Case 1 – Trauma Oculi (Subconjunctival Hemorrhage)

Ny. Ayu 45 tahun, wanita karir datang ke UGD RSAL dengan keluhan hiperemia pada oculi dextra.

Tidak ada pandangan kabur dan sensasi corpus alienum

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Konjungtivitis akut Iritis akut Glaukoma akut Trauma kornea

atau infeksi

Insidensi Sering sekali terjadi Umum Tidak umum

terjadi

Umum

Discharge Sedang sampai

banyak

Tidak ada Tidak ada Berair atau

purulent

Vision Tidak ada efek pada

penglihatan

Sedikit kabur Kabur Biasanya kabur

Nyeri Tidak ada Sedang Parah Sedang – parah

Conjuctival

injection

Dari fornix – ke

central

Pericorneal

vascular injection

Diffuse Pericorneal

vascular injection

Cornea Jernih Biasanya jernih Berkabut (steamy) Perubahan pada

kejernihan terkait

causa

Ukuran pupil N Kecil Dilatasi sedang

dan fixed

N

Reflex cahaya

pupil

N Buruk Tidak ada N

Tekanan IO N N Meningkat N

Smear Ada organisme

penyebab

Tidak ada

organism

Tidak ada

organism

Organisme

ditemukan hanya

MOOCAPage 1

pada ulcer kornea

1. ANATOMI MATA

1. Dinding bola mata

Sclera , lapisan fibrous luar ( tersusun atas sabut kolagen yang tersusun rapat

- Cornea ( bagian anterior sclera, terdiri dari jaringan ikat transparan

- Cribriform plate ( titik terlemah pada area circular yang ditembus oleh N.II

Tunica vascularis, lapisan tengah

- Choroid ( posterior 2/3 dari lapisan, tersusun dari pembuluh darah untuk nutrisi retina dan

pigment

- Corpus cilliaris dengan musculus cilliaris yang involunter (otot polos) tesusun pada 2

bidang dan processus cilliaris

- Iris ( anterior dilapisi oleh endotelium, terisi dengan jaringan ikat, sel

pigment, dan musculi sphincter et dilator pupillae. Pupil terletak di tengahnya

Retina, bagian dalam ( 2 lapisan utama : retina proper (dalam) dan lapisan pigment (luar).

Dapat dibagi menjadi :

- Pars optica ( peka cahaya, meluas mulai dari polus posterior. Fovea centralis adalah area

tipis dimana reseptornya mudah terpapar cahaya

- Pars caeca ( bagian nonsensitif terletak rostral terhadap ora serrata

- Pars ciliaris ( memiliki lapisan epitel dalam yang tipis dan sebuah lapisan pigmen luar

- Pars iridica ( dimana kebanyakan lapisan pigment dibentuk otot polos, sementara lapisan

dalam mengandung pigment

2. Pembagian (Divisi) bola mata

Camera oculi ( pada bagian depan lensa dan lig. Suspensorium. Dibagi lagi menjadi camera

anterior et posterior oleh iris

Corpus vitreous ( di belakang lensa dan ligament-nya

3. Media Refraktif

Cornea : bagian rostral dari sklera yang transparan

Aqueous humor : cairan yang mengisi camera oculi anterior et posterior

Lensa crystalina : terdiri dari kapsul elastik yang mengandung serat2 lensa. Lensa

menggantung pada proc. Cilliaris oleh lig. Suspensorium lentis (zonula fibers)

Corpus vitreous : jelly transparan yang terkandung pada membrana hyaloid yang tipis

4. Pembentukan dan sirkulasi aqueous humor

MOOCAPage 2

Cairan meninggalkan anyaman kapiler di processus cilliaris dari camera oculi posterior ( mengalir ke

medial ( menuju tepi dari pupil dan memasuki camera oculi anterior ( mengalir ke lateral menuju

angulus iridocornealis ( memasuki meshwork dari spatium fontana dari angulus ini ( memasuki sinus

vena scleral (canal of Schlemm)

Vaskularisasi

A. Ophtalmica

Asal : a. carotis interna

Perjalanan : melewati foramen optica, di bawah dan lateral terhadap N. II; di cavum orbita

menyilang di atas N. II terhadap dinding medial dari cavum orbita, lalu melintas secara rostral

untuk membagi menjadi a. supratrochlearis et a. dorsalis nasi

Cabang :

1. Pada cavum orbita (untuk bagian sekelilingnya)

- A. Lacrimalis dekat foramen optica, sepanjang margo m. rectus lateralis menuju

glandula lacrimalis, palpebra dan conjunctiva

- A. Supraorbital melintas secara rostral, sepanjang tepi medial m. rectus superior,

melewati incisura supraorbitalis menuju frontal

- Anterior dan posterior ethmoidal menuju sinus2 dan cavum nasi

- A. palpebralis media : 1 untuk masing2 palpebra

- Supratrochlear : meninggalkan cavum orbita dengan n. supratrochlearis menuju frontal

- A. Dorsalis nasi : menuju permukaan dinding luar hidung

2. Dorsalis nasi, menuju permukaan luar hidung

3. Pada cavum orbita, untuk bola mata

- A. centralis retina : meninggalkan jalur utamanya, menyilang N.II, menembus dan

menuju pusat bola mata dan menyebar pada retina

- Aa. Cilliares tersusun dalam 3 grup:

o Cilliaris posterior brevis

o Cilliaris posterior longus

o A. cilliaris anterior

Distribusi a. centralis pada retina

Pada bola mata, segera bercabang memberi cabang superior dan inferior. Kedua cabang membagi lagi

menjadi cabang lateral dan medial. Mulanya, arteri berada antara membrana hyaloidea dan lapisan

nervosa dari retina namun selanjutnya menembus, membentuk anyaman kapiler halus. Tidak melanjut

lebih dalam dari lapisan inner nuclear. Macula mendapat 2 cabang kecil dari cabang temporal dan sedikit

langsung dari a. centralis.

