non-keratin, seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut. Ulserasi biasa tunggal atau merupakan kelompok yang terdiri atas 4-5 ulser dan akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas jaringan parut2.5.1.2. SAR Tipe MayorTipe mayor diderita 10%-15% dari penderita SAR dan lebih parah dari tipe minor. Ulser biasanya tunggal, berbentuk oval dan berdiameter sekitar 1-3 cm, berlangsung selama 2 minggu atau lebih dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah-daerah berkeratin.Ulser yang besar, dalam serta bertumbuh dengan lambat biasanya terbentuk dengan bagian tepi yang menonjol serta eritematous dan mengkilat, yang menunjukkan bahwa terjadi edema. Selalu meninggalkan jaringan parut setelah sembuh dan jaringan parut tersebut terjadi karena keparahan dan lamanya ulser.2.5.1.3. SAR Tipe HerpetiformisIstilah herpetiformis pada tipe ini dipakai karena bentuk klinisnya (yang dapat terdiri dari 100 ulser kecil-kecil pada satu waktu) mirip dengan gingivostomatitis herpetik primer, tetapi virus-virus herpes tidak mempunyai peran etiologi pada SAR tipe herpetiformis. SAR tipe herpetiformis jarang terjadi yaitu sekitar 5%-10% dari kasus SAR. Setiap ulser berbentuk bulat atau oval, mempunyai diameter 0,5- 3,0 mm dan bila ulser bergabung bentuknya tidak teratur. Setiap ulser berlangsung selama satu hingga dua minggu dan tidak akan meninggalkan jaringan parut ketika sembuh.

2.5.2. Etiopatofisiologi2.5.2.1. Genetik Faktor utama Berhubungan dengan peningkatan jumlah Human Leucocyte Antigen (HLA) HLA menyerang sel-sel lain melalui mekanisme sitotoksik dengan cara mengaktifkan sel mononukleus ke epithelium dan pelepasan sitokin.

2.5.2.2. Immunologis abnormal Proporsi tinggi sel T gamma delta yang terliat dalam antibody dependent cell - mediated cytotoxicity (ADCC), yang aan sitoksik pada sel epitel Pasien RAS induksi serum dan monosit secara tinggi dengan S.sanguis bereaksi dengan mitokondria dan terjadilah kerusakan mukosa oral.

2.5.2.3. Hematologis Defisiensi serum, besi, folat, atau vitamin B defisiensi nutrisi

2.5.2.4. Defisiensi nutrisi Malabsorpsi Penelitian Wray (1975) menjelaskan bahwa 57% defisiensi zat besi, 15% defisiensi asam folat, 13% defisiensi vitamin B12, 21% defisiensi zat besi dan asam folat, 2% defisiensi ketiganya Ada juga kasus defisiensi vit B1 8.3%, vit B2 6.7%, vit B6 10%, dan kombinasi 33%

2.5.2.5. Obat kumur yang mengandung SLS (Sodium Lauryl Sulphate) SLS / agen berbusa dapat menyebabkan epitel pada jaringan oral menjadi kering dan lebih rentan terhadap iritasi. Individu yang tidak menggunakan formula SLS, lebih sedikit mengalami RAS dan tidak begitu menyakitkan

2.5.2.6. Infeksi bakteri Menurut penelitian Graykowski (1966) pada lesi penderita RAS, ditemukan bakteri S.sanguis, terutama pada penderita autoimun.

Patogenesis dari SAR melibatkan cell-mediated immune response di mana tumor necrosis factor alpha (TNF-) mempunyai peranan penting. T NF- merupakan sitokin pro-inflamasi dan merupakan salah satu sitokin terpenting dalam perkembangan ulser aftosa pada pasien. Hubungan antara TNF- pada perkembangan SAR dapat dipastikan sehubungan dengan fakya bahwa obat-obat immunomodulatory seperti thalidomide dan pentoxifylline efektif untuk pengobatan SAR.

2.5.3. Tata LaksanaPengobatan simptomatik Pengobatan dilakukan sesuai dengan tingkat keparahasan RASa. Jika terdapat dua atau tiga lesi dapat menggunakan obat topical anstesi b. Jika lebih parah dapat menggunakan obat topikal steroid untuk mengurangi ukuran dari ulcer atau dapat dcampur dengan adhesive berupa orabaeseJika sangat parah tidak bisa diobati secra terapi topikal maka digunakan terapi sitemik obat yang digunakan colchicine yaituu sejenis obat enghilang nyeri dan pentoxifylime, obat ini berfungsi mengurangi jumlah ulcr pada RAS tingkat major.

2.5.4. Rujukan 2.5.4.1. Dokter Gigi Spesialis Penyakit MulutPasien ini harus dirujuk kesini karena pasien ini mengalami sariawan dan dokter gigi ini berkonsentrasi pada kelainan atau penyakit di dalam rongga mulut

2.5.4.2. Dokter Spesialis Penyakit DalamPasien memiliki riwayat gangguan saluran pencernaan yang kronis, sehingga penyakit tersebut harus diatasi terlebih dahulu karena kemungkinan gangguan gastrointestinal tersebut menyebabkan abnormalitas dari kadar serum iron, folate, vitamin B12 dan ferritin yang merupakan salah satu penyebab dari Recurrent Apthous Stomatitis

2.5.4.3. Dokter Spesialis HematologiDari anamnesa didapat bahwa pasien mengalami anemia sehingga kelainan dari sel darah tersebut harus diperiksa lebih jauh .

