Case 19 Stroke Hhc

1

กรณศกษาท 19 การปฏบตงานเภสชกรรมชมชนเยยมบาน

(Home Health Care Pharmacy Practice)

กรณศกษาท 19 Stroke with spinal pain

การปฏบตงานเภสชกรรมชมชนเยยมบาน (Home Health Care Pharmacy Practice)

Patient Profile

CC: ผปวยหญงไทย อาย 69 ป นาหนก 58 กโลกรม สง 153 เซนตเมตร

HPI: ผปวยมอาการออนแรงขางขวาและมชาไมมแรงทมอขางซาย โดยเปนๆ หายๆ (recurrent

stroke) มหมอนรองกระดกทบเสนประสาทบรเวณกระดกคอขอ 6-8 และกระดกสนหลงเคลอนจากอบตเหต

PMH: - โรคประจาตวเบาหวานและความดนโลหตสง (> 10 ป)

- 3 ปกอน กระดกสนหลงเคลอนเนองจากลนลมทวด ปวด

- 1 ปกอน ทา MRI พบหลอดเลอดสมองตบซกซาย

- มอาการชาซกขวา ชาหนาดานขวา ชาแขนซายบาง

- โดนกระแทกทซโครงดานขวาทาใหระบม เอยวตวแลวเจบ ตอนนใชยานวด

- ตนเดอนม.ค. 2553 ไดผาตดตามา และตองหยอดตาทกวน

SH: - เครยดบางเปนบางครง นอนวนละ 4 ชวโมง

- ปฏเสธการสบบหรการดมชา เครองดมชกาลง นาอดลม/นาหวาน

- ดมแอลกอฮอลบางเปนครงคราว ดมกาแฟโดยผสมลงในโอวลตนเปนประจา

- ทานอาหารหวานบางครง ทานเผดทกวน ทานอาหารรสจด

- ไมไดออกกาลงกาย เนองจากกระดกสนหลงเคลอน

- สทธในการรกษา บตรทอง

All: ปฏเสธการแพยาและอาหาร

PE: เทารสกด ไมมแผล

Vital sign 18/3/53 18/5/53

BP (mmHg) 125/73 130/69

HR (ครง/นาท) 77 80

2



Problem list:

1. Recurrent stroke with DRPs (Need for additional drugs therapy: statin)

2. Spinal pain without DRPs

3. Diabetes Mellitus without DRPs

4. Hypertension without DRPs

Medication Visit 1

18/3/53

Visit 2

18/5/53

Visit 3

25/6/53

Metformin 500 mg 1x2 pc เชา-เยน

Enalapril 5 mg 1x1 pc เชา off

Enalapril 20 mg 1x1 pc เชา - -

Amlodipine 5 mg 1x1 pc เชา off

Aspirin 81 mg 2x1 pc เชา (รวม 162 mg/day)

Miracid (omeprazole) 20 mg 1x2 ac เชา-เยน -

Piracetam 800 mg ½ x 3 pc

Calcium 835 mg 1x1 hs

Folic acid 5 mg 1x1 pc เชา -

Famaton 1x1 ac เชา - -

วตามน เมดสสม coated tablet 1x1 hs - -

ฟาทะลายโจร ตากแหง

มะรม 2 เมด กอนนอน

3



S: ผปวยมอาการออนแรงขางขวาและมชาไมมแรงทมอขางซาย โดยเปนๆ หายๆ (recurrent stroke)

O: โรคประจาตวเบาหวานและความดนโลหตสง (> 10 ป)

1 ปกอน ทา MRI พบหลอดเลอดสมองตบซกซาย

เครยดบางเปนบางครง นอนวนละ 4 ชวโมง

ปฏเสธการสบบหรการดมชา เครองดมชกาลง นาอดลม/นาหวาน

ดมแอลกอฮอลบางเปนครงคราว ดมกาแฟโดยผสมลงในโอวลตนเปนประจา

ทานอาหารหวานบางครง ทานอาหารรสจด

A: Etiology (1, 2):

Stroke เปนกลมอาการทางคลนกทมความผดปกตของการไหลเวยนของเลอดไปยงสมอง ซงจะเกดขน

อยางรวดเรวและฉบพลน เกดความบกพรองในการทางานของระบบประสาท อาจเกดกบระบบประสาทรบ

ความรสก ระบบสงการ ระบบควบคมความรสกตว หรอระบบประสาทอตโนมต อาการทเกดขนอาจไมรนแรงโดย

หายไดเองในเวลาไมนานนก ในผปวยบางรายอาจทาใหเกดความพการอยางถาวรและบางรายอาจเสยชวตได

การเกดโรคหลอดเลอดสมองอาจแบงไดเปน 2 ประเภทใหญๆ คอ

1) Ischemic stroke เกดจากการอดตนหรอตบตนของหลอดเลอดทาใหสมองขาดเลอด โดยสาเหตแบง

สาเหตการอดตนไดเปน 5 กลม คอ

Vital sign 18/3/53 18/5/53

BP (mmHg) 125/73 130/69


Medication Visit 1

18/3/53

Visit 2

18/5/53

Visit 3

25/6/53

Metformin 500 mg 1x2 pc เชา-เยน


Aspirin 81 mg 2x1 pc เชา (รวม 162 mg/day)

Miracid (omeprazole) 20 mg 1x2 ac เชา-เยน -

Piracetam 800 mg ½ x 3 pc

Problem list 1: Recurrent stroke w/ DRPs (Need for additional drugs therapy: statin)

4



1.1) Atherosclerosis (large-artery atherothrombosis)

1.2) Cardioembolic stroke

1.3) Small-artery disease หรอ lacuna infarction

1.4) สาเหตอนๆ เชน artery dissection, vasculitis หรอ hypercoagulatbility

1.5) Cryptogenic ischemic stroke

2) Hemorrhagic stroke เกดภาวะเลอดออกจากการแตกของหลอดเลอดภายใตกะโหลกศรษะ แบงเปน

subarachnoid hemorrhage และ intracerebral hemorrhage

ปจจยเสยงของการเกดโรค ischemic stroke ไดแก ประวต TIAs หรอ stroke, ภาวะความดนเลอดสง, โรค

ของหวใจและหลอดเลอด เชน AF, CHF, IHD, VHD, Left ventricular hypertrophy, ภาวะเบาหวาน, โรคไมเกรน,

Hematocrit หรอ plasma fibrinogen สงในเลอด, การดมแอลกอฮอลปรมาณมาก หรอใชยาเสพตด, การสบบหร, อาย

และเพศชาย

โดย ischemic stroke สามารถแบงภาวะของการขาดเลอดสมองเปน 3 แบบ ตามระยะเวลาและความรนแรง

คอ

1. Transient ischemic attack (TIA) จะมอาการอยางรวดเรว เกดความผดปกตของการทางานของระบบ

ประสาทเฉพาะทอยางสนๆ ประมาณ 2-15 นาท (มอาการไมเกน 24 ชม.) อาการเชน รสกบวมชาของ

มอ แขน หนา ลนซกใดซกหนงหรอการมองเหนสายตาดานเดยว

2. Reversible ischemic neurological deficit (RIND) อาการเหมอน TIA แตยาวนานกวา (> 24 ชม. แต

ไมเกน 72 ชม.)