MOOCAPage 3

Drainase vena bola mata

Retina mendrainase vena yang bersama2 cabang dan truncus dari a. Centralis

Lapisan luar drainase oleh vena vorticosa pada lapisan luar dari choroid. Vena2 ini menyatu menjadi

4 atau 5 truncus, menembus sclera antara N.II dan corneoscleral junction untuk mendrainase menuju

v. Ophtalmica superior.

2. HISTOLOGI

Conjunctiva adalah :

Epitel yang menutupi bagian sklera yang terpapar dan permukaan dalam kelopak mata

Epitel berlapis silindris dan tidak biasa dengan sel goblet pada lapisan permukaannya.

Melanosit ditemukan dalam lapisan basal.

Sekresi mukus ( fx : lapisan pelindung dari permukaan mata yang terpapar, dan memungkinkan

kelopak mata bergerak dengan bebas terhadap mata.

Di bawah epitel conjunctiva adalah jaringan ikat kendor bervaskular.

Struktur conjunctiva

Secara histologis, konjungtiva terdiri atas 3 lapisan :

1. Lapisan Epitelium

Marginal conjunctiva memiliki epitel pipih 5 lapis

Tarsal conjunctiva memiliki epitel 2 lapis; lapisan superfisial (sel silindris) dan lapisan

profundus (sel pipih)

Fornix dan bulbar conjunctiva memiliki epitel 3 lapis; lapisan superfisial (sel silindris);

lapisan tengah (sel polyhedral); dan lapisan profundus (sel kubis).

Limbal conjunctiva (5-6 lapis epitel berlapis pipih).

2. Lapisan adenoid

terdiri atas retikulum jaringan ikat yang halus dalam jala tempat lymphocyte berada.

lapisan yang paling berkembang dalam fornix.

tidak muncul sejak lahir namun berkembang setelah 3-4 bulan kehidupan ( inflamasi

conjunctiva pada bayi yang baru lahir (infant) tidak menghasilkan reaksi folikuler (follicular

reaction).

3. Fibrous layer

Terdiri atas jalinan (meshwork) sabut elastis dan kolagen, lebih tebal daripada lapisan adenoid,

kecuali pada regio tarsal conjunctiva. Lapisan ini mengandung pembuluh darah dan saraf conjunctiva,

bergabung dengan kapsula Tenon yang berada di bawah pada regio bulbar conjunctiva.

MOOCAPage 4

Kelenjar conjunctiva

Terdiri atas 2 tipe kelenjar:

1) Mucin secretory glands

Kelenjar ini adalah sel goblet (Kelenjar uniseluler yang terletak dalam lapisan epitel), Kripta Henle

(ada di tarsal conjunctiva) dan kelenjar Manz (ditemukan dalam limbal konjungtiva). Kelenjar-

kelenjar ini mensekresikan mucus yang penting untuk membasahi cornea dan conjunctiva.

2) Accessory lacrimal glands

Kelenjar ini adalah:

- Glands of Krause (ada di jaringan ikat subconjunctiva pada fornix; sekitar 42 kelenjar di fornix

superior dan 8 kelenjar di fornix inferior, dan

- Glands of Wolfring (tampak disepanjang margo superior dari tarsus superior dan di sepanjang

margo inferior dari tarsus inferior)

Plica semilunaris

Suatu lipatan menyerupai bulan sabit di conjunctiva, nampak pada medial canthus. Batas bebas di sebelah

lateral berbentuk cekung. Struktur ini adalah sebuah struktur vestigeal pada manusia dan menunjukkan

nictitating membrane (membran untuk berkedip) (disebut juga palpebra ketiga) pada hewan yang

tingkatannya lebih rendah.

Caruncle

massa kecil, ovoid, berwarna pink yang terletak di dalam medial canthus, di sebelah medial dari plica

semilunaris. Caruncula adalah suatu bagian kulit yang termodifikasi dan ditutupi dengan epitel berlapis

pipih dan mengandung kelenjar keringat, kelenjar sebacea, dan folikel rambut.

3. FISIOLOGI

Inflamasi akut

- Inflamasi → reaksi pertahanan organisme dan jaringannya terhadap stimuli luka.

- Tujuan → memperbaiki kerusakan, membatasinya, menghilangkan penyebabnya (contoh : bakteri

atau benda asing).

Penyebab suatu inflamasi dapat berupa:

1. Mikroorganisme (IA) → bakteri, virus, jamur, atau parasit

2. Benda asing → Protein asing, contoh: serbuk bunga/pollen, asbes, atau kristal silikon)

3. Kerusakan jaringan dengan pembentukan debris jaringan, contoh akibat :

Kerusakan mekanis → terpotong, tusukan, goresan, atau benda asing

Senyawa kimia → asam atau basa

MOOCAPage 5

Pengaruh fisik → dingin, panas, radiasi (UV, X-rays, radioaktif)

Penyebab endogen → sel tumor yang hancur, darah ekstravaskular, reaksi autoimun, atau

kristal dari substansi yang mengendap dalam tubuh (asam urat,kalsium oksalat, kalsium

fosfat, dan kolesterol) .