2.6. Diagnosis Banding2.6.1. Pemphigus2.6.1.1. Pemphigus vulgarisPV merupakan bentuk yang paling umum dari pemphigus, terdapat lebih dari 80 % kasus yang ditemukan. Pemphigus telah dilaporkan terjadi bersama penyakit autoimun lainnya, khususnya myasthenia gravis. Pasien dengan thymoma juga mempunyai insidensi terjadinya pemphigus yang tinggi. Beberapa kasus pemphigus telah dilaporkan pada pasien multiple autoimun disorder atau pada pasien dengan neoplasma seperti limfoma. Kematian terjadi paling sering pada pasien berumur lanjut dan pada pasien yang memerlukan pengobatan kortikosteroid dengan dosis tinggi yang memungkinkan untuk terjadinya infeksi dan bacterial septicemia terutama dari golongan Styreptococcus aureus. PatofisiologiMekanisme dasar yang bertanggung jawab terhadap terjadinya lesi intraepithelial adalah terikatnya autoantibodi IgG kepada desmogein 3, sebuah adhesi molekul transmembran glikoprotein didalam desmosom. Terdapatnya desmogein 1 autoantibodi merupakan karakteristik dari pemphigus foliaceus, tetapi antibodi ini terdapat pula pada pasien dengan PV yang lama. Bukti dari hubungan antara IgG autoantibodi dengan pembentukan lesi PV ialah studi tentang lepuh pada kulit tikus setelah transfer pasif IgG dari pasien dengan PV. Mekanisme dimana antidesmoglein antibodi menyebabkan hilangnya adhesi sel dengan sel merupakan hal yang menjadi kontroversi. Beberapa peneliti percaya bahwa pengikatan antibodi PV mengaktifkan protease, dimana terdapat bukti terbaru yang mendukung teori bahwa antibodi PV memblok secara langsung fungsi adhesi dari desmoglein.Pemisahan sel, sering disebut juga akantolisis, terjadi pada lapisan terbawah dari stratum spinosum (Gbr.4-27). Observasi mikroskop electron memperlihatkan perubahan epithelial dini sebagai akibat dari hilangnya substansi semen intraseluler, hal ini dilanjutkan dengan pelebaran ruang interseluler, penghancuran desmosom, dan akhirnya degenerasi seluler. Akantolisis progresif ini pada akhirnya menjadi bulla suprabasillar klasik, yang terjadi pada sebagian beesar area dari epitel, yang menyebabkan hilangnya area yang sangat lebar dari kulit dan mukosa.

Manifestasi klinisLesi klasik dari pemphigus ialah bulla berdinding tipis yang terdapat pada kulit normal atau mukosa. Bulla cepat pecah namun berlanjut melebar secara peripheral dan meninggalkan area kulit yang licin (Gbr 4-28). Karakteristik dari penyakit ini didapat dengan mengaplikasikan tekanan pada bulla yang melekat. Pada pasien dengan PV, bulla membesar secara ekstensif ke permukaan yang terlihat normal. Karakteristik lain dari penyakit ini ialah tekanan kepada area yang terlihat normal menyebabkan pembentuan lesi baru. Fenomena ini dinamakan Nikolsky sign, merupakan lapisan teratas dari kulit yang tertarik dari lapisan basal. Tanda nikolsky ini lebih sering dihubungkan dengan pemphigus tetapi mungkin juga muncul di epidermolisis bulosa.