3. Cerebral infarction หรอ stroke ระบบประสาททางานผดปกตอยางถาวร โดยอาการคงท ดขน หรอแย

ลงเรอย อาการทพบเชน การทรงตวผดปกต ออนแรง ไมสามารถเคลอนไหว บกพรองการพด การ

กลน การมองเหน การรสกสมผส เจบปวด ชา ผดปกต เสยความจา สตปญญาลด

โดยในผปวยรายนคาดวามการเกด stroke โดยผปวยมประวตการเปนโรคหลอดเลอดสมองตบ มานาน 1 ป

โดยไดรบการทา MRI พบวา มหลอดเลอดสมองตบซกซาย (TIA) ปจจบนมอาการออนแรงขางขวา ชาและไมมแรง

ขางซาย โดยเปนๆ หายๆ ตลอดเวลา นอกจากนผปวยยงมปจจยเสยงอนๆ ททาใหเกดภาวะ stroke ดวย ไดแก ม

ประวตการเปน TIA มโรคประจาตวเปนเบาหวานและความดนโลหตสง ดมแอลกอฮอลเปนครงคราว และมอายท

มากขน

Indication for Therapy: ผปวยมอาการชาบรเวณหนาดานขวาและแขนซาย ไมมแรง เปนระยะๆ อย

เสมอ ซงอาการเหลานแสดงใหเหนถงภาวะของ stroke และควรไดรบการรกษาดวยยาทเหมาะสมอยางเรงดวน เพอ

ปองกนการเกดภาวะ stroke โดยหากไมไดรบการรกษาดวยยาอาจทาใหมอาการทรนแรงขน และสงผลตอชวตของ

ผปวยได

Assessment of Therapy: แนวทางปฏบตในการปองกนการเกด stroke ซ า ประกอบดวยดงน

1) ยาตานการเกดลมเลอด ในการใชยาตานการเกดลมเลอด (antithrombotic agents) ทมผลการศกษา

สนบสนนในการใชเพอปองกนการเกด recurrent stroke ไดแก antiplatelets และ oral anticoagulants

5



โดยยา antiplatelets ทแนะนาใหใชประกอบดวย aspirin 50-325 mg/day, clopidogrel 75 mg/day, ยา

combination ระหวาง aspirin 50 mg + dipyridamole 200 mg extended release วนละ 2 ครง นอกจาก

ยาขางตนแลวยงมยา cilostazol ทสามารถใชไดรวมดวย แตสาหรบในกรณทเกด ischemic stroke จาก

cardioembolism ควรใช warfarin ซงจะมประสทธภาพดกวา aspirin โดยม INR เปาหมาย คอ 2-3 เวน

ในกรณทเปนผปวยทผานการเปลยนลนหวใจเทยมแบบ mechanical heart valve จะม INR เปาหมาย

คอ 2.5-3.5

2) ยาลดไขมนในเลอด จากหลายๆ การศกษาพบวา ยากลม statin สามารถลดอตราการเกด stroke ใน

ผปวยทมประวตโรคหลอดเลอดหวใจ หรอกลมผปวยทมความเสยงสงได แตเปนการปองกน stroke

แบบปฐมภม โดยสาหรบการปองกนการเกด stroke ซ าน น พบประโยชนในกลมทไดรบยา

atorvastatin ขนาด 80 mg/day ยากลม statin นอกจากยงมฤทธลดระดบไขมนในเลอดแลวยงมฤทธ

เปน pleiotropic effects ดวย จากแนวทางปฏบตของ AHA/ASA แนะนาวา การปองกนการเกด

ischemic stroke ซ า ควรเรมยากลม statin และใหมเปาหมายของ LDL-cholesterol ตามหลกการรกษา

ระดบไขมนในเลอดสงของ ATP III ซงในผปวยกลม very high risk เนองจากผปวยรายนมภาวะ TIA

ซงเปน CHD risk equivalent และมภาวะเบาหวานรวม ดงนนระดบไขมนเปาหมายคอ LDL-

cholesterol < 70 mg/dL

3) ยาลดความดนโลหต ซงการใชยาลดความดนโลหตจะชวยลดอตราเสยงตอการเกด stroke ซ า โดยยา

ลดความดนโลหตทควรเลอกใชพบวา ยากลม ACEIs เดยวๆ หรอ ยากลม thiazide diuretics รวมกบ

ACEIs จะมประสทธภาพในการลดอตราการเกด stroke ซ าไดด ในขณะท beta-blocker เดยวๆ ไม

สามารถลดอตราการเกด stroke ซ าไดอยางมนยสาคญทางสถต และเปาหมายของความดนโลหตใน

ผปวยทมประวต TIA / stroke เบาหวาน โรคไตเรอรง คอ < 130/80 mmHg

4) การควบคมระดบนาตาลสาหรบผปวยเบาหวาน โดยใหมเปาหมาย A1C นอยกวาหรอเทากบ 7% เพอ

ปองกนการเกด microvascular และ macrovascular complication

5) ลดปจจยเสยงตางๆ เชน งดการสบบหร เครองดมแอลกอฮอล ลดนาหนก และออกกาลงกาย

โดยในผปวยรายนไดรบ aspirin ในการเปนยาตานการเกดลมเลอด เพอปองกนการเกด stroke ซ า โดย

ผปวยไดรบ aspirin ขนาดยา 162 mg/day ซงจากแนวทางปฏบตขางตน ไดแนะนาใหใช aspirin เปนยาตวแรกโดยให

ขนาด 50-325 mg/day และไดรบยา miracid (omeprazole) 20 mg 1x2 ac เชา เยน เพอปองกนการเกดแผลใน

กระเพาะอาหาร ซงถอวาเหมาะสมแลว อยในชวงทกาหนด และผปวยไมไดมภาวะของโรคหวใจเชน AF, CHF เปน