Reaksi inflamasi

a. reaksi lokal → nyeri (dolor), bengkak (tumor), merah (rubor), dan panas (calor)

b. reaksi inflamasi general (respon fase akut, lihat dibawah ini)

Aktivasi cepat dari sel mast (dalam jaringan atau yang ada di dalam darah), leukosit basofil, atau

basofil → reaksi inflamasi akut yang sangat kuat (reaksi hipersensitivitas tipe I).

Jika sebelumnya tubuh telah bersentuhan dengan antigen (=allergen, contoh : protein bisa-

lebah) → sel B akan disensitisasi sebagai reaksi dengan antigen (kerjasama dengan sel TH2).

Sel plasma memproduksi IgE yang berikatan dengan reseptor Fcᵋ dari sel mast.

Antigen akan berikatan dengan antigen-specific Fab-ends IgE (antibody cross-linking).

Cross-linking antibody oleh antigen membebaskan second messenger di mast cell (Cgmp,

inositol phosphate, Ca2+) → degranulasi cepat mast cell → eksositosis mediator inflamasi dan

chemokines yang disimpan dalam granul2 (histamine, IL-8, eotaxin, neutrophylic chemotactic

factor [NCF], dll).

Ca2+ → mengaktivasi fosfolipase A2, membebaskan Phospholipid Platelet Activating Factor

(PAF), mediator inflamasi dan hemostatic penting lainnya.

Dalam proses reaksi inflamasi lebih lanjut leukotrin dan PAF juga dilepaskan dari eosinophil dan

neutrophil, dari makrofag dan juga PAF dari trombosit → menguatkan reaksi dan inklusi system

hemostatic. Sel-sel ini tertarik secara kemotaksis.

MOOCAPage 6

Mediator-mediator ini menyebabkan:

1. Vasodilatasi

penyebab kemerahan dan rasa hangat pada tempat inflamasi

penurunan kecepatan aliran darah → kemotaksis leukosit ke endothel dekat daerah inflamasi.

Endotel yang telah teraktivasi oleh, antara lain, IL-4 (dari TH2-limfosit) mendorong selectin

keluar ke lumen. Selectin ini menyebabkan leukosit menggelinding sepanjang endotel →

mengaktivasi molekul adhesi yang lain (integrin; ICAM-1, VCAM) → leukosit melekat pada

dinding pembuluh darah (marginasi).

2. Peningkatan permeabilitas endotel → (longgarnya hubungan antar sel endotel) memungkinkan

leukosit untuk keluar ke ekstravaskuler (diapedesis).

3. Stimulasi nociceptor

Cairan kaya protein (eksudat inflamatori) mencapai interstitial → pembengkakan edema

(edematous swelling). Pada kasus yg lebih ekstrem, eritrosit keluar dari pembuluh darah

(inflamasi hemoragik). Akhirnya, timbul nyeri.

Neutrofil memfagosit pathogen penyebab inflamasi dan mendigesti mereka dengan lisosom.

Aktifitas fagosit ini ditingkatkan oleh IgG atau C3b.

Sistem komplemen juga diaktivasi oleh inflamasi. Komplemen C3b dibentuk → mengopsonisasi

antigen dan menyebabkan polimerasi komponen lain (C5-C9) pada membrane sel pathogen yang

membentuk membrane-attack complex dan demikian menimbulkan lisis pathogen.

MOOCAPage 7

Sistem komplemen bisa memecahkan partikel virus dan kompleks antigen-antibodi. Produk

sampingan dari sistem komplemen (C3 a, C4a, C5a, biasa disebut anafilaksis) beraksi secara

kemotaktik (chemotatically) dan mengaktifkan makrofag.

Makrofag diaktivasi terutama oleh eksotosin patogen, endotoksin, komplek antigen-antibodi, C5a,

kristal dan oleh fagositosis. Kemudian oksidan seperti O2-, OH-, 1O2 dan H2O2 dilepaskan dan

merusak patogen. Makrofag juga melepaskan mediator inflamasi, sebagai contoh, PAF, leukotrin,

prostaglandin, IL-1, IL-6 dan TNF α. Yang terakhir (TNF α) tidak hanya beraksi secara lokal dan

secara kemotaktik, tetapi juga termasuk keseluruhan organisme dalam reaksi radang (respon fase

akut).

Dimediasi oleh IL-1, IL-2 dan TNF α, bagian yang tersebut dibawah ini terjadi melalui reseptor

spesifik:

o Reaksi tidur diinisiasi oleh otak (keletihan, kelelahan) (ing=fatigue,tiredness)

o Set point dari temperatur tubuh bergeser ke arah level yang lebih tinggi (demam)

o Sumsum tulang distimulasi untuk melepaskan lebih banyak leukosit

o Liver distimulasi untuk menyerap lebih banyak besi (mengambilnya dari bakteri di dalam

plasma) dan distimulasi untuk memproduksi acute phase protein (diantara dari mereka: C

reactive protein (CRP) dan serum amyloid A (SAA) )

o Sistem imun distimulasi (pembentukan antibodi)

o Lipolisis dan katabolisme diinisiasi kehilangan berat badan)

Perbaikan Jaringan (Tissue Repair). Setelah formasi transien dari sel yang kaya jaringan granulasi

(macrofag), maka dikarakteristikan oleh proses budding pembuluh darah, platelet derived growth factor

(PDGF) dan mediator lainnya yang menstimulasi proliferasi dan imigrasi dari fibroblas. Mereka

memproduksi glikosaminoglikan yang membengkak dan mendeposit dirinya sendiri pada fiber kolagen.