Kiri, erosi dangkal dan irregular pada mukosa bukal dan permukaan ventral dari lidah karena pemfigus. Kanan, Bulla diantara jari pada pasien yang sama.Beberapa pasien dengan pemphigus berkembang menjadi penyakit fulminating acute, tetapi, dalam beberapa kasus, penyakit ini berkembang lebih pelan, bisaanya terjadi dalam beberapa bulan untuk berkembang menjadi tingkatan yang penuh.GEJALA KLINIS PEMPHIGUS VULGARISpemphigus vulgaris biasanya didahului dengan keluhan subjektif berupa malaise, anoreksia, subfebris, kulit terasa panas dan sakit serta sulit menelan. Rasa gatal (pruritus) jarang didapat. Kelainan kulit ditandai dengan bula berdinding kendur yang timbul di atas kulit normal atau pada selaput lendir. Bila lesi mengenai paru akan timbul kesukaran menelan karena sakitnya. Selaput lendir lain juga dapat terkena, seperti konjungtiva, hidung, vulva, penis, dan mukosa hidung-anus.Daerah predileksi biasanya mengenai muka, badan, daerah yang terkena tekanan, lipat paha, dan aksila. Bula berdinding kendur mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi keruh (seropurulen) atau hemoragik. Dinding bula mudah pecah dan menimbulkan daerah-daerah erosi yang meluas (denuded area), basah, mudah berdarah, dan tertutup krusta. Bila terjadi penyembuhan, lesi meninggalkan bercak-bercak hiperpirmentasi tanpa jaringan parut.Daerah-daerah erosi pada tubuh dan mulut menimbulkan bau yang merangsang dan tidak sedap. Tanda nikolsky dapat ditemukan dengan cara: kulit yang terlihat normal akan terkelupas apabila ditekan dengan ujung jari secara hati-hati atau isi bula yang masih utuh melebar bila kita lakukan hal yang sama (bulla spread phenomenon). Hal ini menunjukkan bahwa kohesi antar sel-sel epidermis telah hilang.Pemphigus vulgaris biasanya terjadi pada usia lanjut dan disertai keadaan umum yang lemah. Selain itu, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:1. Gambaran klinis yang khas dan tanda dari nikolsky positif.2. Test tzanck positif dengan membuat apusan dari dasar bula dan dicat dengan giemsa akan terlihat sel tzanck atau sel akantolitik yang berasal dari sel-sel lapisan spinosum berbentuk agak bulat dan berinti besar dengan dikelilingi sitoplasma jernih (halo).3. Pemeriksaan hitopatologik: terlihat gambaran yang khas, yakni bula yang terletak supra basal dan adanya akantolisis.4. Pemerikssaan imunofluoresensi.Pada tes imunofluoresensi langsung didapatkan antibodi intraseluler tipe IgG dan C3. Pada tes imunofluoresensi secara langsung didapatkan antibodi pemphigus tipe IgG. Tes pertama lebih terpercaya daripada tes kedua, karena telah positif pada penuaan penyakit. Kadar titernya pada umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid. DiagnosisPV didiagnosa melalui biopsi. Biopsi lebih baik dilakukan pada vesikel yang melekat dan bulla berumur kurang dari 24 jam. Bagaimanapun, karena lesi ini sangat jarang pada mukosa oral, spesimen biopsi harus diambil pada derah yang cepat berkembang pada lesi, dimana area dengan karakteristik suprabasilar akantolisis dapat dilihat oleh ahli patologi. Spesimen yang diambil dari area tengah yang licin merupakan daerah yang secara klinis dan histologis tidak tidak spesifik. Kadang-kadang beberapa biopsi diperlukan untuk menegakkan diagnosa dengan benar. Apabila pasien menunjukkan Nikolsky sign, tekanan dapat dilakukan pada mukosa oral untuk membuat lesi baru; biopsi bisa dilkukan pada lesi baru ini.Biopsi kedua, dipelajari dengan DIF, harus dilakukan apabila pemfigus termasuk dalam diagnosa banding. Penelitian ini lebih baik dilakukan pada specimen biopsi yang didapat dari mukosa perilesional atau kulit yang terlihat normal secara klinis. Pada teknik ini untuk DIF, fluorescin yang telah diberi label antihuman immunoglobulin ditempatkan diatas specimen jaringan pasien. Pada kasus PV, teknik ini akan mendeteksi antibodi, bisaanya IgG dan komplemennya, terikat kepada permukaan keratinosit.Tes antibodi immunofluoresens telah diketahui sangat membantu dalam membedakan pemfigus dari pemfigoid dan lesi oral kronik lainnya dan dilanjutkan dengan kemajuan pasien yang dirawat Karena pemfigus. Dengan teknik ini serum dari pasien dengan penyakit bulosa ditempatkan diatas slide dari struktur epidermal (bisaanya esophagus monyet). Slide ini lalu ditutup dengan fluorescin yang dilabeli antihuman gamma globulin. Pasien dengan pemfigus vulgaris memiliki antibodi antikeratinosit melawan substansi interseluler yang muncul dibawah mikroskop fluoresens. Titer antibodi tersebut telah dihubungkan secara langsung dengan level penyakit klinis. Tes ELISA (enzyme linked immunosorbent assay)) telh dikembangkan untuk mendeteksi desmoglein 1 dan 3 pada sampel serum pasien dengan PV. Tes laboratoris ini harus menyediakan alat yang langsung untuk diagnosa yang akurat dari PV dan dapat berguna untuk membuktikan dalam pengawasan perkembangan penyakit. Treatment Aspek penting dari manajemen pasien adalah diagnosis awal, ketika dosis awal obat digunakan untuk periode pendek untuk mengontrol penyakit. Perawatan utama ialah kortikosteroid dosis tinggi, bisaanya diberikan dengan dosis 1 sampai 2 mg/kg/hari. Ketika Steroid harus diberikan setiap hari, ajuvan seperti azathioprine atau cyclophosphamide ditambahkan pada regimen dosis untuk mengurangi komplikasi perawatan kortikosteroid jangka panjang. Prednison digunakan pada awalnya agar penyakit mudah dikontrol, dan, setelah tercapai, dosis prednison diturunkan hingga batas terendah yang memungkinkan. Pasien dengan hanya keterlibatan oral juga membutuhkan dosis prednison yang lebih rendah untuk periode waktu yang lebih sedikit, jadi klinisi harus keuntungan potensial dari penambahan terapi ajuvan untuk melawan resiko komplikasi tambahan seperti blood dyscrasia, hepatitis, dan meningkatnya resiko keganasan pada masa depan. Tidak ada perawatan yang dapat ditrerima untuk pemfigus pada rongga mulut, tetapi satu studi follow up selama 5 tahun pada perawatan pemfigus oral menunjukkan tidak ada keuntungan tambahan untuk menambahkan siklofosfamid atau siklosporin dengan prednison melawan prednison saja, dan hal tersebut menunjukan tingkat komplikasi yang lebih tinggi pada grup yang menggunakan obat immunosuppresif. Kebanyakan penelitian mengenai pemfigus pada kulit menunjukan penurunan tingkat kematian ketika terapi ajuvan diberikan bersamaan dengan prednison. Salah satu obat immunosupresif, mycophenolate, telah terbukti efektif dalam merawat pasien yang resisten terhadap ajuvan lain. Kebutuhan untuk steroid sistemik mungkin dapat diturunkan lebih lanjut pada kasus oral pemfigus dengn menggabungkan terapi topikal dengan sistemik steroid, baik dengan memberikan tablet prednison yang larut dalam mulut secara perlahan sebelum menelan atau dengan menggunakan krim topikal steroid poten. Terapi lain yang telah dilaporkan sangat berguna adalah terapi gold parenteral, dapsone, tetrasiklin, dan plasmapheresis. Plasmapheresis berguna terutama pada pasien yang sukar disembuhkan dengan kortikosteroid. Terapi yang di lakukan oleh Rook dan kawan-kawan termasuk pemakaian dari 80methoxypsoralen dilanjutkan dengan paparan darah tepi dengan radiasi ultraviolet.