ตน ดงนนการเกด stroke ไมนาจะเกดจาก cardioembolism ดงนนการเลอกใช aspirin ถอวาเหมาะสมแลว สาหรบ

clopidogrel นนจะเปนยาทางเลอกในกรณทไมสามารถใช aspirin ได และมประสทธภาพใกลเคยงกน จงไมนาเปน

ทางเลอกสาหรบผปวยรายน สาหรบยา Aggrenox® เปนยา antiplatelet ชนด combination ทมประสทธภาพทดกวา

aspirin และ clopidogrel แตจะมอาการขางเคยงทมาก โดยอาการขางเคยงทพบไดบอยคอ ปวดหว และยานเปนยาทม

ราคาแพงมาก ซงผปวยรายนมสทธในการรกษาคอบตรทอง ดงนนยานจงไมเหมาะกบผปวย สาหรบ cilostazol เปน

ยาทเพงมการศกษาวา มประสทธภาพเทยบเทา aspirin ในการปองกนการกลบมาเปนซ าของ stroke แตมอาการ

ขางเคยงทพบไดบอย คอ ปวดหว และผปวยรายนไดรบ aspirin แลว ซงมราคาถก ใชไดด ดงนนยา cilostazol จงไม

ควรใชในผปวยรายน

6



โดยในผปวยรายนไดรบยาความดนโลหตคอ Enalapril 20 mg 1x1 pc เชา ซงการไดรบยา enalapril ทเปน

ยาในกลม ACEIs น ถอวาเหมาะสมแลว เนองจากแนวทางปฏบตดงขางตน ไดแนะนาวา ควรใชยาลดความดนโลหต

ทเปน ACEIs เดยวๆ หรอ ACEIs รวมกบ diuretic รวม จะชวยในการลดอตราการเกด stroke ซ าได และยา enalapril

ทผปวยไดรบถอวาเหมาะสมแลว เนองจากมราคาถกอยในสทธของบตรทองของผปวย โดยเปาหมายของความดน

โลหตในผปวยรายนคอ < 130/80 mmHg เนองจากมภาวะของเบาหวานรวมดวย

จากขอมลยาของผปวยรายนพบวา ผปวยไมไดรบยาในกลม statin แตจากแนวทางปฏบตขางตน ไดแนะนา

ใหใชยากลม statin เพอลดระดบไขมน LDL ใหไดตามเปาหมายคอ <100 mg/dL และปองกนการเกด stroke ซ า

แมวาจะไมมภาวะไขมนในเลอดผดปกตกตาม จงถอวาเปน DRP คอ need for additional drug therapy ของยากลม

statin ดงนนผปวยรายนจงยากลม statin โดยในทนเลอกยา simvastatin เนองจากตรงกบสทธในการรกษาของผปวย

และฤทธการเปน pleiotropic effect นเปนแบบ class effect คอ ยากลม statin ทงกลม ดงนนจงควรเลอกใชยา

simvastatin โดยอาจเรมใหในขนาด 20 mg/day โดยรบประทานกอนนอน แลวคอยๆ ปรบขนาดยาเพมขนเปน 40

mg/day ใน 1 เดอนตอมา หากไมพบอาการขางเคยงตางๆ เชน ปวดกลามเนอ หรอ rhabdomyolysis โดยการใชยา

simvastatin 40 mg น เปนการใชยาลอตามการศกษาของ SPARCL ของยา atorvastatin 80 mg ทไดผลวา สามารถลด

การเกด recurrent stroke ได แตอยางไรกตามการใช simvastatin ขนาดสงนจะตองเฝาระวงการเกด ADR อยาง

ใกลชดรวมดวย

ผปวยมภาวะของเบาหวานรวมดวย ดงนนจงควรควบคมระดบนาตาล HbA1C ใหนอยกวาหรอเทากบ 7%

โดยผปวยรายนไดรบยา metformin ขนาด 500 mg 1x2 pc เชา เยน อย ซงถอวาเหมาะสมแลว และหากมผลการตรวจ

ของ HbA1C รวม แลวพบวา ระดบน าตาลยงไมไดตามเปาหมายทกาหนด อาจทาการปรบเพมยาเพอใหมระดบ

นาตาลตามเปาหมายตอไป

ผปวยยงไดรบยา piracetam ขนาด 800 mg ½ x 3 pc เชา กลางวน เยน โดยยาตวนเปนอนพนธของ GABA

แตไมมฤทธเปน GABA receptor agonist หรอฤทธในการเปนยานอนหลบ แตจากการศกษาพบวา สามารถเปน

neuroprotective ในสมอง โดยลดการ injury จากภาวะ hypoxia ในสมอง เพมการหลง acetylcholine และ dopamine

ในสมอง ชวยเพมความจาและการเรยนร และเปน anti-myoclonic รวม ดงนนมขอบงใชในนามาใชในผปวยทม

ภาวะ stroke ขน เนองจากการเกด stroke จะทาใหเกดภาวะขาดเลอดในสมองได(3) โดยเมอเทยบยานกบยาอนๆ เชน

Betahistine, cinnarizine แลว ยา piracetam นมความเหมาะสมทจะนามาใชมาทสด เนองจาก betahistine จะออกฤทธ

ท peripheral > central โดยจะจาเพาะตอ cochea มาก ดงนนจงอาจไมคอยไดผลในผปวยรายน สวน cinnarizine นน

ไมควรนามาใชแบบ long-term เนองจากจะสงผลตอการเกด parkinsonism ได ดงนนจงไมควรเลอกใช โดยสาหรบ

ยา piracetam ทเลอกใชนมขนาดทควรไดรบในกรณเปน chronic case คอ วนละ 1.2-4.8 g ใหวนละ 2-3 ครง(4) ซง

ผปวยไดรบขนาด 1.2 g ถอวาเหมาะสมแลว เพอเปนยาเสรมชวยบรรเทาอาการชาของผปวยแตการใชยานอาจตอง

ระวงการเกดอาการขางเคยงตางๆ โดยเฉพาะอาการขางเคยงตอระบบ CNS ซงยานอาจทาใหเกดภาวะ depression ได

ซงหากมความรนแรงมากอาจสงผลใหเกดภาวะ suicide ได ดงนนควรเฝาระวงอยางใกลชด(5)

นอกจากนผปวยยงมความเสยงตางๆ ทอาจกอใหเกดภาวะ stroke ซ าได เชน ไมไดออกกาลงกาย ดม

แอลกอฮอล เปนตน ดงนนสาหรบผปวยรายนซงมภาวะอาการปวด และกระดกสนหลงเคลอนอาจทาใหไมสามารถ

ออกกาลงกายได จงควรพยายามบรหารรางกาย ขยบแขนและขาเพยงเลกนอย และเนนการควบคมอาหารและใชยา