Kolagen baru juga dibentuk; mengkerutnya (shrinking) dari kolagen ini menutup dari batas luka.

Akhirnya, fiber kolagen (scar) digantikan oleh jaringan normal dari bagian tersebut (restitution ad

integrum). Kejadian yang terakhir adalah bagaimanapun kenyataannya hanya untuk bagian yang kecil,

luka jaringan yang tidak terinfeksi. Jika penyebab dari inflamasi (benda asing, infeksi pada luka) tidak

bisa dilepaskan seketika itu juga, maka penyembuhan luka tertunda dan respon pertahanan oleh fagosit

iintesifkan. Banyak energi yang dikeluarkan didalam hal ini (peningkatan panas) juga menjadi berkurang

karena ketidak cukupan oksigen, dan jatuhnya nilai Ph (formasi asam laktat anaerob). Oksidan yang

dibebaskan juga merusak sel tubuh sendiri. Ketika sel tubuh mati, maka enzim lisosom dibebaskan yang

menyebabkan akhirnya leukosit dan sel dari jaringan yang terinflamasi juga mati. Kematian jaringan ini

(nekrosis) yang bisa menyebabkan pembentukan abses.

MOOCAPage 8

gangguan dari penyembuhan luka terjadi ketika prose inflamasi dan penyembuhan mengalami

keseimbangan satu sama lain. (inflamasi kronik contoh perokok bronkitis, atau kerusakan hati

disebabkan alcohol). Jika kolagen dalam jumlah besar dibentuk, hasilnya berupa fibrosing

inflamation (contoh liver cirrhosis).

Jika jaringan scar dari kualitas yang inferior, contohnya, ketika sintesis kolagen terganggu oleh

kortikoid atau adanya sebuah abnormalitas dari cross-link gen kolagen didalam defisiensi vitamin

C, stres lokal bisa menyebabkan terbukanya kembali dari luka.

Jika terbukti tidak mungkin untuk membatasi secara lokal patogen yang menyebabkan inflamasi,

itu bisa menyebarkan organisme menyeluruh, biasanya melewati sistem limpatik dan sepsis.

4. TERMINOLOGI OCULAR TRAUMA, CLOSED GLOBE INJURY & OPEN GLOBE

INJURY

Istilah “eyewall” telah dibatasi untuk lapisan fibrosa luar (kornea dan sclera) bola mata.

Definisi baru yang diusulkan oleh 'American okuler Trauma Society’ untuk cedera mata mekanis adalah

sebagai berikut:

1. Closed Globe Injury, istilah di mana “eyewall” (sklera dan kornea) tidak memiliki luka ketebalan

penuh tapi ada kerusakan intraokular. Hal ini termasuk:

- Contusio (Memar) → closed globe injury akibat trauma tumpul. Kerusakan dapat terjadi di lokasi

benturan(injury) atau di lokasi yang jauh.

- Lamellar laceration → closed globe injury yang dikarakteristikkan dengan adanya luka ketebalan

sebagian pada “eyewall” yang disebabkan oleh benda tajam atau trauma tumpul.

2. Open Globe Injury, berhubungan dengan luka ketebalan penuh pada sclera atau kornea atau

keduanya. Ini termasuk ruptur dan laserasi pada dinding mata (eye wall).

- Ruptur mengarah pada luka ketebalan penuh dari dinding mata (eye wall) disebabkan oleh dampak

dari trauma tumpul. Luka terjadi karena peningkatan tekanan intraokular oleh inside-outside injury

mechanism.

- Laserasi mengacu pada luka ketebalan penuh dari dinding mata(eyewall) yang disebabkan oleh

benda tajam. Luka terjadi di lokasi dampak oleh inside-outside injury mechanism. Hal ini

termasuk:

Penetrating injury mengarah pada laserasi tunggal eyewall yang disebabkan oleh benda tajam.

Perforating injury mengarah pada dua laserasi ketebalan penuh (satu masuk dan satu keluar)

dari eyewall yang disebabkan oleh benda tajam atau peluru. Kedua luka pasti disebabkan oleh

agen yang sama.

MOOCAPage 9

- Cedera benda asing intraokular secara teknis termasuk cidera penetrasi (penetrating injury) terkait

dengan tertahannya benda asing intraokular. Namun, dikelompokkan secara terpisah karena

berbeda implikasi klinisnya.

5. TRAUMA TUMPUL (Khurana)

Trauma tumpul dapat terjadi sebagai berikut:

Pukulan langsung ke bola mata dengan kepalan tangan, bola atau benda tumpul seperti tongkat, dan

batu-batu besar.

Kecelakaan trauma tumpul pada bola mata juga bisa terjadi pada kecelakaan di jalan, kecelakaan

mobil, cedera pertanian dan alat industri / mesin dan jatuh tertimpa benda tumpul

6. MEKANISME TRAUMA TUMPUL PADA MATA

Dampak langsung pada bola mata, menghasilkan kerusakan maksimal pada titik dimana pukulan

diterima

Compression wave force: gaya ini disalurkan melalui cairan ke semua arah dan menghantam sudut

dari camera anterior, mendorong diafragma iris-lensa dari posterior, menghantam retina dan choroid.