2.6.1.2. Paraneoplastic PemphigusPNPP adalah varian parah dari pemfigus yang dihubungkan dengan neoplsma yang mendasarinya, oaling sering ialah non-Hodgkins lymphoma, leukemia limfositik kronik, atau thymoma. Penyakit Castlemans dan Waldenstroms makroglobulinemia juga sering dihubungklan dengan kasus PNPP. Manifestasi klinisPasien dengan bentuk pemfigus seperti ini memperlihatkan blister yang sangat parah dan erosi dari membran mukosa dan kulit. Lesi histopatologis dari PNPP termasuk pada perbatasan dermal-epidermal dan nekrosis keratinosit dengan penambahan karakteristik akantolisis yang terlihat pada PV. DiagnosisHasil dari immunofluoresens langsung dan tidak langsung juga berbeda dari PV. DIF memperlihatkan pengendapan IgG dan pelengkap di sekitar membran basal juga pada permukaan keratinosit. Immunofluoresens tidak langsung memperlihatkan antibodi yang tidak hanya terikat kepada epitel tetapi juga terhadap hati, jantung, dan jaringan kandung kemih. PrognosisPerawatan untuk penyakit ini sangat sulit, dan kebanyakan pasien mati karena efek tumor yang mendasarinya, kegagalan pernapasan karena akantolisis dari epitel pernapasan, atau lesi yang sangat parah yang tidak memberikan respon terapi yang bisaanya sukses pada perawatan pemfigus yang lain.2.6.1.3. Pemphigus vegetans DefinisiPemfigus vegetans, terdapat sekitar 1 sampai 2 5 dari total kasus pemfigus, merupakan varian yang relative jinak dari pemfigus vulgaris karena pasien menunjukan kemampuan untuk menyembuhkan area yang licin. Dua bentuk dari pemfigus vegetans telah dikenali yaitu : tipe Neumann dan tipe Hallopean. Tipe Neumann lebih sering ditemukan, dan lesi awal mirip dengan yang terlihat pada pemfigus vulgaris, dengan bulla yang lebar dan area yang licin. Area ini mencoba menyembuhkan diri dengan cara mengembangkan jaringan jaringan granulasi hiperplastik. Pada tipe Hallopeau, yang tidak terlalu agresif, pustule,bukan bulla, merupakan lesi yang pertama. Pustula ini diikuti dengan vegetasi hiperkeratotik verrucous. DiagnosisHasil biopsi dari lesi awal pemfigus vegetans menunjukan akantolisis ssuprabasilar. Pada lesi yang lebih tua, hiperkeratotik dan hiperplasia pseudoepiteliomatous menjadi jelas. Studi immunofluoresens memperlihatkan perubahan yang identik dengan apa yang terlihat pada PV. Manifestasi OralLesi oral dapat dilihat dalam dua bentuk dari pemfigus vegetans dan mungkin merupakan tanda awal dari penyakit. Lesi gingival mungkin terlihat ulser seperti tali dengan permukaan purulen dengan dasar merah atau terlihat mirip butiran atau batu-batu bulat. Lesi oral yang dihubungkan dengan penyakit peradangan usus besar dan mirip pemfigus vegetans baik secara klinis dan histologis oleh beberapa penulis disebutkan sebagai pyostomatitis vegetans.

Lesi palatal kronik dari pemfigus vegetans. Treatment Perawatan sama dengan pemfigus vulgaris.2.6.2 Subepithelial dermatosesSubepitelial bullous dermatoses merupakan bagian dari klompok penyakit mukokutaneus autoimun blister yang ditandai dengan lesi pada zona membran dasar. Penyakit pada kelompok ini termasuk pemfigoid bulosa (BP), mucous membran (cicatrical) pemffigoid (MMP), penyakit linear IgA (LAD), Dermatitis bulosa kronik pada anak (CBCD), dan erosive serta bulosa lichen planus. Terdapat hal yang penting dan saling melengkapi pada penyakit-penyakit ini, dan diagnosis seringkali tergantung pada apakah penyakit ini dikategorikan oleh manifestasi klinis yang dikombinasikan dengan histopatologi rutin atau teknik terbaru dari biologi molekuler. Penelitian terbaru tentang mekanisme patologis memperlihatkan antigen spesifik pada kompleks membran dasar terlibat dalam memicu respon autoantibodi.2.6.3 Bullous pemphigoid DefinisiBP merupakan penyakit lepuh subepitelial, muncul terutama pada orangtua dengan usia lebih dari 60 tahun, self limited dan dapat bertahan selama beberapa bulan sampai 5 tahun. BP sering dilaporkan terjadi bersamaan dengan penyakit lain, khususnya multiple sclerosis dan keganasan, atau terapi obat khususnya diuretic. Pada pemfigoid, defek utama bukan intraepithelial seperti halnya PV, tetapi subepitelial pada region lamina lusida dari membran dasar. Tidak ada akantolisis, tetapi pemisahan membran dasar disertai dengan peradangan yang menginfiltrasi yang merupakan karakteristik yang kaya pada eosinofil.