ใหถกตอง สมาเสมอทดแทน และแนะนาใหหลกเลยงการรบประทานอาหารหวาน อาหารมน อาหารเคมรวม งดดม

แอลกอฮอลอยางเดดขาดรวมดวย

7



P: Goal: ไมมการเกด recurrent stroke, BP < 130/80 mmHg, LDL < 70 mg/dL, HbA1c < 7.0% อาการออน

แรง บรรเทาลง, ไมเกดอาการปวดเมอยกลามเนอ rhabdomyolysis

Therapeutic Plan:

- ASA 81 mg 2x1 pc เชา

- Omeprazole 20 mg 1x2 ac เชา เยน

- Simvastatin 20 mg 1x1 กอนนอน

- Enalapril 20 mg 1x1 pc เชา

- Metformin 500 mg 1x2 pc เชา เยน

- Piracetam 800 mg ½ x 3 pc เชา กลางวน เยน

Monitoring Plan

- Therapeutic Monitoring: อาการออนแรง บรรเทาลง ไมมการเกด recurrent stroke, BP, HbA1c,

LDL

- ADRs/Toxic Monitoring:

• Aspirin: ปวดทอง ถายเปนสดา โดยตดตามอาการนตลอดระยะเวลาทไดรบยา

• Omeprazole(6) : ปวดหว ปวดทอง คลนไสอาเจยน โดยตดตามอาการนตลอดระยะเวลาทไดรบยา

• Simvastatin : อาการปวดกลามเนอ rhabdomyolysis ตดตามอยางใกลชดตลอดระยะเวลาทไดรบ

ยา เนองจากเพงเรมยา

• Enalapril(7, 8): ไอ ใจสน กลามเนอออนแรง คลนไสอาเจยน บวมบรเวณหนาตาปาก

(angioedema) หนามด เปนลม ปสสาวะ โดยตดตามตลอดระยะเวลาทใชยา ตดตามระดบ serum

potasstium, serum creatinine, CBC ในการนดครงตอไปโดยการเจาะเลอด

• Metformin(9) : ตดตามอาการ N/V, metallic taste, lactic acidosis ตลอดระยะเวลาทไดรบยา และ

ตดตาม CBC, serum creatinine ในการเจาะเลอดในนดครงตอไป

• Piracetam(4) : ตดตามอาการกระสบกระสาย นอนไมหลบ N/V ภาวะเครยด ซมเศราอยางใกลชด

ตลอดระยะเวลาทไดรบยา

Education Plan:

- แนะนาใหรบประทานยาตามแพทยสงอยางถกตองสมาเสมอ

- แนะนาใหพกผอนอยางพอเพยง เนองจากผปวยนอนดก

- แนะนาใหหลกเลยงอาหารมน เคม หวาน รสจดเกนไป

- แนะนาใหงดเครองดมแอลกอฮอล และกาแฟ

- แนะนาวายาตวใหมอาจทาใหมอาการปวดกลามเนอได โดยหากมอาการปวดกลามเนออยางมาก

คลนไสอาเจยน ใหรบกลบมาพบแพทยทนท

Future Plan:

คอยตดตามอาการผปวย การรบประทานยา อาการออนแรงตางๆ

ตดตามอาการขางเคยงจากยา โดยเฉพาะอาการปวดกลามเนอ rhabdomyolysis เพอพจารณาปรบเพม ลด

ขนาดยา simvastatin ใน 1 เดอนตอมา โดยหากไมมอาการขางเคยงอาจพจารณาใหปรบเพมขนาดยา simvastatin เปน

40 mg/day หากมปวดเมอยกลามเนอหรอ rhabdomyolysis ขนอาจพจารณาปรบลดขนาดยาลงและตดตามคา CPK

รวมถง AST, ALT รวม เพอปรบยาตอไป

8



S: มหมอนรองกระดกทบเสนประสาทบรเวณกระดกคอขอ 6-8 และกระดกสนหลงเคลอนจากอบตเหตลน

ลมทวด เอยวตวแลวเจบ ตอนนใชยานวด

O: มโรคประจาตวเบาหวานและความดนโลหตสง (> 10 ป)

โดนกระแทกทซโครงดานขวาทาใหระบม

A: Etiology(10, 11): Spondylolisthesis (spondylo = spine, listhesis = slide) เปนภาวะของกระดกสนหลง

เคลอน ซงมการเลอนของกระดกไขสนหลง (vertebra และ spine) โดยกระดกสนหลงเคลอนลาบนกระดกสนหลง

อนตาลงมาโดยการเกดภาวะกระดกสนหลงเคลอนอาจเกดไดจากหลายๆ สาเหต เชน congenital (dysplastic),

spondylolysis (isthmic), degeneration หรอ trauma เปนตน โดยในผปวยรายนพบวามภาวะกระดกสนหลงเคลอน

จากอบตเหต (trauma) ทาใหเกดอาการปวดหลง และไมสามารถออกกาลงกายได ในปกตจะตองใสผารดตว

ตลอดเวลาจะชวยลดอาการปวดหลงได

Indication for Therapy: ผปวยมอาการกระดกสนหลงเคลอน และมอาการปวดหลงอย หากไมทาการ

รกษาอาจรบกวนคณภาพชวตของผปวยได ดงนนจงควรรบทาการรกษาโดยใหยาแกปวดบรรเทาอาการ

Assessment of Therapy(12, 13): มยาหลายกลมทพบวามประสทธภาพในการรกษาอาการปวดหลง โดย

ยาแตละตวจะมลกษณะทตางกนไป

โดย paracetamol จะเปนยาตวแรกทใชในการบรรเทาอาการปวด เนองจากมความปลอดภยและราคาถก

แตจะมฤทธในการบรรเทาอาการปวดนอยกวายากลม NSAIDs

Nonselective NSAIDs จะมประสทธภาพในการบรรเทาอาการปวดมากกวา paracetamol แตจะสงผลตอ

ระบบทางเดนอาหารและ renovascular risk ไดมากกวา ดงนนเพอลดอาการขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจงอาจ

จายยากลม proton pump inhibitor รวมดวย แตไมมหลกฐานยนยนในการใชยา aspirin ในขนาดแกปวดเพอใช

บรรเทาอาการปวดหลง

Opioid analgesic หรอ tramadol ในผปวยทมภาวะ acute หรอ chronic low back pain โดยอาจใชยานใน