Hal ini dapat menyebabkan kerusakan yang cukup berat. Kadang-kadang gelombang kompresi

mungkin begitu eksplosif, dan kerusakan maksimal dapat dihasilkan pada titik yang jauh dari tempat

dampak sebenarnya. Hal ini disebut contre-coup damage

Reflected compression wave force: setelah menghantam lapisan luar gelombang, kompresi ini

akan terpantul (reflected) ke bagian posterior dan dapat mengakibatkan kerusakan fovea

Rebound compression wave force: setelah menghantam dinding posterior dari bola mata,

gelombang kompresi memantul kembali (rebound) ke arah anterior. Gaya ini merusak retina dan

choroid oleh gaya tarik kedepan dan merusak diafragma iris-lensa karena terdorong ke bagian depan

Indirect force: kerusakan ocular dapat disebabkan oleh gaya yang tidak langsung yang dihasilkan

oleh tulang2 dan materi elastik dari orbita, ketika bola mata menghantam struktur-struktur ini.

7. MODE OF DAMAGE

Gaya yang berbeda dari trauma tumpul yang dijelaskan di atas dapat menyebabkan kerusakan pada

struktur bola mata oleh satu atau lebih dari cara berikut:

Robekan mekanis pada jaringan bola mata

Kerusakan jaringan dapat menyebabkan gangguan aktivitas fisiologis

Kerusakan vaskular mengarah ke iskemia, edema, dan perdarahan

MOOCAPage 10

Trophic changes (trophic: promoting cellular growth, differentiation and survival) karena gangguan

dari suplai saraf

Delayed complication dari trauma tumpul seperti glaucoma sekunder, hemophthalmitis, late rossete

cataract dan retinal detachment

8. LESI TRAUMATIK BENDA TUMPUL

Lesi traumatik yang diakibatkan oleh trauma tumpul dapat dikelompokkan menjadi:

Closed globe injury

Globe rupture

Extraocular lesions

9. CLOSED GLOBE INJURY

Tidak ada luka kornea atau scleral sama sekali (memar/contusio) atau hanya luka ketebalan sebagian

(lamellar laceration). Contusional injury (luka memar) bervariasi dalam tingkat keparahannya mulai dari

simple corneal abrasion hingga extensive intraocular damage. Lesi yang terlihat pada closed globe injury

diantaranya:

Cornea

Simple abration: menyakitkan dan didiagnosis dengan pewarnaan fluorescein. Biasanya

sembuh dalam waktu 24 jam dengan 'pad and bandage' digunakan setelah pemberian salep

antibiotik

Recurent corneal erosion(recurent keractalgia): merupakan akibat dari simple abration,

utamanya disebabkan oleh garukan kuku. Terjadi kekambuhan rasa sakit akut dan lakrimasi

pada saat membuka mata di pagi hari akibat perlekatan epitel dan bowman’s membrane

yang abnormal. Penangangan: perlekatan epitel yang longgar dapat dibersihkan dengan

debridement dan penggunaan ‘pad and bandage’ selama 48 jam, jadi ikatan yang kuat dapat

terbentuk

Partial corneal tears (lamellar corneal laceration): dapat terjadi karena trauma tumpul

Blood staining of cornea: berkaitan dengan hifema dan peningkatan tekanan intra okular.

Kornea berwarna merah kecoklatan atau berwarna kehijauan serta pada stadium lanjut

dapat menyebabkan terjadinya dislokasi lensa ke camera oculi anterior.

Deep corneal opacity: akibat edema stroma cornea atau terkadang dari lipatan descemet’s

membrane

Sclera

MOOCAPage 11

Penebalan parsial luka sclera (laserasi lamellar sclera) dapat terjadi sendirian atau berhubungan

dengan lesi lain dari closed-globe injury

Anterior chamber

Traumatic hyphaema (darah pada anterior chamber): akibat cedera iris atau pembuluh

darah ciliary body.

Exudates: mengumpul pada anterior chamber mengikuti traumatic uveitis

Iris, pupil dan ciliary body

Traumatic miosis: akibat iritasi dari nervus ciliaris. Dapat berhubungan dengan spasme

akomodasi

Traumatic mydriasis (Iridoplegia): permanen dan dapat berhubungan dengan traumatic

cycloplegia

Rupture of the papillary margin: umum dari closed-globe injury.

Radiating tears in the iris stroma: kadang mencapai ciliary body, dapat terjadi secara

berkala

Iridodialysis: pelepasan iris dari akarnya pada ciliary body sering terjadi

Anteflexion of the iris: rotasi dari bagian iris yang terlepas, dimana permukaan

posteriornya menghadap anterior. Ini terjadi mengikuti extensive iridodialysis.

Retroflexion of the iris: seluruh iris berganda kembali ke ciliary region dan menjadi tidak

terlihat

Traumatic aniridia atau iridemia: iris yang sobek dengan sempurna (dari ciliary body)

tenggelam menuju bagian bawah dari anterior chamber dalam bentuk minute ball

Angle recession: mengarah pada sobekan antara serat otot longitudinal dan sirkular dari

ciliary body

Inflammatory changes: termasuk traumatic iridocyclitis, haemophthalmitis, post-

traumatic iris atrophy dan perubahan pigmentasi

Treatment: Termasuk atropine, antibiotic dan steroid. Adanya ruptur dari papillary margin dan

subluxation lensa, atropine merupakan kontraindikasi.