Gambaran histologis pada pemfigoid bulosa.Bulla disini merupakan bulla subepitelial.Studi immunofluoresens langsung (direct) dari specimen biopsi memperlihatkan endapan IgG yang terikat dengan membran dasar. Studi immunofluoresens tidak langsung (indirect) dari serum yang didapat dari pasien dengan BP memperlihatkan antibodi IgG terikat kepada sisi epidermal yang terpisah dengan garam kulit dengan antigen yang telah dinamai antigen BP 1 dan 2. Tes terakhir ini terutama berguna untuk membedakan BP dari penyakit bulla subepitrelial lainnya, yaitu epidermolisis bulosa aquisita, yang memiliki antibodi IgG yang terlokalisasi dengan sisi dermal dari kulit yang terpisah garam (salt spit skin). Manifestasi klinisTanda khas dari lasi kulit pada BP adalah lepuh yang dasarnya terinflamasi yang kebanyakan terdapat pada kulit kepala, tangan, kaki, ketiak, dan pangkal paha. Makula yang gatal dan papula juga merupakan tandanya. Penyakit ini dapat sembuh sendiri tetapi dapat menetap berbulan-bulan sampai tahunan tanpa terapi. Pasien dengan BP dapat memiliki satu waktu dengan lesi yang rekuren. Berbeda dengan pemfigus, BP jarang menyebabkan kematian karena bulla nya tidak berlanjut membesar dan membentuk daerah licin yang luas. Walaupun demikian kematian karena sepsis dan penyakit kardiovaskular karena penggunaan steroid jangka panjang telah dilaporkan terjadi pada kelompok orang tua yang sakit. Manifestasi OralKeterlibatan oral merupakan hal yang bisaa pada BP. Lever melaporkan 33 pasien dengan pemfigoid bulosa, Lesi oral terdapat pada 11 pasien. Pada 3 kasus, lesi oral mendahului lesi kulit, lebih sering pada mukosa bukal. Venning dan kawan-kawan melaporkan lesi oral 50 % (18 dari 36) pada pasien BP yang mereka periksa.Lesi oral pada pemfigoid lebih kecil, terbentuk lebih lambat, dan tidak terlalu sakit dibandingkan dengan pada pemfigus vulgaris, dan keterlibatan labial ekstensif yang terlihat pada pemfigus tidak terlihat disini. Gingivitis deskuamatif juga terlihat dan telah dilaporkan sebagai manifestasi dari BP. Lesi gingival termasuk juga edema generalisata., inflamasi, dan deskuamasi, dengan area terlokalisasi dab formasi vesikel yang berlainan. Lesi oral secara klinis dan histologis tidak dapat dibedakan dari lesi oral pada membran mucus pemfigoid, tetapi kesembuhan dini dari BP lebih sering terjadi. Treatment Pasien dengan lesi terlokalisasi dari BP dapat diobati dengan topikal steroid potensi tinggi. Dimana pasien dengan penyakit yang lebih parah membutuhkan kortikosteroid saja atau dikombinasikan dengan obat immunosuppresif seperti azatriofin, siklofosfamid, atau mikofenolat. Pasien dengan level moderat dari penyakit ini dapat tidak menggunakan obat sistemik steroid dengan menggunakan dapson atau kombinasi tetrasiklin dan nikotinamid.2.6.4 Mucous membrane pemphigoid (Cicatricial Pemphigoid) DefinisiMMP merupakan penyakit autoimun kronik subepitelial yang terutama mengenai membran mukosa pada pasien dengan umur 50 tahun ke atas., yang menyebabkan ulserasi mukosa dan berlanjut dengan luka parut.

PatofisiologiLesi primer dari MMP muncul ketika autoantibodi langsung melawan protein di zona membran dasar, bekerja dengan komplemen (C3) dan neutrofil, menyebabkan pemisahan subepitelial dan berlanjut dengan pembentukan vesikel (gbr 4-32). Antigen yang dihubungkan dengan MMP sering berada pada bagian lamina lusida dari membran dasar, tetapi penelitian terbaru menunjukan antigen yang identik tidak muncul pada semua kasus, dan lamina densa mungkin merupakan tempat utama bagi beberapa kasus. Autoantibodi yang beredar tidak sama pada semua kasus, dan bagian-bagian kecil dari MMp telah diidentifikasi dengan teknik pewarnaan immunofluoresens pada kulit yang telah dipisah pada membran dasar engan menggunakan sodium klorida. Mayoritas kasus MMP memperlihatkan IgG langsung melawan antigen pada sisi epidermal pada kulit yang terpisah garam, yang telah diidentifikasi sebagai BP 180 (juga disebut kolagen tipe XVII); bagaimanapun, kasus MMP telah diidentifikasi dimana antigen muncul pada sisidermal pada kulit. Antigen terakhir ini telah diidentifikasi sebagai epiligrin (laminin 5), sebuah molekul adhesi yang merupakan bagian dari filament penjangkaran pada membran dasar. Manifestasi klinisLesi subepitelial dari MMP mungkin termasuk dengan permukaan mukosa oral. Konjungtiva tempat kedua terbanyak dan dapat menyebabkan luka parut dan adhesi antara konjungtiva bulbar dan palpebral yang disebut juga symblepharon (Gbr 4-33, A dan B). Kerusakan kornea merupakan hal yang sering terjadi, dan luka parut yang progresif mengarah kepada kebutaan pada lebih dari 15% pasien. Lesi dapat juga mempengaruhi mukosa genital, menyebabkan sakit dan disfungsi seksual. Keterlibatan laring menyebabkan sakit, parau, dan susah bernapas, dan keterlibatan esophageal dapat menyebabkan disfagia, yang pada beberapa kasus mengarah kepada kelemahan dan bahkan kematian pada kasus-kasus parah. Lesi kulit, bisaanya pada daerah kepala dan leher, sekitar 20 % - 30 % dari pasien.