ผปวยทใชยา paracetamol และ NSAIDs แลวไมไดผล

Medication Visit 1

18/3/53

Visit 2

18/5/53

Visit 3

25/6/53

Calcium 835 mg 1x1 hs

Folic acid 5 mg 1x1 pc เชา -

Famaton 1x1 ac เชา - -

วตามน เมดสสม coated tablet 1x1 hs - -

Problem list 2: Spinal pain without DRP

9



มการศกษาของการใชยากลมยาคลายกลามเนอ เชน tizanidine, baclofen หรอ dantrolene แตตองพจารณา

ถงความเสยงและประโยชนทผปวยจะไดรบ

Tricyclic antidepressant อาจเปนตวเลอกในการบรรเทาอาการปวดในผปวยทมอาการปวดหลงเรอรงและ

ไมมขอหามใช แตยากลม SSRIs ไมมประสทธภาพ (duloxetine, venlafaxine)

Gabapentine และยากนชกอนๆ ไมมหลกฐานเพยงพอในการรกษาอาการปวดหลง แตสาหรบ

benzodiazepine มประสทธภาพในการคลายกลามเนอในระยะสน แตอาจทาใหตดยาได และอาจใชในการรกษา

ภาวะ neuropathic pain หลงเกด spinal cord injury โดย gabapentine ม first-line ในการรกษา post-SCI neuropathic

pain

ในกรณปวดหลงเรอรง อาจใช acupuncture, exercise therapy, massage therapy, yoga รวมดวย

หลกการใชยาแกปวดทวไป ตาม WHO analgesic ladder มดงน(14)

ขนท 1 กรณปวดไมมาก ใชยากลม non-opioids ไดแก paracetamol, aspirin และ NSAIDs

ขนท 2 กรณปวดยงคงอยหรอรนแรงขน ใชยากลม weak opioids ไดแก codeine และ tramadol

ขนท 3 กรณปวดมากขน และไมสามารถระงบปวดไดดวย weak opioids ในขนาดทเหมาะสมแลว ใหใช

strong opioids ไดแก morphine, fentanl หรอ methadone

โดยใหอาจใชยาขนท 1 รวมกบขนท 2 หรอ 3 แตไมใช ขนท 2 รวมกบ 3 และ NSAIDs มประโยชนมาก

สาหรบในภาวะปวดกระดก และ nociceptive pain อนๆ ในกรณใช opioids อาจระวง N/V งวงซม กดการหายใจ

เปนตน นอกจากนอาจใหยาเสรม เชน antidepressants (amitriptyline, imipramine, desipramine และ nortriptyline)

หรอ anticonvulsants (carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, sodium valproate, gabapentin) เปนตน

ในผปวยรายนมอาการกระดกสนหลงเคลอนมานานประมาณ 3 ป และยงคงมอาการปวดอย แตไมไดปวด

ตลอดเวลา จะปวดเฉพาะเวลาทเอยวตว เชน ซกผาแลวเอยวตวจะทาใหมอาการปวด แตเมอนงพกกลบมาทาเดม

อาการปวดจะหายไป ดงนนอาการนไมรนแรง จงไมจาเปนทจะตองไดรบยาบรรเทาอาการปวด แตในกรณทมอาการ

ปวดอาจใชยาทาบรรเทาอาการปวดชวยได เชน topical NSAIDs, Capsaicin, methyl saclicylate, menthol เปนตน ใน

เฉพาะกรณทมอาการปวด

นอกจากนผปวยยงไดรบยา calcium ขนาด 835 mg 1x1 hs ซง อาจเปนการใหเพอชวยบารงกระดก ชะลอ

การเกด osteoporosis ใหหญงวยทอง ซงผปวยรายนมอาย 69 ป ดงนนจงควรไดรบ calcium รวม แตหากตองการใช

เพอ supplement ในแตละวน ผปวยควรไดรบ calcium element ขนาด 1,000-1,200 mg/day โดยท calcium carbonate

100 mg จะแตกตวให calcium element 40 mg ดงนนหาก calcium ทผปวยไดรบขนาด 835 mg นเปน calcium

carbonate จะแตกตวให calcium element 334 mg ดงนน ควรไดรบ calcium carbonate 835 mg 1x3 pc เชา กลางวน

เยน แทน เพอใหแตกตวไดด เนองจาก calcium ตองอาศยภาวะกรดในการแตกตว

ผปวยรายนไดรบ multivitamin, Pharmaton, folic acid รวม ซงวตามนและอาหารเสรมเหลานจะชวยบารง

รางกายและสามารถทานไดปกต แตใน Pharmaton จะมสารสกดจากโสมเปนสวนประกอบรวม ซงมสรรพคณใน

การเพมสมรรถภาพรางกาย เพมความตานทานความเครยด เพมความจา และเพมภมคมกน แตตองระมดระวงความ

ดนโลหต (มสาร triterpenoid saponins ชวยลดความดนโลหตได) แตสารกลม triol ทาใหความดนโลหตสงขน

ดงนนจะตองระมดระวงการใชดวย และระวงการเกดเลอดออกงาย เนองจาก Pharmaton นอาจทาใหเลอดหยดไหล

ยากขนดวย แตลาสดผปวยกไดหยด Pharmaton นไปแลว ถอวาเหมาะสมแลว และยานอาจไมมความจาเปนในผปวย

รายน

10



ผปวยสามารถเดนไดปกต โดยไมมอาการปวดหลง แตจะปวดหลงเวลากมหรอเอยวตว ดงนนอาจแนะนา

ใหผปวยออกกาลงกายโดยการเดนได เพอชวยลดนาหนกและลดปจจยเสยงการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดไดโดย

แนะนาใหออกกาลงกายประมาณวนละ 30 นาท ทกวน หรอเทาททาไหวจนกวาจะรสกปวดหลง

P: Goal: อาการปวดหลงบรรเทาลง ไมปวดรนแรงขน

Therapeutic Plan: - Calcium 835 mg 1x3 pc เชา กลางวน เยน

- Folic acid 5 mg 1x1 pc เชา

Monitoring Plan

- Therapeutic Monitoring: ตดตามอาการปวดหลง


• Calcium : ทองผก ทองอด หากใชปรมาณสงเกนอาจทาใหเกดนวในไต การปสสาวะ โดย

ตดตามตลอดระยะเวลาทไดรบยา

Education Plan:

- พยายามหลกเลยงการทางานหนกๆ ทสงผลตออาการปวดหลง

- แนะนาใหใสผารด ทแพทยไดใหมา เพอชวยพยงหลง ลดอาการปวด

- หากมอาการปวดใหทายาบรเวณทมอาการปวด

Future Plan:

คอยตดตามอาการปวดหลง หากมอาการรนแรงขน ตอไปอาจแนะนาใหทาการผาตด เพอชวยรกษาอาการ

ใหหาย

11



S: -

O: ผปวยหญงไทย อาย 69 ป นาหนก 58 กโลกรม สง 153 เซนตเมตร BMI = 24.78

โรคประจาตวเบาหวานและความดนโลหตสง (> 10 ป)

1 ปกอน ทา MRI พบหลอดเลอดสมองตบซกซาย

เทารสกด ไมมแผล

ตนเดอนม.ค. 2553 ไดผาตดตามา และตองหยอดตาทกวน



ผปวยไดรบยา Metformin 500 mg 1x2 pc เชา เยน

A: Etiology(15): เบาหวานเปนกลมอาการความผดปกตทาง metabolic โดยจะมระดบนาตาลในเลอดสง โดยอ

จากเกดจากความผดปกตของการหลงอนซลนหรอรางกายมการดอตออนซลน โดยเบาหวานแบงออกไดเปน 2 ชนด

คอ ชนดท 1 มการทาลายของ beta-cell ทาใหขาดอนซลน ชนดท 2 จะมภาวะของการดอตออนซลน และอาจมการ

ขาดอนซลนรวม โดยในผปวยรายนมภาวะของการเปนเบาหวานมานาน > 10 ป และเปนเบาหวานชนดท 2 โดย

ผปวยมปจจยเสยงคอ ไมไดออกกาลงกาย (เนองจากภาวะโรค) และม BMI ทสง > 23 อกทงดมแอลกอฮอลรวม ซง

ภาวะ lifestyle ของผปวยรายน อาจทาใหไมสามารถควบคมระดบนาตาลได หากไมมการควบคม lifestyle รวมกบ

รบประทานยาอยางสมาเสมอ และในผปวยรายนพบวามภาวะของตามวและอาการชารวม ทงนอาจเกดจากการ

ภาวะแทรกซอนของเบาหวานรวมกเปนไปได

Indication for Therapy: โรคเบาหวานเปนโรคททาใหผปวยมปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอด

หวใจ และอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนในระบบตางๆ ของรางกายได เชน ตา ไต หว หลอดเลอด เปนตน และอาจ

กอใหเกดความผดปกตของระบบตางๆ เหลานได ดงนนจงมความจาเปนทจะตองไดรบการรกษาดวยยาควบคม

ระดบนาตาล เพอปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ

Assessment of Therapy: จากแนวทางเวชปฏบตสาหรบรกษาโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551(16) แนะนาวา

เปาหมายระดบนาตาล HbA1c คอ < 7.0% และ preprandial capillary plasma glucose 70-110 mg/dL โดยผปวยททา

lifestyle modification แลว (ควบคมอาหาร ออกกาลงกาย) ใน 1-3 เดอน หากยงไมไดตามเปาหมายใหเรมยา

Metformin ในผปวยท BMI มากกวาหรอเทากบ 23 ม BP มากกวาหรอเทากบ 130/85 mmHg หรอไดยาลดความดน

ซงมลกษณะเขาตามผปวยรายน คอ BMI = 24.78 และมภาวะความดนโลหตสง จงควรไดรบยา metformin และจาก

แนวทางการรกษาของ ADA 2010(17) ไดแนะนาทางเลอกของการรกษาผปวยเบาหวานคอ ใหเรมใชยา metformin

หรอ insulin และในกรณทใชยา metformin แลวยงไมสามารถคมระดบนาตาลไดพจารณาใหยาตวอนๆ เชน sulfonyl

urea, thiazolidinedione หรอยาตวอนๆ รวม โดยในผปวยรายนควรเรมยา metformin กอน เนองจากมความสะดวก

ในการบรหารยา ไมตองฉดยา ซงผปวยรายนไดรบ metformin 500 mg 1x2 pc เชา เยน ซงถอวามความเหมาะสมแลว

แตควรตดตามระดบ HbA1c และ preprandial plasma glucose รวมดวยวา ถงเปาหมายหรอไม หากยงไมถงเปาหมาย

อาจปรบเพมขนาดยา metformin เปน 1x3 pc เชา กลางวน เยน หรออาจเพมยากลมอนๆ เชน sulfonylurea หรอ

glinide หรอ thiazolidinedione เปนตน โดยหากมระดบนาตาลหลงมออาหารของผปวยสง จะใหยากลม glinide เพอ

ลดระดบนาตาล สวนตวอยางยากลม sulfonylurea ทควรใชคอ glipizide เปนตน

Problem list 3: Diabetes Mellitus without DRPs

12



นอกจากการรบประทานยาเพอควบคมระดบน าตาลแลว ผปวยควรมการควบคมอาหาร และปรบเปลยน

พฤตกรรมตางๆ รวมดวย เพอใหสามารถควบคมระดบน าตาลไดดขน โดยควรลดน าหนก ลดพลงงานและไขมนท

รบประทานเพม รบประทานผก ธญพช เปนประจา จากดอาหารมนและหวาน ลดการดมแอลกอฮอล

นอกจากนผปวยโรคเบาหวานควรระมดระวงการเกดแผลทเทา และคอยดแลรกษาเทา หากเกดแผลจะทา

นอกจากระดบน าตาลในเลอดแลว ผปวยเบาหวานควรมการควบคมความดนโลหตและระดบไขมนใน

เลอดรวมดวย ดงนคอ BP < 130/80 mmHg LDL-cholesterol < 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL และ HDL-cholesterol

> 50 mg/dL ในผหญง รวมดวย โดยผปวยรายนไดรบยาลดความดนโลหตแลว แตยงไมไดรบยาลดไขมน จงถอวา

เปน DRP ทไมไดรบยาลดไขมน

P: Goal: HbA1c < 7.0%, preprandial plasma glucose 70-110 mg/dL, BP < 130/80, LDL < 100 mg/dL,

HDL > 50 mg/dL, TG < 150 mg/dL ชะลอการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานตางๆ

Therapeutic Plan: Metformin 500 mg 1x2 pc เชา เยน

Monitoring Plan

- Therapeutic Monitoring: ระดบนาตาลในเลอด, ไมเกดแผลทเทา, อาการชา ตามวไมเพมขน, ไมม

ภาวะของ hypoglycemia


Metformin(9) : N/V, metallic taste, lactic acidosis,โดยตดตามอาการเหลานตลอดระยะเวลาทไดรบยา

Education Plan:

1) แนะนาใหลดพลงงานและไขมนทรบประทานลง เพอลดนาหนก แตไมแนะนาอาหารคารโบไฮเดรต

ตา แนะนาผก ผลไม ธญพช เปนตน

2) ลดปรมาณแอลกอฮอล

3) ลดปรมาณเกลอ อาหารเคม อาหารหวาน

4) แนะนาการดแลเทา และระวงการเกดแผลทเทา

5) แนะนาใหรบประทานยาอยางตอเนองทกวน ไมหยดยา ปรบเพมลดขนาดยาเอง

Future Plan:

หากรบประทานยา metformin 500 mg 1x2 pc เชา เยน แลวพบวาระดบนาตาล เชน HbA1c ยงไมถง

เปาหมาย อาจปรบเพมขนาดยาเปน 500 mg 1x3 pc หรอเพมยาตวอนเขาไปเชน sulfonylurea เปนตน

13



S: -

O: ผปวยหญงไทย อาย 69 ป นาหนก 58 กโลกรม สง 153 เซนตเมตร

มโรคประจาตวเบาหวานและความดนโลหตสง (> 10 ป)

เครยดบางเปนบางครง นอนวนละ 4 ชวโมง



A: Etiology (18-20): โรคความดนโลหตสง เปนภาวะทผปวยไดรบการวดความดนโลหตอยางถกตองแลว

พบวาม SBP มากกวาหรอเทากบ 140 mmHg หรอ DBP มากกวาหรอเทากบ 90 mmHg และสงอยางตอเนองอยาง

นอย 2-3 ครง โดยผทมความดนโลหตสงจะเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ซงนาไปส

การเสยชวตและทพพลภาพได ความดนโลหตสงอาจแบงไดตามสาเหต คอ

1) Primary หรอ Essential hypertension ซงไมสามารถระบสาเหตได และพบวาเปนชนดนเปนสวนใหญ

2) Secondary hypertension ซงมสาเหตทแนชด เชน ไตผดปกต ตอมหมวกไตผดปกต หรอยา เปนตน

ปจจยเสยงของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด เชน เพศชายและเพศหญงอายตงแต 55 และ 65 ปขนไป

ตามลาดบ, เบาหวาน, ไขมนผดปกต, microalbuminuria, ประวตคนในครอบครว, โรคอวน, สบบหร, ขาดการออก

กาลงกาย

โดยในผปวยรายนมภาวะของโรคความดนโลหตสงมานานกวา 10 ปแลว และเปน primary hypertension

อกทงมปจจยเสยงตางๆ ททาใหเกดโรคหวใจและหลอดเลอดเชน อาย 69 ป เปนเบาหวาน และขาดการออกกาลงกาย

Indication for Therapy: ผปวยมภาวะของความดนโลหตสง หากไมทาการรกษาจะทาใหเพมความเสยง

ของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดอนๆ ตามมาได ดงนนจงควรใหยาลดความดนโลหตเพอควบคมความดน และ

ลดอาการแทรกซอนตางๆ ทอาจจะเกดขนได

Vital sign 18/3/53 18/5/53

BP (mmHg) 125/73 130/69


Medication Visit 1

18/3/53

Visit 2

18/5/53

Visit 3

25/6/53


Enalapril 5 mg 1x1 pc เชา off

Amlodipine 5 mg 1x1 pc เชา off

Problem list 4: Hypertension without DRPs

14



Assessment of Therapy(21): การรกษาความดนโลหตสง จะใหทาการปรบเปลยนพฤตกรรมในทกราย

แมจะยงไมเปนความดนโลหตสง และไมจาเปนตองเรมยาในทกราย หากสามารถคมระดบความดนโลหตได การ

ปรบเปลยนพฤตกรรมจะชวยลดปจจยเสยงและลดความดนโลหตไดบาง โดยควรทาการปรบเปลยนพฤตกรรมดงน

คอ ลดนาหนกโดยให BMI อยในชวง 18.5-24.9 กก./ตร.ม., ใช DASH diet โดยรบประทานผก ผลไม ลดไขมน, ลด

เกลอ, ออกกาลงกาย, งด/ลดดมแอลกอฮอล

หลกการใชยาลดความดนโลหต คอ จะมยา 4 กลมทใชคอ diuretics, CCBs, ACEIs, ARBs โดยไมแนะนา

ให alpha-blocker เปนอนดบแรก เวนแตผปวยเปนตอมลกหมากโต ยากลม beta-blocker จะใชกตอเมอมขอบงช เชน

post-MI หรอ tachyarrhythmia เปนตน สวนยา methyldopa, clonidine, reserpine อาจใชไดเนองจากราคาถก แตฤทธ

ขางเคยงคอนขางมาก

ในตอนแรกผปวยไดรบยา enalapril 5 mg 1x1 pc เชา รวมกบ amlodipine 5 mg 1x1 pc เชา ซงถอวา

เหมาะสม เนองจากการใชยากลม ACEIs รวมกบ CCBs ในภาวะความดนโลหตสง จะชวยลดอตราการตายได ถอวา

เหมาะสมแลว แตตอมาแพทยไดสงหยดยา amlodipine และ เพมขนาดยา enalapril

โดยในผปวยรายนไดรบยา enalapril 20 mg 1x1 pc เชา ซงเปนยากลม ACEIs ถอวาเหมาะสมแลว และเปน

ขนาดยาสงสดทควรไดรบแลว โดยยาลดความดนกลม ACEIs น ควรใชในกลมผปวยเบาหวาน ซงเปน first-choice

ในกลมผปวยเบาหวาน เนองจากลดการเสอมสภาพของไต (renoprotective) และลดอตราการเกดโรคหลอดเลอด

หวใจและการเกด recurrent strokeไดอกดวย และเมอพจารณาถงความดนโลหตของผปวย พบวาอยในชวงเปาหมาย

แลว ดงนนอาจพจารณาใชยา ACEIs เดยวๆ ได เพอชวยลดอตราการเกด recurrent stroke และลดการเกดโรคหวใจ

และหลอดเลอด แตในกรณทไมสามารถควบคมความดนโลหตใหอยในชวงเปาหมายได และควบคมปจจยอนๆ แลว

การเพมยาลดความดนตวอนตอไป อาจพจารณาใหยา thiazide diuretic รวม ในผปวยทมภาวะ previous stroke เพอ

ปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ า โดยเปาหมายของความดนโลหต คอ < 130/80 mmHg โดยหากเลอกใชยา

thiazide diuretic จะเลอกใชคอ hydrochlorothiazide โดยเรมใหขนาด 12.5 mg/day และคอยๆ ปรบเพมขนาดยาขน

หากยงไมสามารถควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมาย แตการใช hydrochlorothiazide อาจสงผลตอระดบนาตาล