Lensa

Vossius ring: merupakan cincin sirkular dari pigmen coklat yang terlihat pada anterior

capsule. Akibat penarikan kontraksi papillary margin terhadap crystalline lens

Concussion cataract: akibat masuknya aqueous dan sebagian karena efek mekanik

langsung dari cedera pada serat lensa. Dapat diperkirakan bentuknya sebagai berikut:

Discrete subepithelial opacities

MOOCAPage 12

Early rosette cataract (punctate): tampak sebagai garis tipis opasitas sepanjang garis suture

berbentuk bintang; biasanya pada posterior cortex

Late rosette cataract: berkembang di posterior cortex 1 sampai 2 tahun setelah cedera.

Pemanjangan sutural lebih pendek dan lebih padat daripada early rosette cataract

Traumatic zonular cataract (jarang)

Diffuse (total) concussion cataract

Early maturation of senile cataract

Traumatic absorption of the lens: kadang terjadi pada anak-anak muda menyebabkan

aphakia.

Subluxation of the lens: akibat sobekan parsial dari zonule. Subluxated lens sedikit

bergeser tetapi masih ada pada area pupil

Dislocation of the lens: terjadi saat rupture dari zonule sempurna. Dapat intraocular

(umumnya) atau ekstraocular (terkadang)

Vitreous

Liquefaction and appearance of clouds dari opasitas pigmentasi halus (perubahan paling

umum)

Detachment dari vitreous baik anterior maupun posterior.

Vitreous haemorrhage

Vitreous herniation pada anterior chamber dapat terjadi dengan subluxation atau dislokasi

lensa.

Choroid

Rupture of the choroid: Rupture koroid terkonsentrasi pada diskus optikus dan letaknya

temporal dari itu. Rupture dapat single atau multiple.

Choroidal haemorrhage: dapat terjadi di bawah retina (subretinal) atau bahkan memasuki

vitreous jika retina juga robek

Choroidal detachment

Traumatic choroiditis dapat terlihat pada pemeriksaan funduskopi sebagai bercak

Retina

Commotio retinae (Berlin’s oedema): manifestasinya sebagai cairan putih susu keruh

meliputi area polus posterior dengan ‘cherry red spot’ pada region fovea. Hilang dalam

beberapa hari atau bisa diikuti perubahan pigmentasi

Perdarahan retina: perdarahan multiple termasuk flame-shaped dan preretinal (subhyaloid)

D-shaped haemorrhage berhubungan dengan retinopati traumatic

MOOCAPage 13

Robekan retina: mengikuti memar khususnya daerah perifer, terutama pada mata miopi

atau degenerasi usia lanjut

Retinopati ploriferatif traumatic: sekunder pada perdarahan vitreous, terbentuk pita traksi.

Retinal detachment (terlepasnya retina): mengikuti robekan retina atau pita traksi vitreo-

retinal.

Perubahan pada macula akibat benturan keras

10. PERUBAHAN TEKANAN INTRAOCULAR PADA CLOSED GLOBE INJURY

Glaukoma traumatic, dapat terjadi disebabkan banyak faktor

Hipotoni traumatic, Mengikuti kerusakan korpus siliaris dan bahkan merupakan hasil dalam phthisis

bulbi

11. PERUBAHAN REFRAKSI PADA TRAUMA

1. Miopi mungkin mengikuti spasme siliaris atau rupture zonula atau pergeseran lensa ke anterior.

2. Hipermetropi dan hilangnya akomodasi mata mungkin hasil dari kerusakan korpus siliaris

(cycloplegia).

12. RUPTUR BOLA MATA

Rupture bola mata adalah luka pada seluruh ketebalan dinding mata karena benda tumpul. Ruptur bola

mata dapat terjadi dalam 2 cara :

1. Rupture langsung/direct dapat terjadi pada tempat injuri, meskipun jarang.

2. Rupture tidak langsung/ indirect lebih umum dan terjadi karena kompresi tekanan. Hasilnya adalah

peningkatan sementara tekanan intraocular dan injuri dalam-luar pada bagian dinding mata yang

terlemah, contoh: di sekitar Canal Schlemm konsentris ke limbus. Limbus superonasal adalah tempat

paling umum terjadinya rupture bola mata (efek countercoup- kuadran temporal bawah paling

terekspos terhadap trauma). Ruptur bola mata berhubungan denga prolaps jaringan uvea, hilangnya

vitreous, perdarahan intraocular dann dislokasi lensa.

Treatment: Kerusakan bola mata yang parah harus di enukleasi. Pada kasus yang kurang parah, perbaikan

harus dilakukan dengan anestesi umum. Atropine, antibiotic dan steroid postoperasi perlu diberikan.

13. LESI EKSTRAOKULER

Lesi ekstraokular disebabkan oleh trauma tumpul sebagai berikut :

1. Lesi konjungtiva. Perdarahan subkonjungtiva sangat sering terjadi. Tampak sebagai spot merah.

Kemosis dan luka laserasi konjungtiva juga sering.

MOOCAPage 14

2. Lesi kelopak mata. Ekimosis kelopak mata sering terjadi. Karena merupakan jaringan longgar

subcutan, darah mudah terkumpul dalam kelopak mata dan menghasilkan ‘mata hitam’. Mungkin juga

terjadi laserasi atau avulse pada kelopak. Ptosis traumatic mungkin mengikuti kerusakan otot levator.

3. Lesi apparatus lakrimal. Termasuk dislokasi glandula lakrimalis dan laserasi jalur lakrimal terutama

kanalikuli.

4. Injuri saraf optikus. Banyak berhubungan dengan fraktur basis crania. Bisa dalam bentuk papillitis

traumatic, laserasi nervus optikus, perdarahan selubung nervus optikus dan avulsi nervus optikus dari

belakang mata.