Pemfigoid membran mukosa, dini (kiri), dan lanjut (kanan) cicatrical pemfigoid pada konjungtiva dengan formasi symbelpharon

Pemfigoid bulosa pada kulit kepala.

Gambaran histopatologi dari membran mukosa pemfigoid yang memperlihatkan pemisahan subepitelial pada membran dasar.

Manifestasi OralLesi oral muncul pada lebih dari 90 % pasien dengan MMP. Gingivitis deskuamatif merupakan manifestasi yang sangat sering dan mungkin satu-satunya manifestasi dari penyakit ini (Gbr 4-34). Karena lesi deskuamatif ini mirip dengan lesi lichen planus erosif dan pemfigus, maka semua kasus dengan deskuamatif gingivitis harus dilakukan biopsi dan dipelajari secara histologis rutin dan direct immunofluoresens untuk menegakan diagnosis denghan tepat. Lesi dapat muncul sebagai vesikel yang melekat pada gingiva dan permukaan mukosa, tetapi kebanyakan lesi tersebut muncul sebagai erosi yang terlihat nonspesifik (Gbr 4-35). Erosi bisaanya menyebar secara perlahan dibanding lesi pemfigus dan lebih self limiting.

lesi gingival deskuamatif kronis pada pemfigoid membran mukosa.

DiagnosisPasien dengan MMP termasuk dengan diagnosis bandingnya harus dilakukan biopsi baik rutin maupun studi direct immunofluoresens. Histopatologi rutin memperlihatkan celah sub basilar. Menggunakan teknik direct immunofluoresens, specimen biopsi diambil dari pasein dengan MMP dan memperlihatkan positif immunofluoresens untuk immunoglobulin dan komplemen pada zona membran dasar pada 50 sampai dengan 80 % pasien. Memisahkan specimen biopsi pada zona membran dasar dengan 1M NaCl sebelum tes direct immunofluoresens dapat meningkatkan sensitivitas tes tersebut. Teknik direct immunofluoresens sangat baik dalam membedakan MMP dari pemfigus, dan spesimen yang diperoleh memperlihatkan immunoglobulin dan endapan komplemen dari substansi interseluler dari lapisan sel epitel yang tajam. Hanya 10 % dari pasien MMP memperlihatkan positif indirect immunofluoresens untuk peredaran membran antidasar-zona antibodi; bagaimanapun penggunaan kulit yang dipisahkan garam sebagai substrat menambah sensitivitas tes ini. Treatment Perawatan MMP tergantung kepada keparahan gejala. Ketika lesi hanya pada mukosa oral, kortikosteroid sistemik akan menekan pembentukan lesi tersebut. Tetapi klinisi harus mengetahui keuntungan dan kerugian berkaitan dengan efek samping obat ini. Berbeda dengan pemfigus, MMp bukan penyakit yang fatal, dan penggunaan steroid jangka panjang bagi tujuan ini harus dievaluasi secara hati-hati. Khususnya karena kebanyakan kasus adlah kasus kronik, kebanyakan kasus pada orangtua dan perawatan diperlukan untuk periodoe waktu yang lama.Pasien dengan penyakit oral ringan harus diobati dengan steroid topikal dan intralesional. Gingivitis deskuamatif dapat dirawat dengan topikal steroid pada dental splint yang lembut yang meliputi gingiva, meski sebagian klinisi yang menggunakan topikal steroid yang meliputi area mukosa yang besar harus memonitor pasien dengan ketat karena efek samping seperti kandidiasis dan efek dari absorpsi sistemik. Ketika topikal atau intralesional terapi tidak sukses, terapi dapson harus dicob. Rogers dan Mehregan telah mengembangkan sebuah protokol bagi penggunaan dapson pada pasien dengan MMP. Keefektifan protokol perawatan MMP ini telah dikonfirmasi oleh Ciarocca dan Greenberg. Karena Dapson menyebabkan hemolisis dan methemoglobinemia, defisiensi glokosa 6 fosfat harus diatasi dan hemoglobin pasien harus diawasi dengan ketat. Methemoglobinemia dapat dikurangi dengan penggunaan simetidin dan vitamin E. Efek samping lain yang jarang terjadi dari dapson adalah sindrom hipersensitivits dapson, sebuah penyakit idiosinkrasis yang ditandai dengan demam, limfadenopati, erupsi kulit dan kadang-kadang keterlibatan hati. Pasien yang resisten terhadap dapson harus diobati dengan kombinasi dari kortkosteroid sistemik dan obat immunosupresif, khususnya jika terdapat resiko kebutaan jika terdapat keterlibatan konjungtiva atau kerusakan yang signifikan dari laring dan esophagus. Dari laporan menyarankan penggunaan tetrasiklin dan nikotinamid juga dapat berguna untuk mengontrol lesi MMP.