และภาวะของ DM ของผปวยได ดงนนจงควรตดตามระดบนาตาลอยางใกลชดรวมดวย

และในผปวยรายนยงคงมการดมแอลกอฮอล รบประทานอาหารรสจด ไมไดออกกาลงกาย (เนองจากภาวะ

โรคกระดกสนหลงเคลอน) ดงนนจงควรใหคาแนะนา counseling เกยวกบการปรบเปลยนพฤตกรรมรวมดวย เพอ

ชวยในการควบคมระดบความดนโลหต

P: Goal: BP < 130/80 mmHg, ไมมการเกดโรคแทรกซอนตางๆ เชน โรคหลอดเลอดหวใจ

Therapeutic Plan: - Enalapril 20 mg 1x1 pc เชา

Monitoring Plan

- Therapeutic Monitoring: BP, ไมมอาการปวดหว ตงศรษะจากความดนโลหตสง


• Enalapril(7, 8): ไอ ใจสน กลามเนอออนแรง คลนไสอาเจยน บวมบรเวณหนาตาปาก

(angioedema) หนามด เปนลม ปสสาวะ โดยตดตามตลอดระยะเวลาทใชยา ตดตามระดบ serum

potasstium, serum creatinine, CBC ในการนดครงตอไปโดยการเจาะเลอด

15



Education Plan:

1) แนะนาใหลดนาหนก อาจออกกาลงกายบางเทาททาได แตตองระวงอาการปวดหลงดวย

2) รบประทานผก ผลไม ลดปรมาณไขมน

3) ลดการรบประทานเกลอ อาหารเคม

4) งดดมแอลกอฮอล กาแฟ

5) นอนหลบพกผอนใหเพยงพอ พยายามไมเครยด

Future Plan:

นดตดตามผลในอก 1 เดอนตอไป หากความดนโลหตยงไมถงเปาหมาย อาจพจารณาเพมขนาดยา HCTZ

เปน 25 mg/day ได ในกรณทมการควบคมปจจยอนๆ เชน พฤตกรรมแลว

16



เอกสารอางอง

1. อารมณ เจษฎาญาณเมธา. Updated Pharmacotherapy in Secondary Prevention of Ischemic Stroke. In: ส

วฒนา จฬาวฒนทล, ปรชา มนทกานตกล, บษบา จนดาวลกษณ, ธนรตน สรวลเสนห, editors. Advances in

Pharmacotherapeutics and Pharmacy Practice กรงเทพฯ: ประชาชน; 2007. p. 64-77.

2. อารมณ เจษฎาญาณเมธา. หลกการใชยาบาบดโรคหลอดเลอดสมอง. เภสชบาบดประยกต 3: คณะเภสช

ศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร; 2550.

3. Balaraman R, Shingala J. Molecule of the Millenium: Nootropics. Indian Journal of Pharmacology.

2002;34:439-40.

4. Nootropil film-coated tab. MIMs Thailand; 2010 [updated 2010; cited 2010 Jul 10]; Available

from: http://www.mims.com/Page.aspx?menuid=mng&name=Nootropil+film-

coated+tab&brief=false&CTRY=TH.

5. DRUGDEX: Piracetam [database on the Internet]. Thomson Reuters. 2010 [cited 2010 Jul 24].

6. Lexi-Comp. omeprazole : Drug information. Merck; 2010 [updated 2010; cited 2010 May 30]; Available

from: http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/omeprazole.html.

7. Lexi-Comp. Hydrochlorothiazide : Drug information. Merck; 2010 [updated 2010; cited 2010 Jul 10];

Available from: http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/hydrochlorothiazide.html.

8. Lexi-Comp. Enalapril : Drug information. Merck; 2010 [updated 2010; cited 2010 Jul 10]; Available

from: http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/enalapril.html.

9. Lexi-Comp. Metformin : Drug information. Merck; 2010 [updated 2010; cited 2010 Jul 10]; Available

from: http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/metformin.html.

10. โรคปวดหลง. ภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย; [cited 2010 Jul 10];

Available from: http://161.200.98.10/ortho/index.php?option=com_content&task=view&id=2&Itemid=38.

11. Irani Z, Patel JJ. Spondylolisthesis : eMedicine Radiology. eMedicine; 2009 [updated 2009; cited 2010

Jul 2010]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/396016-overview.

12. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross Jr JT, al e. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A

Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann

Intern Med. 2007;147:478-91.

13. Teasell RW, Mehta S, Aubut JL, Foulon B, Wolfe DL, al e. A Systematic Review of Pharmacologic

Treatments of Pain After Spinal Cord Injury. Arch Phy Med Rehabil. May 2010;91:816-31.

14. สานกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความ

ปวดจากมะเรง. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2547.

15. สระรอง ชนวงศ. บทท 14: ยาลดนาตาลในเลอดชนดรบประทาน. In: โชคชย วงศสนทรพย, สระรอง ชน

วงศ, ภรดา เวยนทอง, editors. การเลอกใชเภสชภณฑ. เชยงใหม: ยเนยน; 2552. p. 297-321.

16. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราช

กมาร. แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551

รงศลปการพมพ; 2551.

http://www.mims.com/Page.aspx?menuid=mng&name=Nootropil+film-coated+tab&brief=false&CTRY=TH

http://www.mims.com/Page.aspx?menuid=mng&name=Nootropil+film-coated+tab&brief=false&CTRY=TH

http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/omeprazole.html

http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/hydrochlorothiazide.html

http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/enalapril.html

http://www.merck.com/mmpe/lexicomp/metformin.html

http://161.200.98.10/ortho/index.php?option=com_content&task=view&id=2&Itemid=38

http://emedicine.medscape.com/article/396016-overview

17



17. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care.

2009;33(1).

18. วรนช รอบสนตสข, พระ บรณะกจเจรญ. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสง. In: วนชย

เดชสมฤทธฤทย, รงโรจน กฤตยพงษ, อภรด ศรวจตรกมล, editors. อายรศาสตรทนยค 2552. กรงเทพฯ: ภาพพมพ;

2552. p. 43-54.

19. อารมณ เจษฎาญาณเมธา. หลกการใชยาบาบดในโรคความดนเลอดสง. คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลย

นเรศวร; 2549.

20. สระรอง ชนวงศ. บทท 15 ยารกษาโรคหวใจและหลอดเลอด. In: โชคชย วงศสนทรพย, สระรอง ชนวงศ,

ภรดา เวยนทอง, editors. การเลอกใชเภสชภณฑ: ยเนยน; 2552. p. 323-31.

21. สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป

พ.ศ. 2551. 2551.

Documents

Case 19 Stroke Hhc