5. Injuri orbital. Dapat terjadi fraktur dinding orbital, paling sering ‘blow out fracture’ dari dasar orbital.

Perdarahan orbital dapat memicu proptosis yang tiba-tiba. Emfisema orbital dapat terjadi mengikuti

rupture sinus ethmoidalis.

14. INJURI PENETRASI DAN PERFORASI

Injuri penetrasi → luka tunggal yang mencapai ketebalan penuh dinding mata dikarenakan benda tajam.

Injuri perforasi → dua luka ketebalan penuh dinding mata (1 masuk dan 1 keluar) dikarenakan benda

tajam atau peluru.

Hal-hal tersebut dapat menyebabkan kerusakan parah pada mata dan harus ditangani sebagai

kegawatdaruratan yang serius.

15. MACAM INJURI :

1. Trauma alat tajam dan runcing seperti jarum, pisau, paku, panah, obeng, bolpoin, pensil, kompas,

pecahan gelas dll.

2. Trauma benda asing berkecepatan tinggi seperti peluru dan besi pada pekerja mesin bubut.

16. EFEK INJURI PENETRASI/PERFORASI

Kerusakan struktur okuli dapat terjadi dengan efek sebagai berikut :

1. Efek mekanis trauma atau perubahan fisik. Akan dijelaskan nanti.

2. Infeksi. Kadang, organisme piogenik memasuki mata selama injuri perforasi, multiplikasi di sana dan

dapat menyebabkan bermacam-macam tingkatan infeksi tergantung pada virulensi dan mekanisme

pertahanan host. Meliputi : ring abses kornea, sloughing cornea, purulent iridocyclitis, endophthalmitis

atau panophthalmitis. Jarang: tetanus dan infeksi oleh organisme penghasil gas (Clostridium welchii)

3. Post-traumatic iridocyclitis. Sering terjadi dan bila tidak diterapi dengan baik, menyebabkan

kerusakan.

4. Symphatetic ophthalmitis. Jarang tapi merupakan komplikasi luka perforasi yang sangat berbahaya.

MOOCAPage 15

17. EFEK MEKANIK

Efek mekanik dari trauma penetrasi/perforasi pada berbagai struktur ocular dengan manajemennya antara

lain

1. Luka konjungtiva. Ini umum terjadi dan biasanya disertai perdarahan subkonjungtiva. Luka

lebih dari 3 mm harus dijahit.

2. Luka kornea.

i. Luka kornea uncomplicated. Tidak ada hubungannya dengan prolaps dari materi-materi

intraokular. Tepi luka membengkak dan menyebabkan penutupan secara otomatis dan

pemulihan anterior chamber. Terapi : luka sentral yang kecil tidak perlu dijahit. Terapi

yang diperlukan hanyalah bantalan dan perban dengan atropin dan salep antibiotik. Luka

kornea yang besar (lebih dari 2 mm) harus dijahit.

ii. Luka kornea complicated. Disertai dengan prolaps iris, kadang materi lensa bahkan

vitreous. Terapi : luka kornea dengan prolaps iris harus dijahit dengan teliti setelah

membuang iris. Iris yang sudah prolaps tidak boleh dikembalikan; karena akan

menyebabkan infeksi. Ketika lensa luka dan vitreous hilang, mungkin perlu dilakukan

lensectomy dan anterior vitrectomy dengan perbaikan luka kornea

3. Luka sklera. Biasa disertai dengan luka kornea dan diterapi seperti cara di atas. Robekan corneo-

scleral, jahitan pertama di limbus

4. Luka lensa. Ruptur lensa luas dengan kehilangan vitreous harus diterapi seperti di atas. Luka

kecil pada kapsul anterior menyebabkan katarak traumatik; baik dalam bentuk localised

stationary cataract, early or late rosette cataract, atau katarak komplit (total).

5. Luka Mata Parah. Robekan kornea-sklera yang luas disertai prolaps jaringan uveal, ruptur

lensa, hilangnya vitreous dan luka pada retina dan koroid. Biasanya tidak ada kesempatan

perbaikan penglihatan pada kasus ini. Jadi sebaiknya kedua mata dieksisi (dikeluarkan).

18. Symptomatic Condition of Conjunctiva

Hyperaemia konjungtiva

Chemosis konjungtiva

Ecchymosis konjungtiva

Xerosis konjungtiva

Discoloration (perubahan warna) konjungtiva

MOOCAPage 16

19. Simple Hyperemia of Congjunctiva

Adalah kongesti pembuluh konjungtiva tanpa disertai penyakit yang mendasari.

a) Etiologi

1. Acute transient hyperaemia

Akibat iritasi sementara yang disebabkan oleh :

Iritan langsung seperti benda asing, misdirected cilia (silia yang salah arah), concretions,

debu, uap kimia, asap, angin kencang, cahaya terang, dingin ekstrim, panas ekstrim dan

menggosok mata dengan tangan

Refleks hyperaemia akibat ketegangan mata, inflamasi cavum nasi, passage lakrimal dan

kelopak

Hiperemi berkaitan kondisi febril sistemik

Inflamasi non spesifik konjungtiva

2. Recurrent atau chronic hyperaemia

Pada perokok kronis, pecandu alkohol kronis, orang yang bertempat tinggal di daerah

berdebu, ruangan dengan ventilasi buruk, pekerja yang terpapar panas dalam jangka waktu

lama, dan pada pasien insomnia atau tidurnya kurang.

b) Manifestasi Klinis

Mengeluh merasa tidak nyaman, berat, lelah dan sesak pada mata

Lakrimasi ringan dan keluarnya sedikit mukoid

Pada pemeriksaan konjungtiva tampak normal, namun eversi kelopak mata mungkin

menunjukkan kongesti ringan-sedang

c) Management

Menyingkirkan penyebab hyperaemia pada acute transient hyperaemia dengan menghilangkan

iritan (co. misdirected cilia). Untuk meringankan gejala simptomatik dapat diberikan topikal

dekongestan (co. 1: 10.000 tetes adrenalin) atau tetes astringent (co. tetes asam zinc-boric).