2.6.5 Linear IgA Disease EtiologiPenyebab dari kebanyakan kasus tidak diketahui tetapi dari kasus-kasus minor telah dilaporkan berhubungan dengan obat. Manifestasi klinisLAD ditandai dengan penimbunan IgA dibanding IgG pada zona membran dasar, dan manifestasi klinis mungkin mirip dengan dermatitis herpetiformis atau pemfigoid. Sama halnya dengan MMP, antigen yang berhubungan dengan LAD sangat heterogen dan mungkin dapat ditemukan pada lamina lusida atau bagian lamina densa pada membran dasar. Lesi kulit pada LAD mungkin mirip dengan yang dapat dilihat pada pasien dengan dermatitis herpetiformis, yang ditandai dengan papula yang gatal dan lepuh pada daeah trauma seperti lutut dan sikut. Pasien lain dengan lesi bulosa kulit mirip dengan yang terlihat pada pasien dengan pemfigoid bulosa. Lesi oral sangat sering terdpat pada pasien sampai dengan 70 %. Lesi ini tidak dapat dibedakan secara klinis dari lesi oral MMP, dengan lepuh dan erosi pada mukosa kebanyakan karena disertai dengan deskuamatif gingivitis. Treatment Lesi oral LAD dapat dirawat dengan menggunakan topikal steroid, tetapi dapson ini merupakan terapi pad beberapa kasus yang sangat berat. Kasusu resisten mungkin membutuhkan sistemik kortikosteroid.2.6.6 Penyakit Bulosa Kronik pada Anak-anak (CBDC) DefinisiCBDC merupakan penyakit lepuh. Manifestasi klinisDitandai dengan pengendapan antibodi IgA pada dasar zona membran. Lesi CBDC ditandai dengan kelompok vesikel dan bulla dengan dasar terinflamasi. Regio genital yang terlibat ialah konjungtiva, lesi oral dan rektal dapat juga terlihat. Keterlibatan mukosa oral terdapat sampai dengan 50 % dari kasus, dan lesi oral mirip dengan yang terlihat pada pasien dengan MMP. Diagnosis Diagnosis yang dibuat dengan biopsi memperlihatkan lesi subepitelial pada histologi rutin dan dan dengan penimbunan IgA pada dasar zona membran pada direct immunofluoresesns. Indirect immunofluoresens memperlihatkan peredaran IgA pada 80 % kasus. TreatmentSama dengan LAD, Lesi ini responsive pada sulfapiridin atau terapi dapson. Kortikosteroid mugkin diperlukan untuk beberapa kasus yang berat.

2.6.7 Erythema MultiformeErythema Multforme (EM) adalah penyakit peradangan akut pada kulit dan membran mukosa yang menyebabkan berbagai lesi kulit. Lesi pada oral mempunyai ciri khas gambaran klinis berupa peradangan dengan pecahnya vesikel dan bula secara cepat. EM dapat terjadi sekali atau berulang.2.6.7.1 EtiologiEM adalah penyakit yang dimediasi imun yang dapat diaktifkan karena penyimpangan immunokompleks pada kulit dan mukosa, atau imunitas yang dimediasi sel. Histopatologinya terbagi menjadi dua: pola epidermal yaitu vaskulitis lichenoid dan vesikel intraepidermal, dan pola dermal yaitu vaskulitis limfositis dan vesikulasi subepidermal.Pemicu utama EM adalah herpes simplex virus (hsv) dan reaksi obat. Penyebab utamanya adalah respon imun selular terhadap antigen HSV yang tersimpan dalam keratinosit pada kulit dan mukosa.2.6.7.2 Manifestasi KlinisPenemuan Umum. EM kebanyakan terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, jarang terjadi setelah umur 50 tahun. Gejala umum seperti demam dan malaise muncul pada beberapa kasus akut. Pasien biasanya tidak bergejala (asimptomatis), kurang dari 24 jam terjadi lesi meluas pada kulit dan mukosa. EM simpleks mempunyai gampbaran khas berupa makula dan papula berdiameter 0,5-2 cm simetris.Area kutan yang terlibat yaitu tangan, kaki dan permukaan anggota gerak pada siku dan lutut. Kebanyakan lesi kulit berisi petechiae pada tengah-tengah lesi. EM yang diklasifikasikan sebagai sindrom Steven-Johnson ketika vesikel dan bula terdapat pada kulit, mulut, mata dan genital. Bentuk paling parah yaitu TEN (tone epidermal neurolysis) yang merupakan reaksi obat sekunder yang menyebabkan terkelupasnya kulit dan mukosa secara besar.Penemuan oral. Lesi oral ditemukan dilebih dari 70% penderita EM. Ketika hanya lesi oral dan tidak ada target lesi hanya terjadi pada kulit, EM harus dibedakan dari semua penyebab ulser ganda akut, terutama infeksi herpes simpleks primer. Gambaran histologi EM berupa infiltrasi perivaskular limfositis, edema epitel, dan hiperplasia.Lesi oral diawali dengan bula pada dasar eritematosa, kemudian akan membesar, iregular, semakin dalam dan biasanya terjadi perdarahan. Lesi dapat terjadi dimana saja pada mukosa oral dengan keterlibatan utama bibir (mengelupas) dan ginggiva yang jarang. Dalam waktu 2-3 hari lesi pada bagian labial mulai tertutup kulit. Pasien biasanya tidak bisa makan bahkan menelan dengan saliva yang berwarna darah. Penyembuhan terjadi dalam 2 minggu, namun untuk kasus yang berat dapat lebih lama lagi.2.6.7.3 TatalaksanaKasus ringan dapat diobati dengan obat kumur topikal anastesi dan makan makanan lembut atau cair. Kasus sedang hingga berat dapat diobati dengan kortikosteroid sistemik seperti prednisone atau methylprednisolone 30mg/d hingga 50mg/d untuk beberapa hari, yang berguna untuk memperpendek waktu penyembuhan. Untuk kasus berat pada EM berulang dapat diobati dengan dapsone, azathioprine, levamisole, atau thalidomide.