20. Chemosis Conjunctiva

Chemosis atau edema konjungtiva sering terjadi akibat kelemahan jaringan.

a) Etiologi

1. Kondisi inflamasi lokal

Meliputi konjungtivitis, ulcer kornea, fulminating iridocyclitis, endophthalmitis,

panophthalmitis, styes, acute meibomitis, orbital cellulitis, acute dacryoadenitis, acute

dacryocystitis, tenonitis.

2. Obstruksi lokal pada aliran darah dan/atau limfe

MOOCAPage 17

Mungkin terjadi pada pasien tumor orbital, cysts, endocrine exophthalmos, orbital

pseudotumour, trombosis sinus cavernosus, fistula carotico-cavernosus, buntu limfatik orbital

setelah operasi orbital, acute congestive glaucoma.

3. Penyebab sistemik

Meliputi anemia berat dan hipoproteinemia, congestive heart failure, sindroma nefrotik,

urtikaria, dan angioneurotic edema.

b) Manifestasi Klinis & Management

Tergantung pada faktor penyebab

21. Echymosis Conjunctiva

Sering terjadi

Bervariasi ( perdarahan petechia kecil ( ekstensif menyebar di seluruh konjungtiva bulbi &

menyebabkan sklera tidak tampak )

a) Etiologi

1. Trauma

Penyebab paling sering dari perdarahan subkonjungtiva. Bisa dalam bentuk

Trauma lokal konjungtiva misalnya karena operasi dan injeksi subkonjungtiva.

Perdarahan retrobulbar yang langsung menyebar di bawah konjungtiva bulbar.

Disebabkan injeksi retrobulbar dan trauma yang melibatkan dinding orbita.

2. Inflamasi konjungtiva

Perdarahan subkonjungtiva petechial biasanya disertai acute haemorrhagic konjungtivitis

yang disebabkan picornavirus, konjungtivitis pneumococcus dan leptospirosis

icterohaemorrhagica conjungtivitis.

3. Kongesti vena kepala mendadak

Perdarahan subkonjungtiva bisa terjadi karena rupturnya kapiler konjungtiva yang disebabkan

oleh peningkatan tekanan yang mendadak. Kondisi yang umum terjadi antara lain batuk

rejan, epilepsi, strangulasi (terjepitnya) atau penekanan vena jugularis dan penekanan keras

thorax dan abdomen.

4. Ruptur spontan kapiler yang mudah pecah

Pada penyakit vaskular seperti arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes melitus.

5. Anomali vaskular lokal seperti telengiectasia, varicosities, aneurisma atau angiomatous

tumor.

6. Blood dyscrasia seperti anemia, leukemia dan dysproteinaemia.

7. Gangguan perdarahan seperti purpura, hemofilia dan scurvy.

MOOCAPage 18

8. Infeksi sistemik febril akut seperti malaria, typhoid, difteri, meningococcal septicaemia,

campak dan scarlet fever.

9. Vicarious bleeding terkait menstruasi yang merupakan penyebab sangat jarang dari

perdarahan subkonjungtiva.

b) Manifestasi Klinis

Gejala yang tampak dapat disebabkan oleh penyakit yang mendasari.

Pada pemeriksaan, tampak seperti selapis warna merah terang yang homogen dengan batas

posterior yang jelas.

Perdarahan terabsorbsi sempurna dalam 7-21 hari (terjadi perubahan warna: merah terang

( orange ( kuning). Pada kasus yang parah, terdapat sisa pigmentasi setelah absorbsi.

22. MANAGEMENT PERDARAHAN SUBCONJUNCTIVA

Tangani penyebab ketika ditemukan

Terapi placebo dengan tetes mata astringent

Psikoterapi dan menjamin pasien merupakan bagian terpenting terapi

Kompresi dingin untuk memeriksa perdarahan pada tahap awal dan kompres panas membantu

absorpsi darah pada tahap lanjut.

23. FARMAKOLOGI TETES MATA EPINEPHRINE

Epinephrine (adrenalin)

agonis pada reseptor α dan β

vasokonstriktor yang sangat poten dan stimulan jantung

Reseptor α1 → terdapat banyak pada vascular bed, aktivasinya menyebabkan vasokonstriksi arteri dan

vena. Lebih responsif terhadap norepinephrine dibanding epinephrine. Banyak ditemukan pada otot

polos pembuluh darah.

Hubungan antara reseptor teraktivasi dengan respon sel bersifat langsung – aktivitas (tonus otot) dari

sel meningkat. Reseptor α1 terdapat di semua otot polos vaskular (densitasnya bervariasi pada

seluruh tubuh), sphincter GI dan urinari, m. dilator pada iris, m. arrector pilli folikel rambut.

Peningkatan tonus otot polos vaskular mengurangi kemampuan tekanan darah untuk

melebarkan diameter vaskular oleh karenanya mengurangi aliran darah ke organ2.

MOOCAPage 19