2.6.8 Sindrom BehetSindrom Behet adalah tiga rangkaian gejala berupa ulser oral berulang, ulser genital berulang, dan lesi mata. Kasus terbesar terjadi pada dewasa muda.

EtiologiSindrom Behet disebabkan oleh imunokompleks yang menyebabkan vaskulitis kecil, pembuluh darah berukuran sedang, dan peradangan epitel yang disebabkan imunokompeten limfosit T dan sel plasma. Sindrom Behet dan RAS memiliki menifestasi kelainan respon imun yang sama. Manifestasi KlinisTempat umum terjadinya Sindrom Behet adalah mukosa oral. Beberapa pasien mengalami lesi oral ringan berulang; lainnya mengalami lesi yang dalam dan luas seperti RAS mayor, dapat terjadi pada oral dan mukosa faring. Area genital adalah tempat umum kedua terjadinya ulser pada skrotum dan penis (laki-laki) serta labia (perempuan). Lesi mata meliputi uveitis, infiltrasi retina, edema dan oklusi vaskular, atropi mata, konjungtivitis dan keratitis. DiagnosisUlser oral berulang terjad setidaknya tiga kali dalam periode 12 bulan ditambah 2 dari 4 manifestasi berikut: Ulser genital berulang Lesi mata meliputi uveitis atau vaskulitis retina Lesi kulit termasuk nodosum eritema, pseudofolliculitis, lesi papulopustular, atau nodul acneiform pada pasien dewasa yang tidak menerima kortikosteroid Tes pathergy positif2.6. TatalaksanaAzathrioprine dikombinasikan dengan prednisone menurunkan penyakit okular. Pentoxifylline menurunkan aktifitas penyakitnya. Cyclosporine atau colchicine dengan kortikosteroid berguna untuk penyakit berat. Colchine dan thalidomide berguna untuk manifestasi mukokutan dan gastrointestinal.2.6.9. Penyakit Tangan-Kaki-dan-MulutPenyakit tangan-kaki-dan-mulut disebabkan oleh infeksi coxsackievirus A16 pada kebanyakan kasus. Penyakit ini bercirikan demam tingkat rendah, vesikel dan ulser oral, dan makula, papula dan vesikel nonpruritik, terutama pada permukaan anggota gerak tangan dan kaki. Lesi oral terdapat pada palatum keras, lidah dan mukosa bukal. Manifestasi klinis bertahan selama 3 sampai 7 hari.

Tabel Diagnosis vs. Diagnosis BandingDDxTanda OralTanda dan Gejala Klinis

Penyakit Tangan-Kaki-dan-MulutUlser yang didahului vesikelLesi kulit, demam tingkat rendah dan malaise

Erythema MultiformeLesi pada mukosa gerak & tidak bergerak, bibir mengelupas, bisa didahului oleh infeksi herpesPapula dan makula secara tiba-tiba, lesi target pada kulit

Sindrom BehetUlser ringan dan berulangLesi pada genital dan mata

2.7. Bioetika HumanioraAspek bioetik dan humaniora SAR : Beneficence : Dokter gigi mampu menegakkan diagnosis SAR melalui anamnesis, tanda dan gejala, pemeriksaan fisik dan penunjang. Nonmaleficence : Dokter gigi dapat melakukantatalaksana SAR dan mencegah komplikasi serta dapat merujuk dengan benar. Autonomi : Dokter gigi mempunyai kewajiban menghargai hak pasien,memberikan informasi mengenai penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan, serta meminta izin terhadap pasien sebelum melakukan tindakan medis. Justice : Dokter gigi mampu memberikan edukasi pasien mengenai faktor predisposisi penyakit tersebut.

DAFTAR PUSAKA

1) Burket, LM., Greenberg, MS., Glick, M., Ship, JA. 2008. Burkets Oral Medicine 11th Ed. Ontario: BC Decker.2) Greenberg M, Glick M. Burkets Oral Medicine, Diagnosis and Treatment. 11th ed. BC Decker Inc. 20033) Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology, Clinical- Pathologic Correlations 4th ed. St LOUI: WB saunders Company. 20034) Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofasial Surgey. 4th ed. Mosby, Elseier5) British Journal of Oral6) www.m.webmd.com/oral-health